FRACTURE DU FÉMUR

OU pai- la synovie de la matière du cal , à mesure qu'elle serait i oduite , etc. ; mais les autres se sont appuyés sur l'anatomie atljologique , qui seule peut résoudre le problème ; seulement est plus particulièrement chez les vieillards qu'ils ont fait leurs cherches anatomiques.

Les médecins qui ont eu l'occasion de faire l'autopsie d'adulsou déjeunes gens morts après une fracture du col du fémur, étendent avoir très-souvent rencontré un cal parfait, et atibuent à un traitement mal dirigé les cas peu nombreux de )nsolidation vicieuse. Il est bien certain que les fractures exa-capsulaires , traitées méthodiquement , se consolident aussi ien que toutes les autres , à moins qu'elles ne surviennent chez n individu très-avancé en âge , faible , scorbutique ; mais la jestion n'est pas si claire pour les fractures qui ont leur siège ms l'intérieur delà capsule. Le col dans cet endroit n'est recou- ;rt que par un périoste très-mince ; le fragment supérieur est ès-court , il reçoit peu de matériaux de nutrition. On montre ms les différens musées anatomiques des pièces qui semblent frir des exemples d'ime parfaite consolidation ; mais ces pièces itparupeu probantes à des praticiens très-distingués ; on peut ailleurs leur opposer d'autres pièces sur lesquelles la fracture lique étant à la fois extra et intra-capsulaire , la portion exté- -ure à la capsule est seule consolidée. Il s'établit quelquefois ntre les deux fragmens une fausse articulation : tantôt ils sont is par une substance fibreuse; tantôt ils restent isolés, baignés ns un hquide sanguinolent, sanieux. On a vu enfin dans cerins cas la tète du fémur devenir le siège d'une espèce de détris ou d'absorption interstitielle , et se trouver réduite à une catte creuse , recevant l'extrémité supérieure du fragment inféîur qui s'était arrondie.

Traitement. Les indications thérapeutiques que présentent i fractures du col du fémur sont de rendre au membre et ; lui conserver durant tout le temps nécessaire à la consolation , sa forme , sa longueur et sa direction naturelles. La

FUACTURES.

première indicadon est facile à remplir j elle consiste dans la réduction : un aide fait la contre -extension en appuyant les deux mains sur la crête iliaque; un autre pratique l'extension en tirant d'une manière lente et graduée sur la partie inférieure de la jambe et sur le pied , qu'il porte en même temps dans l'adduction. La coaptation s'opère ordinairement ainsi d'ellemême ; cependant le chirurgien peut la favoriser en soulevant le grand trochanter , et en le dirigeant en avant. La contraction spasmodique des muscles, le gonflement des parties molles qui avoisinent l'articulation , peuvent s'opposer momentanément à la réduction ; mais on triomphe aisément de cet obstacle , et ce n'est qu'après la réduction que commencent les difficultés réelles. En effet, si l'on cesse un instant l'extension, le fragment inférieur obéit aussitôt aux muscles fessiers et surtout aux adducteurs, aupectiné, aux psoas et iliaque , qui portent le fémur dans la rotation en deho«rs^ il se déplace de nouveau. Les moyens contentifs ordinaires, le spica , le bandage à dix-huit chefs, la gouttière de fer-blanc de Fabiûce de Hilden, etc., sont impuissans contre cette contraction musculaire , qui est continuellement en exercice. Les réductions répétées chaque jour, qui seraient d'ailleurs si préjudiciajjles à la formation du cal, ne feraient que solliciter plus vivement les muscles à se contracter. Il n'y a que deux manières de vaincre une force qui tend constamment à se mettre enjeu : c'est i" de lui opposer une puissance artificielle permanente et agisssant en sens inverse , ou 2° de prévenir son exercice en neutralisant les conditions de sa production. Dans le cas particulier qui nous occupe , on trouve ces deux moyens de résistance dans les machines à extension continuelle , et dans la position demi-fléchie.

On a proposé et en employé successivement plusieurs machines à extension permanente ; la meilleure est celle qui combat le plus efficacement la tendance du fragment inférieur à se porter en haut, en d^hws et en arrière , et celle du pied à se

FJIACTURE DU FÉMUR. 879

Lounier en dehors. Nous n'en décrirons que quatre : celle de Desault, celle de M. Boyer, celle que nous avons vu employer i l'Hôtel-Dieu, et enfin celle de M. Hagedorn; les autres sont irop imparfaites , et n'ont plus actuellement qu'un intérêt puement historique.

Pour appliquer l'appareil de Desault, on commence par enourer la cuisse de compresses et d'un bandage de Scultet à jandelettes séparées, imbibées d'une liqueur résolutive j on jarnit l'extrémité de la jambe immédiatement au-dessus des iialléoles, d'une compresse épaisse et matelassée , par- dessus aquelle on place une forte bande de toile longue d'une aunç et demie , dont la partie moyenne est appliquée au-dessus du talon , et dont les chefs ramenés en avant et croisés sur le coudepied sont de nouveau croisés sous la plante de cet organe , et nOn confiés à un aide jusqu'à la fin de l'application de l'appaeil. On place le long des faces antérieure , interne et externe lu membre les remplissages de balle d'avoine ; on roule dans le bord interne du drap fanon , dont l'angle supérieur et interne a été préliminairement replié , pour qu'il s'accommode à la différence de longueur des deux côtés du membre , une attelle large d'un pouce et demi , et assez longue pour remplir l'intervalle étendu entre la partie supérieure et interne de la cuisse et la plante du pied 3 on roule en même temps dans le bord externe de la même pièce d'appareil une autre attelle plus longue que celle-ci, puisqu'elle s'étend de la crête iliaque jusqu'à ([uatre pouces au-dessous de la plante du pied , et qui présente : ses deux extrémités une échancrure, et au-dessus de l'échani crure inférieure une mortaise ; les deux échancrures et la mori taise doivent de chaque côté dépasser le drap fanon ; on appliiique enfin sur le coussin antérieur une attelle dont la longueur ' est égale à celle de la cuisse seulement, et l'on fixe tout l'appa- I reil au moyen de cinq liens de fil , que l'on noue à la manière i ordinaire. On place alors autour du ba.ssin un bandage de corps • étroit, qui doit laisser libre l'extrémité supérieure de l'attelle

externe : ce bandage est retenu par un sous-cuisse placé du côté opposé à la fracture. Cela fait , on prend une bande semblable à celle que l'on a placée autour des malléoles ; on en place la partie moyenne sur le pli interne et supérieur de la cuisse et sur la tubérosité de l'ischion , après avoir garni ces parties d'épaisses compresses ; on en ramène obliquement les deux chefs en avant et en arrière vers la hanche, et après avoir engagé celui des deux qui vient de la partie postérieure du membre dans l'échancrure supérieure de l'attelle , on les noue ensemble au-devant de l'aine , sur le bandage de corps ; enOn, on ramène en dehors vers l'extrémité inférieure de l'attelle les chefs de la bande placée autour des malléoles , que l'on avait conBés à un aide , puis on les engage , l'un dans la mortaise , l'autre dans l'échancrure inférieure , et on les noue ensemble , après les avoir soumis à une forte traction, qui a le double effet de tirer en bas le fragment inférieur, et de repousser ou au moins de retenir en haut le fragment supérieur et le bassin , par le refoulement qu'elle imprime à l'attelle. Une bande , dont le plein est appliqué sous la plante du pied , et dont les chefs , après avoir été croisés sur le coude-pied , sont fixés de chaque côté aux attelles latérales , sert à prévenir la rotation de cette partie.

Cet appareil a l'avantage de faire une seule pièce du bassin , de la cuisse, de la jambe et du pied, et d'empêcher ainsi qi'.c ces parties exécutent des mouvemens partiels qui feraient changer leurs rapports; mais il n'agit pas assez parallèlement à l'axe du membre , ce qui fait perdre à la puissance contre-extensive une grande partie de sa force; le lacq extensif agissant dans une direction oblique en bas et en dehors , loin de combattre le déplacement suivant la circonférence, ne fait que li; provoquer. La pression des lacqs extensif et contre-extensii sur la jambe et sur la cuisse peut y déterminer des eschares , dont les suites sont souvent très-fàcheuses. On a vu le tendon» d'Achille s'exfoher, ainsi que Jes tendons des extenseurs de-

FRACTURE DU FJÎMUU. 38l

.ileils. L'appareil de Desaulta encore l'inconvient de se relàher, il faut le réappliquer souvent.

Plusieurs de ces inconvéniens sont communs et peut-être uènie plus nécessairement inhérens à l'appareil du professeur oyer ; mais celui-ci s'oppose à la rotation du pied en hehors , ; agit plus parallèlement à l'axe du membre . et distribue sur ine surface plus large les forces extensive et contre-extensive.

Il se compose, i° d'une longue et forte attelle garnie en fer, erminé^e supérieurement par un crochet mousse^ présentant nférieurement et dans la moitié de sa longueur une fente dans aquelle est reçue une vis sans fin , qui traverse un écrou mo- »ile à la partie interne duquel est fixée une lame ou bride d'acier orizontale , percée à son milieu d'une fente parallèle à sa lonaeur, et des extrémités de laquelle partent verticalement deux ges recourbées à leur partie inférieure , qui appuient sur le t et servent de supports à l'appareil ; 2° d'une semelle en fer attu , recouverte de peau de chamois , garnie vers son talon 'une large courroie de peau douce fendue elle-même en deuJc iinières , et dont la face inférieure donne naissance à deux lenons disposés sur la même ligne verticale , et placés à dix gnes l'un de l'autre ; 5° d'un sous- cuisse en cuir, terminé par ;ne boucle, et rembourré de laine vers son milieu, où il est scouvert de peau de mouton , et présentant sur sa face exlîrne un godet ouvert en bas. Lorsqu'on a entouré la cuisse de empresses et d'un nombre suffisant de bandelettes séparées, a fixe au pied et à la partie inférieure de la jambe la semelfë, 1 l'aide des lanières de cuir qui partent de son bord postérieur, t au moyen de plusieurs cii'culaires de bandes ; on applique le ,{001' iDus-cuisse autour de l'extrémité supérieure du membre , le i lus verticalement possible , après avoir garni de coton les par- »eS' saillantes , pour rendre la pression plus supportable. On jjijr<'jp**g*8^ le godet que présente en dehors ce sous-cuisse , le trochet qu'offre supérieurement l'attelle ; on unit celJe-ci à la temelle en faisant passer l'un des tenons que présente cette

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FHACTUKES.

dernière dans la fente de la bride, et en l'y fixant au moyeu d'un écrou à oreilles. Quand les trois pièces d'appareil forment ainsi avec le membre et le bassin un seul tout continu , on tourne la vis de gauche à droite avec une manivelle , l'écrou descend et entraîne avec lui la semelle et le fragment inférieur , il opère par conséquent l'extension j l'impulsion que reçoit en haut l'attelle tend le sous-cuisse, assujettit le bassin, fait la contre-extension. On finit le pansement comme dans le cas précédent.

Le seul avantage que présente cet appareil sur celui de Desault, est de faire l'extension parallèlement à l'axe du membre; mais cet avantage est racheté par des inconvéniens graves, dont le principal est l'emploi d'une force aveugle qu'il est impossible d'évaluer ; il est d'ailleurs difficile de se le procurer partout.

Nous avons vu employer pendant long-temps à l'Hôtel-Dieu de Pai'is un appareil qui a comme lui , l'avantage d'opérer l'extension directement, et qui lui est bien supérieur par sa sim-r plicité. La base en est formée par deux fortes attelles de bois de chêne , larges d'environ deux pouces et assez longues pour dépasser la plante du pied de cinq à six pouces , en partant^, l'une de la crête iliaque , l'autre du pli interne et supérieur d la cuisse ; toutes deux présentent une échancrure à leur part"' supérieure , et, près de leur extrémité inférieure , une mortai quadi'ilatère , dans laquelle s'engagent les extrémités d'une tra verse qui les unit ; l'externe ou la grande présente de plus à s partie moyenne deux petites mortaises allongées , séparées p un plein. Pour s'en servir, la réduction étant faite , on co^ mence par entourer le bas de la jambe, au-dessus des malléoles d'une compresse matelassée de charpie ; pardessus celle-ci place de chaque côté parallèlement à la jambe , un ruban d fil de trois quarts d'aune de long , de telle sorte que sa parti moyenne corresponde à la compresse , et que la moitié de s longueur environ dépasse la plante du pied ; on fixe ces deu

FRACTURE DIT FïhvrUR. 383

ubans à l'aide de tours de bande qui passent au-dessus des ualléoles et sous la plante du pied , après quoi on en rassemble •n bas les deux extrémités , de manière à les transformer de liaque côté en une anse qui embrasse l'anneau formé auessus des malléoles par les tours circulaires de la bande. A lide de ces deux anses , dont on confie les chefs à un aide , on •eut soumettre les malléoles à une traction suffisante pour opéer l'extension. Cela fait, on place dans le pli supérieur et iterne de la cuisse un sous-cuisse formé par un matelas de harpie, cousu et enveloppé dans un linjje , et qui doit avoir Il pouce au moins d'épaisseur , deux ou trois travers de doigt e largeur à sa partie moyenne, assez de longueur pour enve- )pper presque entièrement la partie supérieure du membre, à chacune des extrémités amincies duquel doit être cousu a ruban de fil ; ce sous-cuisse doit être placé le plus verticaleent possible, et appuyé sur la tubérosité de l'ischion. Lebandage bandelettes est alors appliqué autour du membre , ainsi que s remplissages, pardessus lesquels on roule de chaque côté les ords du drap fanon qui ne doivent point contenir les attelles, a plus grande de celles-ci est placée en dehors du membre, : la plus petite en dedans ; la traverse qui doit les unir est en- Agée par ses deux extrémités dans la mortaise que chacune e elles présente inférieurement, une attelle antérieure est placée ( on le juge nécessaire; la partie moyenne d'un ruban de fil it engagée dans l'échancrure supérieure de l'attelle interne; s s deux chefs en sont ramenés obliquement de haut en bas, t de dedans en dehors, l'un devant, l'autre derrière le membre, Uiacun d'eux est passé dans une des m ortaises que présente liittelle externe à sa partie moyenne , et on les noue sur le plein liii sépare ces ouvertures. On noue sur l'attelle externe les cinq lc;ns à la manière ordinaire ; il ne s'agit plus alors que d'appli- Itier les forces qui doivent opérer l'extension. Pour cela, on Iwue avec force sur l'échancrure supérieure de l'attelle exlirné , les deux rubans qui terminent le sous-cuisse destiné à

^^4 FlUCTUBES.

servir de point d'appui à la coiUre-extensiou ; on saisit alors les lacqs inférieurs , les deux extrémités de chacune des anses qu'ils forment sont roulées l'une autour de l'autre de manière à les transformer de chaque côté en un cordon unique que l'on passe , l'un au-dessus , l'autre au-dessous de la traverse , et que l'on noue avec une force suffisante pour maintenir le membre dans sa longueur naturelle. La manière d'agir de cet appareil çst facile à concevoir; sa traverse ^ poussée directement en haut , réagit dans le même sens sur les deux attelles à la fois; l'interne , retenue par l'anse qui passe dans son échancrure supérieure, transmet par le moyen de cette anse l'impulsion qui lui est communiquée à l'externe , laquelle est elle-même poissée, en haut par la traverse; c'est donc en définitive à l'extréiuiité supérieme de celle-ci que se transmet tout l'effort, m» elle est arrêtée par le sous-cuisse , et le pied est tiré directes ment en bas.

Quel que soit celui de ces appareils que l'on emploie, il causent quelquefois des douleurs intolérables , des eschan profondes j et ils ne permettent guère de comparer la longueti du membre fracturé à celle du membre sain. Cette comparai son très-importante devient au contraire facile quand on s sert de l'appareil de M. Hagedorn.

On a une longue attelle plus large en haut qu'en bas , creusi d'une espèce de gouttière jusqu'à son quart inférieur environ et terminée par deux tenons qui peuvent s'engager dans deu trous pratiqués sur une autre pièce de l'appareil qu'on pei nommer la semelle. Celle-ci est une plaque métallique reciaiti gulaire , assez longue pour s'étendre en travers sous la plan des deux pieds ; elle est percée de plusieurs rangées de u oi L'appareil se compose encore de deux espèces de guêtres ou • bas lacés, dont on environne la partie inférieure de cliaquejambu on commence par en appliquer un sur la jambe saine, e( ' laisse pendre de chaque côté les deux bouts du lacet; ou place et suite au côté externe du membre sain , qu'on a matelassé av» ^

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les remplissages , la grande attelle ; on la fixe avec quatre lalières de cuir;.les deux tenons qui la terminent inférieurement ont engagés dans deux trous de la semelle, et ëssujettis aulessous d'elle par deux écrous ; on prend les deux chefs Il lacet, on les fait passer dans deux autres trous , on les noue ii-dessous de la semelle , après avoir mis entre elle et la plante u pied un coussinet; on lace ensuite l'autre guêtre autour de la irabe malade , on passe aussi dans deux trous les bouts du laet , et on pratique en tirant sur eux l'extension d'après les ègles déjà indiquées. Quand on a ainsi mis le pied en contact vec la semelle , on noue les deux chefs du lacet, et on est sûr lors d'avoir rendu au membre fracturé sa longueur et sa direcon naturelles. L'avantage de cet appareil est de laisser le lembre malade à découvert, et de faire supporter la fague au membre sain : il expose moins à la gangrène que les itres.

Quel que soit celui de ces appareils qu'on applique , on de- 'a visiter fréquemment le malade , soit pour serrer les bandes lâchées , soit pour relâcher au contraire l'appareil, si la consiction qu.'il exerce déterminait des douleurs trop vives. Un reproche général peut être adressé à toutes les machines à exnsion continuelle , c'est que , destinées à prévenir la contracui des muscles , elles la sollicitent trop souvent par la pression iivitoÉj • les tractions qu^elles exercent sur ces organes. On prévient «ils sûrement cette contraction en les mettant dans le relâche-

'on

itmt. On n'aura pas recours dans cette vue à la méthode de jjArtt, dont les inconvéniens ont été déjà signalés ; mais on pla— sra le membre avec beaucoup d'avantage sur le double plan Jiné , formé avec des oreillers , dont nous avons parlé en traiit des fractures du corps du fémur. Le membre sera ainsi à ^couvert ; on pourra tous les jours le comparer, avec le '^Isnibre sain. Les vieillards et les sujets faibles qui. ne. suppor- *"|^^Aaient pas l'extension continuelle peuvent rester rquelcjues "ins impunément dans cette position demi-fléchie. Les Anglais