PLAIES UU COEUR

rigoureuse. Si, à l'aide de ce tiailenient convenablement dirigé, on parvient à suspendre l'hémorrhagie intérieure, on devrl ensuite procurer au sang épanché une issue au dehors ; mais cette opération sera faite le plus tard possible j et l'on ne devra permettre au blessé les alimens et l'exercice qu'au bout d'un temps très-long , afin de modérer l'impulsion du sang , et d'empêcher qu'elle ne rompe une cicatrice encore peu solide , ou qu'elle ne détache un caillot mal affermi.

Des plaies du pharynx.

Privé de paroi antérieure, protégé en arrière par la colonne vertébrale , et, sur les côtés , par des vaisseaux d'un volume considérable, le pharynx ne peut pas être blessé seul. Presque toujours, au contraire, les plaies du pharynx ne sont guère qu'une complication des plaies qui attaquent la colonne cervicale , les gros troncs vasculaires placés sur les côtés du cou , et surtout la base de la langue et le larynx , et les signes qui annoncent cette blessure, c'est-à-dire la difficulté ou l'impossibilité d'avaler, et la sortie des alimens et des boissons par la plaie, viennent s'ajouter à ceux qui indiquent la blessure de l'une ou de l'autre des parties beaucoup plus importantes dont il vient d'être parlé.

Quand la plaie du pharynx est peu étendue , une petite partie seulement des boissons s'échappe du canal pendant la déglutition , et peu à peu l'ouverlure diminue et se cicatrise sans que l'on soit obligé d'ajouter rien aux moyens indiqués par la blessure des autres organes ; mais quand elle est large , il faut ajouter à ces moyens l'emploi d'une sonde de gomme élastique , ù l'aide de laquelle on fait passer les boissons médicamenteuses et nourissantes jusque dans l'estomac. (Voyez Plaies de la base de la langue y du larynx , etc.) Quand la plaie est produite par une arme à feu , et qu'elle est accompagnée d'une grande perte de substance, elle peut dégénérer en une fistule incurable ; ce cas est rare.

Des plaies de l'œsophage

Ce que nous avons dit de la presque impossibilité des blessures isolées du pharynx, s'applique parfaitement à l'œsophage. Ce conduit ne saurait être en effet que très-difficilement atteint dans sa portion cervicale, par des instrumens vulnérans qui n'auraient pas traversé les vaisseaux situés sur les côtés , ou la trachée-artère placée au-devant ; il ne saurait surtout être affecté d'une division transversale , sans que les organes dont nous venons de parler fussent eux-mêmes compromis d une manière beaucoup plus grave. La portion de l'œsophage contenue dans la poitrine ne peut aussi que trèsdifficilement être atteinte sans que la plèvre , le poumon , les gros vaisseaux contenus dans le médiastin postérieur , ou la colonne vertébrale ^ soient préliminairement intéressés. C'est donc en général au milieu des accidens produits par la lésion de ces parties, que se manifestent ceux qui indiquent qu'il existe une plaie à l'œsophage. Ces accidens sont, pour les plaies de la portion cervicale , la douleur en avalant, et l'issue des boissons par la plaie extérieure ; et pour la portion contenue dans la poitrine , la douleur produite par le contact des alimens et des boissons , un sentiment de froid produit par le passage de ceux-ci à travers la solution de continuité du canal, celui de l'oppression dépendant de leur épanchement dans la poitrine , les symptômes inflammatoires qui en résultent , et quelquefois même leur sortie à travers la plaie extérieure. Lorsque les plaies de la partie cervicale de l'œsophage sont de simples piqûres ou des incisions dirigées dans le sens de la longueur du canal , elles constituent déjà une complication assez fâcheuse des plaies des organes voisins; cependant, au bout de quelques jours, les boissons et les alimens cessent de s'échapper au dehors, et communément la plaie de l'œsophage guérit la première. Quand l'œsophage a été intéressé dans une plai-

PLAIES DE l'oesophage. i6S

transversale du cou, l'accident est beaucoup plus grave encore, et la guérison se fait beaucoup plus long-temps attendre ; enfin, lorsque le conduit a été compromis dans une plaie d'arme à feu , et par conséquent avec perte de substance , la plaie peut rester fistuleuse. Mais c'est surtout quand la blessure existe sur la portion de l'œsophage qui est contenue dans la poitrine , qu'elle porte avec elle un caractère de gravité particulier. En effet , les accidens locaux précédemment indiqués se joignent dans ces cas à ceux qui dépendent d'une inflammation grave du tissu cellulaire du médiastin, du poumon ou de la plèvre , et qui proviennent non-seulement de l'action du corps vulnérant, mais encore de l'irritation produite par l'épancbement des alimens et des boissons dans ces parties. Aussi ces plaies sontelles presque toujours assez promptement mortelles, et les exemples de guérison en sont fort rares.

Traitement. Tant que les plaies de l'œsophage sont peu étendues, que la quantité des matières alimentaires qu'elles laissent échapper est peu considérable , et que celles-ci s'écoulent librement au dehors sans s'infiltrer ou s^ épancher dans les parties blessées , elles ne réclament d'autres soins que les moyens anti-phlogistiques généraux, et l'attention de ne laisser fermer la plaie extérieure que quand celle du conduit est cicatrisée, ce que l'on reconnaît à la cessation de l'écoulement des substances avalées. Mais quand la plaie est fort grande, il faut ajouter à ces moyens l'emploi d'une sonde de gomme élastique , qui remplace momentanément le conduit divisé, d'une position et un, bandage analogues à ceux que nous avons fait connaître pour les plaies de la trachée-artère , quand c'est au cou qu'existe la blessure, et enfin l'emploi rationnel de tous les moyens capables d'empêcher l'épancbement des boissons et des alimens et de combattre l'inflammation vive et les abcès qui en sont le résultat inévitable.

f LAIES.

Des plaies cJe l'estomac.

Les variations infinies de volume auxquelles l'estomac est sujet, et qui dépendent non-seulement de sa plénitude ou de son état de vacuité, mais encore de dispositions tout-à-fait individuelles, rendent fort difficile l'appréciation des limites kors desquelles un instrument vulnérant qui pénètre perpendiculairemerit à l'épaisseur des parois abdominales ne doit pas l'atteindre. En général, en supposant cet organe complètement vide, il est déjà douteux qu'il ne soit pas blessé quand l'instrument vulnérant a pénétré au milieu de l'espace compris entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, et il est à peu près certain qu'il l'est quand la blessure a été faite plus baut. Quand il est plein , il peut être intéressé dans des plaies placées au-dessous de l'ombilic.

Symptômes. Lorsque la plaie des parois abdominales est assez large pour permettre d'apercevoir l'estomac ou que la partie de ce viscère qui est blessée fait bernie à l'extérieur , il ne peut s'élever aucun doute sur l'existence d'une solution de continuité de ses parois ; mais dans les autres cas , on ne peut reconnaître une semblable lésion que par les signes rationnels. Ces signes sont , outre le siège de la blessure extérieure , une douleur vive dans ia région épigastrique , le vomissement, soit des matièies alimentaires mêlées à du sang artériel, soit d'une plus ou moins grande quantité de sang pur, selon que l'estomac est plein ou vide au moment de l'accident, et que des vaisseaux plus ou moins considérables ont été divisés ; des selles sanguinolentes ; et enfin, lorsque le sujet est irritable , ou peut-être lorsque la blessure a intéressé quelques-uns des nerfs qui se distribuent à l'estomac , des défaillances , des syncopes, des spasmes divers, et quelquefois même des convulsions. Aces accidens s'enjoignent d'autres qui dépendent de la disposition de la plaie , de l'état de l'estomac, et du volume

PLAIES Di; l'estomac, \C)rj

des vaisseaux divisés. Que l'estomac soit vide ou plein , quand la plaie est très-petite , comme l'est par exemple une piqûre , et quand aucun vaisseau considérable n'a été divisé, il ne se fait aucun épanchement dans la cavité abdominale, parce que l'exacte compression qu'exercent les viscères abdominaux les uns sur les autres j nécessite une plaie d'une certaine étendue , pour que les matières qu'ils contiennent trouvent plus de facilité à sortir de leurs canaux ou de leurs réservoirs qu'à suivre leur route naturelle. Le contraire a lieu, c'est-à-dire que des gaz, des matières alimentaires^ du sang , peuvent ènsemble ou séparément s'épancher dans le péritoine, lorsque la plaie est large et qu'un vaisseau considérable a été ouvert.

Les rapports de la plaie de l'estomac avec la plaie des parois abdominales , et leurs dimensions respectives , font varier la manière dont ces épanchemens se forment et les suites qu'ils peuvent avoir. Quand la plaie extérieure est très-large, que la plaie de l'etomac n'a que les dimensions nécessaires pour laisser échapper les matières qu'il contient , et que ces plaies sont voisines et parallèles, les matières alimentaires et le sang, au lieu de s'épancher au dedans , s'échappent au dehors pour la plus grande partie, et l'on voit sortir par la plaie extérieure des substances semblables à celles qui sont rejetées par les vomissemens. Lorsqu'au contraire la plaie extérieure est petite et la plaie du viscère fort grande, l'épanchement a lieu. Si l'estomac, au moment de la blessure , n'était distendu que par des gaz , la présence de ceux-ci dans la cavité du péritoine dispose cette membrane à l'inflammation, mais elle ne la provoque pas nécessairement ; si le viscère était distendu par des matières alimentaires , celles-ci , en se répandant abondamment sur la membrane séreuse , y développent promptement une péritonite mortelle ; enlin , si l'un des gros vaisseaux de l'estomac a été largement ouvert, le blessé succombe immédiatement, en présentant les symptômes ordinaires des hémorrhagies internes , ou peu de temps après, des suites de la péritonite provoquée par

JOO PLAIES.

la présence du liquide étranger. Cependant , lorsque la plaie de l'estomac ou du vaisseau , sans être assez petite pour ne pas permettre aux matières ou au sang de s'échapper , l'est cependant assez pour n'en laisser sortir à la fois qu'une fort petite quantité, il peut arriver que les parties voisines contractent des adhérences entre elles et avec les parois abdominales , de manière à circonscrire répanchement dans un petit espace. Lorsque celui-ci est formé par les matières alimentaires , il ne tarde pas à devenir l'occasion d'un abcès qui se vide quelquefois par la plaie extérieure. Toutefois , une si heureuse terminaison est très-rare , mais elle est beaucoup plus commune quand répanchement est formé par du sang.

Petit a prouvé dans un excellent IMémoire , que, quelle que soit la source d'un épanchement de sang abdominal , quand cet épanchement n'est pas très-rapide , il se rassemble en un foyer. Ce n'est «ordinairement qu'au bout de quelques jours et après que les accidens primitifs de la blessure sont dissipés , que l'on commence à reconnaître l'existence de cet épanchementà, la pesanteur de la partie , à la tumeur qu'il forme , et aux dérangemens occaslonés mécaniquement par lui sur les organes qui l'avoisinent. Qquelquefois la collection se forme autour du vaisseau blessé , mais le plus souvent elle se rassemble vers la région inférieure et latérale du ventre. Les accidens qui accompagnent l'épanchement sanguin abdominal, sont d'abord peu marqués ; mais au bout d'un temps plus ou moins long, le liquide, agissant à la manière d'un corps étranger, provoque l'inflammation des parois du foyer qui le contient, ce que l'on reconnaît à la douleur locale , à l'augmentation de volume de la tumeur, aux frissons irréguliers suivis de chaleur, d'accélération du pouls, etc.; et enOn cette inflammation se terminant par suppuration , il en résulte un abcès qui s'ouvre ou dans le péritoine et devient mortel, ou dans un intestin, plus souvent qu'à l'extérieur.

Traitement. Quand restomac blessé ne se présente pas à

PLAIES DES INTESTIJVS. 1 69

rouvei tui e des parois de l'abdomen , il n'y a presque rien à ajouter au tiaitement des plaies pénétrantes, si ce n'est qu'il faut insister avec beaucoup plus de persévérance encore sur les saignées et sur tous les moyens de prévenir l'inflammation de l'estomac et du péritoine , et prescrire l'abstinence complète , non seulement des alimens , mais encore des boissons , dont on doit redouter le passage dans la cavité du péritoine ; on y supplée par des lavemens émolliens , que l'on rend nourrissans par la suite. Lorsque, malgré ces moyens, il se forme un épancliement rapide et considérable de matières alimentaires ou de sang , le blessé périt ordinairement en peu de temps ; mais lorsque cet épancliement est circonscrit , il faut, après avoir employé tous les moyens connus de modérer l'inflammation dont il est l'occasion , procurer de bonne heure une issue aux liquides épanchés, afin d'éviter les accidens qui résulteraient de l'ouverture de l'abcès dans le péritoine ou dans la cavité de quelque intestin. Quand au contraire l'estomac vient se présenter à l'ouverture extérieure , il faut , avant de le réduire , réunir la plaie dès qu'elle off're une étendue de quelques lignes, au moyen de la suture dite du pelletier, ou de la suture à points passés.

Des plaies des intestins.

De tous les organes contenus dans la cavité abdominale , l'intestin , par l'espace qu'il occupe , est le plus exposé à être blessé par les instrumens vulnérans qui pénètrent dans cette cavité. Toutefois , toutes les parties du canal intestinal ne se présentent pas également à l'action des corps extérieurs ; l'intestin grêle y est le plus exposé ; viennent ensuite et successivement l'arc du colon , le cœcum , les portions ascendante et descendante du colon , le duodénum et le rectum.

Symptômes, etc. Lorsque la plaie attaque une partie d'intestin qui fait hernie au dehors , quelle que soit son étendue , il est toujours facile de la reconnaître avec un peu d'attention ,

'7" VLAIES.

quand même elle ne serait point assez grande pour laisser échapper les matières alimentaires. Quand la partie intestinale blessée est restée cachée dans l'abdomen , et qu'elle n'est aft'ectée que d'une plaie assez petite pour ne point permettre d'épanchement, on reconnaît l'accident à la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré, à la direction qu'il a suivie, aux coliques, aux selles sanguinolentes, et bientôt aux symptômes d'entérite , et presque toujours aussi de péritonite, qui se développent.

Mais quand la plaie attaquant une partie du canal intestinal qui reste cachée dans le venti'e, ou un vaisseau mésenténque, est assez considérable pour laisser échapper les matières alimentaires ou le sang , les suites en sont différentes dans les différentes portions du tube alimentaire. En général , quand c'est le duodénum , qui, comme on sait, ne peut jamais se présenter à l'extérieur , quand c'est le cœcum ou l'intestin grêle , que nous supposons retenus dans la cavité abdominale , qui sont blessés, les suites des épanchemens qui se forment, et les symptômes qui les annoncent , ainsi que le traitement qu'il convient de leur opposer , sont exactement les mêmes que ceux qui ont été indiqués en parlant des plaies de l'estomac. Cependant on voit dans quelques cas très-heureux et très-rares, à la suite de plaies qui ont traversé toute la cavité abdominale ^ et blessé plusieurs anses intestinales , les parties contracter entre elles des adhérences qui préviennent les épanchemens dans le péritoine, et conserver des communications par lesquelles elles se versent l'une dans l'autre les matières qui les parcourent. Quelquefois c'est entre deux anses d'intestin que ces communications s'établissent : alors les malades , après avoir éprouvé des accidens inilammatoires longs et redoutables, paraissent complètement guéris , ou conservent quelques coliques ou des embarras divers dans le cours des matières stercorales. D'autres fois c'est entre un intestin et la vessie : alors quand les plaies extérieures sont cicatrisées , le blessé reste sujet à rendre des vents et des ma-

PLAIES DES inte:sti«s. I-Jl

Ucics i'éciiies par la verge, et des selles délayées par l'urine. Quelquefois, enfin, c'est avec les parois abdominales que l'anse intestinale blessée s'unit, et la plaie dégénère en une fistule stercorale, ou ne guérit qu'après avoir long-temps livré passage aux matières alimentaires.

Quand au contraire la plaie affecte le cœcuni sans ouvrir le péritoine , ou le rectum dans sa partie inférieure , alors les accidens sont beaucoup moins graves. En effet , lorsque la plaie communique directement à l'extérieur^ les matières s'écoulent au dehors sans s'épancher ; et lorsque la communication avec l'extérieur n'est pas très-facile , l'épanchement se faisant dans le tissu cellulaire , et dans le péritoine , il se borne à produire un abcès stercoral, maladie grave sans doute , mais infiniment moins dangereuse que les suites des blessures qui ouvrent le péritoine, lors même que l'on peut espérer un des modes de guérison dont nous avons parlé.

Traitement. Prévenir l'épanchement des matières et les accidens inflammatoires , ou combattre ceux-ci quand ils se manifestent , telles sont les indications que présentent les plaies du tube intestinal. Lorsque la partie d'intestin blessée est dans le ventre , on remplit la première de ces indications en évacuant l'estomac, plutôt par le moyen de la titillation de la luette que par l'administration d'un émétique qui y introduit une nouvelle substance et ajoute à l'irritation, et en ne donnant au malade que des boissons en très-petite quantité à la fois : et quand c'est le cœcum ou le rectum qui sont le siège de la blessure , on la remplit en dilatant les plaies extérieures au lieu de les réunir. Mais quand la partie d'intestin blessée vient se montrer au dehors, il faut, pour peu que la blessure dont elle est aft'ectée ait d'étendue, retenir cette portion près de l'ouverture extérieure , au moyen d'une anse de fil passée dans le mésentère , ou réunir la plaie de l'intestin au moyen de la suture. Si cette plaie est longitudinale, c'est la suture à surjet, ou mieux la suture à points passés qu'il faut pratiquer^ on ^ait

que c'est pour ces cas que Ledran avait proposé la suture » anses. Si elle est transversale , on peut réunir l'intestin, comme lorsque l'on en a supprimé une partie gangrenée dans une hernie.

Sept procédés difFérens ont été imaginés pour atteindre ce but, savoir, celui de Lapeyronie, de Rhamdor, de Littre, et ceux de MM. Jobert et Lembert, et celui de M. Denans. Le premier consiste à introduire dans la cavité de l'un et l'autre des bouts de l'intestin^ un morceau de trachée-artère sur lequel on les fixe à l'aide de quelques points de suture à points séparés , après les avoir rapprochés l'un de l'autre, après quoi on coupe les fils, et on réduit l'intestin dans le ventre. L'intestin divisé se réunitj peu à peu les fils coupent les tuniques de dehors en dedans , et le morceau de trachée-artère devenu libre est rendu par les selles. Ce procédé a été employé avec succès par Duverger, pour réunir les deux bouts de l'intestin , dont une partie avait été détruite par la gangrène dans une hernie. Sabatier a pi'oposé une modification , qui consiste à employer un cylindre formé par une carte roulée, au lieu d'un morceau de trachée-artère. Pour préparer ce cylindre , il conseillait de le vernisser avec de l'huile de térébenthine , et de le traverser de part en part au moyen d'un fil , dont les deux extrémités étaient ensuite armées chacune d'une aiguille droite. Le cylindre trempé dans l'huile d'hypéricum ou dans une autre, devait être introduit dans le bout supérieur de l'intestin^ puis dans le bout inférieur , et les parois de l'organe traversées de chaque côté , de dedans en dehors , par les aiguilles et les bouts du fil qui devaient être noués ensemble à deux ou trois pouces de l'intestin, et fixés dans la plaie extérieure. Il est évident que ce procède' n'expose pas, comme le précédent , aux accidens qui peuvent résulter de la section inévitable des parois intestinales par les anses formées par les points du suture , puisque , quand on présume que la réunion s'est opérée , il suffit de couper l'anse de fil près d'un des côtés de l'intestin , et de le retirer par l'autre pour rendre

PLAIES DES INTESTINS. l'j'S

la liberté an cylindre de carte ; mais on a pensé que le fil qui traverse celui-ci pouvait s'opposer au cours des matières, et Cliopart et DesauU ont proposé, dans leur Traité de chirurgie, de le placer d'une autre manière. Elle consiste à percer le cylindre de dehors en dedans avec une des aiguilles dont ce fil est armé , vers sa partie moyenne et à l'extrémité de l'un de ses diamètres, à faire ressortir cette aiguille à deux ou trois lignes de son entrée , pour la replonger dans le cylindre , à deux ou trois lignes de l'autre extrémité de ce diamètre par où on le fait enfin ressortir. De cette manière , les deux bouts du fil sortent, comme dans le cas précédent , par les deux extrémités de l'un des diamètres du cylindre , mais ils ne traversent pas sa cavité. Nous ne connaissons aucun exemple de l'emploi du cylindre de carte. D^ns un cas de hernie avec gangrène, Lapeyronie , après avoir retranché l'anse intestinale gangrenée, fit au mésentère un pli qui affronta les deux bouts de l'intestin, et traversa ce pli avec une anse de fil qu'il fixa au dehors. Son but était de s'opposer à la rentrée de l'intestin , et à l'épanchement des matières alimentaires dans le ventre. Cependant, peu à peu les matièi'es, qui d'abord coulaient toutes par la plaie , se partagèrent , et finirent par passer tout-à-fait par les voies naturelles ; mais le malade est resté sujet à des coliques. Rhamdor, dans un cas semblable , engagea le bout supérieur de l'intestin dans le bout inférieur, les fixa l'un à l'autre par un point de suture médiocrement serré , et replaça le tout dans l'abdomen. Le succès fut complet.

Littre a conseillé de lier et de réduire le bout inférieur ,. et de fixer le supérieur dans la plaie j afin d'établir un anus artificiel 5 ce procédé n'a jamais été mis en pratique , au moins sur l'homme. Il en est de même du procédé de M. Jobert et de celui de M. Lembert, tous deux élèves internes dans les hôpitaux de Paris. Le premier de ces deux auteurs , fondé sur ce fait; que de toutes les tuniques de l'intestin , la séreuse est celle qui contracte le plus facilement des adhérences, a pensé qu'en

appliquant cette tunique à elle-même on obtiendrait une ^uérison beaucoup plus prompte et beaucoup plus sûre qu'en exécutant le procédé de Rbamdor tel qu'il a été décrit. Pour cela , il détacba, sur un chien, le bout inférieurde l'intestin, de son mésentère, dans l'étendue de quelques lignes, le renversa en luimême , y introduisit le bout supérieur et les 6xa l'un à l'autre par quelques points de suture qui comprirent seulement la tunique externe de l'un et de l'autre. L'opération réussit, M. Lembert s'est proposé d'obtenir le même l'ésultat , en se bornant à renverser légèrement vers la cavité du canal les bords de la division sur chacun des deux bouts , comme on le fait pour deux pièces d'étoffe que l'on veut coudre l'une à l'autre.

Quand au procédé de M. Denans, voici comment il est décrit dans le rendu compte des travaux de la Société de médecine de Marseille , pour l'année 1826. «Ce procédé est basé sur le mode d'agir de la pince de M. Dupuytren pour les anus contre nature. L'instrument consiste en trois viroles d'argent ou d'étain : deux , longues de trois lignes chacune , ayant une circonférence égale et semblable à celle des deux bouts de l'intestin divisé » sont placées , l'une dans le bout supérieur , et l'autre dans le bout inférieur. On renverse alors une portion de deux lignes de chaque bout dans sa virole respective , et une troisième virole de six lignes de longueur et d'un diamètre circulaire plus petit que celui des viroles précédentes , mais qui permette de l'enchâsser dans l'une et l'autre , est placée de manière à s'emboîter avec l'une d^elles d'abord , puis avec l'autre , de sorte que les trois viroles serrent entre elles les extrémités de l'intestin renversées en dedans. Pour prévenir le déplacement de cet appareil , ce qui ne manquerait pas d'avoir lieu , M. Denans piend deux aiguilles enfilées d'un même fil : avec l'une d'elles , il pique d'abord l'intestin au-dessus de la virole supérieure , fait traverser ensuite à cette aiguille le canal formé par les viroles réunies , et le fait sortir au-dessous de la virole inférieure, en piquant l'intestin de dedans en dehors sui-