FONGUS DE LA DUKE-MÈRE

Les fongus de la dure-mère constituent des maladies graves, qui entraînent presque toujours la perte des malades. La mort survient ordinairement brusquement et d'une manière inopinée; Je malade expire dans les convulsions ou dans le coma. Cependant on a vu quelques individus supporter leur mal pendant plus de vingt ans.

Caractères anatomiques. Les caractères anatomiques des fongus de la dure-mère différent comme les époques où on les examine. Lorsque la tumeur peu développée n'a pas encore ; perforé les os du crâne , elle est inégale à la surface et fibreuse à son intérieur. Nous en avons vu dernièrement une dont l'existence n'avait point été soupçonnée pendant la vie , et qui présentait par sa forme, sa couleur, son aspect et son «volume , une analogie frappante avec une fleur de scabieuse non épanouie ou en bouton : elle était de nature fibreuse .A cet état , iles fongus de la dure-mère, qui sont quelquefois très-nombreux, dépriment en dedans la surface du cerveau, refoulent en dehors , amincissent, usent la table interne des os du crâne, et se forment ainsi une cavité proportionnée à leur volume , et dans laquelle ils se logent. La dure-mère est épaissie dans le point correspondant à leur origine. Plus tard on trouve les os percés d'une ouverture à bords minces, taillés en biseau aux lépens de la table interne , et dont la circonférence présente les dentelures nombreuses et aiguës ; à travers cette ouverture, )asse une partie de la tumeur, qui , rétrécie à son niveau , est '•panouie au-delà sous le derme chevelu. Toute la partie de cette umeur qui dépasse le niveau du crâne présente les caractères lu tissu fongueux ; au niveau de l'ouverture osseuse, les pointes lont est hérissée la circonférence de celle-ci sont implantées . lans sa substance. Le plus souvent les organes voisins sont sains ; •ependant on trouve quelquefois le cerveau enflammé, ramolli , du même en suppuration ; le derme chevelu et le tissu celluaire épicrânien condensés et épaissis ; on a même vu le muscle rotaphite ossifié. D'autres fois l'enveloppe tégumenteuse du ii r . 7

9^ FQNCUS.

crâne est amincie ou perforée ; à la surface de la tumeur existe une suppuration sanieuse et fétide. Dans quelques cas enfin , la tumeur elle-même est altérée , ou son intérieur en suppuration ; chez quelques sujets où l'on a fait usage d'applications irritantes , on l'a vue passer à la dégénération cancéreuse.

Traitement. Jusqu'à présent l'art a été impuissant contre les fongus de la dure-mère. On a cru que l'on pourrait s'opposer aux progrès du mal en faisant porter aux malades une calotte résistante ; mais on a bientôt reconnu que ce moyen, supposant au développement de la tumeur en dehors, la refoulait, au-dedans, du côté du cerveau, qui en souffrait une compression proportionnée. L'excision de la tumeur au niveau du crâne , la cautérisation , la ligature , n'ont pas prévenu la récidive, et elles ont eu souvent pour effet, l'excision et les caustiques surtout , un développement plus rapide de la végétation morbide , ou même son passage à l'état cancéreux. Plusieurs auteurs ont cependant conseillé un moyen plus rationnel , qui consisterait à découvrir la tumeur jusqu'à sa base par une incision cruciale faite aux tégumens , dont on renverserait les lambeaux j à agrandir avec le couteau lenticulaire , ou la gouge, ou même avec le trépan , l'ouverture faite aux os , et après avoir mis à nu le point d'origine du fongus, à l'enlever, en détachant circulairement la portion de dure-mère qui lui donne naissance. Les lambeaux de peau seraient ensuite réappliqués et contenus par un pansement simple, et l'on s'efforcerait de préserver, par un traitement antiphlogistique bien dirigé, le cerveau et l'arachnoïde de l'inflammation à laquelle ils seraient nécessairement exposés. Cette opération serait dangereuse sans doute ; mais si l'on fait attention qu'il s'agit d'une maladie nécessairement mortelle , tandis que l'observation clinique prouve que le cerveau a pu être dénudé sans inconvénient, < n ne pourra plus la regarder comme téméraire. Cependant elle n'a jamais, que nous sachions, été tentée; on sont

FONGUS DU PÉRIOSTE.

toutefois qu'elle ne serait pas praticable dans les cas où il existerait un grand nombre de tumeurs, dans ceux où un bngus unique aurait acquis un trop grand volume , dans eux où il aurait un siège trop rapproché de la base du crâne , t enfin dans ceux où il existerait en même temps une altération no fonde de la substance cérébrale.

Des fongus du périoste.

Ces fongus sont une des suites de lapériostite chronique. Ils ^connaissent par conséquent les mêmes causes, et pendant [uelque temps s'annoncent par les mêmes symptômes : c'est-àlire par une tumeur développée sur un os, adhérente , dure, .on circonscrite, et dont la saillie se confond insensiblement tyee la surface d'où elle tire son origine. Cependant cette tumeur ait des progrès lents, devient douloureuse , inégale , bosselée , ne apparence de fluctuation se fait sentir clans les points les plus ullans de sa surface, tandis que les points intermédiaires sont M.nes et résistans. Enfin, après un temps variable, mais ormauement assez long , les douleurs deviennent plus vives , les «unes environnantes s'enflamment, la peau rougit, se perfore □ un ou plusieurs endroits, et laisse écouler un pus sanieux et •nu. Si l'os dont le périoste est affecté est situé profondément , •s ouvertures restent fistuleuses. Cependant on peut encore re- .nnaître le caractère du mal : un stylet introduit par les fistules t conduit jusqu'à l'os, ne pénètre pas dans la substance de ceu-ci , mais il le trouve quelquefois inégal à sa surface , et pour rayer jusqu'à lui , il est obligé de traverser une masse de fonosites dont il déchire le tissu , et qui fournissent toujours alors ne assez grande quantité de sang.

Lorsque l'os est superficiel, et surtout sous-cutané, il est ormairement facile de reconnaître les caractères de la tumeur travers les ouvertures de la peau.

Comme toutes celles du même genre, les tumeurs fongueuses m périoste ne sont pas susceptibles d'une guérison spontanée,

IOO F01VGUS.

elle tendent au contraire incessamment à s'accroître , provoquent des douleurs vives, déterminent dans les tissus voisins, et notamment dans les muscles, une inflammation chronique qui les rend impropres à remplir leurs fonctions ; elles fournissent des écoulemens sanieux et sanguins, qui fatiguent et épuisent les malades; et enfin elles peuvent passer à la dégénération carcinomateuse.

11 faut donc les détruire.

Pour cela on les met à découvert jusqu'à leur base, à l'aide d'incisions simples , cruciales, ou en V, selon le besoin ; on enlève avec l'instrument tranchant tout ce que l'on peut détacher de la tumeur; on ruginel'os, etsila surface de celui-ci présen te un aspect douteux , on applique le cautère actuel. On panse à fond, car une semblable opération doit toujours avoir pour résultat la nécrose des lames les plus superficielles de l'os, et il serait imprudent de laisser fermer la plaie avant la séparation et la chute des pièces d'os frappées de mort. L'opération est grave , la guérison longue à obtenir ; mais c'est le seul moyen de détruire le mal.

Si l'os était placé si profondément que l'opération, telle qu'elle vient d'être décrite , fût impraticable , il faudrait retarder par tous les moyens [saignées locales , émolliens , etc. ) les progrès du mal; et lorsque celui-ci serait devenu dangereux pour la vie du sujet, pratiquer l'amputation si elle était possible .

Des fongus de la membraue médullaire des os, ou spina venlosa.

L'histoire de la maladie que les auteurs ont, depuis le Arabes, désignée sous le nom de spina venlosa , est une des mille preuves des erreurs et des divagations auxquelles on peut se laisser entraîner quand on n'est pas guidé par des connaissances positives en anatomie pathologique. Le vague qui règne encore sur ce que l'on doit entendre par ce mot, est tel, que beaucoup

SPINA VENT OS A . loi

d'écrivains du plus grand mérite ont décrit comme des exemples de spina ventosa, de véritables exostoses ou des hypérostoses avec raréfaction du tissu osseux ; que d'autres ont confondu cette maladie avec l'ostéosarcome , etc. Cependant le spina ventosa , sans être très-commun , n'est point une maladie très-rare ; mais , ou bien on ne l'examinait point après la mort , ou bien on se bornait à préparer et à conserver l'os sans songer à constater l'état de la membrane médullaire. Nos musées sont remplis de pièces de ce genre , qui , toutes , attestent que l'on s'est borné , ainsi que Je dit M. le professeur Boyer, à étudier le sqiœletie : de la maladie , et que l'on a oublié d'examiner cette maladie elle-même.

Ce n'est pas sans quelques doutes que nous-mêmes rangeons le spina-ventosa^diXi\\\ les fongus. Cependant, en considérant les caractères anatomiques les plus constans donnés par les auteurs à cette affection , et nous appuyant sur deux dissections faites par nous avec le plus grand soin , nous pensons que , jusqu'à ce que

! des recherches plus exactes et plus nombreuses aient été faites ,

i la place que nous lui assignons dans le cadre nosologique est celle qu'elle doit véritablement occuper.

En effet, tous les auteurs ont reconnu que , dans le lieu correspondant à la maladie , le canal médullaire est dilaté , renflé comme un tube de baromètre , et que la substance osseuse , dont la nature n'a point changé, est là raréfiée de manière à former une espèce de réseau à mailles plus ou moins écartées , une sorte de cage dans laquelle est contenue une substance charnue. Ceux en petit nombre qui ont examiné cette substance

; ont reconnu qu'elle était de nature fongueuse dans la plupart des cas; que, dans d'autres, c'était une matière grisâtre, jaunâtre, plus ferme et lardacée , quelquefois plâtreuse ou caséeuse. Ainsi, dans la plupart des cas, la substance qui remplit

I le canal médullaire dilaté est donc fongueuse, et elle ne peut être développée qu'aux dépens de la membrane médullaire ; c'est cette membrane qui, en se gonflant, repousse en dehors

102 KONGUS.

les lames osseuses, el éloigne ainsi les parois du canal médullaire du centre de cette cavité. On a voulu voir dans cette divavication des libres osseuses une preuve que la maladie de la moelle qui la produit ou l'accompagne est autre chose qu'un fongus, et on s'est appuyé sur ce que les fongusde la dure-mère perforent les os et né les étendent pas ainsi ; mais on n'a pas fait attention que ces derniers, comme lesanévrysmes, dont ils imitent en cela la manière d'agir , sont agités par des mouvemens de pulsations qui leur sont communiqués par le cerveau , et que c'est à ces mouvemens qu'ils doivent la facilité avec laquelle ils usent la substance des os. Les fongus du sinus maxillaire, qui ne sont point agités par de semblables mouvemens, dilatent la cavité, au point d'en décupler quelquefois la capacité avant d'en détruire les parois. A la vérité , les parois du sinus maxillaire ne se transforment pas en une sorte de réseau osseux comme les parois du canal médullaire des os longs , et les fongus de ce sinus ne passent pas ordinairement aux dégénérations gélatiniformes ou caséeusesj mais ne faut-il pas tenir compte de la texture différente des os , et de la présence de la moelle , qui suit les altérations de son organe sécréteur, et qui doit nécessairement les modifier ?

Le spina ventosa est une maladie presque particulière aux os longs et cylindriques; et parmi ceux-ci, c'est principalement le tibia ou le fémur, près du genou , qu'elle attaque de préférence. L'os dans lequel elle se manifeste le plus souvent ensuite, est l'humérus, près de l'articulation scapulo-humérale ; on l'observe plus rarement aux os de l'avant - bras , qu'elle attaque presque toujours près du coude. Les causes qui la produisent paraissent être les mêmes que celles de l'ostéite.

Symptômes , marche, etc. Les symptômes par lesquels elle s'annonce sont ordinairement une douleur vive, profonde, ayant son siège dans le centre de l'os , tantôt continue , tantôt revenant par élancemens vifs, et, dans les deux cas, rappelant à quel-

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ques malades la sensation que produirait une épine enfoncée dans le canal médullaire, circonstance qui, jointe au mode d'altération éprouvé par l'os, qui semble comme sou/flc, a servi aux médecins Arabes à composer le nom barbare sous lequel la maladie qui nous occupe est encore désignée aujourd'hui. Dans quelques cas cependant la douleur est obscure et à peine sentie du malade. Quel qu'en soit le caractère , elle est ordinairement pendant long-temps le seul symptôme par lequel s'annonce la dégénération fongueuse du tissu médullaire; mais, après un temps plus ou moins long , l'os se tuméfie dans tous les sens à la fois , et se dilate pour ainsi dire de manière à décupler, dans quelque cas, de volume. Cette dilatation , qui presque jamais ne s'étend jusqu'à l'articulation, dont les mouvemens restent libres, est brusque, c'est-à-dire qu'immédiatement au-dessous du point tuméfié, l'os conserve ses dimensions naturelles. La tumeur qu'il présente offre d'abord une dureté osseuse partout où on la touche. Chez quelques sujets, surtout lorsque la douleur a été obscure dès le début , ta maladie suspend pour toujours ses progrès à cette époque ; chez d'autres elle les ralentit. Nous avons eu occasion de voir, il y a quelque temps, un jeune homme qui est dans ce cas. Il avait éprouvé, dans sa première enfance, les douleurs qui caractérisent l'invasion du mal. Le tibia s'est tuméfié dans toute sa moitié supérieure, au point que la partie correspondante desa jambe, àl'âge de dix-huit ans , avait vingtquatre pouces de circonférence : les douleurs se sont alors calmées, et l'accroissement de la tumeur s'est ralenti. Amateur de la chasse et de la danse , il a pu se livrer à ces exercices sans en éprouver de fatigues : aujourd'hui il a vingt-six ans, sa jambe a trente-deux pouces de circonférence j mais il recommence à en souffrir; il marche avec plus de difficulté, et pâlit; et tout fait présumer qu'avant peu la maladie reprendra sa marche la plus ordinaire. Le plus souvent en effet l'uniformité de consistance et de dureté de la tumeur disparaît, et l'on distingue çà et là à sa surface des points ramollis qui donnent la sensation d'une fluc-

tuation obscure. Bientôt la peau s'enflamme ets'ulcèrc, les plaies fournissent un pus peu abondant , mais sanieux etsouvent fétide ; elles donnent issue à des fongosités quelquefois blafardes , plus ordinairement rouges et douloureuses, difficiles à réprimer. Un stylet, introduit par ces ouvertures, pénètre jusqu'au centre de l'os , en passant dans les intervalles que laissent entre elles ses fibres divariquées , et dpnne la sensation d'une masse fongueuse qui se laisse déchirer au moindre effort. Enfin le sujet maigrit perd les forces , et finit par succomber, épuisé par les sueurs et les autres accidens colliquatifs.

Le spina ventosa est facile à distinguer des exostoses , à sa forme , et à la nature des douleurs dont il est accompagné. Quand il est indolent , la distinction est plus difficile , et même , dans quelques cas rares, impossible. Cependant le volume qu'il acquiert est toujours plus considérable que celui des exostoses et des hypérostoses. On le distingue facilement du gonflement scrofuleux des phalanges des doigts chez les jeunes sujets , avec lequel presque tous les autburs le confondent encore aujourd'hui . Ce dernier gonflement est une ostéite , et il se termine , comme l'ostéite ; par la nécrose ou par la carie des os affectés. Enfin Fostéosarcome ( ou cancer des os) , avec lequel il a quelque analogie de forme et de siège , offre une tuméfaction plus bosselée et moins dure ; il provoque des douleurs plus vives , et ces douleurs sont lancinantes comme celles des cancers ; il suit une marche plus rapide et altère plus vite la constitution des malades , qui prennent promptement le teint plombé et terreux propre aux individus affectés de maladies cancéreuses.

Le pronostic du spina ventosa est toujours grave, puisque ce n'est que dans des cas rares et pour ainsi dire exceptionnels , qu'il suspend complètement ses progrès.

Traitement. Tant que la maladie ne compromet pas actuellement la vie du sujet, on doit se borner à combattre les douleurs et l'irritation locale par les moyens antiphlogistiques ordinaires. Mais lorsqu'elle a fait des progrès considérables ,

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et qu'elle commence à faire sentir son influence sur la santé , il ne reste d'autre ressource que dans l'amputation de la partie.

On a proposé de fendre les parties molles , d'ouvrir la cavité osseuse , et de détruire par le fer et par le feu la masse fongueuse qui la remplit. Mais il est facile de voir qu'une semblable opération offre trop peu de chances de succès pour pouvoir être tentée ; car il est douteux que le malade puisse résister à l'inflammation étendue et grave qui en serait la suite immédiate. Il est probable que s'il résistait aux accidens inflammatoires primitifs , il succomberait à la longue et abondante suppuration nécessitée par l'élimination des parties d'os privées de vie , ou à la récidive du mal ; et , en supposant qu'il évitât tous ces dangers , il ne conserverait qu'un membre informe , et incapable, dans la plupart des cas, de remplir ses fonctions.