PLAIES DES PABOIS DE LA POITRINE

OÙ cet organe est blessé ; mais il est toujours moins considérable dans le premier cas que dans le second : il n'y survient que lorsque la plaie, oblique et étroite, ne permet que difficilement l'entrée et la sortie de l'air extérieur, et force ainsi celui-ci à s'infiltrer dans le tissu cellulaire. Cet accident étant beaucoup plus fréquent et plus marqué à la suite des lésions du tissu pulmonaire , nous en parlerons à l'occasion des plaies de ce viscère.

La sortie d'une portion du poumon à travers la plaie est un accident fort rare j il a cependant été observé par Roland, Tulpius , Roscius, Rhuysch , Loiseau , etc. Dans la plupart des cas, la portion du poumon étranglée s'est mortifiée d'elle-même , ou a été liée, brûlée ou extirpée sans qu'il en soit résulté d'accidens graves. Fabrizio rapporte qu'après avoir extirpé une partie^de ce qui formait hernie au-debors, il parvient à réduire le reste après avoir agrandi l'espace intercostal , en y enfonçant un coin de bois. Cet accident est donc peu grave ; cependant , s'il se pré^ sentait , il faudrait réduire la portion de poumon saillante audeliors , après avoir dilaté convenablement la plaie , si toutefois cette portion était encore saine. Dans le cas où elle serait déjà mortifiée , les observations que nous venons de citer prouvent que l'on pourrait la retrancher sans danger.

Outre celles dont nous avons déjà parlé , les plaies pénétrantes de poitrine sont sujettes à une hémorrhagie particulière qui provient de la blessure de l'artère intercostale : ce n'est pas qu'à la rigueur un instrument vulnérant ne puisse arriver jusqu'à cette artère sans intéresser la plèvre ; mais alors ce cas rentre dans ceux dont nous avons parlé , et d'ailleurs la lésion de l'artère intercostale est si rare , même dans les plaies pénétrantes , qu'il est à croire qu'on ne l'a jamais observée dans celles qui ne pénètrent pas. Quoi qu'il en soit , lorsque la plaie est large et directe , il est facile de reconnaître l'accident à la sortie du sang rouge et vermeil qui s'en échappe , et à la cessation de l'écoulement du sang, lorsque le doigt, introduit dans

la plaie , comprime l'artère sur le bord inférieur Je la côte c{ui correspond à la lèvre supérieure de la solution de continuité. L'on a conseillé , pour les cas où l'on conserverait des doutes sur la source de l'hémorrhagie , d'introduire dans la plaie une carte pliée en gouttière , et de la placer au-dessous du point où l'on suppose que l'artère est blessée : si le sang s'écoule par la gouttière , c'est une preuve qu'il vient en e{fet de l'artère intercostale ; si , au contraire , le liquide s'écoule par-dessous la carte , c'est une preuve qu'il vient de quelque autre point de la solution de continuité, ou de la cavité même de la poitrine. On conçoit que quand la plaie est assez grande pour permettre l'application de ce moyen de diagnostic , elle peut aussi laisser passer le doigt, qui fournit toujoui'S des données beaucoup plus positives. Mais lorsque la plaie est étroite et oblique ou sinueuse , le sang qui s'échappe de l'artère éprouve trop d'ob- tacîes pour se porter au-dehors, et il s'épanche en partie ou en totalité dans la poitrine.

On reconnaît qu'il existe uiî épanchement de sang dans la cavité des plèvres aux [signes suivans , dont la plupart sont communs aux épanchemens quelconques qui se font dans cette cavité. Immédiatement ou peu de temps après avoir reçu une plaie , le blessé a de l'oppression ; sa respiration est brève , fréquente , suspirieuse ; il éprouve une anxiété extrême , qui le force à changer fréquemment de position, et, parmi celles qu'il prend , il conserve plus long-temps celles dans lesquelles le tronc est fléchi, et les attaches du diaphragmes l'elâchées: ainsi , qu'il soit assis ou debout , il se coui'be en avant ; qu'il soit couché sur le dos , il se fait fortement relever les épaules et les cuisses ; il ne peut aucunement rester couché sur le côté sain ; il garde plus facilement le décubitus sur le côté malade. Il éprouve un sentiment de pesanteur incommode vers la région du diaphragme, et des douleurs quelquefois vives aux points d'attache de ce muscle ; quelquefois aussi, loi'squ'il change de position ou qu'on lui imprime une violente secousse, il a la sen-

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satiou du flot d'un liquide qui se déplace dans la poit iinc. Outre ces signes perçus par le malade , il en est quelques autres qui sont acquis par le chirurgien seul. Ainsi , la percussion de la poitrine lui fait reconnaître que cette cavité donne un son mat dans tous les points occupés par le liquide ; et comme celui-ci se déplace dans les diverses positions du tronc, la malité du son le suit en quelque sorte , et ne se fait jamais reconnaître que vers les points les plus déclives, par rapport à la position actuelle du malade. Le côté de la poitrine où se fait l'épanchement est plus large , plus évasé que le côté opposé ; les côtes sont moins obliques ; les intervalles intercostaux sont agrandis; la région hypochondriaque du même côté est plus saillante et plus volumineuse que l'autre. Quelquefois il se forme , au bout de quelques jours, vers l'angle des fausses côtes, une ecchymose d'un violet clair, que Valentin a regardée , mais à tort^ comme un signe constant dans les épanchemens de sang thorachiques. Quelquefois aussi le sang mêlé à l'air sort par la plaie , et alors il ne peut rester aucun doute. Enfin , le pouls du blessé est petit , concentré , fréquent ; la peau est pâle et froide ; et si l'épanchement est considérable ou s'il se fait avec rapidité, il se joint à ces symptômes des sueurs visqueuses sur le cou et sur la face , et les forces diminuent avec rapidité.

Mais ces signes, caractéx'istiques de tous les épanchemens de sang dans la cavité des plèvres , ne sont d'aucun secours lorsqu'il s'agit d'en reconnaître la source , et cette connaissance est cependant de la p^us haute importance à acquérir , puisque toutes les fois qu^ l'hémorrhagie interne provient d'un vaisseau que l'on peut atteindre, il faut sans hésiter dilater la plaie et faire la ligature ou la compression du vaisseau ouvert , tandis que dans le cas contraire il ne reste de ressource que la clôture exacte de la plaie , afin de retenir dans la poitrine le liquide épanché, jusqu'à ce que sa présence ait apporté pendant assez long-temps un obstacle à l'issue d'une nouvelle quantité de sang par la plaie du vaisseau. Ici une er-

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reur de diagnostic peut coûter la vie au blessé. Cependant , si l'examen de l'instrument vulnérant , comparé à la largeur de la plaie , si la connaissance de la profondeur à laquelle il aura pu parvenir et de la direction dans laquelle il a été poussé , établissent une forte présomption pour la blessure de l'artère intercostale , et qu'à cette présomption se joigne l'absence complète de tout signe indiquant la blessure d'un des organes quelconques contenus dans la poitrine , il n'y a plus à balancer, il faut agir , c'est-à-dire agrandir la plaie et arrêter par des moyens directs la source de l'épanchement.

Toutefois , nous devons dire qu'en prenant le plus de soin possible pour éviter l'erreur , on pourra bien y tomber encore quelquefois , soit que l'on prononce qu'il existe ou qu'il n'existe pas d'épancbement , soit que l'on juge qu'il provient de la lésion de l'artère intercostale , ou de celle des viscères ihoracbiques. n n'est pas fort rare de rencontrer des malades chez lesquels un épanchement réel, une blessure à quelques-uns des viscères renfermés dans la poitrine , ne se manifestent par aucun signe clair et évident : et d'autres chez lesquels des accidens plus ou moins nombreux simulent des lésions qui n'existent pas. Il faut donc apporter la plus grande attention avant de se décider à prendre un parti quelconque ; mais une fois ce parti pris , il faut l'exécuter sans hésitation.

On a proposé , pour arrêter l'hémorrhagie fournie par l'artère intercostale, plusieurs moyens, qui appartiennent à Gérard , Goulard, Lotteri , Quesnay, Bellocq, Boyer et Desault.

Gérard, après avoir agrandi la plaie et l'avoir prolongée jusqu'au niveau du bord supérieur de la côte placée au-dessus de l'artère blessée , portait dans la poitrine , et par la plaie pénétrante, une aiguille courbe armée d'un fil dont la partie moyenne était nouée sur un bourdonnet , la conduisait de manière à ce que sa pointe , après avoir rasé de bas en haut la face interne de la côte , vint se présenter vers le bord supérieur de cet os , et la poussait alors de dedans en dehors pour lui faire traverser le plan des muscles intercostaux , et la retirer par ce

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point. Le fil était attiré, jusqu'à ce que le bourdonnet vînt correspondre à l'artère bkssée , après quoi les deux chefs en étaient réunis sur une compresse épaisse appliquée sur la face externe de la côte.

Pour exécuter ce procédé avec plus de facilité , Goulard avait imaginé de donner à l'aiguille une courbure équivalente aux trois quarts d'un cercle , et de la fixer sur un manche. C'est près de sa pointe que cette aiguille présentait le chas qui recevait le fil ; sa face convexe était en outre creusée d'une gouttière qui le logeait. La manière de se servir de cet instrument est fort simple ; on le conduit comme il vient d'être dit pour l'aiguille simple de Gérard , jusqu'à ce que sa pointe soit parvenue à l'extérieur après avoir contourné la côte , on dégage le fil de l'ouverture que porte cette pointe , et on retire l'instrument par où il a été introduit , pour terminer l'opération de la même manière que dans le procédé précédent.

Lotteri a imaginé, pour remplir le même but, un instrument qui se compose d'une lame d'acier poli, longue de quatre pouces, large de quinze lignes vers l'une de ses extrémités, et de dix seulement à l'autre , qui est arrondie ainsi que la première. L'extrémité la plus étroite est percée de quatre trous à l'aide desquels on peut y fixer , au moyen d'un fil , un morceau d'agaric ou une compresse ^ convenablement taillés et disposés. Non loin de cette extrémité, la lame change de direction ; elle se courbe à angle pour devenir presque horizontale dans une petite partie de son étendue , après quoi elle reprend bientôt sa première direction , qui est verticale. La portion comprise entre l'extrémité garnie et la première courbure est percée d'une large ouverture oblongue , dont nous indiquerons plus bas l'usage. Enfin, près de son extrémité la plus large, cette lame est percée de deux fentes , dans lesquelles on passe un ruban assez long pour faire le tour du corps. Pour se servir de cet instrument, on engage dans la plaie , après l'avoir agrandie s'il «n est besoin par une incision parallèle au bord inférieur de la