DES FRACTURES EN GF.IÎKRAL. P

Nous avons déjà dit qu'il y avait uuc distinction fort impoilantc à établir parmi les plaies qui compliquent une fracture, entre celles qui s'arrêtent dans l'épaisseur des parties molles qui recouvrent les fragmens, et celles qui pénètrent jusqu'à ceux ci ; nous ajouterons que , même parmi ces dernières , on peut encore , sous le rapport de la gravité , établir une assez grande différence entre celles qui sont produites par la cause même de la fracture, et celles qui sont le résultat de l'action des fragnieus contre les chairs et la peau : un coup de sabre qui fait à la fois une plaie aux parties molles et une fracture aux os , produit un accident moins fiicbeux , c[uoique encore fort grave , qu'ime chute suivie d'une fracturé et d'issue des fragmens à travers les tégumens ; il est facile de sentir la raison de cette différence.

Quoi qu'il en soit, il est démontré par l'expérience que l'introduction de l'air dans le foyer d'une fracture et d'un épanchement sanguin , est une cause d'accidens les plus redoutables, et qu'aussitôt , que cette circonstance existe , on doit s'attendre à voir se développer Finflammalion la plus violente, avec tous les accidens locaux et sympathiques qui en sont la suite ordinaire. La gravité de ces accidens est telle , que plusieurs praticiens des plus distingués pensent qu'en général toute j'racture compUquée de plaie avec issue des fragmens est un cas d'amputation., Tout en convenant que l'on n'a que trop souvent l'occasion de se repentir d'avoir reculé devant l'emploi de ce terrible moyen , nous pensons que s'il est des circonstances bien tranchées dans lesquelles il est indispensable d'enlever la partie , il est aussi des cas où l'on peut légitimement espérer de guérir les maladies sans avoir recours à ce moyen rigoureux. En général, toutes les fois que l'os n'est pas réduit en un grand nombre d'esquilltîs , et que la plaie est pe- \ tite ou susceptible d'être hermétiquement fermée, ;On doit ten- : ter la guérison , et on l'obtient ordinairement par un traitement ! bien dirigé , dont une des données principales est de s'opposer

à l'introduction de l'air. Dans tous ces cas, après avoir réduit la fracture , en se conformant aux préceptes qui ont été établis pour la réduction des fractures simples , ou à ceux qui le seront pour celle des fractures compliquées, il faut donc rapprocher exactement les lèvres de la plaie, à l'aide de bandelettes agglutinatives nombreuses, ou mieux encore il faut la recouvrir d'un épais emplâtre de sparadrap de diachylum gommé tout-à-fait imperméable , qui remplace la peau dans le point où sa continviité est détruite. Cet emplâtre doit être très-chargé et exactement appliqué sur la peau parfaitement sèche j lorsqu'il est assez bien collé pour que l'on n'ait plus à craindre de le voir se détacher par l'efFet de l'humidité, on procède au pansement, qui consiste, comme dans tous les cas de fracture compliquée , dans l'application du bandage à chefs , en6n on arrose incessamment la partie d'eau froide, en même temps que l'on met en usage tous les moyens susceptibles de prévenir le développement de l'inflammation. A moins que l'on y soit forcé par des douleurs vives, signalant un déplacement auquel il serait urgent de remédier, ou l'invasion de l'inflammation que l'on n'aurait pu empêcher , il ne faut toucher à l'appareil qu'autant que cela est nécessaire pour surveiller le travail de la consolidation , et se garder de déranger l'emplâtre qui doit rester en plâce jusqu'à la fin du traitement , ou jusqu'à ce qu'il se détache de lui-même. Nous avons guéri, à l'aide de ce traitement, plusieurs individus affectés de fractures compliquées de plaies produites par les fragmens, aussi heureusement que s'ils n'eussent eu que des fractures simples. Toutefois, nous ne saurions trop le répéter, pour obtenir un semblable résultat , il faut que la fracture ne soit point accompagnée d'un grand nombre d'esquilles, que les lèvres de la plaie puissent être mises en con-' tact avec facilité , et que les parties molles ne soient pas coutuses au point d'être ou complètement désorganisées , ou dans l'impossibilité fie résister au développement de l'inflammation consécutive.

Il est par trop évident que l'on ne saurait conserver une partie dans Jaquelle les té{>umens et les cliairs sont dilacérés, contus , et détruits dans une f^rande étendue , et les os brisés au loin en éclats longs et nombreux. Mais lorsque la nécessité et la possibilité de l'amputation sont reconnues au moment même de l'accident, quand convient-il de faire cette opération ? Faut-il la pratiquer sur-le-champ ? Faut-il attendre que les accidens primitifs soient calmés? H y a eu à ce sujet, au • sein de l'ancienne et célèbre académie de chirurgie , de vifs ( débats entre Faure et Boucher, qui; tous deux, n'eurent en vue i que les fractures compliquées de plaies d'armes à feu, mais dont i les raisoimemens s'appliquent évidemment à toute espèce de I fracture compliquée de plaie.

Faure soutenait la méthode de la temporisation : il s'appuyait ssur ce que, au moment de l'accidenî, le blessé est jeté dans lun trouble moral et nerveux funeste; sur ce que les organes t circulatoires ayant encore toute leur énergie systaltique , ils ccontinuent de pousser avec une force préjudiciable le sang dans la partie malade ; sur ce que les premières voies sont en mauvais état, et que la lièvre" traumatique acquiert facileihent les qualités putrides ; sur ce qvie le surcroît de douleur ajouté par l'amputation aux douleurs récentes et encore existantes de la blessure , doit être extrêmement nuisible ; lenfin , il invoquait l'expérience qui lui avait été favorable dans dix cas d'amputations faites tardivement , tandis qu'elle prouvait que les deux tiers à peu près de ceux auxquels on pr atique 'l'amputation avant que la fougue des accidens primitifs soit pasée, périssent par la gangrène , le délire , ou les convulsions.

Boucher soutenait l'opinion contraire. Il divisait le cours de la maladie en trois périodes , dont la première , variable suisvant les différens sujets, est mesurée par tout le temps qui ij'écoule entre le moment de l'accident et le développement des accidens inflammatoires ; dont la seconde est celle où ces liccidens existent ; et dont la troisième est celle où ils com-

FKACTUnES.

mencent à diminuer. Il pensait que pendant Ja premièie période, lo corps étant aussi sain qu'il peut l'être, c'était le temps d'opérer ; ([ue , si l'on différait , il faudrait attendre que la violence des accidens primitifs fût passée; qu'en opérant sur-le-champ , on éviterait de faire courir en pure perte au blessé tous les dangers atiacliés à celte série d'accidens, dangers qui sont tels, qu'ils font périr, quoi qu'on fasse, beaucoup plus des deux tiers des malades, tandis que l'on en sauve au moins le tiers en pratiquant immédiatement l'opération ; qu'en suivant cette méthode , l'on diminue de beaucoup la somme des douleurs que doit éprouver le sujet, puisqu'il doit toujours, tôt ou tard , subir celles de l'opération , et qu'on lui évite celles beaucoup plus vives qui sont causées par l'inflammation violente, les débridemens , etc. ; qu'enfin la plupart des individus qui, après avoir résisté aux accidens primitifs, arrivent à la troisième période , pourraient guérir sans amputation. !i Toutefois , cette diversité d'opinions était plus apparente que réelle; car, Faure lui-même, défenseur de la méthode de la temporisation , admettait que l'on devait amputer sur- ' le- champ dans les six cas suivans : « 1° s'il est questioi' cVun membre tronqué ^ 0.° dans le cas c?e quelques grandes arliciflalions fracassées ; 3" dans le cas (Tune extrémité presque détruite , les os s'y trouvant éclatés , avec une déperdiligry^cçnsidérahle des parties molles ) 4° si les ps se trouvaient pçj.ir ainsi dire moulus dans une grande étendue^ et les par' ties molles fort meurtries et contuses , avec déchirement de, tendons et des, aponévroses ; 5" si une articulation quelconqm était fracturée, avec lésion considérable aux ligamens 6° enfin s'il était question d'un tronc d'artert ouvert. » Il serai difficile d'ajouter beaucoup de cas d'amputation immédiate au cinq^ premiers indiqués par Faure 5 nous disons aux cinq pr ipiers , cav on ;ne pratique plus l'amputation pour remédier l'ouv.erture d'un trpnc artériel ; maintenant ou lie l'artère et o sauve le membre Aujou^ ji'Ii4.,i, pette question n'en est plus uu

trente ans de guerres sanglantes et de victoires chèrement j)ayées , ont mis nos cliirurgiens militaires à même de la décider , et leur ont prouvé l'incontestable supériorité de la méthode qui consiste à pratiquer l'amputation dès qu'elle est jugée nécessaire, sur celle qui consiste à temporiser.

Mais la blessure n'offre pas toujours des caractères aussi tranchés que ceux que nous avons indiqués , et d'après lesquels on peut décider si une partie affectée de fracture avec plaie peut être conservée, ou si elle doit être sacrifiée. Dans une multitude de cas, bien que la plaie ne puisse être complètement réunie, le désordre est cependant en apparence si peu considérable , que l'on reste dans le doute, et que l'on s'abandonne à l'espoir de sauver à la fois le membre et la vie du blessé; et d'ailleurs', la blessure n'est pas toujours située de manière à ce que l'amputation de la partie soit possible. Voici la conduite qu'il faut tenir dans ces cas douteux ou difficiles.

Le premier soin qu'on devra remplir , c'est de procéder à la réduction de la fracture. Nous avons déjà dit que les règles d'après lesquelles elle doit être faite , sont en général les mêmes que celles que l'on doit observer dans la réduction des fractures simples. Ainsi, les moyens ordinaires suffisent pour replacer les fiagmens d'une fracture quand ils sont peu nombreux^ ils suffisent encore pour réduire l'extrémité d'un fragment brisé en rave et saillant à travers une plaie , parce que dans cette sorte de fracture, les fragmens sont volumineux , et font en sortant une large ouverture qui leur permet de rentrer avec facilité. Mais lorsque le fragment saillant est fort aigu, on rencontre quelquefois beaucoup de difficultés , qui tiennent à ce que l'ouverture des tégumens naturellement étroite, se resserre encore sur lui en vertu de son élasticité, et aussi parce - qu'elle est rétrécie par l'effet du gonflement de ses bords qui ) ne tarde pas à survenir. Il faut alors, au heu de fatiguer les 1 parties par des efforts et des tiraillemens , dont le moindre f IV. 18

inconvénient serait d'être souvent inutiles , s'ils n'augmentaient certainement l'irritation , il faut, disons-nons, débrider largementla plaie pour faciliter la réduction du fragment, ou en opérer la résection si ce moyen convenablement employé ne suffit pas. Il y a cependant une exception à cette règle: il arrive en effet quelquefois qu'un fragment, sans passer précisément à travers la plaie, se présente seulement à l'ouverture , mais avec cela de particulier qu'aucun effort ne peut le replacer. Il faut alors l'abandonner à lui-même dès qu'on a fait toutes les tentatives de réduction que la prudence peut permettre ; le bout d'os saillant se couvre de bourgeons celluleux et vasculaires, et participe et s'unit à la cicatrice généi'ale qui ferme la plaie j mais il reste une difformité plus ou moins apparente et du raccourcissement. Dans beaucoup de cas aussi , ce n'est qu'après avoir déterminé par pression la gangrène et la chute de la partie de peau qu'il soulève, que le bout d'os saillant devient le siège des phénomènes qui viennent d'être indiqués.

Dans quelques cas , aucun des fragmens ne fait saillie à travers la plaie , et cependant la réduction est difficile ou impossible . parce que l'os étant brisé en plusieurs pièces, l'une d'elles sur laquelle on n'a aucune prise, se trouve obliquement placée au milieu des chairs déchirées ou contuses et des autres fragmens. La conduite du chirurgien devient alors fort difficile à détei-miner ; car , s'il insiste dans les tentatives de réduction , il peut augmenter l'irritatiou et déterminer une inflammation démesurée ; et s'il laisse le fragment dans une direction vicieuse , celui-ci irritera les chairs , et déterminera le même accident. Il faut donc, comme dans le cas précédent, faire toutes les tentatives que peut avouer une sage circonspection, et abandonner à lui-même le fragment •déplacé , lorsque l'on n'a pu réussir à le remettre en son lieu. Le malade ne peut alors guérir qu'en conservant de la difformité. Quelquefois! la fracture est accompagnée d'esquilles, dont quelques unes sont entièrement détachées des chairs et

DES FRACTURES EN GENERAL. 'i^S

dépouillées de leur périoste, souvent même alors ce sont ces esquilles qui s'opposent par la direction vicieuse qu'elles prennent à l'exacte coaptation de la partie ; il faut dans tous ces cas les extraire, parce qu'elles sont de véritables corps étrangers dont la présence serait infailliblement la cause d'un surcroît d'inflammation, et d'abcès, qui deviendraient interminables, ou qui ne se tariraient qu'après leur expulsion ou leur extraction.

La réduction opérée , on couvre la plaie d'un linge On fenê- . tré et enduit de cérat , et de charpie ; on entoure la partie de i fomentations réfrigérantes et résolutives , et si c'est un membre , on le place dans le bandage de Scultet modifié, que l'on a l'at- • tention de serrer très-peu ; on met le malade au régime et au t traitement général des affections inflammatoires les plus aiguës (et les plus violentes. Si au bout de quelques heures ou de quelt ques jours , on reconnaît que , malgré l'emploi des évacuations «sanguines générales et locales convenablement répétées, et (Celui des topiques et du régime , le gonflement inflammatoire , t toujours considérable dans ces cas, est accompagné d'une ten- >sion très-forte et de symptômes d'étranglement , il ne faut pas 1 balancer à faire de larges débridemens qui divisent les aponé— wroses d'enveloppe , et permettent aux organes qui sont le siège ide l'afflux morbide de se gonfler en liberté. Ces incisions soullagent ordinairement le malade , et font tomber promptement lia réaction fébrile et le délire. On a lieu de croire que les soins tque l'on prend seront couronnés de succès quand l'inflammattion locale , les symptômes d'irritation sympathique du cœur , idu cerveau et de l'estomac , la suppuration , sont peu considé- Ibles, ou quand après avoir été très-forts, ils diminuent pvompttement , et que le malade conserve ses forces ainsi qu'un bon "tat de santé général.

Dès que la suppuration est établie et l'inflammation calmée , n cesse les applications réfrigérantes et résolutives , et l'on "iecouvre simplement la pîaie d'un emplâtre de linge enduit de

céiat et fenêtre, et d'une couche de charpie sèche assez épaisse pour empêcher que le banda^je ne soit souillé- L'abondance de la suppuration règle la fréquence des pansemens ; en général , on n'en fait qu'un toutes les vingt-quatre heures et ensuite tous les deux , trois ou quatre jours , et ainsi de suite ; mais quelquefois on est obligé d'en faire , dans les premiers temps qui suivent l'établissement de la suppuration , deux et même trois par jour , ce qui toutefois est fort rare. Il est presque inutile de dire que les pansemens consécutifs au premier doivent être faits d'après les mêmes règles que celui-ci , c'est-à-dire que la partie doit être tenue dans l'immobilité la plus parfaite , et que pour cela on doit faire pratiquer par des aides intelligens et exercés l'extension et la contre-extension^ comme s'il s'agissait de réduire la fracture , avec cette seule différence . qu'au lieu de servir à ramener à leur place des fragmens déplacés , ces actions se bornent à les maintenir réduits.

Lorsque l'appareil vient à être souillé , et que la nécessité de le changer se fait sentir , il faut d'abord en préparer un autre , que l'on étend sur des oreillers frais en nombre égal à ceux qui supportent la partie , et disposés de la même manière ; cela fait , les deux aides chargés de l'extension et de la contre-extension soulèvent la partie malade toute d'une pièce , avec précaution , et en ayant le soin très-important que leurs mouvemens se correspondent assez exactement pour que celle-ci plie dans les articulations supérieures à la fracture , et jamais au niveau de celle-ci ; le chirurgien retire alors lés oreillers et l'appareil salis , qu'un aide placé du côté opposé remplace aussitôt par les oreillers et l'appareil frais qu'ils portent avec eux ; la partie est replacée , et le pansement achevé comme pansement ordinaire. '^'i

' Une attention fort importante pendant tout le cours du traitement des fractures compliquées et même des fractures simples , c'est de veiller à l'état de la peau quivrecouvre les points saillans des os sur lesquels repose le poids du corps : on voi