DF.S FRACTURES EN GÉNÉRAL

mouvemens ont pour Lut de prévenir l'adhésion mutuelle des surlaces articulaires , et ils doivent être exécutés avec précaution , de peur de communiquer au cal des secousses fâcheuses. Mais quand la fracture est consolidée, on ne doit pas craindre de surmonter un peu la rigidité des tissus , et il faut qu'en peu de temps l'articulation puisse plier dans tous les sens, autant qu'elle le faisait dans l'état naturel. Ces manœuvres, sagement conduites , rendent non-seulement la souplesse aux articulations, mais elles facilitent encore le ghssement des tendons dans leurs gaines, puisqu'on ne peut faire exécutera un os un

1 mouvement quelconque , sans que le tendon qui doit le porter dans le sens opposé soit plus ou moins tiraillé et allongé. C'est de cette manière qu'elles abrègent la durée de la convalescence, et qu'elles hâtent les bons effets de l'exercice ; car les muscles n'ont plus alors qu'à surmonter leur propre raideur, tandis que quand on abandonne à la seule contraction muscalaire le soin de rétablir les mouvemens et de faire cesser la rigidité de la partie , ils ont non-seulement à lutter contre la leur propre , mais encore contre celle des gaines tendineuses , des articulations et de la plupart des tissus voisins.

Il arrive quelquefois , avons-nous dit , qu'à l'époque où ordinairement les fractures sont consolidées , le cal n'a encore acquis aucune solidité. Les parties peuvent alors se présenter sous deux états bien différens ; dans le premier , les fragmens sont réunis, mais le cal n'est pas ossi6é, et on reconnaît qu'il plie encore; dans le second, les fragmens sont cicatrisés isolément , et il s'est établi une articulation contre nature.

Lorsqu'il ne manque au cal que la solidité , il faut avant tout réappliquer l'appareil et rechercher ensuite la cause qui a retardé la formation du cal , afm de la détruire si elle est susceptible d'être combattue. On ré assit toujours à obtenir la conso-

I lidation de la fracture , lorsque le -défaut d'ossification tient à des mouvemens inconsidérés du malade , et qu'on peut le déterminer à rester tranquille. On peut détruire par un

traitement approprié, la syphilis, le scorbut, les scrofules, et obtenir la consolidation que ces affections ont relardée. On peut encore guérir le malade en prolongeant le traitement , lorsque la consolidation a été empêchée par quelque cause passagère , comme la grossesse , ou l'époque de l'âge de retour chez les femmes , si tant est que ces circonstances puissent , comme quelques auteurs l'avancent , retarder le travail de la formation du cal. Mais quand cette cause est indestructible , comme le cancer , ou quand elle reste tout-à-fait inconnue , alors on n'a plus d'autre moyen que de prolonger la durée de l'application de l'appareil , et le plus souvent on échoue.

Lorsqu'il existe une articulation contre nature , ce qui tient presque toujours aux mouvemens inconsidérés du malade , et quelquefois aussi à l'une des causes générales dont il a été parlé, il faut encore détruire la cause de cet accident lorsqu'on peut la reconnaître ; mais il ne suffit plus de remettre en même temps la partie dans l'appareil pour obtenir la guérison : les fragmens sont cicatrisés isolément , et il faut avant tout ramener leur surface à des conditions favorables à la réunion. On a proposé pour cela trois méthodes j la première , que l'on trouve déjà indiquée dans Celse , consiste à déchirer la cicatrice qui recouvre les fragmens , en les frottant Tun contre l'autre , après les avoir préalablement ramenés au même niveau en opérant l'extension de la partie , que l'on replace ensuite dans l'appareil. Cette méthode infidèle est aujourd'hui à peu près abandonnée. La seconde consiste à opérer la résection des fragmens. Nous avons vu en décrivant cette opération , que M. Dupuytren a prouvé par l'expérience , qu^il suffit d'opérer la résection d'un seul des fragmens pour obtenir la consolidation. Cette modification est de la plus haute importance ; car en bornant l'opération à une simple incision faite sur le fragment le plus superficiel, et à travers laquelle on le fait sortir on la simplifie beaucoup , et on lui enlève tous les dangers dont elle était si souvent accompagnée. Enfin , la troisième méthode qui a été employée

avec succès par Percy et par Physick , consiste à ramener les fragmens de niveau en pratiquant l'extension , et à passer dans l'intervalle un séton en soie. La seule attention qu'il y ait à prendre en pratiquant celte opération , est d'éloigner le trajet du séton de celui des vaisseaux et des nerfs principaux de la partie; on met ensuite le membre dans l'appareil , et on ne retire le séton que quand la consolidation commence à se faire. Le malade opéré par Physick a mis quatre mois et demi à guérir , et n'a pas éprouvé d'accidens. Au bout de deux mois celui de Percy marchait avec des béquilles ; cependant plusieurs essais de ce moyen , faits depuis , n'ont pas été suivis du même succès.

Il arrive quelquefois que la fracture ayant été abandonnée à elle-même ou mal. traitée, les fragmens se sont réunis dans des rapports tellement vicieux , qu'il en résulte , outre une grande difformité , d^la gêne et de la difficulté dans l'exercice des fonctions et des mouVemcns de la partie. Quelquefois aussi , le déplacement des fragmens ne survient qu'après coup, et parce que le malade a repris ses exercices accoutumés avant que la fracture fût complètement consolidée.

Les auteurs ( i) ne sont pas d'accord sur ce qu'il convient de faire en pareil cas. Les uns croient avec A. Paré , Lamotte , Van- Swieten et d'autres , que l'on peut redresser un cal difforme ; les autres pensent avec J.-L. Petit, que ce n'est jamais sans danger que l'on peut toucher au cal. M. Dupuytren , appuyé sur ce que lui avaient appris ses recherches , relativement au mécanisme de la consolidation des fractures, a pensé que tant que le cal définitif n'était pas formé , on pouvait , non pas rompre , comme on le croit vulgairement , mais faire céder le cal provisoire , et rendre à une partie sa configuration générale et sa longueur, en exerçant des efforts convenables. Il est difficile de préciser d'une manière fixe l'époque à laquelle il devient impossible de

(i) Voyez à ce sujet la Thèse inaugurale de E.-J. Jacquemiu, Paris, iSii,

corriger un cal diirornie j on en a vu céder au bout de plusieurs mois; cela dépend de circonstances qu'il est facile d'apprécier. En général, plus le cal est difforme, plus les fragmens sont élo'gnés de se correspondre bout à bout^ et plus l'époque à laquelle il cesse d'être possible d'obtenir quelque effet par les moyens appropriés doit être reculée. Quant à ces moyens, ce sont les mêmes que ceux que l'on emploie pour obtenir la réduction des fractures , seulement ils doivent être ménagés , c'est-à-dire que les tentatives de réduction ne doivent jamais être poussées au point de dilacérer les tissus , et d'opérer à l'intérieur des délab remens considérables; il faut , au contraire, que ces efforts soient appliqués de manière à agir incessamment et avec douceur, pour allonger peu à peu le tissu du cal , jusqu'à ce que la partie ait repris sa configuration naturelle. Tous les jours on exercera donc des efTorts modérés d'extension, et dès qu'on en aura obtenu quelque effet on s'arrêtera pour reprendre le lendemain : ce n'est qu'au bout de plusieurs jours que l'on doit arriver complètement au but. Chaque jour uu appareil contentif devra être appliqué pour conserver l'amélioration obtenue , et qviand enfin on aura réussi à rendre à la partie sa forme et sa longueur naturelles , on pansera comme s'il s'agissait d'une fracture simple. Dans quelques cas, on peut retirer de grands avantages des appareils à extension continuelle , dont l'action est permanente et peut être graduée à volonté.

Chez les jeunes sujets, les causes fracturantes déterminent quelquefois , quoique rarement, la séparation des épiphyses du corps de l'os. Il est fort difficile , pour ne pas dire impossible , de distinguer ces sortes de solution de continuité des fractures qui affectent les os longs près de leurs extrémités articulaires. Les accidens sont les mêmes , ainsi que les moyens à l'aide desquels on y remédie ; qu'il nous suffise donc d'avertir ici , que ce que nous dirons des fractures près des extrémités-articulanes des os longs , s'appliquera également au décollement des épiphyses, parUculier aux jeunes sujets.

DES FBACTXJBÇS EN GRNKRAL.

Des fractures des os du crâne.

Ce serait s'exposer à de trop nombreuses répétitions, que de vouloir étudier isolément les fractures de chacun des os du crâne en particulier; les causes en sont les mêmes , les symptômes et les accidens consécutifs sont semblables , enûn le traitement ne diffère en aucune manière : l'histoire de l'une de ces lésions est donc celle de toutes les autres. D'un autre côté , plusieurs des os qui composent le crâne sont ordinairement compris dans la même fracture. Partons ces motifs, et à limitation des pathologistes qui nous ont précédé, nous confondrons toutes ces fractures dans la même étude , sous le nom générique de fracture des os du crâne.

Causes. Ce sont toutes celles des fractures en général : ainsi les coups , les chutes, le choc des corps durs tombant d'une certaine hauteur, ou lancés par la poudre à canon ou par tout autre agent, telles sont par conséquent ces causes.

Sjmplômes . Les fractures du crâne peuvent consister dans une simple fente ou Jîssure , les os conservant leur niveau , ou être accompagnées d'esquilles plus ou moins nombreuses , et compliquées de déplacement des fragmens. Le déplacement peut se faire de trois manières différentes. Le plus ordinairement les pièces détachées s'enfoncent directement du côté de la dure-mère et du cerveau. Cette espèce de fracture a éfé désignée sous le nom à'enfonçure. Assez souvent un fragment s'engage au-dessous des os sains , de manière à constituer ce qu'on a appelé Vembarrure ; enfin, dans quelques cas fort rares, tous les fragmens sont rejetés en dehors, en formant une voûte dont la convexité est saillante à l'extérieur, et dont la concavité regarde en dedans ; c'est ce que l'on a nommé voihure ou voussure. La fracture avec déplacement des fragmens est toujours directe, c'est-à-dire qu'elle existe toujours dans le lieu même où a porté le coup. La fente au contraire

FIUCTURES.

peut être indirecte , et souvent elle existe dans un lieu plus ou moins éloigne de celui qui a été frappé; elle est dite alors fracture par contre-coup. 11 y en a de plusieurs espèces; i°dans quelques cas , la table externe de l'os reste intacte , et la table inter^ie seule se fracture dans le point correspondant; 2" d'autres fois toute l'épaisseur de l'os résiste dans le point qui est frappé, mais il se brise dans un autre point de son étendue : c'est ainsi qu'on voit la voûte orbitaire du coronal se fendre à l'occasion d'un coup reçu sur le front; 3° dans d'autres cas, l'os frappé résiste tout entier, et c'est Tos voisin qui cède ; 4° chez certains sujets, la fracture a lieu dans le point du crâne diamétralement opposé à celui qui a éprouvé le choc; 5° enfin , on voit souvent tous les os rester intacts, mais une des sutures se disjoindre , et éprouver un écarteraent plus ou moins considérable. Dans ce cas encore, comme lorsqu'il existe plusieurs fragmens , il peut se faire qu'un des os disjoints se trouve fortement abaissé au-dessous du niveau de celui avec lequel il s'articule.

Les fractures du crâne se font reconnaître par des signes sensibles et par des signes rationnels.

Quand il existe une plaie aux tégumens de la tête, et que la fracture est directe , o^ peut reconnaître la fracture à la vue et au toucher, c'est-à-dire par ses signes sensibles; cette espèce de signes est encore foui'nie par le toucher, lors même que les tégumens sont restés intacts, quand il y a une fracture avec enfoncement considérable. Mais quand la fracture a lieu par contre-coup , ou quand il n'y a ni plaie aux tégumens , ni enfoncement des fragmens , il n'y a que les signes rationnels qui puissent servir à établir le diagnostic. La force du choc, comparée à l'épaisseur connue des os; le son de pot cassé que le malade entend, dit-on, quelquefois, au moment où il reçoit le' coup; le mouvement automatique en vertu duquel il tient presque constamment sa main appliquée sur un même point de la tète ; la douleur qu'il éprouve dans ce point , lorsque tenant

un linge serré entre ses dents, on tire fortement celui-ci; enfin, dans le cas de fracture par contre-coup affectant toute l'épaisseur de l'os, l'empâjtement douloureux qui existe aux téguuiens correspondans, et qui augmente lorsque la tête étant rasée, on la recouvre d'un large cataplasme : tels sont les signes rationnels que l'on a donnés pour reconnaître une fracture du crâne, non accompagnée de plaie aux tégumens con-espondans et non compliquée d'enfoncement des fragmens. La plupart de ces si- I gnes sont illusoires. Un coup très-fort peut ne produire ni cont tusion aux os ni fracture : il est rare que le malade ait ^ au moment deT^ccident, l'esprit assez présent pour remarquer le son ; de pot cassé que l'on suppose devoir être rendu par le crâne à ; l'instant où il se fracture ; toute douleur fixe à la tête peut pori ter le blessé à placer sa main sur l'endroit douloureux ; tout < endroit contus peut ressentir un redoublement de douleur à I l'occasion de l'ébranlement général qu'éprouve le crâne quand on tire avec force un linge tenu entre les dents; tout endroit contus peut devenir le siège d'un engorgement pâteux. Il n'y a par conséquent que la vue et le toucher qui puissent faire constater l'existence d'une fissure au crâne.

Les fractures du crâne se guériraient comme les fractures 0 des autres os et par le même mécanisme , si le cerveau n'était \ pas toujours plus ou moins compromis par l'accident. Ce sont ddonc les résultats de l'action du corps contondant sur cet organe, cou, SI l'on aime mieux , les accidensqui peuvent compliquer ces ffractures, qu'il nous importe d'étudier. Ces accidens sont, la ( compression , la commotion et la contusion cérébrale ; ils peu- \ vent exister seuls ou se combiner entre eux .

La compression du cerveau peut accompagner la simple contusion des os du crâne , lorsque l'ébranlement a été assez fort

t" pour opérer la déchirure de quelques vaisseaux et déterminer un épanchement de sang à la surface du cerveau , ou pour détacher la dure-mère dans une étendue plus ou moins considé- .rable et permettre à une certaine quantité de sang de s'épan-

cher entre elle et l'os frappé. Ce décollement étant une suite presque inévitable des fractures , la compression du cerveau , produite encore par un épanchement de sang entre le crâne et la dure-mère, les accompa{vne presque nécessairement; elle a certainement lieu toutes les fois qu'il y a fracture avec enfoncement des fragmens du côté du cerveau. hn(in on la voit survenir consécutivement , lorsqu'une contusion du crâne a déterminé une inflammation du tissu osseux , qui s'est terminée par suppuration. Il y a toutefois cette différence entre la compression consécutive et celle qui survient immédiatement après un coup , que , dans le premier cas , l'épanchement se faisant avec lenteur, il peut former une collection assez considérable avant de manifester sa présence par les symptômes ordinaires ; tandis que, dans le second, la diminution de la capacité du crâne étant instantanée , il suffit de la présence de quelques gouttes de sang entre les os et l'organe encéphalique , ou du plus léger défaut de rapport entre les fragmens, pour les déterminer.

Les signes qui annoncent la compression du cerveau sont faciles à reconnaître. Souvent fort peu de temps après l'accident, presque jamais instantanément, quelquefois au bout seulement de quelques heures ou même de quelques jours , le malade tombe dans un état comateux accompagné de paralysie de toute la moitié du corps opposée au côté de la tête sur lequel existe le point de compression. La respiration est bruyante et stertoreuse; le pouls, d'abord petit et concentré, se relève ,mais il conserve ordinairement une lexiteur assez remarquable. Quand l'hémiplégie est le résultat d'un enfoncement , elle se déclare instantanément au moment même de l'accident, et elle est aus-| sitôt arrivée au degré d'intensité qu'elle doit avoir; mais quan elle succède à un épanchement, même rapide , on en peut ob server les progrès depuis le simple embarras dans les mouve mens jusqu'à l'immobilité la plus absolue. Pour la constater, i} suffit d'enlever jusqu'à une certaine hauteur le bras paralysé o la jambe , et de les abandonner ensuite à leur propre poids j i

DES FRACTURES ÇN GÉnÉRAL. - 889

rotonibe pesamment sur le lit, taudis que les membres du côté opposé luttent d'abord contre l'effort qui tend à les soulever et contre leur propre pesanteur. On peut encore pincer fortement la peau , et l'on voit bientôt le malade , quoique plongé dans une stupeur profonde, retirer, en se plaignant, les membres du côté du corps correspondant à celui du cerveau qui est comprimé , et laisser immobiles ceux du côté opposé. Quelquefois ceux-ci ne sont privés que de la faculté de se mouvoir et conservent celle de sentir; de sorte que quand on les pince , le malade se plaint et donne d'autres signes de douleur, maisil n'exécute aucun mouvement. Dans quelques cas heureux, ces accidens se dissipent : alors le blessé reprend peu à peu sa connaissance , et la liberté des mouvemens se rétablit par degrés dans le côté paralysé ; mais le plus souvent , si l'art ne vient enlever l'agent immédiat de la compression , c'est-àdire évacuer les liquides épanchés ou relever les pièces d'os enfoncées, les accidens augmentent, et la mort arrive en peu de temps.

La commotion du cerveau a lieu toutes les fois que cet organe éprouve un ébranlement violent et général. Les corps qui la produisent le plus sûrement sont ceux qui offrent u-iie large surface , et sont doués d'une grande vitesse. C'est pourquoi on l'observe presque toujours à la suite des chutes dans lesi quelles la tête a porté sur le sol. Lorsque le corps contondant - est d'un petit volume, à vitesse égale, il peut briser le crâne < et désorganiser même le cerveau, sans donner lieu à aucun aci cident de commotion. Il n'est pas indispensable pour que la commotion du cerveau ait lieu , que le crâne soit exclusivement le siège de la percussion; une chute sur les pieds, un choc très-considérable éprouvé par un membre, comme cela se voit à la suite de beaucoup de plaies d'armes à feu , peuvent la produire et la produisent en effet fort souvent. La commot lion a des degrés d'intensité très-variés. Le plus faible est ( caractérisé par un étourdissemcnt passager dans le plus fçi t , IV. J9

FRACTUIIES.

les fonctions du cerveau sont instantanément arrêtées , et l'individu tombe mort, sans qu'aucun laps de temps appréciable sépare l'instant où il a reçu le coup de celui où il a cessé de vivre. Entre ces deux deyrés extrêmes , il y a beaucoup de degrés intermédiaires. Quelquefois le blessé a la sensation de bluettes lumineuses qui lui passeraient devant les yeux ; d'autres fois il perd à l'instant connaissance et est plongé dans un assoupissement plus ou moins profond. Dans les cas où la commotion est aussi forte qu'elle peut l'être sans causer la mort, le coup produit une contraction générale des réservoirs , par suite de laquelle les matières fécales , l'urine et le sperme sont excrétés involontairement. Le pouls est petit , lent et faible; le corps pâle et froid. Quelquefois il y a contraction permanente des membres ; quelquefois aussi il y a un véritable état de syncope. Les effets de la commotion offrent cela de particulier, qu'ils ne sont jamais plus intenses qu'au moment même de l'accident, et qu'à partir de ce moment ils tendent constamment à s'affaiblir. L'étourdissement et les bluettes disparaissent ordinairement en un temps très-court. La perte de connaissance et l'assoupissement n ont pas de durée fixe j quelquefois les malades reviennent complètement à eux dans l'espace de quelques heures ; d'autres fois , le froid , la stupeur générale, la petitesse et la rareté du pouls durent pendant plusieurs jours. Cependant on voit peu à peu la chaleur renaître et la circulation se faire avec plus de force et de régularité : le pouls reste lent^ mais la stupeur fait place à tous les caractères d'un sommeil profond et naturel. Lorsqu'on agite ou que l'on pince fortement le malade , il donne d'abord, sans se réveiller, des signes d'impatience plus ou moins marqués ; quelque temps après , si on le soumet aux mêmes épreuves , il ouvre brusquement les yeux , comme un homme que l'on réveille en sursaut , et les referme en murmurant. Bientôt on peut fixer son attention pendant un certain temps. Il entend les questions qu'on lui adresse , et cherche à y répondre. D'abord il balbutie quelques