ORDRE TROISIÈME

BRUtURES.

Des brûlures eu géuéral.

La brûlure participe , ainsi que nous l'avons dit , de la nature de l'inflammation , de celle des plaies , et de la désorganisation -, elle est toujours l'effet de l'action du calorique concentré sur les tissus vivans , et doit à la nature même de cette cause les caractères particuliers qui ne permettent de la confondre avec aucune autre lésion de continuité. Cette affection est toujours la même dans toutes les parties du corps ; nous nous bornerons donc à l'étudier d'une manière générale.

Causes. Le calorique concentré, de quelque manière qu'il agisse , est , ainsi que nous venons de le dire , la cause unique des brûlures. Le résultat est toujours le môme, soit que la chaleur agisse par rayonnement ou par communication , c'est-

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à-dire le corps étant à une certaine distance du corps incandescent ou mis en contact avec lui. En raison de sa capacité pour le calorique , de la quantité dont il en est imprégné , de la facilité avec laquelle il l'abandonne , etc., la nature du corps comburant influe sur le degré de la brûlure ; ainsi ce degré diffère dans les brûlures produites par l'eau bouillante , l'huile bouillante, le plomb fondu, le fer incandescent , etc. ; mais il n'est pas toujours de nécessité absolue de savoir quel est l'agent qui a brûlé; c'est l'étendue, la profondeur et le degré de la lésion qu'il est surtout important d'apprécier. Toutefois , on ne doit pas négliger de chercher à connaître quelle est la substance qui a produit la brûlure , parce que cette connaissance peut aider à mieux apprécier le degré du mal. Ainsi, tous les liquides bouillans ne brûlent pas avec la même force , parce qu'ils ne bouillent pas tous à la même température ; et le bouil - Ion, l'huile, la graisse, le suif, le sucre fondu, brûlent avec beaucoup plus d'énergie que l'eau , tandis que les éthers et l'alcool enflammés ne produisent que des brûlures superficielles. Une autre cause contribue à rendre l'action des premiers de ces agents plus violente que celle de l'eau pure ; c'est que par leur nature ils tendent à adhérer à la peau , sur laquelle celle-ci ne fait que glisser ; et l'on sait qu'une brûlure est d'autant plus profonde , que le contact de l'agent qui la produit se prolonge davantage. Enfin , les acides forts et les dissolutions alcalines concentrées, élevés au degré de l'ébullition, produisent des brûlures beaucoup plus graves cjue les liquides précédens, parce que leur action caustique s'ajoute à celle du calorique qui les pénètre. Quand aux corps solides, ils donnent lieu à des brûlures profondes si leur combustion est très-rapide , comme l'est celle du phosphore , du soufre , et des résines en général ; dans le cas contraire , l'intensité de leurs effets est proportionnelle à leur degré de chaleur, à leur densité, à leur faculté conductrice, à la duré de leur contact, et à l'impvessionnabilité des tissus. Les gaz enflammés ne produisent ordinairement que des brûlures superficielles, mais en général très-éleu-

'9" BWr-urtES.

dues , parce qu'ils agissent iiisianlaiiément sur de grandes surfaces; tels sont les gaz enflammés qui résultent de la déflagration de la poudre à canon.

Symptômes , marche et durée. Les symptômes des brûlures varient avec leur intensité; aussi tous les auteurs ont-ils distingué plusieurs degrés dans les descriptions qu'ils ont données de ces affections. Quelques-uns en ont établi quatre degrés ; M. Boyer en compte trois, qui sont : la brûlure susceptible de résolution , la brûlure qui doit nécessairement suppurer , et enfin la brûlure avec désorganisation et mort des tissus ; enfin , M. Dupuytren distingue les six degrés suivans : simple rubéfaction de la peau , rubéfaction de cette membrane avec phlyctènes, destruction d'une partie du corps muqueux , réduction en eschare de toute l'épaisseur du derme , combustion de tous les tissus jusqu'aux os , et carbonisation d'une partie ou de la totalité d'un membre. Cette division nous paraît préférable aux précédentes , et nous l'adoptons.

Dans la brûlure du premier degré , une rougeur vive non circonscrite , et qui disparaît sous la pression du doigt , se manifeste ; un léger gonflement et une douleur cuisante l'accompagnent. Ces symptômes se dissipent en quelques heures ou en deux ou trois jours; dans le dernier cas, il y a desquamation de l'épi derme.

La brûlure du second degré offre des symptômes un peu plus graves. La douleur est vive , acre , la chaleur est ardente, et le gonflement considérable ; mais ce qui caractérise ce degré , c'est la présence de phlyctènes plus ou moins grosses et plus ou moins nombreuses , et remplies d'une sérosité citrine ou légèrement trouble. Ces phlyctènes se développent presque immédiatement après l'accident sur les parties très-charnues ou d'une texture molle ^ surtout lorsque la brûlure a été faite par Un liquide ; elles grossissent à mesure que l'irritation appelle les fluides dans la partie, ou bien il s'en forme successivement de nouvelles autour des premières. Leur base est entourée d'une rougeur plus ou moins vive et plus ou moins

DES BllULUftES EN GENERAL. I ytj

étendue , et c'est aussi là que le gonflement se lait remarquer' Si on les ouvre , l'épiderme s'affaisse , se dessèche , tombe au bout de quelques jours, et laisse voir le corps muqueux recouvert d'un nouvel epiderme ou d'une fausse membrane. Lorsqu'elles ont été arrachées au moment de l'accident, le contact de l'air sur les papilles enflammées du corps muqueux cause des douleurs très- vives; une suppuration légère se fait pendant quelques jours, mais la plaie n'en guérit pas moins sans laisser de cicatrice , à moins cependant que par une médication mal dirigée , ou par défaut de soins , le corps muqueux dénudé s'enflamme vivement et s'ulcère : des cicatrices sont alors inévitables.

Lorsque la brûlure a détruit une partie de l'épaisseur du corps muqueux , en un mot , lorsqu'elle est au troisième degré, les phlyctènes , s^il en existe , contiennent une sérosité roussâtre, sanguinolente , quelquefois brunâtre, et dans quelques cas, lactescente. Lorsqu'au contraire l'épiderme a été enlevé ou détruit, le corps muqueux, privé de vie, est converti en cschares grisâtres , insensibles ou presque insensibles au toucher. Quelquefois l'épiderme détruit est combiné avec le tissu sous-jacent , et forme une eschare jaunâtre, superficielle, et un peu déprimée. Dans tous les cas, les brûlures de ce degré sont d'abord accompagnées d'une couleur très-vive , qui se dissipe bientôt ; mais elle se manifeste de nouveau , lorsque , vers le troisième ou le quatrième jour, l'inflammation se développe , et que le travail nécessaire pour détacher l'eschare commence à s'opérer. A la chute de celle-ci, succède une plaie superficielle , qui guérit lapidement , en laissant une cicatrice d'un blanc mat , analogue à celle qui s'observe à la suite des vésicatoires dont on a pendant long-temps entretenu la suppuration.

Dane la brûlure au quatrième degré , la peau est dure , racornie, insensible, jaunâtre ou grisâtre; elle est , en un mot , complètement convertie en une eschare , qu'entourent deS phlyctènes plus ou moins nombreuses. La douleur cesse en

200 BKULtIUES.

même temps que l'action de la cause , mais elle se réveille au quatrième jouiv, comme dans le cas précédent, et elle devient vive , acre et brûlante , parce que les parties qui entourent la brûlure s'enflamment dans un rayon plus ou moins étendu. Vers le huitième ou le neuvième jour, l'inflammation se développe autour et au-dessous des escliares ; celles-ci commencent à se détacher, la suppuration devient de plus en plus abondante, elle entraîne quelquefois les lambeaux de tissu cellulaire gangrené, et répand une odeur fétide. L'iuflammatiou acquiert quelquefois un tel degré d'intensité, qu'elle se propage rapidement au loin, et se termine par gangrène. La chute des eschares est ordinairement opérée du quinzième au vingtième jour ; il en résulte une plaie qui ne dépasse pas eu profondeur le tissu cellulaire sous-cutané , et dont la durée dépend principalement de l'étendue de la perte de substance.

La brûlure au cinquième degré ne diff^ère de celle que nous venons de décrii'e , qu'en ce qu'elle intéresse un plus grand noarbre de tissus, que les accidens inflammatoires sont plus graves , et enfin que les plaies qui succèdent à la chute des eschares sont plus profondes et plus étendues. D'où il résulte qu'il est en général assez difficile de distinguer de prime abord ce degré de brûlure du précédent, puisque ce n'est que successivement que l'on acquiert les signes qui le caractérisent. Quanta la brûlure du sixième degré, la carbonisation complète de la partie la caractéxise suffisamment, sans qu'il soit besoin de chercher d'autres signes. Disons, au reste, que ces degrés divers de la brûlure sont souvent réunis dans la même partie , et que dans les brûlures générales on les trouve souvent tous sur diverses régions du corps.

De même que dans toutes les autres lésions de continuité , les symptômes d'une brûlure légère ou peu étendue restent circonscrits dans le lieu qu'elle occupe , et ceux des brûlures graves au contraire s'étendent et se multiplient en proportion de l'intensité du désordre. L'irritation vive dont celles-ci sont accompagnées se transmet par la voie des sympathies aux or-

ganes intérieurs , qui s'enflamment et font naître les symptômes par lesquels ils expriment ordinairement leur souffrance. Les principaux sont : une soif vive , des nausées , des vomissemens, la rougeur du pourtour et de la pointe de la langue , sa sécheresse, la perte de l'appétit j fréquemment de la douleur a l'épigastre , la fréquence du pouls , en un mot , tous les symptômes caractéristiques de la gastro-entérite. C'est qu'en effet la membrane muqueuse gastro-intestinale s'enflamme presque constamment sous l'influence des brûlures graves , ainsi que l'ont mis hors de doute les recherches anatomico-pathologiques, faites à l'Hôtel-Dieu de Paris dans le service de M. Dupuytren , par MM. Sanson jeune et Rousseau. Du délire et des convulsions se joignent à ces symptômes lorsque les douleurs sont très- vives; c'est qu'alors l'encéphale a ressenti la même influence que les voies digestives , et s'est enflammé comme elles. Enfin , dans quelques cas de brûlure très-étendue , la stupeur, la gêne de la respiration , la petitesse et la concen tration du pouls, le froid des extrémités , et la décomposition des traits , annoncent que la plupart des organes importans ont pris part au désordre extérieur, et que la vie va bientôt s'éteindre.

Terminaisons et pronostic. La brûlure la plus superficielle , lorsqu'elle est très-étendue , peut entraîner la mort , soit immédiatement ou peu d'instans après l'accident , par la violence des douleurs; soit le second ou le troisième jour, par l'effet des inflammations sympathiques. Passé ce terme , ces affections n'offrent ordinairement plus de danger, parce que l'inflammation de la peau commence à se résoudre. Ce que nous venons de dire sur la manière dont le sujet peut succomber après une brûlure légère est applicable aux brûlures de tous les degrés } mais le danger augmente avec l'intensité et la pi'ofondeur de la brûlure ; il se prolonge autant de temps que l'inflamniatiou persiste, et que les eschares mettent à se détacher; il ne cesse même pas encore avec les phénomènes morbides , et les malades peuvent sucroniber à l'abondance de la suppuration ;

UUULURliS.

enfin, à la suite de jjiandcs brûlures, on a vu des individus mourir subitement au moment où leurs plaies étaient entièrement ou presque entièrement cicatrisées. I/étendue et la profondeur des brûlures sont donc les premières bases du pronostic. On sait en outre qu'elles sont plus graves chez les ivrognes , les vieillards, les enfans et les sujets très-irritables, chez les adultes et les individus peu sensibles j que les brûlures de la lace , des parois de la poitrine et de l'abdomen sont plus daufjereuses que celles des membres ; que les plus légères , lorsqu'elles intéressent les yeux , peuvent donner lieu à des taies, à la perte de la vue, et à celle de ces organes euxmêmes ; enfin , que celles des mains et des pieds déterminent quelquefois le développement du tétanos. Après la guérison même , il n'est pas rare qu'elles laissent des difformités et même des mutilations (i) .

Caractères anatomiques. Les désordres locaux des brûlures ont été décrits avec leurs symptômes; il ne nous reste qu'à indiquer les lésions symphatiques qui les accompagnent. Ces lésions sont : l'inflammation de la membrane muqueuse des voies digestives ; c'est la plus fréquente de toutes; l'inflammation de la membrane muqueuse pulmonaire , celles du cerveau , de l'arachnoïde et des autres membranes séreuses ; des épanchemens sanguinolens dans l'arachnoïde, le péricarde, les plèvres et le péritoine j enfin, des épanchemens sanguinolens et purulens dans les articulations des membres brûlés. Lorsque les individus périssent dans les flammes ou imme'diatement après en avoir été retirés , l'inflammation n'a pas le temps de se développer : alors on trouve souvent tout à la fois sur les cadavres, la membrane muqueuse des voies gastriques injectée , gorgée de sang , et recouverte même par une certaine quantité de ce liquide qui a été exhalée ; une congestion semblable dans la membrane muqueuse des bronches , et des <5panchemens séro-.sanguinolens dans toutes les mcnjbranes

(i) Sabaliur, Médecine opératoire , nouvelle ctlilion.

t)ES BRULURES? EW GÉwÉHAt. 2o3

séreuses. Ces résultats d'anatomie patholoijique sont dus ;t M. Dupuytren.

Traitement. Des moyens nombreux ont été vantés contre a maladie que nous venons de décrire, et il n'est aucune affection dont le traitement ait été plus exploité par le charlatanisme. Chaque commère possède un secret, comme chaque c harlatau un onguent contre la brûlure : dangereux pour la plupart, quand ils ne sont pas inertes, ces remèdes , ordinairement secrets, sont enfin appréciés à leur juste valeur , et tous les chirurgiens instruits sont aujourd'hui d'accord sur les bases du traitement des brûlures ; ce sont les suivantes : faire avorter l'inflammation , la maintenir dans de justes bornes s'il n'est pas possible d'en obtenir la délitescence^ calmer la douleur, favoriser la dessication des surfaces excoriées ou la chute des eschares , et combattre par les moyens appropriés les affections sympathiques qui viennent les compliquer. Quant aux indications que présentent les plaies qui en sont la suite , elles ne dilFèrent en rien de celles des plaies ordinaires. (Voyez Plaies.)

Ce n'est que dans les deux premiers degrés de la brûlure que l'on peut espérer de faire avorter l'inflammation. Les moyens de remplir cette indication sont : l'immersion et le séjour prolongé de la partie brûlée dans l'eau froide, dans l'eau de Goulard , dans l'eau alcoolisée ou légèrement acidulée, et, lorsque cette immersion n'est pas possible , des fomentations long-temps continuées et fréquemment renouvelées, faites avec des linges imbibés de l'un de ces liquides , ou bien avec de l'éther , de l'alcool , une dissolution de sulfate de fer ou de sulfate d'alumine et de potasse ou d'ammoniaque , de l'encre ^ de la saumure , la terre cimolée arrosée de vinaigre , la pulpe de pomme de terre crue , etc. Ces dernières substances ne peuvent être employées avec avantage que lorsque l'épiderme n'a pas été enlevé ; dans le cas contraire , elles augmentent l'irritation au lieu de la calmer. Il est donc très-important de conserver l'épiderme intact sur les parties brûlées: pour cela , il faut

jtnuLunEs.

enlever les vêtemens qui recouvrent la brûlure , Jehtement et avec précaution , et même les couper pour en rendre l'enlèvement plus facile ; et quand il existe des phlyctènes , on doit se borner à les ouvrir à leur partie la plus déclive , par une simple piqûre ; encore vaut-il mieux attendre pour le faire que l'inflammation, si elle se développe, commence à diminuer. Tous les moyens que nous avons indiqués doivent être employés de bonne heure pour être eflicacesj plus leur emploi suit de près l'accident , et plus le succès est assuré , et vice versâ. S'il est rare qu'ils fassent avorter l'inflammation dans les brûlures au troisième degré , au moins contribuent-ils à borner l'épaisseur des eschares. Il est encore quelques moyens qui ont été conseillés pour prévenir le développement de l'inflammation j tels sont : la compression , l'exposition au feu de la partie brûlée , et le coton brut, La compression , pratiquée à l'aide d'une bande imbibée d'une des liqueurs précédemment indiquées , n'est applicable qu'aux membres ; elle a été plusieurs fois suivie de succès. On empêche aussi le développement de l'inflammation , en exposant au feu la partie brûlée ; mais ce moyen est très-douleureux , et ne peut par conséquent être employé que pour les brûlures de peu d'étendue j quant au coton brut , les faits ne sont ni assez nombreux ni assez authentiques pour fixer l'opinion sur les elTets qu'on lui attribue.

Lorsque l'inflammation s'est développée , il faut la modérer , empêcher, qu'elle n'envahisse les tissus sains , et éviter qu'en devenant excessive , elle ne se termine par la gangrène , ou qu'elle ne réagisse trop fortement sur les organes intérieurs et donne lieu à des accidens symphatiques formidables Dans ce but, on conseille l'application de linges fins enduits de cérat simple ou de cérat de saturne , ou de simples onctions avec cet onguent , ou avec un mélange d'huile de lin et d'eau de chaux , ou de blanc d'reuf et d'huile , avec de rbuilc d'olives ou d'amandes douces , avec des mucilages do graiiie de lin , de fenugrec , ou de pépins de coings ; les fomentations

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éniollientes ordinaires , les cataplasmes de même nature , et enfin les saignées locales et générales , si l'inflammation devient trop violente. Pom- calmer les douleurs , on associe à ces substances le baume tranquille , le laudanum de Rousseau , les décoctions de morelle , de jusquiame , de têtes de pavots. M. Delpech dit avoir obtenu d'excellens effets d'un cérat dans lequel il fait incorporer de l'opium en poudre. Enfin, on a tout récemment employé avec succès le chlorure d'oxide de calcium de Labarraque , dans les brûlures de second degré. La dissolution dont on s'est servi marquait trois degrés au chloromètre de I Gay-Lussac ; elle contenait quatre ou six onces de chlorure sur ; une livre d'eau.

Ces moyens suffisent tant que la suppuration n'est pas établie ; mais lorsqu'elle est survenue , et lorsque les eschares commen- • cent à se détacher , de nouveaux soins deviennent nécessaires. ! Il faut alors placer sur la brûlure une compresse percée de trous j rapprochés et enduite de l'un des corps gras que nous avons I indiqués , et recouvrir celle-ci avec de la charpie brute destinée i à absorber le pus. On doit recourir à l'emploi des corps gras et t des cataplasmes émolliens pour faciliter et accélérer la chute ( des eschares. Il ne faut jamais tirailler celles-ci lorsqu'elles se i détachent par quelques points , on doit se borner à les exciser a avec des ciseaux; quelquefois il se rassemble du pus au-desj sous d'elles ; aussitôt qu'on en est averti par la fluctuation, il faut Ilui donner issue par incision. Les pansemens doivent être faits i avec promptitude, pour épargner autant que possible le contact < de l'air aux plaies , et avec légèreté , pour éviter des douleurs t qui ne sont pas sans danger. A la suite des brûlures étendues , t et principalement après les brûlures aux quatrième et cinu quième degrés , la suppuration est ordinairement tellement » abondante , qu'il devient nécessaire de faire deux ou même trois \ pansemens par jour; il importe alors de ne découvrir que succ cessivement les diverses parties de la plaie , et le bandage de > Scultet convient mieux pour le pansement que le bandage r roulé.

206 BRULURES.

Lorsqu'un membre ou une portion du membre est complètement ou presque complètement brûlée , faut-il en pratiquer de suite l'amputation , ou attendre , comme le veulent quelques chirurgiens, que les accidens primitif soient dissipés? Nous pensons que , lorsqu'il n'existe aucun motif d'espoir de conserver la partie , il faut se bâter d'en opérer la séparation ; on épargne par ce moyen au malade les souffrances de l'inflammation violente qui se développeia nécessairement dans les parties du membre qui auront échappé à la combustion , et on le met en outre à l'abri des accidens sympathiques qui en seraient l'effet. Il faut encore se comporter ainsi lorsque la brûlure est tellement étendue et profonde j qu'il est très-probable que le malade ne pourra pas résister au travail inflammatoire nécessaire pour détacher les eschares , aux douleurs vives qui raccompagneront , ou à la suppuration abondante qui en sera la suite , et que , s'il y résiste , il n'aura couru d'aussi grands dangers que pour conserver un membre mutilé , difforme , inutile et souvent incommode. Ce n'est que lorsque le malade est plongé dans la stupeur après l'accident , qu'il faut différer l'amputation jusqu'après la dissipation de cet état. On peut encore attendre lorsque ce sont les doigts ou les orteils qui sont entièrement brûlés , parce que ces organes se détachent à peu près aussi facilement que les eschares , et qu'il ne reste ordinairement , pour en achever la séparation , qu'à couper avec des ciseaux quelques brides ligamenteuses ou quelques lambeaux de tendons qui les retiennent. Enfin, on doit différer d'amputer toutes les fois que le malade paraît assez robuste pour résister aux accidens , soit primitifs , soit consécutifs , et lorsque l'on a de grandes probabilités de conserver un membre propie éncore à remplir quelques fonctions. Mais , comme il n'est pas toujours facile d'estimer dès les premiers jours la profondeur et la gravité d'une brûluie , comme en outre la gangrène peut venir ajouter ses ravages aux siens , si . après la chute des eschares , on s'apercevait qu'une grande articulation est ouverte , ou si la plaie était tellement large,

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profonde et irrégulière , qu'elle ne laissât aucune espérance de guérison , on devrait ne pas hésiter à recourir à l'amputation.

Nous ne parlerons pas des soins qu'exigent, en ge'néral , les plaies qui succèdent aux brûlures , ni du régime qu'il convient de faire suivre aux malades : ce sont les mêmes soins et le même régime que nous avons dit être réclamés par toutes les lésions de continuité. Mais comme dans ces plaies il y a toujours une destruction plus ou moins considérable des tissus , les cicatrices qui en résultent sont souvent difformes, et gênent quelquefois la liberté des mouvemens des parties qu'elles occupent, ou s'opposent à l'exercice facile d'une fonction ; il importe donc de prévenir autant que possible ces inconveniens. A cet effet , il faut veiller à ce que la cicatrice ait à peu près la même étendue que la peau détruite ; ce que l'on obtient en l'empêchant de se faire par le rapprochement des tégumens circonvoisins. Il faut cautériser avec soin, avec la pierre infernale, les bourgeons charnus trop saillans , et même les comprimer, si cela est nécessaire , avec une plaque de plomb enveloppée d'un linge fin , pour que cette cicatrice soit le plus unie qu'il est possible ; il faut empêcher que les malades ne tiennent fléchis les membres brûlés dans le sens de la flexion , et s'y opposer par le moyen des attelles , des palettes et des bandages convenablement appliqués, afin d'éviter que la cicatrice ne les maintienne dans cette position vicieuse ; il faut introduire des mèches, des tentes, des canules ou des éponges, dons les ouvertures naturelles que la cicatrice tendrait à rétrécit; enfin, il faut séparer, à l'aide de compresses et de plumasseaux , les organes qiii , tels que les doigts , pourraient

■ contracter des adhérences vicieuses entre eux. Lorsque ces ; précautions ont été négligées , il est quelquefois possible de remédier aux inconvéniens qui en ont été la suite , les moyens

. d'y parvenir seront exposés dans les chapitres où nous traite- ' rons des cicatrices difformes , des adhérences anormales, des

■ rétrécissemens , etc.

GKRÇURES.

Nous n'avons rien dit louchant le traitement à opposer aux gastro-entérites , encéphalites , etc. , qui surviennent dans les premiers temps des brûlures graves , parce qu'il est ici le même que dans toute autre circonstance.