GERÇURES DES LEVRES

l'on emploie, il faut toujours avoir soin de faire porter au malade un gant ou un chausson de peau , que l'on ne change pas jusqu'à la p,ue'rison. On obtient difficilement la cure des gerçures syphilitiques, il faut souvent avoir recours au traitement complet de la syphilis pour en triompher. (Voyez Sjphilis.) Mais lorsqu'elles se manifestent au contraire après qu'un tel traitement a été fait, ce qui est très-fréquent , il serait imprudent de le recommencer. Percy employait avec succès la pommade indiquée ci-dessus, à laquelle il faisait ajouter un tiers d'onguent mercuriel frais. Dans les cas plus rebelles, il conseillait d'en alterner l'emploi avec des fumigations de sulfure de mercure , de soufre , de sucre, de styrax ou d'aloès.

Des gerçures des lèvres.

La gerçure des lèvres est en général une maladie très-légère ; nous avons vu cependant la lèvre inférieure si profondément gercée en même temps que tuméfiée , chez un jeune homme qui fumait sans relâche et buvait de même , qu'on eût dit qu'elle avait été profondément fendue par un instrument tranchant ; une douleur très-vive accompagnait cette gerçure , et le gonflement devint considérable. Les causes les plus ordinaires de cette affection sont l'habitation dans les lieux élevés et secs , et ces vents desséchans qui viennent de traverser des pays montagneux et couverts de neige ; tel est le vent d'est pour toutes les provinces de l'est de la France; l'abus de la pipe en est aussi une des causes fréquentes. Elle consiste dans une feridillure ordinairement superficielle de l'une ou de l'autre lèvre , très-souvent des deux ensemble , toujours transversale à ces organes , et causant beaucoup de douleur lorsque l'individu veut rire, ou lorsqu'elle vient à être touchée par un corps irritant, tel que le vinaigre. Cette maladie guérit assez ordinairement d'elle-même; quand elle persiste, on a recours avec succès à la pommade de concombre ou à l'onguent rosat. Cependant, lorsqu'elle est aussi

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considérable que celle dont nous venons de parler, il faut joindre à ces moyens l'emploi des lotions et des cataplasmes émoiliens^ et faire renoncer pendant quelque temps le malade à l'habitude de fumer.

De la gerçure du mamelon.

Les femmes qui allaitent, et surtout celles qui le font pour la première fois , sont assez fréquemment affectées de gerçures au mamelon. Cet accident arrive principalement à celles dont les bouts des seins ne sont pas bien formés, parce qu'alors l'enfant est obligé de faire des eff'orts plus considérables de succion, qui ne tardent pas à irriter la partie. Mais quelque bien conformé que soit le mamelon , il peut se gercer si l'enfant tète avec trop de force , s'il a la bouche dure , comme disent les nourrices , s'il est affecté d'aphtlies , et enfin si l'on attend que les seins soient détendus par le lait pour les lui présenter. On voit rarement survenir des gerçures aux femmes qui allaitent déjà depuis huit à dix jours.

Symptômes et marche. La gerçure du sein consiste ordinairement dans une petite fente ulcérée , formant un segment de cercle plus ou moins étendu autour du mamelon , souvent situé à la partie inférieure de cet organe , et quelquefois le circonscrivant en entier. La douleur que détermine la succion est des plus vives ; elle arrache souvent des cris à la femme, et fréquemment aussi la force à renoncer à l'allaitement. On voit quelquefois des mères persister à'donner le sein malgré la violence de la douleur, et avoir le courage de se faire tenir ainsi que leur enfant, pour se mettre dans l'impossibilité de le repousser pendant leurs intolérables souff"rances. Mais il arrive fréquemment alors , ou bien que l'ulcération faisant des progrès détache complètement le mamelon, ou que la douleur détermine l'inflammation du sein lui - même ( voyez Mammite ) , ou que les voies digestives et le cœur s'irritent sympathiquement et entraînent l'a-

GERÇURES DU MAMELON. 2l3

maigrissement de la femme , ou enfin que Tenfant tète autant de

sang que de lait.

Traitement. On emploie plusieurs moyens pour prévenir les gerçures; ils ont tous pour but déformer le mamelon, de le raffermir, et de l'habituer à l'avance à l'excitation que doit produire sur lui la bouche de l'enfant. Il faut commencer à les mettre en usage un mois à peu près avant l'accouchement. On fait d'abord opérer une succion artificelle par le moyen de pipes de verre destinées à cet usage , ou bien en appliquant sur chaque mamelon le goulot d'une fiole à médecine préalablement échauffée , et qui de la sorte fait l'office d'une petite ventouse , ou bien en faisant téter une autre femme ou un jeune chien. Immédiatement après cette succion, on recouvre le mamelon avec un petit chapeau de cire , de buis ou de gomme élastique , afin d'éviter que la pression opérée par les vêtemens n'efface l'allongement que l'on a obtenu. On répète ces petites opérations deux ou trois fois par jour, et chaque fois on fait des lotions sur le mamelon avec du vin tiède sucré ou miellé , avec une infusion aromatique; et s'il devient douloureux, avec l'eau de Goulard ou une dissolution d'opium ; dans ce dernier cas, on doit suspendre la succion artificielle tant que dure la douleur.

Lorsque les gerçures existent, c'est à une autre série de moyens qu'il faut avoir recours ; on doit faire de fréquentes lotions avec une forte décoction de guimauve et enduire plusieurs fois par jour le mamelon avec du mucilage de semences de coing, du beurre de cacao , du cérat simple , de la pommade de concombre , de l'onguent populéum , ou de l'huile d'amandes douces. Quand les douleurs sont trop violentes , on joint un peu d'opium à l'une de ces substances; quand elles sont peu fortes au contraire, et que l'inflammation n'est pas vive, on y ajoute avec avantage quelques gouttes d'extrait de saturne. La pommade de Laborde , qui est d'un usage populaire , réussit en général très-bien; il faut seulement s'en abstenir quand la

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douleur et l'inflammation sont très -considérables. Quelle que soit celle de ces substances que l'on emploie , on doit laver soigneusement le mamelon avant de le présenter à l'enfant; l'oubli de cette précaution serait surtout dangereuse lorsque l'opium ou l'acétate de plomb entrent dans la préparation dont se sert la malade.

On obtient en général très-promptement la guérison des gerçures à l'aide de ces moyens , si en même temps la femme cesse d'allaiter avec le sein malade ; mais si elle continue à faire téter son enfant , il est au contraire assez difficile de faire disparaître cette douloureuse affection. Or, la plupart des femmes se décident difficilement à n'allaiter que d'un sein; d'ailleurs , les gerçures occupent quelquefois les deux mamelons j il importait donc de trouver un moyen à l'aide duquel Tenfant pût téter sans exercer une pression immédiate sur cette partie. C'est dans ce but que l'on a d'abord imaginé de préparer un pis de vache , et de l'appliquer sur le bout du sein; mais on remplace ce moyen avec les plus grands avantages, par des bouts de sein faits avec du caoutchouc , que l'on fixe avec un fil sur un chapeau de métal percé de plusieurs trous pour donner passage au lait. Avant de placer ces bouts de sein de gomme élastique , on les ramollit en les plongeant pendant quelques minutes dans l'eau bouillante, et lorsqu'ils sont posés , on les enduit avec un peu de miel pour exciter l'enfant à les saisii-.

De la gerçure de l'anus.

Des gerçures semblables à celles de la paume des mains et de la plante des pieds , produites ordinairement par le virus syphilitique, se manifestent quelquefois au pourtour de l'anus; elle sont généralement connues sous le nom de rhagades , et réclament le ti*aitement anti-syphilitique. Mais il est une espèce de gerçure de l'anus, communément désignée par le nom de fissure , située à la partie inférieure du rectum , très-doulou-

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veuse, surtout lorsque les matières fécales franchissent le sphincter, et déterminent la constriction spasmodique de cet anneau; c'est de cette gerçure seulement que nous allons nous occuper. Les premières sont trop peu importantes pour que nous ayons besoin de rien ajouter au peu de mots que nous en avons dit.

Causes. Les causes de la gerçure ou fissure de l'anus ne sont pas bien connues. On pense généralement que le passage fréquent des matières fécales très-dures en est la cause la plus ordinaire , et que les frottemens douloureux qu'elles exercent déterminent d'abord la constriction spasmodique du sphincter , et finissent par produire la fissure. Nous croyons au contraire que la fissure ou au moins l'irritation de la partie précède et provoque la constriction spasmodique. Les tumeurs hémor— rhoïdales en ont quelquefois précédé le développement; elle se développe parfois aussi à la suite de leur excision. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes ; on ne l'observe guère que sur des adultes. Parvenue à un certain degré, elle est exaspérée par les exercices violens , par l'usage du vin , et surtout par celui des liqueurs , par les alimensti'op excitans ou pris en grande quantité, par la toux , et souvent même par la simple action d'uriner. Chez les femmes , les douleurs augmentent aux époques menstruelles.

Symptômes , marche, etc. Cette affection consiste dans une ulcération allongée et peu profonde , occupant l'extrémité inférieure du rectum. Une douleur fixe se fait sentir dans le point qu'elle occupe , cette douleu;^^ augmente pendant le passage des matières fécales ; mais c'est ordinairement quelque temps après l'acte de la défécation qu'elle acquiert sa plus grande intensité ; alors elle est brûlante et devient quelquefois tout-à-fait intolérable. Elle persiste ainsi plus ou moins de temps, et se calme peu à peu, jusqu'à ce qu'une nouvelle évacuation alvine vienne la réveiller; elle est toujours accompagnée de la constriction spasmodique du sphincter, constriction telle , que l'inlroduc-

GERÇURES

tion du doigt ou de tout autre corps dans le rectum est trèsditïïcile et très-douloureuse. Si l'on examine la partie inférieure du rectum, on aperçoit quelquefois sur le point douloureux de la circonférence de l'anus la partie inférieure de la fissure ; mais il n'est pas toujours aussi facile de la découvrir , parce que souvent elle est située au-dessus de cet anneau ; il faut alors appuyer fortement sur une des fesses pour écarter et entr'ouvrir l'anus ; ce moyen i-este lui-même insuffisant chez quelques personnes , et l'on ne peut en aucune manière parvenir à rendre le mal visible. L'introduction du doigt peut seule éclairer dans ce cas ; elle provoque une constriction considérable du sphincter , que les auteurs regardent comme caractéristique de la maladie ; quelquefois , en outre , on sent sur la membrane muqueuse du rectum une dépression allongée et parallèle à la longueur de cet intestin. Dans quelques cas , il n'y a que la douleur violente que provoque la pression du doigt dans un point de l'intestin qui indique l'existence de la gerçure en même temps que son siège.

Dans le début de la maladie , il n'y a d'abord qu'irritation de l'intestia , et ce n'est que peu à peu que l'ulcération se développe; aussi les symptômes commencent-ils d'une manière presque insensible. Le premier qui se manifeste est un sentiment de cuisson et de chaleur qui accompagne et suit l'évacuation des matières fécales ; cette sensation se renouvelle à chaque garde-robe , devient de plus en plus forte , et se prolonge en proportion de ce qu'elle acquiert d'intensité. Les malades redoutent l'instant d'aller à la selle , ils le reculent le plus qu'ils peuvent ; mais il en résulte que les matières stercorales acquièrent plus de; dureté , causent des douleurs plus vives , des pulsations et des élancemens pendant et après leur sortie , et qu'elles sont souvent striées de sang. La douleur est quelquefois si vive dans cette circonstance , que quelques malades ont des syncopes , et que d'autres sont agités de mouvemens convulsifs. Il arriye enfin une époque -, où l'évacuation même de matières

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peu consistantes , et la simple expulsion des vents , sont douloureuses. Les symptômes alors ne restent pas bornés à la partie malade , les voies digestives s'irritent , le système nerveux devient plus irritable , le malade est triste , hypochondriaque , et maigrit plus ou moins rapidement ; et il est quelquefois affecté de rétention d'urine.

Traitement. Tant que la maladie n'est qu'à son début , c'està-dire tant qu'elle ne consiste que dans une irritation avec constriction spasmosdique de l'anus , ou peut espérer de la guérir par un régime adoucissant, et par l'emploi des bains de siège émolliens et narcotiques , des fumigations et des lavemens de même nature , des bains entiers , des douches ascendantes conseillées par M. Dupuytren , des suppositoires doux , et des pommades opiacées, et enfin par les applications de sangsues. Une pommade faite avec parties égales de saindoux , du suc de joubarbe , de morelle et d'iiuile d'amandes douces , a été plusieurs fois employée avec succès par M. le professeur Boyer. On doit s'abstenir d'avoir recours aux suppositoires solides , ils augmentent toujours la douleur, et avec elle la constriction.

Ces moyens sont souvent très-inefficaces ; ils soulagent presque toujours , il est vrai, mais à cela se borne en général leur action ; ils sont surtout entièrement impuissans lorsque la gerçure est formée , et l'on cite à peine un exemple de guérison obtenue par eux, la maladie étant arrivé à ce degré. Il faut alors recourir à l'incision ou à la cautérisation de l'ulcération par le nitrate d'argent.

L'incision , proposée et employée pour la première fois par M. Boyer , doit diviser en travers toutes les fibres charnues du sphincter dont elle fait ainsi cesser la constriction. Cette opéra- I tion repose sur une idée théorique entièrement fausse , savoir . que la fissure est l'effet de la constriction ; d'où l'on a conclu qu'en faisant cesser celle-ci , on guérirait celle-là. De nombreuses guérisons ont cependant été obtenues par ce procédé , et la » raison en est simple. L'incision remédie au symptôme le plus

GERÇUBES.

douloureux de la fissure , au symptôme qui fait seul la gravité de la maladie ; elle le détruit sans retour si elle a divisé toutes les fibres musculaires du sphincter , parce qu'un muscle dont les libres ont été coupées en travers et qu'on empêche de se réunir, n'est plus susceptible de contraction spasmodique bien considérable , il lui reste à peine assez de faculté contractile pour remplir ses fonctions. L'ulcération peut donc persister impunément , les matières fécales trouvent une issue facile , le frottement est par conséquent peu considérable et les douleurs presque nulles , et c'est ainsi que la fissure ne tarde pas à se guérir. Mais ne serait-il pas possible de parvenir au même résultat, sans avoir recours à une opération douloureuse à laquelle on décide difficilement les malades , et qui d'ailleurs n'est pas toujours suivie de succès: Ne serait-il pas possible de la remplacer par un procédé plus simple , moins douloui'eux , et enfin plus certain parce qu'il serait plus rationnel ; c'est ce que Béclard a pensé. Mieux instruit de la véritable nature de la maladie, cet habile chirurgien cherchait à guérir la fissure pour faire cesser le spasme , et il y parvenait sûrement en cautérisant l'ulcération avec la pierre infernale , en même temps qu'il introduisait dans l'anus une mèche de charpie dont il augmentait gra,duellement le volume. Cette méthode de traitement ne lui a jamais été infidèle , et nous croyons qu'elle mérite la préférence sur l'incision.

Si cependant on voulait pratiquer cette opération , voici comment il faudrait s'y prendre. Après avoir purgé deux à trois jours à l'avance , et avoir fait donner un lavement quelques heures avant d'opérer , dans le but de débarrasser complètement le tube intestinal et de donner ainsi au malade la faculté de pouvoir rester quelques jours sans aller à la selle ; on le place , couché sur le côté , sur un lit élevé , et les fesses tout-à-fait au bord de ce lit ; on introduit dans l'anus le doigt indicateur enduit d'un corps gras , on glisse sur ce doigt et à plat , un bistouri à lame étroite et à pointe mousse ou boutonnée ; on dirige le

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tranchant de cet instrument à droite ou à gauche , suivant le côté qu'occupe la fissure , et on incise d'un seul coup l'intestin , le sphincter^ le tissu cellulaire et les tégumens de la fesse. Lorsque la constriction est considérable , il est indispensable de faire deux incisions , une à droite et l'autre à gauche ; ce qui , pour le dire en passant, ne contribue pas à recommander cette méthode de traitement. Jamais on ne doit porter le bistouri à la partie antérieure ni à la partie postérieure de l'anus , et lors même que la gerçure a son siège dans l'un de ces deux points , les incisions doivent encore être latérales ; la guérison n'en a pas moins heu. Il résulte de cette opération une plaie pyramidale , dont la pointe correspond à l'intestin et la base à la fesse. Quelquefois , l'intestin a fui sous le bistouri , et son incision se trouve moins prolongée que celle du tissu cellulaire ; il faut alors l'inciser une seconde fois , soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux courbes. Enfin,, il est parfois nécessaire d'agrandir la section de la peau par un second coup de bistouri. L'important , dans cette opération , est de diviser toutes les fibres charnues du sphincter j si on ne le fait pas , le spasme peut se reproduire et nécessiter une nouvelle opération. La guérison est beaucoup plus assurée lorsque l'incision porte sur la fissure , parce qu'elle a , dans ce cas , le double avantage de prévenir le retour du spasme , et de convertir la gerçure en une plaie simple et récente facilement curable. Après avoir achevé l'opération , on panse la plaie en introduisant une mèche de charpie entre les lèvres pour en empêcher la réunion trop prompte 3 on place par-dessus quelques légers tampons de charpie , et on maintient le tout à l'aide d'une compresse et d'un bandage en T , comme après l'opération de la fistule à l'anus.