PLAIES DU CERVEAU

que la table interne de l'os est fracturée , il peut résulter de ces désordres quelque dommage pour les organes contenus dans la cavité ; mais alors les accidens dépendent moins de la solution de continuité éprouvée par l'os, que de la lésion des parties qu'il est destiné à protéger , et l'histoire en appartient aux blessures de ces parties Quand l'instrument vulnérant a complètement détaché un éclat plus ou moins considérable de l'os ( aposkeparnismos) , ainsi que le lambeau des parties molles qui le recouvrent, il n'y a rien autre chose à faire que de panser la plaie comme une plaie avec perte de substance ordinaire^ quand au contraire la pièce d'os seule est enlevée , il faut réappliquer les parties molles sur la plaie de l'os , sans s'occuper de celui-ci. Magatus voulait que, dans les cas où la perte de substance est éprouvée par le crâne , on remplaçât la pièce d'os enlevée par une plaque d'or , que l'on aurait placée sur l'ouverture , et par dessus laquelle on aurait appliqué le lambeau des tégumens. Nous ne connaissons aucun exemple de l'emploi de ce procédé.

Autrefois, dès qu'une pièce d'os était complètement séparée, on était dans l'habitude , lors même qu'elle tenait encore aux parties molles, de la détacher complètement. Ambroise Paré, ayant eu à traiter une plaie de tête dans laquelle une pièce complètement détachée du crâne adhérait par sa face externe aux parties molles, la replaça sur l'ouverture, et vit cette pratique coui-onnée par le succès. Son exemple a depuis été suivi par Leaulté , Platner , et d'autres chirurgiens qui ont également réussi.

Des plaies du cerveau.

Il est fort rare que des instrumens piquans , tranchans, ou contondans, portent leur action jusque sur la substance du cerveau , sans produire en même temps un grand désordre dans la texture de la boîte osseuse qui le contient; dans ce cas, la blessure rentre dans celles dont nous tracerons l'hisloire, à

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l'occasion des fractures du crdne. Souvent encore, le corps vulnérant n'a point produit d'esquilles ni d'enfoncement des os, niais il est resté implanté dans la substance cérébrale ou perdu dans la tête : il en sera question à l'occasion des corps étrangers. Enfin , dans quelques cas, l'instrument vulnérant n'est point resté dans la plaie, et n'a produit aux os et au cerveau qu'une solution de continuité nette et simple.

Mais, quelle que soit la cause de semblables blessures, qu'elles aient été produite par un instrument piquant, tranchant ou contondant; l'expérience a prouvé qu'elles sont constamment et instantanément mortelles, quand elles attaquent la moelle allongé; qu'elles le sont tout aussi sûrement, mais un peu moins rapidement quand elles atteignent les parties centrales placées à la base de la masse encéphalique; et qu'enfin celles qui affectent la péri-phérie des hémisphères peuvent seules guérir, quoique difficilement.

C'est donc de ces dernières seules qu'il peut être question ici.

Le diagnostic de ces plaies est toujours facile^ la simple inspection suffit pour constater l'ouverture du crâne , et l'examen le moins attentif pour reconnaître qu'avec le sang qui s'écoule de la plaie, il s'échappe une sorte de bouillie grisâtre qui n'est autre chose que la substance cérébrale. Quand l'ouvertuie faite aux os est large , on peut même distinguer à l'œil la solution de continuité du cerveau et de ses enveloppes membraneuses. Mais lorsque la plaie est longue et étroite , comme Test , par exemple , celle qui résulte d'une piqûre , ce n'est qu'en se faisant représenter l'instrument vulnérant et en s'iuformant de la profondeur à laquelle il a pénétré , ou en portant un stylet dans la plaie que l'on peut constater physiquement et l'ouverture du crâne et la lésion du cerveau; dans ce dernier cas , il faut engager le stylet avec la plus grande précaution afin de ne point augmenter le désordre déjà très-grave.

Un phénomène bien digne de remarque , c'est que dans beaucoup de ces cas, la lésion des hémisphères cérébraux ne produit

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aucun accident primitif grave. Les piqûres et les plaies par instrumens tranclians n'occasionent souvent aucun des phénomènes de la commotion ; les plaies contuses elles-mêmes , celles qui sont produites par un coup d'arme à feu , ne produisent souventqu'une commotion, dontles elfetssont instantanés, et par conséquent légère. Mais s'il n'existe pas d'accidens primitifs , il en survient presque toujours de consécutifs qui compromettent la vie du sujet : ces accidens sont ceux de la compression cérébrale ( voyez Fracture du crâne ) , et ceux de l'inflammation du tissu du cerveau ( voyez Cérébrite. ) Le premier ne peut guère se manifester que quand la plaie est étroite et longue , de manière à ne pas pouvoir donner une issue facile -au sang ou au pus. Il survient souvent à la suite des piqûres , et quelquefois aussi à la suite des coups d'arme à feu : il est rare après les plaies par instrument tranchant. L'inflammation du cerveau survient presque toujours du cinquième au douzième jour quelle que soit la cause de la blessure. Toutefois , à profondeur égale , elle n'est pas plus fréquente après les piqûres qu'après les plaies par instrument tranchant ; elle est inévitable aprèsles plaies contuses. Le prognostic de toutes ces plaies du cerveau est donc très-grave : mais celui des plaies par instrument tranchant l'est moins que celui des piqûres et des plaies contuses , et celui de ces dernière est le plus grave de toutes.

Traitement. Le traitement des plaies du cerveau est fort simple. Il consiste à prévenir et à combattre l'inflammation de ce viscère par un pansement simple, des fomentations d'eau froide , incessamment réitérées , et surtout par des saignées de pied, des saignées des altères temporales, des applications de sangsues derrière les oreilles dont on fait couler quelques piqûres, sans discontinuer, pendant plusieurs jouis et par l'emploi bien dirigé des dérivatifs sur la peau et sur le canal intestinal.

Lorsque la plaie est contiise ou lorsque , ne consistant qu en une piqûre ou en une coupiuc, on n'a pu prévenir la suppu-

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ration , celle-ci s'établit. Mais on observe en même temps que le cerveau se recouvre de bourgeons celluleux et vasculaires qui ont une grande tendance à végéter j quelquefois même ils forment une sorte de champignon mollasse qui franchit la plaie et fait saillie à l'extérieur où il se développe et se reproduit avec une grande rapidité quand on le retranche ; cette dernière altéiation est fort rare. Quant au développement pur et simple des bourgeons charnus , il doit avoir lieu et est utile puisque ces bourgeons servent de base à la cicatrice , mais il faut réprimer leur développement à l'extérieur en plaçant dans une des compresses ume lame de carton ou de cuir bouilli qui les comprmie légèrement.

Il est inutile de dire que si, soit immédiatement après la blessure , soit plus tard, il survenait des symptômes de compression, il faudrait aussitôt pratiquer l'opération du trépan.

Dans tous les cas , après la guérison , le malade doit porter une calotte de cuir bouilli.

Des plaies du nez.

La saillie que forme le nez l'expose à participer à tous les accidens qui affectent la face; presque toutes les chutes sur cette partie , presque tous les coups d'instrumens vulnérans ayant une certaine étendue , lèsent cet organe.

Tant que la plaie a peu d'étendue et peu de profondeur , ses bords n'ont aucune tendance à se déplacer, et elle doit être traitée par les moyens ordinaires. Mais pour peu que les lésions de cette partie aient d'étendue et de profondeur, comme cela a lieu dans celles qui divisent verticalement toute l'épaisseur de l'une des ailes du nez , et surtout dans celles qui sont transversales et qui détachent plus ou moins complètement le bout de l'organe, la tendance à l'écartement y est très-marquée. Si ces plaies ne sont pas réunies avec soin, le nez peut rester fendu , parce que les lèvres de la solution de continuité se cicatrisent

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séparément; ou tronqué, parce que le lobe détaché et non réappliqué , ne recevant pas assez de nourriture au moyen du lambeau par lequel il tient encore , se gangrène et se sépare des parties vivantes.

Traitement. On peut tenir les lèvres des plaies du nez rapprochées au moyen des bandelettes agglutinatives et d'un bandage approprié , dont on aide quelquefois l'action en plaçant dans les fosses nasales quelques bourdonnets de charpie ou une sonde de gomme élastique , qui soutient en dedans les lèvres de la solution de continuité et prévient leur déplacement dans ce sens; mais le meilleur moyen de mettre et de maintenir en rapport les lèvres des plaies du nezj consiste à les réunir à l'aide d'un nombre suffisant de points de suture à points séparés, ou entortillée. Quand une partie du nez est presque entièrement séparée du reste, il faut la réappliquer quelque mince que soit le lambeau qui la retient. Mais quand cette partie est complètement séparée du tout, doit-on en essayer la réunion? Nous ne pouvons dissimuler que des hommes recommandables ont rapporté des exemples de réussites de semblables tentatives; mais ces exemples ont été regardés comme apocryphes par le plus grand nombre. Au reste, lors même qu'il serait avéré qu'une partie du nez complètement détachée puisse reprendre, les cas dans lesquels on pourrait tenter cette opération sont toujours fort rares; car ordinairement c'est dans la chaleur d'un combat à l»arme blanche ou d'une rixe particulière que ces accidens arrivent, et le blessé, non plus que les assistans, ne pensent paS'Communément à rechercher le bout de nez détaché , à l'étuver , et à en entretenir la chaleur , comme il est dit que cela est arrivé dans tous les cas dont nous parlons. On doit alors panser la plaie comme une plaie avec perte de substance ordinaire , et remédier ensuite à la difformité et aux incommodités qu'occasione la perte du nez , en faisant porter au malade un nez postiche. On poun-ait aussi chercher à remplacer sur-le-champ la portion du nez perdue, en y substituant

une partie vivante. Cette opération , qui a pris naissance dans les pays où l'amputation du uez était infligée comme punition , peut se faire par deux méthodes principales. La plus anciennement connue parmi nous a pris naissance en Calabre ; elle est connue sous le nom de méthode taliacotienne , du nom de Taghacozzi, qui le premier l'a décrite avec soin , et elle a été pei-fectionnée dernièrement par M. Grsefe de Berlin, qui lui a donné le nom de rhinoplastique.

Pour pratiquer l'opéraiont suivant cette méthode, on commence par vêtir le malade d'une espèce de gilet lacé , terminé par un capuchon qui embrasse solidement sa tête , et dont l'une des manches, ouverte par sa partie antérieure, donne naissance , près du coude , à quatre longues courroies , et près du poignet , à deux courroies plus courtes. Cela fait, on prend avec de la ch'e, ou avec une carte, la forme de la partie qui manque au uez ^ on commande au malade de placer la main sur sa tête , de manière à ce que l'organe tronqué vienne se mettre en contact avec la face antérieure du bras ou de l'avant-bras ; on marque sur le membre le point de contact ; sur ce point on étale le morceau de carte ou de cire qui a servi à prendre l'empreinte , en ayant le soin de diriger sa pointe en haut, et l'on forme aux dépens des lé^'umens un lambeau triangulaire de même grandeur , que l'on détache de haut en bas , et que l'on laisse adhérent par sa base ; on applique alors ce lambeau saignant sur le nez , où on le fixe à l'aide de quelques points de suture. On panse convenablement ; il ne reste plus alors qu'à fixer le bras dans la position requise, et qu'il doit garder jusqu'à ce que l'adhésion se soit établie entre le lambeau détaché et le nez ; c'est ce que l'on obtient au moyen des courroies. Des quatre courroies qui partent du coude , les deux inférieures sont fixées au gilet , les deux supérieures au capuchon , auquel on fixe encore celles qui partent du poignet de la manche. Au bout de quatre à cinq jours , l'adhérence désirée est établie ; on ôle le bandage , et on dé-