HERNIE OMBILICALE

)ai' conséquent le cléveloppement ultérieuv de la hernie rurale ; on peut d'ailleurs éviter très -sûrement la lésion lu cordon testiculaire , en débridant à la manière de M. Duaiytren.

De la hernie ombilicale.

Avant et jusqu'à l'époque de la naissance, la ligne blanche t percée vers sa partie moyenne d'une ouverture arrondie ar laquelle passent les vaisseaux du cordon , et qu'on appelle nneau ombilical. La veine en occupe à elle seule la moitié ppérieure , une cloison celluleuse transversale la sépare des irtères et de l'ouraque qui en remphssent la moitié inférieure, «s diverses parties sont unies au contour de l'anneau par un sssu cellulaire assez serré , surtout en bas. A l'intérieur du sa^îîntre les vaisseaux ombilicaux divergent et forment une sorte i))h1e; cône , dont la base, très-large, répond à la face concave du nie, aux régions iléo-lombaires , et au sommet de la vessie, ; dont le sommet aboutit à l'anneau } immédiatement derrière ielui-ci , ils sont encore séparés les uns des autres par un inrrvalle assez considérable. Le péritoine, en dehors duquel sont ss vaisseaux, leur adhère en ce point assez solidement, ainsi l'aux parties voisines de la paroi abdominate. A l'extérieur i l'anneau , les vaisseaux se rapprochent pour former le cor- )n ombilical dans l'épaisseur duquel ils sont unis les uns aux ^^gi litres par un tissu cellulaire assez dense. La peau circon voisine rrme sur l'origine de celui-ci un prolongement d'un demi- K)uce à un pouce d'étendue , qui se termine par un rebord irgulier et dentelé ; il n'est uni aux vaisseaux que par un tissu llulaire lâche : au-delà de sa terminaison , l'enveloppe du urdon consiste en une membrane blanchâtre semi-transpante , qui semble se con^nuer avec l'épideime. Après la naissance et la chute du cordon, les vaisseaux omllicaux se rétractent du côté du ventre ; ils se serrent les uns i>ntre les autres , ils attirent vers eux le pourtour de l'anneau ,

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auquel les unit du tissu cellulaire , et la peau elle-inêuie , qui contracte des adhérences avec leurs extrémités; il résulte de là une cicatrice enfoncée et tuberculeuse, qui oblitère très-soli- ■, dément Fanneau : cette cicatrice porte le nom d'ombilic ; elle est d'autant plus solide que l'on s'éloigne davantage de l'époque de la naissance; chez l'adulte elle offve une résistance supé-' rieure à celle des autres points de la ligne blanche, tandis que chez le fœtus et chez le jeune enfant, le contraire a lieu.

On donne le nom de hernie ombilicale , à' exomphale , ou à' omphalocèle , à la tumeur résultant du déplacement d'un oui de plusieurs viscères abdominaux à travers l'anneau que nous venons de décrire ou à travers un éraillement de la ligne blanche dans le voisinage de cet anneau.

On a prétendu que cette hernie n'avait point de sac herniaire ;| c'est une erreur qui tient à ce qu'il est toujours très-mince , lej péritoine ayant cédé plutôt par distension qu'en se déplaçant ;.i il peut en outre arriver dans les exomphales anciennes qu'il Vkw^ échappe à la vue , parce qu'on l'a incisé en même temps que la Umt peau -, dans quelques cas enfin, il est détruit par absorption ,.Bbcj ou s'est déchiré; M. A. Cooper a rencontré cet accident deux fois, et il observe qu'un étranglement peut avoir son siège aa'BPrei pourtour de la solution de continuité du sac. Hans !

La hernie ombilicale peut être congéniale ou accidentelle; Iftac. et dans ce dernier cas elle offre encore des différences impor-ffiferfi, tantes chez le jeune enfant et chez l'adulte. fÊtréii

La hernie ombilicale congéniale peut se former à toutes lesllorsjjn époques de la vie fœtale, et sa cause prochaine ne peut êtreBiu^ç qu'un vice de conformation, un défaut de développement deBiij.^çjj la paroi antérieure du ventre. Elle dépend de ce que les vis-.BcsTjij cères abdominaux ne sont pas entrés dans cette cavité , et nottBs Tij^^ pas de ce qu'ils en sont sortis. La parpi abdominale manqueBuvejjjj quelquefois tout entière ou à peu près, et il y a alors une véri-fc, j^^

table éventration.

C'est dans le tissu cellulaire du cordon , et dans l'écarlemeutliKip ^

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[ue laissent entre eM.x du côte de l'abdomen les vaisseaux om- •ilicaux, que se logent les viscères et la portion de péritoine ui forïiie le sac; le col de la tumeur est au centre de l'anneau ; i sac et le tissu propre du cordon en sont les seules enveloppes, scepté cependant immédiatement au devant de l'anneau , où I peau l'entoure circulairement dans une étendue de quelques nés; les vaisseaux sont séparés les uns des autres, la veine t au-dessus de la tumeur, les artères au-dessous et quelqueis sur les côtés.

! Le volume de cette hernie est très- variable; il est quelquefois . petit , qu'on est exjjosé à la comprendre , sans s'en douter , ans la ligature du cordon. M. Dupuytren a observé plusieurs AS de cette espèce. Les symptômes d'un étranglement et l'étaireBLlissement d'un anus anormal en furent les suites. Elle a une firme conique , et elle est quelquefois sillonnée d'une manière èès-appréciable par les vaisseaux, ce qui la fait paraître comme •mposée de plusieurs lobes ; sa base est placée au devant de e\iBianneau et recouverte par la peau ; son sommet n'est recouvert lae par la membrane propre du cordon, il est transparent et leoBumble donner naissance au cordon ombilical. ea«i Presque tous les viscères abdominaux peuvent se rencontrer ans la hernie ombilicale de naissance ; on y a trouvé l'estoaîc , le foie, la rate, etc Hey cite un cas dans lequel la rup- [rre du sac pendant l'accouchemement fut mortelle, quoiqu'on tt réduit la hernie.

jlejlLorsque celle-ci est très- volumineuse , l'enfant meurt le plus nairement dans le sein de la mère , sinon il ne prolonge pas Qg-temps son existence après l'accouchement , soit que d'au- .'is vices de conformation existent eu même temps , soit que viscères , ne pouvant être réduits , soient inaptes à remplir nvenablement leurs fonctions. Ou a vu , à la chute du corn , les viscères soumis au contât de Fair devenir le siège ine icilammation mortelle. Le pronostic varie d'ailleurs sui- ,iie»l'"^ volume de la tumeur, le nombre et l'importance des

parties qui entrent dans sa composition ; quand la hernie est petite, elle ne compromet point la vie de l'enfant.

Le traitement consiste à réduire si cela est possible , à faire ensuite la ligature du cordon , et à contenir la hernie au moyen d'une pelote convexe , jusqu'après la chute de celle-ci.

La hernie ombilicale accidentelle des enfans se fortne ordinairement peu de temps après la chute du cordon, ou dans les premiers mois qui suivent la naissance j on l'a vue survenir vers la quatrième ou cinquième année : mais ces cas se rares.

Le resserrement tardif et incomplet de l'anneau ombiUcal, la laxité de la cicatrice qui succède à la chute du cordon , 1 cris habituels de l'enfant, la situation horizontale dans la-ï quelle on le tient presque continuellement, les langes trop serrés dont on l'enveloppe , les convulsions dont il est fré quemment affecté , et, suivant quelques praticiens , la persis-tance du volume du ventre proportionnellement plus grand que chez l'adulte ; telles sont les causes auxquelles on attribue cette maladie.

Raiement le col de la hernie répond au centre de l'anneau;? les viscères s'échappent plus facilement entre les vaisseaux et le' contour de cette ouverture , qu'entre ces vaisseaux euxmêmes , qui adhèrent fortement entré eux et à la cicatrice de la peau. L'espèce de ligament qu'ils foiment après leur oblité l'ation , sillonne la tumeur de sa base à son sommet, et lui donn un aspect bilobé. Cependant , si la hernie augmente de v lume, l'adhérence des vaisseaux entre eux est en partie détruite ; ils se séparent les uns des autres sur la circonférence de la tumeur, qui présente alors trois lobes au lieu de deux. Enfin , si les progrès de la tumeur continuent , ils se détachent tout-à-fait de la peau , se rétractent vers l'anneau , la hernie cesse d'être lobée , son développement devient plus rapide parcé qu'il est plus facile , ses enveloppes s'amincissent de plus e plus , et, entraînée par son poids , elle descend un peu au-de

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aiU (le la ligne blanche. Quelle que soit au reste la disposition es vaisseaux, l'exomphale des enfans se présenta sous la )rme d'une tumeur cylindrique ou conique , appuyée par sa ise , qui est circulaire , sur l'anneau ombilical dont on sent sèment le pourtour avec le doigt, quand la réduction est jérée ; elle offre encore cela de particulier , que la cicatrice igueuse de la peau a presque complètement disparu , et qu'il en reste d'autres traces qu'une légère tache blanche où la ;au paraît plus mince qu'ailleurs, et dont la situation varie, ins quelques cas, on a vu la tendance de l'anneau à s'oblitérer, Derer la réduction spontanée et la guérison radicale de l'exom-

ale des enfans ; mais ces cas sont très-rares. ILa réduction de cette hernie offre en général peu de diffi- Jtés; si la tumeur est peu volumineuse, les efforts doivent e exercés directement d'avant en arrière ; dans le cas conïire , il faut presser un peu obliquement de bas en haut. IDeux moyens ont été proposés pour prévenir la récidive et t tenir la guérison radicale , la compression et la ligature : ce rnier moyen est le plus anciennement connu. Paul d'Egine et ise en font mention ; Desault le préférait à la compression. etiBi»ici comment on pratique la ligature : l'enfant est couché sur eiiîB(idos ; on fait la réduction; le doigt index de la main gauche ] ppose à ce que les viscères ne s'échappent de nouveau j avec (lté- itutremain on s'assure que la réduction est complète j on attire m coi les tégumens qui recouvraient la tumeur , et par conséeent le sac qui leur adhère ^ un aide em^ironne deux ou trois 5S le pédicule de cette espèce de poche le plus près possible U'anneau, avec un petit ruban de fil ciré , et il arrête chaque ir par un double nœud ; on recouvre ensuite la poche avec lia charpie et des compresses qu'on soutient au moyen d'un ndage. Le lendemain de l'opération un léger gonQement est vvenu , le surlendemain ou un peu plus tard , la ligature est venue trop lâche ; on en applique une nouvelle, qu'on serre aant que possible j quelquefois une troisième devient néces-

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saire. Enfin , vers le huitième ou dixième jour, la poche tombe frappée de grangrène; il en résulte un petit ulcère qui ne tarde pas à se cicatriser ; un bandage contentif est appliqué pendant deux ou trois mois, et après cette époque la guérison est radicale. On exécute la compression au moyen d'une pelote de linge soutenue par un bandage de corps , ou mieux encore au moyen d'une ceinture élastique surmontée d'une pelote rembourrée , légèrement convexe ; mais cette méthode est beaucoup moins efficace que la première. L'application du bandage demande des soins extrêmes , sans quoi il se dérange et permet aux organes de sortir avec d'autant plus de facilité, qu'ils trouvent un sac herniaire toujours disposé à les recevoir;j d'ailleurs, il est difficile de donner à la pelote du bandage une forme qui permette d'espérer de son usage l'oblitération de| l'ouverture qui a livré passage à la hernie , puisque quand laf pelote est convexe , elle refoule la peau au dedans de l'ouverture et s'y insinue elle-même, et que quand elle est plane , ellé| permet aux viscères de s'y présenter ; de sorte que , dans cei deux cas, cette ouverture reste dilatée. La ligature au con train détruit une grande partie du sac herniaire avec la peau qui lé recouvre , et , après son emploi , il ne reste pas au devant di l'anneau une poché membraneuse toute prête à recevoir d( nouveau les parties réduites. La cicatrice à laquelle elle donn lieu, forme une espèce de tampon qui s'oppose très-efficace ment à la récidive , et remplace la cicatrice ombilicale , tou en ne s'opposant pas au resserrement de l'anneau. Desault a,j par cette méthode , obtenu de nombreux succès ; M. Dupuy tren en fait aussi un emploi très-heureux. Cependant, plusieurs! praticiens célèbres, Pott, Sabatier , Scarpa , etc., préfèrent l compression : ils ont objecté à la ligature qu'elle donne souven' lieu à des accidens graves, à des convulsions, à la péritonite que l'ulcération qui succède à la chute des fils guérit quelquefo difficilement , ou prend un mauvais caractère ; que la cicatricel qui en résulte est peu résistante et susceptible de se rompr