FRACTURES DES OS DU CRANE

moins réel, et partant moins à craindre. En effet, lorsqu'on I trépane pour évacuer un épanchenient , presque toujours il a détaché la dure-mère , et par conséquent le sinus , des pairois du crâne. Quelquefois, cependant, la dure-mère et le sinus restent adhérens à là suture , et l'épancliement se forme de clia(iue côté , et l'on est obligé de perforer le crâne en deux I endroits. Dans tous les cas, la lésion du sinus fût-elle certaine , I cette considération ne devrait pas empêcher de pratiquer l'o- 1 pération si elle était positivement indiquée. L'hémorrhagie

■ fournie par ce sinus a été plusieurs fois observée et arrêtée avec facilité, par la plus légère compres.sion exercée, soit au

! moyen d'une boulette de charpie , soit au moyen d'une petite • tige de bois vert fendue par une de ses extrémités , et dont ton s'est servi comme d'une espèce de pince pour rapjprocher les bords de l'ouverture du canal veineux. Warjner, Marchettis , et d'autres, ont rapporté des exemples de I l'innocuité de l'ouverture du sinus longitudinal supérieur : mous en avons nous-mêmes vu un à l'Hôtel-Dieu de Paris. Au r reste, lorsque l'opération réussit, ces moyens ne sont euxmêmes utiles que dans les premières heures, parce que, aus- > sitôt que la respiration se rétablit , la circulation veineuse se i fait avec facilité , et que le danger de l'héraorrhagie diminue ( en proportion. .

Lorsqu'on a reconnu la nécessité d'opérer, et qu'on a déter- 1 miné le lieu sur lequel on veut pratiquer l'opération , ^it-fai^t I disposer les objets nécessaires, qui sont : • i° Des bistouris àpointe forte et à tranchant droit ou convexe. 1° Des rugines : inStrumens dont on fait usage pour, racler les os, et qui se composent d'une espèce de plaque d'acier bien trempé , dont la circonférence , quadrilatère ou polygone,

■ est taillée en biseau et tranchante , et qui est vissée par la par- I lie moyenne d'une de ses faces , sur l'extrémité d'un manche à I pans.

3" Des couronnes de trépan : cylindres d'acier, creux , d'un

pouce et demi environ de hauteur , de huit à douze lignes de large, dont une des extrémités, dentelée, présente la forme ' d'une scie circulaire , et dont l'autre extrémité est fermée par | une plaque d'où s'élève en dehors une tige au moyen de la- | quelle on les fixe à l'arbre destiné à leur imprimer le mouve- i ment de rotation , et d'où s'abaisse en dedans la pyrarrade , ! lige d'acier quadrangulaire , aiguë, amovible, qui dépasse lé- j gèreraent le niveau de la scie au centre de laquelle elle est * placée, et qui sert à l'empêcher de glisser, jusqu'à ce qu'elle se soit formé une voie assez profonde.

4° La clef de la pyramide : instrument qui sert à démonter celle-ci quand la voie du trépan est suffisante, afin d'éviter que sa pointe, qui, comme nous l'avons dit, dépasse le niveau de la couronne , blesse la dure-mère et le cerveau , quand la section des os du crâne est sur le point d'être achevée. La pyramide se monte et se démonte en sens inverse des vis ordinaires , parce que sans cela elle se dévisserait par l'effet du mouvement de rotation que l'on imprime de droite à gauche au trépan pour le faire agir. Pour éviter les longueurs qui résultent de son placement et de son enlèvement dans les trépans ordinaires, Bichat en a fait construire un , dans lequel cette pièce se continue avec la tige au moyen de laquelle la couronne est fixée à l'arbre. Le fond de cette dernière est surmonté d'une sorte do canal quadrilatère et court, qui reçoit la tige sur laquelle il glisse , de manière à permettre que la couronne puisse à volonté dépasser la pointe de la pyramide ou en être dépassée. Lorsque l'on commence l'opération, la pyramide fait saillie au dehors ; quand la couronne a tracé un sillon circulaire suffisamment profond , on remonte la pyramide dans son intérieur. Une vis dépression, placée sur les côtés du canal quadrilatère dont il a été parîd, sert à maintenir ces deux pièces dans les rapports que l'on juge convenables.

5° Un trépan perforatif , ou simplement un perforaiif: forte lame d'acier, surmontée d'une tige comme la couronne, dont

FRACTUIlES DES OS DU CRANE. 3o t

la forme approche de celle d'un losange , et qui est triangulaire à sa pointe , et trancliante sur ses bords. Elle sert à percer les os.

6° Un trépan exfoliatif : lame d'acier quadrilatère , surmontée comme les pièces précédentes, d'une tige qui sert à la fixer à l'arbre, et dont le bord inférieur, tranchant, présente une épine moyenne qui le sépare en deux moitiés taillées en biseau jn sens inverse l'une de l'autre , et qui sert de pivot à l'instrument. L'exfoliatif était employé autrefois pour amincir les os dont on voulait hâter l'exfoliation ; aujourd'hui son usage est abandonné.

7° L'exfoliatif, le perforatif, et la couronne, se montent sur une pièce que l'on nomme l'arbre , et qui est composée sur le odèle des vilebrequins ordinaires. La palette qui le termine en aut et la boule qu'il présente à son milieu doivent être rouantes , aQn qu'elles ne produisent pas de frottement en tourant dans les mains du chirurgien.

8° Des tenailles incisives , qui sont construites sur le modèle e tous les instrumens du même genre. 9° Un couteau lenticulaire , sorte de scalpel à lame courte et I très- épaisse, convexe sur une de ses faces, plane sur l'autre, (terminé par un bouton aplati en forme de lentille , et qui sert à enlever les aspérités que pourrait présenter l'ouverture faite par la couronne clu trépan.

10° Une plume taillée en forme de cure-dent. 1 1° Une brosse rude en forme de pinceau. 12° Un tire-fond, vis courte et forte, surmontée par un anaeau qui lui sert de manche.

i3° Des élévatoires. Il y çn a de plusieurs sortes. Les plus ordinaires sont des leviers d'açier , recourbés en sens inverse à leurs deux extrémités, où ils présentent dans le sens de tleur concavité des aspérités qui les empêchent de glisser sur tles pièces osseuses , au-dessous desquelles on les applique. Ces instrumens agissent comme des leviers du premier genre,

3o2 J^'KACTUKES.

en prenant un point d'appui , soil sur la niaia même qui les tient, soit sur les bords de l'ouverture artificielle ou accidentelle du crâne. J.-L. Petit a fait construire un élévatoire qui porte son nom , et qui se compose, i° d'un chevalet recourbé en forme d'arc , dont les deux extrémités , garnies de coussinets, appuient sur les parties du crâne voisines de la facture , et dont la convexité présente à sa partie moyenne un pivot environné d'un pas de vis , et ^ticulé avec lui au moyen d'une charnière ; 2° d'un long levier monté sur un manche , dont l'extrémité est recourbée comme celle des élévntoires ordinaires , et dont la tige , aplatie , est percée d'une série de trous , dans lesquels on peut engager le pivot du chevalet qui lui sert de point d'appui , de manière à faire changer à volonté la longueur respective des bras du levier du premier genre qu'il l'eprésente. Cet instrument a été modifié par Louis ^ qui a uni le pivot au chevalet par une jointure en genou , de manière à pouvoir donner à l'instrument toutes les inclinaisons nécessitées par la position et la direction variable des fragmens, en le présentant toujours à plat au-dessous d'eux, avantage que ne présente pas l'élévatoire de J.-L. Petit.

On employait autrefois un autre élévatoire qu'on appelait triploïde; il se composait de trois branchés écartées en bas , où elles étaient recourbées et garnies de coussinets, et formaient une espèce de trépied qui prenait un point d'appui sur les parties solides voisines de la fracture ; ces trois branches étaient réunies en haut au moyen d'un écrou traversé par une longue vis, dont l'extrémité supérieure présentait une poignée, et dont l'extrémité inférieure se recourbait sous la forme d'un crochet mousse , que l'on engageait au-dessous des pièces que l'on Voulait saisir et relever. Il est inutile de dire qu'en tournant cette poignée , et par conséquent la vis de droite à gauche ,1 on abaissait le crochet, et qu'on l' élevait aii contraire en faisant* mouvoir la vis eii sens inverse. Dans quelques cas, ou commen-| çait par placer le tirefond , et le crochet du triploïde était en-|j

FRACTURES DES OS DU CP.ANE, 3o3

,agé dans l'anneau qui le termine. Cet instrument est aujouri'hui inusité , parce qu'il ne se présente aux fragmens que dans me direction qui est toujours la même.

On doit de plus tenir prêt l'appareil de pansement , qui se onipose, 1° d'un sindon , disque de linge fin . un peu plus land que l'ouverture que doit faire la couronne du trépan, t traversé à son centre par une anse de fil ; 2° d'un méningoiihylax, tige métallique , terminée par une lentille, et qui sert placer le sindon dans l'ouverture du crâne , et à engager sa lirconférencê au-dessous des bords de cette ouverture entre ux et la dure-mère 3° de plusieurs bourdonnets de charpie , e charpie brute , de compresses et de bandes. Tout étant préparé, le malade est placé sur un lit solide; sa ute, rasée , est appuyée sur un oreiller garni d'alèzes , et fixée jjBiir un aide dans une situation telle , qu'elle présente en haut point sur lequel on doit opérer. Pour donner plus de solidité IX oreillers , on glisse ordinairement au-dessous d'eux une laanche ou quelque autre corps solide. S'il n'existe point de lalaie aux tégumens, il faut commencer par les diviser à l'aide une incision cruciale ou en T. Quand on opère sur la tempe , 1 donne à cette ilicision la forme d'un V , dont la pointe est rigée en bas , parce que cette forme s'accommode mieux à la rection des fibres du muscle crolaphite. L'incision doit pénélîr jusqu'aux os , et diviser le péricvâne ; cependant , lorsqu'on ceconnu une grande crépitation ou un grand enfoncement , aùt conduire l'instrument avec précaution , pour éviter que {.pointe ne passe entre les fragmens, et n'aille blesser queli .'un des organes encéphaliques. Quand il y a plaie aux téguîns du crâne , il est rare qu'elle soit assez grande pour mettre fracture à découvert dans toute son étendue , et qu'elle soit posée de manière à permettre le libre jeu des instrumens , il ut donc presque toujours la convertir en une des formes d'inlion dont nous avons parlé. Enfin , quand il n'y a pas de lecture au crâne il faut encore , qu'il y ait ou non solution

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de continuité aux parties molles extérieures, obtenir une plaie de la forme indiquée ; mais alors elle doit être bornée autant que possible à l'étendue du point du crâne sur lequel doit porter la couronne du trépan. Les tégumens divisés , on relève les lambeaux, et avec eux le péricrâne , que l'on détache , soit avec l'ongle , soit à l'aide d'une spatule , soit avec la rugine. Pour se servir de ce dernier instrument , on en saisit le manche avec la main droite , dont les trois derniers doigts sont recourbés pour l'assujettir, tandis que l'indicateur et le pouce sont allongés sur sa tige. L'un des tranchans de l'instrument est alors appliqué sur le crâne , dans une des incisions qui divisent les parties molles ; la main gauche prend , avec les trois derniers doigts et le pouce, un point d'appui sur les parties voisines, et l'indicateur de cette main, appliqué sur la face, de la rugine opposée à celle d'où part le manche , communique à l'instrument la direction qu'il doit suivre , et le degré de pression avec lequel il doit agir sur les os pour les racler. La main qui tient le manche de la rugine ne fait qu'obéir à l'impulsion , et veiller à ce que cet instrument ne dévie pas de la direction qui lui est imprimée. Si les artères divisée pendant le premier temps de l'opération fournissaient une h morrhagie abondante,, il faut ou les lier à l'aide d'une aiguill courbe , car on ne peut que très-difficilement les saisir ave des pinces , ou les faire comprimer par les doigts des aides

Quand les os sont mis à nu , on détermine avec soin le lie précis sur lequel on veut faire agir la couronne du trépa Pour cela , on choisit un de ces instrumens armé de sa pyr mide , et le saisissant par sa tige , on le présente perpendic culairement à la surface du crâne. S'il existe une fracture, circonféi'ence de la couronne doit empiéter un peu sur elle, l'instrument doit toujours être appliqué sur une des parties crâne qui sont restées solides. Lorsqu'on est assuré que la coiiB^""'"^ ronne est bien placée, on fait tourner sa tige entre les doigW '^^^ comme si on voulait percer les os avec la pyramide , afin quem''*''fe

fil, Utici

FRACTURES DES OS DU ClRANE. 3o5

pointe de celle-ci produise une marque qui indique le point central du disque osseux que l'on veut séparer. On monte sml'arbre le trépan perforatif ; on le prend comme une plume

i écrire , sa pointe est placée sur la marque qu'a tracée la pyramide , et l'instrument étant ramené à une direction parfaitement perpendiculaire à la surface sur laquelle on opère , la palette qui le termine supérieurement est assujettie avec le |X)uce et l'indicateur gauches, qui forment autour de sa cir-

onférence une espèce de bourrelet, sur lequel on appuie le front; alors la main droite, saisissant la boule mobile placée à la partie moyenne de l'arbre , imprime à tout l'instrument un mouvement circulaire horizontal, et de droite à gauche, autour de son axe. Quand on juge que le trou creusé par le irépan perforatif est assez profond pour recevoir toute la partie (le la longueur de la pyramide qui excède le bord de la couronne , on le retire. La couronne , armée de sa pyramide , est alors montée sur l'arbre ; on prend encore l'instrument comme une plume à écrire, on l'incline légèrement pour conduire plus sûrement la pointe de la pyramide dans le trou formé par le perforatif, et quand elle y est placée, on le redresse , et puis on le fixe et on le fait mouvoir -, comme il a été dit pour le j erforatif. La pyramide engagée dans le trou qui lui a été prénaré s'oppose efficacement à ce que la couronne glisse sur la surface du crâne , et l'on peut d'abord tourner l'instrument avec vitesse. On doit veiller à ce qu'il soit toujours tenu dans une direction parfaitement perpendiculaire à l'épaisseur des os qu'il divise, et que le sillon tracé par le trépan conserve partout une profondeur égale, dans le commencement de l'opé- 1 ation , pour éviter que la couronne , se présentant oblique- •iient au sillon qu'elle a commencé, ne s'engrène et ne se trouve arrêtée ou gênée dans son mouvement, vers la fin de l'opération, et que la table interne des os du crâne ne se trouve divisée dans un point plutôt que dans un autre. IV. ao

3o6 rnACTURRs.

Afin de rectifier l'erreur dans laquelle on pourrait involontairement tomber relativement à la véritable direction de l'instrument , en raison de l'angle sous lequel on le regarde , quand le front est appuyé sur sa pomme , on conseille d'y placer alternativement cette partie et le menton , et même de temps en temps de le fixer seulement avec la main gauche. C'est encore potlr reconnaître si la section des os s'opère avec régularité , et aussi pour nettoyer le sillon , avec l'extrémité du cure-dent, et les dents de la couronne avec la brosse , pour que la sciure ne s'oppose pas aux progrès de l'opération , que l'on doit de temps à autre retirer l'instrument , après avoir eu le soin de lui faire exécuter de gauche à droite un mouvement rétrograde , qui dégage les dents de la scie de la substance osseuse dans laquelle elles pourraient être engrenées. Quand le sillon est assez profond pour que la couronne puisse s'y maintenir sans danger de glisser, on retire la pyramide à l'aide de la clef; on replace l'instrument, toujours en le tenant comme une plume à écrire, et l'on continue l'opération. Cependant , si l'on avait l'intention de se servir du tire-fond pour extraire la pièce d'os cernée par la couronne, ce qui se fait rarement , il faudrait, après aVoir retiré la pyramide , visser le tire-fond dans l'ouverture qu'elle a pratiquée , afin de lui faire sa voie , et qu'il puisse s'y engager sans secousses et sans pression , quand la pièce serait complètement détachée. A mesure que l'opération avance, et què la pièce d'os s'ébranle, on doit conduire le trépan avec plus de lenteur, et le retirer plus souvent, et toujours avec la précaution indiquée, avant d'ensuivre les progrès. Enfin, quand la pièce est entièrement détachée, on la soulève avec un élévatoire que l'on fait agir comme un levier du premier genre , et on l'extrait en la saisissant entre le levier engagé dans le sillon et le pouce appliqué dessus, ou bien on l'enlève à l'aide du tire-fond.

Le couteau lenticulaire , tenu à pleine main , est ensuite porté dans l'ouverture qui vient d'être pratiquée, pour abattre les

FRACTURES DES OS DU CKAKE. uO-J

inégalités que pourrait présenter sa circonférence. Si un fragment est enfoncé vers le cerveau, on peut se servir de l'ouverture résultant de la perte de substance que l'on vient de faire au crâne pour introduire au-dessous de lui , soit un élévatoire ( Ordinaire , soit un des autres dont nous avons parlé. Si un fragment enfoncé et complètement isolé, est dans toute sa circonférence taillé en biseau aux dépens de sa face externe , de manière à ne pouvoir sortir par l'ouverture accidentelle que son idéplacement laisse au crâne , il faut multiplier autour de lui les couronnes de trépan , les appliquer à peu d'intervalle les unes ides autres, et les disposer de manière à circonscrire, s'il en est besoin , la pièce d'os qu'il faut extraire ; on fait ensuite facilement sauter avec la gouge et le maillet les intervalles qui les îéparent , et l'on obtient ainsi une ouverture suffisante pour liivrer passage à l'esquille. Si le liquide épanché était largement îétendu , et qu'une seule ouverture ne pût lui livrer facilement aassage , il faudrait pratiquer plus ou moins loin de la première ane ou deux autres couronnes de trépan . Si , le coup ayant rtrappé sur une suture sans fracturer les os , il était survenu des îymptômes de compression, qu'après l'application d'un pre- Tiière couronne de trépan et l'évacuation d'une certaine quanité de liquide on vît les symptômes de compression persister, et ifue l'on eût quelque raison de croire qu'un épanchement sem- Ulable au premier, et séparé de lui par Tadhérence de la dureimère à la suture , a pu se faire de l'autre côté de celle-ci , il itidrait, à l'exemple de Pott qui l'a fait avec succès , trépaner e côté comme on viendrait de le faire pour le premier. Si, près avoir enlevé le disque osseux séparé par la couronne , on •ieie trouvait rien entre les os et la dure-mère , il faudrait inciser f| rucialement cette membrane avec la pointe d'un bistouri , larce que quelquefois l'épanchement , surtout losrqu'il est puaient, se forme au-dessous d'elle, à tel pomt que souvent même n peut reconnaître la fluctuation qui l'annonce avant de praquer l'incision cruciale. Ealin , si l'opération ayant été faite

3o8 FRACTURES,

pour remédier à des symptômes de compression qui auraient succédé à ceux de la contusion , et que, la dure-mère ayant été incisée inutilement , on trouvât la substance du cerveau tendue, bombée , sans anfractuosités , que le toucher fît reconnaître une fluctuation peu profonde, on devrait plonger la pointe d'un bistouri dans la substance même de l'organe encéphalique , pour livrer passage au pus qui se serait formé dans son épaisseur. Nous avons vu M. Dupuytren pratiquer cette opération pour ouvrir un abcès situé à environ un pouce de profondeur dans la substance du cerveau, et réussir à évacuer complètement le liquide. Quelle que soit la nature de ce liquide, on aide sa sortie en faisant faire au malade des efforts d'expiration , que l'on provoque en lui fermant la bouche et les narines. Quand l'épanchement est formé par du sang coagulé, il faut attendre qu'il se jamollisse en se décomposant , et qu'il se présente de luimême à l'ouverture.

L'opération terminée , il faut s'occuper du pansement , qui consiste à placer le sindon immédiatement sur la dure-mère , et à engager, à l'aide de la lentille du méningophylax, sa circonférence entre cette membrane et lesbords de l'ouverture faite aux os. Des boulettes de charpie sont ensuite interposées entre les lambeaux, que l'on tient relevés et écartés, afin qu'ils ne s'opposent pas au libre écoulement des liquides; un gâteau de charpie brute , quelques compresses et un bandage peu serré complètent l'appareil. Le malade est soumis au traitement antiphlogistique direct, révulsif et diététique le plus rigoureux.

Il est inutile dédire qu'une semblable opération ne peut réussir qu'autant qu'il ne survient pas d'inflammation grave au cerveau ou à ses enveloppes ; et que la crainte de voir cet accident se développer est d'autant plus fondée , que le siège de l'épançliement est plus profond.

Le pansement consécutif consiste à renouveler l'appareil une ou deux fois par jour, selon l'abondance des écoulemens.

Quelquefois, aussitôt que la cause de la compression est en

FRACTURES DES VERTÈBRES. Sog

levée, le malade recouvre sa connaissance et la liberté des mouveniens dans le côté du corps qui était paralysé. Quand il doit guérir, cette amélioration se soutient sans être troublée par au- :cun symptôme inflammatoire. On voit alors les bords de l'ou- ^ verture , dépouillés de leur ^périoste et de la dure - mère , se lécroser ou s'exfolier, et se recouvrir bientôt de bourgeons cel- Iduleux et vasculaires, qui,. se confondant avec ceux qui s'élèfvent de la surface de la dure-mère ou du cerveau ,. en formant lune espèce de bouchon calleux , remplissent ainsi l'ouverture lidu crâne , et viennent s'unir à ceux qui naissent des lambeaux , iqu'on réapplique aussitôt que les liquides épanchés sont comiplètement évacués. «

Quelquefois aussi les bords de l'ouverture s'amincissent , se [ rapprochent de son centre , et forment une espèce de membbrane cartilagineuse qui la bouche complètement. Cette mem- )brane , d'autant plus mince que la perte de substance du crâne ^;est plus considérable , protège mal le cerveau ,.et l'on.a presque (toujours besoin de recourir à l'usage d'une calotte ou d'une plaique de cuir bouilli, pour le mettre plus sûrement à l'abri des chocs extérieui-s.

Des fractures des vertèlores.

Les mêmes raisons qui nous ont fait comprendre dans une description commune les fractures de tous les os du crâne, nous obligent d'étudier en masse les fractures de la colomie vertébrale. Ces fractures ont lieu tantôt à la région cervicale , tantôt à la région dorsale , tantôt enfin à la région lombaire ; elles af- [tfectent le corps, les lames ou les apophyses des vertèbies; mais ^l'^s s'observent rarement, parce que ces os, courts, mobiles les uns sur les autres , et protégés par les parties molles au milieu desquel les ils sont placés, offrent peu de prise à l'action des corps extérieurs. De môme que les fractures du crâne elles intéressent ei* moins sous le rapport de la solution de continuité des os que sous

3lO FlîACTURBS.

celui de la lésion de la moelle épiuièrc ou de ses enveloppes, et des désordresplus ou moins graves qui lesaccompagnentoudom elles sont suivies.

Causes. Ces fractures reconnaissent toujours pour cause une percussion directe, produite , soit par une chute d'un lieu élevé sur le dos, soit par les projectiles lancés par la poudre à canon, soit par la chute de corps pesans sur la colonne vertébrale , en un mot , par toutes les violences extérieures considérables.

Sj-mptômes . Tant que la fracture n'atteint que l'une ou l'autre des apophyses qui naissent de la vertèbre affectée , les signes de la maladie se confondent avec ceux des contusions foi tes ou des plaies profondes du dos j mais lorsque la colonne vertébrale elle-même vient à être fracturée dans un point quelconque de son étendue , les signes propres de la maladie sont beaucoup mieux exprimés. Le malade ne peut se relever, ou, s'il le fait, il retombe aussitôt. Il éprouve une vive douleur à l'endroit de la fracture , et un sentiment d'engourdissement ou de pesanteur , avec perte du mouvement et du sentiment dans toutes les parties dont les nerfs tirent leur origine de la moelle épinière , au-dessous du point où correspond la fracture. Ainsi l'on voit successivement la paralysie s'étendre des membres inférieurs , du rectum et de la vessie aux parois de la poitrine , puis aux membres supérieurs à mesure que la fracture remonte de la région lombaire à la région dorsale, ou à la ré-' gion cei^vicale du rachis ; et une mort instantanée et par asphyxié est le résultat immédiat de la fracture dont le siège est supérieur à l'origine des nerfs diaphragmatiques. Enfin, la colonne vertébrale a éprouvé une déformation dans l'un de ses points , l'une des apophyses épineuses est plus saillante que dans l'état naturel , et le plus souvent en promenant la main sur la partie malade , on sent la crépitation et une mobilité anormale. Ces symptômes , joints à la circonstance d'un coup ou d'une chute sur le radiis ,'ne permettent point de douter qu'il y ait fVacture .

FRACTUBES DES VERTEBRES. 3m

Cependant le diagnostic de cette lésion est quelquefois difficile à établir , parce qu'une commotion , une compression de la ; moelle épinière , et la luxation de quelques unes des articulattions vertébrales peuvent en imposer pour une fracture. Ce fqui contribue encore à augmenter l'obscurité du diagnostic, (C'est l'absence du déplacement, et la présence d'un gonflement 1 inflammatoire ou d'un épanchement de sang considérables. ^Mais ici le doute n'est nullement préjudiciable au malade^ parce c que ces lésions , quoique différentes , nécessitent un traitement ^ semblable.

Il n'est point de fracture de la colonne vertébrale sans une c commotion plus ou moins violente de la moelle épinière , car telle est aussi délicate que la pulpe cérébrale j et mal assujettie (dans un canal osseux qu'elle remplit incomplètement. Elle peut «être comprimée par des pièces osseuses ou par un épanchement, ipiquée par des esquilles, et interrompue dans sa continuité par I la cause vulnérante ou l'incurvation des fragmens ; de là ^ la j paralysie, l'asphyxie , les convulsions et une mort prompte. Il a arrive quelquefois aussi que les enveloppes membraneuses sont i déchirées ou enflammées par la même cause. Enfin , dans queli ques cas , il y a contusion ou déchirure des parties molles susj jacentes. Quand à l'épancheraent et à l'infiltration de sang dans l le tissu cellulaire , ils sont constans. Il n'en est pas de même de 1 la commotion du cerveau et du foie.

Les fractures de la colonne vertébrale sont toujours graves.

< Quand la mort n'arrive pas au moment ou peu de temps après l'accident , elle survient ordinairement à l'époque où l'inflammation s'établit." Celle-ci remonte le long du rachis en partant du lieu de la blessure , et l'on peut en suivre en quelque sorte

i les progrès , en observant ceux de la paralysie , qui s'étend de l bas en haut , et fait périr le malade^ lorsqu' après avoir frappé ' d'immobilité les parois de la poitrine , elle atteint à son tour le

< diaphragme , quand la phlegmasie arrive à l'origine des nerfs ' diaphragmaliques. Lorsque les malades passent cette époque ,

3l2 FRACTURES.

ils succombent ordinairement aux suites de la paraplégie , à la formation d'eschares gangreneuses aux régions sacrées et trochantéricnnes , à l'apparition de sueurs et de déjections colliquatives , etc. Les exemples de guérison sont rares.

Caractères anatomiques . On trouve à l'autopsie, dans la majorité des cas, du sang infiltré ou épanché dans l'épaisseur du tissu cellulaire, les apophyses, les lames ou les corps des vertèbres divisés en plusieurs fragmens ; la dure-mère , l'arachnoïde ou la pie-mère spinales déchirées, enflammées ou devenues le siège d'une collection sanguine ou purulente ) le cordon rachidien comprimé, contus ou entièrement interrompu ; quelquefois , lorsque des symptômes de péritonite ont existé pendant la vie , ce qu'il n'est pas rare d'observer , on trouve de la sérosité , du pus ou du sang dans la cavité du péritoine. En général , on ne rencontre que des désordres légers du côté du cerveau.

Traitement. On ne doit jamais tenter aucun effort pour réduire les fractures des vertèbres ; ceux que nécessiterait cette manœuvre auraient le grave inconvénient d'augmenter la compression de la moelle , ou d'exposer à la dilacérer par les esquilles , ou d'en déterminer la rupture , ou tout au moins d'irriter , de déchirer ou d'enflammer ses enveloppes , ou enfin d'ouvrir quelques vaisseaux et déterminer un épanchement sanguin mortel dans le canal médullaire. Il faut donc, dans tous les cas , se borner à mettre les parties dans une bonne position , et à combattre les accidens de la contusion et les symptômes inflammatoires par les moyens convenables. A cet effet, nous conseillons de faire coucher le malade sur le ventre , et de lui recommander de conserver courageusement cette position , la plus convenable pour opérer sans secousses la réduction de la fracture, puis de recouvrir la partie contuse de nombreuses sangsues , dont on renouvelle fréquemment l'application , et ensuite d'y appliquer des topiques résolutifs ou émolliens , suivant le degré d'irritation locale. Quand la fracture occupe la région

FRACTURES DES VERTEBRES. 3|3

cervicale, on peut ne pas donner au malade la position gênante que nous venons d'indiquer ; mais il est indispensable de le faire lorsque la solution de continuité a son siège à la région dorsale ou lombaire : on se facilite ainsi les moyens d'employer une médication locale toujours très-utile , mais impraticable sans cette précaution, et l'on écarte l'inconvénient qui résulte de la pression opérée parle poids du corps sur la fracture, pression qui ne peut qu'augmenter les douleurs du malade, rendre plus graves les accidens de la blessure, et quelquefois même enfoncer des esquilles dans le cordon rachidien. Le seul désavantage qu'offre cette position , c'est de rendre le cathétérisme impossible s'il devient nécessaire de le pratiquer. Il est tout-à-fait indispensable , si le sujet est sanguin et pléthorique, de commencer le traitement par une ou deux saignées générales j nous pensons même qu'il est avantageux , dans tous les cas , d'avoir recours de suite à mie de ces émissions sanguines.

Si des symptômes d'inflammation de la moelle ou de ses membranes se déclarent, la nécessité des saignées locales et générales se fait encore bien plus vivement sentir ; il faut les faire abondantes et répétées , sinon la perte du malade est infaillible. Les applications de sangsues suffisent , lorsqu'il n'existe que des symptômes de compression de la moelle , annonçant un épanchement sanguin. Vigarous a proposé dans ce cas de trépaner la colonne vertébrale. MM. Cline, Tyrrell et Barton , se sont servis de la scie de Hey pour couper de chaque côté de l'apophyse épineuse l'arc postérieur de la vertèbre fracturé et enfoncé , qu'ils ont ensuite extrait ; mais aucune de ces opérations n'a eu d'heureux résultats. Nous ignorons à quels accidens a succombé le malade de M. Cline. Celui de M. Tyrrell est mort de péritonite trois semaines après l'opération ; et celui de M. Barton , après un retour momentané de la sensibilité dans les parties, a été pris le troisième jour d'un violent frisson , qui l'a fait périr au bout de douze heures.

On doit toujours s'abstenir , dans les premiers temps de cet

^'4 KBACïUBliS

accident, de l'usage des purgatifs même légers , conseillés par la plupart des auteurs. Outre l'inconvénient d'irriter le tube digestif à une époque ou la moindre irritation doit être soigneusement évitée , ces médicamens forceraient le malade à des mouvemens difficiles , douloureux et dangereux , pour excréter ses matières fécales. Ce n'est donc que lorsqu'il n'existe plus aucune crainte de voir survenir des accidens inûammatoires , qu'on peut administrer ces médicamens. Toutefois, leur utilité n'est jamais aussi grande ici que dans les .fractures du crâne , et ils ont toujours des inconvéniens si on en prolonge l'emploi.

Lorsque des vaisseaux assez cçnsidérables pour fournir à une lîémorrhagie inquiétante ont été ouverts, il faut en pratiquer immédiatement la ligature. Des auteurs ont conseillé de tamponner Qu de cautériser, lorsqu'on ne peut les découvrir; mais le tamponnement est difficile dans ce cas , parce qu'on ne peut y joindre la compression qui en assure le succès , et la cautérisation est toujours dangereuse auprès d'une partie aussi importante que le cordon racliidien : il vaut donc mieux laisser couler le sang, si l'hémoirbagie n'est pas excessive j et il faut, si son abondance force d'avoir recours à l'un de ces moyens, préférer le tamponnement à la cautérisation. Dans ces cas difficiles , le cbirurgien doit souvent se laisser guider par les circonstances.

Un des symptômes qui accompagnent souvent la fracture de,-, vertèbres, est, avons-nous dit, la paraplégie, et principalement la paralysie de la vessie , et par suite le séjour de l'urine dans ce réservoir; on y remédie en sondant le malade deux fois dans les vingt-quatre heures. Quelques auteurs ont conseillé de laisser une sonde à demeure dans la vessie ; mais on a vu le bec de la sonde enflammer et perforer cet organe , et cette pratique a été généralement abandonnée. Tl est très-fréquent aussi de voir, dans les fractures qui nous occupent, des escliares gangréneuses se former au sacrum , sur les apophyses

FRACTURE DES OS DU NEZ. 3l5

épineuses des ver tèbres , et aux trochanteis. Dans ces cas il faut, au début de l'inflammation, essayer d'en prévenir le passage à la gangrène par des topiques émolliens , qt lorsque celle-ci s'est déclarée , faciliter la chute des escbares à l'aide d'emplâtres d'onguent de styrax , et enfin panser la plaie qui succède comme une plaie simple.

Lorsque les malades ne succombent pas aux premiers accidens de la fiacture ou à l'inflammation rachidienne qui la suit, il arrive quelquefois qu'ils guérissent, mais en conservant une paralysie des extrémités supérieures ou inférieures , suivant le siège qu'occupait la lésion ; il faut alors établir des suppurations prolongées au moyen de cautères ou de moxas sur la peau correspondante à la fracture , couvrir de flanelle le corps et surtout les membres paralysés , et réveiller l'action engourdie de ceux-ci par des frictions irritantes avec les linimens vo^ latils , le baume de Fioraventi , la teinture de cantbarides , et par les vaporisations d'encens , de baies de genièvre , de myrrhe, de benjoin, etc. On peut essayer avec les précautions convenables l'emploi intérieur de l'extrait de noix vomique.

De la fracture des os du nez.

La saillie du nez , le peu d'épaisseur des parties molles qui le recouvrent , et la fragilité des os qui le composent , en I endent les fractures assez fréquentes. Les causes directes , telles que les coups, les chutes sur la face , sont du reste les seules capables de les déterminer. A la contusion plus ou moins considérable des parties molles du nez, se joint la mobilité de ses os, mobilité qu'il est facile de reconnaître en leur imprimant quelques mouvemens latéraux , ou à l'aide de pressions légères. Souvent les fragmens ne sont pas déplacés; mais lorsque la percussion a été violente, ils sont ordinairement plus ou moins enfoncés vers les fosses nasales ; ([uclquefois , en s'étendant sur les apophyses montantes des os

maxillaires; la fracture peut comprendre la gouttière lacrymale , et nuire plus ou moins à l'excrétion des larmes , soit immédiatement après l'accident, soit lorsque le gonflement inflammatoire est survenu. Enfin , la contiguité des os du ne/, avec la lame perpendiculaire de l'ethmoïde fait penser que celle-ci peut transmettre à la base du crâne l'ébranlement ou l'effort supporté par les os du nez, et déterminer la fracture de la lame criblée de l'ethmoïde. Plusieurs chirurgiens modernes (Boyer, Delpech) nient, il est vrai, la possibilité d'une telle fracture , par le mécanisme que nous venons d'indiquer j cependant deux exemples en ont été observés par M. J. Cloquet.

A ces symptômes locaux se joignent quelquefois des accidens très-graves , dépendant de l'ébranlement ou de la contusion qu'a subis la masse encéphalique. On a vu des malades mourir d'abcès dans les lobules antérieurs, et d'épanchemens sous la partie des méninges qui couvrent les os coronal et cribleux. (J.-L. Petit.)

Traitement. Si la fracture des os du nez n'est accompagnée d'aucun déplacement , il suffit de l'application de topiques résolutifs pour remédier à la contusion des parties molles, et d'un traitement général capable de combattre l'inflammation et de prévenir les effets de la commotion cérébrale ; mais si les os sont enfoncés , on doit chercher à les replacer , en introduisant dans les fosses nasales une sonde de femme , ou une pince à anneaux, dont on se sert comme d'un levier pour les repousser au dehors , tandis que d'une auti-e part les doigts de l'autre main les sôutiennent et les rétablissent dans leur situation naturelle. Ordinairement , après la réduction , les fragmens conservent les rapports qu'on leur a rendus; mais si l'écrasement est tel qu'ils aient besoin d'être soutenus , il est facile de le faire en introduisant dans les narines quelques tampons de charpie , suivant la direction de la voûte du nez; ou (si l'on craint de boucher la

FRACTURE DE l'oS DE LA POMMETTE. 817

narine et de {>êner ainsi la respiration) , en plaçant dans chacune de ces ouvertures un bout de sonde de gomme élastique , que l'on assujettit à l'aide de rubans de fds noués autour de la tête.

Les os du nez étant environnés de tissus très-vasculaires , leurs fractures doivent se consolider rapidement; aussi importe-t-il que les pièces osseuses soient placées et maintenues dans un rapport convenable le plus tôt possible, malgré l'engorgement et l'inflammation des parties molles ; car , sans cette précaution, on obtiendrait pour résultat des consolidations vicieuses et des difformités incurables.

De la fracture de l'os de la pommette.

Cette fracture ne peut être l'effet que d'une cause directe et violente. Nous l'avons vue plusieurs fois produite par un coup de pied de cheval, et presque toujours alors on sentait sur Tos une dépression qui semblait moulée sur le segment du fer qui l'avait occasionée.

Lorsque la fracture n'est point accompagnée d'enfoncement , ce qui est rare , il est difficile et peu important de la reconnaître ,• on la constate au contraire avec facilité quand l'un des fragmens est déprimé. Dans quelques cas, il semble que l'os de la pommette est plutôt luxé que fracturé, et qu'il s'est déplacé par un mouvement de totalité. C'est alors souvent vers l'orbite qu'il se porte, la base de cette cavité en est déformée , et l'œil plus ou moins gêné dans ses mouvemens. Dans ce cas^ on peut, en saisissant l'os par ses bords , sentir la crépitation.

Ce cas est presque aussi le seul où en saisissant l'os comme il vient d'être dit , on puisse le ramener à sa place , encore ne réussit-on pas toujours à beaucoup près ; dans tous les autres , il est impossible de faire la réduction , et le malade guérit en conservant la dépression de la pommette ; cepen-

3 '8 FKACTURES.

daut, s'il y avait une plaie , on pouirait dans quelques cas s'en servir pour introduire un levier , à l'aide duquel on relèverait les pièces enfoncées. C'est à cela , et à quelques applications résolutives , que se borne le traitement des fractures de l'os de la pommette j à moins qu'il n'y ait aux parties molles ou à l'œil, une forte contusion qui nécessite l'emploi de moyens plus énergiques.

De la fracture de l'os maxillaire supérieur.

Les causes directes semblent seules capables de produire les fractures des os maxillaires supérieurs. Cependant deux cas publiés par MM. Richerand et J. Cloquet, leur ont semblé établir la possibilité de ces fiactures par causes indirectes ou par contre-coup. Dans le premier , la partie supérieure de la tête et la base de la mâchoire inférieure se sont trouvées pressées entre deux corps résistans ; dans le second , le menton a été soumis à une percussion violente et dirigée de bas en haut ; mais estce là ce que l'on entend ordinairement par fracture par contrecoup? nous ne le pensons pas. En effet , la plus simple réflexion suffit pour faire reconnaître qu'il y a une grande différence dans la manière dont s'est produite la fracture dans les deux cas cites, et celle dont se produit une fracture du crâne dans un lieu autre que celui qui a été frappé , ou celle de la partie moyenne d'un os long que l'on presse à ses deux extrémités. Ici, uîi ébranlement une fois donné se propage de proche en proche , juSc(u'à ce qu'il trouve un point moins l'ésistantj dans les observiations de MM. Richerand et Cloquet il y a bien à la vérité un intermédiaire entre le point frappé ou piessé et celui de la fracture, mais cet intermédiaire est l'os maxillaire inférieur, lequel est mobile et a agi comme cause fracturante sur le supérieur , qui a cédé dans le point même où l'effort a été exercé, c'est-à-dire dans l'arcade dentaire

Symptômes, etc. La mobilité d'une partie et de la totalité

FRACTURE DE L*OS MAXILLAIRE SUPÉniEUR. Siq

de l'arcade dentaire supérieure rend ces fractures très-faciles à reconnaître. Rarement simples , elles s'accompagnent le plus souvent de contusions et de plaies aux parties molles

, de la face , d'ecchymoses à la base des orbites , d'accidens cé-

1 rébraux.

Nous ne faisons qu'indiquer ici ces fractures comminutives , . ces mutilations horribles de la face , résultant de l'action des ^projectiles lancés par la poudre à canon, et observées souvent ià la suite de coups de pistolet tirés dans la bouche. Des parties considérables de la face et des os qui la composent ont été emportées par de semblables accidens. Chez l'un de ces malheutreux, mort récemment à l'Hôtel-Dieu , l'arcade dentaire avait tété en partie enlevée et en partie brisée; la voûte palatine, les s propres du nez, les cornets inférieurs, le vomer , les masses atérales de l'ethmoïde , avaient disparu; les sinus maxillaires 'talent ouverts. La mort ne survint que le quarantième jour^ encore fut-elle le résultat d'une pleuro-pneumonite : l'examen du cadavre fit reconnaître , outre les lésions que l'on avait contatées pendant la vie, un brisement de la lame criblée, et la )résence d'un quartier de balle dans un des lobules antérieurs 'u cerveau.

Traitement. Il faut que les malades affectés de fracture de la lâchoire supérieure gardent un silence absolu , et ne soient nourris qu'avec des ahmens liquides qu'on leur administre avec nn biberon. Si des portions osseuses appartenant à l'arcade al- 'éolaire sont mobiles et menacent de se détacher , on les fixe à laide de fils liés aux dents voisines. On ne peut cependant pas î dissimuler que çies manœuvres sont difficiles et produisent irement l'effet qu'on s'en promet. Dans les mutilations de la ice, avec plaies considérables aux parties molles, on doit, utant que possible , dès que l'état des chairs le permet, reméer à la difformité en rapprochant convenablement leurs bords, 1 les tenant unis à l'aide de bandages et de points de suture, peine est-il nécessaire de dire que , dans tous ces cas, on doit

craindre surtout les accidens cérébraux, et les prévenir ou les combattre par le traitement antiphlogistique.

De la fracture de l'os maxillaire inférieur.

On distingue les fractures de cet os en celles de son corps, qui ont lieu dans la symphyse, ou depuis cette symphyse jusqu'à l'attache dumasséter, celles des branches, celles du condyle , celles de l'apophyse coronoïde , et celles du bord alvéolaire. La, fracture peut être verticale, transversale, oblique, simple, compliquée , comminutive , unique ou double, comme la plupart des autres fractures. Les complications qui l'accompagnent le plus souvent sont, la lésion du nerf dentaire inférieur , l'ébranlement et l'avulsion des dents , et la dilacératiou du tissu des gencives. Ce n'est, en général , que lorsque cette fracture affecte le corps de l'os ou de ses condyles , qu'elle existe quelquefois des deux côtés.

Les fi'actures de l'os maiillaire inférieur sont assez rares , parce que la mobilité de cet os et. l'élasticité dont il jouit amortissent beaucoup l'action des causes nombreuses qui peuvent le briser. On les dit plus fréquentes dans les pays où règne I habitude des combats à coups de poings, en Angleterre par exemple.

Causes. Les causes de ces fractures sont les coups et les chutes sur la mâchoire inférieure, et l'action des corps lancés par la poudre. L^extraction d'une dent barrée entraîne presque toujours la fracture du bord alvéolaire , enfin, l'os maxillaii-e inférieur peut se fracturer , lorsqu'étant appuyé sur un plaa solide par une de ses faces , une cause violente vient à agir sur le côté opposé.

Symptômes. Lorsque la fracture existe dans la symphyse, il n'y a pas ordinairement de déplacement bien sensible; mai la mobilité assez grande des fragmens et la crépitation ne per mettent pas de la méconnaître. Quand elle a son siège en dchor

FRACTUKE DE h'oS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 3a I

de la svniphyse , qu'elle est verticale, et n'a lieu que d'un seul côté , le fragment antérieur est abaissé , et le postérieur porté en avant , en haut et eji dehors par les muscles grand ptérygoidien, temporal et masséter. Si en même temps elle est double , le fragment moyen sera abaissé , et quelquefois m^me 1 renversé, tandis que les fragmens latéraux et postérieurs subiiront le déplacement indiqué. Lorsque la fracture est obhque de [haut en bas et d'avant en arrière, le déplacement se fait trèsfacilement ; c'est le contraire quand l'obliquité est dans le sens opposé , parce que la contraction du masséter applique fortement le fragment inférieur contre le supérieur, et rend ainsi le déplacement presque impossible. Il n'y a pas de déplacement quand la fracture porte sur l'une des branches de Tos , c'est la mobilité et la crépitation qui en dévoilent l'existence j on obi;iént ces signes en saisissant la branche de Tos en dedans de la hjouche , et son angle en dehors, et exerçant des mouvemens en pens contraire. Dans tous les cas où le déplacement est peu mari^ué, il est presque toujours facile de l'apprécier en examinant ;' arcade dentaire.

Dans la fracture du condyle , le fragment supérieur étant )orté en dedans et en avant par le petit ptérygoïdien , une dé- •ression existe en avant du conduit auditif externe , les mouveaens de la mâchoire ne se communiquant pas au fragment suérieur , on peut produire la crépitation en portant en avant le jrps de l'os.

L'apophyse coronoïde séparée à sa base est portée en haut et l'ji lavant pajr le temporal, elle est mobile dans la bouche, et uelquefois la mobilité est appréciable à travers les tégiimens i-dessous de l'os malaire.

1 La simple inspection des gencives suffit pour faire reconnaître I fracture du bord alvéolaire.

fm Pronostic , durée , terminaisons. Une fracture simple de l'os ''"'laxillaire inférieur n'est pas grave ; rarement même elle est f^coinpagnée d'accidens quand elle est compliquée, et trente

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que transversale; plus fréquemment en dedans , c'est-à-dire avec tendance des fraymens à se porter du côté de la plèvre et du poumon , qu'e/i deJiors , c'est-à-dire avec tendance des fragmens à se porter vers la peau ; elle est quelquefois commiiiutive , compliquée de plaies , de lésion de la plèvre , du poumoi), de l'artère intercostale, etc.

Causes. Les causes qui peuvent surmonter la résistance da tissu des côtes agissent de deux manières ; tantôt c'est un coup , une chute sur un corps anguleux, qui presse sur l'os de dehors en dedans, comme pour redresser sa courbure, et qui produit alors une fracture directe en dedans ; tantôt , au contraire , la poitrine se trouve pressée d'avant en arrière , la courbure de la côte augmentée , et la fracture en dehors ou indirecte a lieu.

Symptômes , etc. Les symptômes de la fiacture des côtes sont : une douleur vive et fixe , qui augmente pendant l'inspiration et l'expiration , ainsi que pendant tous les mouveraens du tronc ; souvent un craquement très -distinct que ressent le malade quand, il respire , quand il tousse , ou quand il fait quelque effort ; la crépitation , que l'on reconnaît lorsqu'une de mains étant appliquée à plat sur le point douloureux , on press de l'autre à quelque distance de ce point sur la côte rompue ou qu'on prescrit au malade de faire une large inspiration; quel quefols , les inégalités que l'on sent au toucher , lorsque prome nantie doigt le long du bord supérieur de la côte , on arrive l'endroit où elle est fracturée. A moins que la fracture des côt ne soit, comminutive , elle n'est accompagnée ni d'un grand dé placement, ni d'aucune déformation, parce que les fragme de l'os brisé sont retenus en place par les muscles intercosta qui se fixent à ses bords et à ceux des côtes voisines qui lui se vent d'attelles.

La fracture des côtes , lors même qu'elle est simple , est l'o casion de douleurs assez vives, qui se prolongent jusqu'à ce q le cal ait acquis quelque solidité , c'est-à-dire jusque vers