HERNIE OMBILICALE

ms les grands efforts; enfin, qu'il existe dans l'anneau une rte d'infundibulum du péritoine, formé par le col du sac qui a pas été réduit, et qui prédispose à une nouvelle hernie, lis tout en convenant que la ligature peut donner lieu à elques accidens , nous pensons qu'on les a trop exagérés , et e d'un autre côté elle a sur la compression seule des avanjes très-réels.

Quel que soit le procédé qu'on emploie, on ne peut espérer de c-rison radicale que chez les sujets qui n'ont pas atteint leur quième ou sixième année.

t.orsque la réduction n'a pas été possible, on soutientla hernie moyen d'une pelote concave.

jCS parties qui forment hernie ombilicale chez les adultes, ;happent très-rarement par l'anneau ombilical lui-même , test grande la résistance de la cicatrice ombilicale ; elles sor- : t ordinairement à travers un éraillement des fibres de la ligne .iche dans le voisinage de cet anneau.

<es enveloppes de cette hernie ont très-peu d'épaisseur , surt lorsqu'elle est ancienne ; elles sont formées par le péritoine aminci j par une couche de tissu cellulaire et par la peau, iverture de la ligne blanche a une forme allongée , ovalaire , test éUoite relativement au volume de la tumeur. Le colon sverse , la première portion de l'intestin grêle , et presque urs en même temps l'épiploon , telles sont les parties que I rencontre ordinairement dans l'exomphale ; on y trouve cquefois , quand elle est très-volumineuse , l'estomac et >ie le cœcura. L'épiploon recouvre presque toujours l'in-

::s efforts musculaires ont beaucoup moins d'influence sur (oduction de cette hernie que sur celle du bubonocèle ou de tiérocèle , ce qui tient probablement à ce que l'action du iragme se fait moins ressentir à la partie supérieure de lomen. Des grossesses répétées, un embonpoint excessif , iscite qui a nécessité plusieurs fois la ponction , telles sont

56o iiEHNins.

les causes qui , en distcndaut les parois abdominales , aflaiblissent spécialement la ligne blanche , et favorisent le développement de l'exomphale chez les adultes.

La lenteur avec laquelle se forme ordinairement cette hernie, est en rapport avecla nature de ses causes ; lorsqu'elle s'est faite à travers l'anneau lui-même , elle se présente sous forme d'une tumeur à pédicule arrondi , et dont le corps est presque spliérique ; la cicatrice ombilicale a disparu. Quand on réduit cette tumeur , et même dans quelques cas , sans cela , on distingue avec l'extrémité du doigt la forme de l'anneau ombilical. Lorsque les viscères se sont déplacés à travers un éraillement de la ligne blanche , la tumeur est généralement ovale ; son pédicule est mince et aplati , il sort par une ouverture ovale , irrégulière, et dont le contour offre moins d'épaisseur et de résistance que celui de l'anneau : il est situé au-dessus , au-de; sous, ou sur l'un des côtés de l'ombilic ; la cicatrice onabilical est facile à trouver, elle a son aspect ordinaire, et occupe u point de la circonférence de la tumeur ; enfin , si celle-ci n'e pas très-volumineuse , on peut porter le doigt dans l'annea lui-même , et reconnaître qu'il est libre. Lorsque la hei-nie c récente , l'ouverture par laquelle se sont échappés les viscèr correspond au milieu de sa base ; lorsqu'elle a acquis un grand développement , son propre poids l'entraîne en bas , et alo cette ouverture occupe sa partie supérieure. Une grossesse su venant pendant l'existence d'une exomphale , eu détermin quelquefois la i*éduction dans les derniers temps. La tume reparaît quand l'utérus s'est débarrassé du produit de la coi, <:eption.

Quand la hernie ombilicale vieillit , elle ne tarde ordinair ment pas à devenir adhérente. L'épiploon , qui concourt pre ([ue toujours à sa formation, acquiert souvent un volume e trême , et contracte des adhérences avec les enveloppes de 1 hernie ; quelquefois même il s'enflamme et s'abcède , et la t meur devient le siège d'une suppuration , qui peut se prolong

HERNlK 03I1)HHCALï:. hGl

oiulant .un temps très-long. Cette liypevtrophic de l't'piploo nest ouvent un obstacle absolu à la réduction de la hernie , même près l'opération.

Pour réduire l'exomphale , on fait placer le malade sur le os , les cuisses et la poitrine fléchies , et on fait rentrer les arties, en se conformant aux préceptes déjà plusieurs fois idiqués ; on les maintient réduites au moyen de bandages comosés d'une ceinture élastique, rembourrée et doublée de peau :- buffle , à laquelle est fixée une plaque inétallique , égaleent doublée et rembourrée , et qui supporte à son centre une îlote arrondie et convexe , que l'on place sur l'ouverture heraire après la réduction de la hernie. Cette ceinture convenaement serrée est maintenue en place par des sous-cuisses et s scapulaires. Quand la hernie est irréductible, on remplace pelote convexe par une pelote concave.

L'étranglement de l'exomphale, et surtout de celle qui n'a s son siège dans l'anneau , est bien moins fréquent que celui bubonocèle ou de la mérocèle ; sa marche est généralement ronique^ souvent il n'y a qu'engouement ; mais quand il deeBent aigu , il est extrêmement grave : on attribue générale càBtnt cette gravité à la proximité de l'estomac. L'opération it donc être promptement pratiquée dans ces cas. ouivant le volume de la tumeur , on fait aux téguniens une ision verticale , une incision en T ou cruciale. Cette incision elle du tissu cellulaire sous-cutané doivent être faites avec; iplus grandes précautions, pour ne pas s'exposer à diviser en me temps le sac et l'intestin', qui lui adhère presque toujours ^ui par conséquent est très-superficiel. Lorsque la hernie est i volumineuse , et que rien ne fait présumer la gangrène , peut réduire sans ouvrir le sac. ( Coopcr , Boyer, Scarpa. ) (débride en haut et à gauche, comme le conseille Sabatiei , d'éviter le ligament suspenseur du foie et la veine ombili- ; qui y est contenue et qui a quelquefois conservé sou calibro; ien directement en bas, d'après A. Cooper. On réunit cn- IV. ?>6

suite les lèvres de la plaie le plus uninédiateiuent possible ; c'est un moyen de piévenir la péritonite , et d'obtenir une prouipu; cicatrisation.

L'anus anormal est moins susceptible de guérison sponta- »ée à la suite de l'exomphale étranglée qu'à la suite des autres hernies , parce que les adhérences intimes du sac aux té^^umens ne lui permettent pas de rentrer suffisamment dans le ventre pour former l'embout membraneux.

De Jla hernie du trou aus-pubieu.

Cette hernie est rare. Pour la former, les viscères s'engagent dans la gouttière oljlique et étroite qui conduit les vaisseaux et le nerf obturateurs hors du bassin , et ils viennent se loget/ dans l'intervalle compris entre les muscles pectiné , adducteur^ et droit interne.

On l'a vue siirvfînir par l'elFet d'une chute sur le siège , et aussi par suite de violens efforts pour mettre des boties étroites} quelquefois elle se manifeste spontanément et sans cause appréciable.

Cachée au milieu des muscles qui viennent d'être nomméj^ la hernie n'apparaît à l'extérieur que quand elle a acquis volume considérable et qu'elle existe depuis long-temps; la tumeur qu'elle forme alors se fait remarquer à la partie supé^ rieure et interne dei la cuisse , près des bouises chez l'homme, et près de la grande lèvre chez la femme^ elle descend quelqiier fois jusqu'auprès de la partie moyenne du membre , et la saillie qu'elle fait est allongée et arrondie ; elle offre d'ailleurs tous 1» caractères communs aux hernies.

Pour réduire la hernie du trou ovale , il suffit de fcoucher le malade sur le dos , le bassin élevé et les c ' fléchies, et de presser la tumeur comme pour la vider le bassin j il paraît que , malgré la profondeur de l'ouvertur qui hvre passage aux viscères, cette réduction n'est pas

HERNIE ISCHIATIQUC:. 563

lifllcile. Dans un cas où la tumeur avait paru ])rusqmeuient l'occasion d'une chute sur les fesses, et où son apparition vait provoqué immédiatement des vomissemens stercoraux, larengeot la réduisit avec facilité, et la maintint réduite en. oniblant avec des lambeaux de linge fin le vide que sa ispariliou avait laissé leatre les muscles, et en soutenant l'esèce de pelote formée par ces lingues., au moyen de quelques )urs de bande médiocrement serrés, dirigés de manière à jBStituer une espèce : de spica de l'aine. Au bout de ! cinq jurs le vide était comblé , l'on se borna à appliquer sur la artie une compresse pliée en plusieurs doubles, que l'on sount avec quelques tours de bande. Cet appareil suffit pour revenir le retour de la maladi,e : cette conduite est celle qu'il udrait tenir en pareil cas. - , i

Presque tous les auteurs se taisent sur ce qu'il y aurait à ire dans le cas où la hernie obturatrice viendrait à s'iétr.aner; il ne paraît pas que jamais on ait pratiqué l'opération ms un semblable cas. Sabatier pense qu'il ne serait pas >ssible d'opérer le débridement sans s'exposer à blesser iielques-uns djes vaisseaux importans qui se trouvent dans voisinage. Cependant M. Dupuytren croit au contraire que nn pourrait faire au coté interne de la cuisse une iittjçision permettrait de découvrir et d'attaquer le sac par son fond , de porter jusqu'à son collet un bistouri à l'aide duquel on érerait le débridemeut en dedans, c'est^-à-dire veïs la hrandescendante du pubis.

De la hernie ischiatique.

Quoique cette maladie soit fort rare , son existence ne saut t être révoquée en doute. Bertrandi, Camper, et M. A. Cpoper < ont rencontré sur des cadavres.

Il est difficile de 4.ii'e à quels signes la maladie pourrait être connue sur le vivant, pendant tout le temps au moins

qu'elle conservcrail un volume médiocre ; on sent en efi'et que , dans les premiers temps de sa formation , l'épaisseur énorme des chairs de la fesse doit s'opposer à ce qu'elle soit même aperçue ; et telle est en effet la difficulté du diagnostti dans ces cas , que le sujet observé par M. A. Cooper est moi des suites de l'étranglement de la hernie ischiatique dont était affecté, sans que l'existence que celle-ci ait été soupçoi née. Si la tumeur, après avoir acquis un volume consid rable, venait, en suivant le grand nerf sciatique, se présente] au-dessous du Lord inférieur du grand muscle fessier, el serait alors sans doute plus facile à reconnaître ; mais si 1' fait attention à la résistance que Taponévrose fascia h devrait opposer à' son développement du côté de la peau, à la tension que cette résistance lui communiquerait, on sel convaincra, qu'à moins que les signes communs des herni n'y soient très-fortement exprimés, le diagnostic n'en serai pas encore facile.

Ces hernies doivent , comme toutes les autres , être réduite et contenues ; mais il est à peu près impossible de détermin d'une manière générale , d'après quelles données le banda destiné à les contenir devrait être construit.

Sabatier pense que si une semblable hernie venait à s' trangler , il vaudrait mieux laisser périr le malade que de fai pour lever l'étranglement, ime opération que rendreiit n cessairement mortelle l'épaisseur des parties qu'il faudr; diviser pour arriver jusqu'au collet du sac herniaire , et surtoi les vaisseaux nombreux et volumineux dont celui-ci doit êti environné.

De la hernie du périnée.

'nain lesi

Cette hernie , assez rare, a cependant été observée plusie fois. Chardenon et Scarpa l'ont observée sur l'homme ; SmeHiJOa^ç Bosc, M. A. Cooper et Scarpa sur la femme, où elle est p fréquente.

HERNIE DU PÉRINÉE. 565

Pour la forjner, les viscères sortent à travers les plans niuslUiires et l'aponévrose assez minces qui forment , sur les côtés, plancber du bassin. Le professeur Scarpa est le seul qui ait )imé assez de détails sur les résultats de l'autopsie cadavérique i sujet qii'il a observé , pour que son observation puisse servir tracer les caractères anatomiques de cette espèce de hernie, i tumeur existait du côté droit, elle s'était fait jour entre le )té correspondant de la marge de l'anus, le grand ligament cro-sciatique et la pointe du coccyx, et elle était formée par léon.Cet intestin, en se précipitant dans le côté droit du bassin, ^ait déjeté du côté opposé le rectum et la vessie ; le sac herlaire était mince , recouvert par les fibres allongées et raréfiées la muscle releveur de l'anus , par le tissu cellulaire , et par la eau qui n'était point adhérente ; son orifice avait un pouce de unètre , et son collet , au lieu de correspondre à la hauteur

la partie osseuse du bassin, était contenu dans l'épaisseur cerne du périnée , de telle sorte que le doigt , introduit par extérieur , se promenait librement dans la cavité du bassin , DUS avoir besoin d'être engagé à une grande hauteur. Les dieensions du détroit inférieur du bassin étaient chez cet homme ;> mêmes que sur un bassin de femme. M. Scarpa pense que |) hauteur du collet du sac herniaire doit varier comme le dclloppement de la maladie , de telle sorte que , placé d'abord Il ns le bassin , à peu près au niveau du repli périlonéal qui se Irrte du rectnni à la vessie , il s'abaisse peu à peu , et finit par

trouver au dehors du bassin quand la tumeur a acquis un rtain volume.

Il Les causes delà hernie du périnée sont celles des hernies eu

léral. 11 paraîtrait, d'après l'observation de M. Scarpa, que , |xxccs de grandeur du détroit inférieur du bassin peut y pré- ;poser les hommes.

I On ne peut reconnaître cette hernie que lorsqu'elle commence ire sailUe au périnée , c'est-à-dire lorsque déjà elle a acquis volume assez considérable. Pour la bi«;n voir , il faut que le

566 nEiiM£s.

malade soit debout^ le corps incliné en avant, les jambes écartées , le pied correspondant à la maladie placé sur une chaise, et que le chirurgien se place derrière. La hernie apparaît sur le côté, de l'anus, d'abord sous forme d'une tuméfaction arrondie, é ensuite sous celle d'une tumeur piriforme plus ou moins con sidérable ; elle est réductible et présente les caractères communfi des hernies. Chez la femme , lorsque la tumeur est peu con ' dérable elle se place d'abord dans la partie postérieure de 1 grande lèvre 5 elle est susceptible d'acquérir un volume énorme Papen a décrit sous le nom de hernie ischiatique , une herni qui était évidemment, comme le pensent Scarpa et Lawrence^ une hernie du périnée , et qui descendait jusqu'auprès du jarref de la malade , et contenait la presque totalité des viscères abdominaux. ♦ La hernie du périnée est en général facile à réduire , et sâ réduction n'offre rien de particulier dans les manœuvres qu'elle exige. Sabatier pense que chez les femmes on pourrait rendre la réduction plus facile , en introduisant quelques doigts dans lé vagin.

Scarpa s'est servi poUr la contenir d'un bandage composé d'un ressort circulaire , du milieu duquel partait en arrière uji autre ressort courbé en segment de cercle , et qui supportait à son extrémité libre une pelote ovale. Les deux extrémités d ressort circulaire étaient réunies au moyen d'une courroie , un sou.s-cuisse élastique assujettissait le bandage, tout en 1 permettant de s'accommoder aux mouvemens du malade.

La hernie du périnée est exposée à s'étrangler ; mais presqii toujours on est parvenu à la réduire. Dans un seul cas , rappor par vSmellie, la tumeur, qui existait sur une femme enceinte, ayah été abandonnée à elle-même, s'enflamma et s'ouvrit ; la guéri son s'opéra spontanément quelque temps après. 11 ne paraît p que jamais on ait été obligé de pratiquer l'opération. A en juge par les détails anatomiques donnés par Scarpa , il ne serait p"" très-difficile de mettre le sac à nu , de l'inciser par son fond ,

e pénétrer jusqu'à »on collet , ou jusqu'au siège de la coustricon ; mais de quel côté faudrait-il opérer le débridemeni? carpa se tait sur la disposition des vaisseaux qui devaient nécssairement exister non loin du collet du sac herniaire.

De la hernie vaginale.

Toute la partie du vagin qui , en avant et en arrière, est reouverte par le péritoine , peut se prêter à la formation d'une ernie des viscères abdominaux dans la cavité de ce canal, es hernies sont toutefois assez rares. On les observe principa- . 3ment chez les femmes qui ont eu plusieurjy-enfans ; quelquejis aussi elles paraissent pendant la grossesse^ et même chez es femmes qui n'ont jamais été mères , et presque toujours à occasion d'une chute sur le siège, ou d'un efibrt violent pour ;ver un fardeau , pour aller à la selle , etc. Elles se présentent d'abord sous l'apparence d'une tumeur rrondie , à base très-large , qui disparaît quand on la presse , t présente d'ailleurs tous les caractères communs aux hernies, afans la suite , cette tumeur fait dans le vagin une saillie de plus n plus considérable } quelquefois même elle vient se présenter I l'orifice extérieur de ce canal. Comme toutes les autres hernies bdominales , les hernies vaginales peuvent être formées par iiintestin et l'épiploon seuls ou réunis , et être^reconnues pour l:lles aux signes que nous avons indiqués.

Le peu d'épaisseur et la faiblesse des parois du vagin , et la iirgcur du pédicule de la hernie , et par conséquent de la commnication du sac avec la cavité du péritoine , rendent à peu tes impossible la formation d'un véritable étranglement ; mais et accident peut être pioduit par la pression qu'exerce sur . tumeur le corps de l'utérus gonflé , ou rempli par le produit e la conception. D'ailleurs son seul volume, quand il est conérable , peut apporter des difficultés assez grandes à la réction.

Pour la pratiquei-, on commencera par vider le reclmu à l'aide de lavemens, et, la malade étant couchée sur le dos, la tête et la poitrine beaucoup plus basses que le bassin , et les cuisses fléchies, le chirurgien introduira la main , rrraissée , dar« le vagin , il fera ensuite varier la position du corps , afm de le placer définitivement dans celle où la matrice pèse le moins sur la tumeur, après quoi il pressera celle-ci légèrcïnent du bout des doigts ou entre deux de ses doigts s'il peut la saisir, comme pour la vider dans l'abdomen. Ces manœuvres dirigées avec prudence , et aidées d'injections ou de fumigations émollientes, réussisent toujours à replacer les viscères. Il est probable que à la hernie avait lieu à travers la partie supérieure et postérieme du vagin , il y aurait de l'avantage à faire placer la malade sur les genoux , la tête et la poitrine fort basses. La hernie réduite , on doit la contenir à l'aide d'un pessaire eyhndrique.

Nous ne connaissons aucun cas où l'étranglement d'une semblable hernie ait nécessité l'opération ; cependant quelques chirurgiens ont prescrit la conduite à suivre en pareil cas; mais ils| ne sont pas d'accord sur les moyens qu'il faudrait mettre eaj usage. Les uns conseillent d'inciser sur le point le plus apparent de la tumeur , et de dilater l'ouverture de passage avec l'instrument de Leblanc f d'autres peiisent que l'on pourrait inciser les parois du ventre , et dégager les parties déplacées , pa^ l'intérieur de cette cavité j d'autres veulent que dans les cas oî la hernie est épiploïque et pédiculée , on embrasse son péc cule dans une ligature ; etc. Il nous semble impossible de dé^ terminer à priori à laquelle de ces opérations il faudrait accordeij la préférence.

Des hernies abdominales anormales.

On appelle ainsi les hernies qui se font à travers quelque point des parois abdominales autre que ceux où corrcspondoul les ouvertures naturejles de celte cavité. Leur siège le plii<

IIEUNIES ABDOMINALES ANOIlMALES. 56<)

tinmuu est 1» li{jne blanche , et principaleiueut sa paitie us-ombilicale. Cependant, tous les points de la circonférence donîiualb peuvent se prêter à leur formation. Les hernies de la ligne blanche paraissent quelquefois déndre d'une faiblesse native. On voit en effet assez souvent s eu fans présenter de semblables hernies j mais dans la plurt des cas où elles se développent sur les adultes , elles reunaissent pour causes soit l'habitude de violens efforts, soit cessation brusque d'un grand embonpoint , de la distension s parois abdominales par une ascite , par l'état de grosise , etc. j elles sont beaucoup plus fréquentes chez les urnes que chez les hommes. Les hernies anormales qui se it à travers les parties charnues des parois abdominales , reonaisseut presque toujours une cause accidentelle, comme, i- exemple, une ancienne plaie, pénétrante ou non, de bdomen , dont la cicatrice est trop faible pour s'opposer ù Tort des viscères, ou une forte contusion qui a affaibli la réance de la paroi abdominale sur laquelle elle a por- , etc. : elles sont plus communes chez les hommes que ;z les femmes.

.L.e volume des unes et des autres de ces diverses espèces hernies est très-variable; les plus petites sont celles de la : le blanche qui souvent sont tout au plus grosses comme i noisette ; elles acquièrent quelquefois néanmoins le voie de la tête d'un enfant. Celles qui se font par les autres ts de la circonférence abdominale sont presque toujours (lucoup plus volumineuses encore ; elles contiennent souvent lus grande partie des viscères abdominaux : on en a vu qui kfermaientla matrice remplie par le produit de la conception ; as ces cas, elles prennent le nom particulier ^ évcalralion. /a cause qui les a produites influe beaucoup sur leur for me sur le degré de développement auquel elles arrivent. Les hernies de la ligne blanche qui surviennent chez les lus, et ([ui dépendent d'un grand écarlemcnt des muscles

HEBNiES,

droits, et d'une faiblesse conyéiiiale de la ligne branclu . ,^ présentent sous forme d'une tumeur allongée et semi-cyiiiidriquc , qui ne se montre ordinairement que pendant les efforts, les cris, etc., et disparaît ensuite. Les autres sont au coa-» traire circonscrites, globuleuses, et fort analogues pour la fon aux hernies ombilicales. Les hernies ventrales qui se font travers le tissu d'une cicatrice , ont un pédicule d'autant pl étroit que la plaie a été elle-même plus petite ; c'est presqi toujours à la suite de fortes et larges contusions, qui o; affaibli dans une grande étendue les parois de l'abdomen que se développent les éventrations à large base , qui transforment les parois antérieures de cette cavité en une espèce de sac, dans lequel se précipitent presque tous les viscèr* qu'elle renferme.

Les caractères anatomiques des hernies abdominales anorfl maies différent peu de ceux des autres hernies. Quand ce maladies sont récentes, on distingue au-dessous de la pea les enveloppes que forment successivement aux organes dé placés , le tissu cellulaire sous-cutané , le fascia siiperjîcialis et le sac herniaire ; nous avons déjà dit que cette dernièr enveloppe n'existe pas constamment dans les hernies qui su cèdent à des plaies cicatrisées, mais qu'il s'en faut de beaa coup qu'elle manque toujours. Dans les hernies anciennes ces diverses enveloppes sont beaucoup moins distinctes , et i arrive même souvent qu'elles sont tellement confondues à\ amincies, qu'on pourrait croire que les parties déplacées n< sont recouvertes que par la peau, qui paraît avoir elle-mênn perdu une grande partie de son épaisseur. Quant au conlo de l'ouverture qui leur livre passage, il est presque toujou arrondi , à moins que la maladie ne soit congéniale ; mais n'est aponévrotique que dans les hernies de la ligne blanch dans les autres il est charnu.

Les caractères extérieurs de ces sortes de tumeurs sont ce des hernies en général , et il eu est de même des accide.

heknies abdominales anohmales 57 i

l'elles déterminent. Plus l'ouverture est étroite , et plus ces cidens sont pressans et incommodes , et sous ce rapport les rnies de la ligne blanche demandent une attention toute parulière. Ces hernies sont presque toujours formées par l'épijon ou par l'arc du colon, organes qui sont liés à l'estomac r les sympathies les plus étroites; ils ne peuvent pas faire rnie à travers un éraillement des fibres aponévrotiques de la ne blanche, sans être gênés ou pincés par le contour de ouverture qu'ils traversent , et qu'ils sont pour ainsi dire conlints de se faire eux-mêmes ; l'irritation qu'ils éprouvent est =>ntôt ressentie par l'estomac , de là , la douleur épigastrique , i coliques d'estomac , les nausées et les vomissemens dont ces tes de hernies sont ordinairement accompagnées. Cependant Humeur est quelquefois si petite, que le malade lui-même ore son existence. Toutefois , un médecin expérimenté , 3rti par ces symptômes, soupçonnera la cause du mal, ou U au moins avant d'adopter aucune méthode de traitement , ortera la main sur la ligne blanche , et s'il reconnaît qu'il existe une petite tumeur, sensible seulement au toucher, condie, dure, douloureuse, réductible, après la réduction laquelle le doigt sent à travers les tégumens que la ligne iinche est entr'ouverte dans le point correspondant, et dont la 'xtrée est suivie de la cessation de tous les symptômes , il n'héara pas à prononcer que ceux-ci sont dus à une hernie de la 16 blanche.

Ze qui arrive dans les cas où c'est un éraillement de cette ode aponévrotique qui livre passage à une petite portion s viscères abdominaux, peut aussi arriver quand c'est un Ire point quelconque des parois abdominales ; cependant ces cidens y sont, en général, moins prononcés, ce qui déid à la fois de la nature du contour de l'ouverture qui , lis le dernier cas , est moins résistant , et de celle des visces qui font hernie ; c'est presque toujours en effet l'intestin lile qui forme alors la tumeur , et les accidens se bornent à

ÎJ^^ HERNIES.

quelques coliques plus ou moins fortes. Quant aux lieniies abcL minales anormales très-volumineuses (quel que soit leur siégi elles occasionent les mêmes incommodités que les hernies vo lumineuses qui se font par les ouvertures naturelles du ventiL cependant, elles sont moins sujettes à l'étranglement.

La réduction de ces hernies est en général très-facile ; il suffit de mettre la cavité du ventre dans une situation déclive, par rapport à elles, de tenir les muscles relâchés, et de press doucement la tumeur , pour opérer la rentrée des parties dé placées. Nous avons dit que quelques unes d'entre elles ne pa raissaient qu'à l'occasion d'efforts plus ou moins considérables.,

Un bandage construit sur le modèle de ceux qu'on emploie^ pour contenir les hernies ombilicales ou celles de l'estomac suffit pour contenir toutes les hernies de la ligne blanche q se font par une ouverture arrondie j le même bandage , avec quelques légères modifications dans la position de la pelote servira également à niaiu tenir toutes les hernies ventrales qu présentent le même caractère ; il est inutile de dire que I grandeur de la pelote doit varier comme celle de l'ouverture qu'elle doit boucher. Les éventrations seront soutenues et relevées à l'aide d'une large ceinture élastique qui les embrassera complètement. Quant aux hernies qui dépendent d'un écartement de la ligne blanche et des muscles droits de l'abdomen, on emploiera avec avantage un corset garni de baleines qui rapprochera les muscles l'un de l'autre , et qui , par un usage suffisamment prolongé , pourra amener la cure radicale ; pourra aider l'action de ce moyen en appliquant au-dessous d lui des compresses larges pliées en plusieurs doubles , qui s'op poseront à la sortie des viscères et faciliteront le rapprochement des parties. Chez les enfans très-jeunes, on peut rempla| cer cet appareil par le bandage unissant des plaies en long d| l'abdomen. Si la hernie était volumineuse et irréductible , 9 faudrait employer un bandage à pelote concave, qui la rc4j pousserait doucement et peu à peu dans la cavité abdominale J

rtout si on avait le soin de diminuer la concavité de la pote , à mesure que le volume de la tumeur diminuerait luième. Dans le cas où une hernie abdominale anormale libre cndrait à s'étrangler / il faudrait inciser longitudinalement ou ucialement la peau, ouvrir le sac, qu'on trouve souvent im- Jdiatement au-dessous d'elle ou même adhérent à sa surface terne, et débrider par la partie supérieure du contour de •uverturc , à moins qu'il n'existe là quelque vaisseau imporiit , et opérer la réduction. Si on connaissait que la hernie ant de s'étrangler était irréductible et volumineuse , il fanait se borner à découvrir le collet du sac herniaire par une cision de petite étendue, et à débrider sans chercher à rélu'e.

De la hernie diaphragraatique.

ILes ouvertures naturelles dont le diaphragme est percé , des ies, des éi'aillemens de ses fibres, une solution de contiité dépendante d'un vice de conformation congénial, peunt laisser passer les viscères abdominaux dans la poitrine ;

suivant que le péritoine et la plèvre ont conservé leur tégrité, qu'une seule de ces membranes est restée entière, i que toutes deux ont été simultanément divisées , les hernies Vils forment sont enveloppées d'un sac herniaire double ou pie , ou sont complètement dépourvues de toute enveloppe reuse. L'estomac et le colon trans verse sont les parties qui ttrent le plus communément dans la composition de ces hers, et, parmi les ouvertures naturelles du diaphragme, Bile qui livre passage à l'œsophage est aussi celle qui offre

plus de facilité aux viscères abdominaux pour se déplacer. iQn ne peut pendant la vie que soupçonner l'existence de s sortes de hernies , que leur situation soustrait à tous les oyens d'investigation , parce que les symptômes qu'elles pré- Butent, quoique très-graves, leur sont communs avec plueurs autres maladies. Ces symptômes sont : une douleur ha-

5/4 HrBMES.

bituelle à l'épigastre , de renibanas dans les digestions, «li coliques fréquentes, de l'oppression , de l'anxiété, et mèii des syncopes à l'occasion de tout exercice un peu fort ou peu long-temps continué.

En supposant que l'on pût établir le diagnostic de la mal die , l'art resterait impuissant pour y remédier , puisqu'il serai également impossible de réduire les parties déplacées , et les maintenir réduites : on ne peut dans une semblable posl tion que faire un traitement palliatif, qui consiste à éloig des malades tout ce qui peut donner lieu à un travail pénib des organes digestifs , ou exciter violemment les contractionsi des iïauscles abdominaux et du diaphragme. Un régime doux, peu d'alimens , l'abstinence complète des liqueurs , des épices, des alimens forts , celle de tout exercice fatigant , tels sont l seuls moyens que l'on puisse opposer à une série d'incommo dités aussi graves.

Si une semblable hernie venait à s'étrangler , cet acciden s'annoncerait par les symptômes qui l'accompagnent ordinairement ; mais on sent que lors même que l'on en reconna: trait la cause , il sei-ait impossible d'y remédier autrement qu^ l'aide du ti aitement antiphlogistique, et des autres moyens géné raux qui ont été précédemment indiqués.

De la hernie de l'esfotnac.

Les déplacemens de l'estomac , ainsi que ceux de quelqu autres viscères , donnent lieu à des accidens qui méritent qu'ô; en fasse une mention spéciale.

L'estomac peut être entraîné dans toutes les hernies abd minales anciennes et volumineuses qui contiennent la plupai des viscères abdominaux ; mais alors les symptômes qui carar térisent le déplacement de ce viscère sont confondus avec céi qui accompagnent les hernies en général , et on peut plut présumer qu'il entre dans la composition de la hernie , qu'e

HERNrfc: DE LA VESSIE.

iiiérir une certitude absolue. Il n'en est pas de même quand nme à lui seul la tumeur. Nous avons déjà dit que l'estomac ivait passer dans la poitrine à travers le diaphragme , et nous ns indiqué les accidens propres à cette affection. Les autres nies formées par l'estomac seul, et dont il nous reste à ier , siègent à la région épigaslrique ; elles peuvent se faire tous les points de cette région, parce que tous sont suscepes d'être attaqués par les instrumens vulnérans qui y déter^ *ent , là comme ailleurs , une diminution de résistance dans Moint correspondant de la paroi abdominale, et disposent e paroi à se prêter à la formation d'une hernie ; mais quand liiernie apparaît à l'occasion d'un effort, comme cela est plus ordinaire , c'est à la partie supérieure de la ligne lache ou sur les côtés de l'appendice xiphoide qu'elle se ime.

uel que soit le lieu qu'elle occupe , elle se présente sous la e d'une tumeur arrondie , douloureuse au toucher, unie, ttenie, d'une consistance analogue à celle d'une poche remd'air, et dont le volume varie depuis celui d'une noisette ru'à celui du poing. Lorsqu'elle est très-petite , elle estquelifois naéconnue , et l'on a plus d'une fois attribué à une cause Inngère les accidens qui devaient être attribués à la hernie de comacj ces accidens sont , surtout lorsque l'apparition de la adie a été brusque et violente , une douleur vive à la région [aastrique, accompagnée de suffocation , des nausées et des iiissemens fre'quens, des tiraillemens d'estomac , des déran^ens habituels de la digestion, de la constipation, et les

|tbles sympathiques qui accompagnent les souffrances de l'esac.

1 hernie de l'estomac est ordinairement facile à réduire , et r.ccidens qu'elle détermine cessent aussitôt que la réduction tsst opérée. Pour faire rentrer les parties déplacées , il suffit inairement d'une pression exécutée d'avant en arrière; quefois cependant on est obligé de saisir la tumeur entre les

r»7<i HERNIES.

doigts, et de la presser coinine pour la vider dans l'abdomen afin de pouvoir la réduire ; mais dans tous les cas, on y parvie ordinairement avec facilité. On maintient cette espèce de lie réduite à l'aide d'un bandage composé d'une pelote conve rembourrée, soutenue par une ceinture élastique; quelq chirurgiens composent la pelote d'une plaque métallique re bourrée , du milieu de laquelle part une pelote soutenue par ressort à boudin. A moins que le sujet ne soit très-jeune, il rare d'obtenir la guérison radicale de ces hernies , et il fauî que le sujet s'astreigne à porter ce bandage pour toujours, paraît que les hernies de l'estomac ne sont pas susceptibles d'un étrangleiiient sérieux; si cet accident arrivait, il ne faut drait pas balancer à mettre la tumeur à découvert, et à débrîder l'ouverture par la partie supérieure , autant que cela sera' possible.

Des hernies de la vessie.

L'anneau inguinal , l'anneau crural , le périnée, la paroi a térieure du vagin, peuvent devenir le siège de la hernie de vessie.

Quel que soit celui de ces difFérens points qui lui ait livré p sage, cet organe fixé au fond du bassin et caché derrière le pub' ne se déplace jamais en totalité, il envoie seulement des pro longemens à travei's l'ouverture qu'il franchit ; ce qui supposé outre la dilatation préalable de celle-ci, un grand accroissem de la capacité de l'organe , et un grand relâchement de ses l'ois , occasionnés pour la plupart du temps par des rétentioil d'urine , ou tout au moins par l'habitude de ne satisfaire qu rai'ement au besoin de rendre ce liquide.

Les caractères de la hernie de vessie , en quelque lieu qu'a paraisse , sont de former une tumeur molle , accompagnée d'uâ fluctuation d'autant plus sensible et acquérant un volume d'à, tant plus considérable qu'il y a plus de temps que le malade uriné ; moins volumineuse au contraire, et présentant une fl

HERNIE DE i'eSTOMAC. 5"^^

ition d'autant moins marquée qu'il y a moins de temps qu'il i vendu ses urines ; se réduisant facilement , ou du moins se lant, lorsqu'on la comprime; et dont la réduction est suivie ui besoin plus ou moins pressant d'uriner, et de l'évacuation •ne certaine quantité d'urine , ordinairement plus épaisse et is consistante que celle que le malade évacue spontanément, sque toujours aussi la hernie de vessie est accompagnée de urie , de douleurs en urinant , et de quelques symptômes apteiians à la cystite ; dans quelques cas même , il y a rétention iiplète de l'urine dans la capacité de l'organe. Quand la maie est ancienne , et que la portion de vessie qui la forme reste stamment à l'extérieur, il peut s'y former un ou plusieurs :uls vésicaux, dont on constate facilement la présence par le cher ; enfin , il arrive aussi quelquefois que ces sortes de hersont affectées d'étranglement , ce que l'on reconnaît à la ion de la tumeur, à la rougeur, à la douleur, ainsi qu'aux hots, aux vomisse mens, etc. , accompagnés de tous les sympes de la cystite.

aa hernie de vessie qui se fait par l'anneau inguinal est la plus mune ; la tumeur qu'elle form€ , le plus souvent bornée â lee , s'étend cependant dans quelques cas jusqu'au fond du tlum; elle peut, surtout dans ce dernier cas , exister conittement avec une hernie intestinale ou épiploïque , et elle ente cela de particulier , qu'elle est quelquefois la cause , et d'autres cas l'effet de celle-ci. On conçoit facilement que ' quelques cas, l'épiploon et l'intestin en poussant au-devant jc. le péritoine qui revêt la paroi antérieure de l'abdomen > lînent la portion de cette membrane qui tapisse la paroi jrieure de la vessie, et avec cet membrane le sommet du réuir de l'urine; et que, dans d'autres cas, le déplacement vessie étant primitif , c'est elle qui attire au dehors le pélequi la tapisse en arrière, et lui fait former une poche, lllaquelle l'épiploon et les intestins ne tardent pas à se pré- Irr.