QUIRRUE ET CANCER DE LA VERGE. 28J

On trouve dans les observations anatoinico-chirurgicales der Uvsch, l'histoire d'un paysan à qui, après avoir passé une uule dans i'urèthre , on lia la verge assez fort pour en déteru»er la gangrène. Le cinquième jour, on retrancha tout ce e qui était mort, sans qu'il survînt d'hémorrhagie , et cet omme se trouva ainsi débarrassé d'un cancer qu'il portait. La rainte de l'héinorrhagie a sans doute porté Heister, Bertrandi t d'autres , à préconiser cette méthode maintenant abanonnée. Aujourd'hui on lui préfère l'amputation , plus prompte, lus sûre et moins douloureuse; mais il n'y a pas long-temps ncore qu'après l'avoir pratiquée , on arrêtait l'effusion du sang 11 moyen du cautère actuel. Voici le procédé usité par les chirrgiens de nos jours.

Le malade étant couché, et rapproché d'un des bords de m lit, le chirurgien saisit d'une main l'extrémité de la verge tuiveloppée d'un linge, et, contradictoirement au précepte gérai de conserver le plus de peau possible dans les amputacons des membres , il attire les tégumens de la racine vers l'exémité du pénis, afin de les emporter dans une étendue telle , jue la plaie ne puisse aucunement en être recouverte. Il en git ainsi pour éviter que , par l'effet de la rétraction des corps îverneux , la peau devenue trop longue ne forme une espèce e prépuce , qui masquerait les vaisseaux et empêcherait de les er convenablement , et qui gênerait , après la guérison , l' émision de l'urine. Toutefois, lorsque l'on doit couper la verge :ès de la racine , il faut , pour éviter que la peau des bourses 3 suive le mouvement de celle du pénis, et ne vienne se préiitei à l'instrument, ce qui donnerait à la plaie une beaucoup us jurande étendue, il faut, disons-nous, qu'un aide la reenne en arrière, en saisissant la verge à sa base. Ces dispositions étant prises, le chirurgien saisissant de îa nain droite un long bistouri droit, tronque la verge d'un seul i>up à quelques lignes en arrière du siège du mal. On prode incontinent à la ligature des vaisseaux , qui sont en géné-

SQUIRRHE ET CANCER.

ral au nombre de six au moins , savoir : les deux artères qui rampent le long de la cloison des corps caverneux , les deux artères dorsales de la verge, et deux artérioles qui marchent le long du canal de l'urèthre; à celles-ci s'en joignent trèssouvent deux ou quatre autres, qui sont tégumenteuses. On coupe tous les fils près de la plaie; on place ensuite une sonde de gomme élastique dans le canal de l'urèthre, et l'on procède au pansement. Ce pansement se fait avec un peu de charpie fine , dont on recouvre la solution de continuité , et par-dessus laquelle on place en travers quelques compresses longuettes qui passent au-dessus et au-dessous de la sonde : on maintient l'appareil au moyen d'un bandage en ï, double , par-dessus les chefs duquel on renverse de chaque côté les chefs des compresses qui le dépassent, et que l'on fixe avec des épingles. C'est encore à ce bandage que l'on attache les liens qui assujettissent la sonde.

On lève l'appareil au bout de quatre ou cinq jours, et l'on trouve que les corps caverneux , qui au moment de l'opération dépassaient le niveau de la peau, se sont affaissés et rétractés. Peu à peu ils reviennent complètement sur eux-mêmes, au point de se mettre au niveau de la section des tégumens , avec lesquels ils se cicatrisent ; on ne doit retirer la sonde que lorsque la plaie est guérie, parce qu'il serait à craindre que l'oriBce de l'urèthre tronqué se rétrécît , si on la retirait auparavant.

Lorsque le moignon de la verge conserve quelque longueur, les malades peuvent après l'opération lancer au loin l'urine comme auparavant ; mais quand le pénis a été retranché près de sa racine, ils perdent cette faculté, et sont obligés pour uriner de s'accroupir comme les femmes ; on remédie à cet inconvé nient au moyen d'une canule conique en bois ou en ivoire , don ils appliquent la base près du pubis , et qui conduit l'urine à la dislance convenable.

SARCOCÈLE.

Du squirrhe et du cancer du testicule et du cordon spermatique , ou

sarcocèle.

C'est surtout chez les adultes et chez les vieillards que l'on 4-emarque cette affection ; elle n'attaque ordinairement qu'un Ides testicules. Les causes qui la produisent sont toutes celles le la didymite chronique, à laquelle elle succède presque toujours, et dont elle revêt par conséquent d'abord les caractères. Quelquefois cependant elle commence par le cordon, qui s'engorge, devient douloureux , et dont l'affection se propage ensuite de proche en proche jusqu'au testicule ; mais ce cas est .are.

Le sarcocèle , proprement dit , commence par l'épididyme , ou par le corps même du testicule ; ce dernier cas est le plus commun. On voit alors cet organe augmenter peu à peu de consistance et de volume; il conserve d'abord sa l'orme ovoïde ; mais il est pesant , et tiraille par son poids le cordon testicu- 2 aire , le long duquel le malade ressent des douleurs vives qui détendent jusqu'à la région lombaire. Bientôt l'engorgement i' étend à l'épididyme , qui se trouve confondu avec la tumeur, uelle-ci perd enfin sa forme ovoïde ; sa surface devient inégale , oosselée; son volume augmente de plus en plus; aux douleurs >lépendantes du tiraillement qu'elle exerce par son poids sur le rordon testiculaire , se joignent des douleurs lancinantes, aiguës , que le malade compare à la sensation que produirait une aiguille acérée en traversant rapidement le testicule ; les veines ;ous-cutanées deviennent variqueuses, la peau s'amincit, adhère «vers les points où la tumeur présente des bosselures, s'en- 1 imme , et devient le siège d'un ulcère qui présente bientôt cous les caractères de la dégénération carcinomateuse. A cette époque , et souvent bien avant, le cordon testiculaire s'engorge, levient cancéreux, soit dans toute sa longueur , soit en partie, ares du testicule , ou dans l'abdomen , le reste de sa longueur

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restant sain. Enfin, les accidens de consomption surviennent, et le malade périt, en présentant tous les symptômes de la diathèse cancéreuse.

Le cordon spermatique participe souvent , avons-nous dit, à la maladie du testicule. On reconnaît que l'engorgement dont il est affecté est de nature squirrheuse , à sa dureté , aux nodosités qu'il présente , à son immobilité dans l'anneau , aux douleurs dont il est le siège, et à sa sensibilité au toucher . Il importe de bien distinguer cet état des engorgemens d'autre nature, pour se guider dans le choix des moyens thérapeutiques, et surtout pour savoir si l'on doit ou non comprendre le cordon dans l'opération que réclame la désorganisation du testicule. Voici donc à quels signes on distingue les autres engorgemens. On reconnaît le simple œdème du cordon, à son empâtement, I à son insensibilité , à son indolence , et à l'absence des nodosités dures qui accompagnent le squirrhe ; on juge que l'engorgement est variqueux , à la mollesse et à la compressibilité des vaisseaux dilatés , et à la liberté du cordon dans l'anneau; enfin, nul doute que la tuméfaction ne soit dépendante d'une accumulation de sérosité dans un sac étendu le long du cordon testiculaire , ainsi que Pott l'a vu deux fois, lorsque cette tumeur est fluctuante et transparente.

La marche du sarcocèle est très-variable ; ordinairement elle est fort lente , quelquefois même on voit l'engorgement cesser de faire des progrès , et rester ainsi stationnaire pendant plusieurs années. D'autres fois , au contraire , la marche de la maladie est des plus rapides, et quelques mois suffisent pour la conduire de son début à l'état d'un ulcère carcinomateux des plus effrayans.

Tels sont les caractères du sarcocèle simple ; mais il arrive assez souvent qu'il est compliqué d'bydropisie de la tunique vaginale. {Hjdro-sarcocele ou sarco-hydrocele. ) Les symptômes de celte dernière maladie se joignent alors à ceux du sarcocèle , et quelquefois même ils les masquent au point d'en

SARCOCÈLE. 287

ndre le diagnostic très-difficile (voyez Hjdrocele). D'autres aladies peuvent être toutefois plus facilement confondues ec le sarcocèle. Tels sont, par exemple, les engorgemens •ofuleux et vénériens de l'organe. L'examen attentif de la nstitution du sujet , et la circonstance de maladies syphiliues essuyées par lui antérieurement, peuvent conduire à la 1 i té ; mais il faut convenir que dans beaucoup de cas ce n'est 'après avoir mis en usage les antisyphilitiques ou le traitement tiscrofuleux, que l'on peut prononcer avec quelque certitude r le véritable caractère du mal.

Le pronostic et les caractères anatomiques du sarcocèle sont ix de toutes les affections cancéreuses.

\Traitement. On ne peut prévenir les fâcheux effets du sarlèèle que par l'opération de la castration , mais avant que de re cette opération , il faut examiner si elle est indiquée et si ; est possible , d'une part , afin de ne la pas faire inutilement, Vautre part, afin qu'elle soit couronnée de succès. Pour que aération soit indiquée, il faut que la maladie soit véritablent un cancer. Ce ne sera donc qu'après avoir employé tilement et avec persévérance , suivant les cas, les applicaïs réitérés de sangsues , et les émolliens , aidés des dériva- - sur le canal intestinal , ou le traitement antiscrofuleux , ou traitement dit fondant , ou enfin un traitement antisyphijue bien administré , que l'on devra se décider à pratiquer érntion. On ne saurait croire combien d'individus affectés prétendus sarcocèles sont guéris sans opération par l'un des temens dont il vient d'être parlé, et surtout par le premier, te remarque , faite par plusieurs chirurgiens , et notamment M. Gama, chirurgien en chef de l'hôpital militaire du Val- (n-âce de Paris , n'a pas échappé à M. Dupuytren , qui guérit s les ans un bon nombre de maladies réputées sarcocèles P l'un des traitemens indiqués, et qui ne se décide jamais ratiquer l'opération qu'après l'avoir administré sans fruit. I est aussi de la plus haute importance de ne pratiquer l'ope-

squirrhe et cancer.

ration que quand on en peut espérer un succès durable. On doit, pour des raisons qu'il est facile de sentir , s'en abstenir toutes les fois qu'il existe des symptômes de diathèse cancéreuse générale , et toutes les fois qu'on trouve dans l'abdomen , que l'on doit palper avec soin, des engorgemens sur le trajet du cordon testiculaire ou ailleurs. Il faut encore s'abstenir d'opérer quand le cordon lui-même est affecté de manière qu'il ne reste au-dessus du lieu où il est engorgé aucun point où i soit parfaitement sain , et sur lequel on puisse opérer la section qui doit séparer les parties malades de celles qui ne U sont pas. Enfin, M. Boyer a observé que, même dans les cas où le cordon testiculaire a conservé son volume , l'engorgement et la tuméfaction du canal déférent étaient presque toujours suivis de la récidive de la maladie après l'ablation du mal. Lorsque l'on coupe alors le cordon, on voit sortir de celui-j ci une matière blanchâtre d'un mauvais augure pour les suit< de l'opération. Toutefois l'engorgement du conduit déféren n'est point une contre-indication précise à l'opération de la casj| tration.

L'appareil nécessaire pour exécuter la castration se compos d'un bistouri convexe , d'un bistouri droit , de pinces à liga* tures, de fils cirés de plusieurs grosseurs, d'aiguilles courbes d'épongés et d'eau tiède ; un linge fin fenêtré et enduit de cé rat , de la charpie fine , quelques compresses longuettes , et uir bande large de trois doigts et longue de cinq à six aunes, conjfl posent l'appareil de pansement- Ces préparatifs étant terminés, et la partie étant rasée fait coucher le malade sur le côté droit d'un lit , ou d'une t£ garnie d'un matelas, et le chirurgien, placé à la droite malade, quel que soit le côté, procède à l'opération.

Il y a plusieurs manières d'extirper le sarcocèle. Laplupdu^ des chirurgiens commencent par faire aux tégumens, soulew'u ou non par un pli, une incision qui , partant d'un demi-pou»'! i au-dessus de l'anneau inguinal , descend , en suivant la dircctiW: e

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du cordon testiculaire, jusqu'à la tumeur. Si les tégumens sont iains et peu distendus , ils prolongent du même coup cette inision jusqu'à la partie inférieure du scrotum; si la peau est.au ontraire altérée ou si elle est très-étendue , l'incision, arrivée la partie supérieure de la tumeur , est iranformée en deux inisions courbes qui se regardent par leur concavité , et circonciïventdans une ellipse une portion des tégumens altérés, ou élément étendus qu'après l'opération ils deviendraient exubéms. Ils dissèquent alors péniblement la tumeur, et, après avoir isolée, ils procèdent à la section du cordon, quand la îmeur n'est plus attachée que par lui.

Pour cela , la plupart embrassent le cordon par une forte liîture , et le coupent ensuite ; mais comme on a observé que :tte ligature générale donnait lieu à beaucoup de douleur, et ovoquait souvent ensuite des inflammations du tissu cellulaire : la fosse iliaque , ou des accidens nerveux presque toujours aaves , on ne s'en sert que comme d'un moyen de fixer le cor- >n et d'empêcher qu'il ne rentre dans l'abdomen par l'effet sa rétraction spontanée, et on coupe la ligature générale rès avoir lié isolément toutes les artères renfermées dans son aisseur; quelquefois même, pour rendre la section de cette ature plus facile , on interpose entre elle et lui un rouleau de ge ou de sparadrap sur lequel on la serre , et sur lequel on ut ensuite la couper. D'autres font saisir le cordon par un e entre le pouce et le doigt indicateur, le coupent , et salent successivement, pour les lier, les orifices béans des vaisux divisés, avant de permettre à l'aide de lâcher le moignon cordon testiculaire. D'autres enfin coupent le cordon couche 1 couche , en le soulevant sur leur doigt , et lient à mesure les

aux qu'ils divisent.

Toutes ces modifications dans la manière de couper le cordon été imaginées dans la crainte de le voir se retirer brusquent dans l'abdomen avant qu'on ait pu lier les vaisseaux cou-

\w * et occas^oner avt*si une hémorrhagie qui deviendrait in. I9

?9° SQUÏBBHfï ET CANCER.

presque nécessairement mortelle par l'impossibilité ou l'on se trouverait d'y remédier directement. Mais s'il est vrai que , chet quelques sujets, les contractions du muscle crémaster sont trèsfortes , il est vrai aussi crue , chez tous, un aide intelligent peut toujours maintenir le cordon coupé tout le temps nécessaire à la recherche et à la ligature des vaisseaux qu'il contient dans son épaisseur, et que par conséquent la ligature générale provisoire est inutile. Les cas dans lesquels il faut couper le cor-, don si haut qu'il n'en resterait en dehors de l'anneau qu'une partie difficile à saisir, forment seuls exception à cette règle.

L'opération de la castration a reçu de M. Dupuytren des mo«i difications importantes qui en ont fait une des opérations lesplus promptes et les plus faciles. Voici quel est son procédé^ La partie postérieure du scrotum est saisie à pleine main , soit par l'opérateur, soit par un aide qui tend fortement les tégumens sur la partie antérieure de la tumeur, en les tirant en ar-J rière, en même temps qu'il pousse d'arrière en avant le testicule] engorgé , comme pour le faire sortir à travers la peau ; celai fait, on pratique, comme dans les autres procédés, soit uneincision simple , qui s'étend depuis la partie supérieure de l'anneau jusqu'au bas du scrotum; soit une incision, qui, simple sur le cordon , devient elliptique sur la tumeur. Aussitôt que l'incision des tégumens et du tissu cellulaire sous- cutané est achevée , le testicule , obéissant au mouvement combiné qui attire les tégumens en arrière et qui le repousse en avant M sort de la plaie par une sorte d' ' énucléation ; on le saisit alors M quelques coups de bistouri suffisent pour détacher ses adhérences postérieures et pour l'isoler entièrement : un aide saisit I le cordon ; on le coupe et l'on procède à l'application des ligatures , c'est-à-dire que l'on saisit et qu'on lie successivement, à la manière ordinaire , l'artère spermatique et quelques autres artères développées par la maladie , et parmi lesquelles il ne faut pas oublier une artériole placée ordinairement à la partie postérieure du cordon , le long du canal déférent , et qui est

sarcocele. 2g r

une source fréquente d'hémorrhagies consécutives lorsqu'on a îégligé de la lier. Le procédé de M. Dupuytren évite aux ma- ' ades les douleurs et les longueurs attachées à la dissection de i peau du scrotum , et il a encore sur les autres l'avantage de e point exposer à blesser le canal de l'urèthre ou les corps caerneux , avec lesquels la tumeur se met en rapport presque nmédiat quand elle acquiert un certain volume. C'est donc tjlui qui nous paraît préférable et que nous employons dans otre pratique. Nous ne terminerons pourtant pas ce qui a trait l'opération dusarcocèle, sans parler de deux procédés qui mt dus à deux chirurgiens distingués de notre époque. Le premier est plutôt une tentative pour éviter l'opération 3 Ja castration , qu'un procédé pour la faire ; il est dû à M. Mauoir de Genève , qui a pensé qu'il suffirait de lier l'artère sper- *atique , pour priver en quelque sorte la maladie d'aliment , pour déterminer ainsi la résolution , ou tout au moins pour rèter les progrès de la tumeur. Cette opération a été exécutée ; is elle n'a pas réussi.

e second appartient à M. Aumont ; il consiste à faire l'inci- :>n par laquelle on doit extraire le sarcocèle , sur la partie stérieure du scrotum, afin qu'après l'opération la plaie ait a- fond en haut et son ouverture en bas, et que le séjour du s dans le tissu cellulaire des bourses , qui a lieu quelquefois a suite de l'opération ordinaire , soit par-là rendu imposée. Mais en donnant à l'incision antérieure une étendue sulfite de haut en bas , on procure aux liquides un écoulement sant; on se réserve la facilité d'enlever, s'il est besoin, la u qui recouvre la partie antérieure de la tumeur , et qui toujours plus altérée et plus amincie de ce côté qu'en arrière; l'on peut, déplus, découvrir le cordon lorsqu'il est hume altéré , beaucoup plus facilement qu'en suivant le proie de M. Aumont.

uellc que soit la manière dont on ait procédé , il faut , s l'opération, rechercher avec soin, pour les lier, tous les

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vaisseaux qui pourraient fournir du sang , en faisant surtout attention à ceux qui rampent du côté de l'adossement du dartos , et qui sont les plus volumineux et les plus nombreux ; réunir les fils en un seul faisceau que l'on place dans l'angle supérieur de la plaie ; rapprocher les lèvres de celle-ci au moyen de deux rouleaux de charpie que l'on place de chaque coté entre elles et la cuisse correspondante , et la recouvrir d'un linge fin fenêtre et enduit de cérat, par-dessus lequel on place les compresses de manière à soutenir les bourses , et à prévenir les engorgemens qui pourraient s'y former si elles restaient pendantes, et maintenir tout l'appareil au moyen de la bande qui forme un spica de l'aine , dont les jets maintiennent les | bords de la solution de continuité en contact. Quelques personnes réunissent la plaie au moyen de bandelettes agglutinatives ; mais outre qu'elles s'appliquent mal à la peau mobile du scrotum , et n'agissent que sur les lèvres de la solution de continuité, elles ont l'inconvénient de favoriser la tendance que ces lèvres ont à se rouler en dedans , de manière à ce que I la peau se trouve en contact avec elle-même , ce qui apporte 1 un retard très-grand dans la cicatrisation de la plaie. Les rou- i leaux de charpie , au contraire , en agissant sur le fond de la solution de continuité, refoulent ses bords en dehors, les affrontent l'un avec l'autre ; et les maintiennent par conséquent I dans la meilleure situation possible, pour que la réunion qui I doit s'établir entre eux s'opère avec promptitude et facilité.

Dans les cas ordinaires , quand surtout l'incision du scrotum* s'étend jusqu'à la partie inférieure de cette poche , de îuaJ nière à ne laisser en bas aucune cavité dans laquelle les li — Il quides fournis parla plaie puissent s'accumuler, une grande j[ partie de celle-ci se réunit par adhésion immédiate ; il ne faut h pour cela qu'écarter les causes d'inflammation , et arroser l'ap- ji pareil d'eau fraîche pendant les premiers temps. Au bout de II douze ou quinze jours , les ligatures tombent , et après trois se-lk inaines ou un mois, la cicatrice de la plaie est complète. Lorsque!