PLAIES DES TÉGUMENS DU CRANE

détaché de bas en haut, de manière à ce que la partie supérieure en soit en même temps la partie adhérente , il reste naturellement appliqué aux parties sous-jacentes , et n'a besoin d'aucun secours pour être réuni ; mais lorsqu'il a sa base ou son côté adliérent tourné en bas , et son sommet en haut , ce qui arrive presque toujours , il retombe par son propre poids, et laisse à nu les os du crâne , qui s'exfolient ou se nécrosent , pour peu qu'on les laisse exposés trop long- temps au contact de l'air. Il faut donc, après avoir convenablement nettoyé la plaie, réappliquer le lambeau détaché contre les parties voisines , avec lequel on le maintient en contact , à l'aide d'une compression méthodique. Si , cependant , ce moyen ne suffisait pas , et que le lambeau continuât de glisser et retomber sur sa base , il faudrait fixer son sommet à l'aide d'un point de suture, et employer de même la compression, pour empêcher qu'il ne se forme entre sa face interne et les autres parties aucun vide dans lequel le sang ou quelque autre fluide puisse s'épancher. Pour prévenir cet inconvénient, sans abandonner les avantages qui résultent de la réapplication du lambeau, J--L. Petit a donné le précepte de commencer par traverser la base de celui-ci d'un coup de bistouri , afin de procurer aux liquides un libre écoulement, et de procéder ensuite comme il vient d'être dit. Quand le lambeau est fort large , on peut trouver un grand avantage à en agir ainsi.

Lorsque la plaie n'est accompagnée ni de douleur vive , ni d'hémoi/rhagie , et qu'aucune de ses parties n'est détachée en forme de lambeaux , ou lorsque l'on a remédié à ces diverses complications, il faut, après en avoir rasé avec soin les envi^ rons , la panser comme on le fait, en général, pour les piqûres, les incisions et les plaies contuses simples. Toutefois, en raison de la texture de la partie et du voisinage du cerveau , on devra insister fortement sur les saignées locales et générales, sur les dérivatifs appliqués aux parties inférieures, en même temps que l'on l'ait des allusions foides sur la tête ; sur les boissons

délayantes et sur un régime sévère , afin de prévenir autant que possible le développement d'une inflammation phlegmoneuse accompagnée d'étranglement. C'est ordinairement du quatrième au sixième jour que celle-ci commence ; elle est annoncée par un frisson , suivi d'accélération du pouls , et de chaleur à la peau , et elle est accompagnée de céphalalgie , souvent avec assoupissement et délire. On la reconnaît à la tuméfaction et à la rougeur des bords de la plaie , ainsi qu'à un empâtement particulier des légumens du crâne, qui conserve au loin l'impression du doigt. Dans beaucoup de cas , les malades succombent dans les accidens primitifs de la congestion cérébrale ; dans d^autres , ils résistent à ces accidens , ou ils ne les éprouvent pas; on voit alors se former, sous divers points du derme chevelu, un plus ou moins grand nombre d'abcès, à travers les ouvertures desquels s'échappent , avec le pus , des lambeaux grisâtres , formés par le tissu cellulaire épicrânien et par l'aponévrose occipito-frontale mortifiés. Il est très-rare que le péricrâne ne soit pas compromis , et que les os ne soient pas dénudés dans une plus ou moins .grande étendue , accident qui nécessite leur exfoliation ( voyez Nécrose ) , et qui fait presque toujours périr les malades des suites de la longue suppuration qu'il entraîne. Il est par conséquent de la plus haute importance de prévenir une semblable inflammation , et d'insister sur les saignées locales et les résolutifs avec persévérance et énergie. Si ces moyens n'arrêtent pas les accidens, il faut , sans balancer, inciser jusqu'aux os , et dans les points où l'on sent le plus d'empâtement , les parties molles extérieures du crâne. Par cette opération , on fait cesser l'étranglemeiit , et l'on prévient la suppuration et la mortification des tissus enflammés. Quant à la dénudalion du crâne par l'elFet d'une plaie , ou par celui de la gangrène du péricrâne , elle a pour effet l'inflammation du tissu de l'os , et celle-ci peut prendre toutes les terminaisons de l'ostéite, à laquelle nous renvoyons par conséquent. ( Voyez Osléile crânienne. )

Des plaies des paupières.

Les plaies des paupières produites par des instrumens piquans se guéiissent ordinairement avec facilité , lorsqu'elles n'intéressent que ces voiles membraneux. Cependant la proximité du globe de l'œil et du cerveau expose l'organe de la vue et les organes encéphaliques à participer à l'inflammation provoquée par ce genre de lésion. Petit , de Namur , a ouvert le corps d'un officier, mort hémiplégique , trois mois après avoir reçu un coup d'épéeàlapartie externe de la paupière supérieure , et il trouva un abcès dans la partie inférieure du lobe antérieur du cerveau , quoique les os ne présentassent aucune trace qui pût faire croire qu'ils eussent été atteints par l'instrument vulnérant. Dans un autre cas , où le blessé avait recule coup à la paupière inférieure , il a vu l'inflammation se propager au globe oculaire, et de celui-ci au cerveau. Les cas analogues au premier des deux rapportés par Petit sont fort rares , et difficiles à expliquer ; il n'en est pas de même de ceux dans lesquels l'inflammation se propage , de proche en proche , de la paupière jusqu'au cerveau ; ces cas sont à la fois plus fréquens et beaucoup plus faciles à concevoir. •

Lorsque le tissu des paupières est divisé dans une certaine étendue , les plaies qui en résultent ont des effets diflerens , suivant qu'elles sont transversales ou perpendiculaires à la direction de ces organes , et suivant qu'elles ne divisent qu'une partie ou la totalité de leur épaisseur. Les divisions transversales sont accompagnées de peu d'écartement , lors même qu'elles alfectent toute l'épaisseur de la paupière , et Dn les réunit avec facilité : les divisions verticales , au contraire , sont toutours suivies d'un grand ^parlement de leurs bords , surtout quand elles attaquent toute l'épaisseur des bords et du cartilage tarse. Il est alors très-difficde de mettre et de maintenir leurs bords en contact , et, lorsque l'on ne peut y parvenir, ceux-

56 l'I.AIliS.

ci se cicatrisent isolément , en laissant l'individu affecté d'une difFormité plus ou moins apparente. Lorsque les divisions transversales ou verticales des paupières opérées par les corps contondans sont accompagnées d'un degré de contusion qui va jusqu'à la mortification de la partie , elles sont nécessairement suivies d'ectropion; mais à un moindre degré, elles n'amènent seulement que plus de difficulté dans la réunion , et n'exigent qu'un peu plus de persévérance dans l'emploi des moyens à l'aide desquels on parvient à l'obtenir. Ces plaies surtout lorsqu'elles sont contuses, peuvent, dans quelques cas rares, amener les mêmes accidens généraux qui les accompagnent lorsqu'elles sont produites par les instrumens piquans.

Le traitement des piqûres des paupières ne diffère en rien de celui des plaies analogues placées dans les autres parties du corps; il faut seulement surveiller de plus près l'inflammation. Les divisions transversales seront réunies à l'aide des bandelettes agglutinatives j le même moyen pourra servir à mettre et à maintenir en contact les lèvres des plaies verticales qui ne divisent pas toute l'épaisseur du bord libre ; mais lorsque le cartilage tarse est complètement fendu, il faut opérer le rapprochement par des moyens plus efficaces. On a conseillé de le faire à l'aide d'un point de suture j ce moyen est bon , mais il est douloureux , assez difficile à appliquer , et laisse après lui les traces des piqûres faites par l'aigviille et agrandies par la présence du til ensuite il est rare qu'il puisse être appliqué assez près du bord libre de la paupière pour mettre en un contact parfait la partie de la plaie qui répond à ce point. Pour remédier à cet inconvénient, qui laissé presque toujours après lui une anfractuosité plus ou moins profonde au bord libre de la paupière , M. Dupuytren a imaginé d'agir sur les cils eux-mêmes. Quelquefois il réunit les cils les plus voisins Lppartenans à chacune des lèvres de la plaie en un seul faisceau , autour duquel il applique une ligature le plus près possible de sa base. D'autres fois il lie isolément chacun des faisceaux appartenans à chaque lèvre de

PLAIES DES lÈVKES ET DES JOUES. 5']

la plaie après quoi il croise les fils , et les tire en sens inverse , de manière à mettre en contact les lèvres de la solution de continuité , et les fixe sur les parties voisines , à l'aide d'un emplâtre agglutinatif. Il est parvenu par l'un et l'autre de ces moyens à réunir , sans la moindre difformité , des plaies qui avaient profondément divisé la paupière supérieure , depuis son bord adhérent jusqu'à son bord libre. Toutefois , la suture et la ligature des cils ne peuvent , en général , rester appliquées au-delà de quatre ou cinq jours : la première coupe les parties qu'elle embrasse , et tombe ,• et la seconde sépare les cils de leurs bulbes enflammés par le tiraillement qu'ils éprouvent. line faut donc les employer que contre les plaies récentes et susceptibles de se réunir par adhésion immédiate. Les plaies contuses doivent être réunies comme les autres. Cependant , si l'aspect de leurs bords était tel que l'on pût acquérir la certitude qu'ils dussent suppurer , il faudrait le faire , quelle que fût la direction de la plaie , par le moyen de bandelettes agglutinatives seulement , pour les raisons indiquées plus haut. La réunion une fois opérée , il faudrait tout faire pour modérer l'inflammation , afin qu'elle ne dépasse pas le degré nécessaire à l'adhésion des bords de la plaie.

Des plaies des lèvres et des joues.

Les piqûres des lèvres et des joues ne présentent dans leur marche et dans les accidens dont elles sont accompagnées , ainsi que dans les indications curatives qu'elles présentent , rien qui les diff'érencie des plaies analogues des avitres parties du corps. Mais les plaies de ces mêmes parties produites par instrument tranchant ont toujours, quelles que soient leur direction et leur profondeur, une tendance marquée à l'écartement , et cette tendance n'est jamais plus marquée que dans les solutions de continuité à lambeaux des joues, et surtout dans les incisions qui alfectent toute l'épaisseur du bord libre de l'une ou de l'autre des lèvres. Abandonnées à elles-mêmes, les premières

laissent une cicatrice saillante , et plus ou moins di/Torme ; les» bords des autres s'écartent de plus en plus , se cicatrisent isolément, en laissant dans la partie le vice de conformation , que l'on a nommé bec-de-lièvre accidentel. En outre, ces plaies affectant des parties dont la texture est à la fois très-nerveuse et très-vasculaire , elles sont ordinairement fort douloureuses\ et souvent compliquées d'hémorrhagies plus ou moins graves. Celles qui attaquent les joues sont^ de plus, assez souvent compliquées de la lésion du conduit de Stenon ou de la glande parotide, affections dont nous parlerons plus tard.

Les plaies contuses, produites parles corps contondans ordinaires , et les plaies d'armes à feu reçues dans les combats , ne diffèrent en rien , non plus que les piqûres , dans leur caractère et dans leur traitement, des autres plaies du même genre. Il n'en est pas de même de celles qui résultent de certains coups de pistolet tirés à bout portant dans la bouche , et qui sont le résultat d'un suicide. Ces plaies se distinguent de toutes les plaies d'armes à feu par une combinaison de désordres qui n'appartient qu'à elles, et qui dépendent de la manière dont la cause qui les produit est mise en jeu. En effet, la décharge d'un pistolet, dont l'extrémité du canon est saisie entre les lèvres, agit à la fois et par les projectiles que l'arme renferme , et par la flamme produite par la combustion de la poudre , et par l'expansion due à la vaporisation subite de celle-ci. Les désordres occasionés par les projectiles varient comme les divers degrés d'inclinaison que l'on peut donner à l'instrument ; c'est ainsi que , quelquefois , la balle vient traverser le cerveau , d'autres fois les parties molles ou les vaisseaux placés sur les côtés du cou et de la tête , et que , dans la plupart des cas , elle se perd au milieu de ces parties. Les effets du contact de la poudre enflammée se bornent à produire la brûlui e plus ou moins profonde de toute la cavité buccale , laquelle est noire et desséchée , et celle de l'origine des voies digcstives et respiratoires, d'où une douleur plus ou moins forte en avalant et en