LUXATIONS DE LA CLAVICULE. C

ue les muscles aient eu le temps de s'opposer à son action. Ainsi,

I l'a vue survenir sur plusieurs individus dont on tirait bruslement les épaules en arrière , en ajoutant chez quel({ues-uns, cette action, la pre.ssion du genou sur la colonne vertébrale;

laelquefois elle a été produite par la chute inattendue d'une ))tte , du poids de laquelle le blessé se déchargeait sur une ame , etc. Dans quelques cas , elle est le résultat d'une chute sur I moignon de l'épaule. Nous en avons vu un exemple sur un M)mme qui avait été fortement pressé entre la roue d'une voirre et un mur.

ILa luxation en devant, de l'extrémité sternale de la clavicule t facile à reconnaître, à la douleur survenue au moment de occident au niveau de l'articulation sterno-claviculaire ; à l'imisssibilité que le sujet éprouve à mouvoir le bras , surtout à le rrter en haut; à la dépression de l'épaule , qui semble plus j mrte , plus rapprochée du tronc que celle du côté opposé ; à Inclinaison de la tête et du cou vers le côté malade; à l'obliidté plus grande de la clavicule , dont l'extrémité interne est rrtée beaucoup plus en devant et eu bas que l'extrémité coripondante du côté opposé; à la saillie que fait cette extrémité iBi I pplacée au-devant du sternum , sous la peau, et au-dessous du 'eau de l'articulation sterno-claviculaire du côté opposé; enfin,

II dépression que l'on sent au-dessus de cette saillie, au niveau la cavité articulaire du sternum.

Les auteurs qui ont admis la possibilité de la luxation de l'exité sternale de la clavicule en arrière ont pensé que celle-ci^ i devrait apporter les mêmes changemens dans la longueur ! l'épaule , dans la direction de la tête ou du cou , et les mêmes V î «tacles aux mouvemens du bras , que la précédente , en difféîait en ce que la clavicule serait moins oblique , qu'on sentiit une dépression très-marquée au-devant de l'articulation , ipe l'enfoncement de l'extrémité laxce du côté du cou prorait en comprimant la trachée-artèie et les veines jugulaires, çêne de la respiration et la stase du sang veineux de la tête :

il faudrait ajouter à ces accidens ceux qui dépendraient de l'action immédiate de la cause directe qui aurait produit la luxation, comme une forte contusion des parties molles , et probablement une fracture comminutive du sternum et de la clavicule.

La luxatiou de la clavicule en avant du sternum n'a aucune gravité ; lors même que cette maladie est abandonnée à ellemême , les ligamens se consolident, la douleur disparaît, et le malade reprend bientôt dans toute sa plénitude la faculté de se servir du membre ; mais il faut chercher à la réduire pour faire cesser , ou au moins pour diminuer la difformité dont elle ett accompagnée. Le procédé de la réduction ne diffère de celui de la réduction des fractures de la clavicule, qu'en ce qu'après avoir ramené l'extrémité luxée à sa place , en poussant le bras en haut, en dehors et en arrière, il faudrait reporter l'épaule en devant, quand la luxation s'est faite en ce sens , et en arrière , s'il arrivait que cette luxation se fût faite du côté du cou. ^

Le bandage qu'il convient d'employer pour maintenir les par^ ties réduites est celui que Desault employait dans les cas di^ fractui'es de la clavicule. ■

Des luxations de l'humérus. M

Si l'observation clinique n'eût pas dès long-temps établi la fréquence des luxations du bras , la disposition anatomique de l'aticulation scapulo-humérale aurait suffi, pour la faire pressentir. Ce n'est en effet qu'aux dépens de sa solidité que cette articulation jouit d'une mobilité si marquée. La disproportion qui existe entre les dimensions de la tête de l'humérus et celles de la cavité glénoïde , la laxité du ligament capsulaire et sa ténuité , surtout à sa partie inférieure, la situation du bras et ses usages, qui l'exposent à chaque instant à l'action des violences extérieures , sont autant de circonstances qui provoquent ou favorisent le déplacement du membre ; elles agiraient plus efficacement encore si l'omoplate, qui accompagne l'humérus

LUXATIONS DE l'hUmÉrUS. 617

ans ses mouvemens, n'étendait ainsi la limite dans laquelle es deux os conservent leurs rapports.

On dit généralement que dans les articulations orbiculaires

déplacement est toujours complet} l'anatomie pathologique prouvé le contraire , elle a offert un exemple d'une luxation 'complète du bras : on a vu sur le cadavre d'un homme , qui lit mois auparavant s'était luxé le byas et n'avait pas été traité,

tète de l'humérus arrêtée sur le bord interne de la cavité énoide , et une fausse articulation établie en ce point.

Les luxations primitives du bras peuvent avoir lieu dans trois rections :

1° En bas , sur le bord axillaire du scapulum , 2° en dedans 1 en avant , dans la fosse sous-scapulaire ; 3" en dehors ou en ^rière , dans la fosse sous-épineuse, l^a présence des apophyses jciromion et coracoide , unies par un ligament très-fort , la siii .ation de l'extrémité humérale de la clavicule , s'opposent à la i'Nxation directement en haut. M. A. Cooper , cependant, admet le luxation partielle du bras dans ce dernier sens : la partie .périeure de la capsule étant déchirée , la tête de l'os s'appuie , i on lui , contre le bord postérieur de l'apophyse coracoide. ILa luxation de l'humérus en bas, la seule qui soit primitiiment possible pour quelques auteurs, est sans contredit la jdis commune ; elle est généralement produite dans une chute rr le coude , ou surtout sur la paume de la main , le bras étant ; ;ndu et directement écarté du corps. L'humérus s'incline alors r la cavité glénoïde de manière à former avec elle un angle aigu, nt le sinus est tourné en haut ; la tête de l'os , glissant ainsi de ut en bas sur la cavité articulaire , se trouve poussée forte- BDt contre la partie inférieure de la capsule ; celle-ci pressée s sens inverse parle poids du corps, se déchire et laisse sortir «tète de l'humérus , qu'entraîne d'ailleurs la contraction des ascles grand pectoral, grand dorsal, et grand rond: cette .3 vient se placer sur le côté interne du bord antérieur du fpulum , entre le muscle sous-scapulaire, qui est en avant

et la longue porlion du triceps, qui est en arrière. Les muscles grand pectoral , grand dorsal , et grand rond, agissent comme puissance d'un levier inlerpuissant , dont le point d'appui est au coude, et dont la résistance est à l'articulation de l'épaule. La luxation en bas peut encore , selon quelques auteurs , être produite par un coup violent porté sur la partie externe du moignon de l'épaule , au-dessous de l'acromion ; mais alors elle se complique souvent de fracture du scapulum ou de l'humérus : elle peut être aussi déterminée par la simple action musculaire , dans un violent efFort d'élévation du bras pour soulever un fardeau , ou pendant un accès d'épilepsie , soit qu'où admette que le deltoïde déprime la tête de l'os et la pousse inférieuremeut hors de la capsule , soit qu'avec M. le professeur Boyer on pense qu'il y ait simultanéité d'action des muscles grand pectoral , grand dorsal , et grand rond , et des muscles élévateurs.

On reconnaît cette luxation à l'allongement du bras, à sa direction oblique en dehors ; le coude est d'ailleurs écarté du tronc, et ne peut en être rapproché; la tête et le corps sont penchés du côté affecté j l'avant-bras est demi-fléchi; les mouvemens spontanés d'élévation et de rotation sont impossibles, et les tentatives peu fructueuses que l'on fait pour les produire provoquent de vives douleurs ; l'épaule est déformée : l'acromion forme une saillie très-forte, au-dessous de laquelle existe une dépression , la tête de l'humérus ne soutenant plus le deltoïde , cette tête forme dans le creux de l'aisselle une tumeur dure et arrondie.

La luxation en dedans survient dans une chute sur le coude écarté du corps et porté en arrière ; la persistance de cette situation vicieuse , quand le malade est relevé ; la présence d'une tumeur formée par la tête de l'humérus au-dessous de la clavicule et au-devant du moignon de l'épaule , qui est moins déformé que dans le cas précédent ; enfin , l'impossibilité de ramener le coude en devant sans causer de irès-vivi»

LUXATIONS DE l'iIUMJÎAUS. 6r()

)uleurs , ne laissent aucun doute sur l'exisleuGC de la luxaon : celle-ci est beaucoup plus rare que la luxation en bas ; résistance du sol «'exerçant obliquement sur le coude , et ; muscles favorisant peu le déplacement à cause de leur diction par rapport au bras du levier. Cette luxation est rarecnt primitive , elle est presque toujours au contraire consélivc à la luxation en bas. Dans ce cas, en effet, la tête de lumérus , incessamment sollicitée par la contraction des mus- 2S , remonte dans la fosse sous-scapulaire ; elle vient même lelquefois à la longue se placer au-dessous de la clavicule , côté interne de l'apophyse coracoïde : c'est là ce qui constie la luxation consécutive en dedans de quelques auteurs , et luxation en haut et en avant de quelques autres. Une chute sur le coude porté fortement en avant et en haut ut produire la luxation en dehors et en arrière : on observe lis-rarement ce déplacement, qui serait peut-être impossible îs une disposition vicieuse de la cavité glénoïde, inclinée, V exemple en arrière , et considérablement allongée. Ici bras , peu écarté de la poitrine , est dirigé en devant et dedans ; l'épaule est simplement aplatie à sa partie antélurej la tête de l'humérus fait saillie au-dessous de l'épine l'omoplate , vers le côté externe de l'angle antérieur de os.

'Les déplacemens consécutifs sont produits, soit par le poids jl bras , soit par l'action musculaire , ou bieUrpar des impul- [kas extérieures, ou eufiii par des chutes nouvelles. ||Oans les luxations du bras , la capsule peut n'être que ll'tendue et tiraillée, le plus souvent cependant elle est déllcrée ; la tête de l'os s'échappe à travers l'ouverture : celle-ci lliit-elle , comme le pensait Desault , en exerçant une conllcction autour de la tête de l'humérus , s'opposer à la réduc- 11 1? Nous croyons avec A. Cooper que cet obstacle n'a rien Hiréel.

I|/r vailemeni. Pour réduire ces luxations , on fait oisseoir le

malade sur une chaise ; on place au-dessus de la face dorsale du poignet la partie moyenne d'un lacq formé d'une serviette pliée en cravate, et dont les deux chefs sont tordus et rassemblés vers la face palmaire; on fixe ce lacq extensif avec des circulaires de bande ; on met ensuite dans le creux de l'aisselle un tampon de linge assez volumineux pour que le lacq contreextensif qui doit appuyer sur lui ne comprime pas les muscles grand pectoral , grand dorsal , et grand rond : ce lacq est fait avec un drap plié en cravate ; sa partie moyenne étant appliquée sur le tampon , les chefs sont ramenés l'un en devant , l'autre en arrière de îa poitrine , croisés sur l'épaule saine, engagés dans un anneau de fer scellé dans le mur , et confiés à un aide. Un nombre d'aides proportionné à l'efFort qu'on veut exercer saisissent le lacq extensif; le chirurgien se place atiij côté externe du membi*e , il leur indique du geste quand i^ doivent commencer. La luxation a-t-elle lien en bas , on tir^ d'abord dans le sens du déplacement, puis on ramène le braf. en bas et en devant , pendant que le chirurgien , appuyant fe côté externe du coude contre sa poitrine , ramène la tête de l'os en haut et en dehors.

Si l'on veut réduire une luxation en dedans , on fait l'extension en tirant en dehors et en arrière; on ramène le bras à sa direction naturelle ; quand la tète de l'humérus est dégagée l'opérateur la pousse en dehors. Quand la luxation existe dans la fosse Sfeus-épineuse , l'extension doit être faite d'abord d'arrière en avant; à mesure que la tête se dégage , le chirurgien la poussant d'arrière en avant , on tire plus directement en dehors.

Le bruit que fait la tête de l'os en rentrant dans sa cavitë, le rétablissement des formes naturelles de l'articulation , 1» facilité des mouveniens, indiquent que la luxation est réduite. On maintient la réduction en fixant le bras contre le troue avec un bandage de corps, |et en soutenant le coude et l'avantbras avec une écharpe. La réduction oJîre quelquefois des di/fi-

LUXATIONS DE I.'humÉUUS. 621

Ités ; le principal obstacle se trouve dans l'ancienneté de la vation , mais il est moins réel qu'on ne le croit généraient : nous avons déjà dit qu'une luxation qui existait depuis atre-vingt-dix-buit jours a été réduite par nous à l'Hôtel- ■u.

Ordinairement simples , les luxations du. bras peuvent se npliquer de l'engorgement œdémateux du membre supéur , de sa paralysie , de la blessure de l'artère axillaire , mphysème , accidens qui deviennent l'objet d'indications ciales.

j engorgement œdémateux du membre , assez rare d'ailrs , complique la luxation en bas : il tient à la pression exer-

par la tète de l'humérus sur les vaisseaux lymphatiques et veines du bras; il disparaît en général après la réduction,

s'il persiste , on le voit bientôt céder à l'application exacte toute la longueur du membre d'un bandage roulé, imbibé ae liqueur résolutive.

.a paralj-sie partielle ou générale des muscles du membre érieur , observée aussi plusieurs fois, survient quand le f circonflexe seul, ce qui ést le plus commun , ou tous les ifs du plexus brachial sont distendus, comprimés ou contus la tête de l'humérus , au moment où elle s'échappe de la uté glénoide. La simple compression est ordinairement cu- 1 e si on l'attaque d'abord par les moyens antiphlogistiques , < msuite par les rubéfians, par les vésicatoires , et même l'application d'un moxa au-dessus de la clavicule , sur gine du plexus brachial. Quand au contraire les nerfs ont Icsorganisés, il n'y a aucun espoir de guérison , les malades |J;3nt toute leur vie affectés de la paralysie du deltoïde seul , lie tous les muscles du bras et de l'avant-bras. Aussi ne t|— on pas insister trop long-temps sur le traitement que avons conseillé dans le cas de compression s'il ne proaucun résultat; il faut toujours néanmoins le tenter, e qu'il est presque impossible d'établir à priori si la

(i22- LUXATrONS.

paralysie est l'effet d'une contusion ou «l'une simple compression.

La lésion de l'artère axillaire est très-rare ; elle arrive plutôt dans les efforts de réduction qu'au moment où la luxation s'opère. (Voyez Plaies des artères. )

C'est aussi pen^Jant les tentatives de réduction que peut survenir ïemphjsemc : la connaissance de cet accident singulier se rattache à un fait tiré de la pratique de Desault. Ce chirurgien célèbre venait de réduire une luxation en devant un peu ancienne; il yit tout-à-coup se former sous 1« grand pectoral , et se propager dans le creux de l'aisselle , une tumeur ti ès-considérable ; elle n'offrait pas les signes d'un emphysème , le bruit qu'on percevait en la percutant fi bientôt reconnaître qu'elle était due à une infilration d'ai dans le tissu cellulaire. On devrait; à l'exemple de Desault, pareil accident survenait, couvrir la tumeur de résolutifs, e exercer sur elle une compression méthodique , à l'aide d' bandage qui maintiendrciit en même temps le bras fixé contre 1 tronc.

Des luxations de l'avant -bras sur le bras.

Malgré l'étendue des surfaces qui forment l'articulation d coude, et leur emboîtement réciproque, soit dans le senstran versai , soit dans le sens antéro-postérieiir , et malgré la for des trousseaux ligamenteux latéraux qui l'assujettissent , I nombre €t la puissance des muscles qui l'en viroxment et s fixent aux os qui la forment, cette articulation est le siège ass fréquent de luxations à la suite desquelles les extrémités articu laires supérieures des os de l'avant-bras peuvent se trouver r montées en arrière, en dehors, eh dedans, e.rmême en av de l'extrémité inférieure de l'humérus ; ce qui ne peut se fai dans aucun cas, sans que tous les ligamens soient complèteme rompus. '

La luxation ou arrière des deux os de l'avant-bras sur l'Iu

LUXATIONS DE l'aVANT-DRAS. 623

lérus est la plus fréquente de toutes. Elle est ordinairement effet d'une chute sur la paume de la main, l'avant-bras étant lendu sur le bras , et le membre iitant porté en avant. Elle a ou , parce qu'au moment où l'extension du membre est portée issi loin que possible , l'humérus , mû par l'impulsion qu'il çoit du poids du corps , et transformé en un levier du prêter genre dont le point d'appui correspond au sommet de ^lécrane , continue de presser par sa partie inférieure sur la .rtie antérieure de la capsule articulaire , en glissant sur le an incliné que lui présente l'apophyse coronoïde du cubitus, , surmontant la résistance de cette capsule, descend auîvant des deux os de l'avant-bras , en déchirant les deux ;amens latéraux , auxquels leur structure ne permet pas de illonger.

La luxation des os de l'avant-bras sur l'humérus , en avant , •st-à-dire compliquée de la fracture préalable de l'olécrane , )lutôt été admise théoriquement que d'après l'expérience. Il ; donc difficile de dii'e précisément à quels genres de causes e pourrait être attribuée.

Symptômes j etc. Au moment même de l'accident, le maie éprouve une douleur vive dans l'articulation du coude ; elquefois même il a pu entendre un craquement très-distinct, .vant-bras est d'autant plus fléchi sur le bras que le radius et cubitus sont remontés plus haut en arrière de l'humérus j et (•este fixé dans cette position , quoi qu'on fasse pour l'étendre jpour le fléchir ; les tentatives faites dans ce but n'ont d'autre fet que de provoquer des douleurs très-vives , il est manittement raccourci ; l'olécrane est très-remonté au-dessus du eau des tubérosités de l'humérus , et très-saillant ; le ten- X du muscle triceps brachial qui s'y attache est éloigné de la tie inférieure de l'humérus, et la partie inférieure du bras , lieu d'être convexe ou plane , est concave de haut en bas. i tendon , ainsi isolé , peut être saisi à travers les tégumens, ton sent au-devant de lui un vide considérable ; on sent au

contraire dans le pli du bras , et à travers l'épaisseur des chairs qui s'y rencontrent , une tumeur dure , convexe de haut en bas, transversalement allongée, formée par Textrémité articulaire de l'humérus.

Certaines circonstances peuvent altérer quelques-uns de ces signes, ou les rendre moins apparens. Ainsi, quand il y a ua grand déchirement des parties molles voisines de l'articulation, il arrive quelquefois qu'on peut faire exécuter au membre des mouvemens alternatifs de flexion et d'extension plus ou moins étendus j il arrive quelquefois aussi que les muscles brachial antérieur et biceps , étant complètement rompus , le radius et le cubitus , entraînés par le triceps , demeurent étendus sur le bras ; enfin , l'embonpoint de l'individu , et le gonflement assez considérable qui ne tarde pas à survenir , masquent quelquefois i les caractères de la maladie au point de les rendre difficiles à distinguer. Cependant il est presque toujours possible de déterminer par le toucher la situation respective de Tolécrane et des tubérosités de l'humérus , et cette situation seule suffit pour éviter toute erreur.

La luxation en arrière des os de Tavant-bras peut encore être compliquée d'autres affections plus ou moins graves Une des plus fréquentes est la luxation en arrière de l'extrémité supérieure du radius sur le cubitus , luxation qui dépend de ce que le ligament latéral externe de l'articulation du coude, transmettant au ligament annulaire du radius, auquel il s'attache , la tension qu'il éprouve , fait quelquefois rompre ce dernier. Dans d'autres circonstances, on a vu la luxation de j l'avant-bras , en arrière , compliquée de plaie aux parties molles I et aux tégumens , et de la sortie de l'extrémité inférieure de ' l'humérus à travers cette solution de continuité ; enfin ou a | vu , dans quelques-uns de ces derniers cas , la rupture de l'ar- I , tère brachiale et du nerf médian s'ajouter à celle des chairs et 1 de la peau . F '

Lorsque cette maladie est simple , et qu'on l'abandonne ;i L

LUXATIONS DE l' AVANT-BRAS. 6^5

le-ïnème , elle devient promptement irréductible , et les malles ont pour jamais perdu la faculté d'étendre le membre d'exécuter les mouvemens de pronation et de supination de la in. Nous avons fait des tentatives inutiles pour en réduire e, qui n'existait que depuis six semaines seulement , chez c jeune femme , et qui avait été méconnue. On évite ces suifâcheuses par la réduction , qui est en général assez facile , cette luxation ne doit dès-lors être regardée que comme une iadie d'assez peu d'importance. Elle constitue au contraire accident des plus graves quand elle est compliquée de plaie de la saillie de l'humérus au dehors , et surtout de la déchie de l'artère du bras et du nerï médian. Cependant on a vu 'rir rapidement et heureusement quelques individus qui prêtaient seule la première de ces complications, c'est-à-dire la lie et la sortie de l'humérus au dehors.

/CS symptômes qui annonceraient la luxation en avant des os 'avant -bras sur l'humérus seraient nécessairement le racrcissement du membre , la saillie de l'extrémité inférieure ?ji 'humérus au-dessous de la peau du coude , l'ascension de ïicrane derrière la partie postérieure du bras et sa mobilité travers, la saillie considérable que feraient au devant de la iie inférieure de l'humérus les extrémités des deux os de ant-bras, et la 'grande mobilité de toutes ces parties, uand la luxation en dehors est complète, les signes en sont [fplus marqués et des plus faciles à saisir : la douleur, la ^■i e extraordinaire que forme la partie supérieure de l'avantà la partie externe et inférieure du bras } la dépression anuse et comme formée par un coup de hache qui surmonte saillie ; la saillie que forme du côté opposé l'extrémité in- ^jSaire de l'humérus , que l'on peut sentir à travers la peau ; jvviation et la courbure en dehors de l'extrémité inférieure uscles biceps et triceps du bi'as ; la flexion permanente ivant-bras et l'impossibilité que le malade éprouve de Je i r davantage ou de l'étendre , la caractérisent suffisam- IV. 4o

ion'

iiit n

ment. Ces signes sont les mêmes , mais seulement ils sont moins exprimés quand la luxation est incomplète , et , lorsque le gonflement est considérable, il arrive quelquefois que Tonne peut juger du déplacement qu'au toucher , qui fait reconnaître en dehors la saillie formée parle radius , et en dedans, celle delà partie interne de l'humérus.

Abandonnées à elles-mêmes , les luxations complètes de l'avant-bras en dehors sont un accident grave , à cause délabrement considérable des parties molles et de l'irritatiott qui en est la suite ; elles entraînent nécessairement la perte deg mouvemens de flexion et d'extension de l'avant-bras , et en grande partie celle des mouvemens de rotation de la main, luxations incomplètes sont beaucoup moins graves, et lori même qu'elles ne sont pas réduites, les mouvemens du meml bre se rétablissent , au moins en partie.

Les signes de la luxation en dedans , sont la flexion permi nente de Tavant-brassur le bras, l'impuissance du membre, saillie formée en dedans de l'extrémité inférieure de l'humé par les extrémités du cubitus et du radius, celle que forme côté opposé et sous la peau l'extrémité inférieure de l'humén la déviation en dedans des tendons du biceps et du triceps , supination forcée de la main.

La contusion, la distension ou la déchirure presque inévi ble du nerf cubital placé au côté interne de l'articulation , une circonstance qui doit lendre cette luxation plus grave q la précédente.

La luxation de l'avant-bras sur le bras , eti dehors , est apr celle qui se fait en arrière , la plus commune ; elle est cepe dant beaucoup plus rare et plus difficile que cette dernière qui tient à la largeur transversale des surfaces articulaires, ai inégalités qu'elle présente , et à la force des ligamens latéraux,, ainsi que des tendons communs aux muscles superficiels à6i faces antérieure et postérieure de l'avant-bras , qui se confon* dent avec ces ligamens.