GANGRÈNE DES INTESTINS

e sur la membrane muqueuse rouge et fongueuse autour les , et quelquefois saine , laissant après leur chute des airs dont les bords sont coupés à pic et comme par un emportec. Plusieurs perforations , dites spontanées, de l'estomac , probablement dues à cet état morbide. Quelquefois les uls ont des bords frangés, mous et faciles à écraser sous les ;ts. Dans tous les cas , il existe une odeur de gangrène bien nfeste. La cessation subite de la douleur épigastrique , si existait, la prostration rapide des forces, la petitesse du ls , la décomposition des traits de la face , et le froid des exnités , sont les symptômes qui annoncent l'invasion de cet morbide ; ils sont d'ailleurs communs à toutes les gangrènes mes. On doit dans ces cas continuer l'emploi des boissons tyantes et acidulés, les administrer froides, et appliquer en me temps des rubéfians aux extrémités ; mais il faut s'abste- , des saignées locales ou générales, comme de l'emploi des îulans; les uns ou les autres de ces moyens seraient égalent nuisibles.

De la gangrène des intestins.

i)n observe beaucoup plus souvent la gangrène des intestins : celle de l'estomac , parce qu'elle est un accident assez fré-

!:nt des hernies étranglées (voyez Hernies), et en outre ce que l'inflammation aiguë dont elle est presque toujours la

minaison, est elle-même plus fréquente et surtout de plus gue durée dans le tube intestinal que dans le ventricule. Andral a rassemblé quatre exemples de gangrène de 1 tain, dans sa Clinique médicale (i); M. Bouillaud en raple aussi quelques exemples dans son Traité clinique el x-r intentai des fièvres. Nous pensons avec le premier de ces ix. médecins, que cet état morbide n'est pas toujours et néces-

i) Tome I«r, pages ao7, ai2 , a3/, et i\l

sairement consécutif à une phlegmasie ; mais les faits qu'il a pu- j bliés , à l'exception du dernier, sont peu propres à étayer cette j û opinion , que nous croyons cependant très-fondée.

Tout ce que nous avons dit de la gangrène de l'estomac est U applicable à celle de l'intestin. Ainsi on doit la rencontrer plus i\ fréquemment dans les pays où régnent les graves maladies que II nous avons citées ; il est probable aussi qu'il s'en offre plus d'un II exemple dans les pays très-marécageux. Elle consiste en esfl chares d'un gris sale , ou noires , sèches ou réduites en putri- ■ lage , et formant le fond des ulcérations; ou bien en elevures j dures, d'un brun jaunâtre ou d'un rouge brunâtre. La mem- j brane muqueuse qui les entoure est molle , fongueuse , sai- j gnante , quelquefois saine , etc. Les symptômes qui annoncent j la gangrène des intestins sont aussi les mêmes que ceux de la gangrène de l'estomac , et le traitement repose sur les mêmes

ORDRE TROISIÈME

De la nécrose eu général.

La nécrose est la gangrène des os : c'est une terminaison très- H fréquente de l'ostéite ; mais c'est plus spécialement quand l'in-H flammation affecte les os plats et la partie moyenne des os K longs , dans lesquels abonde le tissu compacte , qu'on la voit se terminer par gangrène , c'est-à- dire par nécrose. Cependant j si en raison de son peu de vascularité la substance compacte II est plus souvent frappée de mort que la substance spongieuse,! celle-ci, dont l'inflammation se termine le plus ordinairement b par suppuration ou par carie, peut être aussi dans quelques H circonstances, rares il est vrai, privée de la vie. C'est ainsi par B exemple qu'à la fin de la campagne de Russie , on a vu les os II du carpe et ceux du tarse nécrosés ; la nécrose était ici un effet I de la congélation. MM. Ribes et Duverney ont cité des cas de M nécrose des os sus-maxillaires et de l'astragale.

Causes. La nécrose peut être déterminée par toutes les ciri tstances capables d'entraver, de suspendre tout-à-coup ou i degrés insensibles la nutrition d'un os, en agissant direc- I îent sur son propre tissu , ou seulement sur son périoste , ou La enfin sur l'un et l'autre à la fois.

I -orsqu'un os, par exemple, se trouve dénudé, soit par une se mécanique, soit par un épanchement sanguin qui , fourni la face adhérente du périoste externe , soulève cette memne fibreuse et la détache de la surface osseuse sous-jacente ,

i communications vasculaires et nutritives se trouvant plus moins rapidement interrompues, l'os cesse ordinairement de re dans une étendue proportionnée à la dénudation. jes solutions de continuité des os ne sont pas nécessairement

i rïes de nécrose : les fractures simples en effet guérissent

ssque toutes sans cet accident. Mais les fractures comminus, qu'elles aient lieu d'ailleurs avec ou sans plaie , se terient souvent par la gangrène du tissu osseux , soit parce ; les esquilles dépouillées de leur périoste , ne recevant plus

i cette membrane les matériaux nécessaires à leur nutrition ,

- >ent par cela même de participer à la vie commune , soit ce que la cause qui donne lieu à ces fractures , généralement s violente , ébranle fortement le tissu de l'os fracturé ou

lui de la membrane médullaire, et développe par suite dans parties une inflammation assez vive pour que la gangrène

>soit le résultat. Cela s'observe fréquemment surtout dans les

cctures qui sont produites par un projectile lancé parla poudre

-anon.

ues fractures avec plaie, lorsque celle-ci n'a pas été fermée médiatement , et qu'on n'a pas eu recours aux arrosemens au froide , peuvent aussi être compliquées de nécrose : la lie suppurant pendant un temps plus ou moins long , le pus i baigne constamment le foyer de la fracture peut éteindre rie dans quelques portions d'os: cependant, comme l'a fait licieusement observer Weidmann, le contact du pus avec le

378 NECROSE.

tissu osseux n'en détermine pas nécessairement la mortification.

Quoi qu'il en soit , c'est encore par le double mécanisme pré- j cédemment indiqué , c'est-à-dire en rompant les communica- | tions vasculaires nutritives, ou bien en développant une inilam- 1 mation très-aiguë , que les applications irritantes, caustiques, I que l'accumulation du calorique , que l'action du froid glacial! sur le tissu osseux , peuvent amener la nécrose.

Toutes ces causes, que les auteurs nomment externes, ne sont-elles que déterminantes ou occasionelles , comme le prétendent plusieurs praticiens distingués ? Pour favoriser leui action faut-il nécessairement une prédisposition , une cai interne étrangère à l'accident ? Sans cette condition resteraient elles sans effet ? il est permis d'en douter : plusieurs d'entrf elles sont même évidemment suffisantes. D'un autre côté , oj ne saurait nier qu'assez fréquemment on voit la nécrose si venir sans que l'os qui en est affecté ait été soumis à la moindr violence. Les cômmémoratifs apprennent alors presque toi jours que le malade a eu des maladies syphilitiques, qu'il la a négligées , ou qu'au contraire il s'est soumis à un traiteme trop actif. On lit dans S. Cooper et dans les Mémoires de l'Ac démie royale de chirurgie, plusieurs exemples de nécrose l'os maxillaire inférieur provoquée par un traitement mercui 1 trop prolongé.

Les individus scrofuleux , et plus particulièrement , paru ceux-ci , les enfans depuis 12 jusqu'à 18 ans, sont très-sujet la nécrose.

Le rhumatisme , la goutte , la gale , le scorbut , la suppn sion du flux menstruel , celle du flux hémorrhoïdal , n'oi qu'une influence douteuse sur la production de la maladie nous occupe. Quelques faits consignés dans les auteurs sei blent prouver que la nécrose peut être un phénomène critiqi de la gastro-entérite , de la variole.

Les causes de la gangrène des parties molles peuvent exei

DE LA NÉCftOSE EN GÉNÉRAL. 3^ g

r la même action sur le tissu osseux : c'est ainsi que dans la ingrène sgnile , ou par ossification des artères , les os , aussi en que les parties molles, sont privés de la vie. La nécrose y t tantôt sèche, tantôt humide : dans le premier cas, le pied r exemple est comme momifié ; quand on le touche , il îaible qu'on ait sous le doigt un morceau de bois. Rarement )rs la nécrose se borne. Quand elle est humide , au contraire, e s'arrête quelquefois. On a vu la partie antérieure du pied se parer dans l'articulation tarso-métatarsienne. Les os sur lesquels on observe le plus souvent la nécrose sont oeu près dans l'ordre suivant : le tibia, le fémur, l'humérus, >»s maxillaire inférieur, les os, de l'avant-bras , etc. Symptômes , marche , durée , terminaisons , et caractères < atomiques. Les circonstances qui ont provoqué la gangrène ss os , et le siège qu'elle affecte , font varier les phénomènes i i l'accompagnent. C'est sur ce fait incontestable que les nojraphes ont basé les divisions qu'ils ont établies pour faciliter tude de la nécrose. Mais ces divisions n'ont pas toutes une ' aie importance ; que la nécrose en effet affecte un os long , . os court ou un os plat , les phénomènes et les indications ratives sont à peu près les mêmes : une distinction plus large, us philosophique en quelque sorte , est celle qui a l'étiologie i ur base.

i° La nécrose peut succéder à une blessure qui a divisé,

arté les parties molles, et laissé l'os à nu.

2° Elle peut être la suite d'une contusion forte qui n'a point

truit la continuité des tissus extérieurs.

3° Enfin elle peut survenir sans être provoquée par aucune

>ion mécanique.

Lorsqu'une cause vulnérante quelconque a mis un os à nu , i divisant ou déchirant successivement toutes les parties molles li le recouvrent, la vie s'éteint ordinairement dans toute la >rtion dénudée : cette partie perd sa teinte rosée ; elle devient un blanc terne , grisâtre ; si elle reste exposée au contact de

38o NÉCROSÉ.

l'air, elle prend une couleur noirâtre , et cette coloration est tantôt uniforme, générale; tantôt , au contraire, elle est partielle , disséminée. Les parties molles environnantes se tuméfient , et leur tuméfaction n'a pas un caractère franchement inflammatoire ; elles deviennent livides , mollasses , comme fongueuses ; elles saignent dès qu'on les touche : les fongosités s'avancent sur la portion dénudée sans lui adhérer : il s'écoule par la solution de continuité , qui n'a aucune tendance à la cicatrisation , une grande quantité de pus acre , sanieux et ordinairement fétide , qui teint le plus souvent en noir les pièces qui servent au pansement : ce pus , dont l'abondance n'est pas en rapport avec l'intensité de l'inflammation des parties molles ? est fourni par ces tissus qu'irrite incessamment la portion d'os frappée de mort ; il provient également du travail, physiologique que cette partie , qui agit alors comme un corps, étranger, détermine dans les portions d'os qui l'avoisinent et qui n'ont pas cessé de participer à la vie commune. 11 se déve-s loppe en effet sur la partie d'os restée saine , aux limites de la nécrose , une inflammation qui ramollit son tissu , qui met son parenchyme organique à nu : il se forme bientôt , par absorption , un sillon dans lequel paraissent des bourgeons charnus qui fournissent une suppuration abondante et exercent avec énergie leur force absorbante sur l'eschare osseuse ; celle-ci perd successivement de sa longueur et de son épaisseur, elle se trouve à la fin entièrement isolée , elle tombe , s'échappe avec le pus ou est facilement extraite.

Lorsque la cause vulnérante a agi avec peu de violence , si la dénudation a peu d'étendue , si le sujet est jeune , robuste , bieu constitué , si l'on a soin de réunir promptement les lèvres de la plaie pour soustraire l'os au contact de l'air, on peut quelquefois prévenir la mortification. Mais ces cas sont rares, et encore les exemples de guérison sans exfoliation ne sont-ils peut-être pas assez authentiques : l'examen anatomique a en effet quelquefois montré sur ces os, qu'on croyait devoir être tout-à-fait

acts , îles dépressions , des rugosités, indices non équivoques me exfoliation dont le produit , entraîné successivement par suppuration , était demeuré inaperçu.

Dans certains cas , les circonstances favorables à la guérison us exfoliation ont uniquement pour effet de retarder le déveipement de la nécrose; la plaie marche rapidement vers la éiison ; les bourgeons charnus sont fermes et vermeils , et ce -est qu'au moment où la cicatrice va s'achever, qu'ils deviennt mollasses, livides, et qu'ils végètent : mais alors on les uche en vain avec le nitrate d'argent , on ne peut pas les ré- : imer; à ce seul signe un praticien exercé annonce que la por- : m d'os sous-jacente est frappée de mort ; cela devient d'ailus bientôt évident : les bourgeons celluleux et vasculaires int résorbés, la plaie s'agrandit, son centre se creuse d'un )u qui laisse l'eschare osseuse à découvert. I Telle est la marche de la maladie dans les cas les plus favobles; mais il arrive parfois que la nécrose ne se borne pas ux parties primitivement dénudées : elle affecte , en outre , les !>rtions d'os dont le périoste ne s'est détaché que consécuti- ;ment : or, ce décollement consécutif peut dépendre de remaniement du périoste lui-même, ou bien de l'inflammation ont l'os affecté est devenu tardivement le siège, son propre I ;su ayant ressenti la commotion. Quoi qu'il en soit , l'âge du lessé, aussi bien que la force et l'étendue de la contusion, fluent sur l'épaisseur de l'eschare. Quelle que soit cette épais- :ur, dès que la portion nécrosée est tombée ou extraite, la iippuration diminue , elle ne tarde pas à se tarir, les parties toiles prennent un bon aspect, les bourgeons charnus ; qui étaient formés autour et au-dessous de l'eschare osseuse , s'é~ ivent; fermes et vermeils, ils deviennent la base d'une cicafice solide , mais adhérente à l'os affecté , et par cela même nfoncée.

Les contusions violentes , étendues au périoste et capables le le détacher de l'os auquel il adhère , s'accompagnent d'un

382 NECROSE.

épancheraient sanguin au-devant de cet os; après les premiéw accidens , une tumeur molle , pâteuse , d'abord indolente , et qui bientôt est le siège de douleurs assez vives , s'observe dans la partie contuse ; au lieu de diminuer par la résorption du sang épanché, elle augmente , acquiert plus de rénitence; d'abord profonde , elle s'approche peu à peu des tégumens ; la peau, tout-à-fait exempte d'inflammation dans le principe , prend une teinte rouge livide ; elle s'amincit , et finit par s'ulcérer si* l'on ne pratique pas à temps une incision : par l'ouverture s'échappe une grande quantité de pus sanguinolent et fétide.] les parties molles deviennent fongueuses ; au fond de la solution de continuité apparaît l'eschare. On observe ensuite la mêmé série de phénomènes que si la nécrose succédait à une plaie primitive des parties molles.

La nécrose survient-elle sans aucune lésion mécanique , elle peut n'affecter, dans les os longs , que les couches les plus su-1 perficielles de l'os , ou la totalité de son épaisseur, ou enfin ses lames intérieures médullaires seulement. Dans un os plat , elle peut affecter le parenchyme osseux seulement , les deux périostes demeurant intacts ; ou bien le périoste profond participera seul à la mortification ; dans d'autres cas enfin ce sera lé périoste superficiel. Ces distinctions sont importantes , le siège et l'étendue de la nécrose influant singulièrement sur la marche de la maladie , et modifiant les phénomènes locaux et sympathiques qui l'accompagnent.

Lorsque la nécrose non traumatique occupe les lames excentriques superficielles d'un os cylindrique , chez un sujet affaibli par des maladies antérieures ou par l'âge , chez un individu scrofuleux ou sujet au rhumatisme , il se manifeste dans la partie correspondante du membre une douleur sourde , obscure , qui porte le caractère de la cause qui a développé la maladie ; elle est plus forte la nuit que le jour si l'ostéite dépend de la syphilis : elle augmente dans les temps froids et humides et dans les vicissitudes atmosphériques quand la phlegmasie

tissu osseux se lie à une affection rhumatismale. Le point

loureux est bientôt le -siège d'une tuméfaction plate, diffuse, circonscrite , molle , pâteuse. L'os a cesse' de vivre. L'esre osseuse agit comme un corps étranger, elle provoque au-

d'elle une inflammation qui a le double effet de la séparer reste de l'os resté sain , de l'isoler, et de développer un ;gmon dans les parties molles situées dans le voisinage. La i , qui jusque-là était demeurée étrangère à la maladie , deit rouge et livide ; la tumeur s'élève , se circonscrit; il s'y ùfeste une espèce de fluctuation douteuse ; elle s'amincit

degrés insensibles , et s'ulcère en un seul ou en plusieurs roits ; il s'écoule par les ouvertures une grande quantité de séreux , et cependant la tumeur ne s'affaise que médiocre-

t , le dégorgement s'opérant d'une manière incomplète -7 veste à nu dans une certaine étendue, la douleur cesse, uppuration continue ; l'ouverture qui lui donne passage n'a une tendance à se cicatriser, ses bords végètent ; elle reste deuse. Enfin, la portion d'os dénudée devient pâle, elle : cit ensuite ; sa surface devient raboteuse ; au bout d'un •>s plus ou moins long , elle semble s'être élevée ; si on la o ute avec un stylet on entend un son mat ; la percussion ; e une douleur qui n'était pas perçue auparavant , elle est ee de l'écoulement de quelques gouttes de sang: elle ne aussi la sensation d'une mobilité insolite. Plus tard ibare , tout-à-fait mobile , isolée , est entraînée par le pus «st facilement extraite. La cicatrisation suit de près son ! lsion.

uns les cas qui viennent de nous occuper , la nécrose suit le ordinairement une marche tout-à-fait chronique ; les symxes locaux n'offrant , en général , pas assez d'intensité pour oquer l'irritation sympatihque des organes splanchniques. )bserve seulement quelquefois un peu de chaleur et d'acation du pouls au moment où le phlegmon des parties •es se termine par suppuration. Lorsque la nécrose envahit

la totalité de l'épaisseur d'une portion du cylindre osseux, ene suit presque toujours au contraire une marche aiguë , surtout si le sujet est jeune , robuste , irritable , pléthorique.

Il se manifeste alors tout-à-coup sur le trajet d'un membre, une douleur très-vive , profonde, plus ou moins diffuse , et qui n'augmente pas par la pression : son acuité met en jeu dessvtjj. pathies nombreuses ; le pouls est plein , fort , très-fréquent \\ peau est chaude , le visage très-animé ; le malade perd le sob. meil , souvent il délire ; les fonctions digestives sont aussi tr<* blées. Un foyer purulent se forme rapidement dans le voisinaç de la portion d'os malade ; le pus , soulevant au loin le périoste, fuse entre les muscles : alors on voit paraître une tumeur duc } qui n'augmente qu'avec lenteur , et cependant avec bien plil de rapidité proportionnelle que dans le cas précédent : n degrés cette tumeur gagne toute la circonférence du membre, i sans qu'il y ait ni tumeur ni tension à la peau : à la long pourtant , le pus se fait jour vers les tégumens, il les enflamnal les ulcère ; il est d e bonne nature ; il sort en abondance p plusieurs issues souvent très-éloignées les unes des autres^1 quelquefois diamétralement opposées ; la pression ne rend m son écoulement plus abondant. Toutes ces ouvertures resten fistuleuses ; elles sont bien plus persistantes que dans le cas 41 nécrose superficielle : et il n'en peut pas être autrement , I périoste resté sain emprisonnant , par un mécanisme que no|H expliquerons plus tard, l'eschare osseuse, qui prend alors 1 nom de séquestre. D'un autre côté la nécrose est généralemaii ici plus étendue , et l'inflammation consécutive doit par consjle quent être plus longue à se terminer. Si par les ouvertures fis» leuses on introduit un stylet , selon l'époque de la maladif» laquelle on explore , on sent le séquestre rugueux , inégal mais adhérent , et rendant par la percussion un son mat , i f bien on lui trouve un degré variable de mobilité ; il ne pjjr rester dans ce cas aucun doute sur la nature de l'affection ^Wi est encore une circonstance dont on doit tenir compte , cjfl

si le membre est composé d'un seul os , pendant quelque ipsilne peut soutenir sans se courber ni l'action musculaire , le poids du corps. Le séquestre ne pouvant sortir spontaîent , si on ne lui donne pas issue par les moyens cliirurlUX , sa présence entretient indéfiniment la suppuration , elle— ci les fistules; cette persistance de la suppuration et son idance peuvent amener à la longue le marasme , la collition et la mort.

a nécrose des couches médullaires concentriques d'un os s; suit une marche encore plus rapide ; la douleur, au début, )lus vive, les sympathies plus actives, et plus nombreuses, alegmon plus aigu, les iistules plus rebelles, parce que les lies extérieures de l'os forment un obstacle plus difficile re que le périoste à franchir.

que nous avons dit de la nécrose superficielle dans les os s'applique au cas où , dans un os plat , le périoste de la face mde reste seul intact. Même conformité entre la nécrose totalité de l'épaisseur d'une tranche du cylindre osseux un os long, et la nécrose de l'os plat, quand ses deux ets périostiques vivent. Enfin quand le feuillet périosti- > superficiel est seul conservé, on observe la même série bénomènes que dans le cas de nécrose des lames mènes.

| gangrène des os est suivie , ainsi qu'on a pu le voir, des es phénomènes que celle des parties molles: seulement i mmation secondaire , et par suite la séparation de la partie ; , ont une marche beaucoup plus lente : la nécrose offre en dans la grande majorité des cas, un phénomène qui lui est ulier ; en même temps que l'eschare ou le séquestre se sé- , il s'établit dans les parties voisines un travail de reproduci de régénération , qui conserve au membre affecté l'exercice > fonctions, qu'une partie de substance rendrait souvent >sible : un os nouveau remplace celui qui va être expulsé, m. 25

"J"" NÉCROSÉ.

et Yexpulsion ne s'opère en général que quand cet os de nouvelle formation a une solidité suffisante.

Arrêtons-nous un instant sur ces trois grands phénomènes physiologiques , connus sous les noms d' exfolialion , de régénération et d'expulsion.

Quelle que soit la cause et l'étendue de la nécrose , l'exfoli*. tion ou la séparation s'opère toujours par le même mécanisme, et ce mécanisme a été décrit: seulement, quand la gangrène de l'os n'occupe qu'une petite surface , et que le malade est bien constitué , le produit de l'exfoliation s'échappe inaperçu avec le pus ; celle-ci est dite alors insensible ; par opposition on la nomme sensible quand le séquestre ne peut être complètement détruit ou résorbé. La théorie de ce phénomène physiologique a beaucoup occupé les auteurs qui ont écrit se la nécrose : mais le résultat de leurs travaux est peu satisfo-l sant. Hippocrate , Aitken , Ludwig , et quelques autres, oui expliqué l'exfoliation par le développement d'une production charnue , d'une caroncule , sous l'eschare osseuse ; mais c\ un simple effet du travail physiologique, ce n'est pas le travail lui-même. Van-Swieten attribue le fait aux pulsations conti-j nuelles des artères ; Fabre à l'extension , à l'expansion des vain seaux. L'exfoliation semble dépendre tout simplement de l'inj flammation que provoque toujours dans nos tissus la présenta d'un corps étranger quel qu'il soit.

La régénération du tissu osseux, à la suite de la nécrose! est un phénomène qu'il est à la fois curieux et utile de bieij connaître; son histoire peut être la source d'indications cum\ tives très-importantes. Lorsqu'une portion quelconque d'une cylindrique est frappée de mort, si le périoste qui la recouvr a été épargné , il ne tarde pas à se détacher ; il s'enflamnKp ses vaisseaux deviennent plus apparens, s'injectent. Il se > pose entre cette membrane fibreuse et l'os une matière gék*tï neuse ou albumineuse , qui , d'abord demi-fluide , comme trenp Liante, acquiert par degré de la consistance. Elle s'organtJhj

ntôtj des points rougeâtres, des vaisseaux se manifestent îs son épaisseur; on y distingue plus tard des points cartiîneux , puis enfin des stries et des lamelles osseuses. Cette élance osseuse de nouvelle formation, cet os nouveau , condu avec le périoste , et quelquefois aussi avec les tissus icens, comme dans le cal provisoire , se laisse pendant assez 5- temps diviser par le scalpel. Il tient par ses deux extrémiaux parties saines de l'os ancien , se continue avec leur ioste près du point où elles se séparent du séquestre , qui se ive ainsi enfermé dans une sorte d'étui. <a face externe de cet os nouveau est inégale, mamelonnée, Duverte d'une lamelle fibreuse plus ou moins analogue au oste; elle donne insertion, aux muscles qui s'inséraient sur équestre , et qui s'en sont séparés avec le périoste. La face rne , irrégulière aussi , est tapissée par une membrane molle, ;eàtre, qui représente la membrane médullaire. La cavité 'os de nouvelle formation est d'ailleurs unique ou multiple me le séquestre ; elle communique quelquefois avec une ulation voisine. Cet os anormal n'a point partout la même - sseur, la même densité ; il est percé d'un nombre variable rous ( cloaque de Weidmann), qui font communiquer les ies molles extérieures avec sa cavité et avec le séquestre lie contient. Ces trous sont en général plus nombreux vers i artie inférieure et sur les côtés ; leurs bords , convergens , rapprochés en forme d'entonnoir. Si le membre affecté est (posé de deux os, et qu'un seul soit atteint de nécrose, r.re servant d'attelle , l'os nouveau conservera sa l'orme. Il r-.rait à l'action musculaire et se courberait s'il n'avait pas •outien, qu'on remplace quelquefois par un appareil de ture. Dès que le séquestre est expulsé ou extrait, l'os anor- , qui est toujours plus gros que l'os ancien , perd de son une; ses trous se ferment, il devient plus épais, lisse, et i solide que le reste du cylindre osseux.

Lorsque la vie est éteinte dans la membrane médullaire et dans les couches intérieures centrales de l'os, ce n'est plus dam le périoste que se passent les phénomènes que nous venons de décrire ; ce sont les couches excentriques , superficielles du cylindre osseux qui s'enflamment , se tuméfient, s'écartent, et se séparent du séquestre ; elles s'amincissent; il s'y forme des trous qui doivent livrer passage à ce séquestre ainsi qu'au pm qui le baigne , et se refermer promptement après son expulsion, Le tissu de l'os revient alors sur lui-même. Quelques auteun prétendent que les lames intérieures se reproduisent; mai c'est un point encore en litige. Les expériences sur les animam vivans n'ont pas encore tranché la question ; mais elles mettent hors de doute tout ce qui précède sur la régénération des os; s'il en était besoin, on trouverait des preuves tout aussi caa vaincantes dans ce qui se passe après l'amputation des me bres lorsque la portion osseuse du moignon vient à se ga gréner ; on peut suivre alors facilement toutes les périodes travail organique.

Lorsque l'os est nécrosé dans toute son épaisseur, que II périoste est détruit, si la membrane médullaire participe enl core à la vie commune, y aura— t-il régénération ? le séquesuj sera-t-il remplacé par un os nouveau en tout semblable* lui ? se fera-t-il à la surface de la membrane médullair4f| comme le prétendent quelques auteurs qui se sont laissés gui der plutôt par l'analogie que par les observations directes, fera-t-il un dépôt de matière gélatineuse, comme il s'en à la face interne du périoste quand seul il a survécu? l'ignore. Mais dans cette hypothèse, l'os de nouvelle fornij lion se trouvant renfermé dans l'os ancien , comment celt ci serait-il expulsé? en se développant, l'os nouveau ferait éclater l'os ancien dont les fragmens seraient ensuite entrai par la suppuration ? ou bien la suppuration détruit-elle un aÊ'l côtés du cylindre nécrosé afin qu'il pût se détacher sans êl arrêté par l'os nouveau? Cela ne serait peut-être pas impo^

; du moins un fait rapporté par le docteur Lebel i'i) donnequelque poids à cette supposition ; mais un fait ne suffit . D'un autre côté, en admettant la régénération au moyen la membrane médullaire , comment les tendons qui s'imitent sur le périoste de l'os mort pourront-ils venir s'attar à un os nouveau, intérieur, concentrique à l'os ancien dont travail de mortification les sépare ? Cette question ne nous îît pas facile à résoudre , et cependant il est difficile de refuà la membrane médullaire une part quelconque à la régéjtion des os lorsqu'on réfléchit au rôle qu'elle joue inconiblement dans la formation du cal provisoire? D'ailleurs Iques faits semblent prouver que la membrane médullaire sse des jetées osseuses qui remplacent plus ou moins combinent les parties d'os expulsées. Quoiqu'il en soit, si la nbrane médullaire sert à la régénération, l'ossification s y [beaucoup plus tardivement que dans le périoste ; c'est en- : ce que prouve le fait rapporté par le docteur Lebel. 1 ans les os plats, lorsque l'os seul est frappé de mort, les s lames périostiques servent de base à l'ossification nou- 2 ; elles forment une espèce d'étui dans lequel se trouve t risonné le séquestre : il y a ici deux os nouveaux en quel- I sorte au lieu d'un seul. Si l'un des deux périostes est mit, l'autre concourt seul à la régénération. 1 régénération n'est pas un phénomène constant à la suite t nécrose ; si l'on en croit quelques praticiens on ne l'a jamais irvée dans les os du crâne ; elle y est au moins très-rare , et *se concevra sans peine si l'on réfléchit que , d'une part , la -•-mère ne peut point servir de base à une ossification nor- ; , et que , de l'autre , le périu âne est souvent détruit. C'est à qu'on a présenté comme un exemple de régénération, le Ua qui se passe dans les ouvertures qui résultent de l'application e ou plusieurs couronnes de trépan : l'expansion osseuse ,

Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales t. V,

mince qui rétrécit ces ouvertures, n'est due qu'à l'affaissement des deux tables , et au gonflement de la substance diploïque. Il est encore d'autres cas où la régénération n'a pas lieu; lorsque dans un os long, par exemple, le cylindre osseux et les deux périostes tant externe qu'interne sont frappés à la fois de mortification; on observe alors , comme dans la gangrène des parties molles , une véritable perte de substance. Une adhésion s'établit par le rapprochement des deux fragmens dont la continuité a été interrompue par la chute ou l'expulsion du séquestre , et le membre présente un raccourcissement proportionnéà l'étendue delà nécrose. Mais, dans les parties où deux os longs se trouvent réunis, par exemple, à l'avant-bras et à la jambe, lorsque le cylindre entier de l'un des deux os, y compris ses deux membranes, est frappé de gangrène, l'os resté mtat» s'oppose au raccourcissement du membre , et par conséquei à la soudure des deux fragmens de l'os malade après la chutt de la portion intermédiaire nécrosée, et l'on voit bientôt de jetées osseuses partir de l'un et l'autre de ces fragmens , se réunir, et acquérir à la longue assez de volume et de solidité pour remplacer laportion d'osquiaété éliminée. C'est aux expérience» intéressantes de M. Charmeil (i) qu'est due la démonstration de ce fait important. Il est à regretter que ce médecin n'ait pas pro- 1 longé assez long-temps la durée de ses expériences , pour savoir si l'os ainsi formé finit par se creuser d'un canal médullaire . s revêtir d'un périoste , etc.

Lorsque la gangrène des os est traumatique , lorsqu'elle sut*l cède à une plaie des parties molles qui n'a laissé qu'une petit' | portion d'os à nu, il ne se fait pas non plus de régénération . 31. bes en a nié la possibilité chez les vieillards. Elle ne s'opère ps*! ou du moins elle est très-lente et très-difficile chez les individus dont la constitution est détériorée , cher ceux qui sont actuelle-! ment affectés de scorbut, de syphilis , de lachitis ou de cancer I

(i) De la régénération des os , etc , pa-g. 299 et suivautes de son oiiWf intitulé, licchercJics sur les métastases , etc.

DE LA NECROSE EN GENERAL. 3ç)I

est sujette à beaucoup de variations lors même que la në— ;e n'offre aucune de ces complications : c'est ainsi que l'os veau est quelquefois formé quand on sent le séquestre , et

d'autres fois celui-ci est tout-à-fait libre avant qu'il y ait

de fait pour la reproduction.

ette régénération des os affectés de nécrose a été niée par lques auteurs, par M. Scarpa entre autres; mais c'est à tort ls ont prétendu que ce que l'on regarde comme un nouvel ist toujours une partie de l'os ancien dilatée par l'inflamtion. L'examen attentif d'un grand nombre de séquestres a

reconnaître qu'ils présentaient toutes les saillies et les encemens les plus superficiels de l'os ancien; ce qui se passe Heurs dans les os plats ne laisse aucun doute sur la réalité a régénération au moyen du périoste ; c'est un fait incontese qu'a prouvé l'observation directe , et qu'on pouvait éta-

à priori en se rappelant les phénomènes de la formation du C'est parce qu'on a trop négligé les faits d'anatomie pathoque et les expériences sur les animaux vivans , que la quesi est restée si long-temps indécise , et que quelques person-

émettent encore aujourd'hui sur ce point , des opinions ement spéculatives. Doit-on, comme C. Havers , Fougeroux, mcke, Duhamel, Bertin , etc .., attribuer la régénération au ioste seul? Avec Troja, Desault, Kœhlér et Blumenbach , -is pensons que c'est en effet le périoste qui le plus souvent : de base à l'ossification nouvelle , anormale. Mais on ne t refuser à la membrane médullaire une part quelconque s ce travail. Enfin, avec Howship , M. Charmeil, etc., nous acttons qu'en l'absence du périoste et de la membrane méîaare , les parties mollesenvironnantes concourent à la forman du nouvel os. > : .

-es ouvertures plus ou moins nombreuses que présente l'os uveau sont encore un fait quia beaucoup exercé l'esprit d'intigation des différens auteurs qui ont écrit sur la nécrose. Kibes les regarde comme le résultat de la dissolution de k%

substance osseuse. Kœliler les attribue à l'érosion qu'exerce le pus en quelques endroits; mais cette explication n'est pas admissible , çar les bords des ouvertures sont polis et revêtus de périoste. Admettra-t-on avec Troja et Weidmann que ces ouvertures tiennent à un défaut local d'ossification? Mais cela n'explique rien d'une part, et de l'autre, l'os anormal ne préi sente primitivement aucun trou à sa surface. Il est difficile d'é-^ tayer d'argumens solides une opinion quelconque sur ce pohB de pathologie ; mais peut-être les cloaques de Weidmann ne sont-ils que l'effet pur et simple d'une inflammation bornée aux points par lesquels le séquestre unique ou multiple a de la tendance à s'échapper? Use passe ici un travail analogue à celui de l'établissement et de V organisation des conduits fistuleux dans les parties molles.

Le diagnostic de la nécrose n'est pas toujours facile : ses signes ne sont pas tellement tranchés , tellement caractéristiques ,. qu'on ne puisse la confondre quelquefois avec la carie et même avec de simples fistules cutanées. Ses symptômes peuvent en effet se rapporter à trois périodes. Dans la première , où la mortification s'opère , on observe les symptômes d'une ostéite, mais sans terminaison décidée ; dans la seconde , l'ostéite s'est terminée par gangrène, l'eschare développe autour d'elle une inflammation secondaire , il se forme un abcès qui s'ouvre et dont l'ouverture reste fistuleuse ; dans la troisième enfin , l'eschare est détachée, elle est expulsée ou tend à l'être.

Les symptômes de la première période sont peu significatifs ; ils appartiennent aussi bien à la carie qu'à la nécrose. Quand l'abcès s'ouvre t la rémission des symptômes inflammatoires est encore tardive ; mais cela n'est pas non plus caractéristique. L'aspect du pus, qui est âcre , sanieux, la propriété qu'il a de tacher en noir le linge qui sert aux pansemens, n'ont pas une grande valeur. Ces circonstances, selon Weidmann , dépendent uniquement de l'état général du malade : la coloration des compresses, en noir notamment, s'observe souvent sans qu'une né-

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ose puisse, par sa coïncidence, rendre compte du fait. Le touer est le seul moyen qui permette de constater la nécrose : si fistules sont assez larges , il faut se servir préférablement du igt, sinon on prend une sonde de femme ou un simple stylet, promenant l'un ou l'autre de ces instrumens dans plusieurs i-ections , si l'on sent une portion d'os rugueuse , inégale , re , mobile , on prononce qu'il existe une nécrose ; si l'installant s'enfonce facilement dans le tissu osseux ramolli , c'est 'il existe une carie. Mais ces diverses perceptions, que la théoanalyse complaisamment , sont-elles toujours bien nettes i and on en vient à l'application ? Non , sans doute : les pratins les plus exercés sont forcés quelquefois de suspendre leur ;ement. Nous avons été témoins d'un fait qui justifie pleinent cette assertion :.à la suite d'une entorse négligée, un abcès Iforma sur la face dorsale du pied gauche d'un jeune homme nt la constitution était un peu altérée : l'abcès s'ouvrit sponlément, l'ouverture resta très-long-temps fistuleuse ; elle réndait à l'insertion du tendon du muscle jambier antérieur, ut les contractions souvent répétées empêchaient le recollennt de la peau. Les professeurs Dupuytren , Béclard et Marjo- I furent consultés ; ils émirent tous trois une opinion différente S ès un mûr examen. L'un se prononça pour une nécrose, l'au- | pour une carie. Il ne s'agissait, comme l'avait annoncé 1 Dupuytren, que d'une fistule cutanée. Ces cas douteux, il \vrai de le dire, ne sont pas très-communs; la nécrose est llquefoisau contraire de la dernière évidence, quand , pnr mple,le séquestre isolé vient se présenter à l'une des outures fistuleuses et s'y engage dans une certaine étendue. >e pronostic de la nécrose est fâcheux quand elle occupe ! large surface, quand elle est intérieure, et que par consentie séquestre se trouve prisonnier après sa séparation. La des malades se trouve en danger, principalement au début u déclin de la maladie ; clic peut être compromise au début l'énergie ci le nombre des sympathies que provoque l'a-

cuite de la douleur locale. La difficulté qu'éprouve plus tard le séquestre pour être expulsé , peut déterminer des symptômes colliquatifs qui deviennent mortels. La nécrose est une maladie plus fâcheuse encore quand elle est de cause interne , comme l'on dit , et si elle affecte un individu affaibli par l'âge, ou pai des maladies antérieures , ou par des excès. L'importance des os frappés de mort , leur situation , ajoutentà la gravité du pronostic.

La nécrose qui complique les fractures comminutives avec plaie a souvent des conséquences funestes. Les esquilles ne sont pas toujours frappées de mort immédiatement après l'accident; comprises, enfermées dans l'intérieur du cal provisoire, elles ne cessent quelquefois de vivre que quand la fracture est presque complètement consolidée ; mais alors l'inflammation que ces vcorps étrangers font naître détruit en peu de jours toute la solidité du cal, lui rend sa flexibilité, et recule ainsi singulièrement la guérison. Si la nécrose survient dès le principe, la suppuration qu'elle entretient autour des fragmens nuit beaucoup à leur réunion ; le cal n'acquiert encore ici que fort tard une solidité suffisante. Or, le séjour au lit trop prolongé exerce une fâcheuse influence sur l'état général de l'individu; les diverses articulations du membre fracturé se trouvant condamnées à une trop longue inaction, peuvent devenir le siège d'une espèce de fausse ankylose , leur mobilité ultérieure se trouve singulièrement compromise. Il est un cas plus fâcheux encore que la coïncidence d'une fracture . c'est celui où le foyer d'une nécrose communique avec l'articulation la plus voisin*.

Traitement. Quoique la nécrose soit souvent une maladie purement locale , cependant elle offre des indications curatives dites générales. Elle existe rarement sans développer une inflammation plus ou moins vive , qui tantôt borne son aclid* aux parties voisines , tantôt, au contraire, met enjeu des sympathies plus ou moins nombreuses ; aussi son traitement commence-t-il presque toujours par les moyens anti-pblogistiquW

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is comme elle marche généralement avec beaucoup de lenv et qu'elle affaiblit les individus qui en sont affectés , il faut ni- grand soin de ne pas trop insister sur les saignées gênées ; il faut leur préférer autant que possible les sangsues et applications émollientes. L'influence funeste que l'existence ultanée de la nécrose et d'une maladie syphilitique , scrofuse ou scorbutique , exerce sur l'exfoliation et larégénérai , indique suffisamment qu'il faut détruire ces complications • un traitement approprié , avant de commencer le traitent local. Or celui-ci varie selon que la nécrose est traumaue , ou qu'elle est au contraire inflammatoire , et en quelque I te spontanée.

Lorsqu'un os est dénudé par un instrument vulnérant qui a :isé les parties molles, il faut rapprocher, sans réunir trop iictement, et modérer l'inflammation locale. On peut ainsi celquefois prévenir la mortification ou au moins la circonire; si l'on ne peut l'empêcher ^ on applique sur la blessure > topiques émolliens qui favorisent l'expansion du réseau sculaire , et par suite le travail de séparation et celui de cicasation. Les topiques irritans doivent être proscrits , ils entraraient, comme l'avait pressenti Monro, comme l'a prouvé non, les mouvemens organiques.

Les contusions violentes qui sont dirigées sur lés os, et qui s'accompagnent pas de plaie aux parties molles , sont d'ard combattues par les antiphlogistiques ; mais si une tumeur )lle , fluctuante , formée par un épanchement de sang entre périoste et l'os ; persiste après les premiers accidensj si cette meur est le siège d'une douleur sourde , profonde , il faut par iti incision donner issue à la matière épanchée ) on pansera suite comme dans le cas précédent. Il paraît peu rationnel ouvrir dès je début les dépôts sanguins, comme l'ont conillé quelques auteurs; cette pratique ^ loin de prévenir la dose, comme ils le pensent, peut au contraire la déterioer.

mY.hosij.

Lorsque la nécrose survient sans lésion mécanique, l<Mv. qu'elle est comme spontanée, on applique avec avantage dej topiques émollieris et quelquefois des sangsues , sur la tumeur dure, plate, non circonscrite, qui signale le début de la maladie. Ces topiques favorisent le mouvement organique intérieur ; on abandonne souvent au temps l'ouverture de l'abcès qui se forme plus tard, ou bien si l'on craint l'amincissement de la peau , on incise avec le bistouri ; mais on prend plus souvent le premier parti à cause de l'obscurité de la fluc- I tuation; on continue l'usage des cataplasmes émolliens tant I que le séquestre n'est pas mobile et même complètement isolé} t en même temps on surveille avec beaucoup de soin l'état des |j viscères, et on soutient les forces du malade avec une alimen-j tation convenable.

Loisque le séquestre devient vacillant, s'il est peu voluini-1 neux, s'il est favorablement situé par rapport aux ouvertures qui doivent lui livrer passage ; s'il s'engage dans une de ces ouvertures, si des parcelles s'en détachent, s'il se rompt en plu-j sieurs pièces , il faut attendre ; on peut espérer qu'il sera uséj par l'absorption , comme l'a vu plusieurs fois M. Janson dej Lyon. Devrait-on attendre une incurvation favorable de Yoà anormal , dans l'espoir qu'une de ses ouvertures deviendrait J comme l'a vu une fois le professeur Boyer , perpendiculaire aujl séquestre qui sortirait alors sans aucun effort? nous ne le pen^ sons pas.

Si le séquestre est très-long , très-étendu , si les ouverture^ de l'os nouveau ne peuvent à cause de leur situation lui livrcjj passage , si surtout le malade , épuisé par la suppuration , s'ajj maigrit et est menacé de colliquation , il faut nécessairement! par une opération , faciliter , procurer l'expulsion de l'escbarl osseuse. Mais avant d'entreprendre celte opération , il faut s'as» surer que ce séquestre est complètement détaché , il faut c0îln parer sa forme et son volume avec le diamètre des ouverture! de l'os nouveau; il faut chercher s'il est unique ou mullipbH

DE LA NECROSE EN GÉKKRAL. 3cfl

ne doit d'ailleurs , en général , opérer que quand l'os anord a une solidité suffisante ; si l'on agissait prématurément sur i tissu , il pourrait devenir impropre à conserver au membre libre exercice de ses fonctions ; il pourrait être fracturé , il lirait être frappé de mort ou détruit par résorption, lorsque toutes ces conditions ont été remplies, on détermine lieu où l'opération doit être pratiquée. On attaque en génél'os nouveau dans un point où les parties molles sont peu lisses , où ne passent ni gros vaisseaux ni nerfs ; dans le point les ouvertures sont en plus grand nombre et offrent le plus largeur; c'est d'ordinaire vers la partie inférieure. On met rs l'osa découvert par deux incisions semi- elliptiques, qui, ; se réunissant , comprennent la iistule principale , et internent un espace suffisamment étendu pour qu'on puisse agir terne nt. C'est une condition essentielle ; car l'extraction pour : avantageuse doit se faire avec le moins de violence poste. Si ces deux incisions étaient suivies d'un écoulement de g trop abondant, on remettrait l'opération au lendemain ; m, on poursuit immédiatement; et alors si l'ouverture de anormal est trop étroite pour que le séquestre saisi dans rtérens sens, tiré dans diverses directions , puisse sortir libreît, on l'agrandit afin d'éviter par des tractions exagérées la hirure de la membrane médullaire. On se servira pour ce ps de l'opération de la gouge et du maillet , ou préférableît du trépan à couronnes méthodiquement appliqué. Il est ossible de régler d'une manière précise l'application de ce nier moyen ; elle doit varier suivant les cas ; c'est au chiruri à examiner attentivement la disposition des parties , et à en conséquence; il est des cas où l'extraction du séquestre sente les plus grandes difficultés; il faut quelquefois applir quatre ou cinq couronnes de trépan, ans certaines circonstances, le séquestre offrant beaucoup ongueur, se présente par sa partie moyenne à l'ouverture laquelle on a cru devoir l'attaquer; il faudrait un trop grand

nombre de couronnes de trépan pour atteindre l'une de ses extrémités; on produirait une déperdition de substance trop considérable. M. Dupuytren conseille de diviser alors, de briser par le milieu avec des tenailles incisives cette espèce de ven ou osseux. Cbaque moitié est ensuite facilement extraite avec des pinces à pansemens , ou des pinces à polypes. Dans d'autres circonstances, l'opération est d'une étonnante simplicité. On a vu il y a quelques années à l'Hôtel-Dieu , un homme chez lequel un séquestre , bifurqué à sa partie antérieure , et compre^ nant plus de la moitié de la longueur du tibia, n'était retenu que par un petit pont osseux d'une ligne au plus d'épaisseur; il a suffi d'un coup de la gouge , et aussitôt on a pu sans le moindre effort extraire le séquestre avec les doigts. Quoi qu'il en soit, il faut veiller à ce qu'il ne reste aucuns débris de l'eschare osseuse.

Quand l'opération est achevée , on panse la plaie simplement, on prévient par un traitement antiphlogistique le développement d'accidens inflammatoires ; quelquefois l'os nouveau offrant peu de solidité, lorsque surtout la nécrose compliquait une fracture, on applique un appareil contentif. On voit alors la suppuration promptement tarir. Les ulcères se cicatrisent| rapidement; la santé générale se rétablit, l'os nouveau s'af-j faisse , il acquiert une solidité égale et même supérieure âj celle du reste de l'os. Si la présence du séquestre empêchait laf guérison d'une fracture , lorsqu'il est enlevé , le cal se fornil promptement.

Depuis Albucasis , Saillet , David et Rousselin , l'amputatiofl est réservée aux cas où le foyer de la nécrose est en communiai tion avec l'articulation voisine, et à ceux où la situation proi fonde du séquestre rend l'application des moyens ordinaires troiï dangereuse.

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