SIXIÈME CLASSE DE MALADIES

ALTÉRATIONS DES TISSUS , CONSISTANT DANS LA MORTIFICATION PLUS 00 MOINS liTENDUE DE l'un OU DE PLUSIEURS D'ENTRE EUX , OU GANGRENES

De la gangrène en général.

Un des états morbides les plus graves, l'un des plus rapides dans sa marche et dans ses effets, l'un de ceux qui jettent le plus d'effroi parmi les gens du monde, c'est la gangrène. Mort partielle des tissus , elle est, aux organes ou à des portions d'organes , ce que la mort est à l'être tout entier ; nous la définissons : la mortification plus ou moins étendue d'un ou de plusieurs tissus.

Des causes variées la produisent : tantôt c'est une inflammation rapide et violente, qui, gonflant outre mesure des parties entourées d'une gaine inextensible , en détermine l'étranglement, et par suite la mort ou la gangrène. Tantôt c'est une constriction exercée par les bords d'une ouverture étroite et résistante sur des organes ou des portions d'organes qui l'ont franchie, et dont l'inflammation ou tout autre cause a déterminé le gonflement, laquelle constriction s'oppose à leur rentrée dans la place qu'ils occupaient , intercepte l'abord du sang et l'influx nerveux qui y entretiennent la vie , et devient ainsi la cause principale de leur mortification. Quelquefois elle est produite par l'inflammation de l'artère principale d'un membre; d'autres fois c'est encore l'inflammation qui la provoque, mais l'état dans lequel cette inflammation trouve les tissus contribue pour beaucoup à leur gangrène. Ainsi, dans les tissus infiltrés, à demi-congelés , violemment contus , ou altérés dans leur organisation par le scorbut, l'inflammation, même peu in-l tense, produit souvent une gangrène rapide. Enfin , dans quelques cas, la nature même de l'agent qui excite l'inflammation

'termine son passage à là gangrène ; tels sont les effets i feu et des caustiques affaiblis , de l'urine , des matières fêles , et des matières putréfiées introduites ou épanchées dans tissu cellulaire.

Mais ce ne sont pas là les seules causes de la gangrène , et vus n'avons compris dans cette première série que celles parmi I ;quelles l'inflammation joue un rôle plus ou moins nécessaire, lautres causes peuvent la produire sans que l'inflammation tervienne ; telles sont, la congélation forte ou qui frappe les r.rties dans lesquelles la circulation est peu active , et quelque- <is des membres tout entiers; l'action violente du feu, des ides et des alcalis concentrés ; la ligature de l'artère princille d'un membre, lorsqu'il n'existe pas de collatérales suffintes ou assez développées pour y entretenir le circulation ; ! ligature ou la destruction de tous les nerfs d'un membre;

forte compression , telle que celle qu'opèrent les appareils xtension ou à compression , ou la seule pression qu'exerce le ids du corps sur certaines parties dans les maladies longues, ses qui suspendent le mouvement circulatoire dans les par— s soumises à leur action ; certains agens septiques , dont toculation ou l'introduction par une voie quelconque dans onomie produisent les gangrènes particulières connues sous noms de charbon et de pustule maligne ; enfin , des causes -à-fait inconnues, ^.'inflammation n'est donc pas la cause unique et constante la gangrène , comme le prétendent quelques médecins, t ce qui suspend la circulation ou l'innervation dans une e peut la produire : les faits démontrent qu'il n'est pas om pour cela du concours de l'inflammation ; et le raisonent , d'accord avec eux , nous dit assez que la vie doit cessairement s'éteindre dans une partie , dès que les sources i l'alimentent et l'entretiennent sont arrêtées ou taries. Si suspension de la circulation est une cause plus fréquente gangrène que le défaut d'innervation, c'est parce que l'abord

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du sang dans une partie peut être complètement et facilement interrompu, tandis qu'il est extrêmement difficile d'y empêcliei tout influx nerveux , les nerfs de la vie végétative qui accompagnent les artères suffisant seuls pour l'y entretenir, alors même que les nerfs cérébraux ou rachidiens n'y portent plus le mouvement et n'en rapportent plus les sensations. Cette influence d'action nerveuse sur la production de la gangrène n'est point une supposition de notre part; reconnue par plusieurs auteurs, elle est en outre appuyée par des faits nombreux. On sait avec quelle facilité surviennent les gangrènes chez les individus atteints de commotion ou de compression du cordon rachidien , et chez tous ceux qui sont affectés de ces inflammations simultanées de plusieurs organes , de ces gastro-entéro-céphalites , connues sous les noms de typhus, de peste, produites par des miasmes dont l'action délétère exerce probablement une action complexe sur les centres nerveux.

Nous ne sommes pas éloignés de croire que l'agent septique qui produit la pustule maligne , exerce son action délétère sut les nerfs de la partie où il est inoculé , et que c'est à cette manière d'agir qu'est due la production de la gangrène locale et circonscrite qui caractérise cet;te maladie. Ce que nous disons de la pustule maligne est applicable à plusieurs gangrènes , et c'est ici le cas de rappeler ce que nous avons dit en mainte occasion, savoir; que l'action de tous les agens délétères ne pro-j duit qu'une inflammation , lorsqu'elle est faible , sans dout parce que les tissus réagissent efficacement contre elle , tanch que cette action tue les parties qu'elle frappe , lorsqu'elle est. son summum d'intensité. Or, entre ces deux effets extrêmes, doit nécessairement exister des effets mixtes , marqués l'action délétère du miasme et la réaction des tissus , et oflïan ie mélange d'une inflammation et d'une gangrène simultanées C'est en effet ce qui a lieu; nous verrons plus tard quelles conséquences utiles pour la pratique peuvent découler de ces vues théoriques.

Suivant la nature des causes qui la produisent , les parties 'elle affecte , et beaucoup d'autres circonstances que nous ons connaître , la gangrène se présente sous des aspects difens. Elle offre cependant des caractères généraux que nous ons signaler. Dans tous les tissus en général, la gangrène unonce d'abord par la perte absolue de la chaleur, l'abolii du sentiment et du mouvement, la disparition plus ou ins complète et toujours rapide des traces de l'organisation, coloration grisâtre , ardoisée , noirâtre ou livide , le ramolment ou le dessèchement complet du tissu , et enfin le dégaîent de gaz fétides d'un odeur particulière. Une seconde iode est marquée par la réaction inflammatoire qui s'opère s les parties saines voisines de celles qui sont gangrenées , ition qui arrête parfois les progrès de la mortification et lit la ligue de séparation entre elle et les tissus encore us. Dans une troisième période, la suppuration s'établit , on voit s'opérer l'élimination des parties frappées de mort, n, une dernière période comprend tout le temps qu'exige catrisation des plaies , ulcérations , excavations , résultant a perte de substance qui succède à l'élimination des parties jrenées. Toute gangrène ne présente pas nécessairement quatre périodes, puisque la mort peut survenir à toutes •poques de la marche de la maladie ; mais on les y observe tamment quand rien ne vient en interrompis le cours aire.

is la gangrène ne borne pas toujours ses effets aux tissus e affecte , et des symptômes généraux viennent souvent oindre aux désordres locaux. Quand elle est extérieure , d elle succède à une inflammation ordinaire , mais exces- , quand enfin elle est peu étendue , elle reste circonscrite la partie malade et ne provoque aucun trouble dans rcice des grandes fonctions. Mais dans les circonstances sées , c'est-à-dire lorsqu'elle frappe un organe intérieur , ien lorsque , externe encore , elle envahit une grande

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étendue , soit en surface , soit en profondeur, lorsqu'enfin elle est produite par l'inoculation d'un agent septique , elle fait naître des désordres généraux , qui se présentent sous deux formes principales très-différentes l'une de l'autre, inconciliables en apparence, et qui ont long-temps jeté les pathologistes clans le plus grand embarras et rendu la thérapeutique des gangrènes l'une des plus incertaines. Tantôt , eu effet , fa gangrène s'accompagne de symptômes d'irritation inflammatoire des principaux organes , savoir : la fréquence , la plénitude et la dureté du pouls ; la chaleur acre et brûlante de* peau, la céphalalgie, les soubresauts des tendons, le délire, I la sécheresse de la langue , les nausées, les vomissemens , ^| une soif inextinguible ; et tantôt, au contraire , elle détenus des symptômes généraux d'asthénie , tels que la faiblesse ,'fl petitesse et la fréquence du pouls , le ralentissement et la difflJ culté de la respiration, des lipothymies , des sueurs froidesB visqueuses , des excrétions fétides, des urines noirâtres, la lividité de la face , la pâleur des conjonctives , l'affaiblissemeDl] de la vue.

A quoi faut -il donc attribuer ces différences si trancliéejl dans les effets d'une même maladie? Elles dépendent , à n<iH avis , des circonstances suivantes. Lorsque la gangrène est extél f rieure , si l'individu qui en est atteint est jeune , calme d'M prit, fort et pléthorique; si la réaction inflammatoire des paij| ties saines est énergique; si l'agent qui produit la gangrèm n'esl pas délétère ou l'est peu , ou n'a été absorbé qujHj petite proportion; en un mot, si les conditions d'irritatiojft l'emportentsur celles d'asthénie , les phénomènes sympathique}*' produits sont des phénomènes d'excitation , et Ton observe* iM premiers symptômes que nous avons indiqués. Au contrai qu'elle soit externe ou interne, qu'elle succède à une inilatwf mation simple ou qu'elle résulte de l'action d'un agent scptiqttlp si le malade est d'une faible constitution . ou atteint déjà d'u maladie chronique dans un organe important ; s'il est tTès-âflW

t très-jeune , s'il est pusillanime , si la réaction est faible , si gent septique , quand la maladie reconnaît cette cause , est •s-énergique ou inoculé en grande quantité ; en un mot , si ; conditions asthéniques prédominent , un effet asthénique itérai est produit , et c'est le second groupe de symptômes e nous avons décrits qui se manifeste. Une circonstance qu'il porte de noter influe surtout sur ces résultats , c'est le défaut ibsorption dans un cas , et l'absorption dans l'autre, de la mare putride qui provient de la décomposition des parties ngrenées ou de l'agent délétère qui a provoqué le désordre, land l'inflammation est forte en effet , l'absorption n'a pas iu ou est frès -faible , car on sait que les tissus enflammés 'absorbent pas ou absorbent à peine , et l'action délétère de matière putride est ainsi empêchée. Quand au contraire flammation est faible , l'absorption s'exerce en toute liberté , I l'agent septique va porter sur tous les organes son action îeste.

elles sont donc les causes principales des différences si indes que présentent les phénomènes sympathiques de la égrène. Il est si vrai que se sont bien là les véritables, que sque les symptômes locaux d'inflammation et de gangrène it à peu près d'égale intensité , ce qui arrive fréquemment, voit se développer des symptômes généraux qui participent Tune et de l'autre. Ainsi en même temps qu'il existe de la f , des nausées , des envies de vomir , de la fréquence dans ouïs , de la chaleur à la peau , des soubresauts dans les dons et du délire , on observe des sueurs partielles froides queuses , de la prostration , des lipothymies , de la gêne is la respiration , des excrétions fétides , et la teinte livide ou inàtre de la face des conjonctives. Ne voir dans les affections j;;réneuses que l'irritation ou n'y voir que l'asthénie , c'est ne s'écarter également de la vérité , et s'exposer à adopter e thérapeutique exclusive et dangereuse. Dans ces maladies gangrène êi l'inflammation sont souvent tout à la fois cause

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et effet l'une de l'autre , elles réclament souvent toutes deux des indications spéciales ; mais c'est surtout à bien apprécier leurs degrés respectifs d'intensité, et par conséquent d'influence, que le praticien doit s'appliquer avant d'agir.

La marche de la gangrène est en général rapide ; en vingtquatre heures elle envahit quelquefois tout un membre et tue le malade ; et il est rare qu'elle mette plus de vingt jours à se borner. On sent au reste qu'une foule de circonstances peuvent modifier cette marche ; l'importance de l'organe affecté est la principale , et la gangrène des os , par exemple , ou la nécrose parcourt et devait parcourir ses périodes avec beaucoup plus de lenteur que la gangrène du cerveau ou du poumon. Pour l'estimer le plus approximativement qu'il est possible , il faut d'ailleurs la considérer à part dens chaque période de la malaéj die. Terme moyen , la gangrène met de trois à six jours à exers cer ses ravages ; elle peut les cesser en quelques heures comme elle peut les continuer pendant plusieurs semaines. Terme moyen , il faut huit à dix jours pour la séparation des escharesj on l'a vue ne s'opérer qu'au bout de cinq à six mois. Quant .! la cicatrisation des plaies qui succèdent à l'élimination desUf parties gangrenées, elle est plus ou moins prompte , suivant l'é- • ,f tendue de la perte de substance, l'organe affecté, l'état gé-JB néral du malade , et une foule d'autres circonstances qui nelfi permettent pas d'en déterminer la durée d'une manière gé*Jf nérale. m La gangrène est toujours une maladie grave ; elle entraîne»! nécessairement la perte des tissus qu'elle atteint , el souvent ell< est suivie de In mort des malades. Quand elle a cette issue funeste , les malades succombent, tantôt à l'action immédiate}0* de la maladie , quand , par exemple , elle affecte un organeW^ important , tel que le cœur , le cerveau , etc. ; tantôt aux pro-w grès non interrompus de la mortification , dont rien n'a pu arrêter la marche; quelquefois à des hémorrhagies abondante* qui surviennent au moment de la séparation des parties gan-