CALCULS BILIAIRES

crut avoir affaire à une affection nerveuse : on prescrivit en conséquence des bains , des lavemens opiacés , un cataplasme sur le ventre. Les coliques persistèrent et firent succomber le malade pendant la nuit suivante. A l'ouverture du corps, qui fut faite avec beaucoup de soin, on ne trouva aucune lésion viscérale ; seulement deux vers lombrics étaient à demi engagés dans le canal cbolédoque -, l'un se dirigeait vers la vésicule , l'autre pénétrait dans le foie par le canal hépatique.

Enfin, les élémens de la bile altérée peuvent se solidifier dans ses voies d'excrétion, et donner naissance à des concrétions auxquelles on donne le nom de calculs biliaires.

Des calculs biliaires.

Ces concrétions se développent le plus ordinairement dans la cholécyste ; rarement on les trouve dans les conduits biliaires , dans le canal bépatique, le cystique ou le cbolédoque. Leur composition chimique est assez remarquable : la substance qui y prédomine et y existe presque uniquement, est la cbolestérine, matière blanche cristalline , analogue à l'adipocire : elle est souvent unie à la matière colorante de la bile. MM. John et Orfila y ont trouvé du picromel. M. An dral a rencontré dans une vésicule biliaire , dont le canal excréteur était oblitéré, un calcul uniquement formé de phosphate de chaux (i).

Les calculs bdiaires sont formés de couches superposées et quelquefois diversement colorées. Les moins foncées en couleur ont presque toujours une texture plus ou moins rayonnée et fibreuse , qui tient à la présence de la cholestérine. Leur couleur est variable. Ceux qui sont uniquement formés de cholestérine sont demi-transparens et d'une couleur blanche opaline, quand ils ne sont pas desséchés. Ils deviennent d'autant plus foncés qu'ils contiennent plus de matière colorante de la bile. Leur nombre varie depuis un jusqu'à plusieurs centaines. Ceux qui

(i) Clinique médicale , tom. JV.

/|56 CORPS ÉTRANGERS DANS LICS VOIES OICESTIVES

sont formés de cholestérine pure sont seuls ou peu nombreux : leur volume est en raison inverse de leur nombre ; leur consistance est peu considérable.

Les causes qui favorisent leur développement sont très-peu connues; on regarde cependant comme telles, le sexe féminin , Page adulte , l'usage immodéré des boissons alcooliques , l'inaction ; et toutes les circonstances qui conduisent à l'obésité.

Symptômes , etc. Leurs symptômes peuvent être rapportés : i° à l'irritation qu'ils déterminent sur les parties qui les environnent ; 2° à l'obstacle qu'Us peuvent apporter à la libre excrétion de la bile.

Les premiers sont des douleurs vives, quelquefois lancinantes, atroces à la région du foie , sans tuméfaction ni tension ; d'autres fois, un sentiment de pesanteur à l'bypocliondre droit, une douleur sympathique à l'épaule du même coté , des nausées, des vomissemens , de la fièvre , en un mot, tous les symptômes d'une hépatite. Ils sont susceptibles de disparaître avec assez de promptitude , si le calcul prend une position plus favorable , ou est évacué. Les symptômes relatifs à l'obstacle que les calculs apportent à l'excrétion de la bile n'existent pas lorsque ces concrétions résident dans la vésicule biliaire ; aussi n'est-il pas étonnant de voir assez souvent des calculs, même en trèsgrand nombre, remplir, distendre ce réservoir, sans qu'on ait pu, pendant la vie , en soupçonner l'existence. Mais il en est autrement de ceux que peuvent contenir le canal hépatique ou le cholédoque. La bile , ne pouvant couler dans le duodénum , s'accumule dans les conduits excréteurs ; elle est absorbée et portée dans le torrent circulatoire ; de là l'ictère , la couleur safranée des urines, la constipation, la couleur grise des matières stercorales. La distension que subissent les voies biliaires, la vésicule surtout, donne lieu à des accidens variés, et sur lesquels J.-L. Petit a fait des observations importantes. La vésicule biliaire forme uwe tumeur plus ou moins considérable, qu'on a vue s'étendre jusqu'à la région iliaque, et qui peut,

CALCULS DILIAIUKS. /p7

ainsi que nous l'avons dit, simuler des abcès du foie. On l'a vue se vider d'elle-même en la pressaut avec le doigt , et donner lieu à une émission copieuse de bile par le vomissement ou les selles.

Les calculs biliaires peuvent être évacués au dehors, ou séjourner dans l'appareil excréteur de la bile. S'ils sont petits, leur issue a lieu le plus souvent par les voies naturelles , d'autres fois, l'inflammation qu'ils déterminent est suivie de la suppuration , de la perforation des conduits biliaires. Des adhérences s'établissent entre la partie malade et les points contigus des parois de l'abdomen ou de quelque partie du tube intestinal , et peu à peu le corps étranger est éliminé. S'il tombe dans le canal digestif, il est rendu par les selles. J.-L. Petit en cite des exemples. Chopart a vu des calculs biliaires qui , pendant leur séjour dans l'intestin , s'étaient recouverts de matière calcaire qui les rendait semblables à des concrétions stercorales. Dans quelques cas , ces calculs , s'ils sont volumineux , peuvent éprouver des difficultés à franchir les intestins , à s'y arrêter, et en déterminer l'obstruction. On lit, dans un desBulletins de la Société anatomique (année 1827), l'histoire d'un vieillard mort à l'hospice de Bicêtre avec des symptômes d'étranglement interne, et chez lequel un calcul biliaire , du volume d'un petit œuf , sorti par une large ouverture de la vésicule adhérente ail duodénum, également perforé, s'était arrêtée au commencement de l'intestin grêle , et avait ainsi déterminé l'obstruction du tube digestif. . ,,

Lorsque les calculs biliaires ne sont pas évacués au dehors , ils peuvent causer la mort par la rétention de la bile , l'inflammation du foie , etc. La vésicule biliaire , distendue , peut s'enflammer, contracter des adhérences avec les organes voisins , s' altérer, s'ouvrir dans le colon , le duodénum, où à l'extérieur, à travers la paroi extérieure de l'abdomen, et dans ce cas, l'ouverture donne presque toujours naissance à des fistules biliaires , etc.

Traitement. Le traitement des calculs biliaires peut se réduire aux trois indications suivantes : i° prévenir leur formation ou leur accroissement chez les personnes qui y sont sujettes -, 2° procurer leur évacuation; 3° combattre les accidens qu'ils peuvent occasioner.

Pour remplir la première indication , on a recommandé la diète végétale , le jaune d'ceuf, les sucs de chicorée, de cerfeuil , de saponaire , ete. Plusieurs médicamens , regardés comme spécifiques et dissolvans , ont joui , à diverses époques, de la faveur des gens crédules. Celui qu'on a le plus vanté est le remède de Durande, médecin de Dijon, qui consiste dans un mélange de trois parties d'éther sulfurique et de deux parties d'essence de térébenthine. Durande le prescrivait à la dose de deux scrupules, en faisant précéder son administration de l'usage des émolliens. L'efficacité de ce moyen est plus que douteuse, et aujourd'hui nous ne croyons pas qu'il soit fort usité.

Pour favoriser l'évacuation des calculs bdiaires, on a conseillé les purgatifs, dans l'intention de faire propager jusqu'aux canaux biliaires l'irritation imprimée au tube intestinal, et d'augmenter par suite la contractilité de leurs parois. L'emploi de ce moyen doit nécessairement être subordonné à l'état dans lequel se trouvent les voies digestives.

Pour calmer les douleurs atroces qui tourmentent quelquefois les malades, on a, avec Haller, conseillé l'opium , les boissons mucilagineuses et les lavemens sédatifs. S'il survient des symptômes d'inflammation , il faut les combattre par l'application des sangsues à l'hypochondre ou à l'anus, les bains, les cataplasmes, et lorsque la distension de la vésicule est portée au point que l'on craigne son inflammation, sa rupture et l'épanchementde bile dans le péritoine, J.-L. Petit veut que, si l'on a de suffisantes raisons de croire que la vésicule a contracté des adhérences avec la paroi antérieure de l'abdomen , l'on donne issue à la bile en pratiquant une ponction . à l'aide d'un trois^-

quarts. Mais comme l'on est rarement assez certain de cette adhérence, et que l'on déterminerait, dans le cas où elle ne serait pas établie, un épanchement mortel dans le péritoine, tous les praticiens conseillent aujourd'hui d'attendre que la rougeur des tégumens et la fluctuation indiquent que la bile à enflammé les parties situées au-devant d'elle, et qu'elle tend à se faire jour par ce point. On pourrait cependant, ce nous semble, sans inconvénient, appliquer la potasse caustique, comme s'il s'agissait de l'ouverture d'un abcès du foie ; on hâterait par là l'issue de la bile et la terminaison des accidens.

Toutefois , si l'on croyait pouvoir ouvrir la vésicule sans s'écarter des règles de la prudence, on pourrait, suivant M. Boyer, pratiquer l'opération de la manière suivante : on ferait , dans le heu où l'on présume que la vésicule est adhérente , une incision oblique et longue d'un pouce et demi, d'abord aux tégumens, puis aux parties subjacentes, jusqu'à la vésicule j on inciserait ensuite cette poche près des limites de son adhérence , qu'il serait alors facile de connaître. Cette incision serait d'une moindre étendue que la section extérieure , et en raison du volume de la tumeur. Si l'ouverture des abcès reste fistuleuse,etsicet accident est dû à la présence de calculs dans le trajet de la plaie v on peut en procurer la guérison en extrayant les calculs à l'aide d'incisions, ou en dilatant les fistules au moyen de mèches. Mais s'il existe dans le canal cholédoque un calcul qui s'oppose au libre écoulement de la bile, l'art ne peut l'atteindre, et les fistules sont incurables.

ORDRE SEPTIÈME

Des corps étrangers dans les voies uriaaire6 en général.

De tous les organes de l'économie , ceux qui composent l'appareil de la dépuration urinaire sont le plus fréquemment affectés de corps étrangers. Sans parler de ceux qui , venus du dehors,

4^t) CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES L'RINAIRFS.

peuvent y être accidentellement introduits , il suffit, pour expliquer cette fréquence , de considérer que l'urine est composée d'élémens nombreux, acides, alcalins et salins; que plusieurs d'entre eux sont facilement précipités; que, de plus, l'appareil urinaire offre des canaux multiples , et qu'il est pourvu d'une cavité destinée à recevoir l'urine , à la retenir quelque temps avant qu'elle soit expulsée au dehors, circonstance qui, en prolongeant son séjour , favorise encore sa décomposition et le dépôt des molécules solides qu'elle contient.

Ces corps étrangers donnent presque toujours lieu à de graves accidens, soit par l'irritation qu'ils déterminent sur les parties avec lesquelles ils sont en contact, soit par l'obstacle qu'ils apportent à l'excrétion de l'urine , liquide éminemment irritant , et facilement altérable ; plusieurs de ces corps , placés dans des parties accessibles aux moyens chirurgicaux , ont été l'occasion de la création de nombreux procédés opératoires. Leur histoire est donc d'une importance spéciale et mérite d'être exposée avec quelques détails. Nous allons successivement les considérer dans les reins, les uretères, la vessie et l'urèthre.

Des calculs rénaux.

Des vers , des hydatides , ont été rencontrés dans ces organes (il en a été question ailleurs) ; des concrétions urinaii es s'y développent assez fréquemment; c'est de ces dernières qu'il va être ici question.

Les calculs rénaux se forment dans les calices ou le bassinet , et sont composés le plus ordinairement d'acide mique, quelquefois de phosphate ammoniaco-magnésien ,. rarement d'oxalate de chaux. La cause immédiate à laquelle ils doivent naissance est un changement dans la natuve de l'urine qui tantôt présente desélémens qui ne s'y trouvent pas dans l'état naturel, tantôt offre seulement des différences dans la proportion de ses principes'. Ce changement résulte-t-il d'une altération du sang , ou d'une modification de la sensibilité de l'organe sécréteur de Vu-

calculs kknaux.

rine? Dans l'état actuel de la science ces questions ne peuvent être résolues. Les causes qui prédisposent à celte maladie sont l'âge nmr , le sexe masculin, l'habitation dans les climats humides et tempérés, une vie sédentaire. L'acide inique formant la plupart des calculs rénaux, et cet acide ne se rencontrant qu'en très-petite proportion, et même rarement dans l'urine îles animaux herbivores, on a regardé, comme la cause la plus certaine de la formation de ces calculs , l'usage trop abondant des substances alimentaires azotées , opinion confirmée par les expériences de M. Magendie , qui a reconnu que la proportion d'acide urique varie avec celle desalimens azotés dont les animaux font usage. Chez quelques individus l'usage des végétaux acides ou préparés avec des acides développe dans l'urine des sels cristallisables. M. Magendie a connu une dame qui rendait des graviers toutes les fois qu'elle mangeait de la salade. Béclard a vu un individu expulser de petits calculs par l'urèthre chaque fois qu'il faisait usage de fruits crus. MM. Laugier et Magendie ont vu l'usage habituel de l'oseille être suivi du développement de calculs d'oxalate de chaux ; M. Ratier (i) a vu la même cause produire des calculs d'oxalate d'ammoniaque.

Les calculs rénaux sont le plus souvent entraînés avec l'urine à mesure qu'ils se forment , et rendus par l'urèthre sous la forme de petits graviers , qui constituent alors la gravelle. (Voyez Néphrite.) D'autres fois ils s'arrêtent dans une partie des voies urinaires plus ou moins éloignée des reins ; quelquefois enfin ils séjournent dans les reins même, s'y accroissent et peuvent y déterminer une série d'accidens qui constituent la néphrite calculeuse.

Traitement. Le traitement de cette maladie offre trois indications distinctes : i° prévenir le développement des calculs ai inaires; 2° calmer l'irritation qu'ils déterminent; 3° favoriser leur expulsion.

(i) Journal hebdomadaire de médecine, octobre 1828 , n° 3.

Pour prévenir leur développement, il serait important de connaître leur composition. Le plus sûr préservatif contre ceux qui sont formés d'acide urique doit être la diète végétale. On peut y joindre avec avantage l'emploi des solutions alcalines , propres à saturer l'a cide urique et à former avec lui un sel soluble. Les carbonates de chaux , de potasse , de soude , de magnésie , sont ceux que l'on choisit le plus fréquemment. Ceux de potasse et de soude sont plus actifs que ceux de chaux et de magnésie : mais ils sont d'un emploi plus dangereux , car ils peuvent déterminer l'iuflammation de la membrane muqueuse gastro-intestinale. L'eau alcaline gazeuse , les pastilles de Darcet composées de bi-carbonate de soude , sont d'un usage assez répandu. Toutes ces substances changent la nature de l'urine qui , d'acide qu'elle était, devient alcaline. Cette condition est même , suivant M. Magendie , indispensable au succès du traitement , quoique plusieurs chimistes aient objecté à cette opinion qu'il doit alors se précipiter des phosphates de chaux et de magnésie que l'urine tient en dissolution à l'état de sels acides. On conseille encore avec assez d'avantage les boissons qui contiennent de l'acide carbonique , les eaux minérales acidulés et gazeuses : telles sont celles de Contrexeville , de Seltz , etc., le vin de Champagne, étendu d'eau , ou mieux encore une bière légère.

La deuxième indication du traitement des calculs rénaux est exposée à l'article Néphrite. Quant à la troisième , on a conseillé la marche , l'équitation , et les boissons légèrement diurétiques prises en grande abondance.

Des calculs des uretères.

Les concrétions que l'on trouve dans les uretères tirent presque toujours leur origine des reins. Cependant on a vu une épingle avalée, et arrêtée dans une partie des intestins placés au voisinage des uretères , pénétrer dans l'un de ces conduits , et s'y recouvrir de matières salines. Le point où ces concrétions

CALCULS VÉSICAUX. tfiZ

s'arrêtent le plus souvent est l'extrémité inférieure des uretères. L'obstacle qu'ils apportent au cours de urine et l'irritation qu'ils déterminent peuvent produire des accidens très-graves : la distension, la rupture , l'inflammation des uretères, etc., accidens dont il est toujours presque impossible de reconnaître la cause pendant la vie. Lorsque ces calculs sont engagés dans l'extrémité des uretères , et qu'ils font saillie dans la vessie , leur présence peut être reconnue à l'aide du catbétérisme , et leur extraction pratiquée , quoique avec d'assez grandes difficultés. Ledran ayant fait l'opération de la taille à un malade dans la vessie duquel il avait découvert un calcul , reconnut que le corps étranger était dans un point fixe , et ne put en faire l'extraction. Il empêcha la plaie de se rétrécir, et ce ne fut qu'au bout de six semaines qu'il put extraire le calcul avec des pinces à pansemens. Il était long de deux pouces , et avait la forme d'un cornichon {Mémoires de l'Académie royale de chirurgie.) Desault a observé un cas analogue chez une femme. Il avait senti distinctement le calcul , au moyen du cathétérisme. Le col de la vessie étant incisé , il porta le doigt dans sa cavité , et reconnut que le corps étranger était engagé dans le trajet oblique de l'uretère , et coiffé par les tuniques de la véssie. Il le dégagea à l'aide de son kiotome .

Des calculs vésicaux.

Parmi les corps étrangers que l'on rencontre dans la vessie , les uns se forment dans sa cavité , tels que des caillots de sang , des calculs, etc.-, d'autres viennent des reins, des uretères, comme les graviers ; quelques-uns sont portés dans la vessie par une blessure de ce viscère , tels que des balles de plomb , des tentes , etc. Plusieurs s'y introduisent par l'urèthre, comme des bougies, des épingles, des fragmens de sonde , etc. ; il en est en6n qui , ayant passé par les voies de la déglutition , se fiaient une route jusque dans la vessie , ou qui, s'insinuant par

/,<54 COUl'S É TU ANGERS DANS LES VOIES L'UINAIRÉS.

les fistules du rectum , pénètrent dans la cavité de ce viscère ou dans son col, comme des vers, des pépins ou des noyaux de fruits , des petits os. Mais lorsque des corps solides séjournent dans la vessie , les sels de l'urine se déposent autour d'eux , et forment une série de couches concentriques, amorphes ou cristallines, de véritables calculs. L'histoire de tous ces corps doit donc se trouver réunie dans celle des calculs vésicaux.

Ces derniers offrent , sous le rapport de leur forme , de leur volume , de leur nombre, de leurs connexions avec la vessie , de leur composition chimique , de nombreuses variétés qu'il importe de connaître.

i° Leur forme est ordinairement obronde , quaud ils sont seuls dans la vessie ; aplatie , anguleuse , et , comme on le dit , à facettes , lorsqu'ils sont plus nombreux. Elle varie , du reste , suivant la forme du noyau primitif.

2° Leur surface est tantôt lisse , tantôt inégale, raboteuse , hérissée d'aspérités plus ou moins aiguës.

3° Leur volume offre tous les degrés intermédiaires entre la grosseur d'un grain de sable et celle du poing d'un adulte , et même davantage. En général, il est subordonné au séjour plus ou moins long que le calcul a fait dans la vessie.

4° Leur position dans la vessie est assez importante à connaître. Le plus ordinairement hbres et mobiles , placés dans le bas-fond de la vessie , ou logés dans des enfoncemens, des plis, des inégalités de cet organe , ils sont quelquefois invariablement fixés dans le lieu qu'ils occupent. Ces derniers ont été distingués par les auteurs en enkystés, chatonnés et adhérens. Les premiers sont renfermés dans une poche particulière formée par l'écartement des tuniques musculeuse et interne de la vessie , et qui n'a aucune communication directe ou immédiate avec là cavité de cet organe. On les rencontre toujours au voisinnge de l'insertion des uretères. Littre , qui les a le premier observés sur les cadavres , est aussi le premier qui ait donné une explication satisfaisante de la manière dont ils se glissent ainsi

CALCULS VÉSICAUX. /\65

entre les tuniques de la vessie. Venus des reins, ils parcourent les uretères , s'arrêtent dans la partie de ces conduits qui rampe entre les tuniques de la vessie, excitent dans ce point une inflammation suivie d'ulcération , et s'avancent peu à peu entre ces mêmes tuniques : ils sont extrêmement rares. Les calculs chatonnés sont logés dans des poches formées par des hernies de la membrane interne de la vessie , ou contenus en partie dans les uretères. Enfin, les calculs adhérens sont ceux qui, ayant irrité les parois de la vessie , ont déterminé le développement de végétations molles et fongueuses qui s'insinuent entre les inégalités de la pierre , et donnent lieu à une adhérence plus ou moins étendue.

5° Leur composition chimique a été l'objet de laborieuses recherches de Fourcroy, de Vauqueliu, Wollaston, Marcet, etc. Voici les résultats auxquels elles ont conduit. Les substances que l'on y trouve sont , suivant leur fréquence , l'acide urique , l'oxalate de chaux , l'urate d'ammoniaque , le phosphate de chaux , le phosphate ammoniaco-magnésien. Fourcroy et Vauquelin y ont trouvé de la silice ; Wollaston ; de l'oxide cystique; M. Marcet , une substance particulière qu'il a nommée oxide xantique , parce qu'elle produit une belle couleur jaune quand elle est en contact avec l'acide nitrique. Ces diverses substances se trouvent dans les calculs , ou isolées ou combinées entre elles de deux à deux jusqu'à cinq à cinq.

Les calculs d'acide urique sont jaunes ou d'un jaune rougeâtre, tirant par fois sur le brun, friables , d'une structure radiée, à surface assez unie ; ceux d'urate d'ammoniaque sont de couleur café au lait ou d'un gris cendré ; ceux de phosphate de chaux sont blancs , friables, opaques, non cristallisés ; ceux de phosphate ammoniaco-magnésien sont blancs , cristallins, demi-transparens ; ceux enfin d'oxalate de chaux , qu'on désigne encore sous le nom de calculs muraux , sont gris ou d'une couleur brune foncée, disposés par couches ondulées, offrant v. 3o

466 corps étrangers dans les voies urinaires. extérieurement des tubercules mousses ou rarement aigus, anaoguesà ceux des mûres, sphériques et très-solides.

Les causes qui président à la formation des calculs vésicaux ou à l'agglomération des sels de l'urine autour d'un noyau ou d'un corps étranger, sont les mêmes que celles auxquelles les calculs rénaux doivent leur origine (voyez cet article). On les rencontre le plus ordinairement chez les vieillards; après eux, chez les en fans , et surtoul , suivant M. Boyer , entre l'âge de quatre à neuf ans. Les hommes y sont plus exposés que les femmes ; ils se rencontrent principalement dans les pays froids et humides. On sait que l'Angleterre et la Hollande sont les deux parties de l'Europe qui abondent le plus en calculeux. L'histoire de Raw , qui pratiqua en sa vie plus de quinze cents fois l'opération de la taille, est connue de tout le moede. La paralysie de la vessie, les strictures de l'urèthre , et-, suivant Év. Home , le gonflement du lobe moyen de la prostate, deviennent des causes de calculs vésicaux, en s'opposant au libre écoulement des urines.

Symptômes, etc. La présence d'un calcul dans l'intérieur de la vessie s'annonce ordinairement par les symptômes suivans : i° douleur à la région de la Yessie, au périnée, à l'anus, qui se propage aux reins , à l'extrémité du gland, quelquefois même dans cette partie seulement. Sou intensité est très-variable ; chez l'un , c'est une pesanteur incommode ; chez l'autre , c'est une douleur insupportable. En général, elle est moins intense lorsque le calcul est lisse , peu volumineux , qu'il se trouve enveloppé d'une couche de mucus, qu'il est moins mobile dans la cavité de la vessie, et que ce viscère se trouve rempli d'urine. Elle augmente par l'exercice et par toute secousse un peu forte, par les écarts de régime. Le plus communément elle se fait ressentir surtout après que le malade a uriné. Quelques individus, les enfans surtout, semblent éprouver du soulagement en tiraillant leur verge. M Dupuytren en a vu un qui introduisait profondément ses doigts dans le rectum , et chez

CALCULS VÉSICAUX. 4^7

lequel cet intestin avait acquis une telle dilatation , que tous les doigts de la main pouvaient y pénétrer à la fois.

■ A la douleur se joignent de fréquens besoins d'uriner, un ténesme plus ou moins intense, lequel détermine quelquefois, chez les enfans surtout, la chute ou le renversement du rectum.

3° L'excrétion de l'urine est souvent difficile, brusquement interrompue par l'application momentanée du corps étranger sur l'orilice uréthral de la vessie ; elle exige quelquefois que le malade prenne des positions plus ou moins extraordinaires ; que, par exemple, l'un croise les cuisses et les jambes ; que l'autre les écarte; que celui-ci s'incline en devant et s'appuie sur les genoux et les coudes; que celui-là urine dans la position horizontale, couché sur le dos ou sur le côté. Quelques malades sont tourmentés par une rétention complète d'urine , d'autres par Fénurésie ; effets opposés résultant de la même cause, l'engagement du calcul dans le col de la vessie.

4° L'urine offre ordinairement des altérations plus ou moins notables; elle est pâle , trouble, d'une odeur fétide; souvent elle dépose au fond du vase une matière muqueuse ; quelquefois elle contient du sable ou des graviers; d'autres fois elle est purulente , sanguinolente , etc.

Tous ces symptômes acquièrent plus de valeur si leur apparition a été précédée de douleurs néphrétiques, si les .malades ont rendu précédemment des graviers en urinant, s'ils sont nés de parens calculeux, etc.; mais ils sont insuffisans pour établir un diagnostic certain. Outre qu'ils manquent quelquefois entièrement (1), plusieurs maladies de la vessie peuvent produire des effets analogues ; tels sont les développemens de tumeur squirrheuses clans son intérieur, le gonflement de la prostate, mais surtout lé catarrhe vésical. M. Dupuytren a vu

(i) M. Pdcherand dit avoir retire une énorme pierre murale de la vessie d'un homme mort d'une maladie étrangère à cette allection , dont rieu d'ailleurs n'avait pu faire soupçonner l'existence pendant la vie.

4^8 coups étiungehs dans les voies un in aires. plusieurs fois une irritation fixée sur la vessie en imposer à des praticiens très-habiles d'ailleurs. M. Roux admet, comme pouvant produire les mêmes phénomènes , une espèce de névralgie du col vésical, avec ou sans altération matérielle ( Archives générales de médecine).

Il n'y a de signes positifs que ceux qui résultent de l'introduction d'une sonde métallique dans la vessie , et du choc ou du frottement du corps étranger contre elle. L'instrument que l'on doit généralement préférer pour le cathétérisme est une sonde ordinaire en argent, dont le mandrin est terminé par une olive qui en bouche exactement les yeux ; quelquefois , ainsi que l'a observé Deschamps, il est nécessaire, pour reconnaître des calculs logés dans le bas-fond de la vessie , d'employer une sonde en S ; on doit recommander au malade que l'on veut sonder, de garder ses urines quelque temps auparavant , afin que la vessie soit pleine lorsqu'on pratiquera le cathétérisme ; cette précaution rend plus facile la recherche de la pierre ; parce que les mouvemens de la sonde sont plus libres, et que les rides ou les replis de la membrane interne de la vessie se trouvent effacés.

Il arrive quelquefois que la sonde rencontre le corps étranger dès son entrée dans la vessie ; on éprouve alors une sensation qui indique le frottement de deux corps durs l'un contre l'autre ; et , si l'on imprime des secousses légères à l'instrument , on peut entendre le bruit qui résulte de leur choc. Mais , dans quelques cas, ces recherches sont plus laborieuses ; il faut alors promener avec douceur le bec de la sonde sur tous les points de la surface de la vessie , varier la position du malade et de l'instrument, vider la vessie ; on est souvent obligé de revenuplusieurs fois à cette opération , avant d'être assuré de la présence du calcul. Il arrive même quelquefois, ainsi que le fait remarquer Eichat, qu'un homme très-habile ne trouve pas une pierre qu'un autre , moins exercé, découvrira après lui avec la plus grande facilité. Plusieurs circonstances peuvent rendre

CALCULS VÉSICAUX. 4(!9

cette découverte difficile. i° Le chirurgien peut engager le bec de la sonde dans un des uretères dilatés , faire exécuter à cet instrument plusieurs mouvemens faciles, et penser qu'il est dans la vessie. M. Pelletan a vu deux faits de ce genre (i). 2° Le calcul peut être contenu dans une poche particulière , engagé dans une cellule de la vessie , dans quelque repli de la membrane muqueuse ; il peut même se trouver tellement recouvert de mucosités , que le bec de l'instrument ne produise pas , en le frappant , la sensation qui doit résulter du choc d'un corps aussi solide que l'est une pierre.

Quoique cette sensation que procure le cathétérisme au chirurgien soit le seul signe certain et pathognomonique de l'existence d'un calcul vésical , il importe , pour ne pas commettre de graves méprises , de savoir que, dans certains cas , elle peut elle-même être trompeuse. On a vu des kystes osseux développés dans les parois de la vessie , les rides , le racornissement de cet organe, ses colonnes charnues, la présence d'une tumeur squirrheuse dans sa cavité; simuler ; ' par leur contact avec la sonde , un calcul vésical , et faire pratiquer inutilement l'opération de la taille. Desault , ayant opéré un enfant soupçonné par lui de porter un calcul, d'après la connaissance que la sonde lui avait donnée d'un corps dur , ne trouva cependant pas de pierre. L'enfant étant mort, on vit que la vessie était épaissie, endurcie dans tous les points de son étendue. Combien de semblables méprises, faites par des hommes trèshabiles , ne doivent-elles pas rendre prudens et circonspects les chirurgiens moins exercés.

Abandonnés à eux-mêmes, les calculs vésicaux augmentent continuellement de volume ; les accidens qu'ils déterminent acquièrent tous les jours plus d'intensité , et influencent plus ou moins Les autres fonctions. On remarque assez constamment du trouble dans les fonctions digestives, des rapports acides,

(i) Choparl , Maladies des voies ui inaires , tom. I.

des flatuosités , une irritation de l'estomac. Les voies u lunaires deviennent le siège d'une inflammation chronique qui détermine des changemens plus ou moins profonds dans leur structure. Si la pierre n'est pas enlevée ou détruite , la vessie s'altère de plus en plus ; le malade finit par succomber à l'excès de ses douleurs et dans le marasme le plus complet. A l'ouverture du cadavre , on voit les parois de la vessie épaissies et comme racornies; la membrane muqueuse rouge ,. recouverte d'un enduit puriforme, ou parsemée d'ulcérations d'uu mauvais aspect , saignantes et couvertes de fongosilés.

On trouve également dans les reins, et le plus souvent dans l'un d'eux seulement, des lésions profondes, telles que l'engorgement sanguin, des foyers purulens, des kystes, du pus accumulé dans les conduits excréteurs, des calculs engagés dans ees conduits ou dans la substance même du rein , à la faveur de l'ulcération et de la suppuration qu'ils ont déterminée , etc.

Cette marche et cette terminaison funeste ne sont cependant pas toujours celles qu'affecte la maladie ; il arrive quelquefois , chez la femme surtout, que des calculs assez volumineux sortent spontanément par les voies naturelles. D'autres fois on les voit occasioner l'inflammation et la suppuration de la partie de la vessie sur laquelle ils reposent, et se frayer une issue à travers les parties molles. En i8a5 , on présenta à l'Académie royale de chirurgie, un paysan des environs de Paris, chez lequel un calcul énorme était ainsi spontanément sorti par le périnée.

Traitement. Le traitement des calculs vésicaux offre plusieurs indications : i° s'opposer à leur développement, ou les dissoudre; 21 les détruire dans la vessie ; 5" provoquer ou pratiquer leur extraction. Pour s'opposer à leur développement, on doit corriger la disposition qu'ont les urines «à laisser déposer des matières calculeuses. Les moyens propres à remplir ce but ont été exposés en partie à l'article des Calculs rénaux; nous y reviendrons cependant ici.

CALCULS VÉslOl'X. 4? '

Ou a essaye presque en tous temps de dissoudre les pierres qui se forment dans la vessie, à l'aide de médicamcns intérieurs; mais la plupart de ces moyens , conseillés par un empirisme aveugle, n'avaient aucune efficacité , ou même étaient nuisibles. Quelquesuns seulement ont pu être utiles dans certains cas , tels sont les coquilles d'escargots , vantées par Pline , le remède de mademoiselle Stéphens, composé de coquilles d'oeufs et de savon. Parmi quarante sujets que Morand, commissaire de l'Académie des sciences pour cet objet , a soumis à l'usage de ce dernier moyen , quelques-uns ont paru guérir. Des calculs tirés d'autres sujets , qui avaient fait usage pendant quelque temps de ce remède , ont semblé à Lieutaud et à Morand , comme vermoulus à leur surface : ces faits donnèrent à penser. Morand soupçonna que la chaux qui entre dans la composition des coquilles d'ceufs était l'ingrédient le plus efficace du remède de mademoiselle Stéphens. Halles fit des expériences à ce sujet; on se rappela que Pline avait recommandé les coquilles d'escargots contre les calculs vésieaux ; et , bientôt , Whyte publia plusieurs exemples de guérisons obtenues par l'usage pur et simple de l'eau de chaux , à la dose d'une pinte et demie à deux pintes par jour.

D'un autre côté . on essaya les acides : celui du citron a été préconisé par Tolet et par d'autres ; l'acide sulfurique convenablement étendu a été généralement mis en usage. Nous ne parlons pas de l'acide oxalique, qui a été conseillé par Bajer, mais que l'on ne doit point employer, parce qu'il poui'rait fournir la base d'un calcul des plus insolubles.

Mais ces différens moyens ont été employés sans discernement , tant que la chimie n'a pas eu éclairé ce sujet de ses lumières; et c'est principalement aux travaux de MM. Fourcroy , Vauquelin , Wollaston , ainsi qu'à ceux de MM. Marcet et Prout, que l'on doit de ne plus employer empiriquement les lithontriptiques , de (ormaitre ceux qui peuvent être de quelque utilité, et ceux qui n'ont qu'une réputation usurpée, de même que de savoir quelle-. >.imt les espèces d'affections caleuleuses qui peuvent être attaquées

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ou détruites par leur action , et celles qui y sont complètement rebelles.

Les recherches de MM. Fourcroy et Vauquelin les ont conduits à conseiller l'usage des acides minéraux, dans les cas où le calcul est formé par un phosphate , et celui des alcalis dans ceux où il esc composé d'acide urique.

On a employé l'acide hydro-chlorique , étendu dans une suffisante quantité d'eau , à la dose graduée de cinq à vingt-cinq gouttes , répétée trois fois par jour. L'acide carbonique a surtout été administré. Enfin , on a beaucoup vanté certaines eaux minérales , et particulièrement celles de Forges et de Contrexeville , qui contiennent beaucoup de carbonates et de l'acide carbonique. Ces moyens ont eu , en général , peu de succès ; cependant on a cité quelques exemples de guérisons obtenues par l'usage de l'acide carbonique , ou par celui de l'eau de Seltz. Il est probable que les eaux de Contrexeville , en raison des carbonates qu'elles contiennent , seraient plutôt applicables aux cas de calculs composés d'acide urique , qu'à ceux où la concrétion est formée par un phosphate.

Les alcalis ont eu plus de succès contre les concrétions d'acide urique , que les acides n'en ont eu contre les calculs formés par les phosphates. Dans ces derniers temps, on a retiré de grands avantages des carbonates alcalins, Mascagni a employé sur luimême, et avec succès , le carbonate de potasse, pour se guérir d'une gravelle , et pour faire cesser l'acidité de son urine , qu'il constatait en y plongeant un papier coloré avec la teinture de tournesol. Mais c'est surtout le bi-carbonate de soude que l'on a employé avec le plus d'avantages , depuis un demi jusqu'à quatre gros par joui'. La magnésie a aussi été conseillée , mais on aurait à craindre , en l'employant , de fournir la base d'un phosphate ammoniaco-magnésien , qui augmenterait le volume du calcul.

On a observé plusieurs exemples de guérison complète par. l'usagé des carbonates alcalins ; cependant il faut dire que ces moyens réussissent beaucoup mieux quand ils sont employés pour

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combattre la disposition calculeuse , que pour détruire un calcul formé. Nous les avons vus assez souvent réussir dans le premier cas , c'est-à-dire quand il ne s'agissait que de remédier à des dépôts sédimenteux ou à la gravelle ; mais nous les avons vus constamment échouer dans le second. Nous ne saurions trop répéter, toutefois . que d'autres ont été plus heureux que nous , et qu'ils ont vu se dissoudre des calculs d'un petit volume.

Les lithontriptiques acides n'ont , ainsi que nous l'avons déjà dit , d'action que sur les calculs composés de phosphates ; les alcalis n'en ont que sur les calculs formés par l'acide urique et ses composés ; à en juger par ce qui se passe dans une cornue , on doit croire que les uns et les autres pourraient attaquer les calculs d'oxide cystique et ceux d'oxide xan tique , qui sont très-rares. Mais les calculs dans lesquels entre l'acide oxalique, ou de la silice , sont à peu près complètement inattaquables. Il est donc de la plus haute importance , d'une part , pour ne pas fatiguer le malade par un traitement inutile et qui lui fait perdre un temps précieux . et , d'autre part , afin de ne pas se tromper dans le choix du remède , c'est-à-dire donner uu alcali quand c'est un acide qui convient , de connaître quelle est la nature du calcul contenu dans la vessie.

On sent que le cathétéiïsme ne peut fournir que des probabilités bien vagues à ce sujet. Cependant, lorsque le calcul produit un son mat , analogue à celui d'une concrétion plâtreuse , on peut présumer qu'il est formé par des phosphates. On peut croire qu'il est composé d'acide urique ou d'urate d'ammoniaque , quand il produit un son clair , que sa surface paraît égale , et que , existant depuis long-temps , il n'a acquis qu'un volume médiocre. Enfin on devra soupçonner qu'il est formé d'oxalate de chaux , quand il est resté d'un petit volume , qu'il produit un son clair à la percussion , et que sa surface paraît hérissée d'aspérités. Mais il est facile de voir combien de semblables données sont incertaines ; aussi a-t-on cherçhé les moyens d'en acquérir d'autres.