IV

sont franchis, s'épanouissent au dehors , et en-traînent bieniôi après eux le péritoine , en lui faisant former une cavité dans laquelle les viscères abdominaux ne tardent point à se préci- i pitçr. Ces productions adipeuses constituent les hernies grais- I seuses des auteurs.

Quand la hernie graisseuse existe seule , elle n'a par ell même aucun danger ; mais on peut difficilement la distingu de l'épiplocèle , et d'ailleurs elle amène presque comme coaséquence nécessaire de sa formation celle d'une maladie pl grave, et, sous ces deux rapports, elle acquiert de l'importance. Quand elle existe en même temps qu'une hei-nie , soi qu'elle en ait précédé , occasioné , ou suivi la formation , ell peut donner lieu , lorsque l'opération devient nécessaire , ai méprises les plus graves.

La transformation graisseuse du tissu cellulaire extérieur sac n'est pas la plus commune ; il est bien plus ordinaire de 1 voir s'organiser en plusieurs feuillets fibreux , dont le nombr est toiit-à-fait indéterminé , mais ordinairement d'autant phjj^i^ grand que la hernie est plus ancienne , et qui sont souvent lioulci bi^n isolés les uns des autres ^ qu'il se forme 'entre eux d épanchemens de sérosité , quelquefois assez considérables . qu'il s'y développe des kystes séreux. L'aspect de ces di feuillets est tout-à-fait analogue à celui du sac herniaire. Daj les hernies trèsT-anciemies , ces feuillets passent quelquefois l'état cartilagineux, et même à l'état osseux.

Enfin , comme les tissus qui environnent le sac , partiel à ses maladies , il arrive quelquefois que quand il a été affe d'inflammations fréquentes, on trouve tous ces tissus çonfon en une masse homogène et comme lardacée.

Les ouvertures aponévrotiques qui livrent passage aux cère's, se dilatent de plus en plus , et les canaux se raccour sent par le rapprochement de leurs deux orifices. Le contou ces ouvertures s'affaiblit et jjevient moins élastique , souv môme il prend les caractères de rorganisation fibreuse

igue m

IIKRNIES ABDOMINALES.

Kisse à l'état celluleiix. Cependant dans quelques cas, tout en >crdant ses caractères primitifs , ce contour devient plus épais )ar la sur-addition des lames épaissies du tissu cellulaire am- .iant. Ces altérations organiques s'étendent plus ou moins, à lesure que l'on s'éloigne de l'ouverture herniaire , elles disaraissent, mais par une gradation presque insensible, et,souent il est fort difficile de distinguer la limite où le tissu aponé- 1 otique reprend son organisation normale. Sjmptômes , marche, etc. Lorsqu'une hernie n'a pas été irovoquée par un violent effort, que les voies par lesquelles s organes se déplacent ont eu le temps de se préparer à les revîvoir, de manière qu'elles n'exercent sur eux que la moindre impression possible , ou la reconnaît à une tumeur située sis à-vis de l'une des ouvertures naturelles de l'abdomen , lun point où les parois de cette cavité sont sujettes à des del^ïaillemens , ou au-dessous d'une cicatrice. Cette tumeur, née vus l'influence des circonstances qui provoquent ordinaireent ce genre d'affection , est indolente , sans changement de uuleur à la peau , tendue et volumineuse quand le malade est libout , qu'il tousse ou qu'il fait quelque effort expiratoire anague, que l'estomac est rempli par desalimens, etc.j elle est olle au contraire , diminue de volume , et disparaît même aelquefois tout-à-fait quand il se couche de manière à ce que i cavité abdominale se place par rapport à elle dans une posiij)n déclive ; elle est réductible , c'est-à-dire que les organes ^^^^ iii la composent se laissent repousser dans le ventre par une eession convenablement dirigée, et elle reparaît aussitôt que . , i>n cesse les efforts de réduction. Enfin, si on profite du mosnt où les viscères sont rentrés , on reconnaît que le doigt ^^li, auparavant, ne pouvait pas s'engager dans l'ouverture rvniaire , y pénètre avec facilité , en y refoulant les tégumens , ^ ^ e cette ouverture est élargie et libre, et qu'à mesure qu'on i.ire le doigt , les viscères le suivent, pour se précipiter au ' jhors aussitôt qu'il n'apporte plus d'obstacle à leur sortie.

tm

Tels sont les symptômes communs à toutes les hernies récentes et libres, qu'elles soient formées par l'intestin ou par l'épiploon ; il en est d'autres qui peuvent faire reconnaître la présence de l'un ou de l'autre de ces deux organes. Uentéro-* cèle , ou hernie intestinale, provoque ordinairement des coli-.. ques;, et de temps à autre des vomissemens j quand le malade éprouve des borborygmes , ils se propagent jusque dans la tu-: meur, et l'on peut même quelquefois voir et sentir les mouvemens des gaz dans son intérieur ; son volume augmente dans cette circonstance , et pendant la digestion , à des intervalles d'autant plus éloignés des repas , que l'anse intestinale appartient à'un intestin plus inférieur ; il en est de même de sa consistance, qui est alternativement élastique , molle et pâteuse, ou ferme , selon que des gaz , des matières liquides ou des matières plus solides s'y trouvent contenues j elle est unie et facile à réduire , sa réduction se fait en bloc , et elle est accompagnée d'un bruit particulier que l'on a nommé gargouillement. L'e-4 piplocele , ou hernie formée par l'épiploon , est inégale , molle , pâteuse , moins douloureuse;- elle se réduit peu à peu et sa réduction ne fait entendre aucun bruit; son volume e moins variable , sa consistance est à peu près toujours la même elle produit moins de coliques et de nausées ; et quand le ma lade se redresse , elle est ordinairement accompagnée d' sentiment de tension qui s'étend de la tumeur à la région épi gastrique. Enfin, l'entéro-épiplocèle pi'ésente pour caractères • d'être formée de deux parties, dont l'une est élastique rénitente , facile à réduire et rentre avec bruit , tandis q l'autre est molle , pâteuse , rentre avec plus de difficulté, et replace sans faire entendre de gargouillement.

Chez quelques sujets, les hernies conservent pendanttrès-lon temps les caractères que nous venons d'indiquer; mais chez plupart ces caractères s'altèrent peu à peu, par suite des modifie tions organiques dont sontalfectées les parties qui les constitue et qui dépendent elles-mêmes de l'irritation lente détennin

lar les froisseinens des corps extérieurs, de la ^ène qu'elles éprouent, de l'action des bandages mal faits ou mal appliques, etc. :es changemens expliquent tous ceux qui surviennent dans les aractères distinctifs delà tumeur, et ils font pressentir les difcultés qui doivent quelquefois se présenter dans la diagnostic. Toutefois, ces difficultés ne sont pas toujours insurmontales. Lors même qu'une hernie a perdu sa forme régulière, ue sa consistance a changé , qu'elle devient irréductible , on eut presque toujours la caractériser à l'aide des signes comlémoratifs et d'un examen attentif. On peut même quelluefois déterminer quelle modification intérieure elle a subie : insi , lorsque , par des efforts convenablement dirigés , on e parvient qu'à réduire partiellement la tumeur, que cepennt l'ouverture de transmission paraît parfaitement libre, ae ce qui en reste au dehors est immobile et n'éprouve aucun aangement pendant les efforts de toux , d'éternuement , etc. , i pourra conjecturer que cette portion irréductible est dévepée dans l'épaisseur des enveloppes de la hernie , dont elle : fait pas proprement partie , et l'on pourra même , à sa consiance , à sa forme , à sa transparence plus ou moins grande , ger quelle en peut être la nature. Lorsque les organes déplas, se laissant réduire facilement, entraînent avec eux vers la vite abdominale les tissus membraneux qui les enveloppent , en conclura nécessairement qu'ils adhèrent au sac herniaire, is, si après la réduction partielle d'une hernie, l'ouverture ne raît pas parfaitement libre , et si la portion de tumeur qui îte à l'extérieur, molle et pâteuse , paraît s'y engager , comînt distinguer une portion d'épiploon adhérent , d'une herî graisseuse qui prend son origine sur la face externe du ritoine abdominal? Si la hernie , de forme régulière , est irluctible , pourra-t-on toujours reconnaître si cette irréducilité vient de l'augmentation de volume des parties déplacées, oStiii'J^gj gijg iiQ^r^i à des adhérences générales établies entre elles été'""! avec le sac? Enfin, distinguera-t-on facilement, lorsqu'elle

4^^ nEiiNi^

est à la fois, inégale, dure dans certains points et molle dan$ d'autres, opaque dans quelques parties, transparente dans quelques autres, etc. , si l'on a affaire à un sac niultiioculaire, â un engorgement des enveloppes ou des parties déplacées ellesmêmes, à un kyste séreux? etc.

Toutefois , après avoir reconnu la maladie, il est beaucoup plus important, pour en établir le pronostic, de constater dV bord si elle est ou non réductible, que de distinguer précisément quelles sont les altérations intérieures qu'elle a éprouvées. Eu effet , une hernie réductible n'est une maladie grave qu'a; tant qu'on la laisse à l'extérieur , ou qu'on emploie des moye de contention défectueux. Quand une hernie est devenue irr.^ ductible au contraire , elle est l'occasion d'une foule d'incom*^ modités habituelles, de coliques, de boi'borygmes, de digestioiMi pénibles, de gastro— entérites aiguës, et surtout chroniques, qui déterminent quelquefois un amaigrissemeut général et un faiblesse considérable, etc., et elle est surtout presque ince samment exposée à deux accidens très-graves, l'engouemeHsi et l'étranglement, qui peuvent bien , surtout le dernier, affecter brusquement une hernie libre , mais qui surviennent tôt ou tar4 et d'une manière presque certaine dans les hernies irréductiblejs ou abandonnées à elles-mêmes.

Ces deux accidens, fort différens l'un de l'autre dans le étiologie et dans les indications curatives qu'ils présentent , o été long-temps confondus par les auteurs. Goursaud est premier qui ait bien établi les différences qu'ils présent Monrose les avait déjà indiquées, mais moins complètemea

L'engouement est l'accumulation des matières alimentaires st^rcorales dans une anse intestinale sortie du venue ; il est par ticulier aux hernies intestinales ; en donnant aux parties un pl grand volume , il peut amener l'étranglement. Celui-ci au co' traire est la constriction exercée sur les parties par la circoh, férence de l'ouverture par laquelle elles passent, ou par,, collet du sac herniaire : il affecte les hernies intestinales com

îslieruiesépiploïqiics, et il prévient l'engouemeaten s'opposaut l'abord des matières dans l'anse intestinale contenue dans la ernie.

L'en{i,ouenient ne se déclare le plus ordinairement que dans s hernies anciennes, volumineuses et irréductibles ou non inteniies. Il peut tenir aux simples progrès de la maladie , et la gène toujours croissante que les organes déplacés éprou- 3ut dans l'exercice de leurs fonctions, et notamment dans la cul té de faire retourner dans l'abdomen les matières qu'ils 1 reçoivent ; quelquefois il est dû à l'arrivée , dans l'anse instinale déplacée, d'un peloton de vers , ou de quelque corps olumineux et réfractaire à l'action des organes digestifs, ans tous ces cas , les matières alimentaires ou stercorales rètées s'accumulent dans l'anse d'iotestin qui forme la tueeur, celle-ci augmente de volume et devient tendue et pente ; les selles sont supprimées y le ventre se ballonne ; il rvient des coliques , des hoquets , des nausées , puis des omissemens de matières , d'abord muqueuses , puis bilieuses , nis stercorales ; enfin, après un laps de temps plus ou moins msidérable, et qui peut durer plusieurs jours, ou bien la tueur se vide spontanément, et il survient des selles abonrtntes qui amènent la cessation de tous les accidens , ou bien ■ tumeur s'enflamme, et tous les symptômes de l'étrangieent se déclarent-^ dans ces cas, l'inflammation n'est qu'un tet éloigné de l'engouement.

1 L'étranglement a une marche beaucoup plus rapide. Il t toujours , comme nous l'avons dit, le résultat de la con-

iiktion exercée par le contour des canaux ou des ouvertures ! transmission sur les organes auxquels ils livrent passage, il dépend d'un accroissement rapide dans le volume des ganes déplacés , soit qu'un effort ait ajouté de nouvelles rties à celles que renfermait la tumeur, soit que les organes

s soient gonflés par l'effet d'une inflammation violente survenue te-même à la suite d'un coup, ou sans cause connue.

HERNIliS.

Il se manifeste à toutes les époques de la durée des hernies. Son siège et ses agens varient; tantôt il est produit par le contour des ouvertures aponévrotiques , et il siège par conséquent au niveau de ces ouvertures ; tantôt il est produit par des rétrécissemens du collet ou du corps dn sac, par des brides , des déchirures de l'épiploon , du sac , etc. , et il siège à diverses hauteurs. Lorsqu'une hernie s'étrangle aussitôt après son apparition , c'est le contour de l'ouverture aponévrotique ou celui d'un des orifices du canal qui a livré passage aux viscères, qui est l'agent de la constriction. On conçoit, en effet , que ceux-ci , surpris en quelque sorte par les viscères , ont bien pu se laisser momentanément distendre , mais qu'ils reviennent ensuite sur eux-mêmes, et qu'ils compriment avec force les parties qui ont momentanément surmonté leur résistance. Dans les hernies peu anciennes , qui s'accroissent brusquement par l'engouement des matières, par l'inflammation des parties déplacées , ou par l'apparition de nouvelle^ parties dans la tumeur , le contour aponévrotique des ouver* tures devenant trop étroit , et résistant à la distension , est encore dans la plupart des cas l'agent de la constriction qui détermine l'étranglement. Quand au contraire cet accident se manifeste dans une hernie ancienne , la constriction peut bien siéger encore à la même hauteur j mais alors elle est presquéj toujours opérée par le collet du sac herniaire. En effet, la possibilité de l'étranglement produit par le contour même des ouvertures aponévrotiques dans ces sortes de hernies , suppose que le sac a conservé son extensibilité , et c'est ce qui , le plus souvent, n'a pas lieu ; presque toujours , au contraire , le collet du sac a acquis une rigidité telle, qu'il résiste à l'efl'ort des viscères, et c'est lui qui les étrangle avec d'autan' plus de force , que son orifice est pourvu d'un bord circulaire 1 1 tranchant, qui les étreint comme le ferait une ligature étroit que l'on aurait appliquée sur eux; et telle est la force » résistance qu'il a acquise , que tandis qu'il opère une constn-

HERMES ABDOMlNAltS. 4^9

on si forte sur les organes qui le traversent, il est souvent li-mème libre et mobile dans l'ouverture aponévrotique qui vre passage à la hernie. Mais l'étranglement produit par le illet du sac herniaire n'existe pas seulement au niveau de )uverture aponévrotique , son siège est très-variable ; quellelois il e^t hors de la cavité abdominale ; d'autres fois, ms le trajet même du canal de transmission ; dans quelques is, il existe, au-dessus de l'orifice interne de ce canal. Enfin , land l'étranglement est formé par des brides, des déchirures 1 mésentère , de l'épiploon , ou du sac , au-dessous ou à tra- ;rs desquelles les parties se sont engagées, c'est dans l'intérieur ème de la tumeur que siège l'étranglement. Cet accident est quelquefois, mais non constamment, anncé par un sentiment de tension et de constriction qui s'étend la tumeur jusque dans la cavité abdominale ; le plus sount , les symptômes qui l'annoncent apparaissent brusqueent. Dès qu'il existe, la tumeur devient rénitente, dure, adue , douloureuse , irréductible. La douleur et la dureté , :s-marquées à l'endroit de l'étranglement, s'étendent prinalement à toute la partie de la tunieur située au-dessous de llieu; au-dessus, la rénitence cesse brusquement, mais la uleur remonte en diminuant insensiblement jusque dans domen. La constipation se déclare, le ventre se ballonne^ rient tendu , douloureux à la pression ; il survient des coaes , des hoquets j des nausées, des vomissemens, par lésais sont rejetées au dehors, d'abord des matières alimen- <:es , puis des mucosités bilieuses , puis enfin des matières rcoralès ayant la consistance d'une bouillie claire. La face pâle, grippée; le front se couvre d'une sueur froide; le ils est petit , vif , serré , concentré ; les facultés intelleclles se troublent; et le malade est jeté dans un état de faise considérable.

)ans quelques cais , la hernie rentre d'elle-même , les selles • établissent brusquement et avec abondance, et les accidens

oe4)i;e»t. Mais, clans un beaucoup plus grand nombre de cas, au bout d'un temps d'autant plus court que l'étranglement est plu^ fort, tous les symptômes de rinflammatiou abdominale la pl^j violente se déclarent, et le malade périt; plus souvent enc. il ne succombe qu'après que la décomposition des traits, pâleur générale , les sueurs froides et visqueuses , ralFaissemenÉ et l'insensibilité de la tumeur survenus brusquement, la profr* tration générale, la petitesse exti-ême du pouls, etc., ont fai| reconnaître que l'inflammation est passée à la gangrène. ^ ^ Cependant quelques individus survivent à ce dernier acci^ dent, et c'est ici seulement que les bernies étranglées coi mencent à présenter dans leur marcbe ultérieure des difFc, reiices assez tranchées qui dépendent de leur composition En effet, tant que la maladie n'est point parvenue à ce point où la gangrène s'étant déclarée, il s'établit dans la tumeur travail d'élimination destiné à opérer la séparation entre le parties vivantes et les parties mortes , les symptômes par le quels s'annonce l'étranglement sont à peu près les mêmes quelles que soient les parties qui entrent dans la compositio de la tunieur. Les hoquets, les nausées, les vomissemens et 1 constipation surviennent quand la circonférence de l'intesti est seulement pincée , comme quand toute une anse intestin a franchi les limites de la cavité abdominale ; ces accidens sur viennent encore quand l'épiploon forme à lui seul la hernie seulement , dans ce dernier cas , on peut presque toujours fa" cesser la constipatioxi en administrant quelques purgatifs. Quau le malade périt des suites de l'inflammation abdominale ou celle de la gangrène , ces symptômes sont encore à peu près 1 mêmes, que la tumeur frappée d'étranglement ait été une e térocèle, une épiplocèle ou une entéro-épiplocèle ; seulemen quand l'intestin entre dans la composition de la tumeur, arrive quelquefois qu'à l'espèce de calme trompeur détermi par la mortification des parties , il succède tout-à-coup de vi lentes douleurs et une tension considérable de l'abdomen , q

IIEUNIES ABDOJIIICaIES. 49"

iiioucent presque certainement que l'intesliu s'est rompu à ■adroit où il était serré, et qu'il s'est fait uu épanciiement ^rcoral dans la cavité du péritoine. Mais il n'en est pas tout- .fait ainsi quand le malade doit résister aux accidens graves, iii sont la suite nécessaire de la gangrène de la hernie. Lorsc'est l'épiploon qui forme celler-ci , on voit peu à peu le uls se relever, les vomissemens et la constipation cesser j ttumeur, après s'être brusquement affaissée, semble s'enflamr de nouveau ; bientôt elle présente une fluctuation mani- >te , ordinairement accompagnée d'un peu de crépitation alogue à celle que produit l'emphysème ; la peau rougit , iimincit , et il s'y forme une ou plusieurs ouvertures qui lais- Qt échapper un pus abondant , fétide , mêlé à des gaz , et à ivers lesquelles se présentent bientôt des lambeaux grisâtres I mollasses, que l'on extrait à chaque pansement, et qui sont biles à reconnaître pour les restes de l'épiploon gangrené, iiand toutes ces eschares sont extraites ou expulsées , les parois . foyer se recollent , et le malade guérit comme d'un abcès linaire.

Les accidens sont d'abord à peu près seinjblables quand l'éunglement et la gangrène n'ont attaqué qu'une petite partie 1 la circonférence de l'intestin , mais ils sont plus rapides ; la isi'i'lcctuation se fait sentir plus vite dans la tumeur, elle estaccom- ^née d'une rénitence élastique remarquable, et d'une crépitau plus marquée ; et quand la tumeur s'ouvre , ou quand on Quï uuvre, il en sort beaucoup plus de gaz que de pus , et celui-ci mêlé à une certaine quantité de matières stercorales , qui lui unmuniquent leur couleur et leur odeur. Peu à peu, cepenloefi mt, la quantité proportionnelle de gaz et de matières stercofiiiei ces diminue , le pus finit par sortir pur par l'ouverture , les rois du foyer ne tardent pas à se rapprocher, et la maladie iniipérit, ou il s'établit une fistule stercorale. Quand au contraire gangrène a frappé une grande partie ou la totalité d'une >»se intestinale , il se forme ordinairement dans la tumeur un

riue iîai

leuf) ler

vaste abcès stercoral et gangreneux , qui s'étend quelquefois fort loin dans l'épaisseur des parois abdominales ; la peau devient livide et violette , elle se couvre de phlyctènes , et se tran^^ forme en larges eschares , après la chute desquelles on voit tomber celles qui sont formées par le sac et l'intestin frappés de mort ; toutes les matières alimentaires s'échappent alors au dehors, et un anus anormal s'établit (voyez Fistules).

Les désordres qu'on rencontre à l'ouverture du corps des personnes mortes à la suite d'étranglement, est en rapport av la nature des symptômes auxquels elles ont succombé. Ainsi quand l'individu a péri par l'effet de l'inflanamation abdomin seule j on trouve le péritoine rouge , et les circonvolutions m tëstinales unies ensemble par des exsudations albumineusesj des deux bouts de l'intestin , celui qui correspond à l'estomaii est rouge , considérablement dilaté par les gaz et les matière: ^ ^ qui le remplissent 5 l'inférieur conserve sa couleur ordinaire, é est revenu sur lui-même ; le sac herniaire est rempli d'une sé- ""^^ rosité rougeâtre , sanguinolente; l'anse intestinale qu'il recoii- ^^'^ vre est d'un rouge foncé , brunâtre , et à l'endroit où a porté 1: F <:onstriction elle présente une rainui'e pi'ofonde et circulaire "^^^ Si avant la mort les signes généraux du passage de l'inflamma- '^^^^ tion à la gangrène se sont montrés , et que ces signes aient et ^^^\ suivis de ceux qui indiquent un épanchement dans l'abdomen I on trouve que l'anse intestinale est flétrie , déchirée au-dessu|lj re, de l'orifice interne de l'ouverture de passage , laquelle a con-Uioii servé son intégrité ; ordinairement dans ces cas, le sac ne co tient point de matières fécales , la cavité du péritoine en eA'jj^ seule remplie. Si , au contraire , aux signes de la gangrène oHlle.i^ succédé ceux d'un abcès stercoral extérieur, sans épancherae abdominal , on trouve qu'en même temps que la gangrène ^^^^ frappé l'anse intestinale incarcérée, elle a aussi détruit l'orgaM,|^^j nisation du contour de l'ouverture aponévrotique ou du coll4j„|^ du sac herniaire ; de sorte que ces parties n'opposant plus dB,^ résistance au cours des matières, ont permis à celles qui di?te

lent le bout supérieur de se vider dans la tumeur, au lieu de panclicr au dedans, etc.

[1 résulte de ce que nous avons dit, que l'étranglement des nies est un accident des plus graves , qui compromet presque jours la vie des malades; que cependant celui qui afFecle • épiplocèle est moins fâcheux que celui qui frappe une nie intestinale. Nous ajouterons ici , que celui qui se manie dans une hernie survenue à la suite d'un effort, et qui s'est mglée au moment même de son apparition , suit une mar- ! beaucoup plus rapide, et est par conséquent plus imméitement dangereux que celui qui survient à une hernie aninne , surtout lorsqu'il succède à l'engouemeut.

y^Traiiement. Les indications curatives que présentent les rnies sont de réduire les parties , de les maintenir réduites , e faire reserrer, s'il est possible, les ouvertures qui ont e. S''^ passage aux viscères. La manière dont on remplit ces indirons varie selon que la hernie est libre , selon qu'elle est

jjA-e au dehors par un excès de volume des parties déplacées par des adhérences, ou qu'elle est engouée ou étranglée. u]jjM>is le premier cas , il faut procéder immédiatement à la réi-tion , dans le dernier, il faut d'abord faire cesser les causes ^ s'opposent à ce que la réduction soit immédiament pose.

^iesil-'ïi réduction des hernies libres se fait au moyen d'une opé-r on que l'on a appelée le taxis. Les règles à suivre pour t-écuter sont :

ifiit

a COI ne

,e tîW ° De mettre les parties dans le plus grand relâchement posreneWe. Les bains, les saignées, l'administration à l'intérieur des itJieifltlc cotiques peuvent être employés dans ce but^ mais presque rènelj'jours il suffit de mettre le tronc dans une position qui rapche les attaches des muscles abdominaux , et de recommanau malade de ne faire aucun efiort.

ilo5§'.° De placer la cavité abdominale, et par conséquent l'ou-

49^ ntUNiEs.

vevtiiie herniaire , dans une position déclive par rapport à la tumeur. |

3" De diriger les efforts de réduction de manière à ce qu,. ' les viscères soient repoussés dans le sens de l'axe de l'ouverlui c , g ou du canal qui leur a livré passage. rf

A cet effet, le chirurgien , après s'être hien représenté la direction de l'ouverture herniaire , et celle que les parties ont du suivre pour se déplacer , et après avoir fait prendre au malades ime position que tous deux puissent garder pendant quelque!, temps , saisit d'une main la tumeur par son fond , lorsqu'J peut l'embrasser , lui fait éprouver quelques mouvemens dè] totalité, afin de répartir également les gaz et les matières qu'elle renferme, l'allonge dans le sens de l'axe de l'ouverture parlaquelle sortent les viscères, et tandis que de l'autre main il sa tient son pédicule pour empêcher que les parties viennent se pi senter toutes à la fois à l'ouverture de transmission et ne soie! refoulées contre ses bords, il la presse doucement comme po^ la vider dans l'abdomen. La délicatesse des organes querenJiijl) ferme une hernie s'oppose à toute pression violente ; mais quanMe l'( les efforts sont assez modérés pour n'exposer ceux-ci à aucunBpj^jj contusion, ils peuvent être continués pendant long-temps sauftp^ inconvéniens, et même avec avantage. Si la tumeur est tro| considérable pour pouvoir être embr assée d'une seule main , chirurgien doit se borner à saisir son pédicule avec les deaH^ mains , et la faire ensuite presser par un aide, qui applique lA^^ siennes sur son fond et la comprime par ses deux côtés. Noim,j|j^^ avons déjà dit que la hernie e'piploïque renti'e progressivenn et sans bruit, tandis que la hernie formée par une anse d'infc tin, rentre en bloc, et en faisant entendre le gargouillement

C'est à l'aide des bandages que l'on maintient les hernie réduites. Pour que ceux-ci remplissent parfaitement leur buL^.^ . il faut qu'ils soient assez solidement fixés pour ne pas êtmj^ susceptibles de se déplacer ; qu'ils exercent sur l'ouverture h niaire, au dehor,? , une pression assez forte pour qu'elle puii

'm 'Oiir.

snii

ni celle

5fn

HERNIES AHDOMIIVALES.

,)poscr cflicaceinent à la reproduction de la hei'hie , sans être lumoius portée au point de contondre les tégumens et d'alfai- V le contour de l'ouverture aponévrolique sur laquelle elle t; cette pression , pour être efficace, doit agir dans un sens )0sé à la direction du canal ou de l'ouverture qui transmet dehors les parties qui forment la hernie , c'est-à-dire de bas haut et de dedans en dehors , quand les viscères suivent î direction oblique de haut en bas, et de dehors en des, etc. En général, Une pression médiocre, mais bien diri- , suffit ; une pression violente , quelle que soit sa force , .ndelle agit obhquement) reste insuffisante. Tant que le sujet est très-jeune, qu'il est exposé à salir son dage , et qu'il a besoin de le renouveler souvent , oit peut Aenir la hernie au moyen d'une compresse épaisse, ou d'une i6le de linge placée sur l'ouverture, et soutenue à l'aide ccirconvolutions d'une bande de toile , de futaine , ou même poHccuir. Mais ces bandages, qui ont l'avantage de pouvoir fabriqués partout, ne contiennent pas les hernies avec l^ee l'exactitude désirable , parce que la pelote agit toujours ifftoendiculairement à la surface des parties sur lesquelles on JisBipliqiie, tandis que la plupart des ouvertures de transmisslliB> suivent une direction oblique. Aussi, excepté les cas où le t est fort jeune, et ceux où il est impossible de s'en proitieBtr d'autres, on les remplace avec avantage par les ban- ^ue»'!s élastiques. Ceux-ci sont, en général, composés d'un «ort doublé en peau de buffle, qui supporte à son extréune pelote convexe ou concave , également rembourse ^ ij'iiiB)ont la courbure est telle, que portant dans tonte sa lon- !ir sur le tronc autour duquel on le place, il vienne ap- |j{(«î:r celle de ses extréiïiités qui supporte la pelote sur l'ouj^Bure qui livre passage aux viscères , de manière à la presser jiajB ^^^^ ? et non pas perpendiculairement à

jjjfeBrrface de la partie. La direction suivant laquelle les ban-

11e FI

en-

tlages élastiques agissent, et qui est opposée à celle que suivent les viscères pour se déplacer, leur donne la faculté de résister efficacement à l'eflort continuel de ceux-ci, tout en n'exerçant sur les parties qu'une pression modérée , et qui'sui tout n'est jamais portée au point d'enflammer la peau , et encore moins d'y déterminer la formation d'eschares plus a|[||^ moins étendues, comme le font souvent les bandages con truits avec des bandes. Ils ont d'ailleurs sur ceux-ci l'avantage de s'accommoder facilement aux alternatives de dilation et àÉÊf^ reserrement auxquelles l'abdomen est incessamment soumisj^" aussi leur supériorité est-elle incontestable. Soi

Pour les appliquer , il faut faire coucher le malade , le» placer autour du tronc , de manière à ce que leur pelote cor-B responde à la hernie; réduire celle-ci, appliquer la pelote sudl l'ouverture , de façon que la courbure du ressort la porte pré-»''^' cisément dans la direction suivant laquelle la main repousse €■'"'''6' soutient les viscères, engager la courroie qui termine l'une dJI^ili leurs extrémités dans des crochets ou dans une boucle qui terjptec mine l'autre , et placer ensuite les sous-cuisses ou les scapuil^-sgÊi laires, si l'on croit en avoir besoin. On fait alors lever le maJIraifiii lade, qui doit exécuter quelques efforts, tousser, marcher , etcjpsmii afin que le chirurgien puisse s^assurer que le bandage contieiBI''iûs complètement la hernie. Vm^si

A moins que le malade ne soit sujet à de longs et fréquewwïïic accès de toux, ou qu'il ne soit forcé à des efforts violenJpoa comme ceux qui sont nécessités par certaines rétentions d'urinj|itf. etj par la parturition, etc., le bandage doit être enlevé toutes ijPraifj nuits, parce qu'il est inutile pendant que le malade reste au 1: puisque dans cette position les hernies tendent plutôt à rentdpfeatçj qu'à sortir. Cette pratique , qui rend en quelque sorte la prlpieati^ sion intermittente, soulage la peau, et empêche qu'elle Pp.çjj s'enflamme par l'effet d'une compression continuelle. Si cepafaif (j^j dant cet accident survenait, et qu'il ne fût pas du à une ti-iffaiiifj

HERNIES ADDOMINAtES, ^ÇfJ

nde force du ressort, il faudrait, après avoir saupoudré la lu de poudre de pierre calauiinaire ou de terre cimolée , ipliquer au-dessous de la pelote une compresse de linge fin ice en plusieurs doubles , qui amortirait la pression et aurait plus l'avantage de préserver la pelote elle-même des effets la transpiration cutanée, qui la durcit et altère la peau lit elle est recouverte.

')n ne peut être assuré qu'un bandage remplit parfaitement 1 but qu'après plusieurs jours d'usage , parce que certaines •nies, épiploïques surtout, se déplacent avec une grande L^ilité. Il faut donc recommander au malade d'en observer entivement les effets, et, si la hernie venait à se déplacer, titer le bandage, et non de le serrer plus fortement comme tfont presque tous les malades au risque de provoquer un fitable étranglement ; de se coucher , et de faire appeler le rrurgien. Celui-ci examinera attentivement l'état des choses, s'il reconnaît que le bandage était bien placé , et que la (Ote offre les dimensions et la forme convenables, il fera nger la courbure du ressort , parce que la récidive de la mie ne peut provenir que de ce que ia pelote n'appuyait pas îs une direction, convenable sur l'ouverture. Dans quelques cas, l'usage long -temps continué des ban- <jes suffit pour opérer la cure radicale de la maladie, en terminant, par suite de la pression qu'ils exercent, l'inflam- Ltion et l'adhésion des côtés opposés du collet du sac heriiire, et l'oblitération de sa cavité; mais ces exemples sont t rares, et ne se font guère remarquer que sur les sujets -•—jeunes. Chez les adultes et les vieillards, les bandages ne vent en général être regardés que comme des moyens itentifs et palliatifs. Leur insuffisance a été reconnue de tous jips, et l'on a cherché d'autres moyens d'obtenir la cure raie des hernies. C'est ainsi cj[ue l'on a essayé et préconisé itaines applications fortement astringentes , que l'on a praé la ligature , la suture, et même la rescision du sac lier- IV. 3?.

IIERMKS.

niaire ; mais l'expéi iencc ayant fait reconnaître l'incfllcaciié de ces moyens, dont la plupart sont dangereux, les praticien» insluits avaient depuis long-temps abandonné l'espoir et l'idée de guérir radicalement les hernies autrement que par l'emploi des bandages, lorsque M. Ravin (i) a entrepris de démontre qu'il serait possible d'arriver à ce résultat en employant m méthode plus rationnelle. Il est facile de sentir que les appl cations astringentes sont tout-à-fait sans action pour resserrç les ouvertures aponévrotiques dilatées, et que la ligature, rescision ou la suture du sac herniaire , opérations qui oi plusieurs fois été mortelles, ne faisaient, en se bornant à dt truire le sac , et en laissant dilatées les ouvertures aponévrc ti(^ues , que replacer le péritoine et les autres parties dans h conditions où ils se trouvaient avant la production prcmièri de la maladie. Si l'on considère que la plupart des ouverturt par lesquelles sortent les hernies , ne sont que la terminaisoÉ de canaux plus ou moins longs et plus ou moins obliques, oi verra que les bandages ont les mêmes inconvéniens ; en effet, quand la pelote est plate , elle empêche les viscères de tomber dans la cavité du sac , mais elle les laisse dilater toute la partie du canal placée derrière l'ouverture sur laquelle elle est ap-j pliquée : quand au contraire elle est convexe , elle refoule peau et le tissu cellulaire dans cette ouverture elle-même, entretient sa dilatation. Lorsque ces moyens sont parvenus déterminer la cure radicale, c'est, comme nous l'avons ditj en enflammant le sac , et en déterminant l'oblitération de cavité snr des sujets dont les tissus, encore doués de toute lei tonicité, pouvaient revenir sur eux-mêmes avec beaucoup force et malgré les obstacles qui s'opposaient à leur reserrement C'est donc là, comme l'observe M. Ravin, tout ce qu'on peuî espérer le leur emploi tant que le malade reste de bout. Oti il n'y a , suivant lui , qu'une seule manière d'obtenir la ci

(i) Essai sur la théorie des hernies , de leur étranglement , et de leur cti radicale , Paris , 1822,

culicale des hernies, c'est d'oblitérer sûrement le sac, et de endre aux canaux aponévrotiques leurs dimensions normales. I pense qu'on atteindrait ce but eu tenant les malades confiés sur le dos pendant un temps suffisant pour que les canaux >onévrotiques , débarrassés des organes qui les tiennent dités , aient le temps de revenir sur eux-mêmes , de se resrrer, et de recouvrer la force de résistance qui est propre

i tissu qui les forme. Cette méthode , qui compte en sa fa- 3ur beaucoup d'analogies, puisque les tissus tendent inc€sirament à revenir sur eux-mêmes , a de plus l'appui de l'ex- Érience. On trouve dans les auteurs plusieurs exemples de

lérisons spontanées et radicales de hernies , observés sur des Idividus qui ont été forcés , par diverses causes , de garder le pendant long-temps , et M. Ravin a lui-même guéri radi- Uement un enfant de deux mois , en lui faisant garder le pendant trente-deux jours, et en tenant pendant tout ce ips appliqué sur l'ouvferture qui avait livré passage à la [iimie, un appareil compressif imbibé d'eau aluminense. Il est ifident que cette méthode exigerait un repos d'autant plus 7olongé que le sujet serait plus âgé et la hernie plus volumineuse et plus ancienne ) aussi pensons-nous qu'elle n'est [aère applicable qu'aux jeunes gens et aux hernies récentes, qu'on trouverait difficilement parmi lx3s vieillards <ïes sujets

ii voulussent se soumettre aui fatigues et à l'ennui d'un [kitement aussi long que celui qu'il leur faudrait subir. IlL'emploi des moyens propres à obtenir la cui-e radicale, Éème celui des bandages long-temps continué , a toujours pour : et, lorsqu'il ne réussit pas complètement, de faire resserrer ; ouvertures aponévrotiques, ou tout au moins le collet du : herniaire ; et lorsque , dans cet état de choses , les organes

Innnentà sortir de nouveau, ils sont exposés à être étranglés -r-le-champ par suite de la constriction qu'exercent sur eux [ parties qui viennent d'être nommées, et qui, sans être toicment revenues sur elles-mêmes, ne sont cependant plus

500 IlliRNIES.

disposées à les recevoir. Il est donc de la plus haute importance de constater, avant d'abandonner le malade à lui-même , s'il est en effet radicalement guéri ou si les ouvertures de transmission ou le collet du sac herniaire n'ont encore éprouvé que ce degré de reserrement qui leur permet de se prêter de nouveauà la Coi-^ mation d'une hernie. Pour cela, le malade étant debout, on applique la main sur l'ouverture par laquelle la hernie sortait, et on lui recommande de tousser, ou de l'aire quelque léger effort analogue ; si dans ce premier essai on reconnaît qu'aucune tui nieur ne soulève la main , on permet au malade de rester pendant quelques heures sans bandage , sous la condition expresse qu'il ne se livrera pendant ce temps à aucune espèce d'exercice^ et on réapplique ensuite le bandage. On répète tous les jours, pendant quelque temps , cette suite d'expériences, avec cette différence , que les intervalles pendant lesquels le bandage est appliqué sont de plus en plus courts ; enfin on le supprime tout-à-fait. Le malade alors commence à marcher modéré-j ment, et à se livrer à des exercices d'abord faibles , et qui deviennent de plus en plus forts; enfin il repiend ses occupations-] accoutumées. Cependant, on doit lui recommander de soute—' nir, avec la main, l'ouverture affaiblie, toutes les fois qu'il, tousse , qu'il éternue , qu'il va à la garde-robe ; il est même prudent de lui enjoindre de prendre et de conserver pendant^' long-temps l'habitude de porter un bandage, toutes les fois qu'ils doit faire de violens efforts, porter des fardeaux pesans, etc.

La réduction , la contention des hernies , et les moyens pro-| près à en obtenir la cure radicale, ne sont applicables qu'aux 1 hernies libres; mais, quand la tumeur est irréductible , ces moyens ne sauraient être employés , bien que les indications générales soient les mêmes. On se borne alors à contenir ou soutenir les viscères pour empêcher la hernie de s'accroître^ Quand celle-ci est peu volumineuse et formée par l'épiploouija on peut remplir ce but avec un bandage élastique, portant un^ pelote concave , dans la cavité de laquelle la Imneur se loge ;d

IlEfUMIiS VCDOMINALES. 5o I

nais lors même que son volume est peu considérable, si la lernie est formée par l'intestin , la sensibilité de cet orjjanc 'oppose souvent à l'emploi de ce moyen , et l'on est obligé de e borner à soutenir la tumeur à l'aide d'un suspensoirj c'est ussi à l'emploi d'un suspensoir que l'on borne les secours de art, quand les hernies sont très-volumineuses , quelles que lent les parties qui entrent dans leur composition. Cependant nos prédécesseurs ont pensé que l'on pouvait lire plus pour les malades. Arnaud, entre autres, a cru que rsque l'irréduciibillité de la tumeur tient à des adhérences blies entre les viscères et le sac,, il serait possible d'ouvrir, telui-ci , de couper les brides , et de réduire ensuite les parties ééplaçées; mais malgré ses efforts pour assigner les caractères xquels on pourrait reconnaître que l'irréductibilité de la rnie est due à des adhérences plutôt qu'à une autre cause , est dans la plupart des cas impossible d'acquérir cette couissance , et les auteurs citent des exemples d'opérations tenues d'après les données fournies par les caractères extérieurs la tumeur , pour détruire des adhérences qui s'opposaient à réduction, et qui ont eu des suites funestes pour les malades , l^fcit parce que ces adhérences étant plus étendues qu'on ne l'aait pensé , on s'est trouvé dans l'impossibilité de les détruire ^^^Qtièrement , soit parce que leur destruction a nécessité des disfwctions trop étendues. Il y a cependant un cas où il semble *^ Biie l'opération serait impérieusement indiquée , c'est celui ï'>'«i, d'une part , la présence d'une adhérence en forme de bride i-ait facile à constater , et où , d'autre part , la présence de cette ide occasionerait des incommodités ou des accidens graves. aWiSteckel rapporte que le célèbre Zimmermann portait une hernie rott» )iploique qu'd ne pouvait abandonner à elle-même sans qu'une oiH'BHse intestinale tombât à sa suite dans la cavité du sac , où elle ilooWjait exposée à s'étrangler, et qu'on ne pouvait réduire sans que Qtii'Bi testicule , uni àl'épiploon par une bride , ne fût entraîné jusl'au niveau de l'anneau inguinal , où il était douloureusement

^02 irERIVIES.

comprimé. Sans aucun doute, si un pareil cas se représentait, il ne faudrait pas hésiter à prévenir le malade des suites possibles de l'opération, et à la faire, s'il consentait à s'y exposer.

Mais , cette méthode , qui d'ailleurs n'est appUcable qu'aux, hernies irréductibles par adhérences, n'est pas la seule qu'on puisse mettre en usage. Fabrice de Hilden avait déjA rapporté l'observation d'un vieillard affecté depuis vingtans d'une hernie volumineuse et irréductible, et qui s'en est trouvé spontanément guéri , après avoir été forcé de s'aliter pendant deux mois par une autre maladie. Arnaud est parvenu à guérir plusieurs in dividus de hernies volumineuses , irréductibles, et réputées in curables , en les faisant mettre au lit , et en les amaigrissant à J.'aide des saignées , de la diète , des purgatifs répétés , des lave mens émolliens , et des emplâtres fondans ou des frictions mercurielles ; et il est probable que dans le nombre il s'est trouvé des hernies adhérentes, tout aussi bien que des hernies dont l'irréductibilité était due à l'augmentation de volume des viscères déplacés, ou aux altérations que leur organisation avait éprouvées. A la vérité, quelques auteurs, depuis Arnaud , ont conseillé l'emploi de cette méthode ; mais ils ne l'ont appuyée d'aucun fait, et ils semblent plutôt la considérer comme propre à procurer la guérison des hernies adliérentes peu volumineuses, que celles de hernies très-grosses et très-anciennes. Cependant, les observations d'Arnaud prouvent que , quels que soient leur volume et leur ancienneté, les hernies sont susceptibles de céder à ce traitement, et peut-être pensera-t-on qu'on a eu tort de l'abandonner aussi généralement.

Lorsqu'une hernie est engouée , il faut, avant tout, faire cou cher le malade , et chercher à la réduire au moyen de l'opéra-^ lion du taxis ; les tentatives de réduction doivent être faites lor même que l'on a affaire à une hernie qui, avant d'être engouée était irréductible ; elles ont pour eil'et ordinaire de répartir également dans la tumeur les matières qu'elle contient et qu l'embarrassent, et de les.en exprimer, en quelque sorte , poui

HERNIES ABDOMINALES. 5o3

es faire repasser dans l'abdomen. La sensation d'un gargouilement et la diminution de la tumeur sont les indices auxquels in reconnaît que ces tentatives doivent réussir. A ces premiers liénomènes , qui indiquent que les matières repassent dans le entre , succède bientôt , lorsque les efforts sont convenablelent soutenus , la réduction complète des parties déplace'es , jkU le retour de la hernie à son état ordinaire, si auparavant le était irréductible. Lorsque ces premiers moyens échouent , doit en employer de plus énergiques ; ceux qui ont été coneillés ^agissent tous en sollicitant vivement, soit directement, ►oit par sympathie, les contractions du tube intestinal. Les rincipaux sont , les purgatifs donnés à doses réfractées , afin uue leur action soit plutôt continue que forte ; les lavemens uurgatifs, irritans; ceux d'eau savonneuse, d'eau salée, d'eau roide ou de décoction de tabac ; les applications styptiques ou Siitringentes sur la tumeur; celles de glace pilée ; les affusions /eau à la glace sur le corps , etc. De tous ces moyens , les lavetiens de décoction de tabac sont ceux qui ont été le plus van- «s par les chirurgiens allemands et anglais; ils sont peu emloyés en France , sans doute par la crainte qu'inspire les proriétés vénéneuses de cette plante. Quel que soit le moyen sa, m' on ait mis en usage, la réduction ou l'affaissement de la tuteur, des selles abondantes , et la cessation des autres accidens xécédemment indiqués ^ sont les phénomènes qui annoncent II réussite.

,.((je Tous les moyens qui viennent d'être indiqués, et dont Fefïi- Acité est incontestable contre l'engouement des hernies , ont été lassi préconisés contre l'étranglement. Les lavemens de décocon de tabac surtout sont regardés en Allemagne et en Angle- :rre comme pouvant dans beaucoup de cas éviter l'opération. Lins doute , si ces moyens sont administrés contre un étranglelent récent et faible, et avant que le gonflement inflammatoire ji :es parties étranglées ait eu le temps d'ajouter à l'ëtroitesse re- Ltive de l'ouverture aponévrotique ou du collet du sac herniaire,

coi

5o4 HEUNIHS.

et d'augmenter la conslriction , ils peuvent et doivent reussu , puisqu'en sollicitant fortement la contraction péristaltique de l'intestin , ils le disposent à se retirer de lui-même dans la cavité abdominale. Mais si l'on considère l'état dans lequel se M -trouve l'intestin lorsque Finflamuiation s'en est emparée, oû concevra facilement qu'ils doivent alors être plus nuisibles qu'utiles, en ajoutant à l'inflammation déjà trop considérable. Les tentatives de réduction même^ que l'on doit toujours essayer , ne peuvent réussir que dans le début des accidens et dans les circonstances qui viennent d'être indiquées j elles ne sauraient être continuées sans les plus {graves inconvéniens , lorsqu'elles occasionent de vives douleurs , et lorsque l'examen de la tumeur fait reconnaître que les parties qu'elle contient sont fortement enflammées. Il ne reste plus alors d'autre parti j prendre que celui de combattre l'inflammation des viscères, af de les ramener à un volume tel qu^ils puissent être réduit ou de dilater directement l'ouverture qui leur a livré passage Les moyens qui remplissent la première de ces indicatioi sont tqus les antiplilogistiques connus , et principalemei les saignées répétées, les applications de sangsues sur la tumeur, les cataplasmes émolliens, les bains , les lavemens niu-^ cilagineux, l'abstinence des alimens et même des boissons" parce qu'ils ont l'inconvénient de solliciter les contractions d| l'estornac , etc. Tous ces moyens dégoi-gent les parties, dim| nuent et calment l'inflammation qui s'y est développée , et le ramèneiît par conséquent à des conditions favorables à la ré-S duction. La saignée surtout, lorsqu'on a fait à la veine une large ouverture, provoque quelquefois une syncope très-utile, pendant laquelle il est rare que l'on n'opère pas le taxis avec succès. Toutefois il ne faut pas trop attendre de ces moyens , qi ne sont pas à beaucoup près infaillibles ; et pour peu que leyjjOuj symptômes d'étranglement soient ou deviennent pressans , ^RintJ faut, au lieu de perdre un temps précieux, pendant lequelMjjg l'inflammation ferait cf&s progrès malgré leur emploi , recouïM

HERNIES ABDOMINALES. 5o5

u le-chainp à ceux qui lèvent directement la constriction , ost-à-dire à l'opération de la hernie. Les nombreuses variétés arrangement et d'altérations organiques que peuvent présenr les organes qui entrent dans la composition des hei'nies , font .' cette opération une des plus délicates et des plus difficiles de chirurgie.

L'appareil instrumental nécessaire pour la pratiquer se com- )se : d'un bistouri droit, d'un bistouri à tranchant convexe , un bistouri boutonné , de ciseaux droits et de ciseaux courbes r leurs bords , de deux sondes cannelées flexibles , dont l'une ousse est terminée par un cul-de-sac et dont l'autre aiguë et ns cul-de-sac ; de pinces à disséquer, et de fîls cirés. On doit ; plus tenir prêts tous les objets d'une utilité générale dans i opérations, tels que bougies allumées, éponges , bassins, eau ;de , alèzes , etc.

L'appareil de pansement se compose d'un linge fin fenêtré , tduit de cérat , de charpie , de compresses , de bandes ou de ndages de corps. Ce n'est qu'après avoir fait préparer ces dirs objets, rasé les parties si elles sont couvertes de poils, et ce le malade dans une situation convenable , que l'on doit océder à l'opération. Celle-ci se compose de plusieurs temps , iii sont : i° l'incision des tégumens ; 2° la recherche et l'ourture du sac ; 3" la dilatation de l'ouverture qui livre passage îla hernie ; 4° enfin la réduction.

IL'incision des tégumens se pratique soit de gauche à droite , de dehors en dedans, soit sur un pli fait à la peau ; on lui nne quelquefois la forme en T , ou la forme cruciale ; dans us les cas , elle doit s'étendre de toutes parts au-delà des rds de la tumeur , et surtout mettre à même de découvrir son dicule et l'ouverture qui lui livre passage.

ijtt cherche d'abord à découvrir le sac herniaire dans un lint de son étendue , en incisant, couche par couche, vis-à- ; de ce point , le tissu cellulaire sous-cutîùié et les différens r,cia qui l'enveloppent, soit à l'aide d'un bistouri ténu et con-

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^06 . HEnWIES.

duit comme pour inciser de dehors en dedans , soit en soulevant ces tissus lame par lame avec de bonnes pinces à disséquer, et les ouvrant avec le bistouri porté en dedolant, soit enfin en ylissant successivement au-dessous de ces lames une sonde eaunelée aiguë, sur laquelle on les divise. Quand la hernie est récente , cette partie de l'èipération est facile , et l'on reconnaît,, bientôt le sac à sa ténuité , à sa transparence , ainsi qu'à couleur bleuâtre qu'il présente et qu'il doit à la sérosité qu'i contient. Mais quand la maladie est fort ancienne , la rccherchi du sac herniaire peut devenir une opération fort délicate ; e effet , l'organisation du tissu cellulaire extérieur au sac en nombre déterminé de feuillets entre lesquels il se forme assez! souvent des épanchemens séreux^ la formation des hernies graisr seuseSj l'épaississement ou l'amincissement extrême du saclu même , les adhérences qu'il peut avoir contractées avec l'in testin, etc., sont autant de circonstances qui peuvent conduir le chirurgien, surtout s'il est peu attentif, aux méprises leâtlii*! plus graves , soit en lui faisant croire qu'il est arrivé dans L cavité du sac , quand il n'a encore divisé que les couches cel lulo-fibreuses qui le recouvrent, soit en lui faisant mécon naître qu'il a ouvert cette enveloppe.

• Il est facile de prévoir les conséquences de semblables erreurs! Supposons , par exemple , qu'un chirurgien peu expérimenté après avoir incisé plusieurs feuillets distincts , i-encontre ui épanchement de sérosité et une transformation graisseuse d tissu cellulaire extérieur au sac , il se persuadera aisément qu': voit l'épiploon ou même une anse d'intestin , car, dans quelqu cas , ces tumeux's graisseuses , soutenues par le vrai sac , ont u; forme arrondie et une surface lisse ; il recherchera inutilemer l'ouverture qui a livré passage à la hernie et par le contour laquelle l'étranglement est produit; s'il trouve autour du pédilfestpjj cule de la tumeur quelque faisceau de fibres plus tendu que lleatjjj reste des enveloppes , il le prendra pour le contour de ceti r a^^^ ouverture , l'incisera, tentera envain la réduction , et enfin , si v ti,,

WERNIES ABDOMllVALES. 5o']

amen plus approfondi ne lui fait pas reconnaître sa méprise , finira par abandonner le malade à une mort a peu près cerine , attribuant l'impuissance de ses efforts à des adhérences li n'existent pas, et qu'il désespérera néanmoins de détruire. |, , au contraire , le tissu cellulaire extérieur au sac est aminci , urtout le sac est d'une grande ténuité et adhérent à l'intesi , il pénétrera presque infailliblement dans la cavité de cet ane , avant de s'apercevoir quïl a divisé l'enveloppe séreuse, ttous les dangeis des plaies affectant une anse intestinale remue au dehors s'ajouteront à ceux de l'étranglement et de la iiVr:rnic.

On peut cependant presque toujours éviter de semblables jrai ipprises , en procédant avec l'attention et les précautions cliii anvenables. En général , quand on a ouvert le sac , il ne peut aster aucun doute , parce que les parties se montrent avec iirs caractères distinctifs ; les organes qui forment la hernie s (e^it isolés dans toute leur circonférence , et ils ne tiennent au ute du corps que par une partie rétrécie; le doigt, porté le ijig de cette espèce de pédicule , est conduit à l'ouverture par pelle ils sortent et qui les étreint ; l'intestin est poli , rénitent, vaisseaux qui le parcourent ont une disposition en arcades ie rien ne peut simuler , on peut y reconnaître l'insertion du >ïsentère ; l'épiploon peut presque toujours être déplié de maigre à rendre également évidente la disposition de ses vaisseaux j iin, la gêne que ia circulation éprouve dans les parties souwes à l'étranglement, et l'inflammation dont elles sont le eli|ii« jge j leur donnent une couleur rouge plus ou moins foncée , i va à la vérité , quelquefois^ jusqu'à masquer la disposition lenifl ' ^^^^^^^^^ sanguins qui s'y distribuent, mais qui, par cela i;me, tranche brusquement avec la couleur de tout ce qui st pas soumis à l'étranglement, et qui appartient par consé- 3nt aux enveloppes. Les adhérences qui unissent les unes ;c autres les diverses parties constitutives des hernies, n'al- :2nt qu'en partie ces caractères , et quoiqu'elles dépohssent

5o8 HEUNIES.

l'intestin et lui donnent une apparence tonienteuse , ou peut presque toujours les reconnaître pour des produits d'une in* flammation antérieure; le seul cas où elles induisent presque inévitablement en erreur, est celui où l'intestin est confondu dans toute sa circonférence avec le sac ; alors , en efl'et , on ar» rive inévitablement dans sa cavité. Quand, au contraire, de» apparences trompeuses font d'abord croire que l'on a ouvert le sac , un examen plus attentif porte plutôt à abandonner cette opinion qu'il ne tend à la confirmer. Qu'une hernie graisseuse extérieure au sac présente les apparences d'une hernie épiploïque , qu'une saillie arrondie et cylindrique prenne la forme d'une anse intestinale , on s'aperçoit bientôt que ni l'une ni l'autre de ces parties ne présente la disposition si connue des vaisseaux de l'épiploon et des intestins, qu'elle ne formen' qu'une espèce de relief, et ne sont pas susceptibles d'être is5^ lées , et qu'enfin leur couleur, qui ost naturelle , ne présen pas cette teinte rouge foncée qu'offrent tous les organes frappé d'étranglement et d'inflammation.

On ne doit procéder à l'incision du sac qu'avec précautio surtout lorsque la hernie est ancienne , et que l'on a rencoutr quelques-unes des causes d'incertitude qui viennent d'être i diquées. Pour la pratiquer , il faut , si cette enveloppe est rei plie par de la sérosité , y faire , près du pédicule de la herni une ponction , par laquelle on voit aussitôt jaillir le liquide ; si, au contraire , le sac ne contient point de sérosité , il faut le soulever légèrement avec une pince à disséquer, et l'ouvrit avec un bistouri porté en dédolant; la petite plaie sert ensuite à introduire dans sa cavité un bistouri boutonné , ou une branche de ciseaux , avec lesquels on le divise dans toute sa hauteufi depuis la partie la plus élevée du pédicule de la tumeur jusqu' son fond , de manière à découvrir autant que possible toutes les parties déplacées et l'ouverture qui leur livre passage.

Il ne faut procéder à la dilatation de l'ouverture ou à la dcstmction des brides qui produisent l'étranglement, qu'apr'

HEHNICS AUDOMINALKS. SoÇ

'oir essayé de réduire les parties déplacées. Il arrive en elïet fois , qu'après l'incision du sac on obtient la réduction Von avait envain essayé d'obtenir auparavant , parce qu'alors j efforts s'exercent immédiatement sur les organes déacés, et qu'on est plus sûr de les repousser et d'agir sur eux nvenablement ; mais il ne faut pas trop insister sur ces len- 'ives, qui ont l'inconvénient d'augmenter l'inflammation, a environ un demi-siècle que l'on avait proposé de dilater

> ouvertures aponévrotiques à l'aide d'un instrument qui les tendait, mais cette pratique est aujourd'hui abandonnée,

1 1' on se sert généralement de l'instrument tranchant. Ce temps u l'opération porte alors le nom de débridement. 'On s'est beaucoup exercé à donner aux instrumens destinés à jre ce débridement, une forme qui mette sûrement à l'abri les .rties embrassées par la bride circulaire. Quelques personnes ploient encore une large sonde cannelée , ou la sonde ailée de éry , qu'elles engagent au-dessous de la bride , et sur laquelle es conduisent un bistouri ordinaire; D'autres , et entre autres ennaise ont employé un bistouri caché, de petite dimension, l-L. Petit se servait d'un bistouri boutonné , dont le trannt préparé avec une lime , et par conséquent mal affilé, ne uvait diviser que les tissus très-tendus , et refoulait les pars mobiles. Un des bistouris les plus généralement employés . celui de Pott, qui, comme on sait, est mince, concave, et utonné à son extrémité. M. Astley Cooper a fait construire ur ce même obj et un instrument dont la forme est semblable :elle du bistouri de Pott , mais qui n'est tranchant que dans 3t ou huit lignes de son étendue , à partir de cinq a six lignes

> son extrémité , laquelle est mousse. M. Chaumas a proposé •nièrement un bistouri courbe , qui n'est tranchant qu'auès de sa pointe , et dont toute la partie tranchante est garnie Jine espèce de plaque ovalaire qui dépasse sa lame sur les tfé» , et le transforme en une espèce de bistouri ailé. M. Du-

ren se sert ordinairement d'un bistouri droit, boutonné.

5lO IIEUNIES.

Avant de débriticr, il faut reconnaître le sié^e précis de l'étranglement. On commencera donc par reclierclier s'il n'existe pas dans le corps même de la tumeur , et s'il n^est pas produit par quelque bride , ou par le contour d'une déchirure qui ger serait faite à l'épiploon , au mésentère ou au sac lui-même, et à travers laquelle les viscères déplacés se seraient engagés. Dang ce cas les brides seraient coupées , le contour des déchirures serait agrandi avec le bistouri , et les parties étant dégagées, on procéderait à la réduction. Lorsqu'on reconnaît que , comme cela a lieu le plus ordinairement, l'étranglement n'a pas soii siège dans îe corps même de la tumeur, il faut le rechercher au niveau de l'ouverture par laquelle les viscères sont sortis de l'abdomen. Le doigt indicateur sera donc introduit entre ceuxci et le sac , et dirigé vers la cavité abdominale jusqu'à ce qu' rencontre le point où existe la constriction. Il est utile, pen dant que l'on procède à cette recherche, de faire saisir avec des pinces à disséquer que l'on confe à des aides , les lèvres de la division faite au sac hei'niaire , afin de le fixer et d'erapèche qu'en remontant au-devant du doigt il ne] gêne dans l'exploration des parties ; cette pratique a encore l'avantage ïvor portant de donner la facilité d'attirer au-dehors toute la tumeur, et de rendre apparens, ou au moins accessibles au doigt, des rétrécissemens du collet du sac, qui, sans cela, ne pour raient être atteints ni par lui , ni par les instrumens. Le doig quia servi à reconnaître le siège de l'étranglement servi aussi à diriger l'instrument à l'aide duquel on se proposera d le lever. C'est donc sur sa face palmaire , qui doit correspon à la face interne du sac , tandis que sa face dorsale protège 1 viscères en les déprimant., que le bistouri doit être conduit, bouton de cet instrument sera engagé au-dessous de la brid qui exerce la constriction , et son tranchant étant tourné d une direction qui l'éloigné des points où l'anatomie enseign qu'il existe des vaisseaux dont la lésion serait dangereuse, o le poussera et on le retiiera alternativement de manière à c

IIERNIF.S ADDOMI^ALES. 5ll

ru n'agisse que tlans une étendue de cinq à six lignes enlon, et l'on l'era ;\ cette bride une incision suffisante, mais li ne doit pas avoir plus que l'étendue nécessaire pour que , viscères puissent rentrer avec facilité. Le doigt suivra autant e possible le bistouri à mesure qu'il pénétrera , afin de prôner les viscères qui ne manquent pas de se développer aus-

>t qu^ils en trouvent la possibilité, et qui par conséquent

iment comme d'eux-même se présenter au tranchant de istrument. Le débridemeut est suffisant quand le bistouri

nt retiré, le doigt pénètre sans obstacle jusque dans la ca-

é abdominale.

Lorsque le débridemeut est opéré, la conduite à tenir vasclon l'état dans lequel on trouve les parties. Lors même î l'intestin paraît sain , il faut d'abord attirer à l'extérieur î partie de celui qui est resté dans le ventre. Cette pratique lusieurs avantages. Le premier est d'exposer à la vue le t sur lequel la constriction a porté, et de faire juger du ^ré d'altération qu'il a subi; il arrive en effet assez souvent : tandis que toute la portion contenue dans le sac est encore litente, sensible , .vivante en un mot , la partie qui a été imiiatement soumise à la constriction , et sur laquelle les effets ont toujours reconnaissables à une rainure étroite analogue felle qu'aurait produite une ficelle qu'on aurait fortement t ée autour de l'intestin, est tellement altérée , qu'elle est ré- :e en une eschare blanchâtre ou grisâtre, qui se déchirerait ililliblement, et permettrait à un épanchement mortel de se î dans l'abdomen , si on opérait la réduction , et qu'elle 3 quelquefois même aux légères tractions qu'on lui fait )uver pour l'attirer au dehors. Le second avantage que t tire de cette pratique , est de donner aux gaz contenus dans je intestinale qui forme la hernie plus d'espace où ils sent se disséminer , et de rendre par conséquent la tension ;ralement moindre et la réduction plus facile. ■3lle-ci doit être faite immédiatement lorsque l'intestin est

5l2 lltRNIES.

sain et libre, lorsque, quoique rouge , il est rénitent, lorsqu» la sérosité renfermée daus le sac est inodore , quelle que soii d'ailleurs sa couleur. Dans tous ces cas, après avoir fait cesser la distension de l'anse intestinale déplacée , en faisant répandre) dans un plus grand espace les gaz et les matières qu'elle co tient , ou après avoir fait repasser ces matières dans le ventr en la comprimant doucement entre la paume des deux mains, comme le fait M. Dupuytren , on la réduit en suivant les règl établies plus haut , et en ayant le soin de repousser d'abo dans le ventre les parties qui sont sorties les dernières. Ain l'on saisira , entre les deux ou les trois premiers doigts de l'un des mains , la partie d'intestin la plus rapprochée de l'ouver ture abdominale , on la repoussera doucement en la pressai»' comme pour la vider dans le ventre , et lorsqu'elle sera rentre'e on la soutiendra , et l'on achèvera de la conduire avec l'ind' çateur de l'autre main qui la repoussera dans la cavité du pé ritoine , et l'y maintiendra jusqu'à ce qu'on ait saisi une nou velle portion que l'on réduira de la même manière , et ain successivement jusqu'à la fin. On aide beaucoup à la réductiô en faisant assujettir le sac au moyen de pinces à disséquer comme nous avons dit qu'on devait le faire loi'squ'on procè à la recherche du siège de l'étranglement.

Les adhérences établies entre les différentes parties de l'i testin , ou entre l'intestin et lé sac , constituent des obslacl qui s'opposent à la réduction de la hernie , et quelquefois mê au débridement ; cependant , ces obstacles ne sont pas toujo insurmontables. Il est en effet facile de détruire, en les déchira avec le doigt, les adhéi'ences couenneuses qui sont le prod d'une inflammation récente , et de réduire ensuite les par' déplacées , et il faut le faire, quoiqu'il soit à craindre que l'i flammation se propage ^^u péritoine abdominal^ il est éga ment facile de rendre à l'intestin sa liberté, et on doit éga ment le faire , en coupant les adhérences filamenteuses ou forme de brides, produits d'une inflammation ancienne , qua

HERNIES ABDOMINALES. 5l3

st par CCS sortes d'obstacles qu'il est retenu au dehors. Mais 1 doit s'abstenir de détruire, dans la vue d'opérer ensuite la duction , les adhérences de surface anciennes et étendues ; dissection que nécessiterait cette destruction occasionerait c inflammation vive qui pourrait s'étendre à l'intérieur du litre ; cette dissection serait d'ailleurs difficile , longue et orieuse; elle exposerait à blesser les intestins ou quelques isseaux plus ou moins importaus , dont la lésion ne serait i sans danger j il arrive d'ailleurs quelquefois que lorsqu'on evé Tétranglenient, les intestins rentrent peu à peu d'euxmes, en partie , ou même en totalité. Si des adhérences de lté nature unissaient dans toute sa circonférence l'intestin au idet du sac herniaire , de manière à ne laisser aucun passage istouri pour opérer le débridement, il faudrait, à l'exemple urnaud, ouvrir l'intestin, fût-il sain, et débrider par l'intéir de sa cavité , plutôt que de s'exposer à le déchirer dans point si rapproché de la cavité abdominale , en cherchant à nonter de vive force la résistance de l'adhérence établie, n , on ne doit pas tenter la réduction quand la sérosité qui ule du sac est fétide, quand l'intestin est d'une couleui ge très-foncée ou gris ardoisé, qu'il est mou , flasque, et que t tissu se laisse facilement déchirer; et lorsque le défaut abde rénitence et de consistance , et une couleur blanchâtre , ,ia(i| i"6connaître qu'il est gangrené. Mais il ne faut pas non plus ^^^^ imdonner tout-à-fait à lui-même. S'il n'a été que pincé t i l'ouverture abdominale ou dans l'orifice du collet du sac , j^jj j iîure , il faut le fendre pour donner issue aux matières , et cesser les symptômes d'étranglement. Si, au contraire, ; une anse intestinale est frappée de mort, il faut la rejj Jchei et établir un anus contre nature. [Yoyez Fistules.) ^ ,^ après avoir pris l'un ou l'autre de ces deux partis, sùil'indication , il est important de s'assurer de deux ^èss ; d'abord , qu'il s'est établi entre l'intestin et le col du lierniaiie des adhérences asse? solides pour que l'on n'ait 'IV. 33.

5l'4 IIF,nNIE.S.

pas à- craindre sa réduction spontanée, et, ensuite, que les matières siercorales s'écoulent librement au dehors. Si , contre ce ([ui a lieu le plus ordinairement, l'intestin était resté libre ' dans l'ouverture de passage , il faudrait le fixer au dehors en l'etubrassant avec une anse de fdj si les matières éprouvaient de la difficulté à s'écouler, ce qui n'a pas non plus lieu dau.v les' cas les plus ordinaires , parce que la seule flaccidité qui si la' gangrène suffit pour permettre à leur cours de se rétabl il faudrait sans hésiter pratiquer le débridement de l'ouvert de passage , soit au dehors de l'intestin , soit encore par 1' rieur de sa cavité , dans le cas où il serait adhérent, pa qu'un pareil obstacle ne pourrait venir que de ce que la gau grène aurait respecté les agens de la cunstriction , tout frappant les parties comprimées. Enfin , on pourrait , au ha d'établir un anus anormal , tenter un des procédés opé^dB^d toires dont nous avons parlé en faisant l'histoire des plaies l'intestin.

Telle est la conduite à tenir selon les différens degrés d'aj tération que présente l'intestin ; quant à l'épiploon , nous reviendrons pas ici sur ce que nous avons dit en parlant plaies abdominales compliquées de l'issue de cet organe. f*|

Autrefois , après avoir réduit la hernie , on cherchait à diiire le Sàc ; mais cette pratique , qui n'a aucun avantage, aujourd'hui tout-à-fait abandonnée. Le pansement consi à appliquer sur la plaie un linge fin enduit de cérat et f( tré pàr^dessus lequel on place de la charpie molle et do que l'on soutient à l'aide de compresses et d'une bande venablement serrée. Le malade est mis à la diète , à l'u: des boissons délayantes et des lavemens, et le ventre re vert de fomentations émollientes. L'accident le plus ài douter est la péritonite. On a lieu de la craindre quand hoquets continuent, que le ventre reste hallonné et te que les selles ne se rétablissent pas , et il faut tout emp pour la combattre avec la plus grande éuergie. Ou a au '^qL. ^

Jppli jasiet

Tac a e i

HERNIES ABDOMINALFS. 5l5

ire lieu de penser que l'opération sera suivie de succès,, quand s entre se détend et que les selles se rétablissent peu de temps es que la réduction est opérée.

/opération de lâ hernie , telle qu'elle vient d'être décrite, celle que l'on pratique maintenant , et qui est applicable plus grand nombre des cas. Cependant les chirurgiens l'ont pas toujours faite ainsi. Franco voulait qu'on se uât à inciser le contour de l'ouverture aponévrotique, j^t iprès avoir disséqué le sac sans l'ouvrir, on le réduisît avec parties qu'il contenait : cette méthode a depuis été proée par J.-L, Petit , à qui elle a été atttribuée. Mais il suffit e rappeler que dans beaucoup de cas l'étranglement est uit par lé rétrécissement du collet du sac, et qu'il est d'ailîS; impossible de juger par les symptômes extérieurs du é d'altération qu'ont subi les organes déplacés , pour ir qu'en l'adoptant on s'exposerait à voir les accidens de nglement continuer après l'opération et un épanchett de matières stercorales dépendant de la rupture de estin gangrené , se faire daûs l'abdomen j enfin , elle n'est t applicable aux hernies très-volumineuses : aussi a-t-ellc ijustement abandonnée. Thévenin, et après lui, Leblanc^ ensé qu'au lieu d'inciser le contour des ouvertures apoétiques après avoir ouvert le sac, il suffirait de dilater i/uvertures eù y introduisant le doigt, ou un instrument )rme de gorgeret à deux branches , lesquelles , une,, f pis gées dan»' çettt ouverture , pouvaient s'écarter. a,v,ec et surmonter la résistance des tissus qui opèrent :1a t.riction. Mais qui ne voit que si la cqnstriction est» foiTte , le l'est souvent au point de rendre difficile l'introduction outon du bistouri, il sera impossible d'introduire le doigt, B instrumenit quelconque enU'fc., les organes compliqués (ge&t de la compression , sans s'<2xposer à contqndre.,çu e à déchirer l«s intestins ou jl'épiploon , et que si, le est aseez libre pour permettre' au doigt ou aux dila-

5iG

IlEnNIES.

tateurs d'être introduits sans risques, il est par cela même possible d'opérer la réduction sans qu'il soit besoin de recourir à la dilatation ni au débridement? D'ailleurs, ce procédé n'est pas applicable à tous les cas ; Leblanc pense qu'il vaut mieux opérer le débridement quand les organes ont contracté des adhérences avec le contour de l'ouverture , quand il existe un étranglement interne , etc. Louis adoptait le débridement; mais il pensait qu'au lieu d'inciser péniblement et codclie par couche les lames du tissu cellulaire qui recouvre ^ sac, on pouvait pénétrer directement dans sa cavité en enfonçant vers sa partie la plus inférieure une sonde cannelée poirtué^ qui devait ensuite servir à guider un bistouri, à l'aii diiquel on l'inciserait. Il s'appuyait sur ce que l'on rencontti toujours entre le sac.êt l'intestin une couche plus ou m épaisse de sérosité } mais on a objecté avec raison , que 1' paisseur de cette couche est variable , que quelquefois mê et nous ajouterons que très-souvent il n'existe aucun liquiî dans la cavité du sac herniaire , et qu'enfin rien n'indique quMT^^ ne s'est pas établi entre celui-ci et l'intestin une adhère qui conduirait né cessairement la sonde dans la cavité du ti alimentaire. ' ' '

Dans ces derniers temps , M. Ollivier a avancé qu'il serait avantageux , après avoir incisé le sac et levé l'étranglemei de se borner à ^ttendre , pour réduire , que l'inflammation fn calmée par le répos et les applications émollientes sur les partie déplacées , que de soumettre celles-ci à des attouchemens nui sibles dans un moment où elles sont prises d'une inflammatio: forte. On ne peut nier que ces attouchemens , quelque délicaM"^^ qu'ils soient , n'aient l'inconvénient d'augmenter l'irri déjà existante ; mais nous pensons que tout délai aurait l'i convénient inévitable de laisser former des adhérences entre »*^)pr

me 'tent

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lice :an'(e

parties déplacées et le sac, et de rendre la hernie tout-àn irréductible, ou tout au moins très-difficile à réduire. W^^^ " On a aussi varié sur la manière de panser la plaie après l'éjp«°^ 6i

■•'Hé

tiou. Franco, Rousset, Ambroise Paré, et d'autres , recollent la plaie. On a ensuite pensé à remplir l'ouverture avec e tente , afin de prévenir la sortie des viscères : c'est dans le •me but que J.-L. Petit y plaçait une pelote. On croyait aussi , l'y a pas encore long-temps , qu'il était important de soUici-

la contraction du tube intestinal , dans ce but , on adminiait des lavemens confortatifs , dont l'agent principal était du I chaud sucré, et dont on aidait l'action par l'usage de tisanes atives j mais ces diverses pratiques sont généralement abanmées , et elles ont fait place à des méthodes plus rationnelles.

a vu , et M. Dupuy tren a principalement insisté sur cet objet , 3 la cause de la constipation est l'inflammation du tube intinal , et que le meilleur évacuant est un traitement antiphloique bien administré.

usqu'ici nous avons supposé que la hernie étranglée était au ors, qu'elle était d'un médiocre volume , et qu'avant d'être nglée , elle n'était pas complètement irréductible ; mais il

I est pas toujours ainsi. Il arrive quelquefois , en effet, que tentatives de réduction, faites avant l'opération, ont réussi à e rentrer la tumeur en masse: cet accident survient quand l'oii- "ure aponévrotique étant restée fort dilatée , l'étranglement f.t produit que par le rétrécissement du collet du sacherniaiie,

s ces cas , le sac , repoussé de dehors en dedans , repasse dans avité abdominale avec les viscères qu'il contient, la tumeur

II forme disparaît en masse; au lieu de se vider progressiveut j la réduction n'est point accompagnée de gargouillement :s accidens de l'étranglement persistent : que faire alors?' Ifaut, avant d'opérer, exciter le malade à faire des efforts toux , et quand ces efforts ont réussi à faire ressortir la luir, pratiquer l'opération. Quand, malgré ces tentatives, là neur reste dans l'abdomen, il faut encore, commrè'nbùs

ns vu faire plusieurs fois à M. Dupuytren , et cdraWie rious ns fait nous-mêmes , inciser les tégumens et le tissu celi ire, mettre à découvert l'ouverture aponévrotique , et aller

A travers celte ouverture saisir le fond du sac avec des pince* ^ rattirér au dehors en se faisant , aider des efforts du malade, Fouvrir et pratiquer le débridement et la réduction : ces c» sont extrêmement difficiles. .

Enfui;, quand on a affaire à une hernie très-volumineuse ét que les renseignemens fournis par le malade font juger avi été irréductible depuis long-temps , l'on conçoit qu'il serait à fois inutile et dangereux d'inciser le sac dans toute son étendue et d'exposer à l'air une aussi grande quantité de parties qui ne peuvent être replacées dans l'abdomen ; on a conseillé de se borner à faire vis-à-vis de l'ouverture de passage, et sur le pédicule de la hernie, une incision de médiocre étendue à lapcau,|É' a'ù' tissu cellulaire , etc., de pratiquer le débridement, et de lais- ! ser ensuite les parties au dehors. Rousset a aussi proposé da eé cas , de pratiquer tout près de l'ouverture aponévrolique uni incision aux parois abdonïinales , de pénétrer dans la cavité péritoine, d'inti-oduire le doigt dans cette cavité, afin de n Connaître l'orifici ce interne du canal par lequel les viscères son tiansmis au dehors , et de se servir de ce doigt pour conduire bistouri'à l'aide duquel on opérerait le débridement par l'in rieur de la cavité abdominale. Le premier procédé est plïii simple et plus facile.

ipa

ue

ï)és hernies inauinales

L'aponévrose du grand oblique abdominal présente près pubis une ouverture triangulaire nommée par les anatom^st anneau inguinal, et qui résulte de la séparation de ses fil?i en deux faisceaux ou piliers, dont l'un , interne et supériei plus large et plus plat , se fixe à la symphyse du pubis en s'f ti-ecroisaut avec celui du côté opposé ; et dont l'autre, exte^ et inférieur , plus épais et arrondi , s'insère à l'épiue pubienpc et, envoie un prolongement qui s'attache à la crête du uïçi .jM^ ,en se coaXpnçla|ij; /lyec le ligament de Gimbernat,^^

fierieni iDei

«fière,

llEUNtF.S INGUINALES. 5 I

)ncoiut à former. Cette ouverture est dirigée presque parallylaont à l'arcade crurale , c'est-à-dire obliquement de haut 1 bas et de dehors en dedans j sa base est formée par le pubis , >n sommet correspond à l'angle de séparation des deux piliers, igle qui est adouci par quelques fibres aponévrotiques qui parut de l'épine iUaque antérieure supérieure , et viennent , en rmant des arcades à convexité inférieure, s'entrecroiser avec HX au point où ils commencent à s'écarter l'un de l'autre ; ses utés interne et externe sont formés chacun par le pilier corîspondant ; elle ne perce pas directement d'avant en arrière f paroi abdominale. La partie de l'aponévrose du grande obliue qui correspond au pilier externe de l'ouverture dont il ^git, et qui est étendue entre l'épine iliaque antérieure et suerieure et l'épine du pubis, se recourbe en arrière de bas en tut , et forme une gouttière à concavité supérieure sur laelle est couché dans une étendue d'un pouce et demi enron, le cordon testiculaire ou le ligament rond dé l'utérus, (C'est au bord postérieur de cette gouttière que se fixe la pornn du bord inférieur du muscle transverse compiise entre s des îles et l'endroit où se confondent en avant les aponéoses des muscles larges de l'abdomen ; cette portion s'y fixe .ns toute son étendue , excepté dans le point où , pour ne par; • que de I homme , le cordon testiculaire commence à percer ) paroi extérieure de l'abdomen ; dans ce point, en effet, les rres qui la composent se recourbent par-dessus ce cordon pour .laisser passer ; d'une autre part, la concavité de la gouttière muscle grand oblique donne attache à la partie du bord t érieur du muscle petit oblique abdominal étendue entre pine iliaque antérieure et supérieure de l'os., des îles et voisinage du bord externe du muscle droit; cette partie, iiCée entre le grand oblique et le muscle trânsverse avec le el elle se confond, s'attache aussi à toute la longueur de la ttière . excepté encore le point où elle rencontre le cojdon ^liculaire. Là aussi , les fibres inférieures du muscle petit

oblique abandonnent leurs insertions ; mais au lieu de passer seulement par dessus le cordon , elles l'accompagnent en sortant avec lui à travers l'anneau inguinal , et ne viennent les reprendre au pilier interne de cette ouverture , où elles se fixent définitivement, qu'après avoir formé au dehors les arcades renversées qui constituent le muscle crémaster. Le point où U cordon testiculaire rencontre les fibres du petit oblique est situé un pouce au-dessous de celui où il croise la direction de celle du muscle transvq^rse, et un demi-pouce environ au dessus de celui où il franchit l'anneau inguinal.

Tel est le mécanisme de la formation du canal inguinal. H résulte de là aussi que l'anneau inguinal n'est que l'ozifîce inférieur d'un canal oblique de dehors en dedans et de haut en bas, borné en avant par l'aponévrose du grand oblique abdominal , en arrière par le muscle transverse , en haut par le petit oblique , en bas par la portion recourbée de l'aponévrose du grand oblique , et dont l'orifice supérieur, distant d'environ un pouce et demi de l'inférieur, correspond au point où les fibres du muscle transverse se courbent pour laisser p£ au-dessoHS d'elles le cordon testiculaire. Le contour de orifice supérieur,, moins saillant en dehors qu'en dedans , o" il est fortifié par un faisceau falciforme que lui envoie l'aiîeade crurale, est doublé par le fascia transvers alis ^ expansion fibro - celluleuse , qui, après avoir tapissé la paroi interne de l'abdomen , s'enfonce dans le canal inguinal par son orifice supérieur , pour envelopper les parties qui constituent le cordon testiculaire dont il forme la gaîne propre , et qu'il accompagne jusqu'auprès dit testicule ; il est tapissé par le péritoine, qui présente en cet endroit une dépression ou une sorte de cavité digitale , résultant de l'effort continuel que font les viscères sur ce point, et que l'on peut regarder comme le prc mier rudiment du sac herniaire ; il est de plus avoisiné par l'artère épigastrique , qui , dans son trajet de dehors en dedans , pour gagner le bord externe du muscle droit abdominal , côto"

la partie inférieure et le bord interne de celte ouverture, circonstance qu'il est de la plus hante importante de se rappeler quand on pratique l'opération de la hernie. Les parties constitutives du cordon , éparses avant leur entrée dans le canal in- <j[uinal, croisent à angle aigu , pour y pénétrer, la direction de l'artère épigastrique , au-dessus et en dehors de laquelle elles sont placées ; arrivées dans le canal, elles sont enveloppées par leur gaîne propre , et dès lors le cordon est constitué. Outre le renfort que lui fournissent sous le nom de crémaster les fibres inférieures du muscle petit oblique , il reçoit encore à sa sortie de l'abdomen une expansion fibro-cellulpuse, émanée du fascia siiperjicialis , qui naît du pourtour de l'anneau inguinal , et l'accompagne jusqu'au fond des bourses.

C'est à travers le canal inguinal que se font la plupart des lernies du même nom : mais toutes les hernies qui sortent par 'anneau ne suivent pas toute la longueur de ce canal ; il en est |uelques-unes qui y pénètrent par un autre point que par son orifice supérieur. 11 existe en effet en dedans et plus bas que 'orifice supérieur du canal inguinal, un espace triangulaire limité en dehors par l'artère épigastrique, en dedans par la partie inférieure du muscle droit , et en bas par la partie interne le rar<:ade crurale ; cet espace est appuyé sur la paroi postéieure du canal inguina.1 , et correspond vis-à-vis l'ouverture de 'anneau. Dans quelques cas , les fibres des muscles transverse 3t petit oblique se laissent séparer par l'effort des viscères, et i-eux-ci, pénétrant par l'intervalle qu'elles laissent entre elles, •ortentpar l'anneau inguinal sans avoir parcouru la partie su- )érieure du canal. De là, les deux espèces principales de hernies inguinales, dont les unes, beaucoup plus fréquentes que es autres , ont été nommées obliques , parce qu'elles suivent la lirection du canal, on externes , parce que leur pédicule pst lacé en dehors de l'artère épigastrique, et dont les autres , "sez rares , ont été nommées directes , parce qu'elles fianhissent directement d'arrière en avant l'éraillement des mu&-

des petit oblique et transverse et l'aimeau ui^juiiial, ou iniarncs, parce que le collet du sac herniaire qui les enveloppe est placé en dedans de l'artère épigastrique. On avait depuis lonfj-teui|>8 reconnu que cette artère était située tantôt du côté externe et tantôt du côté interne du collet du sac herniaire ; mais comme on ignorait la structure du canal inguinal , on ne pensait pas, ques le viscères pussent arriver par deux routes différentes à l'anneau , et l'on ne s'expliquait pas la diversité de siège de l'artère : c'est Hesselbach qui le premier a dissipé les dodtes sur ce sujet, en établissant la distinction entre les hernies externes et les hernies internes , et en assignant les caractères extérieui-s auxquels on peut les distinguer. Enfin, chez les sujets où il existe à la circonférence de l'anneau inguinal des éraillemens , il se forme quelquefois à travers ceux-ci des hernies anormales , qui ne sont ni internes ni externes.

Les viscères qui entrent dans la composition des hernies inguinales , sont, dans l'ordre de leur fréquence, l'épiploon et l'intestin grêle , le cœcum , la portion descendante du colon , la vessie , la matrice et ses ligamens , et l'ovaire. On voit quelquefois r»S iliaque du colon sortir par l'anneau inguinal droit, et le cœcuin par l'anneau inguinal gauche.

Les hernies inguinales sont les plus fréquentes de toutes. On a calculé que leur rapport aux autres est comme 5 est à i . Elles sont assez souvent doubles , c'est-à-dire affectant les deux côtés à la fois j puisque le rapport des hernies inguinales simples aux doubles s'est ti'ouvé être comme 8,67 est à x. Enfin , elles sont plus fréquentes à droite qu'à gauche, ce que l'on a attribué à l'usage plus fréquent du bras droit, pendant les eff'orts duquel le tronc s'inclinantdu côté opposé , la concavité du diaphragme regarde l'aine droite, et dirige les viscères vers ce point. -

Causes. Les causes des hernies inguinales sont celles qui ont été assignées aux hernies en général ; elles sont plus fréquentes chez les hommes , qui ont le canal inguinal plus large , que chez les femmes , et surtout chez ceux que leur profession oblige à

hehniEvS inguinales. 5^3

se tenir debout , et à exercer de violcns elîorts dans cette situation ; elles sont aussi très-fréquentes chez les cavaliers, etc. Les religieux, qui ont l'habitude de chantera genoux , c'est-àdire dans une position où les ouvertures sont relâchées , y sont aussi fort exposés.

Sj-mptômes , marche , etc. La hernie inguinale externe suit la direction du cordon des vaisseaux spermatiques , au devant ivdesquels elle est d'abord placée. Lorsque sa marche est lente, Uelle n'occupe pendant quelque temps que la longueur du canal |i inguinal, et se présente alors sous la forme d'une tuméfacition peu élevée, placée au-dessus de l'arcade crurale, étenlodue obliquement des environs de l'épine iliaque antérieure et ^Bsisupérieure à l'anneau inguinal , molle , sans changement de oAcouieur à la peau, et qui présente d'ailleurs tous les caractères énéraux assignés aux hernies. Au bout de quelque temps elle ii-Bffranchit l'anneau inguinal, et apparaît à l'aine ; on l'appelle alors (imbubonocèle ; enfin elle se plonge jusqu'au fond des bourses, et lîfcprend le nom à'oschéocèle. (C'est un tort grave de donner ainsi des noms différens aux degrés divers d'une même maladie ; on embarrasse de la sorte la science de mots inutiles , et on en trend l'étude et plus longue et plus difficile.) Quand la hernie nnguinale apparaît brusquement à l'occasion d'un effort, elle se nontre d'abord à l'aine , et l'on n'observe pas les caractères qui itésBindiquent la dilatation progressive du canal inguinal. Quel que ausjfioit le degré de développement auquel elle soit parvenue, quand îlle a franchi l'anneau , elle se présente comme une tuneur piriforme, obliquement allongée de haut en bas, et de lehors en dedans , dont la grosse extrémité est dirigée vers lesj^ie^DOurses , et dont le pédicule tient à l'anneau ; cette tumeur est nolle , réductible , elle rentre ou diminue de volume quand le malade est couché ; elle sort au contraire , ou augmente de vouumeet de consistance, quand il est debout, quand il tousse i tà l'occasion de toutes les contractions violentes et bj^usques lu diaphragme et des muscles abdominaux.

UEBNIES.

La hernie inguinale externe est quelquefois congéniale. C'est Jean Ilunter qui le premier a bien décrit cette espèce dé hernie , que l'on avait vue avant lui , mais que l'on croyait due à une rupture du sac qui avait permis aux viscères de se porter dans la tunique vaginale du testicule. C'est en effet un des caractères de cette espèce de hernie , que les viscères qui la forment, au lieu d'être contenus dans un sac herniaire particulier , sont renfermés dans la tunique séreuse de l'organe sécréteur du sperme. Elle ne peut avoir lieu que chez les jeunes sujets , et se produit lorsque les viscères suivent le testicule dans sa marche de l'abdomen au fond des bourses. Le plus souvent les viscères et le testicule , quoiqu'en contact immédiat , n'ont entre eux que des rapports de contiguité; mais dans quelques cas ils sont unis, même avant leur sortie de l'abdomen , par des adhérences qui ont cela de remarquable , que tantôt elles s'opposent à la formation de la hernie , en retenant le testicule dans le ventre , et que dans d'autres cas elles doivent être regardées comme causes productrices de cet accident, en forçant les viscères à suivre le testicule , lorsqu'elles ne se sont point opposées à sa sortie. Les hernies inguinales congéniales arrivent en général plus vite au fond du scrotum que les hernies inguinales ordinaires , parce que les parties suivent le testicule, qui lui-même y arrive promptement , lorsque sa marche n'est point arrêtée ; elles sont aussi d'abord plus cylindriques , et contiennent presque tou^ jours une quantité remarquable de sérosité limpide ; enfin elles sont aussi plus faciles à réduire. Cependant , ces caractères ne sont pas tellement tranchés que l'on puisse toujours distinguer les hernies congéniales des autres; et quand elles ont acquisquelque ancienneté , ils deviennent tellement analogues à ceux des hernies qui se développent après la naissance , que cette distinction, peu importante d'ailleurs, devient tout-à-fait impossible.

Il est une variété de la hernie inguinale congéniale que M. Dupuytren a le premier décrite , et qui se forme pendant que le testicule est encore renfermé dans le canal inguinal , ou

retenu à son passage à travers l'anneau. On conçoit en effet que , dans ce cas , la tunique séreuse , distendue par la sérosité abdominale qui s'y accumule par l'effet de sa situation déclive , peut s'étendre en avant de l'organe , et former à l'extérieur une poche dans laquelle les viscères abdominaux se précipitent. Le diagnostic de ces sortes de hernies est ordinairement assez difficile , et M. Dupuytren les a vues devenir le sujet de méprises nombreuses. En effet, la tumeur qu'elles forment est un composé de parties transparentes et de parties opaques , de parties liquides et de parties solides; quelquefois - on l'a prise pour une hydrocèle simple , d'autres fois on a cru qu'elle était seulement formée par le testicule ; dans d'autres cas on a pensé jque c'était tout simplement une hernie intestinale, tandis qu'elle présente en même temps tous ces élémens dans sa composition» Voici à quels caractères on peut reconnaître cette espèce de ernie. La tumeur qu'elle forme , et qui est toujours située sur Touverture de l'anneau , est large , aplatie et inégale ; c'est à son sommet que l'on reconnaît la transparence et la fluctuation produites par la présence de la sérosité abdominale dans son intérieur ; le premier effet des pressions auxquelles on la soumet pour la réduire , est de faire repasser dans le ventre tout le liquide qu'elle contient : ce liquide rentre sans bruit ; on reconaaît alors une partie plus consistante ; qui ne tarde pas à rentrer aussi quand on continue les efforts de réduction , mais qui rentre 3n faisant entendre le gargouillement : cette partie est l'intestin ; ^nfin , celui-ci étant réduit , il reste à l'anneau une tumeur arrondie , molle , irréductible , qu'à sa consistance et à sa vive sensibilité il est facile de reconnaître pour le testicule.

Les accidens qu'elle produit sont assez remarquables. D'un côté, si on l'abandonne à elle-même , les enfans sont pris , dès qu'il se livrent à quelque exercice un peu violent, de coliques, de nausées et de vomituritions , qui ne cessent que juand on a opéré la réduction j d'un autre côté , la présence iu testicule à l'anneau rend insupportable l'action du brayer

5 26 HEBNIES.

et de tous ies autres moyens contentifs, et l'on est presque toujours obligé de faire garder aux jeunes malades le repos le plus absolu. La maladie et les accideas qu'elle occasione cessent ordinairement dès que le testicule a franchi l'anneau et s'est précipité au fond des bourses , parce que la tunique vaginale se sépare spontanément alors du péritoine , ou qu'on obtient l'oblitération du canal qui les fait communiquer , soit par l'application du brayer , qui peut alors être supporté par les malades, soit par le moyen des bains froids , soit par celui des vésicatoires volans , qui ont plusieurs fois réussi à M. Dupuytren. Chex quelques individus cependant , lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, les viscères suivent le testicule, et il se forme une hernie congéniale de la première espèce ; chez d'autres , le testicule ne franchit psis l'anneau , et les accidens ci-dessus indiqués persistent. M. Dupuytren a opéré une hernie de cette espèce, qui s'était étranglée chez un jeune homme de dix-sept ans.

On voit^quelquefois du même côté une hernie inguinale ordinaire et une hernie inguinale con-géniale.

Les hernies inguinales externes, con géniales ou autres, sont susceptibles de devenir le siège de tous les modes d'altération que nous avons fait connaître en parlant des hernies en général ; il y a aussi quelques changemens qui leur sont particuliers. C'est ainsi que leur forme s'altère à mesuie qu'elles font des progrès. Leur pédicule s'élargit en se dilatant, principalement par son côté interne, et quelquefois il devient presque aussi large que labase de la tumeur j en même temps, elles perdent leur obhquité , et lorsqu'on les réduit , on voit qu'elles rentrent directement d'avant en arrière; l'anneau inguinal est alors fort dilaté, et on reconnaît, à travers les tégumens , qu'il communique directement d'avant en arrière dans la cavité abdominale ; le canal inguinal parait efi'acé. L'anatomie fait cour naître la raison de ces changemens.

Gomme nous l'avons déjà dit, les hernies inguinales iniemes

' font directement d'arrière en avant, à travers un éraillement i;s fibres des muscles transverse et petit oblique, et par Taneau inguinal. Les caractères qu'elles présentent sont de ne jalais s'étendre obliquement vers l'épine antérieure et supérieure • l'os des îles ; de se présenter sous forme d'une tumeur ar- .ndie , globuleuse , et non cylindrique comme celle de la here inguinale externe ; d'être placées plus en dedans que cette rnière ; de paraître soulever, pour sortir , le pilier interne 1 l'anneau 5 de ne pas se porter vers la partie inférieure des mrses ; d'être à toutes les époques de leur formation faciles à duire par une pression exercée directement d'avant en arère; de laisser sentir, après leur réduction, que l'ouverture li les transmet au dehors communique directement d'avant arrière avec la cavité abdominale ; enfin d'être placées en dans du cordon des vaisseaux sperma tiques , qu'on trouve :ilement à leur côté externe , et que sa forme , qui n'est pas érée, permet de reconnaître à travers les tégumens. La heri inguinale interne conserve ordinairement ces caractères ; pendant, lorsqu'elle devient très-ancienne, et qu'elle aciert un grand volume , elle se porte quelquefois vers le fond s bourses , et alors il est fort difficile, pour ne pas dire imvssible , de la distinguer des hernies inguinales externes qui t un pédicule très-large.

Caractères analomiques. Les hernies inguinales récentes .ingent d'abord peu la disposition générale des parties au miidesquelles elles se forment; dans leur trajet à travers le canal minai, elles se bornent à dilater ce canaL, qui consei'veisa ection oblique et à agrandir ses orifices, qui prennent ceidant une forme un peu plus arrondie. Le collet de leur sac aserve avec l'artère et la veine épi gastriques les rapports qui nt entre l'orifice supérieur du canal inguinal etcesvais^- , c'est-à-dire qu'il est placé à leur côté externe. Lorsque {parties déplacées sont parvenues à l'extérieur , elles sont enées par toutes les tuniques qui entourent le cordon sper-

inatique , y compris sa tunique propre , dans laquelle elles sont venfennées ; c'est-à-dire en procédant de deliors en dedans^ la peau des bourses , le dartos , l'expansion du fascia superficialis , la tunique formée par le crémaster , la tunique fd^reuse propre au cordon , et enfin le sac herniaire. Toutes cestunique^ sont séparées par des couches plus ou moins épaisses de tis cellulaire , dans lequel quelques-unes se perdent au point que la dissection en est souvent fort difficile ; dans l'épaisseur de l'enveloppe générale qu'elles constituent , rampent les artères génitales externes qui passent presque à angle droit au-devant de Ja partie supérieure du corps de la tumeur , pour se rendre au scrotum et à la racine de la verge. Dans les hernies inguinales ordinaires , le rétrécissement circulaire par lequel se tew mine au-dessus du testicule la tunique propre au cordon , se" de limite inférieure à la hernie, qui se trouve ainsi séparée l'organe sécréteur du sperme et placée au-dessus de lui. Dans les hernies congéniales , au contraire , cette limite n'existe pas , le testicule est perdu dans la tumeur , au-dessous de laquelle il* est par conséquent difficile ou impossible de constater sa présence. Dans les unes et dans les autres, les viscères glissant^ pour se déplacer, en avant et le long des vaisseaux spermatiques^ ceux-ci se trouvent placés en arrière et un peu en dehors.

Tels sont les caractères anatomiques des hernies inguinal récentes. Dans celles qui sont fort anciennes , on retrouve quel quefois ces caractères , excepté toutefois que les enveloppes so presque toujours épaissies ou altérées , comme il a été expo plus haut; mais dans la plupart des cas outre cet épaississsment des enveloppes , on rencontre entre les vaisseaux et 1 organes, et dans la disposition du canal inguinal, des chang" mens qu'il est important de noter. Lorsque la hernie a p~^ beaucoup d'accroissement , on trouve quelquefois qu'elle écarté les uns des autres les vaisseaux qui constituent le cord spermatique , et que ceux-ci , au lieu de correspondre au cô postérieur du sac , viennent se placer sur ses côtés , ou mêin

HKimiES INGUINALES.

j II avant de lui; plus souvent encore, lorsque le collet du sac I erniaive n'acquiert pas de bonne heure de la rigidité , le pé— i icule de la hernie s'est élargi , parce que es orifices du canal I guinal ont cédé ; l'orifice interne a cédé par son côté I terne , de sorte qu'il s'est beaucoup rapproché de l'artère igastrique, et l'orifice externe a principalement cède par a côté externe ; le canal inguinal s'est raccourci en prorlion du déplacement qu'ont subi ses orifices, de telle te que , quand ce déplacement est porté aussi loin que ssible, le canal inguinal, ayant perdu toute son obliité , perce directement d'avant en arrière la paroi anieure de l'abdomen ^ et n'a plus qu'une longueur égale à paisseur de cette paroi ; le collet du sac herniaire s'est racirci en proportion de ce que le canal inguinal a perdu de sa gueur , au point qu'il est quelquefois réduit à un rétrécislent tranchant et cellulaire , qui seul sépare sa cavité de la nde cavité du péritoine; enfin l'artère épigastrique, repoussée le pédicule de la tumeur, se dévie en se portant horizontaent en dedans pour se recourber ensuite de bas en haut )ur du collet du sac herniaire , de telle sorte qu'elle est Iquefois immédiatement appliquée à [ses côtés inférieur et rne.

hez la femme, la hernie inguinale présente les mêmes caéres que chez l'homme ; seulement elle devient moins voineuse, et, quand elle fait des progrès , elle se loge dans .isseur de la grande lèvre. Ses enveloppes sont moins ses et moins nombreuses. On n'y trouve rien d'analogue au [M^^ ^ tunique érythroïde; les tuniques fournies par le ^ ■t a superficialis et par le fascia transversalis , sont beau- ■ moins marquées, et cependant ces tuniques existent et Jutuent, avec le tissu cellulaire sous-cutané et la peau, 1 Ms les enveloppes extérieures du sac. Enfin la ténuité du ^ (■"^^^ matrice et son peu de longueur^ compa-

'^^"^aax dimensions du cordon testiculaire et à la grosseur des

m: KM lis.

vaisseaux qui coiisliluenl celui-ci, leadenL les ivippotis du premier avec la hernie beaucoup inoins faciles à reconnaîiic, soit par le toucher, soit pendant l'opération, et privent, p.n conséquent, le chirurgien d'un guide qui, comme nous l verrons plus tard, peut devenir important à acquérir. Lahernit inguinale est quelquefois congéniale chez les petites fdles, tt qui tient à l'analogie que présente la forme du bassin chez les deux sexes , dans le premier âge. Elle offre , suivant la remarque de M. Dupuytren , cela de particulier, qu'elle dispara souvent d'elle-même à l'époque de la puberté; de sorte que] fréquence relative des hernies inguinales et des hernies crura est à peu près la même pendant l'enfance dans les deux sexe^Hjjj tandis que les premières sont beaucoup plus fréquentes chez hommes arrivés à l'âge de la puberté, et les hernies crural chez les femmes.

I^a hernie inguinale interne n'est point contenue dans gaine propre au cordon ; elle ne joint celui-ci qu'à son passa^ à travers l'anneau , s'accole à son côté interne et un peu po^L^j^^, térieur , et se place entre sa tunique propre et le fascia supe ficialis , qu'elle soulève et qui la recouvre ; le cordon speri tique conserve par conséquent sa forme arrondie. Quand el fait des progrès vers les bourses , elle glisse le long du interne et postérieur du cordon , et parvient derrière la tunic vaginale du testicule , au-dessous du niveau duquel elle i même quelquefois saillie. Le collet du sac qui l'enveloppe,! embrassé par l'anneau inguinal , qu'il franchit conjointem^ avec le cordon testiculaire ; et plus en arrière, il traverse 15 ralliement des muscles transverse et oblicjue abdominal, la sant à son côté externe l'orifice du canal inguinal et pres(j toute la longueur de ce canal. C'est aussi à son côté «xtei que répond l'artère épigastrique , et jamais ce vaisseau; prouve de déviation par l'ellet des progrès de la maladie^ i| Diagnostic. Plusieurs tumeurs , ayant leur siège à Taini dans le scrotum, ont avec les hernies inguinales des aualog

HEHNIES ABDOMIWALES. 53 I

ssez grandes pour rendre quelquefois le diagnostic embarrasant. Toutefois, avec de l'attentioi^ et en s'aidant des signes DHimémoratifs , on parviendra toujours à éviter des erreurs l éjudiciatles. On distinguera les hernies inguinales, i° de Vhyrocèle , en ce que celle-ci se développe plus lentement , que )n développement se fait de bas en haut, qu'il reste presque ujours entre sa partie supérieure et l'anneau un intervalle •nsible, qu'elle est transparente , et qu'elle n'augmente ni par toux ni par la station debout; 9,° du sarcocele, a la dureté de tumeur que forme cette dernière affection, à son inégalité, à n poids , aux douleurs lancinantes qui la traversent , à l'interille qui reste aussi entre elle et l'anneau ; 3° de l'hjrdrocele en- ^stée du cordon^ en ce que celle-ci est transparente , circonrite et irréductible ; 4° varicocele , à la mollesse pâteuse , X nodosités, et à l'irréductibilité de cette humeur; 5° de \enrgement inflammatoire du cordon , qui quelquefois présente e tumeur allongée remplissant le canal inguinal, à la dureté la tumeur, à sa sensibilité, en un mot, à tous les symptômes m engorgement inflammatoire coïncidant avec l'absence de lté lésion des fonctions des organes digestifs ) 6° des bubons Àmk i se développent dans l'aine , à la forme arrondie que ces buittBms présentent, àleur dureté, à leur irréductibilité, et aux signes iflammation qu'ils offrent, sans aucun des symptômes qui elfeHaactérisent l'étranglement; 7" des abcès par congestion ^ qui çtMsilquefois sont réductibles et rentrent en faisant entendre un luAiit analogue au gargouillement, à la fluctuation uniforme erseBoon y reconnaît, et à l'existence antérieure des symptômes de jjl^lBt téite vertébrale , etc.

es hernies inguinales peuvent être , comme toutes les autres, jipliquées d'adhérences ; elles peuvent de plus être compli- ..jjjHees, chez l'homme, de toutes les maladies qui affectent le ljjii.B«Gule et la tunique vaginale. Nous avons déjà vu quels sont iïets de l'existence simultanée d'une hydrocèle, lorsque la je est congéniale. Quand elle ne l'est pas , les deux maladies

se développent indépendamment l'une de l'autie, l'hydrocèle de bas en haut, la hernie de haut en bas, et lorsqu'elles se rencontrent elles, se croisent : si la hernie est oblique , elle passe audevant de l'hydrocèle ; c'est au contraire cette dernière qui se place en avant quand la hernie est directe. On sent ce que ces diverses espèces de complications apportent de difficultés dans le diagnostic et dans l'opération.

Pronostic. La hernie inguinale est, comme toutes les hernies aKdominales , une maladie grave. Elle l'est d'autant plus qu'el est plus ancienne , que les parties qui la constituent Ont subi d altérations d'organisation plus considérables, et qu'elle e compliquée de maladies plus graves des organes voisins, telles' que les divei-ses espèces d'hydrocèle ,1a dilatation variqueuse des veines du cordon, etc. Cependant elle est moins grave que hernie crurale , parce qu'elle est plus facile à réduire et à cont nir , et parce que, chez l'homme , le débridement nécessité p l'étranglement est accompagné de moins de dangers. Enfin , on compare entre elles les différentes espèces de hernies ingui' nales, on trouve que celle qui est congéniale est moins grave que les autres, et qu'elle est beaucoup plus susceptible d'unj guérison radicale

Traitement. La réduction des hernies inguinales libres se fai suivant les règles établies plus haut. Le malade doit être couché horizontalement sur le dos , ayant le bassin un peu plus éle que le reste du tronc et les parois abdominales relâchées la flexion de la poitrine et des cuisses sur l'abdomen , et le rurgien se place vers le côté correspondant à la tumeur. Dâ quelques cas , il réussit mieux en passant celle de ses mains doit embi'asser la base de la hernie au-dessous de la cuisse "h ij^ côté correspondant. Les efforts de réduction seront dirigés obM''"«s au quement de dedans en dehors et de bas en haut, quandla heiafi»'"''it j'u est externe et obliqué; on doit au contraire repousser 1 es viscèw''Ppiuj, de bas en haut et directement d'avant en arrière, quand elle inlei^ne, ou quand, étant externe, elle a un très-large pédiculi

S et

HERNIES INGUIWALES. 533

Chez les enfans très-jeunes, on contient les parties à l'aide l'une pelote de linge ou d'une compresse pliée en plusieurs loubles, soutennue à l'aide d'un bandage appelé le spica de aine, espèce de bandage en 8 de chiffre, que l'on fait avec ae longue bande, et dont les jets se croisent au-devant de aine , tandis que ses anneaux embrassent , l'un obhquement le aut de la cuisse correspondante , l'autre horizontalement le •onc au niveau des hanches. Chez les sujets qui ont dépassé âge de la première enfance, et chez les adultes, on les contient ar le moyen du bandage élastique ou brajer. Camper a posé les principes d'après lesquels ce bandage doit ;re construit. Il faut que la bande élastique qui le constitue et ai se termine par la plaque qui supporte la pelote , ait une ugueur égale aux cinq sixièmes du tour du tronc ; sa force doit re proportionnée à celle du sujet et à la tendance que les visres ont à sortir, et sa courbure telle , que la pelote presse sur iiuverture de bas en haut, et de dedans en dehors. Ce bandage t rembourré et recouvert de peau de buffle. Pour l'appliquer,^ i le place autour du corps, non en redressant sa courbure pour brasser le tronc , mais en faisant passer les pieds du malade au rdans du cercle qu'il décrit, et le faisant monter le long des .'isses , jusqu'à ce qu'il soit parvenu à la hauteur convenable. : applique la pelote sur l'anneau inguinal après avoir réduit hernie; on engage ensuite dans un des œillets que présente la lière qui termine son extrémité libre, l'un des crochets qui suritntent la pelote , et on place les sous-cuisses. Les mêmes rè- ;s doivent servir à l'application des bandages appropriés aux > où il existe une hernie de chaque côté, et qui portent deux notes au lieu d'une. Depuis quelque temps les Anglais ont intduit l'usage de bandages herniaires d'une construction beauîip plus simple , puisqu'ils consistent seulement en un ressort ni-circulaire portant à l'une de ses extrémités une plaque ibourrée qui s'appuie sur la région lombo-sacrée, et à l'autre elote, et dont la courbure et l'élasticité sont telles qu'elles.

suffisent pour le maintenir en place sans aucuji secours étranger S'il existait entre le testicule et les parties déplacées des adhérences telles, que cet organe se trouvât remonté au niveau de l'anneau après la réduction de la hernie , il faudrait faire construire un bandage dont la pelote présentât une concavité dans laquelle la saillie du testicule étant logée , il ne serait soumis èt aucune compression douloureuse. Mais il n'en est pas toujours ainsi j dans la plupart des cas , au contraire , les adhéren ces sont tellement disposées, que quand la hernie est réduite, le testi-' cule n'est point assez remonté pour se trouver au-devant de l'anneau, et point assez bas pour n'être pas comprimé par la pelote du brayer. Si l'anneau est assez large pour permettre à cet organe d'être repoussé dans le ventre avec la hernie , il ne faut pas hésiter à l'y replacer suivant le précepte de M. Boyer; mais si l'anneau est trop étroit pour permettre ce passage , il n'y a plus d'autre parti à prendre que d'abandonner la maladie à elle-même , en laissant le sujet exposé à tous les ac— cidens qu'elle peut provoquer, ou de lui pratiquer ime opération dangereuse , qui aurait pour but de couper les adhérencesi qui lient d'une manière aussi fâcheuse le testicule à l'intestin o à l'épiploon.

Outre les moyens employés dans le but d'obtenir la cure radicale que nous avons fait connaître , il en est quelques uns qu l'ona préconisés autrefois, et qui sont spécialement apphcables à la hernie inguinale chez l'homme : tels sont, i° la castration opération que des gens sans aveu qui parcourent les campa gnes pratiquent fréquemment, même aujourd'hui; 2° l'a plication, vis-à-vis l'anneau, d'un^èr rougi au feu ^ ou d' caustique^ moyen barbare qui exposerait à léser le cordon te ticulaire et même l'intestin et à produire les accidens iuflam matoires les plus graves, et que cependant Monro n'a pas crai de préconiser , en recommandant toutefois de se borner appliquer le nitrate d'argent ou un autre caihérétique sur \ roi du sac herniaire , après l'avoir mis à découvert par l'i

ision lies tégumens et du tissu cellulaire sous-cuiané; 3° le oint doré, opération qui consiste à inciser les tégumens vis- -vis le pédicule de la tumeur , toujours après avoir réduit

liernie , à mettre ensuite à découvert le collet du sac lieraire , puis à le soulever et à l'embrasser avec un RI d'or , soit ul , soit en y comprenant le cordon testicuîaire ; 4° la suture te roj-ale , qui consistait à coudre le sac herniaire le long du .rdon testicuîaire qu'on respectait;, et à l'exciser ensuite ;

enfin , V opération comme pour la hernie' étranglée , et les ins consécutifs applicables à ce cas, opération tentée par -L. Petit, entre les mains duquel elle a eu les plus funestes sultats , puisqu'il a perdu deux malades sur les trois qu'il s soumis. Il suffit aujourd'hui d'indiquer en quoi consistent s diverses méthodes pour faire voir qu'elles doivent être reussées par la saine pratique. Si l'on voulait tenter la guérison iicale , il faudrait, ou se borner à l'emploi des bandages,

mettre en usage la méthode beaucoup plus rationnelle prosée par M. Ravin.

ILes hernies inguinales qui ne peuvent pas être réduites , livent être soutenues à l'aide d'un suspenspir, à moins qu'elles ent assez peu volumineuses pour pouvoir être contenues ns la pelote concave d'un brayer disposé à cet effet. On peut -5si tenter de les réduire en employant la méthode qui a ussi à Arnaud, et qui consiste à amaigrir les sujets par la ïtte , le repos , et les purgatifs répétés , tandis qu'on fait sur Ittumeur des frictions mercurielles , qii'on la soumet à l'acma des douches en arrosoir, etc.

Il Le traitement de l'engouemÉnt ne présente rien de parlalier.

ILorsqu'un étranglement rend l'opération nécessaire , le ma- Ite doit être situé comme lorsqu'il s'agit d'opérer simplement l.'éduction. Le chirurgien se place à la droite, quel que soit le leé où siège la hernie. Le lit étant garni d'une alèze, et les Irres préparatifs étant terminés, il procède à l'opération, en

53G HERNIES

suivant les règles établies plus haut. Les tégumens sont divises sur un pli que l'on fait vis-à-vis l'anneau , de telle sorte que l'incision remonte à un pouce à peu près au-de.ssus du niveau de cette ouverture; le pli étant lâché, l'incision est prolongée ea bas jusqu'au niveau de la partie inférieure de la tumeur, en suivant la direction de son axe. Dans ce premier temps , on divi8a^|P'^' ordi-nairement les artères honteuses externes , dont il faut sur- : le-champ lier les deux bouts, afin de se mettre à l'abri des hémorrhagies consécutives, qui pourraient survenir par le anastomoses qui existent en grand nombre dans ces régions. Les diverses enveloppes que nous avons fait connaître sont successivement divisées vers le pédicule de la hernie , le saci lui-même est ouvert en cet endroit ; un bistouri boutonné ou" des ciseaux servent à prolonger en haut et en bas, jusqu'au, niveau des extrémités de la division de la peau, l'incision qu'on y a faite , ainsi que celle des autres enveloppes de la hernie, en ayant toutefois le soin d'écarter les vaisseaux spermatiques, si on les trouve épanouis au-devant ou sur les côté&Bibis du sac. Si la hernie était compliquée d'hydrocèle de la tu- Bligae; nique vaginale , et que la tumeur aqueuse fût placée en avant, Billes J il faudrait l'inciser en même temps que le sac, cette pratique» bout devant avoir le double avantage de faciliter l'opération de la hernie, et de mettre en même temps l'hydrocèle dans desjleJei conditions favorables à la guérison radicale. Quand le sac estjle/afj ouvert dans toute sa longueur, on recherche le siège de ré-*»r/ec tranglement, et l'on procède au débridement. ^gt^nt

Avant qu'on sût que l'artère épigastrique pouvait se trouver^ tantôt sur le côté externe , et tantôt sur le côté interne du collet du sac herniaire, et surtout avant que l'on connût la raison deiétahij, cette variation dans des rapports si imporlans à connaître, oniitÉjjpj avait établi les préceptes les plus contradictoires relativement m\i^^ la direction que l'on devait donner au débridement. Les unsA^ç^j^ parmi lesquels on compte Juncker, Louis, Lafaye, Scharp Polt, Sabatier. et d'autres, voulaient qu'on le fît toujours et^p^^

m lernei

HERNIES INGUINALES. 5ô'}

jIîovs ; tandis que Platner, Verduc , Dejean, Bertrandi , Maulard , Richer, voulaient qu'on le fît toujours en dedans. Enfin, 3dian et Ravaton incisaient indifféremment sur le pilier inroe et sur le pilier externe de l'anneau. Cependant , Desault et lopart , ayant probablement remarqué que les variations de uation du cordon coïncidaient avec celles de l'artère épigasque , avaient émis le précepte important de débi-ider toujours i côté opposé à celui vers lequel correspond le cordon testicuire. Mais ce cordon est quelquefois tellement épanoui sur le c, sa direction et sa forme sont tellement changées , qu'il est possible ou très-difficile de se servir de ce signe pour déter-

ner le sens vers lequel on doit porter le bistouri. Depuis les uvaux d'Hesselbacli, on sait positivement que quand la hernie

externe ou oblique , l'artère épigastrique correspond au côté terne du collet du sac herniaire , et qu'il faut débrider en ders; ét que quand elle est directe ou interne , il faut débrider (dedans, parce que ce vaisseau setrouve du côté opposé. Mais , d'après ce que nous avons dit , les vieilles hernies iiques s'élargissent tellement vers leur pédicule , et les iilles hernies directes descendent quelquefois tellement vers

bourses , qu'il devient dans ces cas fort difficile de décider aquelle de ces deux espèces elles appartiennent alors , et î le chirurgien retombe nécessairement dans une incertite fâcheuse relativement au côté sur lequel il dpit faire Iter le débridement , afin d'éviter la lésion de l'artère épiitrique. H était donc fort important de trouver le moyen mer sûrement cette artère à quelque côté du sac qu'elle respondît , et c'est ce qu'ont fait Scarpa et M. Dupuytren , i établissant le précepte de débrider directement en haut, iites les fois qu'un débridement ainsi dirigé porte au-dessus .la partie moyenne du pilier interne , et ne s'étend pas aui de deux à trois lignes, il est sans danger, et on évite tment la lésion de l'artère. Il est toutefois très-important ae pas s'écarter de ces limites, parce que dans le cas où

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la hernie serait interne , on pourrait, en les dépassant, Llesbcr encore le vaisseau qu'on a tant d'intérêt à ménager. Le siège de l'étranglement étant reconnu , on glisse le long du doigt qui a servi à le faire reconnaître un bistouri boutonné , et le bouton étant parvenu au-dessous de la bride , on en toura le tranchant directement en haut pour inciser celle-ci. 1/in cision a une étendue suffisante dès que le doigt peut parvenii facilement dans la cavité abdominale ; si ce doigt reconna d'autres bi'ides placées plus haut, ce qui arrive quelquefois puisque l'étranglement peut siéger à la fois à l'orifice inférieur et à l'oi'ifice supérieur du canal inguinal, et au collet du sac^ elles sont coupées de la même manière , et l'on procède en^ suite à la réduction. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit relativement à ce qu'il faudrait faire si l'on rencon trait des adhérences , ou si l'intestin était gangrené , etc.

On ne reconnaît ordinairement la lésion de l'artère épigas-j trique (accident fort rare) qu'aux signes qui accompagnent or dinairement les hémorrhagies internes , et par conséquent qu lorsqu'il n'est en général plus temps d'y remédier. M. Lawreno pense cependant , que si cette lésion venait à être reconnue temps , il faudrait , sans hésiter , en se guidant par les connaissances anatomiques les plus précises, agrandir la plaie ||ç || afin de mettre l'artère en évidence, et jeter une ligature au tour de ces deux bouts : nous ne pouvons qu'applaudir à u tel précepte. '

Nous avons déjà dit que , dans les cas où l'étranglement son siège au collet du sac herniaire , et où les conduits apo névrotiques sont fort larges, il est possible d'opérer la rédu tion, mais que les accidens persistent après que celle-ci eA(j.jj, opérée , parce que les viscères continuent d'être comprira par le collet du sac qui les renferme. M. Dupuytren a obser six cas de cette espèce. Dans deux , les efforts qu'il a fait fai aux malades ont réussi à faire ressortir la tumeur en ma; comme elle était rentrée, et ï' opération a été pratiquée corn

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