ORDRE CINQUIÈME

Des luxations en général.

Toute action qui tend à exagérer dans un sens quelconquali'''' les mouvemens d'une articulation , et à lui faire exécutejff"'^' vm mouvement dans un sens où elle n'en exécute ordinai-jl'^'^ rement pas, a pour premier effet le tiraillement ou même ÎW" rupture des ligamens qui en assurent la solidité , et pour selP'' ' Gond effet l'éloignement des os qui la forment. Le premieil'^ùû de ces effets a reçu le nom d'entorse ou de diastasis , suifrOii vant les articulations qui sont affectées; on a réservé au seconi le nom de luxation. Placer ce que nous avons à dire de l'eaP^iufe torse ou du diastasis , en tête de ce que nous avons à diJf "(at des luxations , c'est donc suivre une marche naturelle , puisqtM<ii du celles-ci ne sont que le second degré , ou , si l'on veut , qweut , l'exagération des premières. Seulement, comme l'entorse est «««(jj même dans toutes les articulations, nous nous bornerons à jP'oii|j traiter en général , tandis que nous traiterons en particulier mi ^^^^

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atious de tous les os, parce que toutes présentent quelque ise de spécial, soit dans les causes qui les produisent, soit is les accidens qu'elles déterminent, soit enfin dans l'appli- ,on des forces au moyen desquelles on les réduit, /entorse consiste donc dans le tiraillement ou même la rupj des ligamens qui affermissent une ariiculgition sans déplavenL des os qui la forment. On a plus spécialement réservé lom de diastasis pour les affections de ce genre , qui attaint les articulations latérales , par lesquels deux os parallèles lissent entre eux ; on a aussi appelé du même nom l'écartent des sutures dont nous avons parlé à l'occasion des fracis du crâne ; mais outre que ces affections sont assef rares [ue nous ne devons pas revenir sur les fractures des os du lie ,. de pareilles distinctions sont tout-à-fait inutiles , et nous :omprendrons sous le nom général d'entorse: Toutes les artititions sont susceptibles d'éprouvéi" l'entorse, les articulais orbiculaires comme les autres ^ témoin la douleur que l'on ouve dans un violent mouvement d'abduction de la cuisse, ue le vulgaire désigne sous le nom d'écart; cependant elle pplus facile et plus fréquente dans les articulations dont les ivemens ne Svcxécutent que dans deux sens opposés , et s celles dont les mouvemens sont très-obscurs , comme cela eu dans les articulations ginglymoidales , et dans celle des ilu tarse , ou des apophyses articulaires des vertèbres. L'arllation du pied est , à cause de sa situation et de ses usages i où on la remarque le plus fréquemment j viennent ene pour la fréquence, celle du tarse du poignet , et des t.èbres.

Jn faux pas , une cliute d'un lieu élevé , pendant qy.'un des ds du pied porte à faux , et dans laquelle il est par ' consent renversé avec violence ; une chute sur la maiii i-eiï-f étj dans !e sens de l'abduction , de l'adduction , de l'ex^r , ion , ou de la(ilexiyn;;;;iiin;,iittouvcnient brusque de rotatioiî Sk .ièUi. y. août les caustjs qui produisent ordinairement l'en-

toise. Il est facile de sentir quels genres d'efforts peuvent l'occasioner dans les, articulations du genou, du coude, de Ut hanche et de l'épaule , qui y sont beaucoup moins exposées que les précédentes.

Les causes qui donnent lieu aux luxations sont de genres fort différens. Les unes sont des inflammations chroniques quit gonflent et ramollissent les surfaces articulaires et les ligamensï par lesquels elles sont assujetties^et qui permettent aux os d'obéirl à l'action des muscles , de glisser plus ou moins l'un sur l'autre^ et de s'abandonner même tout-à-fait. Les luxations qui sont» le résultat de cet ordre de causes ont été désignées par les au--^ teurs sbus les noms de luxations consécutives ou sponlaiiées;^ nous en avons tracé l'histoire en parlant de la chondrite et de l'ostéite articulaires, et nous n'y reviendrons pas ici. Le second ordre comprend les causes violentes qui séparent de vive force les surfaces articulaires, en déchirant quelques-uns des Hens qui les unissent. C'est des luxations qui dépendent de cet ordre de causes qu'il nous reste à nous occuper.

Les coups , et surtout les chutes , sont les accide'ns qui produisent le plus ordinairement ces sortes de déplaceraens. Dans quelques cas , l'impulsion extérieure suffit seule pour déterminer l'abandon des suifaces articulaires, en surmontant la résistance des ligamens et des tendons qui environnent l'arti-r culation j c'est ce qui airive par exemple quand la cause agita l'improviste , et d'une manière tellement brusque que les muscles n'ont pas le temps de se contracter pour affermir les rapports articulaires , ou quand ces organes sont trop affaiblis, pour donner aux articulations une résistance suffisante. Mais dans la plupart des cas , la cause accidentelle trouve un pui" saut auxiliaire dans l'action musculaire elle-même. En effefc s'il est vrai que la contraction simultanée de tous les mus qui environnent une articulation est utile pour lui donner une solidité capable de résister à une violence que l'on pr; voit ; il est tout aussi vrai que lorsque ces organes n'entrent en

ontiaction qu'après qu'une violente impulsion a exagéré un es mouvemens de l'article et que l'un des deux os est devenu ort oblique par rapport à l'autre , leur action , tendant â résiner les surfaces articulaires , doit avoir pour effet de faire lisser celui des deux os qui est devenu oblique , en devant , a arrière, ou sur les côtés de celui qui a conservé sa direction, et eff'et est d'autant plus sûr , que les muscles partant de l'os ui est resté fixe pour s'attacher à celui qui a exécuté le mouement, s'insèrent à ce dernier plus loin de leur articulation j il 5t surtout une circonstance qui le favorise, c'est que dans resque tous les cas où une luxation s'opère , l'extrémité ordiairement la plus mobile de l'os qui se luxe est retenue par n obstacle accidentel, d'où il résulte que la contraction des luscles qui tendent à le ramener à sa direction, n'agit que irson autre extrémité, qui devient alors sa, partie mobile. ; que les efiForts exte'rieurs aidés de la contraction muscuire peuvent faire, celle-ci peut le faire seule lorsque des ijets doués de muscles très-vigoureux et d'articulations très-

ibles ou très-étroites se livrent à des exercices violens ou à is mouvemens qui portent les os d'une manière exagérée dans

rtains sens : ceci explique comment on peut avancer sans

intradiction que des muscles trop faibles et des muscles trop : rts constituent également une prédisposition aux luxations. Il plupart de ces déplacemens arrivant pendant des chutes ,

poids des parties doit être ajouté aux causes que nous venons liindiquer, et cette cause est des plus efficaces. Ainsi , violences itérieures, contraction des muscles, changement du point |t;e d'un os en point mobile , et poids des parties, telles sont iS causes immédiates des luxations ; ces causes peuvent isolèrent les produire, mais dans la plupart des cas elles y concoumt simultanément.

lAAprès l'accident, c'est ordinairement l'os qui est le plus )5igné du tronc , dont la direction est changée et qui paraît )lacé ; et l'on dit alors que c'est cet os qui est luxé en de-

hors, en dedans , en avant , en arrière , en haut , en bas, etc suivant le sens vers lequel son extrémité déplacée se trouve' par rapport à l'articulation détruite. Cependant, dans beaucoup de cas , c'est lui qui , pendant l'action des causes qui o déterminé la luxation , est resté fixe , et c'est l'os le plus rapproché du tronc qui seul a opéré le mouvement. C'est ain par exemple que quand , dans une chute sur le membre supé rieur étendu, l'extrémité inférieure de l'humérus est passée en avant de l'extrémité supérieure du radius et du cubitus retenus par la résistance du sol, on dit qu'il y a luxation ti l'extrémité supérieure du radius ou du coude en arrière. C'est une des nombreuses anomalies du langage médical. Cependant,, comme l'os que l'on désigne comme étant luxé est toujours celui sur lequel on doit agir et qu'on doit l'eplacer , cette manière de s'exprimer , bien que conduisant à une idée fausse sui.% le mécanisme de la luxation , a plutôt de l'avantage que de l'inconvénient , et on doit la conserver , d'autant plus que , dans beaucoup de cas, les deux os ont fait chacun un mouvement en sens opposé, et qu'il serait difficile de déterminer quel est celui des deux qui s'est luxé sur l'autre

Dans les articulations orbiculaires , l'abandon des surfaces articulaires est ordinairement complet ; mais quand l'articulation est fort étendue et s'opère par des surfaces planes, comme les articulations ginglymoïdales , il arrive quelquefois que le surfaces articulaires n'ont cessé qu'incomplètement de se cor respondre : de là la distinction des luxations en complètes ete en incomplètes.

Une douleur vive, à laquelle succède lîienlôt un gonllemen et une ecchymose considérables , et l'impossibilité d'exécuté les mouvemens de l'articulation, ces mouvemens restant pos sibles tant que le gonflement ne s'est pas formé ^ tels sont, en ^ joignant la connaissance du genre de cause qui a détermin l'accident , les symptômes communs à toutes les entorses. m . Le premier elï'et. d'une luxation est ordinairement en sença

m d'une déchirure intérieure , accompagnée d'une douleur ve-, dès lors la partie luxée se trouve dans l'impossibilité mplète d'exécuter aucun mouvement; sa direction est cliane, son axe est diversement incliné, et souvent elle est portée as une forte rotation en dedans ou en dehors j sa longueur aussi ordinairement augmentée ou diminuée; l'articulation mt les surfaces se sont abandonnées est déformée : outre le iangement de situation de certaines saillies naturelles^ son Qtour présente dans certains points des saillies anormales , ddis que dans d'autres il offre des enfoncemens , des vides accoutumés , d'autant plus marqués qu'ils sont plus voisins saillies naturelles qui ont conservé leur situation , et sont es-mêmes beaucoup plus exprimées qu'elles ne devraien re.

a partie luxée reste invariablement dans la position anor— lie qu'elle a prise , ou ce n'est qu'avec effort qu'on la rame à sa direction primitive; alors elle la conserve, et le ablissement des surfaces articulaires dans leurs rapports :urels est marqué par la cessation complète de la douleur, la déformation, et par le retour de la liberté des mouvefacflftfns. C'est là ce qui établit une diff'érence tranchée entre luxations et les fractures , qui présentent quelques simniftîs analogues , mais à la suite desquelles la partie aff'ectée ^Jeî|:fe une mobilité anormale très-prononcée dans un point coilii ne correspond à aucune articulation , une facilité assez eta imde à reprendre sa conformation primitive lorsque l'on «rce sur elle les efforts convenables, et une facilité encore >is grande à reprendre sa conformation vicieuse aussitôt qu'on indonne ces efforts.

ja luxation opérée , les muscles agissant inccssament sur l'os >i)lus mobile , comme ils le font sur les fragmens d'une frace , ne tardent pas à le faire glisser sur celui qui est resté fixe ; ^déplacement , qui se fait toujours suivant la direction des 0 sscles les plus forts, donne à l'os luxé une situation tvès-diffé-

t'iiieii

rente de celle où il se trouvait au moment de l'accident , et change tellement ses rapports avec celui qu'il a abandonné, qu'il serait souvent très-di(ïicile de déterminer dans quel sens la luxation s'est primitivement effectuée , si la connaissance de la situation et de la direction des organes musculaires de lapartie et surtout si l'expérience journalière ne fournissait des données suffisantes pour résoudre la question. Abandonné lui-même, l'os obéit ordinairement à l'action des muscles,^ jusqu'à ce que son extrémité articulaire rencontre une surface osseuse sur laquelle elle puisse prendre un point d'appui ; celle ci s'encroûte alois de cartilage , et il se forme entre elles une articulation anormale , à laquelle les muscles et les autres tissus voisins , plus ou moins altérés dans leur organisation , de m» nière à prendre les caractères des tissus fibreux , servent d moyen d'union. A mesure que ces articulations s'organisent, lei douleurs diminuent et cessent, et les mouvemens redeviennent progressivement plus libres; mais jamais il n'ont la rectitude ,' l'étendue et la force des mouvemens qui se passent dans une articulation naturelle. Les luxations incomplètes^ c'est-à-dire H ^ dans lesquelles les surfaces articulaires n'ont pas complètement cessé de se correspondre , sont seules exemptes du déplacement consécutif dont nous venons de parler.

Lorsque l'entorse est légère et bien traitée , la douleur sé cabne au bout de quelques jours , le gonflement, parvenu ordinairement à son plus haut degré au bout de vingt-quatri heures, diminue peu à peu; l'ecchymose s'étend de rarticula-|i par tion lésée à une plus ou moins grande partie ou à la totalité de||oi\ti l'étendue du membre , et , au bout de trois semaines ou d'u mois, toutes les traces de la maladie ont disparu. Mais lorsquditti , l'entorse a été très-forte , et surtout lorsque l'on n'a pas vouldpi si condamner au repos l'articulation malade, la douleur et Im^^ gonflement augmentent ou reparaissent, celui-ci revêt les caWûlas ractères inflammatoires , et peut déterminer la suppuration d^rtl,, l'articulation, l'exfoliation des hgamens, la nécrose des os

m ■lai

'fil 7u'

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i , pour peu que le malade y soit prédisposé , revêtir les caracres de l'artlirite chronique , et, dans tous ces cas, conduire à nécessité de l'amputation. Toutefois, la cause la plus frélenie des accidens graves qui succèdent aux entorses, est oins le passage de l'inflammation primitive à l'état chronique le le retour de l'irritation et du gonflement , produit par ;xercice prématuré de l'articulation , lorsque les malades in- )ciles ou trompés par le cessation de la douleur ou du gon- ;ment, veulent reprendre leurs occupations ou leurs travaux ant que le désordre intérieur soit complètement réparé, ors, enefl'et, l'inflammation , qui se remontre moins violente 1 apparence que l'inflammation primitive , est cependant plus ingereuse; car, lors-même que le sujet est sain d'ailleurs, le détermine presque sûrement la désorganisation de l'ariilation , et nécessite presque toujours le sacrifice du niemee. On conçoit néanmoins que ces suites graves serontd'autant s à craindre que l'entorse aura été plus forte et que l'indiiu sex'a plus disposé à des affections scrofuleuses. ILes luxations peuvent être compliquées de fractures . d'épàn- «ement de sang et de plaie ; nous avons fait connaitre , en rrlant des fractures en général , les suites que pourraient avoir > diverses espèces de complications et les moyens d'y remésr. Quoique les luxations abandonnées à elles-mêmes ne mpromettent pas en général la vie des malades^ elles) contuent toujours des affections graves, puisqu'elles privent parties d'une portion de l'étendue et de la force de leurs îuvemens. Les luxations que l'on réduit sont encore des aflecns assez sérieuses, parce qu'elles laissent dans la partie qui îa été affectée une disposition qui en facilite la récidive, surît si le malade a exercé trop tôt l'articulation; quand les fiets sont indociles ou prédisposés aux scrofules , elles peuat aussi devenir la cause occasionelle du développement de rthrite chronique. Cependant cet accident consécutif est plus ee qu'à la suite de l'entorse , parce que la blessure étant plus

grave, les malades sentent mieux la nécessité de ne point s'é* carter des règles de la prudence.

Toutes choses é{îales d'ailleurs, les luxations qui afîectent 1 articulations larges , comme le sont presque toutes les articula tions ginglymoïdales , sont accompagnées d'un désordre et d'u déchirure intérieure beaucoup plus considérables que les autre elles exposent par conséquent à des accidens inflammatoires gra ves, et si elles se réduisent plus facilement, elles se reprodui sent aussi avec plus de facilité. Au contraire , les luxations q affectent les articulations orbiculaires , par exemple, sont a compagnées de beaucoup moins de déchirures intérieures, et elles sont beaucoup plus difficiles à réduire , elles ont aussi beau coup moins de tendance à i-écidiver. Les luxations anciennes sou aussi plus graves que les luxations récentes, parce qu'à mesur qu'elles vieillissent, l'espoir de les réduire diminue en propor tion. Cependant j l'époque à laquelle une luxation devient irré-i ductible; n'est pas fixée. Il n'y a pas long-temps encore , on re-7gardait comme irréductible toute luxation datant seulement de quelques semaines, et cependant M. Dupuylren en a réduit qui existaient depuis quarante jusqu'à quatre-vingt-deux joui'Sj et nous-mêmes , encouragés par les conseils de ce professeur nous avons tenté avec succès la réduction d'une luxation d l'humérus qui datait de quatre-vingt-dix-huit jours. Depa. . reils faits semblent autoriser à penser que , dans les cas où un luxation existant en même temps qu'une fracture n'aurait p d'abord pu être réduite , on pourrait en tenter la réductio après la formation du cal.

Lorsque l'on est appelé au moment même où une entorse vieu d'être produite , on conseille d'employer comme répercussi l'immersion du membre pendant plusieurs heures dans de l'eai froide , à laquelle on peut ajouter avec avantage deux onces par pinte , d'acétate de plomb liquide. Plus tard ce moyen ni convient plus, et il vaut mieux recourir aux saignées générale et locales, que l'on peut aussi employer dès le début, aim