PLAIES DES PAROIS DE LA POITRINE. ^ T

Mais , dans quelques cas , la plaie est si étroite , si tortueuse , et placée si haut , qu'elle ne peut procurer d'aucune manière une issue suffisante au sangj il faut alors pratiquer une contreouverture. Les règles d'après lesquelles on pratique cette opération sont les mêmes , que ce soit pour évacuer une collection de sang ou une collection purulente ; nous allons donc ici la décrire d'une manière générale. Les auteurs la désignent sous le nom à'empjrème ; dénomination mauvaise , puisqu'elle ne signifie autre chose qu'une collection de pus. Lorsqu'elle a pour but d'évacuer une collection sanguine , un des préceptes les plus importans , et qu'il ne faut jamais négliger avant de se décider à la pratiquer , c'est de s'assurer que l'écoulement du sang hors du vaisseau blessé a complètement cessé. On sent aisément que l'opération pratiquée pour évacuer le sang sorti d'un vaisseau qui en fournirait encore , ne pourrait avoir d'autre résultat que de favoriser la continuation de l'hémorrhagie en détruisant des caillots dont la présence aurait pu contribuer à la ralentir ou à l'arrêter. Dans le cas qui nous occupe , c'est-à-dire quand l'épanchement sanguin est le résultat de la blessure d'une artère intercostale , et que l'on a été appelé auprès du blessé immédiatement après l'accident , cette certitude est facilement acquise , puisque l'on a dû avant tout pratiquer la ligature ou la compression du vaisseau ; mais lorsque l'on est appelé plus tard, et dans ces cas heureux où l'hémorrhagie s'est arrêtée d'elle-même , et surtout dans ceux où elle provient d'une autre source , c'est à l'examen de l'état général du blessé qu'il faut recourir , pour constater s'il est ou s'il n'est pas encore temps d'opérer. Tant que le blessé est pâle et faible , qu'il a les extrémités froides , des lipothymies ou des syncopes , et que son pouls est faible , fréquent , concentré , il faut attendre : l'hémorrhagie intérieure continue. Lors , au contraire, que la chaleur et la coloration sont rétablies à l'extérieur et aux extrémités du corps , que le pouls s'est relevé , qu'il a repris de l'ampleur et de la force , le vaisseau ouvert a cessé de fournir

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du sang, on peut pratiquer l'opération. Toutefois , si la suffocation n'est pas imminente , il vaut mieux , lorsque l'héniorrhagie n'a point été arrêtée par des moyens artificiels directs , attendre un peu que de trop se bâter, de peur que l'oblitération de la plaie de l'artère ne soit point assez solide pour résister à l'impulsion du sang, après la soustraction de l'appui extérieur que lui fourjiit le liquide épancbé. Mais la temporisation ne doit pas elle-même être poussée trop loin, car le sang est un corps étranger dont le contact produit sur la plèvre une irritation d'autant plus forte qu'il a été plus prolongé. C'est à la sagesse du cbirurgien de cboisir , pour pratiquer la contre-ouverture , un moment (qui soit assez] éloigné de celui de la blessure , pour qu'il n'ait plus à craindre le retour de l'hémorrhagie , et qui en soit assez rapprocbé pour que la présence du corps étranger n'ait pas eu le temps de déterminer une pleurite incurable. Quand l'épanchement est séreux ou purulent , on ne doit pratiquer l'opération que lorsque les accidens inflammatoires sont dissipés , et qu'il n'existe plus que ceux qui dépendent de la présence du liquide dans la cavité de la poitrine. L'expérience a appris que l'ouverture pratiquée dans ces cas a toujours pour effet un retour ou un accroissement marqué de l'inflammation de la membrane séreuse , et que cette inflammation est d'autant plus dangereuse , que la plèvre est déjà dans un état inflammatoire plus marqué.

Cette opération doit être pratiquée entre la huitième et la neuvième côte du côté droit ; et du côté gauche , entre la neuvième et la dixième, en comptant de haut en bas; ou, si l'on veut compter de bas en haut, entre la quatrième et la cinquième du cô té droit, et la troisième et la quatrième du côté gauche. Quant à la distance prise d'avant en arrière , elle a été fixée à la réunion du tiers postérieur avec le tiers moyen de l'intervalle qui sépare les apophyses épineuses vertébrales de la hgne médiane antérieure du corps. L'espace intercostal que nous venons de désijjner est facile à reconnaître chez les individus maigres ; mais