FRACTURES DES PHALANGES

tel que la conservation de la main parut impossible , il faudrait [Matiquer l'amputation dans rarticulation du poignet.

Des fractures des phalanges.

Elles sont- toujours directes et accompagnées d'une contusion Ifforte des parties molles , et assez souvent de récrasemént de ces jarties et de celui de Fos. Les signes auxquels on les reconnaît lorsqu'elles sont simples, sont la douleur , la déformation du loigt , qui est courbé à l'endroit de la fracture et dans le sens la flexion par l'action des tendons fléchisseurs , la mobilité , ;t la crépitation. La plus simple inspection suffit pour les faire reconnaître quand elles sont compliquées d'écrasement consi-; lérable et de plaie.

Pour les réduire, un aide tire sur le doigt fracturé , pendant jU'un autre aide tient la main assujettie. L'appareil à l'aide duquel on les maintient réduites se compose de quelques tours de > )ande dont on enveloppe d'abord le doigt, de deux attelles linces de bois ou de carton , que l'on place ensuite sur ses faces lorsale et palmaire , et que l'on enveloppe de même par des circulaires; après quoi on rapproche de ses faces latérales le loigt ou les doigts voisins , et on les comprend dans des doïoires qui achèvent d'épuiser la bande. Vingt - cinq ou trente* Bours suffisent pour la consolidation.

Xorsqu'il y a écrasement avec plaie, et que cependant la* làrtie paraît encore susceptible de vivre, il faut rapproche^ le^ kèvres de la solution de continuité des parties molles , et tenter istr des saignées et par les applications d'eau froide , de calmer ji'inflammation et de conserver le doigt ; mais quand la phâ-' mge est elle-même presque entièrement détachée des chairs^i' l vaut mieux en pratiquer sur le champ l'amputation.

FWACTURES.

Dx9 la fracture du fémuj:.

La longueur du corps du fémur , sa courbure prononcée , les efforts considérables qu'il supporte liabituellement, expliquent la fréquence de ses fractures. La solution de continuité peut siéger sur tous les points de son étendue ; mais on l'observe plus souvent à son tiers moyen et au niveau de son col. Presque toujours transversales chez les enfans , les fractures du fémur sont plus souvent obliques au contraire aux autres âges de la vie : cette obliquité favorise singulièrement le déplacement des fragmens que sollicitent d'ailleurs un grand nombre de muscles trèspuissans ; aussi n'obtient-on qu'avec beaucoup de peine une consolidation sans difformité, sans raccourcissement. Ces fractures sont simples ou compliquées.

Nous décrirons dans un article séparé les fractures du col du fémur j parce qu'elles offrent des symptômes propres et des indications curatives particulières.

Fracture du corps du fémur.

Causes. Le corps du fémur peut être fracturé directement par le passage d'une roue de voiture ou la chute d'un corps trèspesant sur la cuisse, par un projectile lancé par la poudre à canon , etc. Mais la fracture a plus souvent lieu par contre-coup, par exagération de la courbure naturelle de l'os , dans une chute sur les genoux ou sur les pieds.

Symptômes, durée, terminaisons et pronostic . Au moment de l'accident, le malade éprouve une douleur trè§-vive j il perd tout-à-coup la faculté de mouvoir spontanément le membre blessé ; si on soulève ce miembre , on observe dans un des points du fémur une mobilité insolite. La production de ces mouvemens inaccoutumés rend la ci'épitation manifeste ; la saillie que forment ordinairement les fragmens , et les changemeus sur-

FiîACTURE DU rKMUn. 36l)

^ venus dans la lonjjueur , l'épaisseur , la direction , et par suite dans la forme et l'aspect général de la cuiçse , ne permettent pas de méconnaître la maladie. Dans les fractures obliques ,■ le i membre est constamment plus court que celui du côté opposé, eetil augmente de grosseur en raison directe du rac.courcissermentj mais ce phénomène accompagne également certaines 1 luxations de la cuisse , et il ne devient un signe caractéristique .ide la fracture du fémur que quand il existe sans que le grand i^troclianter ait changé de rapport avec la crête iliaque; il tient en général au déplacement du fragment inférieur , qui est tiré en haut et en dedans par la contraction des muscles grand adducteur, couturier , droit antérieur de la cuisse , grêle interne , )biceps fémoral , demi-tendineux et demi-membraneux : si le it du malade est trop mou , il peut encore arriver que le tronc ^lissant de haut en bas pousse en ce sens le fragment supérieur et le fasse chevaucher à son tour sur le fragment inférieur. Les fractures transversales offrent rarement ce déplacement isuivaut la longueur, surtout chez les enfans dont les muscles «ut peu d'énergie; mais elles s'accompagnent souvent du Idéplacement suivant l'épaisseur , l'un des fragmens étant porté len dedans , sans abandonner tout-à-fait l'autre , qui est tiré en dehors ou qui reste à sa place ordinaire j dans ce cas le fragament supérieur obéit à l'action des muscles pectiné , psoas , iliaque et adducteurs. ïl n'est pas rare non plus, chez les enans plus particulièrement , de voir une cuisse fracturée cour wée angulairement , soit que ce changement de direction soit Tailleurs l'effet de la violence qui a produit la fracture , ou »[u'il tienne à l'incurie ou à l'ignorance de ceux qui ont relevé îe malade , soit enfin qu'il dépende de la contraction des muskles postérieurs de la cuisse. Le fragment inférieur se: porte ip^uelquefois dans la rotation en dehors , et plus rarement dans a rotation eu dedans : le siège de la fracture du fémur fait vatier l'aspect de la cuisse. Quand la solution de continuité sépare e grand troclianter du reste de l'os, cette apophyse se trouve" IV. 24

FKACTUHES.

entraînée en haut et en arrière par l'action (ks muscles fvssiersj elle est ainsi rapprochée de la crête iliaque; elle est très-niobile dans cette nouvelle position ; elle ne participe plus aux mouveraens qu'on imprime à la cuisse. Lorsque la fracture est située immédiatement au-dessus des condyles , le fragment inférieur est renversé en arrière vers le creux du jarret par les muscles jumeaux , plantaire grêle et poplité. On sent la saillie qu'il forme dans l'espace poplité ; les vaisseaux de ce nom paraissent plus superficiels ; la forme du genou est singulièremeirt changée.

La difficulté qu'on éprouve à maintenir les fractures du fémur exactement réduites rend leur pronostic assez fâcheux ; elles sont plus graves quand elles sont produites par une cause directe , quand elles sont obliques ou voisines de l'articulation da genou j elles peuvent alors en effet donner lieu à des accidens inflammatoires très-intenses, dont il résulte quelquefois une fausse ankylose.

Traitement. La première indication est de rendre au membre sa longueur et sa direction naturelles ; elle est ordinairement facile à remplir, à moins que l'accident n'ait fait naître une vive irritation qui provoque la contraction spasmodique des muscles de la cuisse : on a conseillé dans ce cas de différer la réduction jusqu'à ce que le spasme et l'irritation aient céd aux antiphlogistiques ; mais comme ces accidens sentie plui souvent entretenus par le déplacement ^ la réduction est le seul moyen de les faire cesser; il faut la faire immédiatement. Tout fois ce n'est qu'après avoir préparé l'appareil et fait choix di moyens contentifs que l'on doit y procéder. »

S'il est, en général, facile de réduire les fractures du fémur il s'en faut de beaucoup qu'il le soit autant de maintenir l fragmens dans un parfait contact ; on y parviendrait peut-ètr avec les bandages, les attelles, les compresses, les remplis sages.... etc. , quand la fracture est transversale, quand elle i lieu chez un enfant ou chez un sujet maigre et faible. Mais I4

FKACTURE DU FÉmUR. S'JI

fracture est-elle ohlique, ces moyens contentifs deviennent hxipuissaus: ils ne peuvent en effet empêcher que le déplacement suivant l'épïiisseur, suivant la direction , et suivant la circonférence , mais que peuvent-ils opposer à la contraction des musoies nombreux qui sollicitent le fragment inférieur à se porter m haut et en dedans du supérieur ? C'est pourtant à neutraliser cette puissance contractile qu'on doit surtout s'attacher. Onpeut employer dans ce but quatre méthodes : i° on peut placer le membre simplement dans l'extension ; 2" on peut rendre celleci continuelle, 5" on peut, comme le faisait Pott, coucher le membre sur son côté externe , la jambe étant fléchie sur la cuisse ; 4° peut enfin soutenir la jambe et la cuisse dans la flexion à l'aide d'un double plan incliné, dont le sommet répond lu jarret.

Si l'on adopte la méthode de l'extension , on couche le maade dans un lit parfaitement horizontal, peu susceptible de l'affaisser. On place sous le membre, une pièce de linge l'une longueur égale à la sienne : 2° on recouvre ce porte-attelles i'un nombre suffisant de bandelettes séparées (voyez Bandage conteniif) , sur lesquelles on étale deux compresses doubles qui doivent recouvrir toute la cuisse et embrasser les trois quarts (de sa circonférence. On procède alors à la réduction; un aide ait la contre-extension sur le bassin , en appuyant les deux plo rmains sur les épines iliaques antérieures. Un autre aide opère 'extension en tirant avec les deux mains sùr le pied , d'une mainière lente, graduée , d'abord dans la direction du fragment in- Périeur, puis dans celle du membre , jusqu'à ce que celui-ci ait r epris sa longueur, sa forme et sa direction accoutumées. Le [chirurgien applique âloi's les compresses sut la cuisse ; il l'enrtoure de bas en haut avec les bandelettes séparées , puis il roule .dans le porte-attelles deux attelles latérales qui doivent s'étenîre, 1' une de la crête iliaque , l'autre de la tubérosité sciatique , Jusqu'au-delà du pied : il cesse de rouler quand elles sont à deux travers de doigt du membre j -il place entré elles et celui-

ci deux sachets remplis de balle d'avoine ; un troisième sachet et une troisième attelle sont mis au devant du membre : le chirurgien serre ensuite les cinq rubans de fils extérieurs à l'appareil; il commence par celui qui répond à la fracture, et noue ensuite ceux qui sont au-dessus , puis ceux qui sont au-dessous^ Cet appareil a l'avantage de former une seule pièce du pied , de la jambe , de la cuisse et du bassin ; la jambe ainsi tenue dans l'immobilité ne peut plus agir sur le fragment inférieur. Mais l'action musculaire qui déplace plus souvent et plus puissamment ce fragment, est plus sûrement neutralisée par la flexion que par l'extension. (Nous indiquerons la manière de pratiquer l'extension continuelle permanente, en décrivant les fractures du col du fémur.) Toutefois , s'il est plus avantageux de placer lesmuscles delà cuisse dans le relâchement , que de lutter corj tre leur effort avec une puissance artificielle dont l'action s soustrait au calcul , ce n'est pas la méthode de Pott qu'on doit adopter ; elle rend très-difficiles l'extension et la contre-exten sion qu'il faut alors opérer sur l'os fracturé lui-même ; elle permet pas de comparer la cuisse malade à celle qui est saine et par suite on ne peut juger de l'exactitude de la réduction D'ailleurs la pression du tronc sur le grand trochanter est douloureuse ; la jambe , située sur un autre plan que la cuisse , pei.f solidement fixée , devant obéir aux diverses impulsions qui lui;< sont, communiquées , entraîne le fragment inférieur dans s4|;| mouvemens : cette méthode ne peut être employée quand ]< ' deux cuisses sont fracturées à la fois.

On évite ces inconvéniens attachés à la méthode de Pott , on profite des avantages de la position fléchie, en faisant co cher le malade sur le dos , et en mettant le membre fractu' sur deux plans inclinés , formés avec des oreillers ; l'un de plans est dirigé du jarret vers la lubérosité de l'ischion ; l'au du jarret vers le talon. On maintient la cuisse en l'entourant j bandage de Scultet , et en plaçant sur ses j:ôtés deux attelles du bassin vontau-delà du genou. On peut fixer la jambe en fa

FRACTUr.E DU FÉMUK.

\nt passer en travers sur sa face antérieure an drap plié en craate, dont les extrémités sont attachées au barres du lit. Ast. ooper préconise cette méthode dans les cas où la fracture siéeaiit immédiatement au-dessus des condyles , le fragment férieur fait saillie dans l'espace poplité. M. Dupuytren en a endu l'usage à presque toutes les fractures de la cuisse. Quel que soit au reste le mode de ti-aitement qu'on emploie , faut visiter tous les jours l'appareil , resserrer les liens s'ils )nt relâchés : on pansera plus souvent la fracture si elle est blique que si elle est transversale , afin de s'assurer que la réuction se maintient , et de remédier au déplacement s'il venait se reproduire ; on n'enlèvera l'appareil qu'au bout de soixante 1 soixante-dix jours ; on le remplacera par un bandage roulé >ur prévenir le gonflement œdémateux du membre ; on dimilera peu à peu la hauteur du double plan incliné : au bout de lelques jours on permettra au malade de marcher ; mais il dea mettre beaucoup de circonspection dans ses premiers essais, soutenir sur des béquilles , parce que le cal , plus lent à se rmer dans ces fractures que dans quelques autres, pourrait der et se courber si on lui faisait supporter trop tôt ie poids i corps.

;e,f'« Fracltu-e du col du fémui'.

^ M. Causes. La situation profonde du col du fémur , l'épaisseur wi^f s parties molles qui l'entourent , l'abri que lui forme le grand (•chanter par sa saillie à la partie externe et supérieure de là isse , sont autant de circonstances qui rendent difficile et rare ■ production de ses fractures par une cause directe ou immélté : elles arrivent souvent au contraire par contre-coup , dans e chute , soit sur le grand trochanter , soit sur la plante dèè 'As, ou sur les genoux; leur fréquence est ici favorisée par kbliquité du col du fémur et par ses usages. •Lorsqu'on tombe sur le grand trochanter , le col du fémur , *3ssé entre deux puissances latérales , tend à se redresser de

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bas eu haut sur le corps de l'os, et alors ce sont les fibres inféneures qui se rompent les premières. Les fibres supérieures cèdent au contraire d'abord ( si toutefois on peut admettre un ordre successif dans un effet aussi prompt ) , quand on tombe sur les pieds ou sur les genoux, parce qu'alors le col , déprimé par le poids du tronc , est pressé entre deux puissances verti^ cales , et que l'augle qu'il forme avec le corps de l'os tend à se fermer davantage, à se rapprocher de l'angle droit.

La fracture du col du fémur peut être produite par la simple action musculaire; on la vue survenir chez un jeune nègre pen-, dant des convulsions tétaniques.

La solution de continuité peut siéger dans l'intérieur ou à Fextérieur de la capsule articulaire , distinction importante à établir pour le diagnostic et le pronostic ; le plus ordinairement transversale, la fracture intra- capsula ire est située à la partie moyenne du col fémoral, ou dans la ligne qui sépare ce col de la tête du fémur.

La fracture extra-capsulaire a son siège tout-à-fait à la base du col, ou entre les deux trochanters. Enfin la solution de con tinuité peut être à la fois extra et intra-capsulaire. Chez le jeunes sujets , les causes capables de produire une fracture d col du fémur ne déterminent qu'un décollement de l'épi physe.

Sjnnptôines y terminaisons et p/moj'^/c. Souvent reconnais ble à la première vue , la fracture du col du fémur est quelque fois d'une difficulté extrême à constater. Si une chute sur 1 ' grand tronchater rend probable, comme l€ pense SadDatier, l'ex" tence de la solution de continuité, on avouera cependant que signe a peu de valeur. Le malade éprouve en tombant une trè vive douleur, il entend quelquefois très-distinctement un cr quement dont il rapporte le siège à l'articulation coxo-fémoral mais il conserve la faculté de mouvoir sa cuisse , il se relève , peut marcher pendant quelques heures et même pendant pl {à«urs jours. Ce cas est fort embarrassant , même pour les prati:

FRACTURE DU F^MUR. 3t-5

ieus les plus éclairés ; il se présente quand ^ la solution de coniauité siégeant dans l'intérieur de la capsules les deux fragmens ;ont disposés de manière à rester unis par engrenure ; contenus a outre par la capsule fibreuse , ils conservent leurs rapports int cp'on n'exécute que des raouvemens peu étendus ; ils les bandonnent tout à coup lorsque, dans le but d'éclairer le Liagaostic , on imprime au membre des raouvemens dans tous es sens.

Le déplacement est rarement ainsi consécutif; il s'opère pres- [ue toujours immédiatement, surtout si la fiacture est extraapsulaire. Le fragment inférieur, sollicité par la contraction les muscles fessiers , adducteurs, psoas , iliaque, pectiné , etc., c porte eu haut et en arrière , et exécute un mouvement de roition en dehors, tandis que le fragment supérieur est poussé u bas avec le bassin par le poids du tronc; alors le membre i acturé devient sensiblement plus court que celui du côté oposé ; le grand tronchanter est plus rapproché de la crête iliaue , ce qui vend la fesse correspondante plus saillante et plus levée ; alors aussi on observe à la partie supérieure et antéieure de la cuisse une tuméfaction allongée, oblique , suivant a direction du pli de l'aine : le genou légèrement fléchi est ourné en dehors ainsi que la pointe du pied ; le talon vient se lacer au niveau ou un peu au-dessous de la molléole interne , u côté opposé de la fracture. Quelquefois , il est vrai , la pointe u pied est tournée en dedans : c'est un fait qui , pour être inexliqué, n'en est pas moins bien constaté. Le malade ne peut lever par un mouvement de totalité son membre , qui est privé le point d'appui dans la cavité cotyloïde; il peut quelquefois fléchir légèrement la cuisse sur le bassin , mais sans faire aban- )ionner à la jambe et au talon le plan sur lequel ils reposent. Si , olaçant une main sur le grand trochanter , on fait avec l'autre «ain mouvoir la cuisse sur son axe , on sent que cette apophyse ©urne sur elle-même , au lieu de décrire comme dans l'état i.ormal un arc de cercle dont le col du fémur est le rayon. Ce

FftACTUBES,

siyne très-piécieux dans les fractures extra-capsulaires , est peu sensible quand la solution de continuité a sou siège dans l'intérieur de la capsule , surtout si elle avoisine beaucoup la tête du fémur. Souvent en imprimant ainsi au membre desmouvemens de rotation , on perçoit la crépitation.

Les divers changemens de longueur, de forme , de direction , que nous venons de signaler comme survenant toujours tôt ou tard dans le membre fracturé , s'observent aussi dans d'autres maladies , dans les luxations de la cuisse , par exemple ; mais la plus légère extension les fait disparaître dans le cas de fracture , et ils se reproduisent dès qu'on cesse de l'exercer ; l'extension doit être pratiquée avec plus de force quand il s'agit d'une luxation ; mais quand elle a été portée assez loin , son effet est durable.

Le pronostic des fractures du col du fémur est toujours assez fâcheux j la difficulté d'agir sur le fragment supérieur s'oppose à ce qu'on le place et à ce qu'on le maintienne dans un parfait contact avec le fragment inférieur : aussi la guérison sans raccourcissement , et par conséquent sans claudication , est-elle trèsdifficile , très-longue à obtenir. Chez les vieillards surtout , la fracture du col du fémur est un accident très-grave. Si en effet , suivant le précepte de quelques praticiens , on ne met pas le membre dans un appareil , les malades ont pour le reste de leur "vie une infirmité très-gênante ; si au contraire on les soumet au traitement ordinaire , le décubitus prolongé sur la même partie du corps ne tarde pas à déterminer des eschares , dont la chute laisse à nu de larges ulcères presque toujours incu-' rables.

Caractères anatomiques . On a long-temps mis ten question si les fractures du col du fémur étaient susceptibles de consolidation; les avis sont encore partagés de nos jours à cet égard. Beaucoup d'auteurs ont nié que les fragmens pussent se réunir par la formation d'un cal véritablement osseux \ les uns n'ont étayé leur opinion qu'avec des théories, telles que la dissolu-