CALCULS VÉS1CAUX

plus celui d'offrir aux calculs volumineux une voie ouverte au milieu du plus grand écartement des tubérosités sciatiques; mais il rapproche davantage du péritoine, et en attaquant un point où la paroi recto-vésicale a moins d'épaisseur, il expose plus que l'autre aux fistules urinaires. Le premier n'a sur lui que le désavantage d'intéresser le col de la vessie ; car, en prolongeant l'incision du col vers le bas-fond. de l'organe, on peut donner à la plaie toute l'étendue nécessaire sans toucher davantage au rectum, qui forme une large valvule bien suffisante pour porter J'urine jusqu'à l'extérieur, et empêcher la communication directe entre la vessie et le rectum.

Sans nous prononcer positivement pour l'un ou l'autre de ces procédés , nous avions cependant fait sentir que celui qui conduit à la vessie par son col nous semblait préférable, car nous disions dans notre Mémoire en parlant de ce procédé : tout semble ici approuvé par l'expérience , et les faits pathologiques viennent en foule à l'appui de cette assertion....

Cependant on a cru généralement que nous nous étions prononcés en faveur de la taille par le bas-fond. M. Barbantini, de Lucques, le premier de tous les chirurgiens qui ait pratiqué la taille recto-vésicale , l'a faite d'après cette méthode , et a extrait avec succès un calcul pesant neuf onces, de trois pouces de longueur, de deux pouces de largeur, et d'un pouce et demi d'épaisseur. D'un autre côté , le célèbre professeur Yacca Berlinghieri, ayant pensé avec raison , que l'incision du col aurait moins d'inconvéniens que celle du bas-fond de la vessie , la mit en pratique , et obtint les succès les plus marqués de son emploi. C'est lui qui a décidé un point que l'expérience seule pouvait décider, savoir: qu'il ne survient point de fistule quand on n'incise que six à huit lignes du rectum, et c'est lui qui , pour être sûr d'arrêter là L'incision , a établi le précepte de commencer par piquer l'intestin avec la pointe du bistouri , au lieu d'inciser en relevant le talon de la laine , comme nous l'avions fait dans nos essais sur le cadavre. Ce sont ces modifications ,

536 coups étrangers dans les voies urin aires.

ces succès , et le choix que ce professeur a fait de la taille recto-vésicale par le col de la vessie , qui ont valu à cette méthode le nom de méthode de Vacca sous laquelle on la désigne communément , et l'ont fait généralement préférer à l'autre.

On a imaginé de nouveaux procédés pour l'exécuter. Parmi ux , celui de M. Candiloro , de Païenne , est le plus remarquable. Pour ne donner à l'incision du rectum que l'étendue précisément voulue par l'opérateur , ce praticien a imaginé un lithotoine caché, analogue au bistouri de Bienaise, mais droit, et dont la gaîne est de la grosseur du doigt ; à l'extrémité de cette gaîne sont marquées , en lignes , les divisions du pouce ; la bascule qui sert à faire sortir la lame de sa gaîne porte également des numéros qui indiquent les divisions du pouce , et elle supporte une tige mobile qui , venant frapper le manche , arrête le mouvement de la bascule, et ne permet à la lame de s'écarter de la gaîne que d'un nombre de lignes égal à celui où elle se trouve arrêtée lorsqu'on l'a fixée au lieu convenable au moyen d'une vis de pression. Voici comment M. Candiloro se sert de cet instrument. S'il veut ne faire au périnée qu'une incision de neuf lignes en partant de l'anus, et au rectum qu'une incision de huit lignes, il arrête la lige au n° g indiqué sur la bascule, et il introduit l'instrument dans le rectum jusqu'à ce que l'anus se trouve correspondre au n° 8 tracé sur la gaîne de l'instrument. Pour tendre les parties et faire qu'elles n'éludent point l'action du tranchant, il porte deux doigts dans le rectum , tourne leur face palmaire vers le sacrum et les recourbe pour distendre fortement le rectum et le sphincter anal, tandis que leur face dorsale soulève l'instrument et l'applique contre la paroi antérieure du rectum et du pourtour de l'anus ; il appuie alors sur la bascule , et la lame divise les parties avec facilité et dans toute l'étendue désirée. Pour pratiquer le second temps de l'opération , M. Candiloro se sert d'un petit couteau à tranchant court et légèrement convexe, et fixe sur son manche , un autre couteau semblable, mais boutonué,

CALCULS VÉSiCAUX. 537

lui sert à agrandit l'incision du col de la vessie , quand elle n'est pas jugée suffisante.

Pat quelque procédé qu'on exécute la taille recto-vésicale , on n'intéresse que la partie la plus inférieure du rectum, le sphincter anal , la prostate , la portion prostatique de l'urèthre, et le col ou le bas-fond de la vessie ; c'est-à-dire qu'on incise les parties que l'on déchirait dans l'opération de Mariano.

La taille médiane périnéale avait été imaginée par M. Dupuytren , pour éviter les fistules auxquelles expose la taille recto-vésicale , en conservant les avantages de cette méthode. Pour l'exécuter, il faisait sur le raphé une incision d'un pouce ù un pouce et demi d'étendue , dont l'extrémité venait se terminer près de l'anus. 11 incisait d'un second coup les tissus placés plus profondément, et après avoir senti avec le doigt la cannelure du cathéter, que l'aide tenait dans une direction parfaitement verticale , il ouvrait l'urèthre , et glissait ensuite jusque dans la vessie , à travers son col , soit un bistouri , avec lequel il incisait la prostate et l'orifice vésical directement en bas, ou en bas et en dehors, soit un lithotome caché dont il dirigeait le tranchant en haut , lorsque le cathéter était retiré , et a%ec lequel il incisait directement en haut le col de la vessie, ainsi que le faisait quelquefois M. Thomson en pratiquant la taille latéralisée. M. Vacca a eu postérieurement la même idée : il incisait sur la ligne médiane du périnée , comme l'avait fait M. Dupuytren ; mais il n'incisait le col delà vessie qu'en bas.

Dans cette opération , on intéresse les mêmes parties que dans la taille recto-vésicale, moins le rectum ; mais le trajet de la plaie est constamment plus large vers la vessie que vers le périnée , où il est nécessairement circonscrit dans l'étroit espace qui sépare le rectum de l'urèthre.

La taille bilatérale ou transversale a été indiquée pour la première fois par Chaussier , et décrite dans une thèse que M. Morland a soutenue en i8o5, sous la présidence de cet illustre et vénérable professeur. Quelques années après, Kéclard

jJb coiu's étrangers dans les voies urinaihes,

la reproduisit dans la thèse qu'il soutint également sous la présidence de Chaussier. Cependant cette méthode était restée enfouie et oubliée dans le recueil des thèses inaugurales de la Faculté de médecine de Paris , lorsque M. Dupuytren , méditant de son côté la description que Celse donne du petit appareil , pensa que cet auteur avait fondé les bases d'une méthode beaucoup plus avantageuse que celle qui lui a été substituée ,. et qu'il ne manquait qu'un procédé qui en rendît l'exécution simple , facile et régulière. En effet, ce qui manquait principalement au procédé de Celse, c'était, d'une part, un guide qui conduisît sûrement à la vessie , et donnât les moyens d'inciser toujours les mêmes parties; et de l'autre, un moyen d'inciser ces parties plus régulièrement qu'on ne le pouvait faire sur la surface inégale du calcul. Le cathéter ordinaire remplissait la première de ces conditions. Pour en rendre l'introduction plus facile , M. Dupuytren l'a fait terminer par un bouton olivaire , qui efface les plis de la membrane muqueuse à mesure qu'il pénètre , et ne se trouve point arrêté par eux comme le cathéter ordinaire. Le cathéter de M. Dupuytren est en outre fort élargi à l'endroit correspondant à sa courbure , de manière à rendre la cannelure beaucoup plus facile à rencontrer ; enfin il est dépourvu de cul-de-sac à son extrémité. Pour remplir la seconde condition, M. Dupuytren se sert d'un lithotome caché, à double lame, analogue à celui dont Franco se servait lui-même pour dilater la plaie du grand appareil , et qui plus tard a été appliqué par Flurent de Lyon à la taille des femmes. Toutefois M. Dupuytren a fait subir à cet instrument des modifications importantes. Au lieu d'être droit, il est courbe sur son plat. Les deux lames ainsi courbées , au lieu de s'écarter de la gaîne directement, décrivent, à mesure qu'elles s'éloignent de chaque côté de celle-ci , un segment de cercle. Elles sont boutonnées à leur extrémité , et leur écartement est limité à volonté au moyen d'un mécanisme fort simple, contenu dans le manche de l'instrument. Celui-ci est conique, et soutenu par une vis

CALCULS vésicaux. 53g

qui le traverse d'une extrémité à l'autre , et qui se continue avec la tige ou gaîne des lames. Quand on le tourne de gauche à droite , il s'avance sur la tige , et se place comme un coin entre les bascules, celles-ci le rencontrent plus tôt lorsqu'on les rapproche , et les lames , avec lesquelles elles se continuent , .s'écartent moins; le contraire a lieu quand on le fait tourner en sens inverse sur la tige , parce que , se retirant alors en arrière , il ne correspond plus que par sa partie la plus étroite aux bascules, qui dès lors le rencontrent plus tard : des numéros placés sur la vis indiquent exactement quel sera le degré d'écartement des lames, et par conséquent l'étendue de l'incision de chaque côté , à chacun des points de la vis où l'on arrête le manche. Lorsque celui-ci est dévissé autant que possible , l'écartement des lames est de dix-huit lignes , neuf pour chacune d'elles.

Voici quelle est la manière d'opérer de M. Dupuytren.

Le malade étant placé comme à l'ordinaire , le cathéter est introduit et confié à un aide , qui doit le maintenir dans une direction verticale. L'opérateur fait alors avec un bistouri une incision qui , commençant à droite entre l'anus et l'ischion , vient se terminer à gauche au même point, en passant à cinq ou six lignes en avant de l'anus, à la partie antérieure duquel elle est concentrique. Un second coup d'instrument incise dans la même direction les parties plus profondément situées. L'indicateur gauche, porté dans la plaie, reconnaît la convexité du cathéter et l'urèthre , et sert à conduire un bistouri qui divise la paroi inférieure de la portion membraneuse du canal dans le sens de sa longueur , et dans l'étendue de quatre à six lignes. L'ongle du doigt est alors placé dans la cannelure du cathéter, qu'il touche à nu dans tout cet espace; et le lithotome double tenu entre le pouce appliqué en dessus, et les deux doigts suivans appliqués en dessous, et dont la concavité est tournée en haut, est présenté à la plaie, et conduit jusque dans la cannelure du cathéter en glissant sur l'ongle de l'in-

5/\0 CORl'S ÉTRANGERS DANS LES VOIES URIN AIRES.

dicateur gauche ; lorsqu'il y est arrivé , on lui l'ait exécuter quelques mouveinens en haut et en bas, afin de s'assurer que les deux instrumens sont bien en contact. L'opérateur prend alors la plaque du cathéter avec la main gauche , l'abaisse légèrement du côté du périnée , et glisse le long de sa cannelure le lithotome jusque dans la vessie. Le cathéter est retiré, le lithotome est retourné de manière à ce que sa face concave , qui était dirigée en haut, soit tournée en bas ; l'opérateur presse alors sur les deux bascules, et retire l'instrument non pas directement, mais en abaissant progressivement son manche jusqu'à ce qu'il soit tout-à-fait au dehors. Dans ce dernier temps de l'opération , le col de la vessie , la prostate , la portion prostatique du canal, une partie de la portion membraneuse , et les tissus environnans , sont incisés de chaque côté dans la même étendue , et suivant une ligne courbe dont la concavité regarde le rectum ; les parties incisées dans le reste du trajet de la plaie sont , les aponévroses moyenne et inférieure du bassin , la partie antérieure du sphincter anal, et la peau.

Les diverses méthodes que nous avons décrites ne diffèrent entre elles que par le siège et la forme des incisions : quelle que soit celle que l'on ait mise en usage, la manière dont on extrait le calcul est la même. Voici comment on procède à cette extraction.

Dès que l'incision des parties est terminée, le chirurgien pousse le doigt indicateur gauche jusque dans la vessie; il cherche à reconnaître le rapport qui existe entre le volume du calcul et l'étendue de l'incision , afin de juger si celle-ci pourra lui livrer passage , et s'il la juge trop petite, et qu'elle puisse êtï'e agrandie sans inconvénient, il glisse le long de ce doigt un bistouri boutonné , avec lequel il incise , soit dans le même sens, soit en haut, en bas, sur l'un ou sur l'autre côté, le col de la vessie et la prostate. Non-seulement on peut sans inconvéniens faire ainsi plusieurs incisions dans des directions diverses , mais encore cela vaut mieux que de faire dans un seul

CALCULS VÉSICAUX. 54 I

sens une incision assez étendue pour dépasser sur les côtés les limites de la prostate. Lorsque l'incision a des dimensions suffisantes, on glisse le gorgeret entre l'angle supérieur de la plaie et le doigt; le doigt est retiré , et le gorgeret est retourné de telle sorte que sa gouttière regarde en haut; son manche passe dans la main gauche. Prenant alors les tenettes de la main droite, le chirurgien les fait glisser le long de la gouttière du gorgeret en tenant leurs anneaux placés l'un à droite et l'autre à gauche , de manière que la vive arête qui se trouve sur la partie moyenne du gorgeret se place dans le léger écartement que laissent entre eux leurs mors quand elles sont fermées, et les guide jusque dans la cavité du réservoir de l'urine ; le gorgeret est ensuite retiré. Le chirurgien , se servant alors de la tenette comme d'un instrument explorateur, cherche à reconnaître le lieu qu'occupe le calcul ; c'est ordinairement dans le bas-fond et sur les côtés de la partie inférieure de la vessie qu'il le trouve ; quand il l'a rencontré , il passe un doigt indicateur dans chacun des anneaux de la tenette , les écarte horizontalement , puis il leur fait exécuter un mouvement de quart de cercle , qui les place l'un en dessus et l'autre en dessous , et il les rapproche.

Cette manœuvre a pour effet de faire passer un des mors de la tenette au-dessous du calcul , et d'en faciliter la saisie. Il est rare qu'elle manque son effet quand elle est convenablement exécutée. Lorsque la pierre est saisie , il faut procéder immédiatement à l'extraction , si l'écartement des branches de la pince ne paraît pas trop considérable. Pour cela, on applique le pouce et l'indicateur de la main gauche , le premier au-dessus , le second au-dessous de la plaie , pour soutenir et repousser le périnée, tandis que les trois derniers doigts de cette main, appliqués au-dessous de la pince, aident le mouvement par lequel on la retire , la main droite est appliquée sur les branches, qui restent dirigées l'une en haut et l'autre en bas, et entre lesquelles l'indicateur doit être placé pour les empêcher de se rapprocher avec trop de force

et d'écraser la pierre. On tire alors avec lenteur, et en faisant exécuter à l'instrument des mouvemens alternatifs en haut , en bas et sur les côtés, afin d'en dégager successivement les mors.

Mais quelquefois les branches de la pince se trouvent tellement écartées que l'on doit craindre que leurs mors ne puissent pas franchir la plaie. Dans quelques cas, le doigt introduit dans la vessie a pu faire juger assez exactement du volume et de la forme du corps étranger , pour qu'on ait la certitude que le grand écartement des branches de la tenette ne vient que de ce que ce corps a été saisi défavorablement , c'est-à-dire dans le sens de son plus grand diamètre , ou trop près de la jonction des mors avec les branches ; dans d'autres cas , on n'a pas cette certitude , mais on doit espérer qu'il en est ainsi : il faut alors , ou porter le bouton dans la plaie pour faire basculer le calcul entre les mors de la tenette, qu'on desserre un peu, ou lâcher la pierre complètement, et chercher àla saisir plus favorablement. Quand, après plusieurs tentatives, l'écartemeut est toujours le même, on doit estimer que le calcul est d'un fort volume. Cependant il faut avoir égard à la construction de la pince pour ne pas se tromper dans l'estimation du volume de la pierre. Les branches des anciennes tenettes, construites comme celles des ciseaux ordinaires, venaient se rendre à l'extrémité de leurs anneaux ; il résultait de cette disposition que les branches, écartées lors même que la pince était fermée, laissaient en tre elles un intervalle considérable quand on ouvrait l'instrument, et qu'un grand écartement de ces branches ne correspondait qu'à un écartement médiocre des mors. Ce mode de construction était la source de plusieurs inconvéniens graves. Le trajet de la plaie était toujours distendu etdilacéré, même dans le cas où il ne s'agissait que d'extraire un calcul d'un volume ordinaire , et il l'était davantage à mesure que la pierre était plus volumineuse; mais comme les parties finissaient par résister , il arrivait quelquefois qu'elles se trouvaient ainsi fatiguées en pure perte , parce que la résis-

CALCULS VGSICAUX. 5/\3

tance qu'elles opposaient empêchait qu'on ne donnât à la tenette le degré d'ouverture nécessaire pour saisir le calcul. Pour remédier à ces inconvéniens, Franco a fait construire des tenettes dont les branches légèrement courbées en S se joignent par leur convexité moyenne, de telle sorte que, dans la partie de l'instrument qui correspond à la plaie , la largeur des branches se trouve en quelque sorte réduite à celles d'une seule d'entre elles. Depuis on a construit des tenettes plus simples : leurs branches aplaties sur une de leurs faces s'appliquent et se superposent l'une à l'autre , en même temps que leurs anneaux , auxquels elles se joignent par le côté, se touchent. Il résulte de cette disposition que, quand les branches commencent à se séparer, il y a déjà un écartement notable entre les mors de l'instrument, sans que le trajet de la plaie soit distendu en aucune façon, circonstance qu'il est bon d'avoir présente à l'esprit quand on se sert de semblables tenettes pour opérer l'extraction d'un calcul.

Lorsque la pierre paraît d'un trop grand volume pour pouvoir être extraite par la plaie sans y occasioner un trop grand désordre, ce qui ne doit presque jamais arriver si l'on prend, avant d'opérer , toutes les précautions indiquées pour s'assurer du volume du calcul, il faut s'abstenir d'efforts d'extraction, qui ne fei'aient qu'aggraver inutilement la position du malade , en ajoutant au danger qu'elle comporte déjà naturellement tous ceux qui résulteraient de la contusion et de la déchirure du col de la vessie. Autrefois on se servait dans ce cas de fortes pinces tranchantes ou armées de dents , pour réduire la pierre en fragmens, que l'on extrayait l'un après l'autre ; et, quand le malade paraissait trop fatigué pour supporter les douleurs inséparables de l'action de ces instrumens, on plaçait une canule dans la plaie pour donner issue à l'urine pendant le peu de temps qui lui restait à vivre. Aujourd'hui on a abandonné avec raison l'usage des brise-pierres, parce que leur action et l'introduction réitérée des tenettes, pour extraire des fragmens nom-

544 COnPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES UR1WA1RES.

breux et anguleux , déterminent presque nécessairement la contusion et la déchirure des parois de la vessie, et une inflammation mortelle. Les nouveaux instrumens destinés à broyer la pierre ne peuvent pas non plus être ici d'aucun secours; car nous avons vu que le grand volume du calcul est précisément un des cas où leur application devient impossible. Cependant on n'abandonne plus les malades, et l'on se décide à pratiquer surle-champ la taille hypogastrique ou la taille recto-vésicale.

L'extrême petitesse et la mobilité du calcul sont la source de difficultés d'un autre genre. Il arrive, en effet, quelquefois, dans ce cas, qu'il se loge dans la concavité des cuillers, et que , quand on feime la tenette, ses anneaux se rapprochent complètement, parce que le corps étranger n'est point assez volumineux pour les tenir écartées. On croit alors n'avoir rien saisi ; on recommence à charger la pierre, et toujours avec le même résultat. En pareil cas , il faut , au lieu de fatiguer le malade par des manœuvres inconsidérées , saisir la pince comme un instrument explorateur , et, sans la rouvrir, chercher à rencontrer la pierre avec son extrémité, que l'on promène en divers sens dans la vessie. Si on ne la trouve pas, c'est une preuve qu'elle est prise dans la tenette ; on retire alors celle-ci , et on extrait la pierre avec elle. Mais, dans quelques cas, le volume du calcul est si peu considérable, que, bien que, chargé à plusieurs reprises, il échappe par l'intervalle qui reste toujours entre les cuillers, même lorsque les anneaux sont complètement rapprochés ; il faut alors se servir d'une tenette moins grosse. Dans d'autres cas , le calcul ne se dérobe pas aux recherches , on le sent , mais la tenette glisse dessus , et ne peut le saisir , parce qu'il est cantonné dans le bas-fond de la vessie , ou abrité par une prostate volumineuse. Il faut alors substituer aux tenettes droites des tenettes recourbées à leur extrémité; mais, pour se servir de ces instrumens , il faut laisser leurs branches l'une à droite et l'autre à gauche, tourner leur concavité en haut, et relever les anneaux vers le ventre du malade à mesure que

CALCULS VÉSICAUX. 5^5

l'extraction avance , afin de contondro le moins possible le col de la vessie et le trajet de la plaie.

Dans d'autres circonstances , les tenettes ne sont pas trop ouvertes, et cependant le calcul est arrêté au col de la vessie qu'il ne peut franchir ; s'il est saisi solidement, il résiste; dans le cas contraire , il échappe ; cela vient ordinairement de ce qu'il a été saisi en travers, ce qui est rare. Il faut, quand il n'échappe pas de lui-même , le lâcher et le reprendre dans une meilleure direction.

Quelquefois on trouve que la pierre est recouverte et comme exactement coiifée par la vessie; cela peut avoir lieu non-seulement quand elle est très- volumineuse, mais encore quand elle n'offre qu'un volume médiocre. Dans le premier cas, la vessie tout entière s'y trouve appliquée ; dans k second , une partie seulement de l'organe se trouve transformée en une esçèce de loge secondaire qui renferme le calcul ; celle-ci semble , dans quelques cas, formée par la contraction partielle de la poche urinaire; dans d'autres, elle paraît résulter de ce que la partie de l'organe qu'occupe le corps étranger a cédé , et s'est laissée dilater par lui. Dans tous ces cas , la communication est large entre la loge accidentelle et la cavité" de la vessie. Mais dans quelques autres circonstances, le calcul, soit qu'il en ait provoqué la formation, soit qu'au contraire la loge dans laquelle il s'est développé ait préexisté , est complètement enveloppé par un kyste qui ne communique avec la cavité principale que par une ouverture incapable de lui livrer passage. Enfin, il arrive quelquefois encore, ainsi que nous l'avons vu, qU'un calcul descendu du rein ne fait saillie qu'en partie dans la vessie, et i reste en partie arrêté dans l'embouchure de l'uretère.

Toutes ces circonstances, surtout les dernières, rendent l'exuraction de la pierre fort difficile ; cependant il n'est pas im- ?poss.ble de surmonter les obstacles qu'elles y apportent. Quelquefois le doigt introduit profondément parvient à ébranler le calcul , et le dégage complètement, ou bien on peut introduire

les tenettes dans l'ouverture de la poche; et. après en avoir écarté avec lenteur les branches, on réussit à élargir cette ouverture , à saisir et à extraire le calcul. On peut alors retirer un grand avantage de tenettes particulières inventées par frère Côme, et dont les deux branches, se démontant à la manière des forceps, peuvent être introduites isolément et placées de chaque côté du calcul.

Nous avons déjà vu comment Ledran réussit à dégager un calcul qui était resté engagé dans l'extrémité de l'uretère. Mais, lorsque la pierre est plus enfoncée ou plus fortement retenue , ces moyens ne suffisent pas , et il faut en employer de plus efficaces. Littre pensait que, quand le calcul fait peu de saillie daus la vessie , on pourrait , en plaçant un doigt dans le rectum pour le soutenir, froisser et user la cloison membraneuse qui le recouvre au moyen d'une sonde introduite dnns la vessie. Il pensait que , lorsque le calcul est saillant , on devrait saisir cette cloison avec des tenettes armées d'aspérités, afin de la mâcher et de la déchirer complètement. Il est évident que ce procédé vicieux exposerait aux inflammations les plus graves. Le procédé qu'a suivi Garengeot est beaucoup plus simple et plus rationnel. Dans un cas où il trouva chez un enfant la pierre enfermée dans un kyste qui la retenait derrière les pubis, il guida sur le doigt indicateur gauche un bistouri garni de linge jusqu'auprès de sa pointe , incisa le kyste , et parvint à dégager le calcul.

Cette conduite hardie , et qui a été couronnée d'un plein succès , a depuis été imitée par plusieurs chirurgiens dans les cas rares où ils ont rencontré des pierres enkystées. Desault se servait pour cela du kystotome , instrument composé d'une gaine échancrée près de son extrémité, et d'une lame; il cherchait à engager dans l'échancrure de cette gaîne la bride circulaire qui fermait l'entrée du kyste : s'il n'y parvenait pas . il plaçait cette échancrure sur la poche elle-même, après quoi il poussait dans la gaîne la lame, dont le tranchant divisait les

CALCULS VÉSICAUX.

parties reçues dans l'échancrure. Ce procédé n'olIYc aucun avanT tnge sur celui de Garengeot.

Chez quelques sujets, la pierre est retenue , non pas par un kyste, mais par des adhérences qui la fixent aux parois de la vessie. Beaucoup de praticiens révoquent en doute l'existence de pierres adhérentes, alléguant que l'adhésion de deux surfaces suppose nécessairement un travail réciproque , et par conséquent la vie dans ces deux surfaces ; mais , pour peu qu'on réfléchisse , on concevra facilement que ce phénomène peut être produit par un autre mécanisme que par celui qui préside à la réunion d'une plaie. Si par exemple il existe un fongus dans la vessie , n'est-il pas possible que le dépôt calcaire , encroûtant cette production morbide et se concentrant autour de son pédicule , ne l'enveloppe comme une calotte à entrée étroite, et ne se trouve ainsi retenu par lui ; si au lieu d'un fongus il existe plusieurs petites fongosités , elles s'engageront dans les loges que présente la surface de la pierre, et détermineront ainsi une adhérence beaucoup plus étendue. Nous avons plusieurs fois extrait, en pratiquant l'opération delà taille, des fausses membranes fort épaisses et fort adhérentes au bas-fond de la vessie , dont nous ne pouvions les détacher qu'avec effort; la substance de ces fausses membi'anes était exactement mêlée à des dépôts terreux. N'est-il pas possible que par la suite ces fausses membranes se fussent organisées et confondues avec la membrane muqueuse, tandis que, d'un autre côté, les dépôts calcaires se réunissant, auraient formé le noyau d'un calcul, qui dès lors aurait été adhérent ? Enfin , l'existence de ces calculs est prouvée par l'expérience. Ledran en a fait figurer un dans son Traité d'opérations. Les inégalités de la pierre ayant excorié la vessie , il s'était formé des végétations fongueuses , qui, enfermées et développées dans la substance du calcul, le retenaient fortement fixé au bas-fond de la vessie. Quoi qu'il en soit, cette circonstance, heureusement très-rare / est des plus fâcheuses. On ne peut exlraire de semblables pierres qu'en em-

CORPS l'îTR ANGERS DANS LF.S VOIES UBINAIRES.

portant avec elles la portion de membrane muqueuse à laquelle e lles tiennent, et ce procédé, conseillé par Iloustct, et mis en usage par Lapeyronie , est presque constamment suivi d'une cystite mortelle ; cependant il a réussi à Ledran.

Quelquefois encore on trouve plusieurs pierres ; leur nombre peut dépasser celui de cent. Il est souvent facile de reconnaître qu'il y a plus d'un calcul avant même d'en avoir retiré aucun , parce que la tenette qui a saisi le premier frotte encore , dans les mouvemens qu'on lui imprime contre ceux qui sont restés libres; mais, à la simple inspection d'un premier calcul retiré, on peut en général aisément reconnaître qu'il y en a d'autres dans la vessie. Un calcul unique est inégal et raboteux à sa surface , sa forme est régulièrement arrondie ou ovale : les calculs multiples sont plus lisses, et présentent des plans, des espèces de facettes par lesquelles ils se correspondent. Quand ce signe existe , il est infaillible ; mais de ce qu'il n'existe pas, il ne faudrait pas conclure qu'il n'y a qu'un calcul dans la vessie. Nous avons vu plusieurs fois retirer , et nous avons retiré nous-même , jusqu'à trois calculs de la grosseur d'une noix , à un œuf de pigeon , qui, contenus isolément chacun dans un point différent de la cavité de la vessie , ne présentaient aucune facette à leur surface. Il esf donc important, après l'extraction de tout calcul, d'introduire par la plaie le doigt ou le bouton pour s'assurer s'il n'en existe pas d'autres; quand il y en n plusieurs, il faut successivement procéder à leur extraction. . Certains calculs uniques, mais friables , se brisent dans les tenettes, et se réduisent en fragmens nombreux qui restent en grande partie dans la vessie , quelques-uns d'entre eux étant seulement saisis et amenés au dehors par la première tentative d'extraction ; il faut dans ce cas reporter la tenette dans la vessie autant de fois qu'il est nécessaire pour extraire tous les fragmens. Quand on n'en sent plus avec le doigt ou avec la tenette , on porte le bouton dans la vessie , et l'on explore avec soin la cavité de cet organe ; on fait ensuite une ou deux injec-

CALCULS VLSICAUX. 5fo

lions d'eau tiède qui entraîuent les sables que la tenette n'a pu saisir; si cependant il en restait en grande quantité, il faudrait se servir.de la curette placée à l'autre extrémité du bouton poulies attirer au dehors.

Mais dans quelques cas, le nombre des calculs ou celui des fragmens est si considérable , qu'il faut introduire un grand nombre de fois les tenettes pour les saisir; cette introduction répétée est fâcheuse , elle est une cause efficace de cystite. Les personnes qui sont habituées à voir ou à pratiquer l'opération de la taille , savent très-bien qu'en général il n'y a aucune comparaison à établir entre les suites probables d'une opération où l'extraction a été prompte et facile, et celles d'une opération où l'on a été obligé , soit de réintroduire îa tenette plusieurs fois , soit de chercher long-temps le calcul avant de le pouvoir saisir ; la fatigue qu'en éprouve le malade est quelquefois telle qu'on est obligé de suspendre l'opération. Dans quelques cas aussi , il survient une hémorrhagie tellement abondante , qu'elle oblige à employer les moyens propres à l'arrêter, même avant de procéder à la recherche et à l'extraction du calcul. On est contraint, dans tous ces cas, d'attendre que le malade soit reposé ou que les accidens soient calmés, avant de procéder à l'extraction des corps étrangers ou de l'achever : c'est ce. qu'on appelle faire l'opération en deux temps. Franco , le premier , a conseillé d'employer cette manière d'opérer comme méthode générale; elle a été depuis préconisée par More t dans un Mémoire publié parmi ceux de l'académie de Dijon. Elle a l'avantage de ménager davantage le malade , en n'accumulant pas en quelque sorte l'une sur l'autre la douleur et la fatigue qui résultent de l'incision des parties avec celles qui résultent de la recherche et de l'extraction du calcul; mais elle a, d'un autre côté, des inconvéniens ; car on est obligé d'attendre, pour procéder au second temps de l'opération , que le dégorgement des lèvres de la plaie ait eu lieu, et pendant ce temps une partie de cette plaie se cicatrise ; il faut donc presque ton-

55o corps Étrangers dans les voies urinaiues.

jours la dilater de vive force , la contondre , pour pouvoir passer les instrumens nécessaires à l'extraction de la pierre, et renouveler ainsi les douleurs ainsi que les dangers liés à la position du malade. Sabatier a vu périr plusieurs malades qu'il se proposait d'opérer de cette manière , avant d'avoir pu trouver l'occasion favorable pour les débarrasser de leurs calculs. Ces inconvéniens ont fait abandonner généralement la taille en deux temps comme méthode générale , et l'on n'y a plus recours que quand on est forcé par les circonstances que nous avons indiquées à suspendre l'opération. On place alors , suivant les cas r une simple canule ou un tampon dans la plaie , et l'on attend pour terminer que les accidens inflammatoires soient complètement calmés.

La taille par le haut appareil a été imaginée par Franco , dans un cas où , ne pouvant faire descendre vers le col de la vessie, avant de pratiquer le grand appareil, une pierre volumineuse dont était affecté un enfant de deux ans, il imagina de porter les doigts dans le rectum pour la soulever , tandis qu'un aide la fixerait en appuyant sur le ventre , et d'inciser les parois abdominales et le corps de la vessie au-dessus des pubis , ce qu'il fit a?ec succès ; néanmoins , en rapportant ce fait, il engage les praticiens à ne pas l'imiter. Quoique dépréciée par son auteur même , cette méthode fut peu de temps après reproduite par Rousset dans son traité de Parlu cœsareo , publié en i5ç)o. Elle trouva bientôt des partisans et des détracteurs ; louée par Fabrice de Hilden , qui l'avait d'abord blâmée , puis par Riolan , puis par Nicolas Piètre, mais blâmée par Colot , elle ne fut pratiquée que dans quelques cas rares et isolés , jusqu'au temps de Douglas , qui proclama de nouveau ses avantages dans un Mémoire lu à la Société de Londres en 1718. Elle fut alors pratiquée d'une manière plus suivie , d'abord par son frère, puis par quelques autres chirurgiens anglais, allemands et français. Parmi ces derniers on compte S. Morand, qui , après l'avoir mise en usage , publia un traité historique sur cette ma-

CALCULS VÉSlCAUX. 55 I

tière, il y a an siècle. Cependant les suffrages s'étaut réunis sur l'appareil latéral , dont on s'occupait beaucoup à cette époque, elle tomba encore dans l'oubli ou à peu près. Frère Côme la réhabilita eu publiant en 1779 un nouveau procédé pour la pratiquer, et les résultats d'un assez grand nombre d'épreuves qu'il en avait faites. Mais la préférence accordée aux tailles sous-pubiennes, comme méthodes générales, continua et continue encore , quoique dans ces derniers temps plusieurs chirurgiens , et notamment M. Belmas (1), en aient soutenu la prééminence, même comme méthode applicable à tous les cas.

On connaît aujourd'hui quatre procédés pour pratiquer le haut appareil : celui de Franco , celui de Rousset, celui de frère Côme , et celui de M. Belmas.

Pour pratiquer le procédé de Franco , on n'a besoin que d'un bistouri convexe sur son tranchant, d'un bistouri boutonné , et de tenettes. Le malade étant couché sur le bord de son lit, la tête et les cuisses relevées, afin que la paroi abdominale soit dans le relâchement , le chirurgien fait à la partie inférieure du ventre une incision de deux pouces à deux pouces et demi d'étendue, qui, partant de la partie supérieure de la symphyse pubienne , suit la direction d'une ligne étendue entre ce point et l'ombilic ; la peau et le tissu cellulaire souscutané doivent être seuls intéressés dans cette incision. On coupe successivement le fascia superficialis , le tissu cellulaire et la ligne blanche , non pas dans toute l'étendue de l'incision extérieure , mais près du pubis seulement. Lorsque l'on a découvert le tissu cellulaire sous-péritonéal , on porte le doigt dans la plaie, on le dirige de bas en haut; et, tandis que ce doigt protège le péritoine , on agrandit convenablement l'incision de la ligne blanche et des autres parties. Le doigt indicateur gauche étant alors reporté vers le pubis pour reconnaître la vessie et repousser le péritoine avec sa face pal maire tournée

{»•) Tiiulc de la vyslolonùe sus - pubienne , Paris , 182"

en haut, ou plonge le bistouri , en le dirigeant entre l'oncle de de ce doigt et le pubis, sut- la partie antérieure et supérieure du corps de la vessie- , à la partie moyenne duquel on fait verticalement une incision d'un pouce à un pouce et demi. Il faut éviter, pendant ce temps de l'opération, de déchirer le tissu cellulaire qui unit la paroi antérieure du réservoir de l'urine aux parties voisines , parce qu'il en résulterait un décollement qui faciliterait beaucoup les infiltrations mineuses dans le tissu lamineux du bassin. L'incision de la vessie terminée, on porte le doigt dans la cavité de l'organe , afin de reconnaître le calcul et de juger si la plaie n'a pas besoin d'être agrandie , ce que l'on ferait au moyen du bistouri boutonné porté le long du doigt , et dirigé soit de bas en haut , en prenant garde d'intéresser le péritoine, soit de haut en bas, dans le sens de l'incision première ; on procède ensuite à l'extraction du calcul et au pansement de la plaie , ainsi que nous le dirons plus tard.

Roussel regardait comme un point fort important que la vessie fût préalablement distendue , soit par une injection d'eau tiède que l'on y poussait avec douceur , soit en la laissant s'emplir d'urine , quand les injections étaient trop douloureuses; il retenait le liquide dans l'ovgane en faisant comprimer la vei ;;r par un aide. L'incision des parties extérieures et de la ligne blanche étant faite comme dans le procédé de Franco, il se servait, pour faire la ponction de la vessie , d'un bislouri dont la pointe était tranchante des deux côtés; cette ponction faite, il portait promptement le doigt dans la plaie, afin d'empêcher l'organe de revenir sur lui-même et de se perdre en quelque sorte dans le fond du bassin, et le soutenait avec ce doigt recourbé de bas en haut en forme de crochet, pendant qu'il agrandissait l'incision de haut en bas avec un bistouri courbe à tranchant concave, et boutonné. Après l'extraction du calcul il plaçait une sonde dans l'urèlhre pour détourner l'urine de la plaie. Ce procédé n'a éprouvé que quelques modifications insi-

CALCULS VÉSICAUX. 553

unifiantes ou même mauvaises , qui doivent être rejetées. C'est ainsi que Middleton voulait qu'on laissât dans l'urèthre la sonde qui avait servi à faire l'injection, afin d'être à portée d'augmenter la masse du liquide si pendant l'opération elle n'était pas jugée suffisante; que Douglas ne la faisait qu'après avoir découvertla vessie; que d'autres voulaient qu'on dirigeât l'incision de cet organe de bas en haut. Une-modification plus importante est celle que les chirurgiens modernes ont apportée en rejetant tous les instrumens spéciaux de Rousset pour ne se servir que des bistouris ordinaires.

Pour éviter les douleurs que provoquait quelquefois l'injection , faciliter la section des parties, et prévenir l'infiltration urineuse dans le tissu cellulaire antévésical , frère Côme a imaginé un procédé beaucoup plus compliqué que celui de Rousset. Il se servait, outre les instrumens connus, i° d'un trois-quarts bistouri ; instrument composé d'une tige aiguë comme le trois-quarts ordinaire, mais renfermant une lame fixée par son extrémité à cette tige près de sa pointe, et pouvant s'en écarter par l'extrémité opposée en formant avec elle un angle ouvert du côté de la main de l'opérateur ; 20 d'une sonde cannelée droite , à large rainure, et terminée par une languette analogue à celle du gorgeret; 3° d'une sonde dite à dard, courbée comme les algalies ordinaires, ouverte le long de sa concavité jusqu'à son bec inclusivement, et contenant une tige d'acier plus longue qu'elle, ayant la même courbure , terminée à celle de ses extrémités qui correspond au pavillon delà sonde, par un bouton aplati, aiguë à l'autre comme un troisquarts et cannelée sur sa concavité à partir de sa pointe ; disposition d'où il résulte que, quand on pousse le bouton , la lame ou pointe de cette tige sort par l'extrémité de la sonde , et que la cannelure correspond à la fente que présente cette sonde sur sa concavité ; 4° d'un crochet mousse et aplati en acier. Voici quel est son procédé :

Le malade étant situé comme quand il s'agit d'opérer par

dessous les pubis, le chirurgien introduit un cathéter dans la vessie, et le donne à tenir à un aide qui en applique la plaque vers l'aine droite , et fait saillir sa convexité au côté gauche du périnée. Il pratique alors à cette partie une incision oblique d'un pouce d'étendue, analogue à celle de la taille latéralisée, et dans le même lieu; lorsque la rainure du cathéter est mise à découvert par l'incision de la portion membraneuse de l'urèthre , il dépose l'instrument tranchant, glisse la sonde cannelée le long du cathéter jusque dans la vessie , retire le cathéter, et conduit dans la vessie , à l'aide de la cannelure de cette sonde , la sonde à dard dans l'intérieur de laquelle la lance est retirée et cachée; il dépose la sonde cannelée. Cela fait , il incise la paroi antérieure de l'abdomen dans la moitié de l'étendue qui sépare le pubis de l'ombilic , en partant de la symphyse de ces os. La ligne blanche étant mise à découvert , il plonge à la partie la plus inférieure de cette ligne le trois-quarts bistouri, dont la tige appuie sur le pubis et dont le tranchant regarde la paroi abdominale ; il dirige cet instrument un peu de haut en bas derrière les os, et le fait pénétrer du tiers ou de la moitié de sa longueur qui est d'environ deux pouces et demi. Écartant alors avec la main gauche la lame de la tige qui est tenue avec la main droite , il incise de bas en haut et de dedans en dehors la partie la plus inférieure de l'intersection aponévrotique , dépose le trois-quarts , et porte dans la plaie le doigt indicateur de la main droite , qu'il dirige de bas en haut pour éloigner le péritoine, et sur lequel il conduit un bistouri boutonné qui lui sert à agrandir de bas en haut l'incision de la ligne blanche. Reportant ensuite le doigt indicateur de la main gauche vers la partie inférieure de la plaie, il reconnaîtla paroi antérieure de la vessie derrière et au-dessus du pubis : puis , le ramenant un peu de bas en haut , il repousse et contient le péritoine. Cela fait , il prend des mains de l'aide le pavillon de la sonde à dard , fait glisser son bec doucement de bas en haut derrière le pubis et la paroi antérieure de la vessie , jusqu'à ce qu'il soit arrivé près du

CALCULS VIÎSICVUX. 555

doigt placé dans la plaie ; il abaisse un peu le pavillon afin de rendre saillant le bec qui soulève la vessie , et lui fait former une espèce de mamelon qu'il saisit sur les côtés entre le pouce et l'indicateur , avec la sonde qui le soutient. Il prescrit alors à l'aide de pousser le bouton de la tige aiguë , qui perce la vessie et vient glisser entre ses doigts ; il saisit cette tige , et tandis que l'aide maintient le pavillon de la sonde , il glisse sur la cannelure de la lance la pointe d'un bistouri courbe sur son tranchant à l'aide duquel , parcourant rapidement la rainure de la flèche et de la sonde, il incise dans le même sens la paroi antérieure de la vessie. Il porte aussitôt un doigt dans la plaie de la vessie pour soutenir cette poche , de'pose son bistouri , prescrit à l'aide de faire rentrer le dard dans la sonde , et de retirer ensuite cet instrument , reconnaît les dimensions du calcul , et agrandit, s'il en est besoin , l'incision avec un bistouri boutonné ; après quoi il place dans l'angle supérieur de la plaie le crochet mousse qui remplace son doigt et a moins de volume, puis il procède à l'extraction. L'opération terminée , il panse le malade comme il sera dit, et place à demeure une canule droite dans la plaie du périnée.

Le procédé de frère Côme , adopté jusqu'à ces derniers temps pour la taille sus-pubienne , a cependant subi quelques modifications importantes.

La plus remarquable est la suppression de l'incision du périnée. L'expérience a en effet prouvé que cette incision ne s'opposait pas , ainsi que frère Côme l'avait espéré , à la sortie de l'urine par la plaie supérieure. Quelle que soit en effet la situation des plaies faites à ce viscère, elles deviennent, ainsi que M. Dupuytren l'a remarqué, le centre vers lequel se dirigent les contractions de l'organe, comme son col est, dans l'état naturel, celui vers lequel tendent les efforts d'expulsion. Il résulte de là, que la plaie du périnée n'est pas la seule qui livre passage à l'urine quand la vessie se contracte, mais qu'une partie de ce liquide passe par la plaie supérieure , en d'autant plus

§5j6 CC-IU'S ÉTRANGERS DAMS LKS VOIES URINAIRES.

grande quantité que cette plaie est elle-même plus étendue. L'incision inférieure ajoute Jonc inutilement aux dangers de la taille hypogastrique ceux de la taille périnéale , et elle est tombée dans un juste discrédit. La plupart des chirurgiens ont rejeté également le bistouri-trois-quarts ; ils préfèrent, et nous pensons que c'est avec raison , ouvrir inférieurement la ligne blanche, et guider ensuite sur le doigt un bistouri boutonné, qui achève la section de cette ligne. M. Scarpa a aussi ajouté quelque chose à l'incision de la vessie sur la sonde à dard. Dans l'ancienne manière d'opérer, il arrivait quelquefois qu'au moment où le bistouri avait fait à la vessie une incision de quelque étendue , cet organe glissait sur la sonde, qui ne pouvait plus le soutenir , et rentrait dans la cavité du bassin, où l'instrument avait quelque peine à le suivre pour achever l'incision. Pour éviter cet inconvénient , M. Scarpa a donné le conseil de plonger le bistouri sur la cannelure du dard , non pas au-dessus de la vessie pour agrandir l'ouverture par laquelle ce dard est sorti, mais à une ligne en avant de cette ouverture , de manière à la laisser resserrée autour de la flèche, et appuyée sur le renflement qui termine la sonde. Nous ajoutons que, dans la plupart des cas, on rend la section de lavessiebeaucoupplus facile en portantlégèrement la sonde en arrière, de manièreà tendre la paroi antérieure de l'organe entre son col et le dard. Le même chirurgien a aussi remplacé la fente que présente la concavité de la sonde, par une large cannelure à bords élevés , dans le fond de laquelle le conducteur fait saillie , de manière à laisser de chaque côté une rainure le long de laquelle le bistouri glisse sans pouvoir se dévier, quand il a rencontré la cannelure de la sonde , ce qu'il fait facilement à cause de la largeur de cette cannelure et des bords saillaus qu'elle présente. Enfin M. Scarpa pense que l'on doit substituer au bistouri aigu, à tranchant concave , dont se servait frère Cômc, un bistouri convexe à dos droit , parce que, dit-il, la pointe du bistouri dont le dos est convexe abandonne plus facilement la cannelure de la sonde que celle d'une lame

calculs vésicaux. 557

dont le dos est droit. Nous pensons que la forme du bistouri est à peu près indifférente , et qu'avec de l'habitude on peut tout aussi facilement inciser la vessie avec un bistouri droit qu'avec un bistouri concave ou convexe. Quant aux autres modifications proposées par M. Scarpa , soit dans la manière de faire l'incision , soit dans la structure de la sonde à dard , elles sont avantageuses ; mais elles ne peuvent pas toujours être employées. Souvent la vessie reste contractée sur elle-même et cachée dans le bassin ; d est fort difficile de rencontrer la cannelure , quelque large qu'elle soit, quand on veut y arriver à travers l'épaisseur des parois de la vessie, qui dans ce cas sont presque toujours plus épaisses , et il faut alors nécessairement faire glisser le bistouri de la cannelure du dard dans celle de la sonde , en appliquant sa pointe dans l'instrument conducteur au-dessus de la vessie, pour entrer dans cet organe par l'ouverture même qui livre passage à la flèche.

Mais la sonde à dard telle que l'a imaginée frère Corne , et telle que l'a conservée M. Scarpa, a une courbure large et étendue. Pour la placer derrière le pubis , et la faire remonter jusqu'au dessus du niveau de ces os , il est nécessaire que cette courbure soit tout entière introduite dans la vessie; elle est alors souvent difficile à conduire , et dans ce grand mouvement d'arc de cercle qu'on lui imprime , elle saisit quelquefois , quand on n'a pas l'habitude de la diriger, la paroi postérieure de l'organe près de son sommet, et l'applique à la paroi antérieure, de sorte que , quand on pousse le dard, il perce les deux parois, ainsi que le péritoine qui leur est intermédiaire. Il en résulte que, quand on porte le bistouri pour inciser la paroi antérieure de la vessie , on ouvre largement le sommet de l'organe et la membrane séreuse qui la revêt , la sonde à dard conduisant ainsi nécessairement à l'accident qu'elle est destinée à faire éviter.

C'est principalement pour éviter cet inconvénient que M. Bel mas a imaginé le procédé qui lui est propre. La sonde à

dard qu'il a fait coustruire, consiste en une sonde recourbée seulement à partir d'un pouce et demi environ de son extrémité, mais plus fortement que celle de frère Corne. Dans cette sonde est logée une longue tige cannelée , terminée par une olive qui présente une échancrure correspondant à l'extrémité de sa cannelure ; quand la lige est retirée dans la sonde, cette échancrure s'adapte à une petite saillie placée à l'extrémité de celle-ci, et forme un bouton complet qui termine l'instrument et facilite son introduction. La tige dont il vient d'être parlé est plus longue que la sonde. Quand on la pousse , son extrémité sort et s'élève presque perpendiculairement de manière à prolonger en quelque sorte le bec de l'algalie. Enfin , dans l'intérieur de l'instrument est le dard, qui glisse dans la cannelure de la tige. Outre cet instrument, M. Belmas se sert d'un bistouri tranchant convexe ordinaire , d'un bistouri concave , pourvu d'un long bouton , et portant sur son bord concave , soit un tranchant de même forme , soit un tranchant convexe mais court , qui dans les deux cas n'a pas plus de douze à quinze lignes de longueur ; il fait encore usage d'un trois-quarts bistouri légèrement courbé , concave du côté du dos de la lame ; enfin il a modifié le crochet de frère Côme : celui dont il se sert est une sorte de goi'geret monté sur un manche incliné, recourbé à son extrémité en forme de crochet du côté de sa face convexe , et fendu suivant sa longueur , de manière à pouvoir se séparer , au moyen d'une vis placée à la base du manche , en deux parties qui dilatent la plaie de la vessie en même temps' qu'elles en soutiennent les bords.

Pour opérer, M. Belmas se place entre les cuisses du malade. Après avoir introduit le cathéter, qui est confié à un aide , il incise la peau et les parties sous-cutanées avec le bistouri à tranchant convexe , plonge le trois-quarts bistouri a la partie inférieure de la ligne blanche , et agrandit la plaie avec la lame de cet instrument; il prend alors dans la paume de la main un des bistouris courbes boutonnés , sur le dos duquel il allonge

CALCULS VÉSICAUX.

le doigt indicateur, et engageant le bouton de l'instrument audessous de l'angle supérieur de l'incision de la ligne blanche , il le pousse en avant pour achever la division de cette intersection aponévrotique. Pendant ce premier temps de l'opération , il lie tous les petits vaisseaux qui fournissent du sang à mesure qu'ils sont divisés. Appliquant alors la courbure de la sonde au pubis , il pousse la tige cannelée , qui s'élève , et vient soulever avec son bouton la paroi antérieure de la vessie ; le dard est à son tour poussé , et vient se placer entre les doigts de l'opérateur, qui se sert de la cannelure pour guider le bistouri concave , avec lequel il incise de haut en bas la vessie. De toutes les modifications imaginées par M. Belmas , nous pensons que celle qu'il a fait subir à la sonde est la seule qui mérite de fixer l'attention des praticiens ; elle nous paraît excellente. Quant à ses autres iustrumens , nous persistons à croire qu'ils sont inutiles , et qu'avec un bistouri simple , guidé par le doigt , on peut toujours diviser convenablement la ligue blanche sans intéresser le péritoine.

Telles sont, en ne tenant pas compte de modifications insignifiantes , soit dans les instrumens , soit dans l'étendue et la direction de l'incision de la vessie , que quelques-uns voulaient que l'on fit de bas en haut , que d'autres voulaient fort petite , laissant aux instrumens et au calcul le soin de l'agrandir, mais que le plus grand nombre font de haut en bas et autant que possible d'une étendue toujours suffisante pour livrer facilement passage au calcul , telles sont , disons-nous , les différentes manières de diviser la paroi antérieure de l'abdomen et de la vessie dans la taille hypogastrique.

Considérés d'une manière générale , ces procédés peuvent se réduire à deux classes. Dans la première se placera le procédé de Franco , suivant lequel l'instrument tranchant arrive à la ' vessie sans autre guide que la pierre. Dans la seconde se placeront celui de Rousse t , celui de frère Corne, et celui de M. Belmas, qui n'en est qu'une modification. Le premier

rA'iO CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRES.

est sans contredit le plus simple de tous; mais il faut avouer qu'il donne quelque chose au hasard , puisqu'il faut plonger l'instrument sans conducteur jusqu'à une certaine profondeur derrière les pubis pour arriver à la vessie , et qu'on n'est jamais sûr du point précis de cet organe qu'on attaque , en le suivant; on éprouve d'ailleurs plus de difficulté à couper nettement les parois de cet organe ; puisque c'est sur la pierre qui les soutient qu'on doit les diviser. Il vaudrait donc mieux rendre la vessie apparente et tendre ses^parois par un moyen quelconque. Celui de Rousset, qui a été dernièrement reproduit par M. Amussat , est le. plus simple et le plus facile , et il n'a pas , comme la sonde de frère Côme , l'inconvénient d'amener en quelque sorte le péritoine sous le couteau, comme cela arrive quelquefois à la sonde à dardj mais il est douloureux , parce que la vessie des calculeux est irritée et ne supporte souvent qu'impatiemment la plus petite quantité de liquide ; il est même dans beaucoup de cas impraticable, car la vessie , rapetissée et racornie , se laisserait plutôt romprequede se prêter à la moindre dilatation, quelque lenteur que l'on mît à l'opérer. La sonde de frère Côme , moins douloureuse pour le malade, mérite sous ce rapport la préférence j conduite d'ailleurs par une main exercée , et surtout modifiée à la manière de M. Belmas, elle n'aura pas, dans les cas ordinaires au moins , l'inconvénient d'exposer à blesser le péritoine. Mais lorsque la pierre est volumineuse, ou lorsque la vessie est fortement revenue sur elle-même , elle ne peut être employée qu'avec beaucoup de difficultés, ou même son emploi devient à peu près impossible ou dangereux. Dans l'un et l'autre de ces cas, en effet, elle rencontre le corps étranger dès son entrée dans la vessie ; gênée par lui , elle ne glisse qu'avec difficulté et douleur entre lui et la paroi antérieure de la vessie ; elle passe souvent derrière ce corps , qu'elle embrasse dans sa concavité ; et le mouvement de bascule , nécessaire pour ramener son bec en haut, devient alors difficile ou même impossible

CALCULS VlîSICAUX. 56 1

Nous avons vu plusieurs fois des praticiens distingués être obligés de renoncer à l'emploi de cet instrument; d'autres le courber ou même le casser sans pouvoir le placer convenablement. Presque toujours , dans ces cas , on ne parvient à placer la sonde qu'en la passant derrière le calcul , et alors elle l'amène , ainsi que nous l'avons dit, la paroi postérieure de la vessie sous l'antérieure, et le dard traverse le péritoine. La nouvelle construction donnée par M. Belmas à la sonde à dard affaiblit sans doute ses inconvéniens , mais il est évident qu'ils devront se représenter toutes les fois que le calcul sera très-volumineux , ou la vessie très- racornie. Il résulte de ce que nous venons de dire que , quoique les procédés de Rousset et de frère Cômé soient préférables à celui de Franco, il est des cas, et ils fié sont pas fort rares, où ils sont impraticables, et où il faut recourir à ce dernier.

Quoi qu'il en soit, lorsque la vessie' est ouverte, et que les bords de la plaie sont soutenus par les crochets, il faut procéder à l'extraction du calcul. Elle ne présente rien de particulier , si ce n'est la facilité avec laquelle on trouve et l'on charge la pierre. Lorsque le corps étranger est fort petit, le doigt seul, ou aidé d'une curette , suffit ordinairement pour le retirer; quand il est d'un certain volume, le doigt préalablement introduit sert encore à guider les tenettes avec lesquelles on l'extrait. Lorsque ce volume est médiocre, on se sert d'une tenette ordinaire ; quand il est très-considérable, on se sert avec avantage des pinces à forceps de frère Côme. Lorsque la pierre est saisie , on tire la pince presque verticalement , avec lenteur, et en lui imprimant des mouvemens alternatifs d'un côté à l'autre , afin de dégager successivement ses mors , ainsi que cela se pratique dans les tailles périnéales.

On s'occupe ensuite des moyens de détourner l'urine de la £iaie supérieure. Nous avons déjà dit quel était celui qu'em- ; ployait frère Côme pour atteindre ce but. Avant lui on en avait déjà proposé d'autres. Palucci enfonçait; par l'intérieur de la v. 36

f)6?. CORPS KTRANGERS DANS LES VOIES URINAIRËS.

vessie, un trois-quarts qu'il faisait sortir au périnée , et qu'if remplaçait ensuite par une canule. Depuis, M. Descliamps a proposé de placer cette canule dans le rectum suivant le procédé de Flurent pour la ponction de la vessie. Aujourd'hui tous ces procédés douloureux et insuflisans sont complètement abandonnés , et l'on se borne à introduire une sonde dans l'urèthre, ainsi que Rousset l'avait déjà conseillé, et que frère Côme lui-même l'avait pratiqué plusieurs fois- Mais la présence de tous ces corps étrangers, lors même qu'ils sont flexibles, comme les sondes de gomme élastique que l'on met maintenant en usage , irrite toujours plus ou inoins Turèthre , et surtout le col de la vessie. Il n'ont pas d'ailleurs toute l'eflicacité désirable, car ils s'engouent facilement , et quoi qu'on fasse . jamais ils ne peuvent tirer l'urine de la vessie à mesure qu'elle y arrive , toujours , il s'y en accumule une plus ou moins grande quantité qui sollicite la contraction de l'organe , et qui est chassée en même temps par la sonde et par la plaie supérieure. Or , comme la sonde placée dans l'urèthre n'a que peu ou point d'avantages, et qu'elle a des inconvéniens positifs, on ferait peutèt.ie bien d'établir en précepte général de s'en passer. Nous avons vu plusieurs fois M. Dupuytren s'en abstenir , sans qu'il en soit résulté aucune difficulté à l'écoulement de l'urine par l'urèthre, écoulement qui se fait tout aussi bien par ce canal quand il estbbre , que lorsqu'il contient une sonde.

Frappés de l'invincible tendance qu'ont les urines à se porter par la plaie supérieure , les chirurgiens ont aussi essayé , soit de s'opposer directement à ce passage, soit au contraire de le faciliter pour éviter l'infiltration du liquide dans le tissu cellulaire , infiltration qui constitue l'un des accidens les plus communs et les plus redoutables de la taille hypogastrique. On a pensé à la suture de la vessie , niais ce moyen, à peu près impraticable , et nécessairement accompagné de la déchirure du tissu cellulaire qui unit l'organe au pubis , a été justement abandonné, ha plupart des chirurgiens mettent aujourd'hui dans la

CALCULS VÉSICAUX. 563

plaie, et engagent jusque dans la cavité de la vessie une mèche de linge effilé , qui absorbe l'urine par l'effet de sa capillarité, et la conduit au dehors, et qui a de plus l'avantage d'enflammer modérément le tissu cellulaire qui forme le trajet de la solution de continuité , et de le rendre plus compacte et par conséquent imperméable à l'urine , quand au bout de quelques heures elle vient à s'échapper plus abondamment de la plaie. Après cette bandelette, on place un linge fenètré, et par-dessus celui-ci de la charpie, que l'on recouvre d'une simple compresse. Sharp avait proposé de placer une canule dans la plaie ; M. Amussat a , dans ces derniers temps , reproduit cette idée ; il se sert d'une large canule de gomme élastique , recourbée de manière à ce que sa concavité embrasse le pubis. Après l'avoir placée , il ferme la plaie autour de ce tube qui lui semble propre à donner à l'uriue un écoulement suffisant pour prévenir les infiltrations. Mais il nous paraît difficile que la plaie de la vessie s'adapte assez exactement à la circonférence de ce corps étranger, pour qu'il ne reste entre elle et lui aucun intervalle par lequel le liquide puisse s'épancher ; et il est évident que si cet accident arrive peu de temps après l'opération , le procédé employé par M. Amussat doit avoir précisément pour effet de favoriser l'infiltration urinaire qu'il devrait prévenir , puisque , la plaie extérieure étant fermée , le liquide se trouve nécessairement retenu dans le tissu cellulaire. D'ailleurs la présence d'un corps étranger de ce volume ne peut être sans inconvéniens ; les canules que l'on place au périnée excitent des efforts presque continuels d'expulsion , qui ne dépendent pas seulement de la pression qu'elles exercent sur le rectum , mais encore de l'irritation qu'elles causent au col de la vessie. Sans doute la canule de M. Amussat ne se trouve pas en rapport avec une partie aussi sensible de l'organe, mais, ne fût-ce qu'à cause de son volume, elle devra le fatiguer et solliciter ses contractions. Sur cinq malades de tous âges que M. Amussat a opérés , deux n'ont pu supporter lu présence de la canule. M. Amussat pense que cela a tenu

5(>4 CORl'S ÉTRANGERS DANS LES VOIES URINA IRES.

à Içur indocilité , et que les accidens graves qu'ils ont éprouvés doivent être attribués à ce qu'il a été obligé de supprimer cette canule ; mais, si ces malades n'ont pas voulu souffrir qu'on en continuât l'emploi , n'est-ce pas parce que la présence de ce corps étranger leur était devenue insupportable ? et les accidens qu'ils ont éprouvés ne doivent-ils pas dès-lors être plutôt attribués à l'emploi de la canule qu'à sa suppression ? Sur un malade , opéré par M. Amussatà l'hôpital Saint-Louis , le seul qu'il ait jusqu'à présent opéré en public , et qui a succombé le trenle-huiiième jour après l'opération , on a trouvé la plaie convertie en un trajet fistuleux parfaitement établi, pouvant admettre le petit doigt ; la membrane muqueuse de la vessie était gonflée , d'un gris noirâtre ; sa cavité contenait un mucus purulent; le pubis était dénudé dans la partie de son corps qui correspondait au trajet de la plaie (i). On a de plus trouvé de la rougeur dans la moitié supérieure du tube digestif, et de petites ulcérations dans la membrane muqueuse de l'estomac, qui ont sans doute puissamment contribué à la mort du sujet. Mais la présence de la canule n'a-t-elle été pour rien dans la production des lésions observées du côté de la plaie et de la vessie ? Et ces lésions ne sont-elles pas la cause déterminante de l'inflammation gastro-intestinale? On serait d'autant mieux porté à le croire , que lors de l'opération le malade était parfaitement disposé , puisque , dit le rédacteur de la Clinique (2), sans une pesanteur constanteau périnée et une vive douleur au gland, cet homme, âgé de soixante-douze ans, n'aurait eu rien à envier à la jeunesse sous le rapport de la santé. En résumé, nous regardons la canule de M. Amussat comme inutile quand elle n'est pas dangereuse, nous croyons que le pansement le plus convenable de la plaie est celui quenous avons indiqué.

L'opération faite j le malade placé , ainsi qu'il a été dit . dans son lit , doit être mis au régime des affections aiguës.

(i) Voyez, la Clinique , tom. Il , 11" a4 , i4 février 1828. (à) Tome II , n° 9 , 12 janvier 1828.

CALCULS VÉSICAUX. 565

Quelle que soit lu méthode opératoire dont on ait fait usage, que l'on ait opère par-dessus on par-dessous les pubis, lorsqu'il ne survient aucun accident, les urines passent d'abord en totalité par la plaie : elles n'y passent pas continuellement, lors même que la plaie correspond à un point déclive de la vessie, mais à des intervalles plus ou moins longs. Les premiers flots du liquide produisent une douleur vive et brûlante ) mais en peu de temps le trajet de la plaie s'habitue à son contact , et la douleur qu'il produisait d'abord cesse complètement. Après un temps variable , une partie du liquide, d'abord très-petite, se présente par l'urèthre ■ elle produit aussi de la douleur, qui cesse bientôt ■ peu à peu ce liquide passe en plus grande proportion par le canal que par la plaie ) enfin celui-ci lui livre passage en totalité , ce qui indique que la plaie de la vessie est complètement fermée. La plaie des tégument, se cicatrise plus tard 5 mais , terme moyen , la guérison est complète eu vingt et quelques jours.

Telle est la marche des choses lorsque l'opération de la taille , quelleque soit la méthode à laquelle on ait eu recours, a été simpleet que les suites en ont été heureuses. Mais il peut survenir, pendant l'opération , ou après, des accidens dont la fréquence et la gravité font de cette opération une des plus dangereuses de la chirurgie. Les accidens primitifs sont presque toujours le résultat de la lésion de quelque organe qui aurait dû être ménagé ; telles sont l'hémorrhagic . la lésion du rectum, celle du péritoine, la perforation de la vessie de part en part , ou sa déchirure. Les accidens consécutifs sont aussi , dans quelques cas , l'effet de la lésion d'un organe qui aurait pu ou dû être respecté ; le plus souri ni ils sont inflammatoires; dans quelques cas ils sont le résultat d'une guérison incomplète de la plaie ; telles sont l'impuissance , attribuée à la lésion des conduits éjaculateurs , la cystite , la péritonite , les inflammations du tissu cellulaire du bassin , dépendantes ou non de l'infiltration de l'urine dans ce tissu ; des fistules urinaires de diverses sortes , l'incontinence d'urine , etc.

L'hémorrgagie est un fies accidens les plus redoutables de

l'opération de la cystotomie, non-seulement par lui-même, mais encore par les moyens que l'on est obligé d'employer pour y remédier. La taille latérale étant aujourd'hui complètement abandonnée, cet accident reste l'apanage presque exclusif de l'appareil latéralisé; la taille bi-latérale est celle qui doit en être le plus fréquemment suivie -: la taille recto-vésicale et la taille hypogastrique ne paraissent pas susceptibles de la produire.

L'écoulement au dehors d'une quantité de sang insuffisante pour mettre le malade en danger est un événement salutaire. L'irritation apportée par l'opération dans les parties en est calmée ; les inflammations consécutives sont moins à craindre , et les malades guérissent plus sûrement et plus rapidement. Il faut donc attendre , en général . quelque temps , et ne se déterminer à l'arrêter qu'autant qu'il deviendrait dangereux. En se conduisant ainsi , on donne à la plaie le temps de se dégorger , et à l'écoulement du sang celui de s'arrêter de lui-même , s'il en est susceptible ; et l'on n'expose pas le malade à tous les dangers qui résultent du tamponnement de la plaie. Lorsque l'intervention de l'art est jugée nécessaire . on n'a en effet d'autre ressource que ce moyen pour remédier à l'accident dont il est question. On peut, à la vérité, dans quelques cas où l'hémorrhagie est fournie par une artère superficielle , dilater la plaie , mettre en évidence le point d'où vient le sang , et passer un fil autour du vaisseau . soit immédiatement au moyen d'une pince, soit médiatement au moyen d'une aiguille courbe -; mais le plus souvent la source de l'hémorrhagie est trop profondément située pour qu'on puisse employer la ligature : il faut alors pratiquer le tamponnement de la plaie.

La meilleure manière de le faire est celle qu'emploie M. Dupuytren. Il se sert d'une canule d'argent longue de trois à quatre pouces et demi ou cinq pouces . Cette canule , large de trois à quatre lignes, présente a l'une de ses extrémités deux anneaux latéraux ; l'autre extrémité, outre son ouverture terminale, présente sur les côtés deux autres larges ouvertures ovales, au-dessus desquelles est un sillon circulaire. On engage cette canule dans

CALCULS VÉSICAUX. ^7

un morceau de linge cousu et ayant la forme d'un entonnoir, dont la petite ouverture est fixée à la canule par un fil serré auluur du sillon placé au-dessous des ouvertures latérales. Il résulte de cette disposition que l'extrémité percée d'ouvertures dépasse seule cette espèce de chemise , étroite en haut et large en bas, qui envi-loupe le reste de la longueur de l'instrument. Pour le placer le malade étant amené sur le bord de son lit , les cuisses étant relevées et écartées, on porte jusque dans la vessie le doigt indicateur, qui sert à conduire le gorgeret , et sur cet instrunient on lait ensuite glisser la canule garnie de sa chemise , convenable ment graissée avec du cérat, jusqu'à ce que son extrémité ouverte soit parvenue dans la cavité du réservoir de l'urine. On retire alors le gorgeret, on écarte les bords de la chemise, et dans sa cavité , entre elle et la canule , on accumule avec un porte-mèche des boulettes de charpie dont on la remplit. On place ensuite un bandage en T, auquel on attache des fils qui passent par les anneaux de la canule, et qui la fixent.

Assez souvent, lorsque surtout on tient les cuisses du malade trop rapprochées , le sang, au lieu de se répandre au dehors, s'épanche dans la cavité même de la vessie, ou bien il s'épanche à la fois au dehors et au dedans. Quand ce liquide se porte en même temps des deux côtés, on peut soupçonner qu'il en est ainsi , en observant que l'affaiblissement du malade n'est point en rapport avec la quantité de sang répandue au dehors , et que la région hypogastrique est douloureuse et tendue ; mais on en acquiert la certitude , lorsque , pour pratiquer le tamponnement, on porte le doige dans la vessie. On sent les caillots , et presque toujours une contraction brusque de l'organe en fait échapper une partie le long du doigt. Il faut alors commencer par vider complètement le réservoir de l'urine au moyen de quelques injecjections , et placer ensuite le tamponnement , si l'écoulement continue. Quand tout le sang s'épanche au dedans, ce n'est qu'au bout d'une demi-heure ou d'une heure qu'on s'en aperçoit : le malade pâlit . son GQfips S€ couvre de sueur, son pouls est petit et

fréqnent ■ il a de la disposition à la syncope ; la région hypogas" trique est élevée , douloureuse et tendue • on peut même quelquelois sentir , à travers la paroi abdominale, la l'orme ovoïde du viscère rempli par la collection sanguine. On peut , dès lors , conjecturer qu'il s'est fait une hémorrhagie interne; mais bientôt on en a une preuve positive : le malade est pris d'efforts d'expulsion involontaires, et ces efforts chassent brusquement de la vessie, par la plaie et par i'urèthre, les caillots qui remplissaient l'organe. Le même effet a lieu lorsque , sans attendre l'expulsion spontanée des caillots , on la provoque , ce que l'on doit toujours faire aussitôt que l'on s'aperçoit de l'accident, en introduisant dans la vessie , par la plaie , la canule d'une seringue terminée par une olive percée en arrosoir, et faisant des injections d'eau fraîche dans sa cavité.

Que l'expulsion ait été spontanée ou provoquée , si l'hémorrhagie s'est faite lentement , si sui'tout , après que la vessie est débarrassée , le pouls se relève , et si la coloration générale se rétablit , on peut attendre : l'hémorrhagie , au lieu d'avoir des suites fâcheuses , n'en aura que de favorables ; mais si la faiblesse , la pâleur , la fréquence et la petitesse du pouls conf in uent, il faut , après avoir fait de nouvelles injections, pratiquer le tamponnement de la plaie. On ne saurait trop insister, dans ce cas, sur la nécessité de conduire la canule jusque dans la vessie , et sur celle de vider d'abord complètement cet organe au moyen des injections ; l'omission de l'un ou de l'autre de ces préceptes rend le tamponnement inutile et nuisible. Dans le premier cas, l'épanchement continue de se faire ; et, comme l'urine ne peut trouver d'écoulement , la vessie , bientôt distendue , se contracte avec violence ; et , aidée de l'action des muscles abdominaux , elle chasse l'appareil , quelque solidement appliqué qu'il soit. Dans le second , excitée par la présence des caillots qu'on y a laissés , elle se contracte encore, et le même effet a lieu. Dans tous les deux, il faut recommencera la vider par des injections , et à réappliquer le tamponnement.

CALCULS VÉSICAUX. l6ç)

Quoi qu'il en soit, la nécessité d'avoir recours à ce moyen est une circonstance des plus fâcheuses. Le col de la vessie, irrité par la présence de l'appareil , s'enflamme fortement , ainsi que tout le trajet de la plaie ; l'inflammation se propage avec facilité au tissu cellulaire du bassin ; le rectum , comprimé , s'enflamme , et ne peut plus se débarrasser des matières fécales et des vents ; quelquefois même il se forme sur la paroi de cet intestin une eschare , à la chute de laquelle une communication s'établit entre lui et l'urèthre , communication qui devient la source d'une fistule incurable , lorsque le malade ne périt point des suites de l'inflammation du tissu cellulaire du bassin et de la vessie, ce qui est le cas le plus ordinaire. Il est donc fort important, d'une part, de n'employer le tamponnement que dans les cas d'absolue nécessité , et de l'autre , de le laisser séjourner le moins possible dans la plaie. Mais l'expérience a appris qu'on ne peut guère le détacher avant le quatrième ou cinquième jour, sans s'exposer à voir l'hémorrhagie se reproduire. A cette époque on détache les liens, et l'on enlève quelques-unes des boulettes de charpie ; le lendemain on en enlève une nouvelle quantité, et l'on continue de la même manière jusqu'à ce que la canule tombe d'elle-même. On peut cependant soulager le malade des inconvéniens de la rétention des matières fécales et des vents dans le rectum , en plaçant dans l'anus une grosse sonde de gomme élastique par laquelle les gaz s'échappent , et qui sert à pousser quelques injections dans le rectum. Mais quelques soins que l'on prenne, la cystite et l'inflammation du ti-Mi cellulaire se développent presque toujours avec une intensité telle que les malades succombent ; et, dans les cas où ces accidens se calment , il arrive quelquefois que la plaie , dilatée par l'effet de l'appareil de compression , ne peut plus revenir complètement sur elle-même , et reste fistuleuse.

La piqûre du rectum est un accident désagréable, mais qui n'entraîne aucun danger pour la vie du malade. Il a lieu ordinairement dans le moment où le bistouri , après avoir piqué la

portion membraneuse de l'urèthre , est plongé dans la cannelure du cathéter pour agrandir l'incision ; il résulte de ce que l'opérateur , relevant trop le manche de l'instrument , éloigne la pointe de la cannelure du cathéter, et la plonge directement sur l'intestin. Indiquer la cause de cet accident , c'est indiquer ce qu'il faut faire pour le prévenir. On a quelquefois aussi blessé le rectum dans le second temps de l'opération , en incisant le col de la vessie ; cela a tenu, ou à ce que l'on a dirigé l'instrument trop en dedans, ou à ce que le rectum fort dilaté se relevait sur les côtés. On évite de blesser l'intestin , dans le premier cas, en donnant à l'incision l'obliquité convenable, et dans le second, en portant dans l'anus un doigt avec lequel on détourne et on range en quelque sorte l'intestin de côté. Quoi qu'il en soit, les suites de cette lésion sont une fistule établissant une communication entre le rectum et l'urèthre , communication par l'effet de laquelle le malade rend des gaz et de temps à autre des matières stercorales par la verge , et de l'urine par le rectum. Quand on s'aperçoit de cet accident , soit au moment même où il vient d'arriver , soit après , il faut sans hésiter fendre toutes les parties comprises entre la plaie du rectum et celle du périnée; on panse ensuite comme quand il s'agit de la fistule àl'anus; sur la fin de la cure on met une sonde à demeure dans l'urèthre. Ce moyen a toujours réussi à Desault.

La lésion du péritoine est un accident particulier à la taille hypogastrique. On a prétendu que la taille recto-vésicale y exposait ; mais, dans le seul cas où on l'a observée à la suite de l'opération, elle a évidemment tenu au procédé vicieux suivi par l'opérateur. Plus de cent opérations faites en suivant les procédés indiqués plus haut, et sans que le péritoine ait été ouvert, répondent suffisamment aux personnes qui pensent que la taille recto-vésicale expose à la lésion de celte membrane. Cette lésion est un accident grave , puisqu'elle peut être suivie d'une périlonite mortelle ; cependant elle n'a pas toujours des suites aussi fâcheuses , parce qu'elle n'est pas toujours suivie de

CALCULS VÉSICAUX. ^7 C

l'épanchement de l'urine dans la cavité séreuse , la disposition de la plaie qui résulte de la taille hypogastrique étant telle, que l'urine trouve plus de facilité à s'écouler au dehors qu'à remonter pour passer par l'ouverture faite au péritoine , qui se trouve toujours à son angle supérieur. Mais le plus souvent cet épanchement de l'urine a lieu , et alors il survient une péritonite promptement et nécessairement mortelle. Il faut donc, lorsqu'on a eu le malheur d'ouvrir le péritoine en faisant la taille hypogastrique , ou lorsque , comme cela arrive quelquefois , il s'est lui-même déchiré sous les doigts de l'aide chargé de le soutenir , chercher à, fermer sur-le- champ la communication établie entre la plaie et la cavité abdominale. On a conseillé de pratiquer alors un point de suture, et nous pensons que ce moyen est le plus sûr que l'on puisse employer. On conçoit que, si le péritoine venait à être ouvert dans la taille recto-vésicale , rien ne pouvait empêcher l'urine et les matières fécales de s'épancher dans sa cavité, et d'y déterminer une inflammation très-promptement mortelle.

La perforation de la paroi postérieure de la vessie est un accident très-rare. On l'a vue quelquefois résulter de l'impulsion trop forte donnée par l'opérateur à l'instrument destiné à inciser le col de la vessie dans la taille de Cheselden, et dans le procédé d'Hawkins; il pourrait avoir lieu dans toutes les tailles où l'on fait parvenir un instrument aigu dans la cavité du réservoir urinaire. Il a été quelquefois le résultat du procédé de frère Corne, et dépendait alors de ce que le lithotome caché étant introduit trop profondément, la pointe de la lame rencontrait, quand on l'ouvrait, la paroi postérieure de la vessie et la divisait. Pour éviter cet accident, qui est toujours suivi d'un épanchement urineux mortel dans la cavité du péritoine , il suffit , en pratiquant les procédés de Cheselden et d'Hawkins , de modérer l'impulsion que l'on donne à l'instrument pour le faire parvenudans la vessie, et, en pratiquant celui de frère Gôine, de se servir d'un litliotoinc dont la laine soit boutonnée à son extrémité.

5^2 corps Étrangers dans les voies urinairfs.

La déchirure de la vessie est un accident rare , qui ne peut survenir que quand on saisit avec la tenette les parois de l'organe en même tempsquele calcul, ou lorsqu'on rencontre une pierre adhérente. Cette déchirure est fort grave , soit qu'elle ait lieu dans un point où la vessie ne corresponde qu'à du tissu cellulaire, soit qu'elle fasse communiquer la cavité de l'organe avec le péritoine , parce qu'il en résulte, ou une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire , ou un épanchement dans le péritoine , qui déterminent nécessairement la mort du sujet. 11 est donc fort important, afin d'opérer l'extraction du calcul, de faire exécuter à la pince quelques mouvemens, qui assurent que la vessie n'a point été prise en même temps.

Avoir évité les accidens primitifs, c'est s'être mis à l'abri de plusieurs des accidens consécutifs dont il nous reste à parler : cependant plusieurs d'entre eux peuvent survenir à la suite des opérations les mieux faites et les plus heureuses en apparence. Les plus communs de ces accidens , ceux qui font périr le plus grand nombre des sujets après l'opération de la taille, sont , la cystite, la péritonite, et l'inflammation du tissu cellulaire du bassin.

La cjstite est la plus fréquente de ces affections ; c'est elle qui entraîne les deux autres quand elles ne sont pas produites par une cause directe. Elle est surtout à craindre quand la vessie était déjà enflammée au moment de l'opération , ou quand, lors même qu'elle était saine, cette opération a élé longue et laborieuse. C'est ainsi qu'on la voit survenir lorsque, la pierre étant volumineuse ou la plaie trop petite , l'extraction m a été pénible et difficile ; lorsque . la surface du calcul étant inégale , ses aspérités ont contus, froissé ou déchiré la membrane muqueuse du col de la vessie ; lorsque, le corps étranger ayant échappé ou s'étant brisé, il a fallu introduire l'instrument plusieurs fois. On reconnaît l'invasion de la cystite à la doulew et à la tension hypogastrique , à l'accélération du pouls, et aux symptômes qui ont été indiqués à l'occasion de la phlegmasie

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de la vessie. Elle suit toujours une marche aiguë, et se propage non-seulement au péritoine et au tissu cellulaire ambiant, mais encore aux reins ; ce qu'on reconnaît aux symptômes propres à la néphrite.

L'inflammation du tissu cellulaire du bassin ne reconnaît pas seulement pour cause celle de la vessie, elle est souvent le résultat du tamponnement nécessité par une hémorrhagie , ou celui d'une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire. Ce dernier accident a lieu quelquefois à la suite des tailles sous-pubiennes, mais il est beaucoup plus fréquent à la suite de la taille hypogastrique. Dans le premier cas, l'infiltration provient le plus souvent de ce que l'ouverture extérieure du trajet de la plaie est moins grande que celle du col de la vessie, ou de ce que le trajet présente quelque point plus déclive que les autres ; elle peut aussi provenir , dans les tailles qui coupent la prostate sur les côtés , ou de ce que l'incision de ce corps glandiforme , primitivement trop étendue, a dépassé ses limites, divisé par conséquent l'aponévrose pelvienne , et fait communiquer la plaie avec le tissu cellulaire sous-péritonéal , ou de ce que cette incision étant primitivement trop petite , le col de la vessie et la prostate se sont déchirés au loin, lors du passage d'une pierre volumineuse; ainsi elle peut être le résultat de deux circonstances les plus opposées. Elle peut survenir également après, la taille recto-vésicale , lorsque , dans une manœuvre vicieuse on a décollé le rectum du bas-fond de la vessie , en arrière de l'incision. Enfui une circonstance qui la favorise est la longueur très-grande du trajet de la plaie. Elle se fait presque nécessairement après la taille hypor;astrique , lorsqu'on a décollé la paroi antérieure de la vessie ; elle survient souvent encore lors même que ce décollement n'a pas eu lieu. Toutefois, nous devons ajouter que cette infiltration n'est pas constante, même quand la plupart des circonstances qui doivent la favoriser existent, et qu'elle survient quelquefois lorsque la plaie paraît le mieux disposée pour la prévenir . On conçoit aisément que les dispositions individuelles

CORrS ÉTIUNGERS DANS LES VOIES UIUNA1RES.

par suite desquelles le tissu cellulaire est plus ou mois perméable, que les qualités plus ou moins irritantes de l'urine, qu'un retard apporté dans les premières expulsions, et pendant lequel le tissu cellulaire s'enflamme et se condense , peuvent faire varier beaucoup les résultats de l'opération sous le rapport qui nous occupe.

Lorsque l'inflammation du tissu cellulaire du bassin est le résultat de la fatigue qu'ont éprouvé les parties pendant une opération laborieuse, ce n'est pas seulement à la région hypogastrique que le sujet éprouve de la tension et de la douleur, c'est aussi et principalement dans la région iliaque et dans la profondeur du bassin ; le pouls s'élève et prend les caractères qu'il revêt dans les inflammations du tissu cellulaire. Souvent cette inflammation est si aiguë qu'elle fait périr les sujets dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération. D'autres fois ils y résistent , mais elle se termine par suppuration. Celle-ci est annoncée par les symptômes ordinaires; au bout de douze ou quinze jours, l'abcès se fait jour par la plaie, et les malades se trouvent d'abord soulagés ; mais les symptômes persistent , et comme les parois du foyer ne sauraient se rapprocher , les malades succombent dans l'espace de quelques semaines à l'épuisement inséparable d'une longue et abondante suppuration. Lorsque cette inflammation est le résultat du tamponnement, elle reste circonscrite dans les environs du trajet de la plaie ; mais elle n'en est pas moins violente , de même que la cystite et l'inflammation du rectum qui l'accompagnent ; et lorsque les sujets y succombent, ce qui est le cas le plus commun , ils périssent ordinairement avant que la suppuration ait eu le temps de s'établir,

L'infiltration de l'urine n'est pas toujours un accident aussi redoutable qu'il semblerait au premier coup d'œil. Quelquefois , en effet , par cela même que le liquide est fort irritant , et que du reste la plus grande partie passe toujours par la plaie , le tissu cellulaire s'enflamme rapidement, et acquiert une

CALCULS VÉSICAUX. 5-j5

densité qui arrête les progrès do l'infiltration. Dans ce cas, quoiqu'elle puisse encore s'étendre au loin, comme par exemple , jusqu'aux bourses, et que l'inflammation soit violente , cependant il ne se forme qu'un abcès circonscrit, une espèce de fusée sur le trajet formé par l'urine, et le malade peut guérir. Mais, quand l'infiltration est large et diffuse, il furvient tous les accidens qui résultent de la crevasse de l'urètbre et des dépots urineux, et ces accidens , joints à ceux de la cystite qui les accompagne ordinairement, ne tardent pas à faire périr les malades.

11 est donc delà plus baute importance de prévenir les inflammations du tissu cellulaire du bassin , ainsi que celle de la vessie. Un des meilleurs moyens consiste en une saignée du bras pratiquée deux beures après l'opération , et que l'on renouvelle en proportion de la longueur de celle-ci , des difficultés qu'elle a présentées , des douleurs qu'en a éprouvées le malade, et de l'élévation du pouls , etc. Des applications de sangsues aux fosses iliaques , à l'bypogastre , au périnée ; des bains , en. un mot toute la série des moyens du régime antipblogislique devront être employés avec énergie pour prévenir un semblable accident ; car une fois que l'inflammation est établie , il est extrêmement difficile de l'empêcher de se terminer par la suppuration, et alors le malade est presque infailliblement perdu. Quant aux infiltrations urineuses , elles doivent être traitées comme il a été exposé en parlant des abcès urineux. Mais ici le traitement a beaucoup moins d'efficacité, non-seulement à cause de l'inflammation de la vessie et des autres conditions défavorables dans lesquelles l'opération a jeté le malade, mais surtout parce que dans certains cas l'infiltration se fait au-dessus de l'aponévrose pelvienne , immédiatement au-dessous du péritoine , dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , qui s'enflamme , et transmet son inflammation à la membrane séreuse , tandis que, dans les dépôts urineux ordinaires, l'infiltration se fait, soit entre l'aponévrose pelvienne , qui les borne , et l'aponévrose

moyenne du périnée , soit entre celle-ci et l'aponévrose infér rieure.

La péritonite est le plus souvent un accident médiat de l'opération de la taille. C'est en effet le plus ordinairement parceque la vessie et le tissu cellulaire s'enflamment que la membrane séreuse s'enflamme elle-même. Ceci arrive surtout pour les tailles sous-pubiennes , qui se font loin du péritoine , et n'exposent point à le blesser. Il n'en est pas de même de la taille hypogastrique dans laquelle le péritoine , lors même qu'il n'est pas ouvert, est toujours plus ou moins froissé parles doigts, et danstous les cas fort rapproché du foyer de l'inflammation. Aussi est-il incontestable qu'il est plus exposé à s'enflammer directement à la suite de cette opération qu'après les autres. Quoi qu'il en soit, on prévient cette inflammation par les moyens connus, auxquels on ajoute des fomentations sur l'abdomen. Si elle vient à se déclarer , on la combat avec énergie, comme quand elle est simple. Nous avons déjà dit que la péritonite qui dépendrait de l'épancbement de l'urine et des matières fécales serait incurable et promptement mortelle.

L'infiltration des bourses n'est pas toujours produite par l'urine. Elle survient très-souvent, au contraire, à la suite des tailles sous-périnéales , quand on n'a pas le soin de tenir les bourses relevées , parce qu'alors l'irritation de la plaie se propage plus facilement au tissu cellulaire séreux de ces parties. Elle se termine quelquefois par des abcès. On évite facilement cet accident en tenant le scrotum relevé au moyen d'un troussebourse.

Il résulte, de Ce que nous avons dit des accidens consécutifs de l'opération de la taille et de leur gravité, que l'on ne saura il prendre trop de précautions pour les éviter, et qu'il ne sullil pas de remettre le malade dans son lit, et de le soumettre à l'influence de la diète , du repos et des boissons délayantes. 11 faut encore recouvrir le ventre de fomentations émollientes , que l'on renouvelle avec soin; pratiquer, règle générale, une sai-

CALCULS VÉSICAUX. . $<y]

gnée, deux heures après l'opération ; maintenir les bourses relevées, et pour peu qu'il survienne des prodromes d'inilammalion dans le tissu cellulaire du péritoine ou de la. vessie , réitérer largement les évacuations sanguines , plonger les malades dans le bain ; en un mot, attaquer l'inflammation avec la plus grande énergie , parce qu'il est plus facile encore île la prévenir, ou de la faire cesser à son début, que de la combattre quand elle est établie.

L'opération de la taille peut être suivie d'autres accidens beaucoup plus éloignés, et moins dangereux que ceux dont nous avons parlé jusqu'ici.

Quelquefois la plaie reste fisluleuse. Cet accident peut rësufesj/ ter de toutes les manières de tailler; on l'observe après la taille sous-pubienne comme après les autres, mais la taille recto-vésicale est celle qui y expose le plus directement, lorsque l'on a fendu le rectum dans une trop «rânde étendue. Plusieurs circonstances concourent à sa production. H survient souvent, par exemple, après le tamponnement des plaies; mais là cause à laquelle il doit être le plus ordinairement attribué, est la maigreur du sujet, soit que cette maigreur dépende des tongues souffrances du malade, soit qu'elle dépende du traitement sévère auquel on a été obligé de le soumettre après l'opération pour combattre ou prévenir des aéeiden^inflammatoires graves, soit enfin qu'elle tienne à la constitution du malade; et, dans ce dernier cas, elle est presque toujours incdreible. Dès qu'on s'aperçoit que le trajet de la plaie a de la tendance à s'organiser en fistule» il faut placer une sonde dans l'urèthre , et toucher fréquemment et profondément ce^rajet avec le nitrate d'argent,. fvê traitement, convenajbjê:'dans tous les'cirs, est surtout indiqué après la taille i-ecto-*<e$£palé. Pour ,-ptàtiquer dans ce', cas la cautérisation, on fa itfcfïrtt rd -malade sur le bord de son lit> on place dans l'anus ;K*$f$M'm' 'iin lw ' toute lapk"e à découvert, et l'on passe le

f Wi^/iit dans toute la profondeur de la solution de côn- : j^hpefors aussi on guérit les fistules en plaçant dans

5tS COBl'S ETRANGEltS DANS LES VOIES UHINAIRES.

le trajet une mèche de linge sec que l'on renouvelle tous les jours; au bout de quelque temps les bords de la fistule sont rouges, gonflés , douloureux, et disposés à se mettre immédiatement en contact : on supprime alors la mèche, et la réunion s'opère. Mais; quel que soit celui de ces moyens qu'on emploie, il est difficile qu'il réussisse quand le sujet est devenu maigre. Il vaut souvent mieux alors abandonner la fistule à elle-même , et permettre au malade de reprendre ses travaux et son genre de vie habituels; et l'on voit souvent des fistules réputées incurables se guérir spontanément par le retour des forces et de l'embonpoint. Au reste, ces fistules sont pour la plupart peu incommodes ; celles qui résultent de la taille recto-vésicale, quand cette taille a été bien faite , se réduisent au point de fournir cinq ou six gouttes d'urine qui tombent l'une après l'autre par l'anus, chaque fois que le malade urine. Nous n'en avons pas encore vu qui laissassent passer les vents et les matières fécales par l'urèthre; nous ne parlons pas ici des fistules qui succèdent à la blessure du rectum pendant la taille latéralisée , parce que nous avons déjà fait connaître quels en sont les résultats et le traitement.

L'incontinence d'urine est quelquefois aussi la suite de l'opération de la taille. Elle dépend de la distension éprouvée par le col de la vessie , lorsque , n'ayant pas été assez largement incisé-, son tissu a été allongé au point de perdre son ressort. C'était un accident très-commun à la suite du grand appareil ; aujourd'hui il l'est beaucoup moins. Il ne réclame pas d'autre traitement que celui qui est indiqué contre le relâchement simple de cette partie.

L'impuissance a été aussi quelquefois la suite de la cystotomie ; on a cru qu'elle dépendait de la section des conduits éjaculateurs ; mais l'un de ces conduits est souvent coupé dans la taille latéralisée , et plus souvent encore dans la taille rectovésicale par le col de la vessie, et l'expérience a prouvé que l'impuissance n'est pas la suite ordinaire. de cette section. Cet

CALCULS VESICAUX. 5^9

accident est, au reste, devenu beaucoup moins fréquent de nos jours; il l'était au contraire beaucoup plus quand on employait la méthode de Celse ou le grand appareil; il dépendait ordinairement ou de la section des vésicules séminales , ou de la désorganisation des conduits éjaculateurs pendant la distension énorme à laquelle on soumettait les parties dans la pratique du grand appareil, soit avant, soit pendant l'extraction; cet accident est incurable.

Il résulte de ce que nous avons dit. des accidens qui succèdent à l'opération de la taille , que les plus graves , ceux qui compromettent la vie des malades, sont , l'hémoirhagie qui provient de la section de vaisseaux volumineux , la cystite , l'inflammation du tissu cellulaire du bassin et celle du péritoine, qui sont ordinairement en raison des violences que les parties ont éprouvées pendant les efforts de l'extraction, et l'infiltration des urines , qui dépend le plus souvent de la mauvaise direction du trajet de la plaie et de sa longueur. La méthode opératoire qui n'exposera point à blesser de vaisseaux importans , qui parviendra à la vessie par la voie la plus coui-te et la plus directe , qui ouvrira au calcul et à l'urine la voie la plus large et la plus facile , sera celle qui réunira les conditions les plus favorables. Un examen rapide et comparatif de chacune des méthodes dont nous avons parlé nous conduira à reconnaître, autant qu'il est possible dans l'état actuel de la science , quelle est celle qui, sous ce triple rapport, mérite d'être préférée.

La méthode du petit appareil, telle que l'a décrite Celsè, est aujourd'hui entièrement rejetée de la pratique , non-seulement parce qu'elle n'est praticable que sur les enfans , mais encore parce que l'instrument, sans autre guide que la pierre , parvenait à la vessie , tantôt par son col , tantôt au-dessus , en coupant les vésicules séminales et quelquefois le rectum ; d'où résultaient des fistules urinaires , l'impuissance , des hémorrhagies, etc.

La méthode de Jean de' Romani est aussi complètement

Tou OOJÎP6 £ niANGKKS UAN'S ■!.!•>> VOIES UKI NA1RES J

abandonnée , parce que la distension qu'éprouvait le col de ïa vessie laissait dans cette partie une faiblesse d'où résultait presque toujours l'incontinence d'urine j parce que le froissement éprouvé parles conduits éjaculaleurs occasionait fréquemment l'impuissance ; mais surtout parce que l'étroitesse du trajet de la plaie, exposant toutes les parties qui le composaient à être violemment distendues , contùses et déchirées , soit par les dilatateurs, soit par le calcul lui-même , il en résultait souvent une inflammation vive du tissu cellulaire du bassin , de la vessie et du péritoine, laquelle était encore aggravée par l'infiltration du sang et de l'urine dans le tissu cellulaire ambiant et dans celui du scrotum, infiltration singulièrement favorisée parla situation peu déclive de la plaie extérieure et par son siège près des bourses. Nous ajoutons que le grand appareil ne se pratiquant pas sur la ligne médiane, parce que l'on croyait la lésion du rapbé dangereuse , mais bien sur le côté de cette ligue , et intéressant le bulbe , dans lequel se rend une grosse artère , il devait être souvent suivi d'hémorrbagic externe ou interne.

La taille latérale n'a jamais été pratiquée que par Foubert et par Thomas. Intéressant presque nécessairement les grosses artères du périnée , et faisant une plaie disposée de telle sorte cpie son ouverture extérieure était placée au même niveau ou à peu près que l'interne , elle exposait à la fois aux hémorrhagies et aux infiltrations m ineuses.

La taille latéralisée est presque la seule qui soit adoptée aujourd'hui comme méthode générale , soit qu'on la pratique par le procédé de Cheselden , ce qui est rare , soit qu'on la pratique par celui d'Hawkins , très-répandu en Angleterre et en Allemagne , soit qu'on la pratique par celui de frère Côme plus généralement adopté en France. Cette méthode a en effet sur les précédentes de très -grands avantages. La plaie qui en résulte, oblique en bas et plus large vers le périnée crue vers la vessie, est plus favorablement disposée pour l'écoulement du sang et de l'urine , et elle se prête beaucoup plus difficilement aux infiltrations ; elle

calculs vémgaux. 5&i

ouvre aussi à l'extraction des 'calculs une voie plus large , accompagnée de moins de difficultés, et produisant moins de contusions et de déchirures dans les parties. Mais elle est souvent suivie d'hémorrhagie , et par conséquent de la nécessité de tamponner la plaie ; or , nous avons vu quels inconvéniens graves résultent de cette nécessité. En vain rcnferme-tron les incisions dans les limites qui ont été indiquées , comme la distribution des vaisseaux est extrêmement -variable , il en résulte que rien ne peut mettre sûrement à l'abri de leur lésion. Les procédés n'y font rien , c'est la route , c'est-à-dire , c'est la méthode qui est mauvaise. Ainsi , malgré l'attention la plus scrupuleuse pour ne pas se rapprocher du trajet normal des artères du périnée, ou les divise si souvent , que les cas dans lesquels on est obligé de: recourir au tamponnement sont presque aussi nombreux que ceux où l'écoulement du sang est assez modéré pour qu'il soit inutile • d'y recourir. L'hcmorrhagie qui survient si fréquemment après l'opération de la taille latéralisée est la cause de la mort du plus grand nombre de sujets qui succombent 5 mais cet accident n'est pas le seul. Nous avons vu qu'on ne peut pas faire sur le côté de la prostate une iucision de plus de douze à quinze lignes , sans s'exposer à couper l'aponévrose supérieure du périnée et a provoques une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il en résulte que les pierres peu volumineuses sont les seules qui peuvent être extraites sans opérer de distension dans la plaie. Toutes celles qui sont d'un volume moyen , ou , à plus forte raison , d'un volume considérable , ne peuvent être retirées qu'avec des efforts proportionnés à ce volume et à la rigidité des parties. En général , on les extrait : mais alors la vessie est contuse, la prostate est froissée ou déchirée , et l'inflammation de ces parties , quelquefois mémo l'infiltration urineuse , sont lé rés.ultat des difficultés fjii'a présentées l'extraction. Nous devons dire cependant que ces accidens sont rares chez les enfans , parce que le col de la vessie et la prostate pin-, extensibles cèdent facilement, et que les vais- ' - plus contractiles se resserrent assez sur eux-mêmes pour

5b2 conps étiungeiis dans les voies ukinaires. qu'une hémorrhagie dangereuse ne soit pas le résultat de leur section • mais si les sujets de cet âge guérissent presque tous de l'opération de la taille par l'appareil latéral , les adultes en éprouvent au contraire presque toujours les accidens graves que nous avons signalés. On a calculé qu'environ un cinquième des individus opérés par cette méthode périt des suites de l'opération . Nous occupant depuis quelque temps de faire un relevé de ces malades , nous avons déjà de fortes raisons de croire que la mortalité est encore plus forte. Mais en admettant cette proportion comme prouvée , si l'on fait attention que les enfans guérissent presque tous , et que la plus grande partie des calculs est fournie par eux , on se convaincra que , pour les adultes , cette opération est une des plus meurtrières.

La taille par le haut appareil , pratiquée sur la ligne médiane , et permettant d'ouvrir une large voie au calcul, n'expose ni à l'hémorrhagie , ni à la contusion , non plus qu'à la déchirure du trajet de la p laie • mais il est très-facile de décoller la vessie du pubis • et, lors même que cet accident n'a pas lieu , la plaie externe se trouvant plus haut que celle de la vessie , et rien ne pouvant empêcher l'urine d'y passer , il en résulte que les infiltrations de ce liquide dans le tissu cellulaire du bassin sont plus fréquentes. La proximité du péritoine rend aussi les inflammations beaucoup plus à craindre. Enfin , l'opération offre dans quelques cas de grandes difficultés. La contraction spasmodique des deux muscles droits est quelquefois telle , qu'elle rapproche les deux lèvres de la plaie comme les deux bords d'une boutonnière dont on tire les angles en sens inverse , et que l'on est obligé de les inciser en travers , soit pour continuer l'incision des parties , soit pour pouvoir extraire le calcul , à la sortie duquel le rapprochement des bords de ces muscles oppose des obstacles insurmontables. Un autre genre de difficultés résulte de l'embonpoint de certains sujets. Cet embonpoint rend la ligne blanche plus difficile à trouver ; il conduit quelquefois l'instrument tran chant sur le corps des muscles , et , dans tous les cas , il donne à la plaie une profondeur telle que l'écoulement

CALCULS VÉSJCAUX. 583

(le l'uriiH' est ensuite fort difficile. Aussi les résultats de cette opération , calcules par frère Corne, qui l'a employée pendant quelque temps comme méthode générale , n'ont-ils pas été plus satisl'aisans que ceux de l'appareil latéral.

Il était donc important de trouver, pour les adultes . une méthode opératoire qui les exposât à moins de dangers. Ce sont ces considérations qui nous ont engagés à proposer la taille recto-vésicale. Les avantages de cette méthode sont incontestables ; elle est plus simple , plus facile et plus prompte dans son exécution que toutes les autres. Elle arrive au but aussi par la voie la plus courte, et par le point qui correspond au plus grand écartement des os du bassin et , comme l'abaissement de la paroi antérieure du rectum ajoute facilement à la plaie toute la largeur de cet intestin , il en résulte que les calculs volumineux trouvent un passage facile j elle n'expose point aux hémorrhagies , ni à la contusion du trajet de la plaie , ni aux infiltrations mineuses ; mais elle a plus que les autres l'inconvénient d'exposer à de petites fistules uréthrqrectales. Il résulte de là qu'elle ne doit être préférée aux autres manières de tailler que pour les adultes , puisque les enfans guérissent bien de celle-ci , qui ne les expose point à des fistules.

La taille bilatérale a des avantages marqués sur la taille latéralisée. On peut inciser beaucoup plus largement , en la suivant , le col de la vessie et la prostate , sans crainte de dépasser sur les côtés les limites de cette glande. On s'approche aussi moins des vaisseaux . puisqu'une incision de dix-huit lignes , par exemple , ne s'écarte de la ligne médiane que de neuf lignes de chaque côté : elle ouvre aussi une plus large voie à l'extraction du calcul. Elle a , sur la méthode recto-vésicale , l'avantage de ne point exposer à des fistules ; mais plus que cette dernière elle expose a l'hémorrhagie, par cela seul qu'elle s'écarte de la ligne médiane ; elle se prête moins à l'extraction de très-gros calculs. Les essais de celte méthode ont été en général heureux : mais, comme beaucoup ont été faits sur des enfans , on doit attendre un plus grand nombre de faits pour la comparer avec la taille recto-vésicale.

A l'exception de la taille hypogastrique . aucun des procédés opératoires que nous venons de décrire n'est applicable chez Uy femmes à l'extraction delà pierre. Le peu d'épaisseur des parf iiqui séparent chez elles le col de la vessie de l'extérieur , l'application exacte du bas-fond de cet organe et de l'urèthre au vagin . dont il n'est pas séparé , comme chez l'homme , par la prostate et parles vésicules séminales, rendent beaucoup plus courtes le> voies par lesquelles on peut atteindre le réservoir de l'urine par le périnée. On a essayé d'y arriver par la partie la plus inférieure de la région antérieure de l'organe immédiatement au-dessus de son col . par son col , et par son bas-fond.

Celse est l'auteur de la première méthode. Elle a été reproduite dernièrement par M. Lisfranc. Voici le procédé qu'il conseille. La malade étant placée comme pour toutes les opérations qui se pratiquent sur ces parties , on introduit dans l'urèthre un cathéter . dont on dirige la plaque en bas, et qu'on fait tirer vers l'anus, afin d'agrandir l'espace qui sépare l'urèthre de l'arcade du pubis : on écarte les petites lèvres , et on l'ait avec un bistouri . tenu de la main droite , une incision courbe concentrique à l'arcade pubienne , et qui sépare l'urèthre de cette arcade : les parties profondes sont incisées dansla même direction ; et, quand on estarrivr à un pouce de profondeur , on sent le corps de la vessie . que l'on incise , soit en long , soit en travers , sur la cannelure du cathéter. Cette méthode présente plusieurs inconvéniens graves qui doivent la faire rejeter. Elle ouvre la vessie précisément dans le moindre éeartement du pubis , et par conséquent elle ne saurait offrit une voie suffisante à l'extraction de calculs d'un volume même médiocre j ce ne serait qu'avec des efforts considérables, et en déchirant , ou au moins en contondant fortement les parties , et pai: conséquent en occasionant des inflammations graves et des infiltrations urinaires , que l'on pourrait parvenir à les amener au dehors. Enfin l'espèce de bride étroite laissée entre l'orifice de la vessie et l'incision, se romprait nécessairement lors de l'extraction de la pierre, d'où résulteraient probablement 1 affaiblissement du

CALCULS V'ésiCADX. 585

col de la vessie et l'Incontinence d'nrinc que cette méthode est principalement destinée à éviter.

Il faut donc en revenir aux méthodes plus récemment imaginées. On a commencé par inciser le col de la vessie en bas et en dehors comme chez l'homme dans la taille latéralisée. Pour cela , on introduisait . soit une sonde cannelée , dont on dirigeait la cannelure en bas et à gauche , et sur laquelle on conduisait ensuite un bistouri en ménageant la partie antérieure de l'urèthre , soit un bistouri boutonné ou un lithotome caché de frère Côme, dont on tournait ensuite le tranchant en bas et de côté , et avec lequel ou incisait en même temps le col de la vessie et l'urèthre dans toute sa longueur ; mais cette méthode exposait A des hémorrhagies graves et à la blessure du vagin.

Louis et Flurent ont incisé l'urèthre et le col de la vessie des deux côtés , comme on le fait dans la taille bilatérale de l'homme. Le premier engageait d'abord dans l'urèthre une gaîne étroite à son extrémité , plus large en arrière , et ouverte sur les côtés ; dans cette gaîne il faisait glisser une lame plus large qu'elle , qui la débordait latéralement . et incisait d'un seul coup les parties des deux côtés. Flurent se servait d'un lithotome double , mais droit. Cette méthode , en coupant les deux côtés du col de la vessie , qui chez les femmes n'est point soutenu par la prostate , exposait à 1 incontinence d'urine et a été abandonnée.

Un procédé beaucoup plus simple , est celui de M. Dubois, qui consiste à introduire par l'urèthre , jusque dans leN col de la vessie, soit un bistouri boutonné, soit un lithotome caché , dont on tourne le tranchant en haut , et avec lequel on incise vei's la sym- ;> li v.se du pubis l'urèthre et le col vésical. Cette simple incision >ullit pour permettre au doigt d'arriver facilement dans la cavité iirinaire . en abaissant la paroi inférieure de l'urèthre, et pour permettre d'introduire avec facilité sur le doigt un gorgeret, puis les If-nettes, avec lesquelles il est facile d'extraire des calculs assez volumineux.

Al us toutes ics méthodes opératoires, pratiquées sur le col de L;i

586 CORPS ÉTPANfilîns DANS LES VOIES UniNAIRES.

vessie chez les femmes , ont l'inconvénient de les laisser fréquemment atteintes d'incontinence d'urine.

Des observations citées par Rousset et par Fabrice de Hilden , avaient déjà prouvé qu'on pouvait retirer les calculs par le b'flisfond de la vessie, en incisant le vagin. Méry avait proposé cette méthode ; M. Dupuytren en avait fait sentir les avantages : mais èe n'est que depuis quelques années qu'elle a été exécutée régulièrement par M. Gooch , Clémot , Flauber , et par d'autres. Fabrice de Hilden voulait que l'on portât dans la vessie une petite curette avec laquelle on abaisserait le calcul pour lui faire faire saillie à travers la paroi du vagin , qui aurait dû être incisée sur lui. Méry avait proposé un procédé plus rationnel, qui consistait à introduire dans furèthre une sonde cannelée , dont la rainure , dirigée en bas , et abaissée sur la cloison vésico-vaginale , par un mouvement d'élévation imprimé à la plaque de l'instrument, aurait ensuite servi de guide au bistouri, qui , après avoir piqué la cloison en arrière du col de la vessie , l'aurait ensuite divisée dans l'étendue convenable , en glissant sur la cannelure de la sonde. Le procédé le meilleur est celui qu'a suivi M. Clémot : comme Méry, il introduit une sonde cannelée dans la vessie, et il dirige en bas la cannelure de cette sonde ; mais il place dans le vagin un gorgerct de bois, sur lequel l'extrémité de la sonde, fortement abaissée, vient appuyer à travers la paroi vésico-vaginale; il est alors facile d'inciser, dans toute l'étendue convenable, cette paroi sur la sonde. Cette opération a réussi , et n'a point été suivie de fistule'. : cependant nous avouons que le peu d'épaisseur de la cloison vésico-vaginale ne nous rassure pas entièrement à cet égard. Si deexpériences plus nombreuses prouvent que cette méthode esl exempte de cet inconvénient, elle sera infiniment préférable à toutes les autres, puisqu'elle permettra d'extraire les plus gros calculs avec facilité, qu'elle n'exposera pas, comme celles qui attaquent le col de la vessie , à l'incon tinence d'urine . et qu'elle n'aura pas à beaucoup près les dangers de la taille hypogastrique.

CORPS ÉTRANGERS DANS i/unÈTIinE.

Des cOTps cl rangers dans rurèlliro.

Des sondes ou des bougies introduites dans l'ùrèthre , pour remédier aux rétrécissemens dont il est affecté . peuvent s'y briser et y laisser des fragmens plus ou moins longs. On a vu aussi assez souvent des corps de forme et dénature diverses, poussés dans le canal pendant les accès d'un délire lascif, ou par une curiosité stupide, éebapper à la main qui les conduisait, et ne pouvoir en être retirés. Des noyaux de prune, des haricots, des épis de blé, de grandes épingles , des aiguilles à coudre ou à tricoter, des fragmens de tuyaux de pipe , etc. , ont été introduits ainsi dans ce canal. Presque toujours ces corps sont tombés dans la vessie , et ont fourni la base d'un calcul qui a nécessité l'opération de la taille. Dans d'autres cas, le corps étranger vient de la vessie même : c'est un fort gravier qui, après avoir franchi le col de l'organe, se trouve arrêté dans le canal excréteur.

Le premier effet de la présence de tous ces corps est l'obstacle à l'excrétion de l'urine : quand c'est un calcul , l'obstacle survient brusquement, parce que c'est pendant l'émission du liquide que le corps sort de la vessie. Mais peu à peu l'urine se lait jour. Les corps étrangers venus du dehors cheminent vers Fintérieur;les calculs au contraire, ou sont expulsés , ou se creusent, aux dépens de l'ùrèthre qu'ils dilatent, une loge dans laquelle ils se développent. Dans ce dernier cas , les calculs peuvent acquérir un grand volume sans déterminer la rétention complète de l'urine , parce qu'ils se creusent d'une gouttière qui permet le passage du liquide. Cependant l'émission n'est pas libre : elle se fait comme dans les cas de rétrécissement du canal. En mêmetemps les érections sont douloureuses, et il arrive tôt ou tard une époque où le tissu du canal s'enflamme et devient le siège d'un abcès qui livre passage au calcul et se guérit ensuite , ou dont l'ouverture reste fistuleuse, parce qu'elle est trop petite pour laisser sortir le corps étranger.

La présence des corps étrangers dans l'ùrèthre est facile À

588 GOIU'S ÉTIlANGEUS DANS LES VOIES UMNAUIES.

constater. Outre les circonstances commémorât! ves, on a dan la plupart des cas des renseignemens positifs fournis par le loucher exercé au moyen du doigt ; que l'on promène le long du canal, et par le calhétérismc.

On a beaucoup varié les moyens a l'aide desquels on à cherché à retirer ces corps ; un des plus anciennement employés est la succioi^faite soit au moyen de la bouche, soit, ce qui vaut beaucoup mieux , au moyen d'une pompe aspirantefOn peut encore se servir de pinces à mors allongés , que l'on introduit, après les avoir bien graissées, jusqu'au corps étranger, que l'on ouvre ensuite pour dilater le canal , tandis qu'avec un doigt placé à l'extérieur on pousse le corps pour l'engager entre leurs branches, après quoi on les ferme et on les retire avec le corps qu'elles ont saisi. Un instrument fort employé pour cet objet est la pince dite de limiter , formée d'une tige terminée par deux petites cuillers , renfermée dans une gaine comme les pinces du lilholriteur , et dont on se sert de la même manière . Marini employait, pour extraire les calculs engagés dans l'urèthre, une anse de fil métallique qu'il passait derrière le corps étranger, et avec laquelle il le ramenait en avant. 11 est rare cependant que ces moyens réussissent sans que l'urèthre ait subi quelque préparation, parce que ce canal, irrité par la présence du corps étranger , se resserre sur lui , et s'oppose soit à sa sortie ,. soilmême à l'introduction des instruinens; il fautdonc avant tout le dilater. Les Égyptiens employaient pour cela l'insufflation, ainsi que nous l'avons déjà dk. Mais on peut se borner en général à faire quelques injections forcées avec un corps gras; et presque toujours ce moyen suffit, surtout si l'on recommande au malade d'uriner au moment où l'on cesse de comprimer l'urèthre pour laisser sortirla matière de l'injection :1e corps étranger et l'urine s'échappent souvent en même temps.

Dans d'autres cas, il faut employer des moyens de dilatation plus efficaces; des tentesd'épongepréparce, dessoudes de gomme élastique d'un volume croissant , etc. Mais ces moyens ne suffi-

CGHPS éTHA5CERS DANS l'grAtIIRË. 589

sent pas toujours pour dilater suffisamment Furètlirc , quand le corps étranger est très-volumineux, ainsi que l'est souvent un calcul qui s'est accru après avoir pénétré dans le canal. On pourrait dans ce cas briser la concrétion à l'aide d'une tarière conduite dans une canule, comme le faisaient les anciens; mais le moyen le plus sûr consiste à pratiquer l'urétbrotomie, opération qui n'est pas seulement applicable aux calculs volumineux , mais qui l'est encore aux calculs dont la surface est bérissée de pointe , et à tous les corps étrangers, aigus ou anguleux qui pourraient déebirer le canal en le parcourant.

Pour pratiquer cette opération , il faut faire attirer la peau en avant , afin {qu'après qu'elle est acbevée , la plaie extérieure ne soit pas parallèle à celle du canal , fixer le corps entre le pouce et l'indicateur de la main gauebe , et inciser sur lui la peau et l'urètbre : on recourbe ensuite à angle la partie antérieure de la verge , pour rendre le corps étranger plus saillant, afin d'en provoquer la sortie, ou de faciliter l'action de la curette ou des pinces avec lesquelles on va le saisir. Si cependant ce corps occupait la partie de l'urètbre qui correspond au scrotum , il faudrait laisser les tégumens en place et les inciser largement, afin de prévenir l'infiltration de l'urine dans le tissu cellulaire des bourses. Lorsque le corps étranger occupe la fosse naviculaire , il suffit souvent d'une curette pour l'extraire ; quand il est trop volumineux pour passer par l'orifice de l'urètbre, on facilite sa sortie en débridant cet orifice. Si, au contraire, le corps étranger est logé dans la portion périnéale de l'urètbre , ce que l'on constate en introduisant dans le rectum le doigt indicateur qui comprime le corps étranger entre sa pulpe et l'arcade du pubis, la meilleure manière de procéder à son extraction consiste à le ramener vers le périnée au moyen de deux doigts introduits dans l'anus, et à inciser soit sur lui, soit sur un catbéter , quand cet instrument a pu passer sans le rejeter dans la vessie , ce qui nécessiterait alors l'opération de la taille. L'incision sera faite parallèlement au rapbé , et intéressera, suivant le cas, le périnée seul, ou la partie postérieure

5ijO corps Étrangers dans les voies génitales, etc.

du périnée et la partie la plus inférieure du rectum , comme dans le premier temps de la taille recto-vésicale.

Après cette opération on traite la plaie, suivant les cas, comme une plaie simple , comme une fistule de l'urèthre , ou comme une plaie résultant de l'opération de la taille.

ORDRE HUITIÈME