PLAIES DES PAROIS DE LA POITRINE

lorsque le malade est d'un grand embonpoint , ou que la partie latérale de la poitrine est fortement tumétiée , il est quelquefois impossible de reconnaître au toucher la résistance formée par les côtes , et les intervalles qui les séparent : on conseille , dans ces cas , de faire placer la main du malade sur le creux de son estomac , le bras étant rappi'oché du corps , de reconnaître l'angle inférieur de l'omoplate , et de pratiquer Topération à trois pouces et demi , à peu près , plus bas et un peu en dehors. D'autres étendent horizontalement un fil depuis la rangée des apophyses épineuses vertébrales jusqu'au bas de l'appendice xiphoïde , le plient en trois , appliquent de nouveau une de ses extrémités sur le sommet de Tapophyse épineuse correspondante à la hauteur indiquée , et l'étendant horizontalement , ils opèrent au lieu qui correspond à son autre extrémité. Enfin, d'autres chirurgiens , opérant toujours à la même distance de la colonne vertébrale , ouvrent la poitrine plus bas c'est-à-dire du côté droit, entre la neuvième et la dixème côte , et du côté gauche, entre la dixième et la onzième. Il est inutile de dire que la présence du foie , et la saillie qu'il fait faire au diaphragme dans le côté droit de la poitrine , est la raison pour laquelle on opère plus haut de ce côté que de l'autre ; mais si l'on réfléchit que l'épanchement abaisse le diaphragme, on verra que cette raison est de peu de valeur , et que Ton pourrait , comme quelques chirurgiens l'ont conseillé, opérer à la même hauteur des deux côtes.

Quand on a déterminé le lieu où la contre-ouverture doit être pratiquée , on fait asseoir le malade sur le bord de son lit , les pieds appuyés sur une chaise , le corps légèrement incliné vers le côté que l'on se propose d'ouvrir , afin de relâcher les tégumcns , auxquels on fait un pli parallèle à l'espace intercostal, et on l'incise perpendiculairement à son épaisseur. Le pli étant abandonné à lui-même, on divise par un second coup les muscles sous-cutanés , et l'on met à dércouvert les côtes et Tespace intercostal. On fait alors incliner le

corps du malade du côté opposé , afin d'agrandir cet espace et de tendre les muscles intercostaux j alors le chirurgien porte dans la plaie le doigt indicateur de l'une des mains, reconnaît le bord supérieur de la côte qui est au-dessous, et prenant de l'autre main un bistouri sur le dos duquel il allonge le doigt indicateur pour en couvrir la pointe , il perce les muscles , et il ouvre la plèvre , à laquelle il fait une incision de trois ou quatre lignes , parallèlement à l'espace intercostal. Quand on opère sur le côté droit du malade , le chirurgien tient le bistouri de la main droite, et l'ongle de l'indicateur gauche sert à le guider ; le contraire doit avoir lieu lorsque l'on opère sur le côté opposé.

Lorsque le poumon est libre , il est ordinairement séparé de la plèvre costale par la masse de liquide épanchée, ou l'introduction de l'air par la plaie l'affaisse , et dans aucun de ces cas on ne court le risque de le blesser : mais quelquefois il est adhérent précisément dans le point où l'on ouvre la poitrine. Quand on opère avec la lenteur convenable , il est facile de reconnaître cette circonstance, et d'éviter d'inciser le tissu pulmonaire; mais doit-on alors déchirer à l'aide du doigt l'adhérence établie, afin de se faire jour jusqu'à la collection , ou doit- on se décider à opérer dans un autre endroit? Cette question est difficile à résoudre d'une manière générale. Nous pensons avec Sabatier que si l'adhérence du poumon cédait facilement, il faudrait essayer de la rompre à l'aide du doigt engagé avec précaution dans la plaie; mais qu'il vaudrait mieux recourir à une autre opération que de s'exposer à déchirer le tissu pulmonaire, si l'on s'apercevait que la résistance des moyens d'adhérence fût telle , qu'il fût exposé à se rompre sous les eftbrts que l'on devrait faire pour le détacher.

Aussitôt que l'on est parvenu jusqu'à la collection, le liquide épanché s'écoule au dehors. On facilite sa sortie par une position convenable du malade , par les grands mouvemens d'inspiration et par ceux d'expiration qu'on lui fait faire j et si c'est du sang coagulé, par les injections à l'aide desquelles on délaye

PLAIES DES PAROIS DE LA POITRIME. "jS

les caillots, ii'écoulement terminé , on panse la plaie. Les anciens y plaçaient une forte tente de charpie ; mais ce moyen , recommandé encore par Ledran , a été remplacé avec avantage pur une mèche de linge effilée et graissée de cérat, qui s'oppose tout aussi bien que la tente à la réunion de la plaie , et ne gêne pas comme elle l'écoulement du liquide , qu'elle favorise au contraire , pendant l'intervalle des pansemens. On applique ensuite sur4a plaie un linge fin fenêtre, pièce d'appareil fort importante , en ce qu'elle s'oppose à l'introduction des boulettes ou des plumasseaux de charpie dans la poitrine , où ces corps produiraient des accidens très-graves , dont les auteurs citent plusieurs exemples : tels qu'un redoublement mortel de l'inflammation de la plèvre , la formation d'un abcès qui s'ouvre dans les bronches, et avec la matière duquel ils seraient rejetés au dehors par les crachats , etc. Par-dessus ce linge on place un gâteau de charpie , que l'on soutient à l'aide d'une compresse épaisse et d'un bandage de corps.

Le malade est ensuite couché, autant que cela est possible , sur le côté opéré. C'est alors qu'il faut redoubler de soins pour mettre le sujet à l'abri du renouvellement ou de l'exacerbation de l'inflauimation de la membrane séreuse , qui fait périr presque tous les individus auxquels on pratique l'opération de l'empyène , lorsque surtout il s'agit d'évacuer une collection séreuse ou purulente , produit de l'inflammation de cette membrane. Enfin ces soins, qui consistent dans un régime sévère , le repos , les boissons délayantes , et quelquefois les évacuations sanguines et les révulsifs employés à propos, doivent être continués long-temps encore après que les accidens ont disparu , ou que l'époque en est passée , parce que les individus qui ont subi l'opération de l'empyène restent plus susceptibles que d'autres de contracter une pleurite aiguë ou chronique , et que chez ceux sur qui cette opération a été nécessitée par un épanchement fourni par un vaisseau que l'on n'a pu lier ni comprimer, un efl'ort violent peut encorc; au bout d'un

temps assez long, comme, par exemple, plusieurs mois, aujeiief la rupture de la cicatrice du vaisseau et reproduire l'iiémorrbagie interne. Il faut aussi, lorsque le liquide épanché est complètement évacué , rapprocher les bords de la plaie le plus exactement possible. Lorsque les malades sont fort maigres , elle rest<; quelquefois fistuleuse , mais le plus souvent elle se fermeaussitôt qu'ils reprennent de l'embonpoint. D'autres fois aussi , et lorsque surtout l'on n'a pas eu le soin de maintenir exactement rapprochées les lèvres de la plaie, la cicatrice cède et il se forme une hernie de poumon.

L'opération de l'empyème, telle qu'elle vient d'être décrite , a été assez rarement employée , et dans les cas où elle a été mise en pratique, elle a en général été suivie de peu de succès , ce qui tient à l'inflammation qui se développe presque inévitablement dans la plèvre , par l'effet de l'introduction de l'air dans la cavité de cette membrane , de l'action irritante directe qu'il exerce sur elle , et des qualités plus irritantes encore qu'il donne aux liquides épanchés , dont il altère promptement la composition. Des observations de Duvernay , Morand et autres, semblent prouver que la ponction de la poitrine , à l'aide d'un simple trois - quarts , faite dans le lieu indiqué par l'empyème , aurait plus d'avantages et moins d'inconvéniens. Mais ce moyen n'est évidemment applicable qu'aux collections aqueuses , et l'incision de la plèvre , telle que nous l'avons décrite , sera toujours la seule opération applicable aux collections sanguines ou purulentes.

Des plaies des parois abdominales.

Les plaies des parois abdominales qui ne pe'nètrent pas jusque dans la cavité du péritoine ne présentent aucune autre indication curative que les plaies faites par instrumens piquans , tranchans ou contondans en général , si ce n'est, lorsque ces plaies sont fort étendues et qu'elles ont divisé la presque totalité de l'épaisseur des parois du ventre, celle de les soumettre à une