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extrémité deux anneaux latéraux , et d'une canule interne en acier, plus longue , et divisée en trois branches élastiques et flexibles à l'une de ses extrémités : à l'autre extrémité elle est surmontée par un anneau. Pour se servir de cet instrument , on passe le pouce dans cet anneau, et l'indicateur et le médius dans les anneaux de la canule externe. Quand on fait glisser cette canule vers le pouce, l'extrémité de la pince se trouve découverte et s'ouvre. Quand on la fait glisser en sens inverse, la pince se ferme.

Les mandrins qui servent à perforer le calcul sont aigus à leur extrémité, etdenteléssur un de leurs bords dans l'étendue d'environ un pouce. Toute cette partie des mandrins peut à volonté s'incliner sur la tige à l'aide d'un mécanisme placé à l'autre extrémité , auprès de laquelle se trouve aussi la poulie. Ces instrumens sont mis en rotation par un archet.

Le ht est une partie essentielle de l'appareil ; il est court } de manière à ne supporter que le tronc et la tète du malade , et recouvert d'un matelas dont la partie supérieure est relevée par une espèce de pupitre , et dont la partie inférieure forme un plan incliné de bas en haut du milieu du lit vers le pied. Le support correspondant à la tête peut être plié en dessous , de sorte que cette partie du lit peut à volonté reposer sur le sol. Vers l'extrémité opposée sontplacées deuxbarresquel'onpeut allonger ou raccourcir selon le besoin , et qui supportent chacune une semelle garnie d'une courroie à boucle. Sur ces semelles sont placés et retenus les pieds du malade ; ses épaules sont également fixées par une courroie rembourrée , dont les deux extrémités viennent se fixer à des boucles placées latéralement vers le pied du lit. Ainsi assujetti, il est couché sur le dos, sa tête est relevée , son siège est amené vers les bords du matelas, ses cuisses sont fléchies et écartées. La courroie qui passe sur ses épaules l'empêche de remonter; et, comme son siège se trouve posé sur un plan incliné de bas en haut , depuis les lombes jusqu'aux fesses, il ne peut non plus descendre. Il se trouve enfin assez

solidement fixé pour que l'on puisse . sans le déplacer, le coucher complètement à la renverse , en abattant jusqu'à terre la tête du lit , et lui imprimer même , dans cette position , quelques secousses en l'élevant à un pouce ou deux , et le laissant ensuite retomber à plusieurs reprises. Enfin, du milieu de la barre transversale placée au pied du lit, s'élève entre les cuisses du malade une tige d'acier supportant une mortaise , dans laquelle on place et on fixe l'instrument, au moyen d'une vis de pression , pendant que l'on fait mouvoir l' archet , de sorte que le malade ne pouvant se livrer à aucun mouvement, et l'instrument étant invariablement fixé, on peut broyer le calcul ainsi suspendu au milieu de la cavité de la vessie, sans blesser les parois de cet organe, et sans imprimer aucune secousse à son col. Voici comment on doit se servir de ces divers instrumens.

Lorsqu'il s'agit d'employer le lithoprione ou l'instrument de Meyrieux , le malade est couché horizontalement , et il a le bassin soulevé par un oreiller; le chirurgien , après avoir fait pousser dans la vessie une injection d'eau tiède qui la distend , se place vers le bord droit du lit; il saisit la verge de la main gauche , en découvrant le gland comme quand il s'agit du cathétérisme ordinaire, et l'allonge en la portant dans une direction à peu près verticale. L'instrument bien fermé, bouché avec un bouchon de liège, afin que l'injection ne revienne pas par le canal de la pince , graissé et tenu de la main droite , comme une plume à écrire , est présenté à l'orifice de l'urèthre , dans lequel on le laisse pénétrer comme par son propre poids, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par la courbure du canal, sur la paroi inférieure duquel son extrémité vient s'appuyer ; on l'incline vers les cuisses, sans presser dessus jusqu'à ce qu'il ne fasse plus avec l'horizon qu'un angle moindre de quarante-cinq degrés ; on commence alors à appuyer légèrementîtout en continuant de l'abaisser doucement, et bientôt il pénètre dans la vessie. On s'en sert comme d'une sonde exploratrice pour reconnaître le heu

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qu'occupe le calcul. Pour cela, il faut le retirer vers le col de la ressie, et le replonger alternativement dans l'organe suivant des directions diverses et par des mouvemens un peu étendus, afin que le choc soit plus distinct. Lorsqu'il a rencontré le corps étranger, on diminue l'étendue des mouvemens qu'on lui imprime, on le porte en frappant de petits coups, à droite et à gauche, afin de reconnaître les limites du calcul et de déterminer autant que possible le point qui correspond à son centre; on arrête l'instrument vis-à-vis de ce point en le tenant près de la pierre , et l'on se dispose à l'ouvrir.

Pour le faire convenablement, il faut i° que l'une des branches de la pince soit tournée directement en haut , les deux autres reposant nécessairement alors sur le bas-fond de la vessie , et laissant entre elles un intervalle complètement libre, dans lequel le calcul ne rencontre aucun obstacle qui l'empêche de s'engager ; 20 que la pince soit ouverte sans avancer ni reculer , c'està-dire qu'au lieu de la pousser hors de la canule, ce qui la ferait heurter et déplacer le calcul , il faut au contraire remonter la canule extérieure vers son pavillon ; de cette manière l'instrument s'ouvre en place sans toucher à la pierre, qui se trouve placée vis-à-vis l'intervalle de ses branches. Lorsque l'on juge que la pince est suffisamment ouverte , on plonge légèrement sur le calcul , en appuyant un peu sur le bas-fond de la vessie ; ce double mouvement a pour résultat de faire que les mors de la pince embrassent le calcul, et que celui-ci vienne en partie de lui-même se précipiter entre eux , la pression qu'ils exercent rendant momentanément plus déclive la partie dubas-fondde la vessie sur laquelle ils appuient. Toutefois il ne faut pas oublier que, dans ce mouvement d'abaissement les crochets peuvent s'engager dans quelque repli de la membrane muqueuse qui se trouverait alors pincée ; il ne faut donc l'exécuter (pue sur des vessies parfaitement lisses ; le plus prudent est même de s'en abstenir.

Lorsque l'on juge que la pierre se trouve placée entre les

mors de la pince, on la ferme avec précaution , non en la retirant vers la canule, car elle abandonnerait le calcul, mais en faisant redescendre sur elle la canule externe. Quand on éprouve un léger obstacle , on doit croire que la pierre est prise ; mais , avant de serrer complètement la pince , on doit s'assurer qu'elle n'a point saisi la vessie ; pour cela on fait exécuter à l'instrument quelques mouvemens , et lorsque ces mouvemens sont libres , on serre la pince autant que possible ; une vis de pression placée vers son pavillon sert à maintenir les cboses en cet état. Dans le cas contraire , c'est-à-dire si , à la difficulté de faire exécuter des mouvemens à l'instrument et à la douleur ressentie par le malade , on s'apercevait que l'on a pincé la vessie , il faudrait lâcber la pierre , et ebereber à la saisir d'une manière plus convenable. Lorsque l'on a réussi , on place l'instrument sur le touret , on ôte le bouebon qui ferme le canal de la pince, on y glisse le mandrin jusqu'au calcul, et onlemet en mouvement; ceci s'applique au litboprione. M. Meyrieux ne se sert pas de touret , il tient son instrument à la main, et se sert de la manivelle pour le mettre en mouvement. C'est de la même manière que l'on place le litbolriteur; mais la présence du mandrin rend la manœuvre de cet instrument un peu plus difficile pour l'ouvrir et le fermer. On sent en effet qu'il ne s'agit plus seulement de remonter ou descendre la canule extérieure, il faut encore mouvoir convenablement le mandrin , dont la présence au centre de l'écartement des brandies de l'instrument s'opposerait à ce que le calcul pût s'y placer. Il faut donc avoir le soin , après avoir remonté la canule pour ouvrir la pince, de remonter le mandrin autant que possible , et quand on veut refermer l'instrument, de descendre d'abord le mandrin un peu , et avec précaution, de peur qu'il ne beurte et ne repousse le calcul, puis ensuite de descendre la canule externe , jusqu'à ce que la pince ne puisse plus être lermée davantage. Cette manœuvre offre quelques difficultés, niais avec un peu d'exercice on parvient aisément à les surmonter.

CALCULS VÉSICAUX. ^(J?>

La construction de l'instrument de M. Heurteloup s'oppose à ce que l'on puisse ouvrir la pince en manœuvrant sur la canule extérieure ; ce sont au contraire les branches de cette pince qui doivent sortir de la canule ; il est dès lors facile de voir qu'il ne peut saisir la pierre de la même manière que ceux dont il vient d'être parlé. M. Heurteloup fait d'abord sortir trois des branches de la pince , l'inférieure et les deux latérales, qui forment ainsi une espèce de patte d'oie , qu'il tient appliquée au col de la vessie ; la pince servante , introduite par le canal central de l'instrument, va chercher le calcul; si elle trouve de la difficulté à le rencontrer, on renverse la tête du lit, et on la laisse même retomber sur le sol à plusieurs reprises de la hauteur d'un pouce ou deux, afin d'imprimer au corps de légères secousses par l'effet desquelles le calcul , voulant par son propre poids, vient se placer vers la paroi postérieure de la vessie, vis — à-vis son col, où il peut être facilement senti et saisi par la pince servante, qui l'amène entre les branches ouvertes de la pince principale ; la quatrième branche de celle-ci , qui est la supérieure, est alors poussée hors de l'instrument, et recouvre le calcul ; on serre ensuite les quatre branches , et la pierre se trouve convenablement fixée. Il ne s'agit plus que d'assujettir l'instrument dans l'espèce d'étau dont nous avons parlé , de placer le mandrin , et de faire mouvoir l'archet.

De tous ces instrumens , le plus simple et le plus solide est celui qu'emploie M. Civiale, son mandrin n'étant point sujet à se fausser, comme cela est à craindre pour les autres, qui sont plus ténus, et pourvus d'un mécanisme plus compliqué. On peut d'ailleurs lui procurer le seul avantage jusqu'ici bien prouvé que l'appareil de M. Heurteloup ait sur lui, c'est-à-dire celui de pouvoir être fixé dans une sorte d'étau , d'une manière invariable, pendant la manœuvre du perforateur. Nous disons le seul avantage bien avéré , et nous sommes loin cependant de contester à l'instrument de M. Heurteloup les avantages d'exposer moins à pincer la vessie , et de permettre- de saisir des

calculs plus volumineux ; mais, avec tic l'habitude, on évite de pincer la muqueuse vésicale en se servant du litliotriteur 5 et c'est encore une question à résoudre , que celle qui consiste à décider s'il ne vaut pas mieux soumettre les malades affectés de gros calculs à l'opération de la taille , que de fatiguer la vessie par les manœuvres trop réitérées du broiement. Enfin , le lithotriteur etlelitlioprione sontles seuls instrumens qui soient actuellement livrés au commerce , et les seuls par conséquent que les personnes qui veulent se livrer à la pratique de la litho tritie, sans en inventer de nouveaux, puissent se procurer. M. Mcyrieux , qui fabriquait lui-même ses instrumens, est mort , et M. Heurteloup n'a pas jusqu'à présent permis a l'ouvrier qu'il a employé ; de livrer au public son appareil. Le litbotriteur est le seul instrument dont nous ayons fait usage jusqu'à présent , et nous pouvons assurer qu'il nous a rendu tous les services que l'on peut attendre de ce genre d'instrumens.

Quel que soit celui dont on se serve , il faut que le calcul soit bien peu volumineux pour qu'il le réduise du premier coup en poudre ou en fragmens assez minces pour francliir le canal de l'urètlire ; le plus ordinairement on est obligé d'y revenir à plusieurs reprises dans la même séance , et plusieurs séances sont nécessaires pour terminer la cure. Il est inutile de dire qu'il faut s'arrêter dès que le malade se sent fatigué.

La litho tri tie a des avantages évidens sur les autres moyens applicables à la destruction des calculs dans la vessie ; elle est d'une efficacité directe et beaucoup plus sûre que les lithontriptiques pris par l'estomac , ou injectés dans la vessie; convenablement appliquée, elle offre surtout de grands avantages sur les diverses méthodes de cystotomie ; elle n'a en général besoin d'aucune préparation , et elle est si peu douloureuse , que les malades peuvent vaquer à leurs affaires pendant l'intervalle des séances.

Mais elle n'est pas applicable dans tous les cas , ni à tous les

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malades. On ne peut que difficilement la mettre en usage chez les enfans âgés de moins de sept à huit ans ; on ne doit point la pratiquer sur les personnes qui ont une pierre très-volumineuse , ni sur celles qui sont affectées de cystite chronique , de catarrhe purulent , de spasme de l'urèthre ou du col de la vessie , etc. Toutefois, ces trois derniers genres d'obstacles, quoique réels, peuvent être éludés avec des soins et des précautions. Nous avons opéré dans le cas de catarrhe vésical , et dans celui de spasme à la vessie et à son col. Il nous a fallu longtemps préparer les malades par des injections propres à étendre la vessie revenue sur elle-même et comme racornie ; mais nous y sommes parvenus , et nous avons obtenu un succès complet. Nous avons opéré un jeune homme chez lequel il y avait à la fois spasme vésical et exsudation couenneuse au bas-fond de la vessie. Cet organe se contractait avec une énergie extraordinaire aussitôt qu'on y introduisait quelques gouttes de liquide , et l'urèthre ainsi que le col de la vessie se resserraient avec tant de force sur îa sonde destinée à conduire l'injection , que l'on avait ensuite quelque peine à la retirer. Des injections émollientes et narcotiques, continuées pendant plusieurs semaines, parvinrent à habituer la vessie à contenir quelques onces de liquide pendant dix minutes ou un quart d'heure : nous crûmes alors que nous pouvions tenter de briser le calcul. Mais, nous étant fait une loi , pour ménager l'excessive sensibilité du malade , de ne faire aucune manœuvre laborieuse et de ne saisir la pierre que quand nous la rencontrerions du premier coup, en introduisant l'instrument, il nous arriva pendant plusieurs séances de ne faire qu'introduire et retirer celui-ci sans l'ouvrir, parce que le malade prétendait n'en pouvoir supporter la présence, quoiqu'il entrât sans la moindre difficulté , et parce qu'il se trouvait serré par le col de la vessie avec tant de force , qu'il devenait fort difficile de lui imprimer aucun mouvement. Après plusieurs tentatives semblables, les parties «'accoutumèrent à l'impression résultant

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du contact du lilhotriteur , et le malade nous permit de faire quelques recherches. Quoique le calcul eût été rencontré dès la première fois , il ne voulut pas permettre que nous cherchassions à le saisir. Enfin il nous laissa faire , et le calcul fut saisi à plusieurs reprises et réduit en plusieurs fragmens, qui furent expulsés avec les urines. Ce malade a guéri sans avoir éprouvé le moindre accident , du côté de la vessie du moins, car il s'est donné pendant le cours de son traitement deux indigestions graves. Nous avons rapporté ce fait pour prouver qu'avec de la patience on peut surmonter certaines dispositions, que les personnes qui se sont plus spécialement livrées à la pratique de la lithotritie ont regardées comme des contre-indications à l'emploi de ce moyen. Il est presque inutile de dire que les rétrécissemens du canalr^e l'urèthre ne forment qu'un obstacle passager à l'emploi de la, méthode que nous examinons, puisque l'on peut, en détruisant îe rétrécissement par les moyens appropriés, rendre au canal de l'urèthre toute la liberté nécessaire pour qu'il puisse ensuite livrer un passage facile aux instrumens lithotriteurs.

Malgré les avantages que peut offrir la lithotritie, elle n'est pas , ainsi que nous l'avons dit , applicable à tous les cas , soit parce que l'on ne peut pas toujours détruire les contre-indications, soit parce que les malades s'y refusent, soit parce que beaucoup de chirurgiens aiment mieux pratiquer la cystotomie que de se soumettre aux exercices multipliés qui seuls peuvent rendre capable d'employer convenablement les instrumens liîiiotriteurs.

Dans tous ces cas. il faut pratiquer Y opération de la taille. Celle-ci peut être faite par-dessus ou par-dessous les puhis. De là deux méthodes générales, auxquelles on a donné le nom de taille, lilhotomie , ou mieux, cjstotomie sus-pubienne ou hjpogastrique ; et taille, lilholomie, ou. cjstotomie sous-pubienne ou périnéale. Celle-ci se compose de six méthodes, qui sont : le petit appareil, le grand appareil , X appareil latéral

CALCULS VÉSICAUX. /uj7

uu taille latéralisée, la taille latérale, la taille recto-vésicale et la taille bilatérale. Pour bien apprécier ces différentes méthodes , il est nécessaire de retracer ici quelques données d'anatomie chirurgicale.

Quoique profondément cachée dans le bassin , et au premier abord inaccessible aux instrumens, la vessie a cependant et presque de tout temps été attaquée par les chirurgiens : et si son sommet et ses faces postérieure et latérales , protégées parle péritoine, leur ont paru devoir être respectés, ils ont cherché à y pénétrer par sa face antérieure , par son col, et par son bas-fond.

La face antérieure de la vessie, cachée entièrement derrière les pubis , dont elle est recouverte quand l'organe est vide , devient saillante au-dessus du niveau de ces os à mesure qu'il s'emplit, et s'applique immédiatement à la partie inférieure et moyenne de la paroi antérieure de l'abdomen ; le péritoine , qui , dans l'état de vacuité de l'organe , est adossé à la paroi abdominale . s'en écarte alors pour permettre a la vessie de s'interposer entre cette paroi et lui. Suivant M. Belmas (i) cependant , cette faculté de déplacement a des bornes plus étroites que celles que lui ont attribuées la plupart des chirurgiens modernes. Cet anatomiste a reconnu qu'il n'y a rien de fixe à cet égard, et qu'en général, quand le sommet de la vessie distendue dépasse le niveau du pubis , le péritoine , ne se détachant plus , forme un repli qui ne remonte point en proportion de la vessie, et au-dessus et en arrière duquel le sommet de cet organe s'élève alors. Quoi qu'il en soit , la vessie étant distendue, il reste toujours entre le pubis et le péritoine un intervalle de deux pouces à peu près , dans lequel la paroi antérieure de la vessie peut être attaquée. Recouverte en bas par le pubis, dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire , cette partie correspond plus haut , sur le milieu , à la ligne blanche ,

(1) Traité delà cystotomic sus-pubienne , Paris , 18217, iii-8. . fig.

et sur les côtés , aux muscles droits , auxquels sont accolés les pyramidaux, quand ils existent; entre les muscles et la peau, on trouve le feuillet antérieur de la gaîne aponévrotique qui les enveloppe, du tissu cellulaire graisseux, fort abondant chez les sujets replets; hfacia superficialis , et quelques artérioles et veinules superficielles. Il résulte de là que, pour parvenir à la vessie par-dessus le pubis ; on incise la peau, le facia superticialis et le tissu celluleux et adipeux sous-cutané , la ligne blanche , le tissu cellulaire sous-péritonéal , et la paroi .intérieure de l'organe.

La partie de la vessie à laquelle on peut arriver au-dessous de l'arcade pubienne est surtout celle qui a attiré l'attention des lithotomistes. Assez exactement limitée, sur les côtés, et isolée des autres régions [du même organe, par le plancher du bassin qui sépare les portions pelviennes des portions périnéales des organes digestifs et génito-urinaires , cette partie de la vessie, occupant l'intervalle compris entre le rectum et la symphyse des pubis , surmonte la portion du périnée qui serait circonscrite dans un intervalle triangulaire limité , en arrière, par une ligne qui s'étendrait d'une tubérosité sciatique à l'autre, en passant au-devant de l'anus , et sur les côtés , par les branches de l'arcade du pubis.

Entre la partie inférieure de la symphyse des pubis et le col de la vessie , on trouve dans cette région la partie inférieure de la paroi antérieure du réservoir urinaire; mais cette partie, protégée par la racine de la verge , est inattaquable , au moins directement. Entre le col et la vessie de la réflexion du repli péritonéal rectovésical , existe une large surface appartenant à la face inférieure de la vessie : celle-ci est divisée par les vésicules séminales et les canaux déférens qui leur sont accolés, en trois parties , dont deux latérales , plus larges en avant qu'en arrière , débordent le rectum, et correspondent au tissu cellulaire ambiant, et une moyenne, bornée latéralement par les réservoirs spermatiques et en arrière par le péritoine, large en arrière, étroite en avant, et correspondant au rectum dans toute son étendue. Celle-ci. mesuré

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depuis le col de la vessie jusqu'au péritoine , est peu considérable chez les enfans, mais elle augmente à mesure que l'on avance en âge , au point d'être chez les vieillards de deux à trois pouces.

Le col de la vessie , fixé par ses ligamens suspenseurs à un pouce au moins au-dessous et en arrière de la symphyse des pubis , sépare la région inférieure ou rectale de la région antérieure de l'organe ; il est soulevé par la partie postérieure de la prostate . et séparé du rectum par un intervalle qui varie comme l 'épaisseur de cette glande. A partir de ce point , le rectum se courbe en bas et en arrière , et s'éloigne de l'urèthre qui naît de l'orifice vésical. La première partie de ce dernier canal est embrassée par la prostate, et longue de douze à quinze lignes • elle présente inférieurement la crête uréthrale sur les côtés de laquelle s'ouvre les conduits éjaculateurs , et les ouvertures fort apparentes des conduits de la pi-ostate. Ce corps glandiforme , contenant dans son épaisseur les conduits éjaculateurs qui viennent des vésicules spermatiques , est traversé par l'urèthre plus près de sa partie supérieure que de l'inférieure ; ses dimensions sont fort variables ; en général , il y a dix-huit à vingt lignes de largeur ; de douze à quinze lignes de hauteur, et de quinze à dixhuit lignes d'avant en arrière. Au sortir de la prostate, l'urèthre dénudé et rétréci offre sa portion membraneuse , longue de dix à onze lignes ; enfin , plus en avant , commence la portion spongieuse du canal , à l'origine de laquelle se trouve le bulbe qui se prolonge en bas et en arrière, au-dessous de la portion membi-aneuse en se rapprochant du rectum, et qui est luimême recouvert par les muscles bulbo - caverneux. Depuis le col de la vessie jusqu'au bulbe , l'urèthre décrit une courbe à concavité supérieure , variable chez les différens sujets et aux différens âges, mais qui appartient en général cbez l'adulte n nu cercle de deux pouces à deux pouces et demi de rayon ; c'est-àdire qu'après s'être légèrement rapproché du rectum , il s'en éloigne pour se porter en avant, et comme l'intestin, à partir du

JOO CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAinES.

niveau de la prostate, se recourbe en arrière, pour venir se terminer à l'anus, il en résulte entre ces parties un intervalle ouvert eh bas, où il est large d'environ un pouce, et plus étroit in haut, où il est limité par la prostate. La partie inférieure de cet espace est rétrécie par la saillie du bulbe recouvert par le muscle bulbo-caverneux, et par le sphincter de l'anus, qui, après avoir entouré l'orifice inférieur du rectum, se prolonge en une pointe allongée vers le bulbe uréthral.

De la circonférence du bassin s'étendent à ces parties , qui en occupent le centre, d'autres muscles et des aponévroses, destinés à la fois à les fixer et à les mouvoir , ainsi qu'à séparer ta cavité pelvienne du périnée proprement dit. Parmi les muscles on trouve , i 0 en haut et de chaque côté , le releveur de l'anus . muscle mince , qui , naissant à la face externe ou inférieure de l'aponévrose pelvienne d'une arcade renversée qu'elle présente . se porte , de dehors en dedans , et vient se terminer au rectum et sur les côtés delà vessie, en concourant à former le plancher du bassin ; 2° en bas et en arrière de cette région , le transverse périnéal, qui se porte, de dehors en dedans et un peu d'arrière en avant, de la tubérosité sciatique au bulbe uréthral , presque suites limites postérieures de la région dont nous parlons ; 3n en bas et en dehors , l'ischio-caverneux , obliquement dirigé de dehors en dedans et d'arrière en avant , parallèlement à la branche île l'ischion, à laquelle il est accolé depuis sa naissance à la tubérosité sciatique, jusqu'au corps caverneux , oii il se termine, laissant entre lui et le bulbo-caverneux, un espace triangulaire , dont le sommet est en avant et la base en arrière.

Les aponévroses sont : i° l'aponévrose pelvienne ou pcrinéalc supérieure , qui, née de la marge du bassin , se porte en dedans sur le col de la vessie dont elle forme les ligamens antérieurs . et sur le rectum ; elle est recouverte en haut par le péritoine dont elle est séparée par une couche de tissu cellulaire abondante ; en bas , elle correspond au muscle releveur de l'anus , auquel elle donne insertion par l'arcade renversée dont il a été parlé :

CALCULS VESICAUX. 5o I

i° Un feuillet nommé, par les anatomistes modernes, aponévrose moyenne du périnée; celle-ci. née. en dehors; del'aponévrose pelvienne ou périnéale supérieure. , au niveau du point d'attache du releveur de l'anus, qui prend insertion dans leur écartement , se fixe en avant à l'arcade du pubis et au ligament souspubien, et successivement au bulbe de l'urèthre et au rectum, formant ainsi , de même que la précédente , une espèce de plan fibreux . beaucoup plus apparent toutefois en avant qu'en arrière, et percé à sou centre d'ouvertures par lesquelles passent l'urèthre et le rectum. Une des faces de ce feuillet , regardant eu haut et en dedans , est en l'apport avec le releveur de l'anus ; l'autre , dirigée en bas et en dehors , donne naissance ou s'unit en arrière à un autre feuillet aponévrotique , qui se dirige perpendiculairement en bas, et vient s'attacher au grand ligament s icro-sciatique ■ mais celui-ci est hors des limites que nous nous sommes tracées.

5° En avant naît de cette aponévrose un troisième feuillet, désigné par M. Blandin , qui le premier l'a décrit avec soin sous le nom d'aponévrose inférieure du périnée; c'est une lame fibro - celluleuse , qui semble destinée à former un plancher propre à la partie du périnée que nous examinons. Elle naît en effet de l'aponévrose moyenne au-devant de l'anus , entre les tubérosités sciatiques , suivant la ligne fictive que nous avons supposée s'étendre de l'une à l'autre de ces tubérosités, se fixe par ses lxjrds à l'arcade pubienne , et se perd en avant dans le dartos ; sa face inférieure est recouverte par la peau , et sur son milieu par la pointe du sphincter de l'anus , qu'elle sépare du bulbo-caverneux ; sa face supérieure recouvre ce dernier muscle , le transverse périnéal , l'ischio - caverneux , et la racine de la verge. Dans l'intervalle étroit en avant, plus large en arrière, que laissent entre eux les muscles bulbo et ischio-caverneux , cette aponévrose correspond médiatement à l'aponévrose moyenne.

La portion du périnée qui nous occupe contient dans son épaisseur , ou a dans son voisinage, des vaisseaux sanguins dont

5o2 CORPS ÉTRANGERS DRNS LES VOtES URINA1RES.

if importe de connaître le trajet. Ces vaisseaux sont, en arrière, les artères hémorrhoïdales inférieures , dirigées presque transversalement de dehors en dedans vers l'extrémité inférieure du rectum ; l'artère superficielle du périnée accompagnée par une veine et par un nerf placé dans l'épaisseur de l'aponévrose inférieure périnéale , et dirigée d'arrière en avant , et de dehors en dedans , suivant une ligne qui s'étendrait de la partie interne de la tubérosité sciatique à l'épine du pubis du côté opposé ; l'artère honteuse interne , partant de la tubérosité sciatique , contre laquelle elle est retenue appliquée par le feuillet aponévrotique qui est étendu verticalement entre l'aponévrose moyenne et le grand ligament sacro-sciatique , et marchant parallèlement aux branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis ; la grosse artère du bulbe ou transverse du périnée , qui naît de la précédente , et se dirigeant de dehors en dedans, et un peu d'arrière en avant , traverse presque transversalement l'espace triangulaire situé entre les bulbo et ischio-caverneux , ponr se rendre au bulbe, en marchant dans l'épaisseur ou en dessous de l'aponévrose moyenne , à quatorze ou quinze lignes au-devant du niveau de l'anus.

Telles sont , si l'on y ajoute en bas la peau , présentant , sur la ligne médiane, le raphé étendu entre l'anus et le scrotum. . qu'elle sert encore à former, et en haut et sur les côtés , le péritoine , qui recouvre l'aponévrose supérieure , telles sont , disons-nous , les diverses parties qui entrent dans la composition de la région du périnée antérieure à l'anus , la seule qu'il soit utile de connaître sous le rapport de la lithotomie.

L' épaisseur de cette partie devient en général plus considérable avec l'âge. L'embonpoint l'angmente, et la maigreur la diminue d'une manière très-remarquable. Cependant elle est fort variable , comparée sur les sujets d'une même stature, du même âge, et du même embonpoint. En général le col de la vessie est distarrt de deux à trois pouces du raphé , et du culde-sac formé par le péritoine, entre le rectum et du vessie ,

CALCULS VliSlCAUX. 5o3

de trois à quatre pouces. La largeur du périnée , quoiqu'un peu moins variable, n'est cependant pas fixe. Dans le point où elle est le plus considérable , elle est mesurée par L'intervalle qui sépare les deux lubérosités sciatiques ; en général elle varie entre deux pouces et trois pouces et demi. L'étendue transversale des rapports qui unissent le rectum à la vessie est aussi fort variable. Dans l'adulte, le rectum , quand il est rempli , forme une saillie marquée dans le bas-fond de la vessie , et cet organe présente souvent alors de chaque côté une dépression dans laquelle peuvent se développer et se loger des concrétions calculeuses. Chez les vieillards, au contraire, la saillie moyenne du rectum semble s'effacer; mais cet intestin se développe sur les côtés, où il déborde le col de la vessie et la prostate , qu'il semble en quelque sorte envelopper , d'où résulte le danger de le blesser pendant l'incision' de cette glande.

Ces données étant établies , examinons les différentes méthodes de taille , et les procédés nombreux à l'aide desquels on les pratique.

La méthode la plus anciennement employée sur l'homme pour extraire les calculs vésicaux , est celle qui a reçu le nom de méthode de Celse, quoiqu'il paraisse qu'elle était employée avant lui. Presque oubliée pendant long-temps , elle a été réhabilitée par Guy de Chauliac, ce qui lui a valu alors le nom de méthode de Guy (methodus guidonia); enGn, elle a reçu le nom de petit appareil à l'époque où fut inventée une autre méthode dont nous parlerons.

Les instrumens nécessaires pour la pratiquer étaient un fort bistouri et une curette. Deux aides suffisaient pour assister l'opérateur. Le premier , qui devait être grand et vigoureux , s'asseyait sur une chaise solide et élevée, et , après avoir mis sur ses genoux un oreiller garni d'une alèze , faisait placer le malade dessus, de manière que ses fesses dépassassent le bord de l'oreiller, sur lequel s<>n dos était appuyé ; il lui faisait

5o4 CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINA IRES.

écarter les cuisses et placer les bras dans leur intervalle , et de chacune de ses mains il saisissait à la fois le poignet du malade et le bas de la jambe, le retenant immobile dans cette position : quelquefois on employait deux aides pour cet objet ; on les faisait alors asseoir l'un à côté de l'autre , et l'on attachait ensemble leurs deux cuisses accolées , chacun d'eux retenant une main et une jambe du malade. Le second aide avait pour fonction de relever les bourses. L'opérateur , assis sur un siège bas , ou agenouillé , introduisait dans le rectum un ou deux doigts de la main gauche , bien graissés , et dont il tournait la face palmaire en haut ; il appuyait de l'autre main sur l'hypogastre , afin de faire descendre le calcul vers le col de la vessie , sur lequel les doigts introduits dans l'anus le ramenaient alors et le fixaient en le pressant fortement, comme pour le faire sortir par le périnée. Il faisait alors à cette partie une incision courbe , cornibus ad coxas expectantibus , dit Celse ; expression qui a beaucoup exercé les commentateurs, les uns voulant que les pointes du croissant fussent dirigées en haut, d'autres à gauche, d'autres en bas : c'est à ce dernier sens que l'on paraît s'être attaché définitivement dans ces derniers temps. L'incision décrivait donc, suivant toutes les apparences, une courbe concentrique à la moitié antérieure de la circonférence de l'anus ; elle devait aller jusqu'à la pierre même , sur la surface de laquelle on incisait la vessie , en ayant le soin d'appuyer fortement le bistouri sur le calcul sans craindre de l'émousser, afin de couper toutes les brides qui auraient pu résulter d'une section imparfaite. Quand on jugeait l'incision suffisante pour livi er passage au calcul, on portail; la curette derrière lui , et on l'extrayait en s'aidant des doigts introduits dans le rectum ; on s'assurait qu'il n'y avait pas d'autres calculs, et on reconduisait le malade à son lit.

Les parties qui étaient intéressées dans celte opération soin La peau, la pointe du sphincter, l'aponévrose inférieure du périnée , les muscles bulbo-caverneux , l'aponévrose moyenne

CALCULS VESICAUX. 5o5

le col de la vessie, la prostate, et quelques fibres du rcleveur de l'anus.

Ses avantages incontestables sont d'être simple et facile à exécuter , de ne nécessiter qu'un petit nombre d'instrumens , et de permettre de retirer les calculs par un point où les branches de l'arcade du pubis sont fort écartées. Mais ces avantages sont rachetés par des inconvéniens graves. Ainsi cette opération nécessite , en quelque sorte , la meurtrissure du col de la vessie par le calcul , qui doit être fortement appliqué contre lui ; elle n'offre d'autre guide à l'instrument tranchant que la pierre elle-même; ce qui expose à inciser le col vésical tantôt plus haut , tantôt plus bas , et à séparer complètement l'urèthre du réservoir urinaire , ainsi qu'on l'a vu. La section de la vessie sur la surface inégale et raboteuse de la pierre est difficile , et laisse presque toujours des brides qui rendent l'extraction douloureuse et pénible. Enfin , la difficulté ou même l'impossibilité de ramener le calcul vers le col de la vessie à travers le rectum chez les sujets qui ont acquis tout leur développement , restreint l'application de cette méthode aux enfans , ou aux sujets d'une très-petite stature -, il paraît même que les anciens ne l'employaient que sur des enfans qui n'avaient point encore atteint l'âge de quatorze ans.

Le grand appareil, ainsi nommé à cause du grand nombre d'instrumens nécessaires à son exécution , a été imaginé par Jean de rlornani , on suppose vers l'année i523 ou i525. Cette méthode a été décrite pour la première fois quelques années après par Mariano Santo de Barletta , et transmise par lui à Octavien de Villa , qui lui-même la fit connaître à Laurent Collot, dans la famille duquel cette manière d'opérer resta gardée comme un secret pendant quatre générations. Cependant elle était connue d'autres chirurgiens, car on la trouve décrite dans les œuvres d'Ambroise Paré, de Fabrice de Hilden, de Cti v illard , etc.

Les instrumens inventés par l'auteur du grand appareil sont

5ob CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINA 1RES.

surtout remarquables en ce que presque tous ont été conservés pour pratiquer l'opération de la taille , quoique la méthode pour laquelle ils avaient été imaginés ait été abandonnée. Ces instrumens sont , dans l'ordre de leur emploi :

i° Le cathéter , espèce de soude en fer , pleine , terminée par une plaque, recourbée comme une algalie ordinaire, et présentant sur sa convexité une cannelure bien évidée , et à surface lisse , dont l'extrémité est terminée par un cul-de-sac ;

2° Le lithotome, consistant en une lame large et courte , à deux tranchans droits, ou à deux tranchans courbes, dont l'un concave et l'autre convexe , et renfermés entre deux pièces mobiles ou châsses. Quand on voulait se servir de cet instrument , on l'ouvrait et on le fixait à l'aide d'une bandelette de linge qui entourait en même temps les châsses et la lame , jusqu'à environ un pouce de sa pointe ;

3° Les conducteurs , l'un mâle et l'autre femelle , tiges d'acier , aplaties , parcourues par une vive arête sur une de leur faces , terminées à une de leurs extrémités en croix , pour les rendre plus faciles à saisir, et présentant à l'autre extrémité, le conducteur mâle , une crête arrondie , qui devait faciliter le glissement de cet instrument dans la cannelure du cathéter , le conducteur femelle, une fente qui recevait la vive arête de l'autre branche, qui était ainsi guidée par elle jusque dans le réservoir de l'urine, où elle était arrêtée par sa crête terminale ;

4° Le gorgeret , sorte de gouttière en fer, plus large à une de ses extrémités, où elle est terminée par une plaque alongée et courbée à angle , qui lui sert de manche ; plus étroite à l'autre , où elle présente une crête , qui , engagée dans la cannelure du cathéter, servait à la guider sans dévier jusque dans la vessie ;

5° Les tenettes , pinces à mors larges, concaves et garnis d'aspérités pour saisir la pierre solidement ;

6° Les latéraux , collatéraux , ou ailes , tiges terminées d'un côté par de longues et larges cuillers, qui embrassaient à la fois les mors de la pince et la pierre qu'elle avait saisie, de façon à

CALCULS VÉSICAXJX. 5(>7

envelopper le tout, et à protéger la surface de la plaie contre les aspérités de la pierre, en même temps qu'ils fixaient celle-ci plus solidement; et présentant à l'autre bout une espèce de manche angulaire et brisé , disposé de manière à ce que l'un se croisât avec celui du côté opposé , et aussi de manière à ce que, au moyen d'une charnière , ils embrassassent les anneaux de la tenette, qui dès lors ne pouvaient plus ni s'écarter ni se rapprocher ;

7° Le bouton , longue tige de fer , bien polie, terminée à l'une de ses extrémités par un bouton olivaire ; à l'autre, par une cuiller , et présentant sur un de ses côtés une vive arête occupant toute sa longueur ;

8° Le dilatateur , instrument composé de deux lames longues convexes et polies à leur surface externe , légèrement recourbées l'une vers l'autre à leur extrémité , et entre lesquelles existent deux leviers angulaires croisés en X , de telle sorte que , quand on presse , comme pour les rapprocher , sur les extrémités de ces leviers qui servent de manche à l'instrument, leurs autres extrémités s'écartent , et repoussent l'une de l'autre les deux pièces dont il a été parlé , et qui restent parallèles.

Ces divers instrumens étaient rangés sur un plat dans l'ordre suivant lequel ils devaient être présentés à l'opérateur. On y ajoutait un vase contenant de l'huile pour les graisser.

L'appareil du pansement se composait d'une seringue contenant de l'eau tiède, d'alèzes, de canules, les unes solides, les autres flexibles, de charpie brute et de bourdonnets que l'on trempait dans une liqueur astringente, de compresses longuettes et triangulaires ; d'un bandage en T, avec un scapulaire ; d'une bande ou jarretière , destinée à maintenir les cuisses du malade rapprochées après l'opération ; d'un rouleau pour lui soutenir les jarrets ; enfin , de pièces de flanelle que l'on imprégnait de décoctions émollientes, et dont on recouvrait le ventre. On préparait ensuite un lit , sur lcquél le malade devait être placé pendant l'opération; ce lit consistait, soit en une table courte,

5oB CORPS ÉTRANGERS DAJîS LES VOIES URIN AIRES.

élevée et Solide , présentant une sorte de dossier, que l'on pouvait élever ou abaisser à volonté , soit en une table ordinaire], ou en une commode, sur laquelle on renversait une ebaise , de manière à ce qu'elle formât un plan incliné des pieds à la tête du lit, et que l'on fixait solidement avec des cordes. Un matelas garni de toile et de draps, comme à l'ordinaire , complétaient ce lit.

Le malade , couché de manière à ce que ses fesses dépassassent légèrement le bord du matelas, relevait et écartait les cuisses , et saisissait ses talons avec ses mains ; on le fixait dans cette position à l'aide de liens. Ceux-ci étaient composés de deux larges et longues bandes en fil de laine ou de soie , que l'on cousait ensemble parleur partie moyenne. Pour les appliquer, on plaçait cette partie moyenne sur la nuque du malade; on ramenait de chaque côté , en avant et en arrière de l'épaule , les deux chefs du lien correspondant ; on les croisait plusieurs fois sous les aisselles ; on les portait de là autour des cuisses , où on les croisait encore à plusieurs reprises ; on entourait de même les jambes, et enfin on terminait par envelopper à la fois la main et le pied , autour desquels les chefs du lacs étaient croisés jusqu'à ce qu'il n'en restât plus qu'une longueur suffisante pour faire un nœud et une rosette. Deux aides d'égale grandeur , placés debout de chaque côté , saisissaient d'une main un genou du malade, qu'ils appliquaient contre leur poitrine , et de l'autre fixaient le pied; un autre, monté sur le lit, appuyait sur les épaules ; un quatrième , placé à la droite du lit , relevait les bourses ; enfin un cinquième se tenait prêt à présenter successivement les instrumens à l'opérateur.

Celui-ci plaçait alors le cathéter, et, le tenant verticalement , il en faisait saillir autant que possible la convexité au périnée , un peu à côté du rapllé , que l'on craignait d'intéresser. Après s'être assuré, par le toucher, de la position du cathéter, il incisait avec le lithotome la peau, parallèlement au raphé

calculs vésicaux. 5og

et tout à côté de cette ligne , depuis le dessous des bourses jusqu'à un travers de doigt environ de l'anus. L'aponévrose périnéale inférieure , le muscle bulbo-càverneux , la pointe du sphincter, le bulbe de l'urèthre, étaient successivement divisés , et l'instrument pénétrait jusque dans la cannelure du cathéter. Les premiers chirurgiens qui ont pratiqué le grand appareil terminaient là les incisions ; mais les modernes ont ajouté un temps qu'ils ont nommé coup de maître. Pour l'exécuter , l'opérateur , après avoir soulevé en totalité le cathéter de manière à l'éloigner du rectum , en abaissait la plaque pour relever sou bec par une sorte de mouvement de bascule , et faisant glisser le lithotome dans la cannelure de cet instrument , d le portait le plus loin possible du côté du col de la vessie sans quitter le conducteur ; mais il paraît que, même avec le coup de maître , les incisions entamaient seulement la portion membraneuse de l'urèthre.

Quoi qu'il en soit , l'incision des parties molles étant terminée , le lithotome était ramené vers l'angle supérieur de la plaie , confié à un aide, et servait de guide au conducteur mâle , jusqu'à ce que la crête de cet instrument fût reçue dans la cannelure du cathéter : on déposait alors l'instrument tranchant : le conducteur était glissé le long du cathéter jusque dans la vessie. Le conducteur femelle était à son tour glissé sur le conducteur mâle, à la faveur de la vive arête de celui-ci ; puis , ces instrumens se prêtant un point d'appui mutuel , on les écartait de haut en bas pour dilater la plaie , et on portait les tenettes dans leur intervalle jusque dans la cavité de la vessie.

D'autres fois , au lieu des conducteurs , on se servait du gorgeret , que l'on plaçait de la même manière ; mais , avant d'introduire les tenettes , on glissait dans la gouttière de cet instrument , tournée en haut , le doigt indicateur , qui dilatait peu à peu la plaie , et frayait le passage aux tenettes. On plaçait ensuite sur les côtés de celles-ci les latéraux ou collatéraux ;

5lO CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOCES URINAIRES.

on les fixait, et on procédait à l'extraction. La pierre extraite , on introduisait le bouton pour reconnaître s'il n'y avait pas d'autres pierres , et , dans ce cas , sa vive arête servait à réintroduire les tenettes. Enfin , si l'on reconnaissait à la pierre un volume trop considérable, on se servait du dilatateur, dont une des branches était tournée en haut et l'autre en bas , pour donner à la plaie les dimensions convenables. L'opération terminée, on replaçait le malade dans son lit , convenablement garni d'une toile cirée et d'alèzes, et on attendait quelques heures avant de procéder au pansement , afin de donner aux parties le temps de se dégorger. On introduisait ensuite une des canules, puis on plaçait les bourdonnets , les plumasseaux , les compresses et le bandage ; le malade était couché sur le dos , enveloppé de draps, les cuisses fixées l'une contre l'autre : un rouleau ou un traversin glissé sous ses jarrets tenait les genoux convenablement relevés.

De ce qui vient d'être dit il résulte qu'en pratiquant l'opération par la méthode du grand appareil , on comptait autant sur l'action des moyens dilatans que sur celle des instrumens tranchans pour ouvrir la voie par laquelle on se proposait d'extraire le calcul. En considérant même les choses avec attention, il est facile de voir que l'instrument tranchant se bornait à ouvrir la voie aux dilatateurs, et que ceux-ci seuls ouvraient un passage au calcul ; cela est de toute évidence pour la portion prostatique du canal , et pour le col de la vessie , qui n'étaient point incisés, et il devait en être à peu près de même par rapport à la plaie conduisant de la surface du périnée à la portion prostatique de l'urèthre. En effet , la partie de cette plaie qui pouvait seule se prêter à la sortie de la pierre , était nécessairement celle qui occupait l'espace compris entre le rectum et la partie du canal de l'urèthre étendue entre la prostate et le bulbe; car celui-ci étant presque sous- cutané , il est évident que toute l'étendue d'incision qui le dépassait en avant, et qui portait sur une partie de l'urèthre qui lui est an-

CALCULS VESICAUX. 5ll

térieure , n'ajoutait rien , ou n'ajoutait que peu, à la largeur de la voie ouverte au calcul. Or, on ne profitait même pas de tout l'intervalle limité en arrière par le rectum et en avant par la partie de l'urèthre postérieure à son bulbe , puisque l'incision extérieure, commencée près des bourses, se terminait à un pouce en avant de l'anus , c'est-à-dire à peu près au niveau du bulbe : il fallait donc que la dilatation fît le reste. Mais l'action des dilatateurs ne se borne pas à distendre les tissus au milieu desquels on les développe , elle les déchire. Deschamps a reconnu que la prostate , surtout chez le vieillard , ne peut souffrir une extension un peu considérable sans se rompre ; il en est de même de quelques-uns des autres tissus qui entrent dans la composition du trajet de la plaie. Celui-ci est donc non-seulement contus dans toute son étendue, mais encore dilacéré dans quelques points, entre lesquels certaines parties cédant à la distension, sans se déchirer, reviennent ensuite sur ellesmêmes , et forment ainsi des obstacles à l'écoulement libre des liquides. De là les infiltrations de sang et d'urine dans le scrotum , ces liquides ayant plus de facilité à suivre le plan formé par l'aponévrose inférieure du périnée qu'à sortir par la plaie ; de là , et par les mêmes raisons , les infiltrations de même nature dans le tissu cellulaire ambiant , les inflammations violentes , les abcès gangréneux , les fistules , les incontinences d'urine tant reprochées à cette méthode, qui faisait périr un grand nombre de malades , et laissait un bon nombre d'autres affectés d'infirmités dégoûtantes.

Il est évident cependant , qu'il suffisait de se rapprocher davantage du rectum pour ouvrir une voie plus large , et pour pouvoir porter l'instrument tranchant jusqu'au col de la vessie, il est même probable que telle était la manière qu'avait adoptée Tolet ; car , sur quarante-quatre sujets qu'il opéra à Gand en 1698, il n'en perdit que sept, c'est-à-dire un pen plus d'un sixième , proportion plus avantageuse que celle que l'on obtient en général de l'appareil latéralisé.

Telles furent les seules méthodes de taille périnéalc connues jusqu'en 1697 , époque à laquelle arriva à Paris frère Jacques de Bcaulicu , inventeur de V appareil latéralisé.

Le caractère principal de cette méthode est qu'en la suivant, on arrive au col de la vessie par l'intervalle triangulaire que laissent entre eux le bulbo et l'ischio-caverneux , au moyen d'une incision dirigée obliquement du raphé, de l'urèthre et du col de la vessie, au côté gauche de l'anus et du rectum.

Cette méthode divise , par incision , les parties que l'on dé durait dans l'exécution du grand appareil ; elle ouvre une voie plus large et plus facile à l'extraction du calcul ; et, en donnant à la plaie extérieure plus d'étendue et une situation plus déclive, circonstance qui facilite l'écoulement du sang et de l'urine, elle rend beaucoup plus difficile leur infiltration : elle présente de grands avantages sur le petit et sur le grand appareil, mais le procédé défectueux que frère Jacques employait pour l'exécuter faillit la perdre dès son début.

La plupart des résultats désavantageux qu'il obtint dans ses essais , tant sur le cadavre que sur le vivant, dépendirent de la mauvaise construction du conducteur qu'il plaçait d'abord dans l'urèthre , et qui, au lieu d'être cannelé comme le cathéter de Jean de Romani, était plein et cylindrique. Cette sonde ne pouvait en effet offrir à l'instrument tranchant qu'un guide insuffisant et infidèle , qu'il abandonnait presque nécessairement pour s'égarer au milieu des tissus. L'examen des partiesfait après divers essais sur le cadavre , et après la mort de quelques-uns des sujets que l'on avait procurés à frère Jacques pour essayer sa méthode, prouva que les incisions portaient*, tantôt sur le col de la vessie, tantôt sur son corps ou son basfond ; que quelquefois l'urèthre était complètement coupé en travers, que souvent le rectum était intéressé, et que chez les femmes le vagin était constamment percé dans deux points. Méry, commissaire nommé par l'autorité pour lui rendre compte du résultat des essais de frère Jacques, et qui d'abord avait

CALCULS VÉsICAUX. 5l3

jugé favorablement sa méthode , fit et dut faire un rapport désavantageux. Cependant , frère Jacques continua de l'exécuter, et le fit avec beaucoup de bonheur dans les différentes contrées où il se porta. A Aix-la-Chapelle , il guérit la plupart des soixante calculeux qu'il y opéra; mais ce ne fut que lorsqu'il eut adopté le cathéter cannelé , ainsi que Méry et Duverhey le lui avaient conseillé, qu'il obtint surtout des succès fort remarquables. AYersailles, il tailla et guérit, en 1701, trente-huit calculeux ; il guérit également en 1702 vingt- deux calculeux dans la maison du maréchal de Ségur, calculeux lui-même, et qui les avait fait rassembler pour pouvoir juger la méthode ; mais ayant échoué sur le maréchal, qui mourut des suites de l'opération , il passa en Hollande, où il obtint tant de succès , que les magistrats firent frapper une médaille en son honneur. Ce fut là que Raw le vit. opérer. Ce chirurgien fit de cette méthode l'objet d'essais suivis sur le cadavre, et s'en servit ensuite sur le vivant avec un grand bonheur; car on porte à quinze cents le nombre des calculeux qu'il a opérés , et on prétend qu'il n'en perdit pas un seul ; assertion exagérée qui tendrait à faire croire que l'opération de la taille est moins dangereuse que celle de la saignée.

Quoi qu'il en soit, que le frère Jacques eût modifié. son procédé , ou que ce fut Raw, celui-ci n'opérait pas tout-ià-fait comme le premier avait fait à Paris.

Frère Jacques, après avoir fait coucher le malade à la renverse sur le bord d'une table, la tête appuyant sur un oreiller, lui faisait relever et écarter les cuisses, et fléchir les jambes de manière à ce que les talons touchassent aux fesses , et les fesait maintenir dans cette situation par des aides sans leè attacher ; cela fait, il portait sa sonde dans lavessie ; il incisait le périnée de bas en haut, et obliquement en dedans, au moyen d'un bistouri, à l'aide duquel il coupait toutes les parties. molles jusqu'à la sonde, en partant de la partie interne de la tubérosité sciatique. Il portait alors le doigt par la plaie jusque dans

5l4 CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES UIUNAIRES.

la vessie, pour reconnaître le volume et la situation de la pierre, agrandissait l'incision de la vessie, au moyen d'une espèce de grattoir tranchant d'un seul côté; et, se servant de cet instrument comme d'un conducteur, ainsi qu'il le nommait, il poussait les tenettes jusqu'au calcul, retirait le conducteur, puis le cathéter, cherchait la pierre , la chargeait, et en opérait l'extraction.

Au rapport d'Albinus le père , Raw plaçait son malade comme frère Jacques, mais il lui faisait attacher les poignets aux jambes , au-dessus des malléoles ; il introduisait ensuite dans la vessie un cathéter à courbure plus saillante et à bec. plus allongé que ceux dont on se servait auparavant , et il en faisait incliner le pavillon vers l'aine droite , afin que sa convexité fît saillie sur le côté gauche du périnée ; puis , les bourses étant relevées par un aide, il faisait à la peau une incision oblique partan^ d'un pouce en avant de l'anus , et qui se terminait en dedans de la tubérosilé sciatique , du côté gauche ; cette incision était faite avec un lithotome analogue à ceux qui servaient au grand appareil, mais à pointe plus aiguë. L'instrument, enfoncé plus profondément , divisait ensuite les tissus sous-jacens dans la même direction ; le doigt était porté dans la plaie pour reconnaître la situation du cathéter, jusqu'à la cannelure duquel arrivait enfin le lithotome, que l'on plongeait alors profondément dans la plaie. Donnant ensuite la sonde à tenir , l'opérateur prenait le lithotome de la main gauche, glissait le long de sa lame le conducteur mâle , puis retirait le lithotome et le cathéter , introduisait le conducteur femelle , et terminait l'opération comme dans le gi*and appareil.

On avait alors si peu de connaissances en anatomie chirurgicale, que Raw , tout en opérant en public, a pu faire de son procédé un secret qu'il a emporté avec lui en mourant, et qu'Albinus, de qui on tient ces détails, et qui avait vu Raw opérer souvent, ne put pas reconnaître ; à la profondeur à laquelle l'instrument était introduit et aux mouvemens que Raw

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lui faisait exécuter, s'il portait son incision jusqu'au col de la vessie , ou s'il se bornait à inciser l'urèthre. Il adopta toutefois cette dernière opinion-, mais d'autres pensent qu'il s'est trompé, et que dans le procédé employé par Raw le col de la vessie était incisé.

Quoi qu'il en soit, après la mort de Raw, en 17 19, on s'occupa de rechercher ce procédé, qu'il n'avait communiqué à personne , et qui lui avait valu tant de réputation.

D'un côté, Cheselden en Angleterre; de l'autre , Garengeot et Perchet en France , crurent avoir réussi.

Cheselden le premier atteignit le but. Après quelques essais pour pénétrer par le corps de la vessie , ainsi qu'il pensait d'abord que le faisait Raw , il s'aperçut qu'il était beaucoup plus facile et beaucoup plus sûr de pénétrer par le col de l'organe après avoir incisé l'urèthre ; et il s'arrêta à cette idée , que probablement c'était la même route qu'avait suivie le lithotomisle hollandais. Il remplaça le lithotome par un couteau à lame courte, convexe, à dos concave , dont il se servait dans la plupart des opérations qu'il pratiquait. Il rejeta aussi l'usage des conducteurs, qu'il remplaça définitivement par celui du gorgeret , dont il fit seulement changer le manche , qui , auparavant formé par une croix de fer qui faisait suite à la gouttière , fut incliné par lui à angle et terminé par un anneau , afin que la main qui le tient, lorsqu'il est placé, ne gêne pas les abords de la plaie.

Le bruit des succès obtenus par Cheselden s'étant répandu en France, avant que les essais faits dans le même but eussent encore amené aucun résultat pai-faitement satisfaisant , Morand partit en 1726 pour l'Angleterre. Pendant son séjour en ce pays, Garengeot et Perchet taillèrent un malade suivant le procédé que leurs recherches leur avaient fait présumer comme devant être celui de Raw; et quand Morand revint, il trouva que le procédé mis en usage par ces chirurgiens était précisément celui qu'employait de son côté Cheselden. Voici quel est ce pro-

BlQ CORPS KT RANGER S DANS LK.S VOIES URINA 1RES.

cédé, qui, identique ou non à celui de Raw , a fourni le type de l'appareil latéralisé.

Le malade- étant placé comme il a été dit, et le cathéter introduit , on l'inclinait vers l'aine droite, et on le donnait à tenir fixement â un aide , qui était aussi chargé de relever les hourses. L'opérateur tendait alors les tégumens avec le pouce de la main gauche , et tenant de la droite le lithotome à pleine main , l'indicateur allongé sur le dos de la lame , il plongeait sa pointe près du raphé / incisait la peau , puis les tissus sous-jacens , de la même manière et dans la même direction que Raw. Arrivé à l'urèthre , il portait dans l'angle supérieur de la plaie le doigt indicateur gauche , dont le bord cubital était tourné en haut , et à travers les parois du canal il engageait son ongle jusque dans la cannelure du cathéter j le long de cet ongle il glissait la pointe du lithotome jusque dans cette cannelure. Cela fait, l'aide chargé du cathéter le relevait fortement sous l'arcade du puhis, afin de l'éloigner du rectum; alors l'opérateur incisait la portion membraneuse de l'urèthre , et pénétrait dans le col de la vessie, en poussant le lithotome de la main droite . tandis que l'indicateur gauche appuyait sur le dos de l'instrument pour l'aider à couper ; enfin, il terminait l'incision des parties molles en retirant l'instrument, et en le dirigeant en même temps en bas et en dehors pour diviser le col de la vessie et la prostate dans cette direction; déposant alors le lithotome , il se servait de son doigt indicateur gauche resté dans la plaie pour guider la crête du gorgeret jusque dans la cannelure du cathéter , qui servait à le conduire dans la vessie ; il retirait le cathéter, et engageait l'indicateur le long de la gouttière du gorgeret jusque dans la vessie, afin de dilater la plaie, et de faciliter l'introduction des tenettes.

Ainsi réhabilité , l'appareil latéralisé obtint bientôt . comme méthode, l'assentiment général; mais on modifia beaucoup le mode de son exécution , et bientôt naquirent un assez grand nom-

CALCULS VBSICAUX. 5 17

bre île procèdes plus ou moins ingénieux . dont nous ne pouvons qu'indiquer les principaux.

Ledran , voulant rendre plus exacte l'incision du col de la vessie et île la prostate , a fait connaître , en 1 y42 ) 11,1 nouveau procédé j qui consistait à introduire par la portion membraneuse de l'm-èthre préalablement incisée, jusque dans le col de la vessie, une sonde cannelée garnie à son extrémité d'une languette qui la faisait plus facilement glisser dans la cannelure du cathéter ; à tourner la cannelure de cette sonde , tenue dans une position horizontale , vers l'intervalle qui sépare l'anus de la tubérosité de l'ischion • et à y faire glisser la lame d'un long bistouri présentant près de son extrémité un tranchant court et très-convexe , et qu'il nommait pour cela bistouri en rondache , à l'aide duquel le col de la vessie et la prostate se trouvaient divisés dans la même direction. Quand la pierre était d'un volume ordinaire, il bornait là l'incision : mais, quand le calcul offrait un volume considérable, il portait le doigt dans la plaie , et sur ce doigt il conduisait un bistouri étroit dont la lame était recouverte d'une gaine ; et, lorsque cette lame était parvenue au col de la vessie , il faisait glisser la gaine vers le talon de la lame , mettait ainsi l'extrémité de celleci à découvert . et s'en servait pour faire au côté droit du col de vessie et de la prostate une incision pareille à celle qu'il avait faite du côté gauche.

En 1 y48 , parut le procédé de frère Côme , qui devait opérer une révolution dans la pratique. Le but principal de l'auteur était de couper le col de la vessie de dehors en dedans , et dans une étendue qui ne dépassât jamais la volonté de l'opérateur. Il a inventé pour cela un instrument qu'il a appelé lithotome caché, et «fui est construit sur le modèle du bistouri herniaire de Bienaise , mais plus gros et plus grand. Comme cet instrument , en efl'et , il y compose d'une tige percée à jour dans toute sa longueur, et recevant une lame qui peut en sortir en formant avec elle un angle semblable à celui de deux doigts que l'on écarte, lorsque l'on preste sur une bascule avec laquelle elle se continue. Cette lige ,

5r8 cours ÉrnANGcns ohns les voies uïunaires. grosse comme une plume à écrire , est recourbée légèrement a sou extrémité', et terminée par une petite crête arrondie, qui facilite son glissement Le long de la cannelure du cathéter. Elle se termine à son autre extrémité par une mèche qui pénètre dans un manche taillé à six pans , d'épaisseur inégale, et tournant sur luimême , de manière à présenter successivement les divers pans vis A-vis de la bascule qui se continue avec la lame , et qui , rencontrant le manche quand on presse sur elle , s'abaisse plus ou moins selon que le plan qui lui est présenté est plus ou moins saillant. Un écartement proportionné , mais qui ne peut avoir moins de cinq lignes et plus de quinze, s'opère en même temps entre l'extrémité de la lame qui sort de la tige et l'extrémité libre de cette tige. Les Nos 5, 7,9» M > i5 et i5, qui sont tracés sur les pans du manche, indiquent le nombre de lignes dont l'instrument sera ouvert lorsque la bascule de la lame correspondra à ces numéros, vis-à-vis desquels une petite bascule], qui s'engage dans des hoches que présente le manche , sert à la fixer.

Pour se servir de cet instrument , l'incision des chairs étant faite , et le bistouri qui a servi à diviser la portion membraneuse de l'urèthre étant ramené vers l'angle supérieur de la plaie , sans quitter le cathéter , l'opérateur, après avoir disposé le lithotome de manière à donner à la lame le degré d'ouverture convenable , le prend de la main droite , par son manche , sans toucher à la bascule, et le conduit le long du bistouri jusque dans la cannelure du cathéter ; il retire le bistouri , saisit de la main gauche la plaque du cathéter, fait exécuter au lithotome quelques mouvemens de haut en bas, pour s'assurer que les deux instrumens sont bien immédiatement en contact, ce qu'il reconnaît à la sensation du frottement de dexix corps métalliques l'un contre l'autre ; il abaisse alors la plaque du cathéter pour lui imprimer un mouvement de bascule qui relève son bec , et il pousse le lithotome de bas en haut jusque dans la vessie ; il retire le cathéter devenu inutile r relève en masse le lithotome le plus près possible de la symphyse du pubis , tourne son tranchant en bas et en dehors . parallèle-

calculs vésicaux. 5ig

ment à l'incision défi parties molles extérieures , appuie sur la bascule de la lame ; et , lorsque celle-ci est écartée autant cpie possible de sa gaine , il tire le lithotome à lui , en le tenant dans une direction parfaitement horizontale. L'instrument , dont la lame et la tige forment un angle ouvert du côté de la vessie , ne peut sortir sans inciser le col de l'organe et la prostate , dans une étendue égale à celui de l'écartement qu'il présente. Quand on juge, au défaut de résistance, que la prostate est incisée , on achève de retirer le lithotome eu abaissant la main , afin de ne pas trop prolonger l'incision du tissu cellulaire du côté du rectum ; on porte alors sur le doigt indicateur gauche , préalablement introduit , le gorgeret ou le bouton , et sur celui-ci les tenettes , avec lesquelles on extrait le calcul.

Moreau essaya de modifier le procédé de Cheselden , dans le seul but d'éviter la lésion de l'artère transverse du périnée. Pour cela , il se servait d'un lithotome à lame fort aiguë et à deux tranchans droits , et fixée sur ses châsses au moyen d'une bandelette de linge 5 il introduisait, comme Cheselden , le lithotome jusque dans le col de la vessie -} mais , au lieu de couper en le retirant les parties en dehors et en bas dans tout le trajet de la plaie , il relevait le manche de l'instrument , pour abaisser sa pointe et l'éloigner du cathéter, sur la cannelure duquel le dos de la lame continuait de prendre un appui ; le lithotome était retiré dans cette direction , jusqu'à ce que le défaut de résistance indiquât que le col de la prostate et la vessie étaient incisés 5 alors le manche de l'instrument était fortement abaissé pour achever l'incision des parties extérieures. Le résultat de cette opération était une plaie ayant la forme de deux cônes tronqués , adossés à leur sommet ; et c'est à l'endroit de cet adossement, dans l'épaisseur des tissus ménagés, que , suivant Moreau , se trouvait l'artère transverse du périnée. Il a, dit-on, obtenu de nombreux succès de cette pratique ; cependant il nous parait difficile de croire qu'il ne se soit pas trompe sur leur véritable cause. L'artère transverse du périnée joint l'urèthreà quatorze ou quinze lignes en avant de l'anus, à peu près

520 coups KTitAi\GF,n.s dans les voies umnaires. au point correspondant à la limite qui sépare la partie de ce canal qui appartient à la verge de celle qui appartient au périnée : et c'est au-dessus de cette artère , par conséquent fort au-dessus du niveau de l'incision du col de la vessie et de celle des tégumens, que devait , suivant Moreau , passer la partie la plus étroite du trajet de la plaie , et cependant cette partie rétrécie et élevée aurait pu s'abaisser au niveau de ces deux incisions , et se dilater suffisamment pour laisser passer la pierre , quel que fût son volume , sans que l'artère et le tissu cellulaire qui l'environne i 'lissent déchirés. Nous le répétons, un semblable résultat nous parait fort difficile à obtenir-, et nous pensons que Moreau s'est trompé sur la position de l'artère du bulbe. Ainsi que les autres , lorsqu'il n'y avait pas d'hémorrhagie , il avait laissé le vaisseau audessus de son incision ; alors la forme qu'il donnait à la plaie était défavorable.

Pouteau avait d'abord imaginé des instrumens au moyen desquels il pensait que l'on aurait pu donner aux incisions une précision en quelque sorte mathématique. Ces instrumens étaient des lithotomes de plusieux-s largeurs, et une sondé cannelée droite, terminée à l'une de ses extrémités par une languette destinée à glisser dans la cannelure du catbéter, présentant à son autre extrémité des jumelles entre lesquelles le lithotome était conduit et glissait sans qu'il pût dévier , et surmontée par un niveau d'eau , qui indiquait d'une manière précise la situation dans laquelle on devait mettre l'instrument pour que la cannelure fût dirigée en bas et en dehors. Mais bientôt il rejeta cet instrument compliqué, et ne se servit plus que du cathéter, qu'il tenait iui-mème , ayant fait pour cela remplacer la plaque de cet instrument par un anneau dans lequel il passait le petit doiyl de la main gauche, et d'un lithotome assez semblable à celui de Cheselden. L'incision que faisait Pouteau commençait sur le raphé , à deux ou trois lignes en avant de la marge de l'anus, par conséquent beaucoup plus près de cette ouverture que celle de tous les autres pro-

CALCULS VUSICAUX. 5li I

cédés; aussi, pour lui donner l'étendue convenable , il la rendait beaucoup moins oblique , et la dirigeait presque transversalement sur la tubérosité de l'ischion. Après la division des parties extérieures, il portait dans le fond de la plaie le litbotome , dont la pointe était dépassée par la pulpe du doigt indicateur de la main droite : il cherchait! avec ce doigt la convexité du cathéter ; et, quand il l'avait reconnue, il découvrait la pointe de l'instrument , la faisait pénétrer dans la cannelure de la sonde à travers la partie membraneuse de l'urèthre , et à la faveur de cette cannelure , la glissait jusqu'au col de la vessie exclusivement, après quoi il retirait l'instrument. Ce procédé diffère 'de tous les autres , ainsi que nous l'avons déjà dit, par la position de la plaie et par sa direction ; il en diffère encore par la forme de celte plaie ; car la division des tissus résultant seulement de l'introduction du lithotome, cjui ne coupe qu'en pénétrant, elle a nécessairement la forme pyramidale de cet instrument; il diffère enfin des autres procèdes en ce que le col de la vessie n'est pas entamé.

Lecat se servait, pour pratiquer l'appareil latéralisé, d'instrumens de son invention. Ces instrumens étaient: i° un cathéter à plaque fort allongée , dont la courbure était pincée plus bas que celle des cathéters ordinaires, et dont la cannelure était terminée par un cul-de-sac ; 2° un, uréthrotome , espèce de couteau à lame courte , fixe sur son manche , et présentant sur une de ses faces une cannelure qui s'étendait sur toute sa longueur ; un cystotome, autre couteau également fixe sur son manche, à lame étroite, légèrement recourbée , et tranchante des deux côtés , ou présentant une lame courte supportée par une tige allongée; 4° un gorgeret cystotome, instrument semblable dans sa forme générale à un gorgeret ordinaire , mais contenant dans son épaisseur une lame qui pouvait s'en écarter à volonté, en formant avec lui un angle saillant du côté de la vessie ; quelques-unatdc ces gorgerets étaient brisés , suivant leur longueur, de manière à pouvoir s'ouvrir, et servir à la

fois de conducteurs, d'instrumens tranchans, et de dilatateurs.

Pour opérer, Lecat, après avoir fait situer convenablement le malade et placé le catbéter, faisait, à l'aide de l'urétbrotome, l'incision des parties externes et de l'urètbre , suivant le* préceptes établis par Cheselden • ramenant ensuite cet instrument vers l'angle supérieur de la plaie, il faisait glisser le cystotome ou le gorgeret cystotome le long de sa cannelure, pour le conduire dans celle du catbéter, le long de laquelle il le faisait ensuite glisser jusqu'à ce qu'il fût arrêté par le cul-desac qu'elle présentait à son extrémité, ce qui ne pouvait avoir lieu sans que la portion membraneuse du canal , sa portion prostatique et la prostate fussent incisées. Lorsqu'il s'était servi du gorgeret cystotome , il mettait au repos la lame de l'instrument , et s'en servait ensuite pour guider les tenettes dans la vessie. Le résultat de cette opération était une plaie en forme d'entonnoir, comme celle de Pouteau, mais placée plus en avant de l'anus.

Hawkins, pour simplifier l'opération, a imaginé de rendre tranchant le bord droit du gorgeret conducteur ordinaire. L'incision des parties extérieures et de la portion membraneuse de l'urètbre étant faite comme dans les autres procédés, et le bistouri étant ramené vers l'angle supérieur de la plaie, le bouton du stylet par lequel Hawkins a terminé son gorgeret, est conduit jusqu'à la cannelure du catbéter, le bistouri est retiré ; alors le chirurgien prend de la main gauche la plaque du cathéter, le ramène à une direction perpendiculaire , et le fait saillir au périnée en pesant sur le rectum vpuis il pousse le gorgeret jusque dans la vessie , pour inciser en entrant la partie gauche du col, le canal de l'urètlire et la prostate. Le gorgeret d'Hawkins , étroit à son extrémité , et large en arrière, ne faisait au col de la vessie qu'une incision de petite étendue , il a subi des modifications très-nombreuses , tendant à rendre son extrémité antérieure plus large, efcsa partie postérieure plus étroite , telles sont celles que lui ont fait éprouver Bell et

CALCULS VESICAUX. ^23

Cline, etc. , qui en rendent l'action plus complète et l'introduction plus facile. Nous ne parlerons pas du changement que lui a fait subir Desault, parce qu'en effaçant presque entièrement sa concavité , et rendant son tranchant plus large , il l'a privé d'un de ses précieux avantages, celui de protéger le rectum. Nous ne parlerons pas davantage d'une multitude d'autres modifications complètement abandonnées , telles que celles de Bromiield , Michaelis , etc.

De tous les procédés que nous avons décrits , celui de Cheselden , celui de frère Côme , et celui d'Hawkins , plus ou moins combinés avec les autres , sont aujourd'hui à peu près les seuls par lesquels on pratique l'appareil latéralisé.. Mais comme ces procédés ne diffèrent que dans la manière d'inciser le col de la vessie et la prostate , il en résulte que l'incision des parties extérieures et de l'urèthre est la même pour tous. Les chirurgiens modernes ont eu en vue de simplifier l'opération , et de la rendre aussi sûre que possible ; pour cela , adoptant tous ceux des instrumens de Jean de' Romani qui peuvent être de quelque utilité, ils ont rejeté ceux qui ne sont pas indispensables. C'est ainsi qu'ils se servent en général du bistouri ordinaire au lieu de litbotome ; c'est encore ainsi ,V qu'éclairés par une étude plus exacte de l'anatomie des parties , ils ont reconnu qu'on ne peut, sans danger de blesser l'artère transverse du périnée, commencer l'incision extérieure à plus de douze ou quatorze lignes en avant de l'anus , ainsi que le faisait Cheselden. Nous allons décrire comment on opère maintenant ; il sera facile , pour peu que l'on ait suivi ce que nous avons dit précédemment , de reconnaître ce qui appartient aux modernes , et ce qui appartient à leurs prédécesseurs.

Le malade doit être préparé à cette opération comme à toutes les grandes opérations de la chirurgie ; il doit de plus avoir pris et rendu un lavement quelques heures avant l'opération, afin que le rectum soit vide, et qu'il ne vienne pas faire sur les côtés de la prostate une saillie qui l'exposerait à' être lésé.

.r)24 COP.PS ÉTRANGER* I1ANS tBS VOIES UI.INAII1ES.

Le périnée est rasé, un lit disposé pour l'opération , comme nous l'avons dit , est préparé : un autre lit garni de toile cirée et d'alèzes, et d'un traversin pour soutenir les jarrets , est également tenu prêt pour coucher le malade après l'opération. Sur un plat sont rangés un cathéter, un bistouri , un gorgeret conducteur, un bouton , et des tenettes , et, suivant le procédé qui doit être mis en usage , un gorgeret d'IIawkins, ou un lithotome caché. Sur un autre plat sont disposés deux lacs de fds de soie tressés , longs de six à huit pieds et larges de deux travers de doigt , de la charpie en bourdonnets liés et en boulettes, une canule d'argent ouverte à son extrémité, terminée par deux anneaux en forme d'ailes , d'une longueur de trois à six pouces, du diamètre de trois lignes; des compresses et un bandage en T ; des aiguilles courbes , des pinces à ligature, et des fils. Enfin, on dispose des bassins contenant des éponges fines et de l'eau tiède, et un vase rempli d'huile pour graisser les instrumens.

Ces préparatifs étant terminés , on place le malade sur le lit, on le fait coucher à la renverse sur le dos , la tète et le haut des épaules très-légèrement relevés par un oreiller , les tubérosités sciatiques dépassant le bord du matelas. On passe ses poignets dans un nœud coulant , formé avec la partie moyenne des lacs plies en deux ; on lui fait prendre ses talons avec les mains; et, après avoir séparé les chefs des lacs, on les porte alternativement autour des pieds et des poignets , en les croisant , après quoi on les noue pour fixer solidement ces parties. Deux aides d'égale grandeur, ceux-là mêmes qui ont appliqué les lacs, tiennent les cuisses du malade écartées, en appliquant d'une main le genou contre leur poitrine , tandis que l'autre main saisit le coude-pied et le fixe ; un troisième aide maintient le bassin immobile, en appuyant sur les crêtes iliaques; un quatrième fixe les épaules; enfin, un dernier aide fournit les instrumens au fur et à mesure qu'on en a besoin.

Le chirurgien , placé entre les cuisses du malade, introduit le

CALCULS VÉslCAUX. Sffl5

cathéter. Il s'assure de nouveau de la présence du calcul. Ce précepte est de la plus haute importance; car , si la pierre est d'un petit volume , elle peut s'échapper par l'urèthre, même à. l'insu du malade: et, lors même que son volume est considérable, elle peut s'être cantonnée dans quelque point inaccessible de la vessie , et dans ies deux cas on ferait une opération inutile. Le calcul reconnu, le chirurgien incline la plaque du cathéter vers l'aine droite du malade , afin que sa courbure vienne se présenter vers le côté gauche du périnée,- il le confie à un aide placé à sa gauche, pour qu'il le maintienne fixe dans cette position ; cet aide relève en même temps les bourses. L'opérateur tend ies tégumens du périnée de bas en haut, avec le bord cubital de la main gauche, appliqué sous les bourses, et transversalement avec l'indicateur et le pouce ; il prend alors de la main droite un bistouri droit, solidement fixé sur son manche, qu'il tient comme une plume à écrire, cherche avec les deux derniers doigts de cette main uu point d'appui sur la tubérosité de l'ischion gauche ou près d'elle, plonge la pointe de l'instrument sur le raphé, à un pouce ou treize lignes au devant de l'anus, abaisse le poignet ; et, dirigeant le tranchant de l'instrument et bas et en dehors , il divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané par une incision , qui , partant du point indiqué , se termine au milieu de l'espace compris entre l'anus et la tubérosité sciatique. L'instrument porté une seconde ou une troisième fois dans la même direction, incise l'épaisseur des parties comprises entre la peau et l'urèthre soulevé par le cathéter- le doigt indicateur gauche, dont le bord cubital est tourné en haut, est porté dans l'angle supérieur de la plaie pour reconnaître la convexité de celui-ci et sa cannelure, dans laquelle l'ongle de ce doigt, qui doit pour cet objet avoir été conservé un peu long, sert à conduire le bistouri qui divise l'urèthre. Pour inciser ce canal dans l'étendue convenable, il faut, une fois que l'on a senti distinctement que l'instrument tranchant a rencontré le cathéter, relever légèrement son manche, fai

re

£»26 conps Érr.ANGEns dans les voies dainaiqes. glisser la lame de quelques lignes le long tle la rainure «le l'instrument conducteur, puis abaisser de nouveau le manche du bistouri, parce qu'alors son dos appuyant seul sur la convexité du cathéter , sa pointe l'abandonnerait et se dirigerait droit sur le rectum. Il faut, en un mot, tellement combiner les mouvemens du bistouri, que jamais son extrémité aiguë n'abandonne la rainure de l'instrument conducteur. L'incision que l'on fait à l'urèthre doit être de cinq à six lignes , et porter sur sa portion membraneuse ; lorsque l'on juge qu'elle n'a pas l'étendue convenable , on peut, ainsi que le fait M. Dupuytren, retourner en avant le tranchant du bistouri, sans lui faire quitter le cathéter, et agrandir l'incision de bas en haut; de cette manière on n'est point exposé à blesser le rectum. On s'assure qu'elle a l'étendue convenable, en portant dans la plaie le doigt indicateur, qui doit toucher à nu la cannelure du cathéter. L'incision des parties molles terminées, on se comporte différemment selon le procédé que l'on a l'intention de suivre ; le lithothome de frère Côme, et le gorgeret d'Hawkins, conduits le long du doigt indicateur dans la cannelure du cathéter, sont ensuite portés dans la vessie, et dirigés ainsi qu'il a été dit. Le premier de ces instrumens n'a point éprouvé de nouvelles modifications qui soient importantes ou utiles après celles que nous avons fait connaître. Le lithotome de frère Côme a au contraire reçu quelques modifications importantes. M. Dupuytren a fait ajouter à l'extrémité de sa lame un bouton qui l'empêche de percer la paroi postérieure de la vessie, ainsi que cela est arrivé plusieurs fois. D'un autre côté, M. Boyer , pour éviter la lésion des artères du périnée, fréquente quand on met ce procédé enjpratique, a combiné le procédé de Pouteau avec celui de frère Côme. Il pratique l'incision des parties externes presque dans le même lieu que Pouteau, et se sert ensuite du lilhotome caché pour couper dans le même sens le col de la vessie et la prostate.

Le procédé de Chcselden a lui-même reçu des modifications remarquables ; on ne le pratique plus qu'avec, le bistouri. L'in-

CALCULS VESICaUX. 52}

cision des parties extérieures et celle de l'urèthre étant achevées, on continue de porter cet instrument le long de la cannelure du cathéter, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par le cul-desac qui la termine ; quand il y est parvenu , on dirige son tranchant en bas et en dehors dans le sens de l'incision première , et on divise , en le retirant , le col de la vessie, l'urèthre et la prostate.

M. Thomson a combiné le procédé de Cheselden avec celui de Ledran, modifié. Après avoir incisé les parties molles extérieures et l'urèthre , il porte dans le col de la vessie une sonde cannelée , dont il dirige la rainure , soit vers l'intervalle qui sépare l'anus de la tubérosité de l'ischion , soit directement en dehors , soit directement en haut, pour inciser le col de la vessie dans le même sens avec un bistouri.

Enfin on peut, ainsi que depuis long-temps M. Dupuytren l'a démontré dans ses cours d'opérations , pratiquer la taille de Cheselden en un seul temps, c'est-à-dire, qu'au lieu d'inciser couche par couche les tissus jusqu'à l'urèthre, le chirurgien, tenant d'une main la plaque du cathéter , et l'élevant contre la symphyse du pubis , peut , après avoir senti la convexité de cet instrument au périnée, piquer droit dessus, avec un bistouri ou un petit couteau à amputation , continuer de pousser l'instrument jusque dans la vessie le long de la cannelure du cathéter, et inciser ces parties de haut en bas et de dehors en dedans , en le retirant.

M. Key emploie ce procédé sur le vivant. Le cathéter dont il se sert est pourvu d'une large cannelure terminée par un culde-sac, et recourbé très-légèrement à son extrémité comme une sonde de femme, c'est-à-dire presque droit. Cet instruiment étant introduit, M. Key en relève la plaque en l'inclinant à gauche, de manière à ce que son autre extrémité ramène le col de la vessie vers le périnée; il plonge alors un couteau jusque dans la cannelure du cathéter, en relève le manche, fait glisser la pointe jusqu'au cul-de-sac de la sonde; puis,

5x8 COnPS ÊTIUNGEBS PANS LES YOIES UIlINAIftES.

abaissant le manche, il termine d'un seul coup l'incision des parties extérieures el du col de la vie. Un guide infaillible pour pratiquer cette opération , serait l'instrument inventé par Guérin pour la taille latéralisée. Il se compose d'un cathéter, qui , au lieu de sé terminer par une plaque, se recourbe en arrière et en bas et se termine au niveau de sa courbure , et vis-rà-vis , par un conduit quadrilatère dans lequel est reçue une tige aiguë à son extrémité, et cannelée en dessous. Le cathéter étant placé, il suffit de pousser cette tige pour qu'elle traverse les parties molles et l'urèthre , et vienne s'appuyer sur la cannelure de la convexité de l'instrument, qui dès lors fait suite à la sienne. Un bistouri glissé dans la cannelure de cette tige est conduit dans celle du cathéter sans que l'on puisse craindre qu'elle se dévie en aucune façon. Mais cet instrument, trop compliqué , est rejeté de la pratique.

Quoi qu'il en soit, en suivant ces divers procédés de taille latéralisée , on fait aux parties extérieures et à la portion membraneuse de l'urèthre une incision semblable, et dont la direction ou l'étendue ne sauraient être changées sans inconvénient ou sans danger; car l'artère transverse du périnée, en avant; en arrière, les artères hémorroïdales inférieures; en dehors, l'artère superficielle du périnée, à laquelle elle est parallèle , et plus en dehors encore, le tronc même de l'artère honteuse interne ; en dedans et en arrière , ie rectum , toutes parties qu'il est important de ménager, forment les limites de l'espace dans lequel on doit la pratiquer. Sur le trajet de cette première plaie, oblique de dehors en dedans, de bas eu haut et d'avant en arrière, sont successivement divisés , la peau , le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose inférieure du périnée, la partie postérieure du bulbe de l'urèthre, l'aponévrose moyenne et la portion membraneuse de l'urèthre. Ces procédés ne sont donc pas comparables entre eux sous ce rapport, puisqu'ils se ressemblent; ils ne peuvent l'être que relativement à la seconde partie de l'opération.

CALCULS VÉSICATJX. , 5?.g

Sous ce point de vue, le procédé d'Hawkins est certainement le plus facile de tous à exécuter, et il préserve sûrement le rectum de toute lésion. Mais l'action de l'instrument sur le col de la vessie n'est pas très-sûre, et s'il l'incise en général convenablement, c'est-à-dire, dans une étendue proportionnée à sa largeur, on l'a vu quelquefois le refouler au- ■ levant de lui , et ne l'entamer que faiblement, ou, après avoir surmonté sa résistance , le traverser brusquement, et porter son action , dont l'opérateur n'était plus maître , sur le bas-fond ou sur la paroi postérieure de la vessie. Enfin, lors même qu'il pénètre sans obstacle et avec facilité dans l'orifice vésical , d arrivé souvent que celui-ci , cédant , au lieu de se laisser couper, revient sur lui-même après qu'on a retiré le gorgeret tranchant , de sorte que la division est beaucoup moins étendue que la largeur de la lame à laquelle elle a livré passage. Le Hthotome caché de frère Côme paraît à la fois moins dangereux et plus propre à faire à la prostate et au col de la vessie une incision nette, et dont l'étendue soit toujours telle qu'on la désire. On l'introduit en effet sans effort dans la cavité de ce viscère ; on l'y introduit fermé , et l'on ne court par conséquent aucun risque de blesser l'organe avec l'extrémité de sa tige ; le bouton que M. Dupuytren a fait ajouter à l'extrémité de la lame garantit les parois de la vessie de l'action de celle-ci quand on l'ouvre ; et comme on ne fait agir le tranchant qu'en le retirant, et que lorsque ce tranchant est déployé la lame et la tige forment entre elles un angle ouvert du côté de la vessie, et rentrant du côté du manche , il en résulte que, d'une part, il ne peut sortir de la cavité du viscère qu'en faisant à son col une plaie proportionnée à cet écartement, et que, d'autre part , au lieu de refouler les parties , "il les tend avant de les couper, et les divise de dedans au dehors plus nettement et plus sûrement. La plupart de ces avantages sont réels, mais l'expérience a prouvé que, de même que le gorgeret d'Tïawkins, le litliotome caché ne fait pas toujours au col de la vessie une v- 34

53o CORPS ÉTRANGERS DANS J.ES VOIES UKIJf AIRES.

incision d'une largeur égale à l'écartement de la lame , parce que le col de la vessie cède souvent au lieu de se laisser couper : enfin, il expose plus que le gorgeret à la lésion du rectum. Il résulte de là que , tout en continuant de s'en servir à cause des avantages qu'ils offrent , les chirurgiens ont été partagés d'opinion sur la supériorité à accorder à l'un de ces instrumens sur l'autre. Les chirurgiens français se servent presque exclusivement du lithotome caché. En Angleterre, au contraire, de même qu'en Italie et en Allemagne, on ne se sert presque que du gorgeret d'Hawkins ou de quelqu'une de ses modifications.

La principale raison de cette faveur est que l'on a cru que ces instrumens pouvaient suppléer au défaut d'habitude ou de dextérité de l'opérateur ; il est pourtant évident qu'une main inhabile pourrait , en n'observant pas les préceptes de l'art relatifs à leur application , et en appuyant, par exemple , de haut en bas sur les tranchans , faire une incision beaucoup trop grande ; de même qu'elle pourrait leur faire entamer le rectum en les dirigeant trop en dedans. Ainsi ils peuvent être mal conduits, comme tous les autres instrumens, et comme lors même qu'ils sont convenablement dirigés, ils ne font pas toujours l'incision telle que l'opérateur le désire , il en résulte qu'ils sont moins utiles qu'on ne l'a cru , et qu'on peut leur substituer le simple bistouri, c'est-à-dire revenir au procédé de Cheselden, ainsi que M. Dubois l'a fait depuis long-temps. Nous savons que la plupart des chirurgiens, surtout parmi ceux qui pratiquent peu, se trouvent plus rassurés quand ils ont en main un gorgeret d'Hawkins ou un lithotome caché; mais cette opinion est l'effet d'une prévention mal fondée. On est, nous ne disons pas seulement aussi sûr , mais beaucoup plus sûr de ce que l'on fait avec un bistouri, dont on sewt en quelque sorte , et dont on peut diriger ou modifier à son gré l'action , qu'avec la plupart des instrumens spéciaux qui surchargent inutilement les arsenaux de la chirurgie. L'exécution du procédé de Cheselden en un seul temps

est sans doute fort brillante , mais il suffit de réfléchir que la

CALCULS VÉSICAUX. 53 I

moindre inexactitude dans le coupd'œil, ou le moindre mouvement inattendu du malade , peuvent faire manquer la cannelure du cathéter , et plonger l'instrument dans les parties qu'il doit respecter, pour accorder la préférence à la manière ordinaire de l'exécuter. Nous devons dire cependant que le procédé de M. Key la rend plus facile j nous tenons de M. Dupuytren , qui l'a vu opérer, que ce chirurgien la pratique de la manière la plus brillante; mais quelques essais (trop peu nombreux toutefois) que nous en avons faits sur le cadavre, nous portent à croire que le cathéter , en ramenant en avant*le col de la vessie , peut aussi dans quelques cas ramener avec lui le rectum, et le présenter à l'instrument.

Quant au procédé de M. Thomson, il ajoute sans avantages à la manœuvre de l'opération , dans les cas où ce chirurgien incise le col de la vessie en dehors, ou en dehors et en bas, en continuant l'incision de l'urèthre , comme le faisait Ledran ; mais , lorsqu'il se borne à inciser le col de la vessie en haut , il est évident qu'alors le calcul sera obligé de passer, quel que soit son volume , par l'espèce de boutonnière faite à la paroi inférieure de l'urèthre , qui sera presque nécessairement déchirée et toujours fortement contuse. Par conséquent ce procédé est inutile , et il peut avoir, lorsqu'on l'exécute de certaine manière , des inconvéniens graves.

La taille latérale imaginée par Foubert à une époque où l'on recherchait avec ardeur le procédé de Raw, consiste essentiellement en une incision faite au corps de la vessie , en dehors de son col , que Foubert ménageait, parce qu'il était persuadé qu'il n'était pas intéressé dans l'opération de Raw. On l'a exécutée suivant deux procédés qui tous deux exigeaient que la vessie , fût préalablement distendue par de l'eau, ou par l'urine que l'on avait soin de faire conserver au malade.

Le premier est celui de Foubert. Pour l'exécuter, le malade étant situé convenablement , le chirurgien , après avoir enfoncé deux doigts dans le rectum pour s'assurer si la vessie était con-

venablcment distendue , écartait l'intestin avec un doigt , et enfonçait horizontalement, le plus près possible de l'ischion, à un fort travers de doigt en avant de l'anus, un long troisquarts à canule cannelée supérieurement, dont le manche ému tenu à la même hauteur que sa pointe , mais seulement un peu incliné en dedans , pour éviter la prostate. La profondeur à laquelle l'instrument avait pénétré , le défaut de résistance , et surtout la sortie de l'urine par la canule du trois-quarts dont on retirait le poinçon, annonçaient que l'instrument était parvenu dans la vessie. Alors le chirurgien prenant cet instrument de la main gauche , faisait glisser le long de sa cannelure un couteau à lame longue et droite fixée sur un manche avec lequel elle formait un angle. Cet instrument parvenu dans la vessie, l'opérateur dégageait sa pointe et incisait de bas en haut le corps de la vessie parallèlement aux branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis , et il achevait l'opération par l'incision des parties molles extérieures qu'il divisait en retirant l'instrument. La peau , le muscle releveur de l'anus , toutes les aponévroses du bassin, le corps de la vessie , et l'artère transverse du périnée se trouvaient compris dans l'incision ; on plaçait ensuite le gorgeret.

Le second procédé appartient à Thomas; il avait imaginé pour le pratiquer un lithotome caché analogue à celui de frère Côme , mais droit, terminé par une pointe aiguë, et auquel était adapté un petit gorgeret qui l'embrassait exactement. Pour se servir de cet instrument , Thomas l'enfonçait à la partie supérieure de l'angle formé par la rencontre des muscles bulho » et ischio- caverneux , jusque dans la vessie , dans la même direction que le trois-quarts de Foubert ; fixant alors le gorgerei afin qu'il ne sortît pas avec l'instrument , il appuyait sur la bascule de celui-ci pour l'ouvrir, après avoir eu le soin de dirigei son tranchant en bas et en dehors ; il le retirait pour inciser de haut en bas la vessie , et les parties extérieures , à la division desquelles il donnait plus d'étendue en abaissant le manche de

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l'instrument , lorsqu'il était sur le point de terminer l'opération. Ce procédé avait sur celui de Foubert de grands avantages ; il était plus prompt, car le même instrument faisait la ponction et l'incision des parties , et plaçait le gorgeret conducteur des tenettes ; il était surtout préférable en ce cpie la plaie qui en résultait présentait inférieurement un plan incliné, plus favorable à l'écoulement de l'urine que le côté inférieur de la plaie résultante du procédé de Foubert, lequel, répondant au trajet du trois-quarts , était tout-à-fait horizontal. Nous verrons, en comparant les diverses méthodes de tailles sous-pubiennes outre elles , que cette méthode, par quelque procédé qu'elle ait été exécutée , présentait d'ailleurs des inconvéniens graves qui l'ont fait justement abandonner.

La taille recto-vêsicale , imaginée par l'un de nous en i8i5 , est fondée sur les rapports du bas-fond et du col de la vessie avec le rectum. Nous avons établi deux manières de la pratiquer. Suivant la première , on pénètre dans la cavité de la vessie par son col ; et, suivant la seconde , on y pénètre par son bas-fond; dans toutes deux il faut inciser d'abord le rectum. Pour pratiquer le premier procédé, on fait placer et fixer le malade comme quand il s'agit d'opérer suivant les autres méthodes ; on place le cathéter , et on le confie à un aide , auquel on recommande de le tenir dans une direction parfaitement verticale. Cela fait, l'opérateur introduit dans l'anus son doigt indicateur gauche préalablement graissé , et dont il tourne la face palmaire directement en haut 5 sur ce doigt il glisse à plat la lame d'un bistouri aigu, étroit, dont le tranchant a deux pouces et demi de longueur, et qu'il tient de la main droite. Lorsque la pointe de ce bistouri est arrivée à six ou huit lignes au-dessus au bord de l'anus, il relève le tranchant, abaisse le manche , et pique à cette hauteur, que l'incision ne doit pas dépasser, la partie la plus inférieure de la paroi antérieure durectum, en soutenant le bistouri avec le doigt indicateur placé dans l'anus. Le manche de l'instrument est alors relevé, et le

tranchant, fortement appliqué aux parties, incise de bas en haut le sphincter de l'anus et la partie postérieure du périnée. Cette première incision divise le rectum dans l'étendue de six à huit lignes , le sphincter de l'anus , le périnée depuis l'anus jusqu'au bulbe de l'urèthre , et pénètre dans l'espace triangulaire qui sépare l'urèthre du rectum. Le doigt indicateur gauche, dont le bord cubital est tourné eu haut, est porté dans l'angle supérieur de la plaie; il reconnaît la portion membraneuse de l'urèthre, et plus profondément la prostate ; l'ongle de ce doigt cherche à travers la mince épaisseur du canal la cannelure du cathéter, et sert à conduire dans cette cannelure la pointe du bistouri , qui pique l'urèthre immédiatement au-devant du corps prostatique. Faisant alors élever le cathéter vers la symphyse pubienne , l'opérateur glisse le bistouri en suivant exactement la cannelure du cathéter et la direction de la ligne médiane du corps, jusque dans la cavité de la vessie, à travers son col ; la sortie de l'urine l'avertit qu'il y est parvenu. Alors ,. élevant le manche et abaissant la pointe du bistouri en l'éloignant du cathéter par un mouvement analogue à celui qu'exécutait Moreau, il incise de haut en bas le col de la vessie , la portion prostatique du canal de l'urèthre , et la prostate , jusque sur le rectum, que le bistouri ne doit point entamer.

Pour exécuter la taille recto-vésicale par le second procédé , on incise le rectum de la même manière mais, dans l'étendue d'un pouce , on porte le doigt dans le fond de la plaie , pour reconnaître la prostate , et c'est à travers le corps de cette glande, ou derrière lui , que l'on conduit la pointe du bistouri sur la cannelure du cathéter, dans laquelle elle pénètre immédiatement au-dessous de l'orifice de la vessie; on termine ensuite l'opération comme dans le premier cas.

De ces deux procédés, le dernier a sur l'autre l'avantage incontestable de ne pas toucher le col delà vessie , qui ne peut par conséquent être ni contus, ni distendu , ni déchiré , ni relâche parties efforts nécessaires à l'extraction de la pierre , et il a de