FRACTURES DES OS DU CRANE. 2C

Cl que le lessé soit dans uu état plus ou moins voisin de la syncope , il faut avant tout ranimer les mouvemens du cœur ^ et rappeler la chaleur à la surface du corps par des excitans plus ou moins actifs. L'administration à l'intérieur de quelque cordial ; à l'extérieur, les odeurs fortes, les sinapismes ou même les vésicatoires avec l'eau bouillante, pourront être indiqués et employés avec succès. Mais c'est seulement dans ces cas cx- 'trêmes qu'il faut avoir recours à ces moyens dangereux , ils doivent être proscrits avec beaucoup de sévérité ainsi que les vulnéraires de toute espèce, toutes les fois que les battemens du cœur ne sont pas tellement faibles , qu'il soit à craindre qu'ils cessent tout-à-fait. Lorsque les mouvemens du cœur sont rétablis, que le pouls a repris de la force , il faut mettre en usage les évacuations sanguines , soit générales , soit surtout locales^ c'est-à-dire pratiquées à l'aide d'applications de sangsues répétées jusqu'à ce que le malade ait passé l'époque à laquelle l'inflammation du cerveau a coutume de se déclarer. Après cette époque, on cessera de tirer du sang, et l'on emploiera avec avantage les sinapismes aux jambes , et surtout les vésicatoires volans autour de la tête. A ces moyens ^ on ajoutera l'usage des boissons délayantes et laxatives ; mais si la commotion est légère , que les accidens qui l'ont amenée n'aient duré que peu de temps, il faut simplement se borner à une saignée de précaution , et à observer ensuite attentivement le malade , jusqu'à ce qu'on soit sûr qu'il ne surviendra pas d'inflammation au cerveau.

Lorsque les accidens de la contusion du cerveau se manifestent , soit qu'ils aient été ou non précédés ou accompagnés de ceux de la commotion , il faut employer contre cette aftèction le traitement de la cérébrite ; et si au bout de quelques jours de durée , ceux delà compression surviennent, il faut se hâter d'ouvrir le crâne par le moyen du trépan , afin de donner issue à la matière pulpeuse, mêlée à une certaine quantité de pus, en laquelle la substance cérébrale est convertie.

Quand les accidens de la compression existent , que , survenus peu de temps après l'accident, ils ne peuvent point être attribués au passade de l'inflammation du cerveau à la suppuration ; il faut, lors même qu'il y aurait un enfoncement du crâne , employer pour prévenir l'inflammation du cerveau les moyens dont nous avons déjà plusieurs fois parlé, et auxquels on en joindra quelques autres. Ainsi , aussitôt que l'état du pouls le permettra, on fera au malade une ou plusieurs fortes saignées, des sangsues seront appliquées en nombre proportionné à sa force , derrière les oreilles et à la nuque , et elles seront fractionnées de manière à ce qu'un écoulement de sang continuel soit entretenu par les piqûres , jusqu'à ce que l'époque du développement de l'inflammation soit arrivée j alors on fera une ou plusieurs saignées du pied ou de la jugulaire; dès le début du traitement on appliquera sur la tête des compresses imbibées d'eau froide, qui devront être incessamment renouvelées , afin qu'elles ne se sèchent ni ne s'échauffent ^ en même temps on entretiendra constamment une irritation dérivative sur le canal intestinal, à l'aide de lavemens purgatifs et de petit-lait émétisé , et sur les jambes, à l'aide de sinapismes , qu'on laissei'a peu de temps chaque fois, mais qu'on renouvellera souvent. Si après la première administration de ces moyens énergiques , on s'aperçoit que les symptômes do compression suspendent leur marche, il faut insister avec persévérance. Nous avons vu guérir ainsi plusieurs individus chez lesquels un coup porté sur la tête avait déprimé une moitié du coronal de deux ou trois ligues au-dessous du niveau de l'autre moitié, et qui n'ont conservé d'autre trace de leur accident que la dépression de l'os. S'il existait une plaie aux tégumens du crâne , avec une simple fissure ou un enfoncement léger de l'os^, on pourrait encore chercher à réunir la solution de continuité des tégumens, et employer les mêmes moyens.

Toutes les fois que les symptômes primitifs de compression

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augmentent d'intensité , malgré les moyens qu'on a employés pour les combattre ; toutes les fois qu'ils sont dus à l'enfoncement considérable de pièces osseuses, surtout si ces pièces sont engagées dans la substance du viscère ; enfin , toutes les fois que ces symptômes succèdent à ceux de la contusion et de l'inflammation que celle-ci a provoquée , il n'y a pas à hésiter , il faut sur-le-cbamp procurer aux liquides épancliés une issue facile, et relever les pièces osseuses qui compriment et blessent l'organe encéphalique : c'est ce qu'on fait par l'opération du trépan. Cette opération n'est jamais indiquée que dan§ les cas qui viennent d'être énumérés , c'est-à-dire par la compression du cerveau, de quelque cause qu'elle provienne. Il ne faut jamais oublier que l'introduction de l'air dans le foyer d'une contusion est une des causes les plus puissantes d'inflammation violente , et qu'il ne faut se décider à ouvrir ces foyers que quand il n'est pas permis d'espérer de les voir se résoudre. C'est pour cela que, lors même qu'il existerait une fracture au crâne avec plaie aux tégumens , mais sans enfoncement considérable et sans esquilles, il faut réunir la solution de continuité et la traiter comme une plaie ordinaire de la tête , par conséquent en mettant en usage tous lés moyens de préserver le cerveau d'une inflammation consécutive, et attendre que les symptômes de la compression se manifestent pour se décider à ouvrir le crâne.

Lorsque l'opération du trépan est indiquée , on doit d'a'bord rechercher le lieu qu'occupe l'épanchement. S'il existe une plaie avec fracture directe , il est toujours facile de connaître le siège de la lésion et le lieu sur lequel il faut trépaner. On peut encore assez siu-ement , mais non pas infailliblement , déterminer l'un et l'autre , quand les symptômes de compression ont succédé à ceux de la contusion , parce que celle-ci a lieu ordinairement vers le point de la périphérie du cerveau qui correspond au lieu sur lequel le coup a porté ; mais quand l'épanchement s'est fait au-dessous d'une fracture indirecte ; quand il existe sans fracture , et qu'à l'extérieur il n'y a au- '

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cune trace du coup; quand aussi le corps contondant, sans avoir produit de solution de continuité aux tégumens, a agi fort obliqueineut , et occasioné un large épancliement au-dessous du derme chevelu, etc. , il est fort-difilcile de déterminer le lieu précis où il convient de perforer le crâne. Alors, à défaut de signes sensibles , il faut s'aider de tous les signes rationnels dont nous avons précédemment parlé , et lorsqu'on a quelque raison de soupçonner le lieu qu'occupe l'épanchement , il faut, au risque même de se tromper , pratiquer l'opération. C'est ici surtout- qu'il vaut mieux employer un moyen incertain que de n'en employer aucun : l'opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de la position du malade , et elle peut le sauver lorsqu'on rencontre juste.

Cependant cette opération ne peut pas être pratiquée indistinctement sur tous les points de la surface du crâne. On ne peut trépaner ni sur la base de celui-ci , à cause de l'épaisseur considérable des parties molles qui la recouvrent ; ni sur les sinus frontaux, parce qu'ils ont une pro.fondeur indéterminée, et que les deux lames qui les forment ne sont pas parallèles; ni sur la partie inférieure et moyenne du coronal, parce que la crête coronale ne pourrait être divisée par l'instrument, sans que celui-ci entamât le cerveau ; ni sur l'angle antérieur et inférieur du pariétal , dans lequel est reçue l'artère méningée moyenne; ni sur la suture sagittale, parce que la dure-mère restant ordinairement adhérente à l'endroit des sutures , on serait exposé à blesser le sinus longitudinal supérieur en opérant sur ce point. Toutefois ces préceptes ne sont pas tellement exclusifs , qu'on ne puisse s'en affranchir dans quelques circonstances ; ainsi on pourrait trépaner sur l'angle antérieur et inférieur du pariétal , au risque d'ouvrir l'artère méningée moyenne , dont on arrêterait ensuite l'hémorrhagie par une compression directe exercée au moyen d'un bouchon de cire que l'on enfoncerait dans son calibre , ou par tout autre moyen. Quant au danger de blesser le sinus longitudinal , il est