HERNIE CRURALE

niveau de l'éminence ilio-pectiné , de la fatigue qu'éprouve ircade crurale par l'effet des grossesses répétées, et aussi de iroitesse relative de l'anneau inguinal chez elles. Symptômes , marche , etc. Lorsque la hernie crurale est comnçante , son diagnostic est très - difficile ; parce qu'elle est fondement cachée sous l'arcade crurale. Le plus souvent vs on méconnaît son existence , à moins que des accidens ves n'attirent fortement l'attention du chirurgien vers le pli ; l'aine. Pour bien examiner cette Végion , le tronc du malade t être incliné en avant, ses cuisses fléchies et tournées en deas; le doigt index porté dans la direction du canal crural , ut y faire reconnaître l'existence d'une hernie ; la circonstance imémorative d'un effort avec douleur soudaine et profonde partie intérieure du pli de la cuisse, la liberté de l'anneau lu canal inguinal , servent à éclaircir le diagnostic dans ces icdifficiles.

rsque la hernie crurale fait tumeur à la partie' antérieure apérieure de la cuisse , on la reconnaît à une tumeur globus et arrondie, placée sur la partie moyenne et un peu ine du pli de la cuisse , ou ovalaire et allongée dans le sens de ili, et qui présente d'ailleurs les caractères communs à cette ce de maladie. Quand elle remonte au-devant du ligament ''î^'jaallope , on peut la confondre avec un bubonocèle ; mais sa lUe direction , sa forme allongée transversalement , si situaîn dehors et aj^-dessous du cordon spermatique, l'influence l^^'linarquée des positions diverses de la cuisse sur son degré )li?'^î| nsion et même sur son volume , servent dans ces cas à la tériser. Lorsqu'elle est peu volumineuse , sa situation pro- ; û la partie la plus interne du pli de la cuisse , six lignes neis^^iy^on au-dessous de l'anneau inguinal, qui est libre , sa forme lieuse , la coïncidence de son axe avec celui du membre,

jj,j(|lwl;iutant de circonstances qui la diff"érencient encore d'avec ■toûpl'r'onocèle. Toutefois , la distinction de cesr.deiîx hernies est

flifficilc chez k ffemMe- que^dhçsri'kc^^ de la

non-existencc du cordon tcsticulaire , et du rapprocliement cxti ênie des deux anneaux.

Les circonstances dans lesquelles s'est formée la tumeur, son mode de développement ; l'impossibilité de la déplacer en masse , sa situation profonde , sa forme , et surtout tous les caractères communs aux hernies , empêchent qu'on ne confonde cette maladie avec des engorgemens lym^ pliatiques ; il faut avouer cependant qu'il est presque impossible de distinguer d'avec un bubon une épiplocèle crurale enflam' mée , sans accidens d'étranglement ; mais l'erreur ne serait p grave , le traitement étant le même dans les deux cas. L'erre serait plus préjudiciable , puisqu'elle conduirait à faire une op ration inutile , si , comme cela est arrivé plusieurs fois , un ganglion lymphatique enflammé et donnant lieu à des vomissemens sympathiques , était pris pour une hernie crurale étranglée , etlfte cependant , dans ce cas , la méprise est presque impossible à éviter. Les abcès par congestion à la partie antérieure et supé-BLa rieure de la cuisse pourraient être pris d'autant plus facilementllllf ii

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pour une hernie crurale , que la positon et les efforts de la res-7 piration produisent sur eux des effets semblables à ceux qu'ilsfcce ai produisent sur les hernies ; mais ces abcès sont suflis.immeni caractérisés par une fluctuation très-évidente , une doule sourde et profonde aux lombes. Une tumeur variqueuse de grande veine saphène peut, jusqu'à un certain point, simulçj une hernie crurale réductible ; mais cette tumeur se reconna^l aisément à la couleur brune de la peau qufta recouvre , à 1 coexistence d'autres dilatations variqueuses sur le trajet de Ij saphène ; enfin , si après avoir fait disparaître la tumeur en pre: santde bas en haut, on tient le doigt sur l'orifice inférieur diitsaccj^^ canal crural , la tumeur ne tarde pas à reparaître , et même elwtrémg accroît de volume jusqu'à ce que la compression soit levée ; ceU|lritiu^' , n^arriverait pas s'il s'agissait d'une hernie. On a indiqué commiEsfj^jjj,^^ un signe pathognomonique delà hernie crurale, l'engourdissi ment de la cuisse ; l'œdème du pied et de la jambe, résultant

'Blobl ■h

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FIERNIE CRURALE.

i compression éprouvée par les vaisseaux et les nerfs cruraux ; lais ces symptômes peuvent être produits par d'autres tumeurs.

Traitement. Pour réduire une hernie crurale , il faut placer ■ malade comme nous l'avons indiqué plus haut , afin de mettre arcade crurale , et les parties aponévrotiques qui en dépendent , ins le plus grand relâchement possible. Si la tumeur est peu olumiueuse et n'a point encore dévié de sa direction primitive , ui est celle du canal , les efforts de réduction doivent être di- <^és de bas en haut, et un peu de dedans en dehors ; lorsque la àmeur s'est recourbée au-devant du ligament Fallope, il faut |a' abord l'abaisser et la porter un peu en arrière , puis dans la tirection déjà indiquée.

! La pelote du bandage destiné à côntenir une hernie crurale oit être inclinée de manière à comprimer de bas en haut, de dans en dehors et d'avant en arrière ; elle ne doit pas être telent large qu'elle gêne les mouvemens de la cuisse. içéBlLa cure radicale de la hernie crurale est bien plus rare que llle du bubonocèle , même chez les jeunes sujets, parce que mneau crural, formé en partie par des os, n'a pas une ten— ince au rétrécissement égale à celle de l'aiineau inguinal , il "re aux viscères une voie bien plus directe que celui-ci j et jjjjMi'enfin le bandage, quelque exactement appliqué qu'il soit, ne ,jjBiut oblitérer le canal crural comme il oblitère le can^l inguiill. La hernie crurale devient plus promptement adhérente 146 le bubonocèle ; les mouvemens du membre concourent sans lute puissamment à la production des adhérences. Elle s'éj^Bangle plus fréquemment chez l'homme que chez la femme , rce que l'anneau crural a chez lui des dimensions moindres, s accidens qui surviennent alors ont en général une intensité jitrême, une marche très- rapide , ce qui paraît devoir être i.ribué à la résistance très-grande du pourtour de l'anneau. ;st plus souvent par le contour des orifices aponévrotiques que r celui du collet du sac herniaire que la hernie crurale est jÉfangléc , et l'étranglement a son siège , tantôt à l'orifice su-

UEKNIES.

périeur du canal, tantôt à l'inférieur. Dans le premier cas , c'est le bord libre du ligament de Gimbernat qui en est l'agent ; dans le second cas , c'est la corne supérieure du repli falciforme. Comme il n'est pas une hernie dont l'étranglement devienne aussi pi omptement funeste que celui de la hernie crurale , Vo pération doit être promptement pratiquée , lorsqu'une ou deu tentatives de réduction ont échoué , surtout si le ventre est ballonné et douloureux à la pression.

L'appareil instrumental et l'appareil de pansement ne présentent rien de particulier.

Le malade étant couché sur le bord du lit corresponda au côté afl'ecté , et le chirurgien étant placé du même côté , oa fait aux tégumens soulevés par un pli , une incision qui commence un pouce environ àu-dessus de la tumeur, passe par partie moyenne, et se termine un peu au-dessous d'elle. La direction de cette incision doit être un peu oblique en bas et e dedans. Si la hernie est très-développée en travers, on préfère une incision en T renversa, ou mieux encore une incision cruciale. La terminaison de la veine saphène correspond à l'angle inférieur de la plaie ; on doit éviter de la léser. On lie immédia tement les artères honteuses externes qui ont été divisées, o incise avec précaution les divers tissus qui lecouvrent le sa herniaire, et qui ont en général très-peu d'épaisseur. Le sa ayant été découvert , on l'ouvre dans toute sa longueur, et l'o procède à la recherche du siège de l'étranglement. Lorsque 1 doigt introduit entre le sac et les parties déplacées, fait recon naître que le siège de la constriction est peu élevé, et qu'ell est formée par conséquent par le contour de l'orifice iuférieu du canal crural , ce cjui a très-souvent lieu, il suffit de débr^ der directement en avant, pour la lever sans aucune difficul et sans aucun danger. Mais il n'en est pas de même qu rétranglement a son siège au niveau de l'anneau crural, qu'' est produit par le contour de cette ouverture , et qu'il faut pa conséquent porter l'instrument tranchant sur ce contour. On u

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leut agir alors que sur son côté supérieur formé par le ligalent de Fallope , ou sur l'interne que détermine le bord con- □ ve du ligament de Gimbernat. Un grand nombre de pratilens , MM. Gimbernat , Sçarpa , Lawrence , Boyer, entre autres, >nseillent le débridement sur la base du ligament de Gimber-r t, ce côté de l'anneau étant, dans l'état normal , le seul oii on e rencontre pas de vaisseaux dont la lésion soit à craindre ; ils joutent qu'une section légère en ce point dilate beaucoup ius l'anneau crural que pratiquée partout ailleurs. Suivant .[. Scarpa, en incisant un peu obliquement en bas, on évite ùrement le cordon spermatique ; en outre , en n'introduisant as la pointe du bistouri trop profondément , on peut éviter s artères, qui par anomalie longent le côté interne de l'an- 3au , parce qu'elles ne sont pas immédiatement derrière le ament de Gimbernat, dont la direction est oblique, tandis l'elles descendent ou montent verticalement. Mais en admetmt qu'il soit possible d'éviter les artèies obturatrice et épi- HStrique , lorsque leur disposition est anormale , il n'en est pas ; même de celles qui, venant de l'épigastrique , de l'iliaque tterne, ou de l'obturatrice , se portent transversalement en dans sur la face postérieure du ligament de Gimbernat. On. •te d'ailleurs des cas d'iiémorrhagies consécutives à ce mode de l'bridement.

;l'ol«On peut débrider sur le ligament de Fallope dans plusieurs ^ueBirections : i" dii-ectement en haut, parallèlement à la ligne anche ; 0.° obliquement en haut et en dedans vers cette ligne ; obliquement en haut et en dehors, erie l Le débridement direct en haut , et le débridement en liaul Jébc ten dedans, sont contre-indiqués chez l'homme , parce qu'ils lifol fposent à la lésion du cordon testiculaire , qui n'est distant que aune ligne et demie ou deux lignes au plus du col du sac. Chez I femme, la lésion du ligament rond n'a d'incouvéniens que jjpâ i.ns les cas de grossesse; mais les deux modes de débridement (IbB »nt il s'agit exposent chez l'homme co)nme chez la femme ;

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plus fréquemment cependant chez celle-ci (i), à la lésion de l'artère obturatrice , clans les cas où elle passe au-dessus , puis au côté interne du col du sac.

Le débridenient en haut et en dehors adopté par M. Dupuytren pour les deux sexes, et par M. A. Cooper pour U femme , nous paraît mériter la préférence. En se servant d'un bistouri à tranchant convexe , et en incisant presque parallèlement au ligament de Fallope dans une petite éten due, on évite la rencontre du cordon lesticulaire et celle d l'artère épigastrique , qui est distante de quelques lignes d côté externe de l'anneau j on est même à l'abri de la lésion de l'artère obturatrice dans le cas d'anomalie précitée. En supposant même qu'on rencontre ces artères, elles fuient au-devant du bistouri , dont le tranchant se dirige vers elle trèsobliquement. Ce mode de débridement a constamment réussi à M. Dupuytren , qui opère chaque année un très-grand nombre de hernies.

Cependant, plusieurs praticiens, effrayés outre mesure du iIolI danger de l'hémorrhagie dans l'opération de la hernie crurale, i eluH pensent qu'il faut donner la préférence à la dilatation sur le waile débridement; mais, ni le crochet d'Arnaud , ni le dilatatoire isvais de Leblanc, ne peuvent élargir convenablement l'ouverture, ttaui M. A. Cooper a proposé dans ces derniers temps un mode opé ratoire qui met à l'abri de la lésion du cordon testiculaire , e qui consiste à inciser l'aponévrose du muscle grand oblique à un quart de pouce au-dessus du col de la hernie , et parallèle ment au ligament de Fallope; à ouvrir ainsi le canal inguinal à mettre à nu le cordon spermatique que l'on soulève avec crochet, puis à inciser le hgament de Fallope avec un bistourjltiltiljj conduit sur le doigt ou sur une sonde cannelée. Outre qu'il es d'une exécution diftlcile , ce procédé a l'inconvénient d'affaiblir beaucoup l'aponévrose du grand oblique , et il favoris

(i) Cas de Trusled , de Berlin. Hémori haf;ic chez une femme.

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