HERNIE DU CERVELET

Le pronostic de l'encéplialocèle est fâcheux , surtout si la tumeur est un peu considérable. Presque toujours les sujets périssent des accideus d'une encéphalite déterminée par la gêne qu'éprouve la partie du cerveau qui forme la hernie , ou par l'effet de ({uelque violence extérieure.

L'indication que présente la maladie est simple ; elle consiste à exercer sur la tumeur une compression douce, égale et permanente , à l'aide de laquelle on puisse la réduire et la mainhtenir réduite, jusqu'à ce que la fontanelle soit ossifiée, ou (jusqu'à ce qu'une cicatrice solide s'oppose efficacement à la sortie du viscère. On remplit facilement cette indication à l'aide id'une pelote de charpie, que l'on recouvre d'un<; compresse iépaisse , ou mieux d'une plaque de carton ou de cuir bouiHi ou i'une lame de plomb , et que l'on soutient à l'aide de quelques cours de bande ; mais ces moyens né sont applicables qu'aux lernies cérébrales peu volumineuses. Nous avons déjà dit que [uand la tumeur a un grand volume, la compression exercée lur elle détermine des accidens graves, et cesaccidens devienhaient promptement mortels si on en prolongeait la cause. Il aut donc, dans ce cas , renoncera obtenir la réduction de la mmeur, et se borner à la protéger contre l'action dangereuse des orps extérieurs, à l'aide d'une espèce de calotte de cuir bouilli, ici.ont on recouvre la tête, et que l'on assujettit solidement.

De la hernie du cervelet.

La hernie du cervelet offre exactement les mêmes caractères Lue celle du cerveau; seulement elle ne se présente jamais m'au niveau des fosses occipitales inférieures. MM. Lallement . Baffos en ont observé il y a quelques années deux exemples liirvenus à la suite d'une perforation spontanée de l'occipital.

De ia hernie ou procidence de l'iris.

Aussitôt que , par suite d'ulcéiation ou de plaie , il existe une perte de substance ou une solution de continuité à la cornée transparente , l'iiumeur aqueuse s'évacue, et l'iris, poussé par l'iiumeur vitrée, vient se présenter à travers l'ouverture et faire, à l'extérieur une tumeur qui varie depuis la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un grain de chenevis. Cette tumeur, de couleur noire, quelle que soit celle de l'iris, est douloureuse, elle est aussi accompagne'e d'une inflammation vive à la conjonctive , et de larmoiement ; elle gêne les mouvemens de la paupière ; la pupille , tiraille'e vers le lieu par où l'iris fait saillie , est allongée dans ce sens, et l'exercice de la vue en. est ordinairement troublé. Quelques praticiens, M. Demours , entre autres, pensent qu'il faut en général abandonner, c.etjte maladie à elle-même, et qu'elle guérit tout aussi bien ; nous croyons au contraire qu'il est important de i*emédier au déplacement de l'iris pour faire cesser l'inflammation de la conjonctive^ prévenir l'opacité de la cornée, ou empêcher que l'irritation de la portion d'iris qui fait saillie au dehors ne se propage au dedans de l'œil, et n'envahisse le reste de cette membrane. (Yoyez Iridite.)

On a conseillé de repousser la membrane avec la pointe d'un} stylet ; mais comme la petite tumeur est toujours adhérente a contour de l'ouverture , cette réduction est pour le plus souven impossible ; on la traverse avec l'olive du stylet, mais on ne 1 réduit pas. On a cherché à rendre cette réduction plus facile en incisant d'abord l'ouverture de la cornée ; on a proposé dan le même but de couper la tumeur à sa base, ou de la cerne par Ime ligature .; mais l'expérience n'a pas tardé à faire aban donner tous ces moyens. La cautérisation de la tumeur avec cylindre de nitrate d'argent fondu , est maintenant le moyen que l'on emploie le plus généralement. Cette opération, qu

HERNIE DE I.'OEIT. OU EXOPHTlI ALMIE. /^gij

ait être faite avec beaucoup de légèreté et n'attaquer que la imeur , est douloureuse , elle excite une cuisson acre , de la lugeur à l'œil , et un larmoiement douloureux ; mais ces accins ne sont ordinairement que passagei'S , et deux ou trois utérisations suffisent pour faire disparaître la hernie. Quelefois cependant l'inflammation persiste, et l'on est obligé la combattre par les antiplilogistiques. C'est pour cela que Dupuytren pense qu'en général il vaut mieux s'abstenir de itérisation. Ce praticien remplit le même objet en faisant .^.ucher ses malades à la i^n verse , et en établissant sur l'œil e légère compression.

De la hernie de l'œil ou exophthaltnie.

Cette maladie peut dépendre de causes fort différentes. Quel- !*îfois , c'est une accumulation de liquide dans l'intérieur de lil , ou une augmentation générale du volume du globe ocure dépendante d'une autre cause , qui rend cet organe trop ss pour être contenu dans l'orbite , et qui le force à se porter l( dehors vers l'ouverture des paupières j d'autres fois, c'est kyste , une tumeur squirrheuse , fibreuse , érectile , graise, osseuse^ ou de toute autre nature, développée dans le umet de l'orbite , qui le chasse peu à peu de la cavité destinée loger ; dans quelques circonstances , c'est un polype du !is maxillaire , des fosses nasales , ou une tumeur de la durera , qui dépriment l'orbite ou pénètrent dans sa cavité , ét [j produisent le même effet, etc. Dans tous ces cas , la maladie ssymptomatique. Mais, quelquefois aussi, elle est acciden- ;. Covillard , Lemsweerde , Spigel , en ont rapporté des nples, qui ont paru si exagérés , que Louis s'est efforcé de les ^^^1 iquer par le peu de longueur de la paroi externe de l'orbite, i^^^ ftfait que la moindre saillie anormale du globe oculaire , vue I ç côté , paraît considérable ; mais nous enrayons vu nous- 'ï'iwe un exemple qui ne laisse aucun doute', siji:^ uiie femme,

4*^^ UEHNIES.

qui s'étant laissée tomber sur l'anneau de la clef d'une porie, arriva à l'Hôtel-Dieu , ayant le globe de l'œil tout-à-fait pendant sur la joue, et suspendu au nerf optique et aux muscles destinés à le mouvoir. On ne remarqua d'abord aucune rupture dans ces parties , et l'œil , privé de la faculté de voir , fut replacé dans l'orbite et contenu par un bandange approprié ; mai» malgré les secours les mieux administrés, la femme périt ai^ bout de quelques jours, des suites de l'inflammation violentf qui se propagea de l'orbite à l'intérieur du crâne. On trouvai l'autopsie du cadavre , que le nerf optique avait été rompu.

Lorsque l'exophtbalmie est symptomatique , elle n'est pas brusque; la cause qui la détermine le plus rapidement, es l'engorgemement inflammatoire du tissu cellulaire du fond l'orbite , et il faut toujours plusieurs jours pour qu'elle se prc duise. Dans les autres cas , ce n'est souvent qu'après plusiem mois de l'existence de la maladie principale que l'œil est chass de sa cavité. On le voit alors devenir peu à peu plus saillant! surtout lorsqu'on le regarde par le côté externe de l'orbite , enfin distendre l'ouverture des paupières par lesquelles il peut plus être recouvert ; c'est alors seulement que l'exopbthall mie commence véritablement. La distension qu'éprouve le nei optique donne lieu à la cécité et à des douleurs vives et fr|f| (j^uentes, auxquelles se joignent celles d'une opbtbalmie vie lentej, qui se développe aussitôt que le globe oculaire ne pe? plus être recouvert par les paupières , et qui détermine l'ulc* ration et l'opacité de la cornée transparente, et des dégénère cences diverses.

L'exophtlialmie symptomatique est toujours un pbénomèi ^grave j on a cependant vu dans quelques cas où la cause de maladie a pu être reconnue et détruite, l'œil reprendre peul peu sa place et recouviie^J^faculté de voir. Mais, dans la plupa des cas, jçette, çause ,es^*.a^dessus des ressources de l'art impossible à,;;çco?iuaÂtre ^ gjt l'exopUtbalmie symptomatique incurable. Quand l'exopbthalmie est, accidentelle , on peut

HEKNIE DU POUMOX. 4^9

lemeut la faire cesser , mais il existe alors presque toujours des Jsordres si graves dans l'intérieur de l'orbite , qu'ils sont suivis une inflammation mortelle.

Le traitement de l'exophthalmie symptomatique consiste à en taquer la cause. On a vu l'extraction de corps étrangers qui aient pénétré dans l'orbite , l'ouverture et la rescision de stes séreux développés dans le fond de cette cavité, l'extirtion de polypes fibreux des fosses nasales ou du sinus maxilire, être suivies de la réduction de l'œil et du retour de la :ulté de voirj mais ces cas sont rares, et presque toujours la ualadie principale est incurable : il faut alors se borner à com- LUtre les accidejis inflammatoires qui se développent dans l'œil pplacé.

[.Quand l'exophthalmie est accidentelle , il faut replacer l'œi! ichercber à prévenir ou combattre, par le traitement ailtiillogistique le plus énergique , les accidens inflammatoires viens qui ne peuvent manquer de se développer.

De la hernie du poumon.

^Nous avons déjà parlé de l'issue du poumon à travers une l aie récente ; il nous reste à faire connaître la hernie du pouton à travers une solution de continuité des parois de la poiaae remplie par une cicatrice. Cette maladie est fort rare. Pour [telle se produise , il est nécessaire que les parois de poitrine Innt éprouvé une perte de substance , une plaie assez étendue jur que la réunion n'ait pas pu s'opérer immédiatement dans lté l'épaisseur de ses bords j dans ces cas, en effet, 'îa clcace est large et mince, et elle cède facilement â Teffort du cère.

Là tumeur que forme la hernie du poumon est molle , cirwscrite , elle s'élève pendant les mouvemens dTns^iràtion , et Iffaisse pendant l'expiration. On la réduit facilement , et l'on bl à travers la cicatrice et le vide par lequel l'organe franchit

47*^ ' HEKNIES.

les limites de la cavité tliorachique. Lorsqu'on applique l'oreifle sur la tumeur pendant qu'elle se gonfle , on entend distinctement le bruit produit par l'arrivée de l'air dans les cellules pulmonaires ; quelquefois même on perçoit à la main une sorte de crépitation.

La hernie du poumon est une maladie qui n'offre que peu de gravité , mais elle doit néanmoins être réduite et contenue, pour soulager les malades d'une sorte de gêne qu'ils éprouvent parfois dans la respiration , et pour soustraire la partie du poumon qui fait hernie aux injures extérieures qui pourraient y déve lopper des inflammations , auxquelles l'intérieur de la poitrine ^e tarderait pas à participer.

On la réduit en appliquant à plat la main sur elle , et on I contient à l'aide d'une compresse épaisse ou d'une pelote rem bourrée , que l'on soutient par un bandage de corps ou par moyen d'une ceinture élastique.

Des hernies abdominales.

Les enceintes pelvienne et abdominale circonscrivent grand espace tapissé par le péritoine , et divisé par le détvoi supérieur du bassin en deux cavités secondaires, dont I'ub supérieure, grande, dilatable, plus large en haut qu'en bas plus étendue d'un côté à l'autre que d'avant en arrière, a so axe dirigé, de haut en bas , et un peu d'arrière en ayant , tai que l'autre plus courte, plus étroite , inextensible, plus larg vers son milieu qu^à ses extrémités , a son axe dirigé de ha en Isas et d'avant en arrière, de manière à croiser celui de cavité, abdominale un peu au-dessous de l'ombilic. De ces de~ cavités, la première est formée par l'abdomen proprement dit et par les fosses iliaques j la seconde l'est par l'excavation bassin! La grande cavité générale qui résulte de leur réunio, communique avec la poitrine , avec le tissu cellulaire abdoro nal extérieur , fivec celui des régions inguinales , du scrot:

HERNIES ABDOMINALES. ^'^l

OU des grandes lèvres, de la partie supérieure de la ëùiâse, dè la fesse , par les ouvertures dont est percé le diaphragme , par l'anneau ombilical, le canal inguinal , le canal crural j les trous sous-pubiens, les 'grandes échancrures ischiatiquesi Chez un çjrand nombre de sujets, les parois abdominales présentent en utre, soit entre les fibres d'une aponévrose , soit entre les faiseaux charnus d'un muscle, soit entre deux muscles voisiWs ', d€s ntervallés , des points faibles ou des esjiéces d'éraillemeris iqui ui ôuvrent de nouvelles communications avec Textérieur. Lâ ligne blanche, les environs de l'ombilic, de l'anneau inguinfil ,' le diaphragme , le plan niusculeux qui forme le plancher dubassin, la paroi antérieure du vagin , 'sont lés points ôù l'on bbserve de ces sortes de défauts dans la texture des^p^â'tdis de; '«•'abdomen . Gn trôUve siUssi ' ichèz quelques »uj éts \ ' é-ntre lé boïd» ostérieUr du'grând oblique, 'le bord antérieur du grand d^D^r^^f al, et la partie cdri^espondante de làetêtie iliaquè», un espade> rriangulairé quï^h'existé pas chez tous. ' •

C'est dans celte cavité, dont l'enceinte présenté de si uom**< nreuses solutions" de' continuité ' naturelles ou anormales, q'uî outés , ou à peu près , peuvent se prêter à la formation d'une tierriie , qtié se trouvent l'enfermés les ôrgânes des sécrétions' idlîaire, pancréatique eturinaire , ceux de la' digestion , et cjièz' «îs femmes, une grande partie dé ceux de là génération;; et tel st l'arrangemeiit de ce^ Viiscères , quë, c6Ux quiisôîit à; lajifpisf !îs plus volumineux et les plus fixes, correspondent pi'éœisér- "ifent aux points de la circonférence dé là cavité, 1© m©ïniS disposés à laisser les 'organes se porter au-dehors ^ eZ'tece.tJer^ai; iiU effet, la paroi supérieure où diàphragmatique», à cause; de. î position ; qui la soustrait à la pi'^êssion^ 'dépendante du poids t es viscères ; la' paroi ihféi'ieure ou ^plan cher du bassin , parce u'elile est hors de l'axé delà cavité abdominale , "la paroi pos- ^rieUre et ' tcjj latérales* , à- ;cattàe de ; leur épaisséur , et parce l u' elles ne présentent aucune ouverture considérable, sont dans

des conditions peu propi es à favoriser l'issue des organes à travers leixr tissu , et c'est précis($ineut à ces parois que correspond l'espèce jde double cercle formé par le foie , l'estomac, la rate, les reins , Iç^ ^latric^ , le cœcum, le çolon ascendant, transverse, et descendant , et le reqtuni. Placés au contraire au centre de ce double cercle , l'épiploon et la masse libre et flottante des intestins grêles , c'est-à-dire les organes les plus susceptibles de glisser les uns sur les autres , de se réduire à un petit volume, et de s'insinuer par les ouvertures les plus étroites, correspondent à la paroi antérieiire de l'abdomen , qui est ellemême celle où se remarquent les ouvertures les plus nombreuses et les plus larges ; celle où les alternatives d'extension et de resserrement si propres à en affaiblir la re'sistance , à en dilater les ouvertures naturelles, ou à y rétablir des points faibles, sont le plus marquées ; celle enfin où l'on trouve le mieux exprimé cette sorte d'antagonisme entre les viscères qui tendent à se porter au dehors , et l'enceinte, des ç^.vit^ qui tejjdpnt à les, refouler au dedans. , .^'» j'

Ces considérations suffisent pour établiv à priori-r^. non seule-rr m^nt que l'abdomen est de toutes les cavités du corps celle ^ travers les paxois de laquelle les beraiies doivent se faii;e le plus fréquemment, mais encore, que c'est principalement la paroi antérieure qui doit le mieux se prêter à leur formation , et , que l'épiploon et l'intestin grêle doivent s'y présenter le plus fréquemment. : . ,. j ■; ; 1

Il suffit ensuite de reluarqu^r qniÇ; les viscères, abaissés par^ les contractions du diaphragme, mais soutenus par la ligne;? blanche fit par les organes renfermés dans le bassin , et dirigés ^; obliquement en avant et en bas par les fosses iliaques et les^ muscles psoas, viennent précisément et incessamment se pré-*,^ senter aux ouvertures du canal inguinal et dii canal crural, pour déterminer de la même maniftvfrque çe§ 4§^î^ points sont 11 plus eitposésà leur livrer passage.

L'expérience est en tout conforme aux inductions que foui

IlERNIEy ABDOMINALES

t l'anatomie. Elle a prouvé depuis long-temps que les hernies >doniinales sont les plus communes de toutes ; que bien que esque tous les points de la circonféi ence de l'abdomen soient sceptibles de se laisser traverser par les viscères, ce sont ceidant les ouvertures inguinales et crurales qui en sont le je le plus fréquent , et que l'intestin grêle et l'épiploon les ment le plus communément. Cbopart etDesault ont calculé 3 les individus affectés de hernies abdominales , sont au reste la population comme 6 ou 7 est à 100. 11 résulte des travaux Monro, de la société des bandagistes de Londres et de J. Cloquet, que les hernies inguinales et crurales réunies it aux autres :: i4,58 : i.

Causes. Les dispositions qui viennent d'être indiquées ne isent pas pour déterminer la formation des hernies : il faut ore que l'équilibre entre la résistance des parois abdomies et la pression des viscères soit rompu , pour que la maie se manifeste. Les causes qui déterminent la cessation cet équilibre ne sont pas toujours faciles à saisir. Dans ;;lques familles, en effet, la maladie , ou plutôt la disposition y donne lieu , paraît se transmettre des pères aux enfans ; |ï:z quelques sujets, elle paraît spontanément sans que l'on, 56 l'attribuer à rien. Cependant, chez un grand nombre , peut en découvrir les causes : parmi celles-ci , les unes «sent en diminuant la résistance des parois; tels sont tous, léétat^ maladifs ou physiologiques qui , comme la grossesse , hydropisies, les tumeurs abdominales ou l'embonpoint îessif , les distendent outre mesure ; telle est surtout la ces- :on brusque de ces divers état^, qui laisse les parois abdolales fort relâchées , et leurs ouvertures agrandies. D'autres i^ses augmentent l'effort 4es viscères contre les parois de la [ttlé abdominale : telles sont toutes les professions qui exigent Ugrands efforts; l'habitude du chant, la toux , l'equitation ;

efforts violens de l'accouchement; ceux de la défécation 1% les gens constipés; reux,,n^]qes^re5jt J'expulsijoa.(Jes.M

474 ilEHNIES.

nés chez ceux qui sont affectés de rétre'cisseineiU de l'uiètlue , les chutes d'un lieu élevé sur les fesses. Toutefois , ces causes nous paraissent moins efficaces que les précédentes ; il semble en effet difficile que des organes puissent franchir de vive force cls ouvertures , si elles n'étaient pas disposéesà leur livrer passade. Cependant elles ne sont pas sans influence 3 c'est à leur action c'est-à-dire à l'exercice des professions rudes , qu'il faut attri--' buer la fréquence plus grande des hernies chez les hommes qm chez les femmes. M. J. Cloquet a calculé que le nombre d hommes atteints de hernies , est à celui des femmes comme 43 est à 1. Enfin , il y a des causes qui, indépendamment d'aucun prédisposition , produisent des hernies : telles sont toutes 1 causes physiques ou mécaniques, les plaies ou les cicatrict qu'elles laissent après elles , une violente pression de l'abdom par une force extérieure , etc.

Caractères anatomiques. Sous l'influence de ces divers causes , tous les viscères peuvent se précipiter hors de la cavi du ventre , et faire à l'extérieur une hernie. Eu général ils con servent, en se déplaçant, les rapports qu'ils ont dans leur SSB"'?'' tuation normale , soit entre eux , soit avec les ouvertui Ainsi, l'épiploon sort plus souvent à gauche qu'à droite,' cœcum plus souvent à droite qu'à gauche ; quand la herô est à la fois intestinale et épiploïque , l'épiploon apparaît a devant de l'intestin, "etc. Cependant cette règle n'est pas co stante, etl'on trouve quelquefois dans les tumeurs herniaires d«P"^<'i!) organe'é qui , dans leui* situation normale, sont fort éloignés l'ouverture qui leur a livré" passage. Le nombre des parties qiff'^iasi peuvent entrer dans la 'composition de ces tumeurs est trèiB*'?iti« variablè ; il est , en général', en rapport ave t l'ancienneté de w^'ite, maladie ; quelquefois on n'y trouve qu'une petite partie d'ép|i'''l% ploon ou qu'un segment de la circonférence du canal intest|i''Seûiè, nal ; d'autres fois on y rencontre la presque totalité des organir'fâie j abdominaux. ^r'^ej Les organes déplacés, les eilveloppes qui les entourent injl^plijp

i!t( irle

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iuédiatcuient , les parties au milieu desquelles ils viennent se oger , et les ouvertures qui leur livrent passage , éprouvent des iltérations diverses qu'il est important de connaître , et qui varient selon que la hernie est récente ou qu'elle est anienne.

Dans une hernie récente et hbre , les viscères n'éprouvent [ue des changemens de direction et de forme. L'épiploon , :endu entre ses points d'attache et l'ouverture qui lui livre pasige , est rétréci au niveau et dans tout le trajet de celle-ci , il ■ forme des plis longitudinaux qui s'étendent plus ou moins oin au-dessous; lorsqu'il est parvenu à l'extérieur, il s'épaaouit de nouveau , et prend la forme d^une espèce de chouleur , dont le pédicule est en haut et répond à l'ouverture de ïassage , et dont la partie la plus large est en bas. L'intestin crend une forme variable , selon qu'une petite partie ou la toité de son calibre se trouve engagée dans la tumeur ; dans le rremier cas, toute la portion qui fait hernie semble être une )Drte d'appendice ajouté à son calibre ou à sa cavité, et son îQrps accolé à l'orifice interne de l'ouverture ; dans le second , l'intestin, après avoir franchi cette ouverture, forme au ;ehors une anse complète: lorsque celle-ci est peu considéjible , elle décrit à l'extérieur un simple segment de cercle ; mand elle est longue , elle se contourne en 8 de chiffre ; dans |ius les cas, les deux bouts de l'intestin, en se dirigeant vers abdomen , se rapprochent , ils sont comprimés l'un vers l'autre fortement rétrécis pendant leur passage à travers l'ouverture î transmission , et arrivés dans la cavité abdominale , ils s'é^ li'ignent brusquement l'un de Vautré , à angle et en ligne roite , et ne commencent à reprendre la courbure arrondie ni leur est propre , qu'après urt trajet de plusieurs pouces. Le ésentère est tendu entre son point d'attache à la colonne ver-^ Ihrale et le point central dei la xonicavité de l'anse iûtestiiiâle Ittii correspond à l'extérieur :., ^ ' ' > . .010

IlLa plupart des viscères , en se portant de l'interiçur à 'reX*éii^

rieur, poussent au-devant d'eux la portion de péritoine quiupisse l'ouverture qui leur livre passage , et s'en forment une enveloppe immédiate , que l'on nomme le sac herniaire. C'est ■h la fois par allongement et par locomotion de la tunique péritonéale que se forme cette enveloppe. La forme du sac herniaire est pyramidale ; il a un fond évasé , un orifice plus ou moins étroit, presque toujours garni d'un repli falciforme et tranchant, et entre ce fond et cet orifice, il ofl're une partie étroite et allongée, que l'on nomme son col. Sa face interne, polie , lubrifiée par de la sérosité, est en contact avec les vis-j cères déplacés ; sa face externe adhère assez fortement au tissa cellulaire au milieu duquel elle est plongée.

Cette enveloppe joue, conmie nous le verrons, un rôle important dans les accidens auxquels les hernies sont sujettes. Toutes les hernies n'en sont cependant pas pourvues; celles qui se fout à travers une plaie n'en ont point : et l'on admet généralement qu'il en estde même de celles qui se font à travers une cicatrice ) mais cela n'est vrai qu'en général : on voit quelquefois de semblables hernies être pourvues d'un sac sur le fond duquel on retrouve la cicatrice de la plaie du péritoine qui a résisté , tandis que celle des plans musculeux ou aponévrotiques qui forment l'enceinte abdominale , a cédé. Enfin , les hernies formées par les organes qui ne sont qu'en partie recouverts par le péritoine dans leur situation normale , n'ont qu'un sac incomplet : telles sont celles de la vessie, VS du colon, de l'origine du rectum , et du cœcum. On conçoit en effet , que lorsque ce dernier organe se déplace seul , il attire avec lui la portion de péritoine qui revêt sa face antérieure , de manière à lui faire former une poche placée au-devant et au-dehors de lui , et dans laquelle flotte son appendice vermiculaive , tandis quel son côté externe et postérie^^r est en rapport avec du tissu cel-Jf"^'* lulaire , et que la même chose airive lorsque son déplacemenff'"'^? est consécutif à celui de .rintestin grêle qui s'y rend , avec cetteP'*"" différence , que , dans ce dernier cas^ la poche dont il vientll ^"^i

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l'être question, et clans laquelle il peut se faire une hernie seontlaire , est en arrière du sac principal. C'est de la même uanière que se fovment les sacs incomplets des autres viscères irécitc's. Autrefois on pensait que le péritoine se déchirait au liveau de l'ouverture qui livrait passage aux viscères toutes es fois que la hernie se formait brusquement à l'occasion d'un (Tort , et que par conséquent ces hernies étaient dépourvues de :ic. Mais les dissections nombreuses faites par Ruysch , Mor- ,agni , et tous les anatomistes qui les ont suivis , ont prouvé [ue cette opinion est errone'e.

Les parties voisines du sac herniaire sont simplement reoulées et condensées, ainsi que le tissu cellulaire extérieur au ac.

Quant aux ouvertures, leur aspect est différent, selon que I hernie s'est formée lentement , ou brusquement et à l'occaton d'un violent effort. Dans le premier cas , on trouve presque )ujoursles aponévroses amincies et affaiblies par l'action longemps continuée des causes prédisposantes ; dans le second , au lontraire, la maladie ayant en quelque sorte paru avant le enips où elle aurait dû paraître d'elle-même, le contour des uvertures aponévrotiques est encore épais et résistant , et la onstriction qu'il exerce sur le pédicule de la hernie est plus nrte. Dans l'un et l'autre cas, les organes peuvent être replajis dans la cavité abdominale , mais presque toujours le sac erniaire reste au dehors , retenu par les adhérences qu'il conaacte de bonne heure avec le tissu cellulaire au milieu duquel s'épanouit. Ce n'est que lorsqu'il est très-petit, et que la ■2rnie est fort récente, que l'on peut le repousser dans l'ablomen.

A mesure qu'une hernie vieillit, il se fait dans la texture et ms la disposition de ces diverses parties des changemens trèsumarquables , qui sont l'effet de l'irritation à laquelle elles nnt soumises.

Dans les parties déplacées , cette irritation dépend en grande

partie de là gêne que la couslriction exercée par l'ouverture de passage apporte à la circulation artérielle et veineuse ; elle dépend aussi des froissemens auxquels la tumeur est exposée.

L'épiploon déplacé s'engorge, se durcit. Dans le trajet de l'ouverture qui le transmet au dehors , il se transforme par l'adhésion mutuelle des plis longitudinaux en lesquels il se trouve rassemblé , en un cordon plus ou moins arrondi , quelquefois très-lisse et libre , d'autres fois adhérent par tout son pourtour à celui du sac herniaiie, et prévenant ainsi la chute de nouvelles parties à l'extérieur , le volume de toute la portion de cet organe qui a franchi l'épaisseur des parois abdominales augmente , et bientôt il se présente sous forme d'un champignon, incapable de repasser par l'ouverture qui l'a laissé sortir ce celui-ci , d'un volume variable , est dans quelques casse lisse et arrondi , et s'il ne dépasse pas la grosseur de l'or-' gane sécréteur du sperme , on peut le prendre alors et on l'a pris pour un testicule surnuméraire ; ordinairement ce champignon est graisseux ; souvent cependant il est dur et comme squirrheuxj quelquefois même, mais rarement, il est cartilagineux ou même osseux ; d'autres fois il s'est développé dans son intérieure des kystes hydatiques ou séreux , qui peuvent en imposer pour des collections de liquide dans la tunique vaginale. Dans quelques cas aussi , l'épiploon se déchire et l'intestin s'engage au travers de la solution de continuité' qu'il présente, de manière à former une hernie secondaire au milieu de la hernie principale. Les parois de l'intestin s'épaississent quelquefois au point d'oblitérer sa cavité ; ainsi que Ritsch , Mertrud, Courtavoz et d'autres en ont observé des exemples ; le plus ordinairement il est seulement resserré sur lui-même , et le cours des matières est seulement gêné. Le mésentère, qui y est attaché , subit un allongement assez considérable, sans lequel il ne pourrait permettre à l'intestin de se porter aussi loin à l'extérieur j il s'engorge comme tous les autres

anes déplacés , et se transforme quelquefois en une masse u nue , qui seule s'opposerait à la réduction du reste j d'autres > ce sont les ganglions lymphatiques qu'il contient qui dennent le siège d'un engorgement chronique. Il est aussi sus- Lible de se laisser déchirer et de permettre à l'intestin de le , erser.

lais c'est surtout dans le sac herniaire et dans la tunique pénéale des viscères que l'on observe les altérations les plus aordinaires.

es causes d'inflammation auxquelles sont incessamment souces divers organes, sont fortement ressenties par leur ique péritonéale ; de là les adhérences partielles , des brides l les unissent entre eux au sac , au-dessous desquelles les des constitutives de la hernie peuvent encore s'engager , tar lesquelles elles peuvent même éprouver alois un vérité étranglement ; de là aussi ces adhérences générales des nés entre eux , qui formant une seule masse des parties tacées , et ne permettant plus de les réduire successivement [tient les hernies complètement irréductibles , lors même ■nies a mises à découvert par l'incision du sac. Celui-ci lout devient le siège des changemens les plus remarquables s plus nonîbi'eux. A mesure qu^il s'accroît, il s'étend rélibrement dans tous les sens , si rien ne s'oppose à son déopement ; mais s'il rencontre quelque résistance , il cesse accroître dans le point correspondant ; s'il trouve au coni une ouverture , un éraillement des tissus qui l'environ- , , la partie de sa circonférence qui y correspond se porte ce point , s'y engage, y pénètre, et forme bientôt au sac :ipal un sac accessoire , communiquant avec lui par une rture plus ou moins rétrécie, et recevant une partie des les déplacés. C'est ainsi que le sac herniaire perd sa forme iaire pour devenir cylindroide , globuleux , irrégulier , loculaire , etc. D'autres fois , à mesure qu'il s'étend , il uncit ainsi que les tissus qui l'environnent , et l'on peut

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alors apercevoir à travers la peau les inouvemens et même Ia| forme des parties qu'il contient. Dans quelques cas, il ne cèdef que dans un point; il se dcchirc, et les organes qu'il renferme^ passent à travers sa déchirure dans le tissu cellulaire environnant: le plus souvent au contraire il s'épaissit en se distandant , pai ( qu'il devient le sie'ge d'inflammations plus ou moins fréqueni ou d'une irritation chronique permanente.

Lorsque ces inflamm^ations se re'pètent et qu'elles sont peu vives, elles sont suivies d'exsudations couenneuses, établissent entre les diverses parties des adhérences plus moins étendues , et qui se présentent,, soit sous forme de des , soit sous forme de cloisons , soit sous forme d'une pèce de diaphragme percé à sou centre par une ouverti circulaire à bords tranchans. Son collet, pressé entre le tour de l'ouverture qui livre passage à la hernie et les T&rt cères c[u'il renferme , et tiraillé en proportion de la distensi qu'éprouve le corps même de la poche à laquelle il appafc^r^ tient , est de toutes ses parties la plus susceptible de s'enflamma|(|nii; son tissu s'épaissit donc et se condense rapidement; privé M(fji, son extensibilité, il acquiert une rigidité considérable; le cdUqn tour de son orifice se resserre et devient falciforme et trancli et tandis qu'il reste libre dans l'ouverture de passage , les ^M^es cères qu'il renferme sont de plus en plus gênés et comjwjj^ més par lui , surtout au niveau de son orifice. Bientôt ils ne vent plus pénétrer librement dans la cavité du sac, et co la maladie tend incessamment à s'accroître, il arrive un ment où la hernie s'abaisse en masse , pressée par de nouv parties qui entraînent avec elles une nouvelle portion du pJBj'j ^oine, laquelle les enveloppe , et devient au niveau de Tou ture de passage le siège des mêmes phénomènes que lapremll^j^ portion du sac. Quelquefois , ces phénomènes se répètent ^lls^fjjj intervalles plus ou moins éloignés, et c'est ainsi qu'un mêmA,j:^^^ peut présenter plusieurs collets, ou, pour mieux dire, un||u|^ collet divisé par plusieurs rétrécissemens qui tous ont suc

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HERNtES ABDOMINALES. '4^"

V ement correspondu k l'ouverture qui a livré passage à la here. Il arrive cependant quelquefois que le sac résiste à l'iniilsion des viscères, et qu'il s'en fonne un nouveau à côté du omier C'est ce qui a lieu, par exemple , lorsque les viscères, li tendent à s'ajouter à ceux qui constituent la hernie , pressent 1 eux dans une direction oblique , au lieu de presser dans une ection parallèle à l'axe de la tumeur , et lorsqu'en mêmeiips le péritoine cède plutôt dans un point que dans un autre. Iile collet de l'ancien sac ne se déplace pas , les deux hernies tollées l'une à l'autre , communiquent par un orifice commun .ec la cavité abdominale ; s'il se déplace, il se forme un collet mraun aux deux sacs , son extrémité inférieure s'ouvre dans < deux poches , et c'est son extrémité supérieure qui leur sert (débouché commun dans le ventre. Lorsque la hernie priitive, a été réduite pendant long-temps , il arrive quelque- 5 que l'ancien sac reste vide. Quelquefois même son collet est PPÏllitéré par l'effet de l'action du bandage ; dans ce cas , ce sac [transforme en un kyste séreux , dans lequel s'amasse quel- «^ilîefois une quantité considérable de sérosité. On a vu dans elques cas où le fond du sac ancien avait contracté des adhécices soUdes , son orifice seul descendre , et bientôt se trouver -dessous du niveau de son fond.

Les parties qui avoisinent le sac participent aux mêmes alitions, et en éprouvent qui leur sont particulières. Dans tonÉHque cas , le tissu cellulaire se charge d'une assez grande unifuuitité de graisse pour simuler l'épiploon; mais souvent cette lumulation graisseuse à précédé la formation de la hernie , i,(jii|)i i'a même déterminée. Chez certains sujets doués d'un emipoint considérable , la face externe du péritoine se couvre , ^pffjlf effet , d'appendices adipeux de forme cylindroide , qui, .,,jt A «qu'ils sont encore peu volumineux , e.t qu'ils sont placés piiièfV® à'une ouverture de transmission , ou près d'un écartement jjl fibres aponévrotiques qui entrent dans la composition des jjtlrois abdominales, s'y engagent , les dilatent , et, lorsqu'ils Le