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HERMES INGUIWALES. 55t)

l'ordinaire. Dans les quatre autres, la tumeur n'a pu ressor- •} chez deux de ces derniers malades, la hernie n'existait le d'un côté , et il a suffi d'inciser l'anneau pour pouvoir .sir le sac, l'attirer au dehors, l'ouvrir et opérer le débriment. Chez les deux autres, il y avait une hernie de chaque té; les deux hernies étaient réduites, et rien ne pouvait re connaître laquelle des deux était étranglée : sur un de .i malades , l'opération fut d'abord pratiquée , de la manière i vient d'être indiquée , sur le côté où il n'existait pas d'évnglement , elle fut ensuite faite sur le côté opposé , et le ayant été attiré au dehors , l'étranglement fut rencontré levé; sur le second malade, l'opération tomba heureuset d'abord sur le côté où existait l'étranglement : tous ces "''pjades ont guéri.

11 suffit de citer de semblsdiles faits pour donner une idée difficultés que peut quelquefois présenter l'opération de la ie , et de la hauteur à laquelle peut s'élever le génie chigical.

Km (fous avons eu à traiter deux cas analogues. L'un des manne «s était un jeune homme chez lequel la tumeur réduite se COI! jait sentir dans la fosse iliaque à travers la paroi abdomijlai< .;. Il nous a fallu inciser le canal inguinal dans presque toute •m 3ongueur, avant de pouvoir saisir le sac pour l'attirer au iu cors avec les parties qu'il contenait. Cependant l'étranglent fut levé , et le malade guérit heureusement. Le second leBl tt , est un homme qui n'est entré à l'hôpital que huit jours îes qu'il s'était lui-même réduit sa hernie. A son arrivée il ,^^o( Ht une péritonite des plus violentes à laquelle il succomba ute-six heures après son entrée. Cette complication, et aussi pjjji utilité des recherches que nous fîmes pour constater la préjjjjfi ;t:e de la tumeur derrière la paroi abdominale , nous empêr<rent de tenter l'opération , qui évidemment ne pouvait le 0 ver. A l'ouverture du corps nous trouvâmes , outre une pe'laite et un épanchenient stercoral dans le ventre , rintestin

gangrené, et perforé au niveau de la constriction qu'exerçait sur lui le collet du sac herniaire; mais ce qu'il eut de plus remarquable, le fonds de celui-ci était tombé dans le bassin, derrière la vessie, de sorte que, même en faisant abstraction cU l'obstacle apporté par le gonflement du ventre dépendant de la péritonite, il nous aurait toujours été impossible , pendant la vie, de reconnaître la présence de la tumeur au moyen du toucher.

Si , avant d'être étranglée, la hernie était très-volumineuse et irréductible, on devrait se borner à inciser la peau et le s vis-à-vis l'anneau , et à débrider celui-ci sans faire aucune te tative de réduction.

De la hernie crurale.

Pour former cette hernie , les viscères s'échappent au-desf sous de la partie la plus interne du ligament de Fallope , p une ouverture spéciale nommée anneau crural, parcourent canal de même nom , et viennent faire tumeur à la parti moyenne du pli de la cuisse.

Le ligament de Fallope , tendu entre l'épine iliaque ant ricure supérieure et l'épine pubienne, convertit l'échancrur que présente en avant la circonférence supérieure du bass' en un tiou irrégulièrement triangulaire , allongé de haut bas, de dehors en dedans , et un peu d'arrière en avant. Co sidéré par son côté antérieur, ce bord tendineux n'a pas la d' rection d'une ligne parfaitement droite ; dans ses deux ti externes, il est légèrement convexe en bas, et son tiers i terne est un peu concave dans ce sens. Près de son iuserti au pubis, l'extrémité interne du ligament de Fallope, q constitue le pilier externe de l'anneau inguinal , donne par pai'tie postérieure, naissance au ligament de Gimbernat, exp \sion aponévrotique de forme triangulaire , obliquemen tét due de haut en bas et d'avant en arrière entre le ligame

HEBNIE CRURALE. 54'

' Fallope auquel se fixe son bord antérieur et supérieur, la crête du pubis où s'attache son boid postérieur inféiur, et dont le sommet tourné en dedans s'insère à l'épine i même es , tandis que sa base tournée en dehors est libre présente un bord concave et tranchant : ce bord arrondit ngle aigu sous lequel l'extrémité interne du ligament de llope rencontre le pubis ; c'est à cela que le ligament , vu par bassin , doit la forme voûtée qtii lui a mérité le nom d'arcade irale ; enfin , ce bord , ou pour parler plus exactement , le ament de Gimbernat , auquel il appartient, rétrécit en dens la grande ouverture comprise entre le ligament de Fallope l'échancrure antérieure de l'os des îles. La libre communi- :ion que cette ouverture établirait entre l'abdomen etl'extéur , est interceptée en dehors par le fascia iliaca , large Dansion aponévrotique, qui, après s'être insérée à toute la cconférence de la fosse iliaque interne , se fixe en se confont avec le fascia transversalis , au bord postérieur du ligannt de Fallope , depuis 9«n insertion à l'épine antérieure suirieure de l'os des îles jusqu'à l'éminence ilio- pectine à quelle elle se fixe , formant ainsi une cloison qui sépare cette erture en deux parties, dont l'une , placée en dehors et lilée de la cavité abdominale , sert à transmettre au dehors les Mscles psoas et iliaque et le nerf crural , et dont l'autre , inrne , beaucoup plus petite et triangulaire , a un côté antérieur imé par le ligament de Fallope, un côté postérieur interne, rmé par le corps du pubis , un côté postérieur externe , formé f la portion du fascia iliaca qui s'attache à l'éminence iléotiné , un angle postérieur , arrondi , formé par cette émiace , un angle externe également arrondi , correspondant \ point de réunion du fascia iliaca et du ligament de Falè, et enfin un angle interne , formé par la base concave du ament de Gimbernat.

7e^cette dernièie portion de l'ouverture crurale qui mé- ; , suivant Scarpa , le nom d'arcade crurale. Elle regarde , en

HEKNIES.

bas et en dedans , vers la partie antérieure et supérieure de la cuisse. Les vaisseaux cruraux appuyés contre la portion du fascia iliaca(\m se fixe à l'éminence iléo- pectine , et enveloppés d'une gaîne que leur fournit cette expansion , la traversent à sa partie externe pour gagner la partie antérieure supérieure de la cuisse. En cet endroit, le fascia lata se divise ou se replie sur lui-même dans le sens de sa longueur, de manière à former deux feuillets distincts, l'un, superficiel et externe, qui se fixe à la partie antérieure du ligament de Fallopej l'autre, profond, qui vient se continuer avec les aponévroses du bassin , sur la brandie horizontale du pubis. Ces deux feuiU lets sont réunis en dehors par un prolongement de la partie da fascia iliaca , qui , après s'être attachée à l'éminence iléo-pectiné, se porte à la cuisse et vient se confondre avec eux ; mais, en dedans, le feuillet superficiel offre un bord libre, mince, falciforme , allongé de haut en bas , qui regarde un peu en arrière du côté du pubis ; et qui en se réunissant avec le bord supérieur du même feuillet, lequel s'attache au ligament de Fallope , forme une pointe allongée qui se porte en dedans , en croisant le feuillet profond, et se continue avec la base du '" gament de Gimbernat ; tandis que son extrémité inférieure recourbe en haut et en dedans , au-dessous de la jonction de! la saphène avec la veine fémorale , pour se continuer avec le feuillet profond. Ce bord détermine le contour d'une ouverture ovale , qui conduit dans l'intervalle des deux feuillets. | De ce qui précède, il résulte qu'à la partie supérieure et antérieure de la cuisse , il existe un espace inter-aponévrotique prismatique et triangulaire , qui présente une paroi antérieure formée par le feuillet superficiel du fascia lata , une postérieu" et interne formée parle feuillet profond de cette aponévrose, u~ postérieur externe formée par le prolongement du fascia iliac espace dans lequel s'ouvre en haut l'ouverture triangulai comprise entre la base du hgament de Gimbernat et réfeiuenc ilio-pectiné et qui a en bas deux issues , dont l'une placé

irEI'.NlE CRURALE. 5^3

Il arrière, et qui paraît être la continuation de celte espèce âa mal, conduit dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique et iter-niusculaire de la face interne du membre, et dont l'autre onduit, par l'ouverture ovale dont il a été parlé , dans le tissu Uulaire sous-cutané de sa partie antérieure et supérieure. A ur sortie da bassin , les vaisseaux cruraux , enveloppés de ur gaîne fibreuse , sont reçus dans cet espace , le parcourent ^ haut en bas , et en sortent pour continuer leur route , par sa irtie inférieure et postérieure; la grande veine saphène y ■uètre par l'ouverture ovale dont sa paroi antérieure estpere, pour aller s'ouvrir dans la veine crurale , qui est placée en îdans de l'artère.

Toutefois , ces vaisseaux ne remplissent exactement ni l'ini valle que laissent entre eux les feuillets de l'aponévrose fascia aca, ni les ouvertures qu'ils franchissent, et le vide qui en >ulte constitue ce qu'en matière de hernies on doit appeler canal crural. Sa paroi antérieure , beaucoup plus courte que postérieure , est formée par la partie la plus interne de la ■e profonde du feuillet superficiel du fascia lata, elle a pouigueur la distance qui sépare la partie supérieure de l'arcade nale, de la partie supérieure du trou ovale, c'est-à-dire ter- ; moyen , environ un pouce -, sa paroi postérieure est formée : la gaîne qui environne les vaisseaux cruraux , elle a pour >ndue la distance qui sépare le corps du pubis de la partie inlieure de la fosse ovale; son orifice inférieur est formé par cette /erture, qui a depuis un demi-pouce jusqu'à un pouce de hauir , et qui , destinée au passage de la veine saphène , et uchée par un ganglion lymphatique , est recouverte par un )longement du fascia superficialis ; son orifice supérieur est rmé par l'intervalle que laissent entre eux la base du ligannt de Gimbernat , les vaisseaux cruraux à leur sortie du ssin , c'est-à-dire par un espace ovalaire , bouché par une imbrane mince , et qu'on a nommé le trou ou Vanneau cru"

val. Du côté du ventre , l'anneau crural correspond à la fosseti externe ou supérieure du péritoine. Son contour a des rappoi importans à connaître : outre les vaisseaux cruraux qui concourent à le former en arrière et en bas , son côté externe o avoisiné parles vaisseaux épigastriques , et ses côtés superieiii et inférieur interne par le cordon testiculaire qui suit la dirci tion du ligament de Fallope , et dans la composition duquf entrent les vaisseaux spermatiques. La direction de l'axe du, canal crural est diflérente de celle de l'axe de ses orifices : l'a; neau crural regarde en bas en avant et en dedans , le canal une direction verticale , et l'ouverture de la veine saphène garde presque directement en avant. L'obliquité de cette ou-?Wj^ verture est telle , qu'elle donne au canal crural la forme géné-B raie d'une coupe de plume à écrire; c'est par ce canal, el seulement par lui, que se font les hernies crurales.

Caractères anatomiques . Les viscères qui forment la berni crurale sont ordinairement l'intestin grêle et l'épiploon ; on trouvé quelquefois dans la tumeur le colon ascendant ou 1 colon descendant avec le commencement du rectum, la vessie l'ovaire , le testicule, ou même l'utérus. Ces diverses parties, e s'écliappant du ventre , poussent au-devant d'elles la portioi de péritoine qui forme sa fossette externe ou supérieure , di tendent , déchirent la membrane qui ferme l'anneau crural ou s'en forment une enveloppe, et franchissent cet annea d'arrière en avant , et un peu obliquement de haut en bas ; 1 tumeur descend ensuite verticalement le long du côté in terne de la veine crurale , au-devant du feuillet profond d fascia lata , derrière la corne extérieure ou supérieure du pra cessus falciformis ; parvenue dans la fosse ovale , elle est re-||j'^''^ couverte seulement par \e fascia superjicialîs , et descend jusi qu'à l'endroit où la veine saphène se jette dans la crurale ; en ceÊ "'"^ endroit , les adhérences de ce fascia devenant plus fortesjl W elle se dirige en avant, franchit l'orifice inférieur du can» '"fli

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HERNIE CRUHAl.E. 545

ural, et remonte graduellement jusqu'au niveau et même aussus du ligament de Fallope, en formant ainsi avec son il un angle plus ou moins aigu , tourné en haut ; en même mps sa forme s'altère : au lieu d'être allongée de haut en îi , elle se développe en travers : en dehors , elle passe auvant des vaisseaux fémoraux et du feuillet superficiel du scia lata , en dedans elle recouvre quelquefois l'anneau •uinal j les mouvemens de flexion du membre favorisent changement. Le trajet ainsi parcouru par la hernie crue est conforme à la direction des axes des orifices du canal, '■ddu canal lui-même ^ il représente à peu près la forme d'un Z. . A. Cooper pense qu'il existe une communication fae entre l'anneau et la gaîne des vaisseaux, et que dans tous cas les viscères descendent au-devant d'eux derrière le lillet supérieur du fascia lata ^ il croit en outre que les lus dont ce feuillet est percé fournissent une libre issue de itérieur à l'extérieur de la gaîne : cette opinion est erronée. . seule partie du fascia lata qui recouvre la tumeur , est i:trémité supérieure du repli falciforme. Lorsqu'on dissèque ^'lî hernie crurale qui fait tumeur à la cuisse, on trouve ausous des tégumens le fascia superjîcialis , des ganglions jiphatiques , puis une enveloppe externe au sac herniaire , uée par le tissu cellulaire que le péritoine a entraîné avec et par celui qui remplit la fosse ovale. M. A. Cooper i^i^lsse qu'entre cette enveloppe et la précédente il en existe 'j autre formée par le septum crural , et qu'il désigne sous îoi"^^li.iom de fascia propria ; mais elle n'est pas constante. On iluf^'ive encore des ramifications vasculaires nombreuses fournies eeS'^Illes vaisseaux honteux externes , et enfin on arrive au sac. -(i;(lj''lees différentes parties que nous venons de décrire n'ont le;'" j' en général une épaisseur aussi considérable que celles qui jJoft^i'UTrent une hernie inguinale ; elles sont d'ailleurs suscepd'ISS de toutes les altérations, modifications et transformai , que nous avons indiquées en traitant des hernies en IV. 35

orli

crurîl]

HEUNIES.

général. Lorsque la liernie est ancieiiiie et volumineuse , l'ex trémité supérieure du repli falciforme est fortement refoulée ei haut et en dehors; le canal crural, ainsi raccourci, disparaî en grande partie , son extrémité inférieure est très-élargie , alors il semble que la tumeur, aussitôt après sa sortie de l'ab domen , s'est directement portée en avant. Cependant l collet du sac ou l'origine de la tumeur conserve toujours 1 mêmes rapports avec les parties voisines. Le corilon spermatique croise sa partie supérieure antérieurement , et n'en est séparé que par deux à trois lignes. ( Scarpa. } L'artère épi gastrique correspond à son côté externe , et en est distau de quatre lignes environ. La base du ligament de Gimbernai est immédiatement en rapport avec son côté interne. Enfin sa partie inférieure repose sur la branche horizontale d pubis. Ces rapports sont susceptibles de quelques anomalie: Ainsi , Hesselbach a remarqué un cas dans lequel l'artère épii gastrique se dirigeait d'abord le long de la branche horizon taie du pubis , et contournait de bas en haut et de dehors e dedans le col de la hernie. L'artère sous-pubienne, naissa par un tronc commun avec l'épigastrique , le contourne que quefois aussi en longeant son côté supérieur , puis l'internel pour se poi'ter au trou obturateur. Une branche artériel descend assez souvent derrière le ligament de Gimbernat , po établir une anastomose entre l'artère épigastrique et l'obtur trice. Quelquefois, enfin , des rameaux artériels assez consid l'ables , venant de l'iliaque externe ou de l'épigastrique , portent, parallèlement à ce ligament, vers la symphyse p bienne. Carm. Smith a vu deux fois leur lésion donner li à une hémorrhagie mortelle.

Causes. Les causes de la hernie crurale sont les mêmes q celles de la plupart des hernies ; cependant le sexe influe beaj coup sur leur production. Les femmes y sont beaucoup plus posées que les hommes , à cause de la profondeur beaucoup pl|| lîe grande chez elles Ae l'échancrure antérieure du bassin , surtoji^''''fole,

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