LUXATIONS DU CUBITUS. G

)n reconnaît qu'elle est complète au retour des mouvemens de lexion et d'extension de ravant-bras,de ceux de rotation de la nain , et à la facilité de les exécuter sans douleur.

On entoure le coude de compresses et d'un bandage en 8 de hiffre imbibés de liqueurs résolutives; on metl'avant-bras dcmiléchi dans une écbarpe, ayant soin qu'il garde une position noyenne entre la supination et la pronation. Si le radius conervait de la tendance à se déplacer , on coucherait le long de sa larlie postérieure une compresse graduée, par-dessus laquelle »n placerait une attelle ; que l'on soutiendrait au moyen d'un )andage roulé.

Des luxations du cubitus.

Nous avons fait connaître , en parlant des luxations du coude , e3S déplacemens de l'extrémité supérieure du cubitus; il ne ous reste donc à parler que de celle de l'extrémité inférieure t e cet os.

Cette luxation peut se faire par le côté antérieur ou par le èliôté postérieur de l'articulation. Le premier mode est beaucoup lus rare que le second, et la luxation e« arrière de l'extrémité iférieure du cubitus est elle-même beaucoup plus rare que les iixations de l'extrémité supérieure du radius : c'est donc engéléral un accident peu commun.

Causes. Toutes les causes violentes qui agissent en tordant : poignet, et en portant en même-temps la main dans le sens e l'extension ou dans celui de la flexion , peuvent produire les . ixations dont il s'agit.

La luxation de l'extrémité inférieure du cubitus en arrière reonnaît toujours pour cause une pronation exagérée, avec flexion "olente de la main. Celles de cette même extrémité en avant >nt au contraire produites par une violente supination avec inversement de la main en arrière et en dehors. Symptômes. Lorsque la luxation en arrière est eflccJuée, le I ibitus, après avoir déchiré les ligamens de la partie postérieure

634 LUXATIOffS.

de l'articulation , et avoir abandonné la petite cavité sigmoide du radius , est placé en arrière de l'extrémité inférieure de cet OS, dont il croise la direction ; il se trouve ainsi à la fois luxé sur le rjidius et sur la main.

Cette luxation est très-facile à reconnaître; l'avant-bras , la main et les doigts sont fléchis, la main est portée dans une pronation forcée ; l'extrémité inférieure du cubitus forme en arrière du poignet une saillie considérable; le chevauchement des deux os de l'avant-bras rétrécit inférieurement ce membre d'une manière très-apparente, et refoule en dedans les tendons des muscles fléchisseurs des doigts, qui sont rassemblés en un épais faisceau sur la partie antérieure et interne du poignet; la douleur s'étend de l'articulation à tout l'avant-bras. Toutes ces parties restent immobiles dans cette position , qu'elles conservent lorsqu'on abandonne la maladie à elle-même.

Dans la luxation en arrière , le cubitus après avoir déchiré les ligamens de la partie antérieure de l'articulation et abandonné la cavité sigmoide du radius, vient croiser ce dernier os au-devant duquel il se place ; la main est portée en supination , ainsi que l'avant-bras qui est également fléchi et rétréci à sa partie inférieure par l'effet du croisement des os ; les tendons fléchisseurs sont rassemblés en faisceaux sur la partie antérieure et externe du membre : on observe le même état de demi- flexion des doigts, mais c'est au-devant que l'on observe la saillie formée par le cubitus.

Trailement. Pour réduire la luxation du cubitus en arrière , un aide chargé de la contre-extension saisit la partiel supérieure de l'avant-bras , un autre aide chargé de Textensiou saisit la . main , et l'opérateur , placé au côté externe du membre , embrasse de ses deux mains la partie inférieure de celui-ci, les doigts de chacune d'elles correspondant à sa face antérieure , et ses deux pouces étant appliqués sur la partie postérieure de l'espace inter-osseux , ou, pour mieux dire , sur la partie externe de la saillie formée par l'extrémité inférieure du cubitus; il se

LUXATIONS Dli tA MAIÏt. 635

ert alors de ses doigts pour porter le radiuj eu dehors tandis u'avec les pouces il presse sur l'extrémité luxée du cubitus oar la repousser en dedans; en même-temps, l'aide chargé de extension tire d'abord sur la main dans le sens où elle se trouve lortée , et lorsqu'il s'aperçoit que les os commencent à se déager , il la ramène à la fois dans le sens de la supination et dans celui de l'extension. Les parties déplacées rentrent brusquement it avec bruit , et la réduction est annoncée par la cessation omplète de la douleur et la disparition de la difformité. Le neilleur moyen de s'opposer au déplacement consécutif de l'exrémité inférieure du cubitus , est l'appareil usité dans le cas de racture de l'avant-bras près du poignet , auquel on ajoute l'atelle cubitale de M. Bupuytren.

Ce n'est qu'après quinze jours ou trois semaines que l'on doit lermettre au malade de se servir du membre.

La réduction de la luxation en arrière se fait d'après les nêmes règles que la précédente, seulement les efforts sont iii'igés en sens inverse. Les soins consécutifs sont aussi les nêmes.

Des luxations de la main sur l'avant-bras.

Malgré l'étendue accordée aux mouvemens de flexion , d'exension , d'adduction et d'abduction du poignet, malgré l'appui I [ue donnent à l'articulation les ligamens latéraux, l'antérieur et e postérieur , la substance fibro-cartilagineuse interposée entre e cubitus, le pyramidal et le radius, malgré celui qu'elle reçoit les apophyses styloïdes du radius et des tendons des muscles f léchisseurs et extenseurs des doigts, la main peut se luxer eni ijnvant, en arrière, et sur les côtés. Toutefois, à raison de l'éten- Hue transversale de l'articulation , de la force des ligamens latéraux , et de la saillie des apophyses styloïdes , les luxations en want et en arrière sont beaucoup plus fréquentes et beaucoup us souvent complètes que les luxations latérales du poignet • luxation en avant est la moins rare de toutes.

0>J'J j LUXATIONS.

Causes. Ces luxations ne peuvent être l'efFet quo d'une cause violente qui porte toujours la main ou l'avant-bras dans le sens opposé à celui vers lequel se fait le déplacement; aussi sontelles toujours accompagnées d'un grand délabrement, et suivies d'un gonflement considéiable ; quelquefois même l'effort qui a poussé en sens inverse les os qui constituent l'articulation a été si violent , que le radius a déchiré la peau , et qu'il fait au dehors une saillie plus ou moins considérable.

La luxation de la main en avant reconnaît toujours pour cause une chute sur la paume de la main , ou un effort violent qui a renversé la main sur la face postérieure de l'avant-bras, ou celuici sur la face dorsale de la main ;

Celle qui s'opère en arrière est toujours l'effet d'une violente flexion de cette partie ; elle est ordinairement le résultat d'une chute sur le dos de la main;

Celle qui à lieu en dedans est toujours produite par une violente abduction, qui a rapproché du radius le bord radial de cette partie:

Enfin , celle qui se fait en dehors reconnaît pour cause une violente adduction.

Sjmptômes , etc. La luxation du poignet cause toujoui'S une douleur très- vive. Quand elle a lieu en avant , la main est étendue sur l'avant-bras en proportion du déplacement, le radius et le cubitus foriu-ent en arrière une saillie qui raccourcit sensiblement la région carpo-métacarpienne, et qui en est séparée par une dépression étroite et transversale, semblable à un pli profond de la peau; le carpe forme , en avant du poignet, une saillie convexe transversalement , et facile à apprécier malgré la présence des tendons fléchisseurs auxquels elle communique une tension très marquée ; les doigts sont fléchis.

La flexion permanente de la main, la saillie du carpe en arrière , celle des os de l'avant-bras en avant, le pli transversal qu'y forment les tégumens , la tension des tendons des muscles exlon

LUXATIONS DE LA MAIN. GSt

ieiirs, et l'extension des doigts, sont les signes non équivoques le la luxation en arrière.

Celle en dedans est cavactéiisée par une douleur vive, par 'abduction forcée et permanente de la main, par la saillie que forme le carpe au-dessous de l'extrémité inférieure du cubitus, x)ar celle que foi'me le radius sur le bord radial de l'avant-bras, oar le sillon antéro-postérieur qui sépare celui-ci de la base du ■jouce , lequel semble raccourci.

On reconnaît celle qui a lieu en dehors, à l'adduction forcée L'Çt permanente de la main , à la saillie du carpe au-dessous du •adius , à celle du cubitus sur le bord cubital de la main , qui ;emble raccourci, et en est séparé par un sillon ou pli antéro- »30Stérieur.

La -luxation du poignet , dans c[uelque sens qu'elle se fasse , st toujours un accident grave , et dont la guérison est longue à libtenir^ assez souvent il arrive que les mouvemens de l'articulation ne se rétablissent qu'imparfaitement. Pour peu que e malade soit mal disposé , l'inflammation passe à l'état clirouique, et dégénère en tumeur blanclie ; quelquefois aussi, cjuoi |u'on fasse , et surtout si elle est mal traitée , elle est suivie l'abcès dans l'articulation , ou même de la gangrène de la lain : c'est surtout lorsque le radius a violemment contus ou )ercé la peau , que ces accidens ont lieu.

Traitement. Il faut réduire sur-le-champ les luxations du loignet , combattre , par tous les moyens locaux et généraux «s plus énergiques , dont il a été fait mention plusieurs fois, le ijonflement inflammatoire qui ne peut manquer de se malifester , et ne permettre au malade de se servir de sa main |[ue quand la douleur et le gonflement ont complèlemeijt lisparu.

Si la sortie des os de l'avant-bras à travers une plaie de la jeau apportait un trop grand obstacle à la réduction , il vautrait beaucoup nûeux en opérer la résection, que de se livrer i des efforts inconsidérés; enfin, si le délabrement des parties

molles était considérable , il faudrait pratiquer sur-le-champ l'amputation de la main; en un mot il faudrait, suivant l'occurrence , se conformer aux préceptes émis dans les généralités sur les fractures et sur les luxations.

Pour réduire la luxation en avant, le malade, étant assis sur un siège solide, et le chirurgien étant placé au côté externe du memb.re , un aide saisit la partie supérieure de l'avantbras pour faire la contre-extension ; un second aide , chargé de l'extension , saisit la main le plus près possible du carpe , et commence par tirer directement sur cette partie, jusqu'à ce que le carpe soit ramené au niveau de l'articulation ; alors il la fléchit, tandis que le chirurgien , embrassant le poignet, appuie de ses deux pouces sur le côté postérieur des os de l'avant-bras , et de tous ses doigts réunis sur la saillie formée en avant parle carpe, La réduction s'opère ordinairement avec facilité , et souvent même par la seule action de l'aide chargé de l'extension ,

Lorsqu'au contraire la luxation existe en arrière, l'aide chargé de l'extension , après avoir dégagé le carpe , ramène la main dans le sens de l'extension, taudis que l'opérateur presse de ses doigts sur les os de l'avant-bras , qu'il ramène en arrière, et avec ses pouces sur le carpe, qu'il repousse en avant.

Dans le cas de luxation en dedans , l'aide chargé de l'extension , après avoir dégagé le carpe, ramène la main dans l'adduction ; ce à quoi il est aidé par l'opérateur, qui presse entre ses pouces et ses doigts le carpe et les os de l'avant-bras en sens inverse , pour les ramener l'un vers l'autre.

Enfin, dans la luxation en dehors , l'aide chargé de l'extension, après avoir allongé le poignet, ramène la main dans le sens de l'abduction , aidé au besoin par l'opérateur , qui embrasse de ses deux mains le poignet, et repousse le cubitus en dehors et le carpe en dedans. Le pansement de toutes ces luxations consiste dans l'application de l'appareil des frac-

LUXATION DU GRAND OS DU CARPE. 63cf

tuves de l'avant-bras ; on y ajoute seulement, dans la luxation en dedans , l'emploi de l'attelle cubitale appliquée sur le bord cubital de l'avant-bras , afin de ramener la main dans ce sens , et dans la luxation en dehors , cette même attelle placée sur le bord radial.

De la luxation du grand os du carpe,

Le grand os est le seul de tous les os du carpe qui soit susceptible de se déplacer. Les limites étroites apportées aux inouvemens des autres , et la force desligamens qui les unissent entre eux, rendent leurs luxations simples tout-à-fait impossibles. Le grand os , au contraire , offrant une tête arrondie , reçue sous une espèce de voûte , que lui forment le scaphoïde et le semilunaire, placé au centre des mouvemens des deux l'angées du carpe , et n'étant retenu en arrière que par de faibles liens, est beaucoup plus exposé à abandonner ses rapports naturels; toutefois, il ne le fait jamais complètement, et sa luxation, même incomplète , est assez rare.

Cette luxation ne peut se faire qu'en arrière. Elle reconnaît toujours pour cause un flexion exagérée de la main sur l'avantbras. Elle est caractérisée par une douleur vive , et par une tumeur arrondie et dure , qui soulève la peau à l'endroit où correspond la tête du grand os , augmente pendant les mouvemens de flexion' de la main, et disparaît pendant le mouvement opposé ; cette tumeur est d'autant plus apparente que le déplacement est plus considérable , et que la main est plus maigre et plus sèche.

Cette luxation se réduit ordinairement d'elle-même , lorsque le malade étend la main et les doigts. Si on était obligé de la réduire , on y parviendrait aisément , en étendant la main , et en la renversant légèrement en arrière , en même temps que l'on presserait sur la tête déplacée du grand os : il résulte de là qu'abandonnée à elle-même, elle ne saurait avoir aucun inconvénient grave; mais si elle se réduit facilement, elle se re-

<)4o LUXATIONS.

produit avec une facilite égale , toutes les fois que la main est portée dans le sens de la flexion -, et , quoique cette reproduction n'ait d'autre inconvénient que la difformité qui en résulte, il est toujours bon de l'éviter, quand on le peut, par un traitement rationnel.

La réduction étant opérée, il faut placer au-devant et en arrière de la main une compresse graduée et une attelle , que l'on soutient, pendant quinze jours ou trois semaines, avec un bandage roulé, pour forcer l'articulation au repos. Après ce temps , le malade peut se servir de sa main sans inconvénient.

Des luxations du premier os du métacarpe.

Des cinq os du métacarpe , le premier seul est exposé à se luxer; les autres sont trop peu mobiles et trop solidement unis entre eùx et avec les os de la seconde rangée du carpe.

Quoique le premier os du métacarpe exécute des mouvemens en avant et en arrière , en dedans et en dehors, on n'a encore observé que sa luxation en arrière ; ce qui tient à l'étendue des mouvemens que cet os peut exécuter en avant; tandis que ses mouvemens en arrière sont bornés par les muscles coui t fléchisseur et opposant du pouce, que ses mouvemens d'abduction sont arrêtés par l'adducteur du pouce et les muscles qui remplissent le premier espace inter-osseux , et que ses mouvemens d'adduction sont arrêtés par le second os du métacarpe.

Laluxation du premier os dumétacarpeen arrièreest toujours l'effet d'une cause qui a porté fortement en avant son extrémité inférieure : le plus souvent cette cause est une chute sur le bord radial de la main; mais, comme pour agir sur cet os, il faut que les causes agissent sur le pouce , c'est beaucoup plus souvent la première phalange de ce doigt qui cède , et la luxation du premier os du métacarpe est à cause de cela un accident assez rare.

Quand la luxation du premier os du métacarpe en arrière est

LUXATIONS DU PREMIKR OS DU METACARPE. 64 1

>pérée, l'extrémité supérieure de cet os, après avoir rompu la parie postérieure de la capsule articulaire qui l'assujettit, se trouve jlacée en arrière de l'os trapèze , au-dessous des tendons exteneursdu pouce, qu'elle soulève ou qu'elle dévie sur les côtés. On a reconnaît facilement à la tumeur que forme en arrière de l'artiulation l'extrémité supérieure du premier os du métacarpe , à d direction presque horizontale de cet os d'arrière en avant ,

son immobilité dans cette direction et au raccourcissement ipparent de l'éminence thénar. Cette luxation est bientôt acompagnée d'un gonflement considérable , qui masque la tuaeur formée par l'extrémité supérieure de l'os déplacé; mais on changement de direction et son immobilité suffisent ordiairement pour faire reconnaître la maladie.

La luxation du premier métacarpien doit être réduite prompnnent ; non qu'elle devienne promptement irréductible , nais parce que l'expérience a prouvé que lorsqu'on attend our la réduire , elle se reproduit ensuite avec une grande icilité.

Pour la réduire, la main du malade , étant placée horizoni lement en pronation , un aide assujettit le poignet , un autre l'de saisit l'extrémité dupouce , et tire d'abord directement sur ' :tte partie , après quoi il le ramène en arrière , tandis que le lirurgien appuie de ses deux pouces sur l'extrémité déplacée , |ii premier métacarpien, de manière à la repousser en avant et Al bas. La rentrée de cette extrémité dans sa cavité articulaire fait brusquement et avec bruit. Quand elle est opérée , la puleur cesse , et les mouvemens sont rétablis j il ne reste plus lii'à maintenir l'articulation en repos pendant un temps suffijnnt pour que la consolidation des ligamens déchirés soit comtète. Le pansement est celui des fractures du premier métarrpien .

De la luxation de la première phalange des doigts.

La solidité que les articulations métacarpo-plialangienne» doivent à la largeur assez grande des surfaces articulaires qui les forment, à la force de leurs ligamens latéraux, à l'appui que leur offrent, eu arrière, le tendon de l'extenseur, en avant, celui du fléchisseur, et pour les quatre derniers doigts, sur les côtés , ceux des inter-osseux et des lombricaux , et enfin l'étendue accordée à leui's mouvemens , y rendent les luxations assez rares. Cependant la première phalange de tous les doigts est susceptible de se luxer sur l'os métacarpe avec lequel elle s'articule j mais elle n'y est pas également disposée dans tous. Pour quelques-uns , les déplacemens de cette phalange sont plus fréquens et se font dans tous les sens ; pour d'autres, au contraire , ils sont plus rares , et ne sont possibles que dans certains sens déterminés. C'est ainsi que, pour les quatre derniers doigts, l'étendue en avant de la tête de l'os du métacarpe, qui permet à ces doigts de toucher à la paume de la main, sans que les surfaces articulaires s'abandonnent , y rend impossible la luxation de la première phalange en avant. C'est encore ainsi que l'appui mutuel que ces doigts se prêtent s'oppose aux luxations latérales de cette phalange sur l'os du métacarpe correspondant. La première phalange du pouce , au contraire , peut se luxer dans tous les sens. On conçoit cependant que la première phalange de l'indicateur et celle du petit doigt pourraient ^ se luxer , la première par l'effet d'un violent mouvement d'ab-'f duction , la seconde par l'effet d'une adduction exagérée. Dans ces luxations , les ligamens latéraux sont nécessairement rompus, et la phalange luxée, bien que renversée à angle droii sur l'un ou l'autre côté de l'os du métacarpe correspondant . jouit d'une }?,rande mobilité, et peut être facilement ramenée i sa direction naturelle par le moindre effort dirigé dans n but.