SEPTIÈME CLASSE DE- MALADIES

LTÉRA.TIONS DES TISSUS, CONSISTANT DANS i/lNTERRUPTION DE LEUR

continuité, ou LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

Parmi les causes nombreuses de maladie auxquelles l'homme exposé , il eu est plusieurs , avons-nous dit , dont l'action de contondre , diviser , brûler , ulcérer, rompre , et briser tissus. Tous ces effets morbides, en apparence si différens , cela de commun, que dans tous la continuité des parties est ii rompue ; nous les réunirons donc sous le nom de lésions de . tinuité.

j )uelque légère qu'elle soit , toute lésion de continuité est un t morbide ; car si elle ne trouble pas toujours d'une manière ivéciable la fonction de la partie qui en est le siège , cela it souvent à l'obscurité même de cette fonction. Comment

■surer, en effet, si une portion de peau piquée, excoriée ou tuse , continue d'exhaler la transpiration? et cependant, qui .ait prétendre que la transpiration cutanée s'exécute , dans

ooint lésé, comme elle le faisait lorsqu'il était dans son éta,t mal? Au reste , il en est de la solution de continuité comme toutes les maladies ; à son plus bas degré , elle se confond c l'état de santé.

,a plupart des causes des lésions de continuité sont mécaues ou chimiques; quelques-unes cependant sont en quelque e vitales, c'est-à-dire qu'elles ont leur source dans l'indiu lui-même , telles sont celles de la plupart des ulcères. De te différence tranchée dans les causes résultent des différences îarquables dans la marche des phénomènes morbides. Ainsi, solutions de continuité qui sont produites par des agens phyuesou chimiques, ont en général une marche aiguë, rapide, ondent naturellement à la guérison , tandis que celles qui

sont le résultat des causes internes ont un caractère chronique souvent dès le début, une marche lente, et tendent sans cesse à s'aggraver, ou tout au moins restent stationnaires. Toutefois, ces différences ne portant pas sur la nature de la maladie , et n'existant pas toujours, nous croyons que c'est à tort qu'on a établi sur ces bases deux ordres de lésions de continuité (plaies et ulcères) qui nous paraissent devoir être réunis.

Les phénomènes morbides des lésions de continuité son: hissez complexes lorsqu'elles ont une certaine gravité. D'abori leur premier effet est de diminuer ou abolir la fonction deU partie qu'elles occupent j ainsi un muscle divisé cesse de mouvoir les leviers qu'il fait agir dans l'état normal ; un os rompu prive de mouvement et de solidité le membre auquel il appartient , ou ne protège plus contre les agens extérieurs les organes contenus dans la cavité qu'il concourt à former ; un vaisseau ouvert laisse échapper le sang qui le parcourt; un intestin divisé ne retient plus les matières fécales, etc., etc. Le second ordre de phénomènes morbides qui accompagnent les grandes solutions de continuité consiste dans l'irritation consécutive des parties lésées , irritation de nature presque toujours inflammatoires, qui , maintenue dans de justes bornes, est nécessaire à la guérison , mais dont les effets s'ajoutent à ceux de la lésion pour troubler les fonctions de l'organe. Cette irritation acquiert souvent un haut degré d'intensité, et alors elle exerce des sympathies sur le cœur , les voies digestives et l'encéphale, ce qui constitue la Jievre traumatique des auteurs; elle et exerce en outre sur les organes avec lesquels celui qui est lésé entretient naturellement des rapports sympathiques. 1 est évident que les phénomènes morbides de cette troisième série doivent être en rapport d'intensité avec l'importance de la partie lésée , le degré de l'irritation locale , l'irritabilité de l'individu ; en un mot , ils obéissent dans leur développement aux lois que nous avons établies sur les sympathies- On a exprimé cette vérité d'une manière plus forte q"c

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. l

| e, en disant qu'une partie atteinte de solution de continuité un organe nouveau qui vient participer à la vie générale , iocie à la souffrance de tous les autres organes, et leur fait ager à son tour et sa douleur et ses désordres ionctionels. jd solutions de continuité entraînent encore un quatrième It'e de symptômes : ce sont ceux qui sont consécutifs à l'inttuption de la fonction de la partie lésée. Ainsi une articula- H perd sa mobilité parle repos forcé et long temps prolongé ll'Uella condamne la fracture du membre, etc. Enfin, plul| rs organes étant atteints en même temps dans la plupart des jl.ns de continuité un peu graves, il en résulte une nouvelle || e de complication dans les phénomènes morbides qui les <nt mpagnent.

Moute solution de continuité un peu grave devient , avons- II dit, un foyer d'irritation , uni par les plus étroites symjties avec tous les organes de l'économie qu'il influence forfhnt, et par lesquels il est fortement influencé. Une fatigue ■Ire du cerveau par un travail un peu trop prolongé, une 11 ccitation modérée de l'estomac par une alimentation un llrrop excitante ou trop forte , ont constamment pour effet f L'agir sur la solution de continuité : et si c'est une plaie , fLxemple , elle devient rouge , douloureuse, et quelquefois fl ante, fournit une suppuration plus abondante et plus ténue, ■t<te stationnaire ou s'agrandit. Une irritation plus forte de ILêmes organes peut avoir pour effet une métastase funeste «Irritation de cette plaie sur eux , et alors celle-ci se flétrit él dessèche , et Je malade périt en quelques heures d'une «* Lstion cérébrale, ou d'une gastrite sur-aiguë. La même SI a heu pour toutes les inflammations intérieures vives. ml , s il est nécessaire que tous les organes ne soient pas trop M nent excités, il est aussi de la plus haute importance que Hj mmation qui se manifeste inévitablement dans la partie lne pas certaines bornes, soit au moment de son

«. , soit lorsqu'elle est déjà établie depuis quelque temps;

il est même important qu'elle ne se prolonge pas pendant un temps trop long , car , nous le répétons , l'influence qu'exerce une solution de continuité sur l'économie en général , n'est pa« moins active que celle que l'économie exerce sur elle.

Outre la voie des sympathies, l'irritation qui accompagne une lésion de continuité en a plusieurs autres pour se propager dans le reste de l'économie. C'est ainsi qu'elle s'étend aux veines ou aux artères qui viennent aboutir à la lésion : la partie se gonfle généralement; des frissons, de l'oppression, de l'agitation, se manifestent , et le malade succombe aux accidens de la phlébite ou de l'artérite réunis à ceux de la gastrite , avec ou sans participation du cerveau. (Voyez ces mots.) On a rapporté, dans le tome XXII du Journal universel des sciences médicales, plusieurs observations tendantes à prouver, que l'inflammation des veines et des artères est une cause très-fréquente de mort après les opérations en général , et surtout après les amputations. Ce qui arrive pour le cerveau et l'estomac arrive à tout autre organe disposé à l'irritation, parce qu'un trouble notable, apporté dans un point quelconque de l'économie , retentit partout. Les individns affaiblis par une maladie longue sont plus impressionnables que les autres. Les vicissitudes atmosphériques ont sur eux une grande influence , et la plupart d'entre eux sont , à cause de cela , affectés de phlegmasies latentes des organes thorachiques , et surtout des plèvres , ou ont au moins une grande aptitude à contracter ces maladies. Si, danses circonstances, ils reçoivent une blessure un peu étendue, 9 surtout ils subissent une amputation , l'irritation de la plaie réagit sur l'organe malade ou disposé à le devenir , et celuK'< devient le siège d'une inflammation mortelle que souvent on ne reconnaît pas pendant la vie , mais dont on trouve des traç»l non équivoques après la mort.

Les registres nécroscopiques tenus à l'Hôtel-Dieu , il y a quel-l ques années , par MM. Rousseau et A. Sanson, prouvent que M plus grand nombre des individus qui succombent après les an»- 1

itions pratiquées pour des affections qui durent depuis longps périssent d'une inflammation latente ou évidente des Tes. (Voyez Pleurite.) Si cependant une inflammation inté- , au lieu d'être à son début ou dans toute sa force , était ;on déclin au moment où le travail de suppûration s'établit S une partie lésée, l'inflammation extérieure, au lieu d'avoir aconvéniens , aurait des avantages ; car elle agirait comme Duissant révulsif, et hâterait la terminaison de la phlege interne , en appelant l'irritation au dehors. Que l'on se elle au reste ce que nous avons dit de l'irritation en général e la révulsion, et l'on comprendra aisément pourquoi, quelques cas , l'irritation de la blessure détruit les irritainternes existantes ; pourquoi , dans d'autres cas , elle cite ou les produit; pourquoi enfin il arrive quelquefois s irritations des viscères intérieurs en provoquent la mée.

fluence qu'une solution de continuité exerce à son début s organes intérieurs les plus importans , et la facilité avec. Ile elle en reçoit des impressions , existent encore lorsque cidens inflammatoires primitifs sont appaisés , et que les es sont revenus à leur état normal ; mais cela s'observe •at dans les lésions qui suppurent. Si , par l'effet d'une quelconque, une surface suppurante se trouve surexcitée, Dugit , devient saignante et douloureuse , et presque ausagitation générale , l'accélération du pouls , la soif, etc., \ nifestent. S'il existe une irritation chronique de quelque |e, et surtout des voies digestives, trop forle pour être ' , cette irritation et celle de la blessure , réagissant ali veinent l'une sur l'autre , s'entretiennent réciproqueet le malade ne guérit pas ou succombe aux accidens de somption. La même chose peut avoir lieu lorsque des cirnces purement locales empêchent la lésion de continuité guérir. L'irritation qui l'accompagne réagit à la longue

4°4 LÉSrONS DE CONTINUITÉ.

sur les viscères intérieurs , qui deviennent le siège d'une inflam. mation chronique , laquelle amène promptement les sueurs et le dévoiement colliquatifs , l'amaigrissement , le marasme etla mort. On a cru pendant long-temps que ces accidens dépendaient de la résorption du pus; mais on sait maintenant que (( liquide n'acquiert des qualités malfaisantes , c'est-à-dire irritantes, que lorsqu'il est altéré, et dans beaucoup de cas l« accidens de la consomption se manifestent lorsque le pus fourni par la partie n'a subi aucune altération et peut être absorbé sanj danger; et d'ailleurs l'anatomie pathologique et l'analogie ont suffisamment prouvé qu'ils proviennent d'une irritation sympathique fixée sur les voies gastriques.

Il existe plusieurs degrés dans les lésions de continuité comme dans la plupart des autres maladies , et toutes n'offrent pas par conséquent la multiplicité de symptômes locaux et sympathiques dont nous venons de par/ler. Les plus légères ne s'accompagnent que de phénomènes locaux, quelquefois même sans symptômes d'irritation ; les plus graves au contraire entraînent souvent la mort immédiate ou rapide de l'individu, ou la perte de la partie lésée ; ce sont donc , en général les lésions de continuité de moyenne intensité qui s'accompagnent du plus grand nombre de symptômes. Il importe de tenii compte de toutes ces considérations pour le pronostic cl 1traitement de ces maladies.

Les différences principales qui existent dans les symptômes! locaux des lésions de continuité en établissent six ordres assez Ij distincts. Les unes consistent dans une sorte d'écrasement,! de broiement des parties , qui force les liquides qui les ffi-m courent à s'extravaser et à les pénétrer confusément ; ce soniK les contusions. Dans un très-grand nombre de lésions de coH'li tinuité , les tégumens sont divisés ou ont éprouvé une plusout, moins grande perte de substance, et cessent de protéger le: parties sous - jacentes contre l'action des agens extérieurs et souvent ces parties elles-mêmes sont atteintes par la lésion

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL. f\&5

désigne ces le'sions de continuité par le nom de plaies. Il est quelques-unes qui doivent leurs caractères particuliers nature de la cause unique qui les produit , le calorique ; s participent tout à la fois , dans la grande majorité des . de la nature des irritations et de celle des lésions de conité , et appartiennent autant à l'une de ces classes de mas qu'à l'autre ; on les nomme brûlures. D'autres consisdans la fente , la crevasse , la gerçure d'un tissu , ornement superficielle et toujours très-douloureuse ; nous éunirons sous le nom de gerçures. Plusieurs consistent i la rupture subite, instantanée , de certains organes exernaturellement ou accidentellement de grands efforts , pposant de fortes résistances ; ce sont les ruptures. Enles lésions de continuité des os , devant à la nature de nganes des caractères particulieurs bien tranchés , forment rdre naturel sous le nom de fractures.

tte division n'est sans doute pas parfaite ; cependant nous semble se rapprocher autant qu'il est possible de la é. D'une part , en effet , il existe d'assez grandes diffés entre une contusion et une gerçure , une plaie et une re , une brûlure et une fracture , pour qu'il ne soit pas is de les confondre dans une même étude ; et de e , il nous paraît difficile d'établir un plus grand nome coupes bien naturelles dans la classe des lésions de uité.

Traitement général des lésions de continuité.

Établir la continuité des tissus, telle est l'indication à ►liï dans la classe des maladies qui nous occupe. Pour y 2nir, on a recours, suivant les cas, à diverses méthodes ipeutiques. ha première, celle qu'il faut toujours emtr lorsqu'elle est praticable 7 consiste à mettre et maintenu •ntact les bords ou les extrémités des parties divisées , et à

en favoriser la réunion plus ou moins immédiate : nous la nom. nierons médication adhésive. La seconde consiste à favoriser, à provoquer la dessication de la solution de continuité , le rapprochement de ses bords , et la réparation de la perte de substance par le moyen d'une autre substance de nouvelle formation : c'est la médication cicatrisante.

Mais quelques lésions de continuité sont tellement graves, que la guérison en est impossible par l'une et par l'autre dt ces médications. La partie lésée ne peut plus être rendue à sa fonctions , elle doit devenir incommode pour le malade , ou bien elle entraîne nécessairement des symptômes locaux et sympathiques si graves, que la vie de l'individu est fortement compromise. Il n'y a d'autre ressource alors que dans la sepration complète de la partie lésée d'avec les parties sainefc nous nommerons cette médication douloureuse médication exérétique.

Il n'est pas rare de voir des solutions de continuité qui réclament la combinaison de ces trois médications, et si nom ajoutons que la plupart exigent en outre un traitement hygiénique, enfin, si l'on remarque qu'elles sont très - souvent ■ compagnées d'irritations locales ou éloignées qu'il importe toujours de détruire ou de maintenir dans de justes bornes, on sentira combien le traitement de ces maladies est souvent difficile et compliqué , et combien il exige d'habileté de la part du chirurgien. On peut résumer les indications qu'il préseM dans les préceptes généraux suivans : faciliter le rapprocfêj ment des bords de la solution de continuité ; régler l'inflam mation inévitable qui s'en empare ; préserver autant que posj sible les viscères de l'influence qu'elle exerce sur eux , et <B toutes les causes qui peuvent les enflammer, ou combattre M inflammations qui les affectent , lors même que , ne coniproj mettant pas l'existence de l'individu, elles n'auraient que l'uR convénient d'irriter la plaie ; enfin , entretenir au contrairjl toute plaie dont la production a été suivie de la cessatiorj

ne incomplète, de quelque phlegmasie intérieure chronique, ît son siège dans un organe important.

Médication adhésive.

xms les moyens qui facilitent ou déterminent l'adhésion des les divisées appartiennent à cette médication. Les principe sont : la position, les bandelettes agglutinatives , les res , les bandages unis s ans , et les bandages contenlifs. est toujours indispensable de placer la partie qui est le 2 d'une lésion de continuité dans la position la plus convee pour que l'adhésion s'opère , car sans cette précaution es les autres peuvent être rendues inutiles; la position est : applicable à tous les cas. C'est en vain que l'on emploirait ndage unissant, les emplâtres agglutinatifs , et la suture , mettre en contact les lèvres d'une plaie transversale de la e antérieure de la cuisse , si la jambe , au lieu d'être étensur cette partie, était au contraire dans une flexion forcée, iendrait nécessairement les bords de la solution de contiî écartés l'un de l'autre. Il faut donc que , dans toute léde continuité, excepté cependant dans celles qui attaquent :rme chevelu, et dans quelques autres très-superficielles , rtie blessée soit préalablement mise dans une bonne situa- Celle-ci varie pour chaque région du corps et selon la :tion de la plaie elle-même ; il est par conséquent imposde la soumettre à des principes généraux. Nous nous erons à dire qu'on aura rempli toutes les indications qui « ent être remplies par elle , lorsqu'on aura placé la partie : dans une situation telle que les bords de la solution de nuité soient autant que possible en contact et ne tendent a s'écarter. Ainsi, si quelque muscle se trouve divisé en rs , on amènera la partie qu'il est destiné à mouvoir dans ns où il la porte lorsqu'il se contracte ; si au contraire la ; est parallèle à la direction de ses faisceaux , on portera

4°8 LLSIONS DE CONTINUITÉ.

cette partie dans un sens tel qu'il se trouve légèrement allongeon prendra enfin une position mitoyenne , dans les cas où la plaie serait oblique , etc.

On emploie les bandelettes agglutinatives dans tous les ca$ où la peau et le tissu cellulaire sous-jacent sont seuls divisés, et lorsqu'on n'a pas à contrebalancer de fortes contractions musculaires. Ou a recours à la suture dans les cas où la contraction des muscles rendrait insuffisantes les bandelettes aggluti. natives et la position , dans ceux où la conformation des parties ne permet pas l'emploi facile de ces bandelettes , et à plus forte raison lorsque leur application est impossible , et enfin lorsque l'organe divisé est le siège de mouvemens qu'on ne peut empêcher. C'est ainsi qu'on s'en sert pour opérer la réunion des lésions de continuité dont les lèvres sont à la fois minces, mobiles l'une sur l'autre , et privées de point d'appui , connut cela a lieu dans les divisions de toute l'épaisseur des joues, des lèvres , des paupières, des ailes du nez , du lobe de l'oreille , efl Dans ces cas, en effet, la position n'est d'aucune utilité, et le défaut de point d'appui rend très-difficile l'action des bandelettes agglutinatives, et celle des bandages unissans. On y a «s cours encore pour opérer la réunion des solutions de continuité qui intéressent }es parois de l'abdomen ou les viscères qui y sont contenus, parce que , dans ces blessures, elle remplit, outre l'indication générale de réunir, celle de s'opposer! l'issue des matières contenues dans les viscères ou à l'issue (la viscères hors de la cavité abdominale. Enfin, on emploie la suture pour maintenir en rapport certaines plaies à lambeaux- On doit la rejeter au contraire du traitement des plaies des membres , et des plaies non pénétrantes du tronc , parce que , si ces lésions n'affectent que la peau et le tissu cellulaire , elle peul être avantageusement remplacée par les emplâtres agglutinai tifs et le bandage unissant. Alors même que ces blessures intéH ressent les muscles , on doit encore se borner à ces moyens unu à la position ; car les points de suture passés dans le corps de

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL. 4 Og

X scies les irritent et sollicitent leur contraction , d'où résulte le tissu de ces organes, rendu facile à déchirer par l'effet I l'inflammation, se coupe sur les fils, qui se détachent et l îbent, en laissant la lésion de continuité plus grande , plus .l.jale , et plus enflammée. Il est rare que l'on se borne à l'apibation d'un bandage unissant pour rapprocher les lèvres • Lie solution de continuité; presque toujours ce moyen est il ibiné avec l'un des deux précédens. Cependant il arrive J lquefois qu'on l'emploie seul; cela a principalement lieu il r les plaies des membres dont la direction est parallèle à ,\ • longueur. Quant aux bandages contentifs , ils sont réservés g r les cas dans lesquels il importe d'obtenir un contact paril et une immobilité complète et prolongée des parties, comme lis les fractures; Tous ces moyens ont pour effet commun la rison par adhésion immédiate ; mode de guérison appelé s le jargon barbare des écoles réunion par première inion . *

e travail local par lequel l'adhésion s'opère est des plus voles. Aussitôt que les parties sont divisées , il commence à éérer un suintement lymphatique sur toutes les surfaces de :jsion. Comme l'écoulement du sang, ce suintement de des blancs est dû à la section des vaisseaux des tissus et à : de ces tissus eux-mêmes. Lorsque les surfaces lésées sont s en contact, cette lymphe s'étend nécessairement en nappe e les deux lèvres de la lésion , et sortie qu'elle est de ses uils naturels et pour ainsi dire du domaine de la vie , elle rde pas à se coaguler. Mais l'irritation s'empare bientôt de rtie; ou plutôt, déjà douloureuse et irritée par le seul lie la lésion, son irritation s'accroît rapidement, la vitalité .ivicnte, et la couche de lymphe coagulée prend promplet les caractères d'une membrane. Cette membrane est >rd molle, elle agglutine faiblement les surfaces de la n , et il est même facile de l'en détacher ; mais elle s'orgaavec rapidité, elle devient bientôt cellulcuse, et enfin

^lO LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

fibreuse , et rétablit ainsi par une adhésion solide la continua,; qui avait été interrompue. Au bout d'un certain temps , mu membrane disparaît , et ne laisse plus apercevoir à la surface cul/anée qu'une ligne plus ou moins large , suivant que la réunion a été plus ou moins parfaite. Plusieurs auteurs donnent! liquide ainsi épanché à la surface de la lésion le nom de Ijrm M coagulable , et au travail qui s'opère dans la partie , celui d'| flammation adhésive , ce qui tendrait à faire croire que le I quide et le travail qui l'organise sont d'une nature partiel hère. C'est évidemment une double erreur ; le liquide est, sai aucun doute , celui qui existe naturellement dans le tissu : cj probablement le sérum du sang , et l'augmentation d'acùon y\ taie qui le convertit en membrane ne diffère pas de l'irritatii ordinaire.

La rapidité avec laquelle l'adhésion s'opère, varie avec vitalité des tissus • ainsi elle est rapide dans la peau , les mei branes muqueuses, les séreuses, etc., et lente dans les tendo les cartilages, et surtout dans les os. Mais dans tous les tiss qu'elle soit rapide ou lente, le travail physiologique par leq elle s'opère est le même. Cependant, dans les os, il se prése quelques particularités qui sont dues à la texture et à la fo de ces organes : nous allons les faire connaître.

Il est peu de sujets sur lesquels les opinions aient autant va que sur la théorie de la cicatrisation des os ou formation cal a il n'en est point non plus sur lequel chacun , s'appuy sur ce qu'il avait observé dans des dissections ou des ex riences , se soit formé des idées plus exclusives. Il serait be coup trop long de faire connaître toutes ces théories , et co cela serait d'ailleurs inutile, nous nous bornerons ù exp l'état actuel de la science sur cet objet. C'est à M. Dupuy qu'on doit d'avoir fixé les doutes et accordé entre elles différentes opinions , en apparence contradictoires , qui gnaient encore à l'époque où il a publié le résultat de observations.

.1 ;e qUi distingue essentiellement la doctrine de M. Dupuy-

I i c'est la connaissance de la formation successive de deux [\ , dont l'un , plus rapide dans sa marche , et développé aux A eus du périoste , de la membrane médullaire et des parties tlJes ambiantes , rétablit provisoirement la continuité de il, , et lui permet de remplir ses usages, jusqu'à ce que , de- Sia inutile par suite de la réunion immédiate et définitive des ilx fragmens, il disparaisse peu à peu et complètement.

II >i, la marche de la consolidation des fractures se compose Il rois ordres de phénomènes qui sont relatifs , i° à la forma- Il d'un cal provisoire , 2° à la formation d'un c al définitif ,

la destruction du cal provisoire. Elle se divise en cinq le odes distinctes.

nu première s'étend depuis l'instant où la fracture est pro- ■ee jusqu'au huitième ou dixième jour : voici les phénomènes c la caractérisent.

immédiatement après l'accident , les vaisseaux rompus du voste , des muscles , du tissu cellulaire , de la membrane i ullaire , de la moelle , du tissu osseux , laissent échapper plus ou moins grande quantité de sang , qui entoure les nmens , se répand dans le canal médullaire , et s'infiltre « ou moins loin dans le tissu cellulaire de la partie; mais, au K de quelques heures,, le liquide cesse de s'échapper des >eaux divisés , il se coagule. Alors commence le travail qui i opérer la réunion des fragmens. A l'extérieur de l'os , le uste , le tissu cellulaire , les muscles environnans eux-mê- ,, s'enflamment, s'injectent de vaisseaux, et sont bientôt bndus en un tissu homogène , consistant , rouge et friable, nntérieur , la moelle rompue s'enflamme de la même mae , se durcit , se boursoufle , prend une couleur grisâtre et châtre , tandis que la membrane médullaire épaissie et ".eâtre devient le siège d'une espèce d'infiltration gélatie , et rétrécit le canal médullaire en proportion du surt d'épaisseur qu'elle acquiert. Bientôt le sang épanché et

coagulé est absorbé et disparaît. Ordinairement une matière (ilante , visqueuse ou gélatiniforme est alors déposée entre lts fragmens ; d'autres fois , on voit se former des inégalités qui présentent des points rosés , qui s'élèvent, forment des espèces de bourgeons qui s'étendent, se rencontrent, et se confondent en s'entrelaçant. De leur réunion résulte une substance rougeâtre , continue , comme tomenteuse , d'une densité et d'une épaisseur peu considérables , qui s'unit en dehors avec les parties molles engorgées , et en dedans avec la membrane médullaire. Sur la fin de cette période , le tissu morbide et homogène en lequel sont confondues les parties molles environnantes, fi au milieu duquel plongent les fragmens , pâlit un peu, et prend une consistance larda cée.

Alors commence la deuxième période , qui s'étend depuis le dixième ou douzième jusqu'au vingtième ou vingt-ciuquièmt jour.

Dans celle-ci , on voit toutes les parties qui entourent 1 fracture se dégager peu à peu. Le tissu des muscles reprend ses caractères distinctifs et une partie de sa liberté ; le tissu cellu-< laire seul reste condensé. Mais la tuméfaction se concentre au-j tour de la fracture ; elle prend des limites à mesure qu'elrç perd de son étendue , et bientôt elle forme une tumeur distincj tement séparée des organes environnans , sans excepter les tenl dons, auxquels elle présente des gouttières ou des canaux conj pactes dans lesquels ils peuvent exécuter leurs mouvemens 01 a appelé cette tumeur la tumeur du cal ; elle est plus épaisse ai niveau de la fracture que partout ailleurs , et se perd sur chai cun des fragmens , en diminuant insensiblemet d'épaisseuij son tissu est homogène , sa couleur blanche ou blanchâtre , l' consistance ferme , sa résistance analogue à celle des fibro-cal tilages, et quand on divise son tissu , il crie comme eux sous» tranchant de l'instrument. Ses couches les plus profonde»! formées par le périoste avec lequel sa substance est confondu* sont d'autant plus adhérentes à l'os qu'on se rapproche davaiW

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GKNÉKAL. /[l'S

,k> ïa fracture , où il est difficile de les en séparer. Si n'étoihs on opère celle séparation , on trouve que ces couches formées par des stries longitudinales, de nature fibreuse , iagineuse ou osseuse, selon que le travail du cal provisoire Mus ou moins avancé. Vers les extrémités de la tumeur du le périoste redevient distinct et facile à détacher de l'os ; lembrane médullaire épaissie oblitère quelquefois le canal os au niveau de la fracture et jusqu'à quelque distance; là I lie diminue en proportion ; le cylindre creux ou plein que 1e la membrane médullaire passe rapidement à l'état cartilettx , puis à l'état osseux , et se confond au niveau de la ure avec la substance visqueuse ou tomenteuse épanchée éveloppée entre les fragmens. Vers la fin de cette période , ut encore plier le membre à l'endroit de la fracture ; mais înéral on ne sent pas la crépitation, troisième période s'étend du vingtième ou vingt - cin~ e jour; au quarantième, cinquantième ou soixantième, nt l'âge et la constitution des malades, tumeur continue de passer à l'état de cartilage du cenlre ùrconférence , elle s'ossifie rapidement dans le même sens , cal provisoire devient complètement osseux au dehors et dans de l'os. Le périoste, plus épais que dans l'état naturel, nt apparent sur la tumeur , et se continue en haut et en ivec celui des fragmens, sans qu'on puisse reconnaître ne trace de solution de continuité : les muscles , les ten- , sont alors tout-à-fait dégagés , mais leurs mouvemens ncore un peu gênés par la rigidité du tissu cellulaire , qui te pendant quelques temps. Si à cette époque ou fend l longiiudinalement en deux moitiés , on trouve que les fragmens sont maintenus en rapport , à l'extérieur de par une sorte de virole osseuse , et à l'intérieur , soit par mole , soit par une espèce de bouchon adhérent de toutes , et également osseux. Quand aux surfaces fracturées, on 'e entre elles la substance visqueuse ou tomenteuse dont il

a été question , mais on ne reconnaît aucun commencement de réunion. Tout le tissu du cal provisoire est analogue à la substance spongieuse des os. En général , sa solidité est aggçz grande pour permettre à l'os rompu de remplir les usages auxquels il est destiné. Cependant il n'est pas fort rare , surtout quand la fracture a été oblique , de le voir céder , après la levée de l'appareil , à l'action des muscles , au poids des parties, ou à quelque violence extérieure. C'est à cette faiblesse du cal provisoire qu'on doit de pouvoir replacer encore , api un laps de temps considérable ; les fragmens de certaines fri tures mal réduites ; circonstance qu'il est fort utile de se rappeler dans la pratique (i).

La quatrième période s'étend du quarantième ; cinquantième ou soixantième jour, au cinquième ou sixième mois. Dans celleci , la substance du cal provisoire passe de l'état de substance spongieuse à celui de substance compacte ; le canal médullaire des os longs reste encore oblitéré par une ossification d'un tissa plus ou moins dense ; la substance intermédiaire aux fragmens éprouve des changemens remarquables ; elle prend de la consistance , adhère fortement à chacune des surfaces de la fracture ; bientôt elle ne se présente plus que sous la forme d'une ligne intermédiaire aux fragmens, remarquable par sa couleur différente de la leur ) enfin , elle prend de plus en plus de la consistance , pâlit , blanchit et s'ossifie vers la fin de cette période : alors le cal définitif est formé.

La cinquième période s'étend du cinquième ou sixième , au dixième ou douzième mois. Le cal provisoire diminue peu i peu d'épaisseur, et finit par disparaître ^complètement; le périoste reprend sa texture , son épaisseur et son apparence naturelles, et le tissu cellulaire environnant salaxité; les muscles et les tendons recouvrent leur liberté entière. L'ossification

(i) Voyez Dissertation sur la possibilité et les moyens de faire céder U cal pour corriger les difformités provenant de fractures vicieusement consolidées, par Etienne-Joseph Jarqueniin D. M. P. in-4°, Paris , 1822.

rieure est également détruite j le canal de l'os se rétablit; aembrane médullaire reparaît ainsi que la moelle , dont la cinuité se trouve rétablie.

? travail de la consolidation est tout-à-fait terminé. Si examine alors l'état des parties , et que la fracture ait exactement réduite, on ne trouve plus aucune trace de la jdon de continuité éprouvée par l'os, et le moyen d'u— a acquis une solidité telle , que l'os se rompt partout urs, plutôt que dans le point où existait primitivement la .:ure.

i?Is sont les phénomènes qui accompagnent la formation ial dans les cas ordinaires, c'est-à-dire dans ceux où les i.ces de la solution de continuité sont mises dans un rapt exact; mais lorsque la fracture a été mal réduite, que les >> des fragmens ne se correspondent pas exactement, alors uunion au moyen de la substance intermédiaire aux frag-

; ne se fait que dans les points par lesquels ils sont en uct, et une partie du cal provisoire persiste ordinairement.

lorsque les fragmens ne se correspondent que par le côté , \ vail du cal définitif avorte en quelque sorte tout-à-fait ; te nous avons dit avoir été nommé par M. Dupuytren cal >soire devient cal définitif, et les fragmens de la fracture

ît unis par une ossification irrégulière, formée aux dépens i:rioste et du tissu cellulaire environnant, et dans laquelle

ndons et les muscles voisins sont plus ou moins fortement iromis.

Médication cicatrisante.

grand nombre de causes peuvent s'opposer à la guérison lutions de continuité par adhésion immédiate. Quand les s ont été désorganisées par l'agent vulnérant , quand une

de substance trop étendue a été produite, lorsque des aux considérables ont été ouverts , lorsqu'il se développe iflammation locale trop intense, etc.; dans tous ces cas,

4 '6 LKSIONS DE CONTINUITÉ.

ce mode de guérison ne peut pas être obtenu. 11 esl indispea* sable alors qu'un travail de suppuration s'établisse dans la blessure , et c'est par cicatrisation que la partie lésée doit revenir à l'état normal.

Les moyens que nous avons précédemment indiqués comme propres à déterminer l'adhésion immédiate des lèvres ou des fragmens d'une lésion de continuité sont encore utiles pour en obtenir la cicatrice ; mais ils seraient insuffisans dans le plus grand nombre des cas , si l'on n'y joignait la ligature des vaisseaux sanguins lorsqu'il y en a d'ouverts , les incisions', les débridemens et des pansemens méthodiques.

L'emploi des ligatures est indispensable toutes les fois que les vaisseaux lésés sont d'un assez gros calibre pour que l'écoulement du sang ne puisse être arrêté par les slyptiques,; les astringeris, ou l'amadou, ou la colophane, ou la compres* sion , et autres moyens analogues.

On a recours aux incisions et aux débridemens , lorsqu'il faut mettre à nu les vaisseaux ouverts pour en faire la ligature; lorsqu'il s'agit d'extraire des portions d'os ou des corps étrangers auxquels la lésion ne présente pas une issue facile ; lorsqu'il importe d'ouvrir une voie à du pus épanché ou accumulé dans une partie ; lorsqu'une plaie est à la fois étroite et profonde , qu'elle intéresse en même temps des tissus enveloppés par des aponévroses, lorsque surtout elle est accompagnée de la contusion des tissus. Si l'on néglige de pratiquer des débris démens dans les plaies qui offrent les conditions que nous indiquons, l'inflammation des parties lésées acquiert ordinairement un degré extrême d'intensité qui peut avoir de graves conséquences, parce que ces parties venant à se gonfler pal l'effet de leur inflammation , sont étranglées par les aponévroses inextensibles qui les enveloppent. C'est ce qui arrive presque toujours à la suite des coups d'épée, de fleuret, de baïonnette, etc. , qui pénètrent jusqu'aux os du crâne, ou qui tra*j versent un membre de part en part , et à la suite des plaies

urnes à feu produites par des balles On conçoit que clans cas, les débridemens , en divisant les aponévroses, perttent aux tissus sous-jacens de se développer avec facilité proportion de l'afflux dont ils sont le siège, et préviennent si les accidens funestes qui résultent souvent de leur étranment.

es pansemens méthodiques sont réclamés par tous les cas ; ont pour but de préserver la blessure du contact de l'air et du >ttement des corps environnans , de la mettre à l'abri de ction des miasmes plus ou moins délétères dont l'atmosphère ut être chargée , de la garantir contre les effets des vicissiles atmosphériques , de préserver les parties voisines du atact des matières qui s'en échappent, de la maintenir au sjré d'irritation nécessaire à sa guérison , et enfin de diriger travail par lequel elle doit guérir. Les pansemens forment ne une partie très- importante du traitement des solutions de atinuité, aussi sont-ils soumis à des règles nombreuses que us devons exposer avec soin.

Quelle que soit l'étendue d'une solution de continuité, et rs même qu'il existe une perte de substance assez considère , si la peau est mobile et extensible , et peut être facilent ramenée vers le centre de la plaie , de manière à en reivi ir une partie sans que les mouvemens puissent être gênés • la suite , on doit profiter de cette disposition, non dans l'intion d'opérer une réunion immédiate impossible, mais afin diminuer l'étendue du mal , et d'accélérer d'autant la gué- 3n. Après avoir rassemblé les ligatures , si on en a pratiqué , un seul faisceau qu'on aura placé vers la partie la plus déve, avoir attendu que l'écoulement du sang fourni par les issc.aux trop petits pour être liés soit arrêté , lavé et séché les jumens des enviions, on rapprochera donc les lèvres de la lie , autant que cela sera possible sans effort , et on les lintiendra dans cette situation à l'aide de bandelettes aggluatives peu tendues. Il est rare que le bandage unissant III. 27

4'^ LESIONS DE CONTINUITÉ.

trouve ici son application , et l'on ne doit jamais employer la suture. On se bornera donc à faire usage d'un pansement simple, qui consiste à placer sur les bords de la lésion de continuité une bandelette de linge fin, enduite de cérat, qui a pour but d'empêcher les autres pièces d'appareil de s'y coller ; à la recouvrir largement d'un matelas ou plumasseau de charpie. La soie, le coton, l'étoupe, l'éponge, la plume, que l'on place entre deux linges fins , et généralement toutes les substances molles et spongieuses peuvent servir au besoin , mais aucune ne vaut la charpie qu'on recouvre avec quelques compresses , et qu'on I soutient à l'aide de quelques tours de bande peu serrés. On \< met ensuite la partie dans une situation qui favorise le rappro- if chement des lèvres de la solution de continuité. Si , au con- fi traire , la perte de substance était trop considérable , et si , la peau des environs ne s' étendant qu'avec difficulté, on avak lieu de penser qu'après la guérison la cicatrice resterait trop courte ou trop étroite pour permettre aux mouvemens de la partie de s'exécuter librement , on panserait encore de la même manière, mais on s'abstiendrait de rapprocher les lèvres de M la lésion de continuité par des bandelettes, et on placerait la il partie blessée dans une situation qui les tînt écartées l'une lit de l'autre. (Voyez Brûlures.)

En général, on ne lève le premier appareil des plaies qu'api le quatrième jour révolu , parce que c'est seulement à cette épo-Jj que que la suppuration est convenablement établie, et asseoit abondante pour en pénétrer toutes les pièces, les humecter, édfl permettre au chirurgien de les détacher sans tiraillemens , ea| par conséquent sans douleur. Cependant chez les enfans, dansiU les climats ou dans les saisons dont la température est trèfr*l élevée, la suppuration s'établit plus tôt. Elle met aussi moinsl'* de temps à se manifester dans les plaies qui sont situées f^wf de la bouche , des parties génitales ou de l'anus , et dans celldHi qui sont en partie anciennes et en partie récentes , commfl ■cela a lieu après certaines opérations, où l'on ne renouvell»

'une partie de la surface suppurante ; mais ces cas-là mêmes font pas exception , parce qu'il vaut mieux lever le premier pareil plusieurs jours après que la suppuration est établie o de la faire trop tôt. Il n'en est pas de même des fractures j and elles sont bien réduites, on ne doit jamais se presser de er le premier appareil : ce n'est que lorsqu'il est souillé par ■ pus , si la fracture est accompagnée de plaie , que l'on ît le changer, en usant des précautions que nous ferons unaître.

Les règles à suivre pour la levée du premier appareil , qui ît aussi celles qu'on doit suivre pour la levée des appareils on applique dans les pansemens consécutifs , sont les suivan- (i) : i° Qu'avant de toucher au pansement établi , on ait eu oin de préparer tout ce qui peut être nécessaire pour le reiveler ou pour aider à son renouvellement , comme charpie, presses , bandes , etc. ; moyens d'éclairage , eau tiède , épon- . , linges à essuyer, vases destinés à recevoir les pièces de panîent qui ont servi, etc. 2° Que la partie soit peu dérangée a situation dans laquelle elle se trouve , ou dans laquelle doit rester. Quand elle a été appuyée sur des coussins ou des illers , il suffit de retirer ces supports et de la faire maintenir le malade lui-même, ou par un ou plusieurs aides, à la teur où elle se trouvait, pour obtenir un espace suffisant, permette de faire librement mouvoir la bande autour d'elle ; s le cas contraire , on se borne à l'enlever légèrement. Dans fractures , la partie doit rester immobile. 3° Que la couche lade soit préservée de toute espèce de souillure , par un p plié en plusieurs doubles qu'on passe entre elle et la partie ée avant de procéder au pansement. 4° Que , si l'appareil ît dur, desséché , on l'arrose avec de l'eau simple ou avec que décoction émolliente tiède, soit immédiatement avant a renouveler, soit , ce qui vaut mieux , quelques heures

) Voyez la Médecine opératoire de Sabalicr, nouvelle édition, 1821. gomènes. — Généralités sur les pansemens.

420 LESIONS DE CONTINUITÉ.

avant. 5° Que la bande qu'on détache se roule sur elle-même , en passant alternativement d'une main dans l'autre, de manière à éviter les embarras qu'elle occasionerait si elle restait pendante. 6° Que le chirurgien , placé commodément , détache isolément les compresses , en prenant garde d'enlever en même temps la charpie. 7° Que celle-ci soit saisie à son tour avec de$ pinces à anneaux , et enlevée si elle se détache facilement , laissée au contraire en place pour peu qu'elle adhère encore à la plaie , et qu'il faille opérer d'effort. Dans ce cas , on retranche avec des ciseaux tout ce qui se sépare de la plaie , et on laisse le reste. 8° Que le pus ou les autres matières qui pourraient séjourner dans la plaie et y former collection en soient expulsé* avec soin, soit à l'aide de pressions douces et larges exercées nui les bords , soit à l'aide d'une position qui leur permette djj s'écouler librement, g0 Que la partie soit nettoyée avec soinfJ par lotion ou abstersion , du pus ou du sang qui pourraient s'être desséchés à sa surface. Toutefois ces soins de propreté ni doivent s'étendre qu'à la peau , jamais ils ne doivent autorisai à froisser les tégumens , et surtout les bords de la plaie , son prétexte de les nettoyer : une inflammation érysipélateuse , ejl dans une période avancée de la maladie, la déchirure de H cicatrice commençante , pourraient être le résultat des frictiojfli trop fortes , ou de tiraillemens inconsidérés exercés sur la pea^ ou sur les bords de la plaie ; enfin , jamais ils ne doiveB s'étendre jusqu'à la surface suppurante elle-même : le meille» topique que l'on puisse mettre en contact avec une plaie estjfc couche de pus de bonne nature qui la recouvre. io° Quejli plaie reste le moins de temps possible exposée au contact A* l'air. L'expérience a en effet prouvé que ce contact a toujoMt des inconvéniens graves , soit que l'air , agissant seulem*^ comme corps étranger absorbant , dessèche la plaie et l'irrilttf soit qu'étant très- froid, il porte son action sur le système nNir veux , et excite le développement du tétanos , soit qu'étant vM0u par des émanations délétères, comme cela a lieu dans les hé»Sf

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL. f\2\

ix , dans les vaisseaux , ou dans les prisons , surtout lorsqu'il règne quelque épidémie typhoïde, il y occasione une altérail particulière , connue sous le nom de pourriture d'hôpital, faudra donc que l'appareil nouveau soit appliqué aussitôt e celui qu'il est destiné à remplacer est enlevé , et que même, fas les cas où la plaie a de très-grandes dimensions , on la irise à mesure que quelque point de son étendue est mis à couvert. n° Que le pansement qu'on applique soit en tout nblable à celui qu'il est destiné à remplacer ( autant toutefois e les indications ne changent pas), c'est-à-dire que la char- .:, les compresses, et la bande soient placées de la même maire , et que l'appareil soit modérément serré , à moins qu'il ait indication spéciale d'opérer une compression. 120 Que ins aucun cas, on ne fasse servir au pansement ni un instrument ■une pièce d'appareil quelconque qui pourraient être imprégnés miasmes ou d'un principe matériel susceptible de transmettre maladie contagieuse. i3° Que toutes les parties du pansent soient faites à la fois avec promptitude et douceur. Jais un malade ne doit souffrir pendant le pansement d'une ; ie qui ne présente aucune complication ; il doit au contraire ■couver du soulagement. i4u Qu'après le pansement la partie c remise dans une position commode , que le malade puisse, ant que possible, garder sans fatigue et sans gène jusqu'au, isement suivant.

"est d'après ces règles que devront être faits les pansemens \ls>séquens. En France, et dans presque toute l'Europe, on À dans l'usage de panser les plaies toutes les vingt-quatre | ires , et c'est le matin qu'on choisit ordinairement. Lorsque suppuration est fort abondante , ou qu'on fait usage dans le isenicnt de fomentations, de cataplasmes ou d'un topique elconque qui est susceptible de se dessécher ou de s'altérer • la chaleur, qu'il s'échappe de la plaie des matières dont le J our sur les parties voisines peut avoir des inconvéniens, ou l*ase toutes les douze heures , c'est-à-dire le matin et le soir,

4 22 lliSIONS DE CONTINUITÉ.

ou même plus souvent. Lors, au contraire , que la suppuration est très-peu abondante , que l'on a lieu de craindre une hémorrhagie, ou que l'on a quelque crainte de troubler le travail curatif , on doit panser beaucoup plus rarement. En Espagne , quelques chirurgiens ont établi en précepte général de ne faire que des pansemens très-rares. Voici ce que dit à ce sujet, dans la I thèse qu'il a soutenue en i8i5 sur le tétanos traumatique, notrtjj ami et ancien collègue Blaquière :

« Les Espagnols mettent en usage une méthode de traiteme™ pour les plaies d'armes à feu en général , qu'ils disent exempte^ de beaucoup d'inconvéniens , et à laquelle ils attribuent dm grands avantages : elle consiste essentiellement à ne panser qu'ffi nécessité absolue. Si on les croit, de grandes blessures, des amffi putations circulaires même , auraient été guéries par ce moye» en un seul pansement. Ni une grande suppuration , ni sa mafiw vaise odeur, ni les vers qui se déposent à la surface des plaies, ni11 les forceraient à renouveler l'appareil; ils n'y seraient détermlB1 nés que par une excessive abondance de la suppuration . etpaR5 l'nfiammation que le gonflement du membre et l'état du potC' leur indiquent , ainsi que les plaintes du malade.

<< Ils prétendraient , par ce moyen , obtenir une guérison piHs prompte , achetée par moins de douleurs , absolument exemgff1 des dangers de la pourriture d'hôpital et du tétanos , et éviwlP une grande partie des inconvéniens attachés au rassemblent»^ d'un grand nombre de blessés dans le même lieu.

« Je ne saurais citer une seule observation à la suite de ce» ^ méthode , que je ne connais que pour l'avoir entendu expoiflro dans les leçons de don Eugenio de la Penna , médecin cspagrufr dont la mort prématurée sera vivement et long-temps déploiW^ par ceux qui l'ont pu connaître. »

Plus heureux que le docteur Blaquière , l'un de nous a témoin de cures obtenues par cette méthode. Il a vu surt»*>ui les fractures des membres produites par des balles , si' W^tn quemment mortelles entre les mains des chirurgiens françiji'tii,-

rir pour la plupart sous l'influence de la méthode esnole. M. Larrey en a fait l'essai l'année dernière avec le s grand succès , mais sans faire connaître où il en avait puisé 'e.

e but principal de tous les moyens que nous venons d'iner est, avons-nous dit, la cicatrisation. Pour en bien diri— l'emploi, il importe donc de bien connaître , dans toutes ses es et sous toutes ses formes, le travail physiologique par el ce mode de guérison s'opère. Voici en conséquence les omènes dont il s'accompagne.

s phénomènes locaux des solutions de continuité qui supnt ne diffèrent point pendant les premières heures de ceux t sont accompagnées celles qui guérissent par adhésion imiate ; elles présentent d'abord les mêmes symptômes ; dans s, la douleur se calme, l'écoulement du sang s'arrête; dans s, il se fait un afflux , dont le résultat est l'exsudation d'un de d'abord séro-sanguiniolent, puis limpide et visqueux ; toutes, il se développe une inflammation; alors seulement

arche commence à différer, ms les lésions de continuité qui doivent suppurer, la douse réveille et devient vive ; souvent elle est accompagnée sentiment de pulsation très-marqué. La rougeur est beauplus foncée , la tension plus grande , et le gonflement des ies est plus considérable ; quelquefois même l'élévation des s de la lésion est telle , que celle-ci paraît alors beaucoup "arge et plus profonde qu'au moment de l'accident. Dès que hénomènes s'établissent , l'écoulement séro- sanguinolent te , la plaie se dessèche. C'est à cette époque , c'est-à-dire ■ la fin du deuxième jour, ou dans le cours du troisième que, peu que la solution de continuité soit étendue , ou que le X soit prédisposé , l'irritation dont elle est le siège réagit sur :ur et sur l'estomac . Ce double effet sympathique se fait reaître par les symptômes ordinaires, et dont l'ensemble titue ce qu'on a appelé/ièwre t r'aumatique ou do suppura-

lion. Ces accidens se calment au bout de douze , ving-quatre ou trente-six heures , plus ou moins; l'inflammation locale s'apais,. sans disparaître entièrement; la surface de la blessure devieut irrégulière; elle prend une couleur d'un gris sale, quelquefois d'un rouge livide , et laisse suinter un liquide d'abord ténu , sanieux , sanguinolent et fétide , qui se trouve assez abondant, du troisième au cinquième jour, pour permettre de détacher sans peine le premier appareil. Cependant la plaie se déterge, elle prend une coule urd'un rose vif, devient plus égale ; sa surface tout entière est formée d'une multitude de tubercules coniques, de nature celluleuse et vasculaire, qu'on nomme bourgeons charnus, et qui sont recouverts par une pellicule très-fine commune à tous. Le liquide fourni devient blanc, inodore , épais, crémeux, et prend enfin les caractères du pus de bonne nature. Dès lors les parties tuméfiées se dégorgent et tendent à la cicatrisation.

Le mécanisme par lequel celle-ci s'opère n'est pas tout-à-faitfe même dans le cas où les lèvres de la solution de continuité sont ou peuvent être mises en contact, et dans celui où il existe une perte de substance telle que le contact est impossible. Dans le premier cas, les bourgeons celluleux vasculaires fournissent un pus de plus en plus consistant , qui finit par former une espèce de fausse membrane, au moyen de laquelle ceux d'un côté s'tt- M nissent , s'abouchent et se confondent avec ceux du côté opposé, m en commençant par le fond de la blessure et en finissant par V»m entrée. Dans le second cas, l'irritation plus forte déterminjÉcItr par le contact de l'air et des pièces d'appareil sur les p.n ùc jfc mises à nu oeçasione une inflammation encore plus vive q|tM; dans le cas précédent; ! i suppuration est plus abondante , tiHBt dégorgement s'opère avec plus de lenteur. Ce dégorgement Mu fait surtout remarquer dans les bords de la lésion , qui s'aflais-jU sent et descendent au niveau du fond ; circonstance qui , ayaul, i été mal observée, avait fait croire jusqu'à Fabre que c'était \^ fond qui s'élevait jusqu'au niveau des bords par une véritable régénération des chairs. En même temps que les bords s'affatfB

i ils sont attirés vers le centre de la solution de continuité, st l'espèce de membrane qui constitue la surface de la plaie, jiu résulte de la réunion des bourgeons cellulo-vasculaires , i est l'agent de ce rapprochement ; c'est elle qui, tendant invsamment à se resserrer par elle-même , entraîne vers son itre les bords de la division et les tégumens environnans. Tant »e les tégumens se laissent attirer, la plaie fait des progrès rades vers la guérison , surtout s'ils sont doublés par le tissu lulaire lâche et abondant ; mais lorsqu'ils ont cédé autant e le leur permet leur extensibilité , et que la résistance qu'ils posent est égale à l'effort qui les attire , ils ne cèdent plus , et i »rs la plaie se rétrécit beaucoup plus lentement. Si ses bords I it sains et formés par des tégumens bien adhérens aux paroles bourgeons cellulo-vasculaires qui correspondent à sa cconférence , s'applatissent , se déssèchent et se transforment lune membrane continue à la peau. Si au contraire les bords 1 la solution de continuité sont amincis et décollés , les bords i recollent, et la dessication des bourgeons ne commence 'après que ce recollement est opéré. Chaque jour les bour- « )iis les plus éloignés du centre de la plaie se transforment, par - .même série de phénomènes, en une membrane qui se contie avec celle qui a été formée la veille , et qui lui est concenique. C'est ainsi que cette membrane, qu'on nomme la cicace , s'étend de proche eu proche de la circonférence jusqu'au ître de la surface suppurante, et finit par la recouvrir toutfait. Cependant , quand la plaie est fort étendue, il arrive l ez souvent qu'il se forme à sa surface un ou plusieurs points cicatrice qui s'étendent les uns vers les autres, et finissent r se réunir entre eux, ainsi qu'à la cicatrice qui procède des •rds de la plaie.

Lorsque la peau de la partie est très-extensible et doublée r un tissu cellulane fort lâche , il peut ne succéder à une aie fort étendue qu'une cicatrice très-étroite : ceci s'explique i ce que nous avons dit plus haut. La cicatrice est d'à-

bord mince, bleuâtre et demi-transparente ; elle est de niau- il vaise nature, et l'on doit s'attendre à la voir se rompre loi*. ji qu'elle conserve ses qualités, ou lorsqu'elle est croûteuse : le plus il ordinairement elle s'épaissit peu à peu , et son organisation rapproche de celle de la peau, sans jamais être aussi parfaite, j

Les élémens qui composent la cicatrice sont moins distincts j que ceux des tégumens ; elle est plus mince , plus tendue , moins j perspirable, moins sensible, et , à moins que la perte de sub- J stance n'ait porté que sur la peau et une partie de l'épaisseur du m tissu cellulaire sous-cutané, elle est aussi moins mobile , parce w que, n'étant formée que par la dessication des bourgeons cel- IL lulo-vasculaires , elle adhère toujours aux organes qui ont h fourni ces bourgeons. Quelquefois il arrive que l'adhérence ceH dant peu à peu , la peau recouvre sa mobilité ; mais le plus sou- ■ vent, pour peu que cette adhérence soit étendue, elle reste» fixée à l'organe , dont elle suit les mouvemens s'il est mobileBj comme un tendon ou un muscle , et dont il partage l'immobilil^B si , comme un os , il ne jouit pas de la propriété de se mouvoir, [j Dans tous les cas, la cicatrice paraît d'autant plus enfoncée, quejfc l'individu a ou prend plus 'd'embonpoint , parce que la densité» du tissu cellulaire sous-cutané qui établit l'adhérence le renA imperméable à la graisse, qui s'accumule au contraire avec fa-J» cilité dans les environs.

Dans tous les tissus, la cicatrisation s'opère ainsi que nous ve-|g nons de l'exposer ; les os eux-mêmes ne font pas exception , en de même qu'ils se réunissent, comme les parties molles , paflL adhésion immédiate , dansles circonstances favorables à ce modal de guérison ; de même , lorsqu'ils sont soumis à l'action de VairJA et qu'ils ont éprouvé une perte de substance , ou qu'ils ont étall, brisés en plusieurs fragmens , ils se cicatrisent comme la peaiwi; et les autres tissus. La partie soumise à l'action de l'air connu, mence par se ramollir, elle perd peu à peu son phosphate rai- et caire, des bourgeons celluleux et vasculaires naissent à sa sut face et sur la membrane médullaire tuméfiée , une suppuratio

; ou moins abondante s'en écoule , et ces bourgeons finissent se rapprocher et se réunir entre eux. C'est de leur réunion résulte la cicatrice ; elle est d'abord cartilagineuse , elle de-

it enfin osseuse, et rétablit d'une manière solide la continuité

tête.

Médication exérétique.

orsqu'une partie est entièrement détachée , la réunion est ossible , et il serait ridicule de la tenter. Il en est à peu près nème dans les cas où un lambeau ne tient à la partie lésée par un pédicule dépourvu de vaisseaux suffisanspour y enfuir la vie j il faut alors en achever la séparation. On nomme s petite opération excision.

orsqu'un membre a été entièrement emporté par un boulet anon , l'irrégularité de la plaie , le brisement des os , l'imibilité de lier les vaisseaux rétractés dans les chairs , les ;ers qu'entraînerait l'inflammation si on la laissait se déve- >oer dans une partie au sein de laquelle existe un si grand jrdre , tout prescrit de couper le membre au-dessus de la sure , à une distance convenable , afin de convertir une ;3 très-compliquée et presque toujours mortelle en une plaie )ple et curable. On doit faire la même opération , alors même 1 le membre n'est pas emporté , si le délabrement des parties les est considérable , si en même temps les fractures sont dues et comminutives, et les vaisseaux et les nerfs principe de la partie détruits. Il faut aussi la pratiquer lorsque , la u restant intacte, les parties sous-jacentes ont été broyées Ile projectile et réduites en une sorte de bouillie noirâtre , milieu de laquelle on ne reconnaît plus les traces de l'orgation. Il est également indispensable d'y avoir recours lors- : l'un ou plusieurs de ces désordres occupent une grosse filiation; lorsque l'une de ces articulations est dénudée de vies molles dans une grande étendue ; lorsqu'un membre est plètement gangrené ; lorsque l'inflammation chronique ou

la carie s'est emparée des extrémités articulaires des os ; lorsqu'elle existe au-dessous d'un os nécrosé ; lorsqu'une suppu ration abondante et intarissable épuise le malade; dans lescju de désorganisation cancéreuse de la majeure partie du membre et en6n lorsqu'un membre est devenu , non-seulement inutile mais encore embarrassant , soit parce qu'il s'est ankilosr dan une mauvaise position , soit parce qu'il s'y est formé une arÉ culation anormale. Mais, dans ce dernier cas, le chiruigig ne doit opérer que sur la demande expresse du malade, e après lui avoir fait sentir tout le danger de l'opération à la quelle il s'expose. L'opération par laquelle on sépare ainsi ui membre du corps est connue sous le nom d'amputation. Cet! opération est toujours très-grave ; on ne doit la tenter que lors qu'elle est indispensable , et il faut s'en abstenir lorsque j blessé est déjà atteint d'une phlegmasie chronique dangerettj dans un organe intérieur.

Autrefois , on pratiquait encore l'amputation dans les plaij pénétrantes des grandes articulations, faites par les projectil que lance la poudre à canon ; mais aujourd'bui il est rare q| l'on ampute les membres dans cette circonstance. Dans les a heureux , des débridemens méthodiques , l'extraction de tqJ les corps étrangers , et des pansemens bien faits , suffisent p obtenir la guérison; et dans les cas graves, on se borne général à enlever les deux extrémités articulaires des os, p qu'ils se consolident ensemble. On nomme cette opération section.

On doit toujours pratiquer ces graves opérations le promptement qu'il est possible , lorsque la nécessité en est connue. Différer, ce serait exposer le malade aux acciden sa blessure , lui faire perdre des forces , et diminuer d'au les chances de succès. D'autres motifs puissans se réunisser ceux-ci pour commander le précepte d'amputer immédi ment sur les champs de bataille : ce sont , la difficulté transports , les grandes souffrances qui en sont la suite , e

lens qu'ils peuvent déterminer. Mais lorsqu'il a été iinposd'opérer immédiatement , il faut ensuite attendre que les ) tù mes les plus graves de la blessure , tant locaux que syndiques , soient dissipés; une amputation faite alors serait inblement suivie de la mort , à moins que ces symptômes nt modérés. Cependant, si les phénomènes morbides sont lient graves qu'ils indiquent un danger pressant pour le ré, l'hésitation n'est plus permise; en pareil cas, même, tst souvent forcé , pour sauver les jours du malade, d'amr des membres qu'il eût été peut-être possible de conserisi les symptômes fussent restés modérés. C'est ainsi que i putation a quelquefois été le seul moyen d'arracher à la des blessés atteints de tétanos , dont les blessures eussent uuérissables et les membres conservés dans toute autre cirsance. Mais dans ces cas difficiles, le chirurgien a besoin ' i grande sagacité pour agir ou s'abstenir à propos , et il >presque toujours s'entourer des conseils de ses confrères.

Régime.

•les blessures légères exigent à peine quelques précautions gime , il n'en est pas de même des grandes solutions de

inuité. Cette partie de leur traitement est aussi importante l'emploi des médications dont nous venons de tracer les s ; nous l'exposerons donc avec quelques détails.

rrès avoir pratiqué les opérations que l'on a jugées néces-

■;, fait un premier pansement, et couché le blessé, il doit mis à l'usage des boissons dites délayantes et rafrakhis-

>s, telles que la limonade, l'orangeade, l'eau de cerises, oseilles , les émulsions, etc., l'eau de gomme, l'eau pales décoctions de fécules, de racine de guimauve, de

Mes de lin , etc. , et condamné jusqu'après la cessation du )le général qui précède l'établissement de la suppuration à

I diète sévère , proportionnée toutefois à ses forces et à la

t«té de la blessure , et modifiée selon son âge et ses habi-

tuiles. Dès que l'agitation du pouls, la chaleur générale et |a soif sont calmées , et que la langue a repris sa coloration naturelle ; ou , ce qui équivaut a tout cela , dès que la surface de la blessure présente une belle couleur vermeille , et fournit une suppuration convenablement abondante et de bonne nature on peut, tout en continuant l'usage des boissons indiquées, se relâcher de la sévérité du régime, et permettre suen shive ment, à mesure que la maladie marche vers la guérison,le$ potages féculens, les bouillons de viande dégraissée, chaudj ou froids , les potages gras , les fruits aqueux , acidulés , crw ' ou cuits , selon la saison ; les légumes , le poisson , les viandes blanches, les viandes de boucherie , etc. , et , pour bois- i son pendant les repas, l'eau faiblement, puis plus fortement < rougie.

Le malade doit garder le repos ; son lit sera ferme , sans toc | dur, et garni d'alèzes qu'on puisse changer à volonté , iîiW qu'il y règne la plus excessive propreté j et on évitera de l'ex- " poser à une lumière trop vive. L'expérience a prouvé quel J l'exercice et l'exposition du corps à une trop forte lumière aà-j ' tent tous les organes et facilitent le développement des inflammations 'y elle a aussi prouvé qu'un lit trop mou entretient! * surtout quand on y joint l'usage de couvertures épaisses, corps dans une chaleur trop forte qui , d'une part , accélère M1 circulation et provoque la céphalalgie, et d'autre part facilit|i4 la décomposition des miasmes qui s'exhalent du corps des ble»! sés et des plaies elles-mêmes, et entoure celles-ci d'une atmtlM sphère infecte et délétère, même lorsqu'on ne néglige aucwf soin de propreté. On ne permettra au blessé de se lever , et surj * tout de prendre quelque exercice en plein air, qu'après la cea sation complète de tous les symptômes d'irritation , soit locauxh* soit sympathiques, et lorsque la guérison est déjà assez ava cée. On prescrira cet exercice, à pied ou en voiture découverU'l ■ et à la campagne, toutes les fois que , la maladie étant anj cienne , les progrès vers la guérison paraissent arrêtés par l'effil-"

i épuisement, général ou d'un affaiblissement local. Dès que îalade quittera le lit, on le couvrira de vêtemens assez ids pour le mettre à l'abri des vicissitudes atmosphériques, : légers pour ne pas produire une chaleur factice trop conablej et on lui défendra expressément de placer autour jrps et des membres , et surtout aux environs de la partie >ide, aucune ligature qui puisse gêner la circulation et y .uire la stase du sang. Aucune circonstance n'est plus favot au prompt rétablissement des blessés qu'un sommeil doux anquille , lorsqu'il se manifeste immédiatement après le jment d'une blessure, ou surtout d'une plaie qui succède : opération chirurgicale ; il est surtout avantageux en ce faisant trêve aux douleurs, il répare les pertes de l'éconoi prévient les spasmes , et tranquillise le malade au physi- 1 1 au moral. Il ne faut donc pas balancer à le provoquer ; les fois qu'il semblerait refuser son secours salutaire. On it au contraire le modérer s'il paraissait se prolonger trop ; tems , parce que , si l'absence du sommeil , ou des veilles prolongées, entretiennent l'excitation générale et la dism aux spasmes , et nuisent à la nutrition , l'excès du som- ; détermine la faiblesse et favorise les congestions céré-

devra s'attacher à mettre autant que possible le malade ii des mouvemens désordonnés des passions. Les émotions ites par une joie modérée et par l'espérance sont les seules doive cherchera exciter en lui. Quant aux autres, soit élérantla circulation et provoquant les mouvemens muss , elles disposent à des syncopes , aux hémorrhagies , flammations , aux convulsions, au tétanos , etc.; soit que, tssant les mouvemens du cœur et l'action des poumons , aiblissent les fonctions digestives , appauvrissent le sang tériaux nutritifs , et déterminent l'amaigrissement et le îe, soit <;n(in que, portant leur action sur un seul or- Ues y appellent une congestion funeste , elles sont à peu | paiement nuisibles.

43?. LESIONS DE CONTINUITÉ.

Enfin , tant que la période inflammatoire ne sera pas pas^é, et même tant que la guérison de la blessure ne sera pas av,ui. cée , on réglera les sécrétions et les excrétions du malade , et on veillera aux qualités de l'air au milieu duquel il est pion; ,' Cet air doit être pur, à la température de dix à douze degrfc seulement, si l'on craint quelque hémorrhagie ; de quatorze* seize , si, cette crainte n'existant pas, il reste cependant ena de l'irritation ; enfin de seize à dix-huit degrés , vers la fini la maladie , lorsque la convalescence se déclare ; e^ il doit co* tenir une petite proportion d'humidité. L'air pur et raréfié & régions élevées du globe provoque les hémorrhagies , s'oppotl à la formation du caillot dans les artères ouvertes , et e les inflammations des conjonctives, du pharynx et des aériennes. L'air épais et chargé d'émanations animales ou i gétales , qu'on respire dans les lieux bas et humides , ralenti actions organiques et les élaborations nutritives , occasion infiltrations séreuses , développe le scorbut, altère la s des plaies , dont les bourgeons bleuâtres , mollasses . blafai fournissent une suppuration sanieuse , abondante et ténue , sont impropres à devenir la base d'une bonne cicatrice ; et par l'effet de la chaleur réunie à l'humidité , les émanati qu'il contient se transforment en miasmes putrides , il engen la pourriture d'hôpital , et détermine le développement gastro- entérites les plus meurtrières. Chaud et très-sec, 1 accélère la circulation , excite la transpiration cutanée , diij* nue la quantité et augmente l'épaisseur de l'urine , provoq constipation et favorise le développement des accidens symlfre thiques qui se développent à la suite des plaies. Chaud et J»v mide , il relâche les corps vivans , mais il provoque facile autour d'eux des foyers de putréfaction. Froid et sec, il ref<Bltt les mouvemens organiques de la circonférence au centre, yÊ*\ voque les inflammations internes , et rend les métastase»1^ l'extéi ieui à l'intérieur plus faciles, et lorsqu'il agit brusqBfei] ment sui les plaies, il provoque souvent le tétanos. FroB^ig;

ide , il s'oppose à la transpiration cutanée , et provoque au aire l'action de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire, que le développement facile des bronchites et des enté- . si fatales aux blessés et surtout aux opérés. Enfin , la ortion elle-même de ses principes constitutifs a une grande ;nce sur l'état des blessés. C'est ainsi qu'une trop grande i:ité d'oxygène le rend trop excitant , qu'une trop faible ortion de ce principe le rend peu propre à la respiration , ème que son mélange avec une grande quantité d'acide nique j c'est encore ainsi que^ lorsque l'atmosphère est argée d'électricité , la susceptibilité nerveuse des malades citée, et qu'on voit fréquemment la pourriture d'hôpital relopper dans les plaies , ou tout au moins la suppuration 2S fournissent s'altérer sensiblement. Quant aux odeurs l peut être le véhicule , si celles qui sont acides , baisais ou alcooliques ont peu d'inconvéniens , ou ont quelqueème l'avantage de réveiller l'action nerveuse engourdie es sujets affaiblis, il est rare que celles qui sont nauséas, fortes , narcotiques , ne produisent pas la céphalalgie ; accidens nerveux. Il y a des malades qui ne peuvent supporter les odeurs des fleurs les plus agréables. \ y a d'autre moyen de soustraire les blessés aux inconvél'un air trop rare ou d'un air trop épais, que de changer le ï leur habitation, défaire descendre ceux qui habitent des s trop élevées, et de faire monter ceux qui demeurent dans ^ions trop basses. On peut , à l'aide de moyens artificiels élever la température de l'air trop froid , et jusqu'à un point abaisser celle de l'air trop chaud ; on peut aussi er sa sécheresse , si on la juge trop considérable, en répandre dans l'appartement de la vapeur d'eau simple urgée de propriétés médicamenteuses ; on peut même 1er son humidité en ne le laissant pénétrer que par un .renfermant quelque sel déliquescent; on peut, à l'aide migationsguyloniennes, et mieux des lotions de chlorure

d'oxyde de sodium dissous dans l'eau , détruire les miasme putrides qui altèrent sa pureté ; enfin , on peut faire varier Ull peu sa composition , en exposant au soleil des feuilles fraîchement cueillies et humides qui dégagent de l'oxygène , si on vem rendre l'air plus stimulant ; ou , si on désire en diminuer l'activité , en mettant à l'ombre des fleurs ou des fruits qui l'absorbent , et dégagent de l'acide carbonique ; ou enfin absorba cet acide , s'il existe en trop grande quantité, à l'aide de l'e» de chaux. S'il est impossible d'empêcher les brusques viciaitudes atmosphériques et les grands phénomènes électriques agitent l'air, au moins on peut, en vêtissant convenablemci malades, et en observant les règles établies à l'occasion pansemens, prévenir les effets fâcheux de la première de« causes de trouble ; et, en administrant aux blessés quelque caïmans à l'approche des orages , amortir assez l'exr.itabHkt nerveuse pour les rendre moins sensibles à l'influence de à seconde. Mais ces moyens, qu'on doit chercher à emploje toutes les fois qu'ils sont indiqués, sont pour la plupart fo: difficiles à mettre en usage lorsqu'on doit les appliquerait grand établissement ou à un grand nombre de blessés. Dai les hôpitaux , par exemple , et surtout dans ceux qui s'a blissent rapidement à la suite des armées, la présence 1 miasmes délétères, et une température trop basse, sontl seules qualités nuisibles qu'on cherche à combattre par l moyens appropriés , et les blessés restent exposés à l'influe de toutes les autres.

Moyens thérapeutiques des lésions de continuité.

En traçant les indications que présentent les lésions de 1 tinuité, en exposant les médications qui leur sont appli< nous avons parlé de tous les moyens thérapeutiques qu'i réclament; mais ces moyens eux-mêmes sont soumis daosflr, emploi à des règles qu'il importe de faire connaître; eteofl:^

lupart consislcnt clans des procédés manuels, il est indissable que nous les décrivions. Nous décrirons en même ps les pit ees d'appareil et les instrumens dont l'emploi est palier dans le traitement des solutions de continuité. harpie, compresses , bandes. Parmi les objets qui servent rai te ment des solutions de continuité, les plus employés

la charpie , les compresses et les bandes, i charpie est une substance composée de filamens qu'on ent en effilant de petits morceaux de toile fine et à demi Brute, c'est-à-dire employée sans aucun arrangement tlable, elle est molle, douce, spongieuse, et éminemment Dre à abriter les plaies et à se charger des liquides qui s'en uppent. Diversement arrangée, outre ces usages, elle en iplit d'autres qui sont plus ou moins importans. insi, disposée en couches continues, dont les filamens sont m près parallèles, elle forme des plumasseaux auxquels on lie la forme ronde , carrée, ovale , etc. , selon le besoin , et *sont susceptibles d'être recouverts de différentes subies médicamenteuses à l'état mou ; en filamens très- >s qu'on dispose parallèlement les uns à côté des au-

, elle forme des espèces de rubans étroits et aplatis qu'on une mèches, et qu'on introduit profondément entre les ^s d'une plaie pour remplir diverses indications thérapeu- >;S ; arrangée en rouleaux fusiformes , ou en cylindres atta-

par leur partie moyenne à un long fil double ou simple ,

constitue des bourdonnets ou des tentes , dont on se sert

dilater certaines plaies, pour exécuter certains tamponi:ns , etc.; enfin, roulée en globes mous et légers, elle

e des boulettes , dont on se sert pour absterger le pus ou le qui séjourne dans ou sur les plaies , pour porter au fond

M tames cavités des médicamens mous ou pulvérulens, pour

:er certaines compressions , etc.

y a plusieurs autres substances qu'on appelle aussi char- • telles sont la charpie râpée , espèce de duvet qu'on ob-

436 LESIONS DE CONTINUITÉ.

tient en raclant un linge avec un couteau ; et la charpie di(e anglaise , espèce de tissu de lin , gommé sur une de ses faces, tomenteux sur l'autre , et qui , disposé en longues pièces roulées , dans lesquelles on taille avec des ciseaux des morceaux d'une grandeur et d'une forme adaptées au besoin , est plu$ portative que la charpie dont on se sert en France. On peut aussi se servir au besoin d'étoupes , de coton cardé , de soi» de barbes de plumes enfermés entre deux linges fins, d'éponge, etc ; mais de toutes ces substances, la première n'est employa que comme un siccatif puissant et les autres moins absorbantes et plus dures , n'offrent pas les mêmes avantages thérapeutiques que la charpie ordinaire.

Les compresses sont des pièces de linge fin à demi usé , saut ourlets ni lisières : elles sont le plus ordinairement coupées carrément à droit fil , et pliées en deux ou trois doubles , de manière à présenter plus de longueur que de largeur ; mais quelquefois on a besoin qu'elles soient carrées , triangulaires , fendues dans diverses directions, figurées en croix de Malte, graduées, etc. Leur usage le plus ordinaire est d'evelopper ed de contenir les pièces d'appareil qui sont en contact immédiaj avec les plaies ; de rendre uniforme le plan sur lequel la banfl doit être appliquée; d'empêcher les matières que fournisseï les plaies de traverser l'appareil et de souiller les parties voS sines ; mais elles peuvent aussi servir à comprimer certaii foyers d'où l'on veut expulser le pus qui y séjourne , certaii vaisseaux qui fournissent une hémorrhagie , etc. Enfin , d peut les imprégner de différens liquides , et par conséquej leur communiquer diverses qualités médicamenteuses.

L'art d'appliquer les compresses consiste à les choisir grandeur suffisante pour qu'elles puissent complètement velopper la partie , à ne les pas trop serrer, et à les étendre manière à ce qu'elles ne fassent aucun pli.

Les bandes sont des pièces de toile très-longues et étroites, coupées à droit fil, et qui ne doivent présenter

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL. fô-j

Sots ni lisières sur leurs bords. Roulées sur elles-mêmes de- ; une de leurs extrémités jusqu'à l'autre , de manière à forun cylindre ferme et compact , elles forment ce qu'on ape la bande roulée à un globe ; roulées au contraire en même )DS par leurs deux extrémités et sur la même face , elles fort la bande à deux globes , lesquels sont égaux ou inégaux, dande doit presque toujours être employée de l'une ou nre de ces manières. Pour appliquer la bande à deux gloon saisit un globe de chaque main , on porte le plein de aride sur le point de la partie opposé à celui où siège la adie , on ramène sur celle-ci les globes l'un vers l'autre, s:s change de main , en croisant les jets de bande ; on les rte au point d'où ils sont partis , on les recouvre de eeau , et l'on continue de la même manière jusqu'à ce que ddes deux globes soit épuisé ; alors on emploie ce qui reste tmtre à fixer tout l'appareil. Lorsqu'on veut appliquer la ee roulée à un seul globe, on saisit celui-ci par les extré- , entre le pouce et l'indicateur de la main droite , de telle qu'il puisse tourner comme sur un pivot , on porte le chef bande sur le point de la partie opposé à la maladie , et on îie en entourant deux ou trois fois la partie par autant de .e bande, après quoi on donne aux autres jets la direction :;nable à l'espèce de bandage qu'on veut appliquer. Quelle toit cette direction , il faut qu'au moment ou le globe passe main gauche à la droite , la première ait déroulé autant ■ nde qu'il en faut pour faire un tour ; en d'autres termes , t que la main gauche déroule la bande , et que la droite une la direction qu'elle doit avoir, la tende, et l'applique, îlque soit le bandage qu'on exécute, il faut éviter de serrer aSS6Z P°l,v ^ner la circulation artérielle ou veineuse partie , et pou, produire au-dessous du point où il est api , du gonflement , de la rougeur ou de la lividité ; on doit •1 imprimer à la partie aucune secousse douloureuse • ne * laimt échaPPei *e 'a main le globe de la bande', et

veiller à ce que celle-ci ne fasse ni plis ni godets. Les premiers ont l'inconvénient de blesser les parties ; on les évite en tendant convenablement le jet de bande avant de l'appliquer. On observe les seconds lorsqu'on veut couvrir une partie conoïdedi jets de bande , parce que alors celle-ci ne s'applique que par l'un de ses bords , et reste soulevée par l'autre ; ils ont fin. convénient de nuire à la solidité du bandage , et ils sont al compagnés d'une douleur plus ou moins vive , qui résulte it la compression inégale exercée par la bande. On les évite à faisant des renversés ; c'est-à-dire que chaque fois que l'o des bords de la bande forme le godet, on fait exécutera globe un demi-tour , en vertu duquel le bord supérieur de I. bande devient inférieur , et sa face profonde ^superficielle M vice versd. C'est*toujours vers le sommet du cône que repfl sente la partie que le renversé doit être fait ; ainsi tant s'applique sur des parties qui n'ont pas encore été recouve par la bande, tantôt au contraire il recouvre le jet précéd ment appliqué.

La direction différente qu'on donne aux jets de la band l'appliquant , et les rapports variables qu'ils conservent e eux , ont fait donner différens noms à ces jets ou au bandî qui en résulte. Quand la bande , après avoir entouré la parrij revient au point d'où elle est partie , on dit qu'elle fait un ta circulaire. On forme des doloires , quand on recouvre u] partie allongée , par des tours de bande qui se recouvrent su cessivement de la moitié ou des trois quarts de leur largeur les tours successivement appliqués se touchent bord à bord bandage est rampant ; il est en spirale lorsque les jets lai: entre eux un plus grand intervalle. Quelquefois les jets se c sent en X, et forment le chiastre ou le 8 de chiffre. Quand* dernier est formé de plusieurs jets , et qu'il est disposé de nière à embrasser clans les anses qu'il forme des partie volume fort inégal , comme , par exemple , lorsque plusi<Hv0). jets de bande passent sous les deux aisselles , se croisant 'sHv,V(

i'nt sur l'une des épaules , les lignes qui résultent de la ontre des jets croisés forment des espèces de V renversé superposés , et le bandage prend le nom d'épi ou de iil , etc.

i peut, à l'aide des bandes et de quelques autres pièces pareil qu'on y ajoute selon le besoin , remplir la plupart ndications mécaniques de la chirurgie. C'est ainsi que par jucs tours jetés en spirale , en rampant ou en formant des ires , on forme le bandage conlentif de la plupart des ap- -ils ou pausemens simples; qu'une bande roulée appliquée i enablement autour d'un membre forme le bandage corn— :;if(i); que quelques jets de bande aidés de compresses niées constituent le bandage expulsif (2) ; que passés en Tpe au-dessous de certaines parties , ils peuvent les soutett former ainsi une sorte de suspensoire . Nous avons vu tes bandes jouent un grand rôle dans la confection des îages unissans ; nous verrons plus tard qu'elles peuvent

constituer à elles seules certains bandages divisifs , etc. ■différentes espèces de bandages ayant été décrites ailleurs ! ;vant l'être par la suite , il serait superflu d'entrer ici dans 1 us grands détails sur leur construction et la manière de 1 jpliquer ; nous dirons seulement quelques mots des ban-

» unissans et des bandages contentifs.

m bandages unissans. Tous les bandages qui maintiennent irties dans une position favorable au rapprochement des

•> d'une plaie sont des bandages unissans; mais on donne Ucinent ce nom à ceux qui agissent immédiatement sur n ds de la solution de continuité , en les poussant l'un vers

<e. En général , il y en a de deux sortes : le bandage unisles plaies en long, c'est-à-dire parallèles à Taxe de lapar- :t le bandage unissant des plaies eh travers , c'est-à-dire ;ndiculaires à cet axe. En général aussi ces bandages ne

Voyez totue h*f page iaa.

Voyez louie !«, pag. 1 55.

44° LÉSIONS DE C0NTINU1TK,

peuvent être appliqués que sur des parties cylindriques , comlue les membres ou le tronc , et qui puissent supporter la comptes, sion.

Le bandage unissant des plaies en long se compose d'un,; bande de toile d'une largeur au moins égale à celle de la plaît d'une longueur proportionnée au volume de la partie qu'elle doit entourer plusieurs fois , et dont on a fendu l'extrémili autant de lanières qu'elle présente de pouces de largeur, tandis qu'à une distance proportionnée au volume de la partit sont pratiquées autant de boutonnières. Pour l'employer, la plaie étant convenablement pansée , on applique , sur le point de la partie diamétralement opposé à cette plaie , le plein sépare les lanières des boutonnières , on ramène celles-ci, dt chaque côté, sur la solution de continuité, on engage les lanières dans les boutonnières en les croisant, on les tire alors en sens inverse, et on termine en employant le reste delà bande à faire des tours circulaires qui fixent l'appareil.

Le bandage unissant des plaies en travers se compose de deux bandes roulées, et de deux pièces de toile coupées à droit fil, sans ourlets ni lisières, d'une largeur un peu plus consdérable que celle de la plaie , et d'une longueur égale à celle de la partie blessée. Pour l'appliquer , on étend sur cette partie et en croisant la direction de la plaie , l'une des pièces de toile on fixe une de ses extrémités à l'aide de tours de bande circulaires : pour plus de solidité, on renverse l'excédant de cette extrémité sur les circulaires déjà faits , et on en fait encdB deux ou trois, après quoi on se rapproche de la plaie par des doloires. Dans cet état, la pièce de toile se trouve solidement fixée, tant par les jets de bande circulaires qui entourent son extrémité, que par les tours obliques qui recouvent à peu près une moitié de sa longueur ; la moitié qui reste libre est reft* versée sur les doloires, et on confie la bande à un aide. On j couche alors sur la partie la seconde pièce^de toile comme on

a fait la première , et on la fixe de la même manière, avec »

onde bande, en commençant le plus loin possible de la ie, La seule différence qu'il y ait dans l'application de ces ix pièces d'appareil, c'est que, si la première a été fixée à portion de la partie blessée qui correspond à la lèvre inféire de la plaie , la seconde sera fixée à la portion qui corpond à la lèvre supérieure , et vice versd. La bande étant même confiée à un aide, et la moitié libre de la seconde ce de toile étant renversée sur les doloires qui ont servi à la :r , on panse la plaie qu'on a ainsi mise à découvert. Cela ., on fend toute l'extrémité libre de l'une des pièces de toile , autant de lanières qu'elle présente de pouces de largeur ; pratique à l'autre autant de boutonnières , c'est-à-dire d'in- Dns longitudinales; on engage les lanières de la première s les boutonnières de la seconde, on les tire en sens inen les croisant, celle qui tient à la lèvre supérieure de tt en bas, et celle qui tient à la lèvre inférieure de bas en tt, et un aide les maintient dans cet état de tension jusi ce qu'on ait employé le reste des deux bandes roulées ;s y fixer définitivement. Il arrive quelquefois que la forme ^parties s'oppose à l'action complète du bandage unissant , elle sorte que celui-ci, n'agit qu'à l'extérieur, et ne rapfche que l'entrée de la plaie , dont le fond reste béant. Lorsv cette mauvaise disposition existe , il faut aider l'action du Idage en plaçant sur chacune des lèvres , une cornue graduée, dont on tourne le bord mince du côté de ! rée de la plaie , et dont le bord épais correspond à son . Ces compresses doivent être d'une longueur égale à celle jl.a plaie ; leur épaisseur varie selon la force avec laquelle tl'feut agir. On les fait en pliant sur lui-même un certain El bre de fois un morceau de linge , de manière que les H :iu'il forme s'accumulent comme ceux d'un éventail fermé ; ni avec cette différence, que ces plis, placés pcrpcndiculair| ;nt les uns au-dessus des autres vers un des bords qu'on M me le bord ('pais , se dépassent successivement, comme

les degrés d'un escalier , vers le bord opposé qu'on nomme |* bord mince.

Bandages contenlifs. La difficulté plus grande de maintenir les parties divisées dans un rapport exact, la nécessité où l'on se trouve souvent de panser les parties sans leur faire exécuter des mouvemens, ont fait imaginer des moyens particuliers pour les solutions de continuité des os. Parmi les pièces d'appareil propres à atteindre ce but, on trouve, à peu près dans l'ordre de leur application , le bandage roulé , modifié comme nous le dirons ; le bandage à dix-huit chefs , et celui de Scultet; les attelles, les fanons, les coussinets ou remplissages, les draps-fanons, les liens, les semelles rembourrées , etc.

Le bandage roulé se fait , comme le bandage compressif, avec une bande de largeur et de longueur variables, et roulée à un globe. Pour l'appliquer , on commence par faire autour do point qui correspond à la fracture deux ou trois tours circulaires un peu serrés; on descend ensuite par des doloires jusqu'à la partie inférieure du membre; on remonte de la même manière jusqu'au niveau de la fracture , où Ton fait de nouveau quelques tours circulaires; on conduit ensuite le bandage par des doloires jusqu'à la partie supérieure du membre , et l'oni redescend jusqu'à ce qu'elle soit épuisée. Le bandage roulé nej peut être employé que lorsque le membre peut être soulevé; dans les autres cas, il faut en employer un des autres.

Pour construire le bandage à dix-huit chefs il faut prcndnj trois pièces de linge solide de longueur inégale, mais dont 1 plus courte doit être assez longue pour entourer le memb une fois et demie au moins, et qui, toutes trois, doivent êt d'une largeur égale à la longueur de la partie ; ces trois pièc étant exactement superposées , de manière à ce que la pi courte soit au-dessus et la plus longue au-dessous, on 1 coud ensemble par leur partie moyenne , à l'aide d'un fil qu' passe d'un bord à l'autre ^lu bandage; ensuite on les fend

□ne côté en deux endroits séparés par des distances égales bord correspondant, depuis leur extrémité jusqu'auprès de • partie moyenne ; on a ainsi dix-huit chefs , neuf de chaque ; de la couture , qui sont superposés trois à trois. Pour apuer ce bandage , on le place sur un oreiller, et l'on met le nbre par-dessus, en le couchant sur la couture 3 l'opéra-

i • , placé au côté externe de ce membre , procède à l'appli- 011 successive de chacun des chefs du bandage ; à mesure 1 en saisit un , un aide placé du côté opposé saisit celui qui n-respond, et le tire en sens inverse, afin de lui donner la ;ion convenable; le chef tenu par le chirurgien est appliqué :essivement sur le côté externe , antérieur et interne du nbre , et engagé autant que possible au-dessous de son côté érieur; l'excédant de son extrémité est ramené sur le côté me de la partie , afin d'éviter des plis qui pourraient occaei de la douleur; le chef correspondant, présenté par l'aide,

ensuite appliqué de la même manière , en sens inverse ; on ique ainsi successivement les deux chefs moyens superfi- ;, puis les deux chefs superficiels supérieurs, et enfin les

ce chefs superficiels inférieurs. On continue pour les chefs îrtenans à chacune des pièces dont se compose le bandage ,

commençant par les moyens, puis en continuant par les sueurs, et en terminant par les inférieurs. Ce bandage cont assez bien les fractures ; mais il faut le renouveler tout enlorsque l'un de ses chefs est sali, et l'on ne peut le faire

I soulever un membre qu'on a souvent intérêt de laisser dans !jpos le plus parfait.

II n'a pas un semblable inconvénient à reprocher au banï de Scultet Celui-ci se compose de bandelettes sépa- , coupées à droit fil, sans ourlets ni lisières, mais surfi- , larges de trois travers de doigts, et assez longues pour

lurer une fois et demie la partie sur laquelle on les appli-

Pour préparer ce bandage, on prend un nombre de ces delettes suffisant pour que , se recouvrant successive-

ment des trois quarts de leur largeur, il y en ait assez p0Ur envelopper le membre dans toute sa longeur; on place la première celle qui doit correspondre à la partie supérieure du membre; elle est recouverte aux trois quarts par la seconde, celle-ci par la troisième, et ainsi de suite jusqu'à celle qui est la plus inférieure , et qui n'est recouverte par aucune. L'application se fait comme celle du bandage à dix-huit chefs , avec cette différence qu'on procède de bas en haut.

Les attelles sont des lames de bois , de carton , quelquefois de fer-blanc ou même de fer, longues et étroites , qu'on applique le long des membres fracturés pour les soutenir et empêcher que, les fragmens ne se déplacent suivant la direction du membre. Quand on fait usage du bandage roulé , c'est en général entre la première et la seconde couche de doloires qu'on les place; mais lorsqu'on se sert du bandage à dix-huit chefs ou de celui de Scultet, on les place tout-à-fait en dehors de l'appareil,

Les fanons sont des rouleaux de paille entourés d'une ficelle , au centre desquels se trouve une baguette d'osier; on les place, comme de fortes attelles , en dehors des bandages à chefs ; ils sont plus flexibles qu'elles , mais ils se déplacent plus facilement.

Les remplissages sont des espèces de petits sacs longs et étroits, qu'on remplit de balles d'avoine et qu'on place enttl les attelles ou les fanons , et les appareils à dix-huit chefs ou de Scultet; ils ont pour but de rendre plus uniforme la pression exercée par les attelles ou par les fanons. Pour qu'ils remplissent convenablement cet objet , on accumule les balles d'avoine dont il sont remplis vers les points où le membre présente dfl cavités, et on les amincit au contraire vis-à-vis des saillies qu'il offre. De cette manière ils présentent en dehors un plan régulier sur lequel l'attelle s'applique dans toute sa longueur.

Le drap fanon est une pièce de forte toile , dont la hauteur est égale à la longueur du membre ; il est destiné à envelopper

appareil , dont il forme la pièce la plus extérieure ; c'est uns. cette pièce qu'on roule de chaque côté les attelles ou les nous, jusqu'à ce qu'ils appuient sur les remplissages placés 3 chaque côté du membre.

i Les liens sont des bouts de ruban de fil qui entourent tout appareil et qui le fixent ; on les noue sur l'attelle externe, i Lorsque nous parlerons des fractures en général, et que )us ferons connaître les indications qu'elles présentent et miment on y satisfait , nous décrirons la manière de disposer :s diverses pièces pour construire les appareils susceptibles de s remplir.

. Des bandelettes agglutinatives. On se servait autrefois d'un «sez grand nombre de substances pour composer les emplâtres glutinatifs, et l'on donnait à ces emplâtres des formes plus ou oins compliquées ; aujourd'hui on ne se sert plus guère que u taffetas dit d'Angleterre , lorsque les plaies sont fort petites , du sparadrap de diachylum gommé , lorsqu'elles ont une us grande étendue , et on donne à ces substances la forme bandelettes rétrécies à leur milieu , et plus larges vers leurs ux extrémités, parce que cette forme est la plus avantageuse, i effet , la longueur de ces bandelettes fait qu'elles agissent e une grande étendue de peau , et rapprochent avec force les rties qui tendent à s'écarter ; l'étroitesse de leur partie jyenne fait que, lors même qu'elles sont très-rapprochées , reste entre elles des intervalles qui permettent d'examiner at de la plaie et qui laissent une issue aux liquides qui s'en ulent : enfin , elles peuvent être changées isolément , et on t , en les croisant dans différens sens , se conformer mieux 'avec toutes les autres formes d'emplâtre à toutes les irrélarités que présentent certaines plaies. Leur nombre est déminé par la grandeur de la blessure. Il en est de même de ir grandeur : les plus grandes toutefois n'excèdent pas un >d de long , un pouce de large vers leurs bouts , et un demiuce à leur milieu. Lorsqu'on se sert de taffetas d'Angleterre,

LESIONS DR CONTINUITE.

il n'a besoin que d'être légèrement mouillé. Quand on (ait usage du sparadrap de diachylum, il faut faire choix de celai qui est souple , non cassant, facile à ramollir à la moindre chaleur, et qui ne doit sa propriété agglutinative à aucune substance susceptible d'enflammer la peau : il doit être légèrement chauffé au moment de l'application. La manière d'appliquer une bandelette agglutinative est fort simple : la plaie étant nettoyée, les environs rasés et parfaitement secs, et ses bords mis en contact , un aide colle une moitié de bandelette , en commençant par l'extrémité, sur les tégumens qui correspondent à une des lèvres de la solution de continuité ; puis il la tend, croise la plaie, et applique l'autre moitié sur la lèvre opposée. La tension qu'on lui donne doit en général être proportionnée à la tendance que les bords de la plaie ont à s'écarter ; cependant il faut tenir compte en l'appliquant du gonflement qui doit survenir par l'effet de l'inflammation , surtouti lorsqu'elle doit servir à rapprocher les lèvres d'une plaie sur une saillie. L'omission de cette précaution importante pourrait être suivie de douleurs vives , de l'inflammation et de 7a gan-j grène des tégumens trop fortement comprimés. Lorsqu'on aj plusieurs bandelettes à appliquer sur une plaie, il faut appli-* quer d'abord celle qui correspond à sa partie moyenne. Lors-jl qu'on veut enlever ou changer une bandelette , on le fait en la décollant par ses deux bouts d'abord, et on finit par sa parti M moyenne ; un aide pendant ce temps pousse légèrement lcn bords de la plaie l'un vers l'autre , afin de la préserver de tout» espèce de tiraillement.

De la suture. On connaît six espèces de sutures. La plupar sont spécialement applicables à certaines lésions de continuit en particulier ; nous croyons cependant devoir les décri toutes ici. Elles ont reçu différens noms; l'une a été nommé suture à points séparés ou suture entrecoupée ; une seconde reçu le nom de suture à anse de Ledran; la troisième est a pelée suture de Pelletier ou suture à surjet; la quatriè

orte le nom de suture à points passés ; la cinquième est la iiurc enchevillée , empennée ou em plumée ; enfin la sixième »t la suture entortillée.

La suture à points séparés , ou entrecoupée, se pratique à aide d'une aiguille courbée en demi-cercle , aplatie de sa mcavité à sa convexité, aiguë à Tune de ses extrémités et ercée à l'autre, qu'on nomme son talon, d'une ouverture uadrilatère qui la traverse dans le sens de son aplatissement , ; dans laquelle on passe une espèce de ruban , composé de ois ou quatre brins de fils cirés placés les uns à côté des itres. Pour se servir de cette aiguille , on la saisit avec la main roite, le pouce appuyé sur la concavité, l'indicateur et le édius placés sur la surface opposée ; et tandis que les èmes doigts de la main gauche servent à maintenir les bords i la plaie rapprochés , et à ramener au niveau de celle-ci les gumens écartés par l'effet de leur élasticité , on la plonge dans S chairs à quelque distance de la solution de continuité ; on conduit par un mouvement de rotation du poignet, en vertu iquel la pointe s'approche du fond de la division , en tra- •rse l'autre lèvre , se relève , et vient percer les tégumens du t té opposé à son entrée , et à une égale distance de la plaie. >ur faciliter sa sortie, on place l'indicateur et le pouce gauches r les côtés du point où elle soulève les tégumens , qu'elle rce alors sans difficulté; on saisit la pointe entre le pouce et mdex de la main droite , et on la retire en imitant au dehors i mouvement de cercle qu'elle a décrit dans l'épaisseur des airs , de telle sorte qu'au moment où son talon sort , la inte revient se placer vers la piqûre par laquelle elle a d'aid pénétré. On place de la même manière autant de fils ou points de suture que l'exigent les dimensions ouïes formes la plaie. En général, ces fils doivent être placés à au moins pouce les uns des autres ; et ceux qui sont le plus rappro-és des extrémités de la plaie doivent en être tenus à la même tance. Lorsqu'on a pratiqué un nombre suffisant de points

LESIONS liE CONTINUITÉ.

de suture , on fait maintenir les lèvres de la plaie en contact, et on les recouvre ou non d'un plumasseau de charpie, après quoi on saisit les extrémités de chaque fil , en commençant par celui qui correspond à la partie moyenne ou à la plus grande profondeur de la solution de continuité, et, après les avoir graissés , afin de pouvoir les relâcher au besoin , on les fixe sur le bord le moins déclive de la plaie ; au moyen d'un nœud simple et d'une rosette. On aura soin de tenir ces fils assez lâches pour permettre aux parties de se gonfler par l'effet de l'inflammation , sans qu'elles soient exposées à être étranglées ou coupées. Après quatre ou six jours, la piaie est réunie , et l'on doit retirer les fils , de crainte que par un plus long séjour il n'irritent les tissus et n'opèrent leur section. Pour les enlever, il suffit de couper l'anse qu'ils forment tout près de la peau , de maintenir la plaie rapprochée j afin de préserver de tout tiraillement la cicatrice encore facile à rompre , et de les retirer avec précaution , en les saisissant par la rosette. On continue pendant quelques jours encore la situation et le bandage.

Cette suture est d'usage dans les cas assez rares où les lèvres d'une plaie ne peuvent pas être maintenues en contact par des moyens moins douloureux : on s'en sert dans les plaies à lambeaux qui sont dans ce cas ; on l'emploie aussi pour opérer la réunion des divisions congéniales ou accidentelles du voile du palais, et de la paroi vésico ou recto-vaginale ; mais alors c'est par un procédé particulier qu'on la pratique ; nous l'indique-i rons dans son lieu.

Une seconde espèce de suture est la suture dite à anse de't Ledran. Elle n'a été proposée que pour mettre en contact les lèvres des plaies faites à l'intestin. Pour la pratiquer, on prépare autant d'aiguilles à coudre ordinaires, et enfilées chacune d'un fil ciré ou non , qu'on se propose de faire de points de suture ; on affronte les bords de la plaie , et on les maintient en contact, en saisissant un angle de la solution de continuité,

idis que l'on confie l'autre à un aide; on traverse alors sans :une obliquité les parois de l'intestin à deux lignes environ la solution de continuité, on tire l'aiguille par le côté posé à son entrée , jusqu'à ce que le fil soit engagé jusqu'à partie moyenne, et on la retire: on place de la même marre les autres fils en les éloignant les uns des autres de lignes et demie à trois lignes ; alors on noue ensemble les fils qui correspondent au même côté de la plaie , et i tortille autour l'un de l'autre les deux faisceaux qui réent de leur réunion , de manière à ce qu'ils n'en fassent un seul qu'on fixe à l'extérieur. Par ce moyen , les lèvres de laie se trouvent froncées comme une bourse dont on tire cordons. La réunion s'opère eu cinq ou six jours. Quand veut retirer les fils, il suffit de couper très-près de Pintestous ceux qui correspondent à la même lèvre de la plaie , ide retirer ensuite les autres successivement avec prétion .

a suture du Pelletier, ou suture à surjet , n'est usitée que ir maintenir réunies les plaies en long des intestins et de tomac. Pour la pratiquer, le chirurgien commence par affron- 1 les bords de la plaie , et il confie l'un de ses angles à un aide ient lui-même l'autre ; il traverse obliquement les parois l'intestin, à la distance d'une ligne et demie de la solution continuité, avec une aiguille à coudre ordinaire, armée n fil simple qu'il tire jusqu'à ce qu'il n'en reste plus qu'un t de trois à quatre pouces de longueur; et il pique de noudu même côté, à la même distance de la plaie , et à deux rois lignes du premier point qu'il a fait, de manière à er chaque fois le fil par-dessus les bords de la plaie, en ant l'espèce de couture appelée surjet; il continue jusqu'à ju'il soit arrivé à l'angle de la plaie opposé à celui près uel il a commencé , et il en laisse un bout de la même ueur que celui qu'il a laissé en commençant; il termine éunissant ensemble les deux bouts du fil , et en les fixant m. 29

au dehors de la plaie. Lorsque la réunion est opérée , on coupa ^'un des bouts du fil tout près de l'intestin , et on le retire do*» cernent par l'autre bout, en soutenant les parties avec les deux premiers doigts de la main gauche.

Sabatier a proposé pour les mêmes cas une autre sorte de suture, qu'on a nommée suture à points passés; elle ne diffèr* de la suture du Pelletier, qu'en ce que l'aiguille , après avoir percé les lèvres de la plaie , est replongée du coté par où elle est sortie , en sorte que le fil ne passe point par-dessus les bords de la solution de continuité. De cette manière, il nq décrit pas une spirale comme dans le cas précédent, les lèvrel de la plaie ne courent pas le risque d'être coupées par lui , ej il est plus facile à retirer.

La suture enchevillée , empennée ou emplumée , est spécial lement affectée à la réunion des plaies pénétrantes de l'abdo- 5 mon. Pour la pratiquer, on prépare autant d'aiguilles courb qu'on se propose de faire de points de suture ; et ceux doivent être placés à un pouce de distance les uns des a très, en partant d'un pouce des extrémités de la plaie. D chacune de ces aiguilles sont passées les deux extrémités d' fort fil ciré, plié en deux. Lorsqu'on veut pratiquer la sutu la lèvre la plus déclive de la plaie est saisie entre les de premiers doigts de la main gauche portés au-dessous, et pouce placé au-dessus , et les tissus qui la composent so ramenés au même niveau ; on la perce de dehors en ded dans toute son épaisseur ; la lèvre opposée est alors saisie traversée de dedans en dehors; on dispose de la même m nière les autres fils, et lorsqu'ils sont tous en place, on p dans la série des anses formées par celles de leurs ex trénA, tés qui correspondent au côté déclive de la plaie , une plu une sonde de gomme élastique ou tout autre corps long cylindrique ; on écarte ensuite les deux chefs de chacun dfc^ fils qui correspond à la lèvre opposée , et l'on place dans lejlty,. Alitement un cylindre semblable au premier, et sur leqijij

Ri

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN' GÉNÉRAL. /,5l

os noue au moyen d'un nœud et d'une rosette. Les cylin

en se rapprochant, compriment fortement les lèvres de laie qu'ils font saillir au dehors , et ferment hermétiqueil la cavité abdominale. Lorsqu'on veut ôter cette suture , upe les anses de fil qui correspondent au cylindre le plus rieur, et l'on détache celui-ci; après quoi, saisissant entre doigts de la main gauche les lèvres de la plaie pour les ntenir rapprochées, on enlève l'autre cylindre qui entraîne c lui les rosettes et les Gis.

a suLurc enlorlillée n'est usitée que pour réunir les plaies a face ; et principalement celles qui divisent le bord libre lèvres. Pour la pratiquer, on se sert d'aiguilles particu- \s qui sont droites, cylindriques, et terminées à l'une de ss extrémités par un fer de lance aigu. On affronte les lèvres i plaie , et on les traverse successivement avec les aiguilles ;n laisse en place dans l'épaisseur des chairs, mais de mae à ce que leur partie moyenne seule s'y trouve engagée, is que leurs deux extrémités restent libres. On jette une de iil sur les extrémités de l'aiguille correspondante ;i jfc;le inférieur de la plaie ; on en croise les deux chefs au-dede la solution de continuité, et on revient embrasser les îuaités de l'aiguille, de manière à former avec le fil des et|> de chiffres, dont les jets se. croisent en X au-devant de i vision , et dont les anneaux embrassent les extrémités s de l'aiguille correspondante en «passant entre elles et iau. Quand on a jeté un nombre suffisant de tours sur iguille, on passe à l'aiguille la plus voisine, et ainsi de jusqu'à ce que toutes soient solidement fixées. Quelpersonnes, au lieu de croiser les fils, se bornent à les oer circulaircment d'une extrémité à l'autre de l'aiguille , iurs en passant entre elle et la peau. Au bout de quatre inq jours, la réunion est opérée. Pour enlever la suture , laintient les lèvres de la plaie rapprochées entre le pouce âicateur de la main gauche, et après avoir nettoyé et

'LESIONS DE CONTINUITÉ.

graissé les aiguilles, on les retire en les saisissant par la pointe I avec des pinces h anneaux. On laisse ensuite les fils tomber d'eux-mêmes.

Des ligatures. Ou appelle ligature , l'opération par laquelle on lie l'extrémité béante d'un vaisseau pour s'opposer à l'issue du sang ou de la lymphe ; celle par laquelle on l'étreint à l'aide d'un ou de plusieurs fils dans un point quelconque de son étendue, pour y interrompre le cours du premier de ces % quides ; celle à l'aide de laquelle on étrangle à sa base une il tumeur pédiculée , ou qui est située trop profondément pour I il pouvoir être atteinte par l'instrument tranchant, dans le butL d'en provoquer la mort, et par suite la chute; enfin, celle qui|| consiste à comprimer circulairement les membres aux appro-{| ches des accès d'une irritation intermittente. On donne ég^H ment le nom de ligature aux fils qui servent à la pratiqu^B Cette opération se fait par des procédés divers suivant les oH qui la réclament; son histoire sera donc mieux placée dansrçjj traitement des plaies des artères et des veines, des dilatationM ou anévrysmes de ces vaisseaux, et dans celui des production^ morbides. Quant à la ligature des membres avant les accès defl irritations intermittentes, elle est trop simple pour exiger unfl description particulière.

Incisions et débridemens. On donne le nom d'incision m toute division méthodique des parties molles faite à l'aide d'uii instrument tranchant ; elle prend le nom de débridevient lorsw qu'on la pratique sur des parties qui en compriment ou K étranglent d'autres. Des bistouris et des ciseaux de diversJl formes , des sondes cannelées, tels sont les instrumens à l'aiA desquels on pratique ces opérations.

11 existe plusieurs espèces de bistouris ayant leurs usagé e particuliers; ainsi il y a des bistouris droits, c'est-à-dire doiw, la lame est droite et le tranchant droit ou convexe; des btiil, touris courbes , dont la lame est courbée sur ses bords , et dom| le tranchant est concave et convexe, suivant le bord sur leq«*4

trouve placé; les uns et les autres peuvent être boulonnes , t-à-dire que leur pointe peut être remplacée par un ren- >ent olivaire ; dans ce cas, la lame est ordinairement fort ite. Les bistouris droits proprement dits sont d'usage toutes fois qu'on veut agir à la fois de la pointe et du tranchant , me dans l'ouverture de certains abcès ou dans celle de cer- 3 kystes; les bistouris à tranchant convexe sont principaleit utiles quand on veut diviser les tissus à grands traits, me on le fait dans la dissection de certaines tumeurs , parce ls présentent en même temps une plus grande étendue de chant aux parties; enfin, les bistouris boutonnés, à tranît concave ou convexe , sont spécialement destinés à opérer divisions peu étendues sur des parties profondément situées nilieu d'autres parties qu'il est important de ménager ; •me cela a lieu en général dans les débridemens de plaies le hernies, et dans certaines résections. Quelle que soit la îe du bistouri , il peut être fixé sur son manche à la mae des couteaux de table, ou articulé avec lui comme le sont couteaux de poche, et suivant le même mécanisme. La ière de tenir cet instrument varie, comm<j sa forme , sui-

le genre d'incision qu'on veut pratiquer ; nous l'indique-

donc en parlant de chaque incision en particulier, instrument tranchant agit de deux manières principales sur issus ; dans la première , il les divise de dehors en dedans, n les pressant ; dans la seconde , il les soulève avant de les ;er, en pratiquant, comme on le dit, l'incision de dedans iebors. La direction qu'on lui donne varie aussi ; c'est ainsi

peut être dirigé de gauche à droite , de droite à gauche , l'opérateur, en s'éloignant de lui, etc. [1 en est de même incision qu'on pratique , qui peut être simple, droite ou be, composée d'incisions droites, comme l'im ision cru- 1 incision enV, ou l'incision en T ; ou composée d'inci- > courbes, comme l'incision elliptique. Mais quels queit la manière dont on tienne l'instrument, son mode d'ac-

tion sur les parties, la direction suivant laquelle on le fait agir, I et la forme qu'on donne à l'incision , il est un certain nombre jH de règles dont il ne faut jamais s'écarter, qui doivent être il exposées ici. Ces règles sont : i° de faire choix d'un instrument tll bien acéré , bien affilé , et parfaitement propre ; 20 de tendre en [ti tous sens , et principalement en sens inverse à la direction soi» il vant laquelle on fait mouvoir le bistouri , les parties sur les- [I quelles son tranchant doit agir; 3° de diriger autant que nos- il sible l'incision parallèlement à l'axe du corps ou à celui de la II partie , afin d'éviter de couper en travers les nerfs et les vaisseaux principaux , ainsi que les fibres musculaires qui suivent V ordinairement cette direction ; 4° de faire courir le trancbantlfl sur les parties qu'il doit diviser, de manière à le faire agir eni| sciant plutôt qu'en pressant ; 5° de le conduire aussi rapidement! I; que cela se peut sans nuire à la sûreté de l'opération ; 6° de tennfl cependant tellement le bistouri sous la dépendance de la mainj !; qui le conduit et de la volonté qui le dirige , que jamais il d£|" varie ni ne fasse d' échappées , dans lesquelles le malade , l'o^H rateur ou les aides puissent être blessés; 7°de commencer net-jr tement et de finir de même l'incision , en lui donnant partoui " la même profondeur; 8° enfin , lorsque l'opération comporté plusiem*s incisions , d'en ménager le nombre , en donnant 8 chacune d'elles, du premier coup, la profondeur et l'étendu!! qu'elle doit avoir.

Lorsqu'on veut pratiquer de dehors en dedans une incisioij! droite et simple, étendue de gauche à droite, les tégumOT doivent être tendus à l'aide de la main gauche , dont le boni cubital appliqué sur eux les tire de droite à gauche, tan* que le pouce et l'indicateur écartés l'un de l'autre les tendéii en travers. Le bistouri est alors saisi de la main droite , de mil nière à ce que le pouce et le médius correspondent au miUA de sa longueur, tandis que les deux derniers doigts sont tm <o,urbés sur l'extrémité du manche , et que l'indicateur <jH allongé sur le dos de la l>mc. La pointe, présentée aux parliwl

ns une direction perpendiculaire à leur surface , les pénètre qu'à la profondeur voulue; le tranchant est alors couché pins possible, et lorsque l'instrument tiré de gauche à droite n oduit une division d'une étendue suffisante , on le ramène a direction perpendiculaire , afin de finir nettement l'incin , et de lui donner, en la erminant, une profondeur égale •elle qu'elle a à "son origine et dans tout le reste de son indue.

Veut-on faire de dehors en dedans une incision droite, diée de droite à gauche? On peut tout simplement, si l'on est ihidextre , changer le rôle respectif des deux mains, sinon main gauche est appliquée à plat sur les parties pour les udre, en les tirant de gauche à droite; la main droite tient bistouri entre le pouce , appuyé sur la partie moyenne d'une >ses faces , et les quatre doigts appliqués sur la face opposée , I tranchant regardant à gauche ; alors l'opérateur , croisant i cette main celle qui tient les tégumens , présente la pointe l'instrument perpendiculairement aux parties, fait la poncin , incline le tranchant , divise les tissus de droite à gauche , termine en ramenant l'instrument à la direction perpendicure , comme dans le cas précédent.

Pour inciser vers soi, la main gauche tient les tégumens urne lorsqu'il s'agit d'inciser de gauche à droite, seulement coude est relevé et porté en avant, et la paume de celle in regarde l'opérateur; le bistouri est aussi tenu et mû de la me manière. Quelquefois cependant, lorsqu'on veut donner j grande précision à l'incision, on tient l'instrument plus ou >ins près de la pointe, comme une plume à écrire; dans ce rmer cas, les deux derniers doigts servent de point d'appiw à main, et la ponction se fait par l'extension des doigts qui nnentla laine; le poignet est ensuite abaissé , puis relevé pour m lier l'instrument la perpendiculaire quand l'incision est crée. Quand on veut pratiquer une incision droite cns'éloiant de soi; ou, comme on le dit, devant soi, la main gauche

appliquée à plat tire les tégumens vers l'opérateur , la main droite saisit le bistouri comme une plume Récrire, le dos de l'instrument regardant l'intervalle du pouce avec l'indicateur; la main est tournée en pronation , les doigts et le poignet sont alors fortement fléchis , la pointe de l'instrument regarde le chirurgien ; c'est dans cette position qu'il fait la ponction et l'incision , qu'il termine par un mouvement d'extension du poignet et des doigts.

Ces incisions simples, combinées entre elles, donnent plusieurs espèces d'incisions : i° celle en V, qui résulte de la rencontre à angle plus ou moins ouvert de deux incisions droites par une de leurs extrémités ; i° l'incision en T, qui résulte de deux incisions droites , dont l'une s'abaisse perpendiculairement de la partie moyenne de l'autre j 3° l'incision cruciale, qui résulte de la rencontre à angle droit de deux incisiow droites qui se croisent à leur partie moyenne. Toutes ces incisions ont pour but de faire , selon le besoin , un , deux ou quatre lambeaux , qu'on relève ensuite afin de mettre à découvert des parties sur lesquelles on veut ultérieurement agir plus amplement qu'on ne le pourrait faire à l'aide d'une incision simple. La manière de les pratiquer est si simple , après ce que nous venons de dire , qu'il nous paraît inutile de la décrire ici.

L'incision courbe se pratique en suivant les préceptes qui ont été établis plus haut. La seule différence qu'il y ait entre la manière de la faire et la manière de pratiquer l'incision droite, c'est que dans l'incision courbe , il faut beaucoup moins cou-? cher le bistouri , parce que cet instrument, dont il faut tou^ || jours avoir soin de présenter le tranchant perpendiculairement Ijj aux parties qu'il doit diviser, étant disposé suivant une ligne ■ droite , plisserait la peau dans son trajet curviligne , et la divi,-. jjj serait obliquement à son épaisseur, ou produiraitune solution de lu continuité dont les lèvres seraient mâchées; d'où résulterait, jU outre l'imperfection dans l'exécution , des douleurs beaucoup I plus vives que quand l'incision est nette.

De la rencontre à angle aigu et à leurs deux extrémités de :ux incisions courbes qui se regardent par leur concavité , julte l'incision composée qu'on appelle incision elliptique. 1 la pratique suivant les mêmes règles j seulement lorsque direction générale est transversale , il faut toujours com- :ncer par l'incision semi - elliptique inférieure , parce que si >n agissait autrement, le sang masquerait le lieu sur lequel on àt pratiquer cette seconde incision, et gênerait l'opérateur. I Dans les incisions qui viennent d'être décrites , la ponction lté ,1a pointe de l'instrument suit en général le tranchant, et lui— ci appuie sur les tissus qu'il divise ; dans les incisions de dans en dehors au contraire la pointe de l'instrument continue i général de marcher en avant de la lame , et le tranchantsoue les parties avant de les diviser.

IDans quelque sens qu'on dirige ces incisions , la main gauche ,id les parties exactement de la même manière que lorsqu'il t git d'inciser de dehors en dedans; la tenue du bistouri est seule jliangée.

jf^Quand on veut pratiquer de dedans en dehors une incision >t; igée de droite à gauche , le bistouri est saisi entre le pouce et

I doigt médius près de la partie moyenne de sa longueur, Finateur est allongé sur le côté de la lame , les deux derniers

) igts recourbés fixent le manche.dans la paume de la main , 1 le tranchant de l'instrument est tourné en haut; le poignet , tement élevé et porté en pronation , présente la pointe aux tics tout près du bord cubital de la main gauche , et l'y fait létrer jusqu'à la profondeur requise ; le manche de Pinstrunt est alors abaissé, le bistouri poussé de droite à gauche , la nte la première, et lorsqu'on juge que celle-ci est parvenue point où l'on veut que l'incision se termine , on relève de nouai le manche par l'élévation du poignet, et on Je ramène à la ection perpendiculaire.

I I l'est encore de la même manière qu'on lient l'instrument ■«squ'on veut inciser directement devant soi ) la direction qu'on

lui imprime est seule changée ; les temps de l'incision som |, >s mêmes. Quand on veut inciser de gauche à droite , on peut prendre le bistouri à pleine main , le pouce placé sur un des tés, à une distance plus ou moins considérable de la pointe» l'indicateur correspondant à la face opposée , les autres doigt« recourbés sous le dos de la lame et sous le bord correspondant du manche , le tranchant étant dirigé vers l'intervalle du pouce et de l'indicateur ; portant alors la main en supination , on présente la pointe aux parties, et le tranchant se trouve dirigé à droite. On prend encore le bistouri d'une autre manière : le pouce placé sur le point d'union de la lame et du manche, l'indicateur sur la face opposée , les autres doigts successivement appliqués sur le côté de la lame qui correspond à l'indicateur ; la pointe de l'instrument , tournée à droite , correspond au petit doigt , qui reste ordinairement libre , et son tranchant se trouve dirigé du côté de la paume de la main. Celle-ci étant portée eu demi-pronation, présente la pointe perpendiculairement aux tissus pour faire la ponction j le manche est ensuite incliné de droite à gauche , l'instrument poussé de gauche à droite , et le poignet, ramené en demi-pronation, peut replacer le bistouri dans la direction perpendiculaire quand l'incision est achevée. Quand on veut inciser vers soi , on tient l'instrument et on s'en sert de la même manière , seulement sa pointe est tournée directement vers l'opérateur. Quelquefois aussi, au lieu de placer les doigts sursesfaces, on les place sur ses bords. Ainsi , le pouce est placé sur le bord du talon de la lame , l'indicateur sous l| bord opposé du manche , les deux doigts suivans sous le dos de la lame , le petit doigt reste libre.

Lorsque les tégumens se détachent facilement des parties sous-jacentes , et qu'on a intérêt à ménager celles-ci , on commence par faire à la peau un pli plus ou moins élevé , dans une direction perpendiculaire à celle qu'on veut donner à l incision; on conûe l'une des extrémités de ce pli à un aide , et tandis que soi même on en fixe l'autre extrémité de la main gauche, on

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. ^5cj

incise, soit de dehors en dedans, c'est-à-dire de son sommet ers sa base , soit, de dedans en dehors : dans ce dernier cas , on aaverse la base du pli avec le bistouri , et on l'incise de ï'inté- :ur à l'extérieur.

Enfin, lorsqu'on veut inciser en dèdolant, afin de ménager ertaines parties qu'on veut découvrir, on peut, ou saisir avec tes pinces à disséquer de petites portions de tissu cellulaire , lu' on enlève lame par lame avec un bistouri tenu à plat , et dont in relève le tranchant aussitôt qu'il a divisé la lame saisie , en lisant tourner l'instrument entre les doigts en même temps iu'on le tire pour le faire couper, ou bien , lorsque la disposion des parties permet d'inciser à grands traits , en tenant le bisu)uri, soit comme pour inciser de dehors en dedans et de gauneà droite , soit comme pour inciser de dehors en dedans et eivant soi , et en portant la main alternativement en pronation : en supination , pour le présenter toujours à plat aux parties llm'on veut diviser.

Dans quelques cas, le bistouri a besoin d'être guidé dans sa ilaarche d'une manière plus sûre que ne le peut faire la main qui il tient : le conducteur le plus sûr qu'on puisse lui donner est jLndicateur de la main gauche , toutes les fois qu'il existe une fluiverture capable de le recevoir. Ce doigt étant bien graissé cl fclt troduit jusqu'à ce qu'on sente distinctement le lieu sur lequel il oit porter l'incision , comme par exemple , la bride formée par ils aponévroses qu'il s'agit de diviser dans les plaies compliquées blu menacées d'étranglement, on introduit à plat, le long de sa lace palmaire , un bistouri boutonné, droit ou courbe , et lors- Eliae son extrémité est engagée au-dessous de la bride qu'on veut ■«viser, on relève le tranchant, et le tournant vers elle , on le I itagir, soit en appuyant sur le dos de l'instrument et sur son cl juton, à l'aide du doigt qui a servi de conducteur, soit en prei I int un point d'appui sur cet organe , qui reste alors immobile ,. I ->ur relever le manche du bistouri, et lui faire faire avec lui un.

angle plus ou .moins ouvert, dont le sommet réponde au lieu où le bouton de l'instrument appuie sur sa pulpe.

Lorsque le doigtne peut servir, il faut faire usage d'une sonde cannelée; celle-ci n'est autre chose qu'une tige d'acier ou d'argent, terminée d'un côté par une plaque, mousse à l'extrémité opposée , et creusée dans toute sa longueur par une rainure profonde , fermée ou non par un cul-de-sac. Pour s'en servir, on la saisit par sa plaque entre le pouce etl'indicateur de la main droite, et tandis que la gauche fixe les parties, on l'introduit jusqu'à la profondeur nécessaire ; alors , la main gauche tournée en supination est, placée en travers sous l'instrument , et tandis que le doigt indicateur correspondant à la plaie sert de point d'appui , le pouce appuie sur la plaque, et transforme la sonde cannelée en un lévier du premier genre, sur lequel les parties qu'on veut diviser sont fortement tendues. On s'assure qu'aucun vaisseau ou nerf considérable n'est placé sur la cannelure de la sonde , et l'on fait glisser sur elle un bistouri tenu comme pour inciser de dedans en dehors. Lorsque le tranchant est suffisamment engagé au-dessous des parties qu'on veut couper, on relève le manche en appuyant la pointe de la lame sur la cannelure de la sonde, et l'on retire en même temps les deux instrumens. Le doigt est alors introduit dans la plaie, pour s'assurer si le débridement a une étendue suffisante. En général , il est bien fait, si le trajet de la plaie n'est plus traversé par aucune production fibreuse, et lorsqu'il a la forme d'un cône, dont la base correspond à l'extérieur. Quand il s'agit d'une plaie d'arme à feu qui a traversé de part en part une partie charnue et bridée par de fortes aponévroses, il faut débrider des deux côtés, et donner à la plaie la forme de deux cônes adossés par leur sommet, et à la réunion desquels les deux doigts indicateurs introduits de chaque côté se rencontrent avec facilité! Quelquefois on fait usage de la sonde cannelée pour soulever l'une après l'autre les diverses couches de tissu cellulaire qui rc-

ouvrent une artère ou quelque autre partie importante qu'on eut ménager ; dans ce cas , il est nécessaire que l'extrémité de 3t instrument soit un peu aiguë, et il est inutile qu'elle pré- Mite un cul-de-sac ; on pique la lame de tissu cellulaire, on fait :>urir au-dessous d'elle la sonde cannelée, onla traverse denou- •aau à la distance où l'on veut arrêter la division , et on l'incise u faisant courir rapidement dans la cannelure de la sonde ;n bistouri tenu comme il vient d'être dit, ou, si l'on veut , omme pour inciser de dehors en dedans. D'autres fois , on sut mettre à découvert tout le trajet d'une plaie qui a deux uvertures. Il faut alors introduire la sonde cannelée par l'une 'elles , la pousser jusqu'à ce que son extrémité vienne sortir par nutre, et inciser toute l'épaisseur de parties qu'elle embrasse, 'autres fois enfin on a pour but de faire une contre-ouverture; »us avons dit , en parlant des abcès, comment on devait faire :tte opération.

! Quand il s'agit d'inciser une partie mince , mobile , difficile à i ndre et à fixer, on doit se servir des ciseaux préférablement au sstouri. Les chirurgiens ont singulièrement varié la forme de vs instrumens. Les uns sont droits , d'autres sont courbes ou imdés sur leurs faces ou sur leurs bords ; leur grandeur est égaiment très-variable. Mais quelles que soient leurs dimensions leurs formes, qu'on les fasse agir seuls , ou qu'on les guide ,ec le doigt ou au moyen d'une sonde cannelée , la manière î s'en servir est toujours la même, et elle est si connue, qu'il >us paraît superflu de la décrire ici.

• Excision. L'excision est une opération si simple, qu'il est inuce de la décrire. On la pratique , soit à l'aide d'un bistouri, soit l'aide des ciseaux, et toujours d'un seul coup.

Amputations. L'amputation est , avons-nous dit, l'opération ir laquelle on retranche une partie ou la totalité d'un membre, m la pratique dans la continuité des membres ou dans leur ontiguité.

LÉSIONS Dli CONTINUITÉ.

Amputation des membres dans leur continuité. Il fut un temps où, dans l'intention d'arrêter l'écoulement du sang à mesure que les vaisseaux étaient divisés, on se servait, pour exécuter cette opération, de couteaux rougis au feu. On imagina aussi de couper d'abord les chairs et l'os, soit à l'aide du couteau et de la scie , soit , lorsque le membre était d'un petit voJ lume , avec une tenaille incisive qui le tronquait d'un seul coup, soit en plaçant la partie que l'on voulait retrancher sur un billot, et en l'abattant à l'aide d'un fort ciseau sur lequel on frappait avec un maillet, et l'on arrêtait ensuite l'hémorrhagie par le moyen du cautère actuel. Depuis Ambroise Paré, on oppose la la ligature des vaisseaux aux hémorrhagies. Vers le milieu du siècle dernier on ne se servait plus des tenailles ni des ciseaux , mais on coupait encore d'un seul coup les parties molles jusqu'à l'os , et l'on opérait la section dé celui-ci au niveau de l'incisioni extérieure.

Ces différentes manières d'amputer, en opérant à la même hauteur la section des muscles à fibres longues et celle des muscles à fibres courtes, avaient pour résultat commun un moignon d'une forme conique, peu propre à la formation d'une bonne cicatrice. En effet, les muscles superficiels, dont les fibres sont plus longues et par conséquent plus rétractiles , se raccourcissant par l'effet de leur contractilité , et par celui de l'irritation dépendante de l'action des instrumens et de l'inflammation qui en est la suite inévitable , entraînaient la peau vers l'origine du membre , et laissaient ainsi à découvert les os, qui restaient saillans au centre du moignon, ainsi que les muscles de la couche profonde qui y adhèrent. Aucune partie de la plaie ne pouvant être recouverte par les tégumens, celle-ci était partout en contact avec les pièces d'appareil ; l'inflammation y était plus forte et plus étendue , les douleurs trèsvives ; les symptômes sympathiques se développaient avec plus d'énergie, et devenaient souvent funestes; la cicatrice ne se faisant presque partout qu'au moyen d'un tissu de nouvelle for-

uion et très-peu par l'effet du rapprochement de la peau , lit beaucoup plus longue à se former ; souvent sa marche ut retardée parce que l'os frappé par l'air se nécrosait et s'extiait, ou avait besoin d'être réséqué ; et quand elle était termée, elle se déchirait fréquemment par l'effet de son peu d'éisseur , de sa grande étendue , et surtout parce qu'elle était cessammeut pressée , irritée par l'extrémité de l'os saillant au lire du moignon.

Les chirurgiens les plus célèbres du siècle dernier ont fait ; moyens de prévenir la conicité du moignon l'objet de leurs ditations les plus sérieuses. Tous se sont proposé de faire 2 plaie disposée de manière à conserver assez de parties molles ir recouvrir l'extrémité de l'os et en éviter la saillie II résulte eurs travaux , qu'aujourd'hui il y a deux méthodes de pratir l'amputation dans la continuité du membre. Suivant la prere , on coupe circulairement les parties molles ; suivant la nde . on en fait des lambeaux qui se réappliquent exacteatl'un à l'autre après la section de l'os, uelle que soit celle de ces deux méthodes que l'on veuille tre en usage , on prépare , i° un garrot ou un tourniquet ; tes couteaux droits , bien affilés , à un ou deux tranchans ; uclques bistouris, droits et convexes; 4° une compresse >,ue et assez large pour embrasser le moignon , et fendue ais une de ses extrémités jusqu'à la partie moyenne, en x chefs si le membre à amputer n'a qu'un seul os, en trois s si ce membre en a deux ; 5° une scie , des tenailles inci- ; 6° des pinces à ligature , des aiguilles courbes, des fils de différentes grosseurs; 70 des ciseaux. Tous ces instrus sont disposés sur un plateau et recouverts d'une serviette, lace ensuite sur un autre plateau , des bandelettes aggluives, de la charpie disposée en boulettes, én plumasseaux rute, des compresses et des bandes. Des vases contenant eau chaude et froide, et des éponges fines, sont également ares et tenus prêts à être présentés au besoin à l'opérateur,

464 LESIONS DE CONTINUITE.

Enfin , des alèzes et une chaise solide si c'est un des membres supérieurs que l'on ampute , un lit garni de draps , si c'est un des membres inférieurs, complètent les préparatifs.

Amputation circulaire. Pour éxécuter l'amputation circulaire et couper le moins de chairs et le plus d'os possible , J.-L. Petit commençait par faire une première incision circulaire qui n'intéressait que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané : un aide tirait en haut les tégumens jusqu'à ce qu'il y eût un pouce d'à cartement entre les deux lèvres de la plaie; alors l'opérateur coupait les chairs et ensuite l'os au niveau de l'incision de la peau ainsi remontée. Ceprocédé était à peu près celui que suivait Cheselden. Quoique plus rationnelle que celle que l'on employail avant, cette manière d'opérer ne prévenait qu'imparfaitemeni l'inconvénient qu'elle était destinée à éviter. Louis chercha dé moyens plus sûrs d'y remédier , et proposa d'inciser circulaire ment et du même coup la peau et les muscles delà couche sa perfîcielle de la partie, de favoriser en les tirant vers la base d membre la rétraction de ces organes, et de couper ensuite à le niveau les muscles adhérens à l'os. Valentin proposa ensuite mettre les muscles dans l'allongement le plus complet possibl avant de les couper : c'est ainsi qu'il voulait qu'on fît porter I membre dans l'abduction au moment où l'instrument divisai les muscles adducteurs , dans l'adduction quand il opérait 1 section des muscles abducteurs, etc. Ce procédé, plus difficifl que celui de Louis , n'a été adopté par personne. Le procé d'Alanson remplit plus sûrement le but. Ce chirurgien coi mençait par couper circulairement la peau , la disséquait coupant les brides qui l'unissent aux parties sous-jacentes , retroussait quand il supposait l'avoir détachée dans une éten assez grande pour pouvoir recouvrir ensuite la totalité moignon ; puis appliquant à la base du pli formé par cette me brane le talon du couteau dont il dirigeait obliquement le tr chant vers la partie supérieure du membre , il incisait circul rement et obliquement de bas en haut , et de dehors en deda

chairs jusqu'à l'os , qu'il sciait ensuite le plus haut possible, r ce procédé, il cherchait à obtenir une plaie figurant un ie creux , dont la base répondait à la section de la peau et sommet à celle de l'os. Cette manière d'inciser les chairs :.nt paru difficile à exécuter, B. Bell , pour obtenir plus faciment le résultat que s'était proposé Alanson , incisait les rumens et les muscles perpendiculairement à leur épaisseur , 'étachait ensuite, avec la pointe de l'instrument promené ulairement, les chairs adhérentes à l'os, qu'il dénudait >i , dans l'étendue d'un pouce au moins , et qu'il sciait à cette leur, par conséquent au-dessus du niveau de la section des ;ies molles.

e procédé le plus généralement employé aujourd'hui est un jposé de plusieurs de ceux dont nous venons de parler. La îlation du sang étant arrêtée dans le vaisseau principal au en de la compression , et le membre étant tenu dans une tion horizontale par deux aides , dont l'un l'embrassant auis du lieu où il doit être coupé, se tient prêt à opérer la ction de la peau et des muscles à mesure qu'ils seront divi- 2t dont l'autre soutient immobile la portion qui doit en être uchée, l'opérateur, dans un premier temps , divise circulent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané au moyen s incision dirigée perpendiculairement à l'épaisseur du bré. Il la dissèque et la retrousse comme faisait Alanson ; , qui embrasse le membre au-dessus du lieu où l'on , facilite cette dissection en l'attirant en haut et la niainïll lorsqu'elle est retroussée. Dans un second temps, les eà«iies non adhérens aux os sont coupés au niveau du repli de ieo»au et perpendiculairement à leur épaisseur : enfin, dans litwDisième temps, on divise au niveau des muscles superfi- ^A-étractésla couche des muscles profonds. ,1,-jJl Dupuytren met en usage un procédé qui nous paraît prée en ce que , donnant comme le précédent pour résultat Dignon représentant un cône creux, il épargne au malade ni. 3o

les douleurs vives qui résultent de la dissection des tégumens. Ce praticien incise d'un seul coup la peau et les muscles jusqu'aux os, le plus souvent perpendiculairement à leur épais* seur, quelquefois obliquement, comme le faisait AlansonjU traction opérée par l'aide qui embrasse le membre au-dessu, de la plaie, et la contraction des muscles , donnent instenta* ment à la plaie la forme d'un cône saillant. C'est à la base* ce cône, c'est-à-dire au niveau de l'incision de la peau relevj et des muscles superficiels rétractés, qu'il porte de nouvej Instrument tranchant et sépare tout ce qui forme saillie. | faisant ainsi relever les chairs à mesure qu'on divisej, et co^ pant ensuite successivement celles qui restent saillantes,* peut dénuder l'os jusqu'à plus de six pouces du point 1 section de la peau a été opérée.

De quelque manière que l'on ait opéré la section des cbai| on doitles relever leplus haut possible afin de faciliterla sec| de l'os On se sert pour cela de la compresse fendue. S il n'jj «u'un os, on le place dans l'angle de réunion des deux chefs ë Le compresse , on ramène ceux-ci sur la face antérieure <| membre en les croisant un peu , tandis que l'autre extrennte appliquée sur la face postérieure de la partie. Cette compre ramenée ainsi en avant et en arrière, forme une sorte de ca. «ai recouvre la plaie, et au centre de laquelle passe 1 os, qui trouve d'autant plus a découvert que l'aide auquel on la co la tire davantage vers la base du membre en remontant chairs qu'elle embrasse. Si le membre est compose de deux on se sert d'une compresse à trois chefs, dont le moyen, , étroit, est passé dans l'espace inter-osseux, et dont les deux téraux passent en dehors et en dedans , et sont ensuite aP] nués comme il a été dit. Un bistouri promené circulauen sur le périoste sert ensuise à couper cette membrane au mv des chairs relevées , et à la détacher en haut et en bas ; il s pour cela d'appliquer son talon sur l'os, et de le faire a la manière d'une rugine. On applique ensuite la sec. La

:t instrument doit être convenablement tendue et avoir 'oie suffisante, c'est-à-dire que le bord dentelé doit être épais que le bord opposé, et que les dents doivent nclinées alternativement à droite et à gauche. Ainsi dis- , elle pénètre avec facilité et ne s'enclave pas dans la so- I de continuité qu'elle opère. Pour faire agir cet instru- , on le guide d'abord sur l'ongle du pouce de la main e appliqué sur le point où l'on veut scier l'os; on le fait émouvoir enligne parfaitement droite et perpendiculaire uface ainsi qu'à la longueur de l'os, sans incliner d'aucun a!a main qui le dirige , d'abord avec lenteur , et ensuite mt plus vite que la voie qu'il pratique devient plus pro- . et qu'il risque moins d'en sortir : la lame doit être pro- : dans toute sa longueur, et dans aucun temps de l'opéle chirurgien ne doit presser sur elle avec force. Pendant temps que dure la section de l'os , les aides qui soutienlé membre doivent s'appliquer à le tenir parfaitement bile ; c'est surtout celui qui tient la partie que l'on va nr qui doit faire la plus grande attention à n'exécuter mouvement; en effet, s'il relève cette partie, la lame i ve bientôt serrée et ne peut plus être mue sans efforts ni ses, s'il l'abaisse , l'os éclate avant d'être complètement , et l'on est exposé à exercer des tiraillemens douloureux agment tient à la partie inférieure du membre et s'engage •s chairs du moignon, ou à avoir besoin des tenailles f^ss , ou d'une scie plus petite pour le retrancher , s'il reste à l'os du moignon lui-même.

que l'amputation est terminée , il ne resce plus qu'à lier sseaux et à s'occuper du pansement. Autrefois, dans la intention d'arrêter plus sûrement riiémorrhagie , et de uer une suppuration abondante que l'on croyait utile iir , surtout à la suite des amputations nécessitées par ections chroniques, on remplissait la plaie de boulettes ie que l'on soutenait par un bandage compressif plus

LESIONS DE CONTINUITE.

ou moins serré. Des douleurs vives, une inflammation violent* accompagnée cl'accidens sympathiques graves, la dénudati0D de l'os, et la conicité du moignon, étaient la suite presque inévitable de ce mode de pansement. C'est à la chirurgie moderne que l'on doit d'avoir rendu la cure de ces plaiei beaucoup plus simple, en essayant d'en obtenir la réunion immédiate. Alanson est le premier qui ait mis cette méthode de pansement en pratique, et il a été imité par tous les chirurgien, anglais, à la tête desquels il faut placer .7. Bell. Elle a été vin ment préconisée dans un Mémoire publié en 1812 par M. noir de Genève , et adoptée par la plupart des cliirurgiensdefl notre pays : seulement elle y a éprouvé quelques modificatii dictées par la nécessité. En effet, on s'est bientôt aperçai lorsqu'après avoir recouvert le moignon , on applique la pea à elle-même de manière à former une plaie linéaire, trai

sale , ou longitudinale, et qu'on maintient les lèvres de fl plaie partout en contact , la réunion s'en opère plus vite! celle du fond, d'où il résulte que la matière du suintenal inévitable qui se fait par les vaisseaux capillaires des m s'accumule au-dessous de la peau , pénètre dans les inte des tissus profonds , et, agissant à la manière des corps é gers, détermine souvent la formation de vastes abcès qui promettent plus ou moins le succès de l'opération. Cet incoi nient se fait encore sentir , quand, une artère ayant échap|j l'investigation du chirurgien , il se fait une hémorrhagie conjff cutive , l'occlusion de la plaie s'opposant à l'issue du san dehors, et ne cédant à l'effort du liquide que lorsque déjlfi s'est infiltré dans l'épaisseur du membre et accumulé en ni ou moins grande quantité au-dessous de la peau. On a dlff penséque, sans abandonner les avantages de la réunion inw diate, il fallait laisser aux liquides qui peuvent s'échap] la plaie un libre écoulement; Pour cela on rassemble les lidW^tii en un seul faisceau , que l'on place dans l'angle le plus q^BNe de la plaie , et si même ce faisceau ne paraît pas assez f<

feu

utc , mais rarement, un petit cylindre de charpie; alors mène la peau sur les chairs , et on l'y fixe à l'aide de banes agglutinatives. Les fluides trouvent ainsi dans le faisdes ligatures , un conducteur qui les dirige au dehors à rs l'angle entrouvert de la solution de continuité, et ja- 011 n'observe ni épanchement, ni infiltration, ni abcès its par ces causes dans l'épaisseur du moignon. La réunion diate a lieu dans la presque totalité de la surface amputée : puration ne s'établit que dans le trajet des ligatures et l'angle de la plaie qu'on laisse ouvert, et elle ne tarde I cesser quand les ligatures sont tombées , ce qui n'arrive que du douzième au vingtième ou vingt - cinquième

eest la méthode de pansement généralement adoptée en 3, et que l'on suit constamment à l'Hôtel-Dieu de Paris, i.ieu d'après cela d'être étonné des reproches que M. Maudresse à la pratii[ue de cet hôpital. Trompé par des rapnexacts, ce chirurgien croit que M. Dupuytren se borne er peau et chairs jusqu'à Vos d'un seul coup } et il en li t que par conséquent il ne conserve pas de tégumens Lecouvrir la plaie et que le pansement se fait en couvrant Vignon de charpie et sans réunion. Ce que nous avons dit ncédé de M. Dupuytren suffit pour prouver combien cette in est erronée. M. Dupuytren conserve des chairs tout . qu'il en est besoin pour recouvir l'os, et de la peau aul'il en faut pour recouvrir le moignon. S'il a quelque I , cela vient non pas de la mauvaise disposition de la mais seulement parce qu'il n'est réservé à personne de toujours. Il faut avoir un -grand fonds de crédulité pour ;er persuader qu'à l'époque où nous vivons , le chef d une emières écoles de clinique , puisse adopter et propager I atique tout opposée à celle que les progrès de l'art nul rée comme étant la meilleure.

mlalion à lambeaux. L'idée d'amputer les membres

dans leur continuité en coupant obliquement des partiel molles , de manière à former des lambeaux qui puissent recouvrir ensuite la surface de la section , appartient à u Anglais, nommé R. LoAvdham , qui la proposa en 16-, Pour la pratiquer, Verdier, qui ne l'appliqua qu'à la jarnh et Sabourin , qui l'étendit à tous les membres , plongeais sur l'un des points de la circonférence du membre un m teau à lame longue et étroite , le faisaient sortir en contooi nant les os , vers le point diamétralement opposé à son eu trée , le conduisaient de haut en bas , et de dedans e dehors vers la peau, et détachaient ainsi un lambeau pluso moins épais et plus ou moins long, formé aux dépens dei partie la plus épaisse du membre et qu'ils faisaient îelen par un aide. Une incision demi circulaire , pratiquée sa partie du membre opposée à celle qui avait fourni le lan beau , achevait de dégager les os , que l'on sciait au nival de la base de celui-ci. Le pansement consistait ensuite appliquer le lambeau sur la surface du moignon , et à I retenir par les moyens appropriés. Ravatou et Vermal imaginèrent ensuite de faire deux lambeaux au lieu d'à Pour qu'ils fussent semblables, le premier pratiquait,! quatre travers de doigt au-dessous du point où les os (8 vaient être sciés , une incision circulaire qui divisait la pej et les muscles jusqu'aux os, et sur laquelle il faisait tomber! avant et en arrière du membre une incision perpendicul«i qui pénétrait jusqu'au centre de la partie. Il défachait alors» deux lambeaux latéraux résultant de ces trois incisions , lie faisait relever, et sciait les os au niveau de leur base. VeraA commençait par traverser le membre avec son couteau , et jk sait ensuite successivement deux lambeaux semblables, dett même manière que Verdier etSabourin formaient leur lamblW: unique. Le pansement consistait, à la suite de l'une ouBo l'autre de ces méthodes; à appliquer exactement les lambeHn l'un à l'autre. On a cru d'abord que l'exacte application wki

nbeaux, surtout l'application d'un lambeau unique contre surface du moignon, suffirait pour prévenir l'bémorrhagie , lis l'expéïience n'a pas confirmé cette opinion. Le seul antage que présente l'amputation à lambeaux sur l'ampu- ;ion circulaire , est de laisser plus de parties molles pour couvrir les os et de prévenir plus sûrement la conicité du >ignon. Cependant, comme une amputation circulaire bien te a les mêmes avantages, et qu'il en résulte une plaie beauup plus simple et beaucoup moins étendue, elle est généranent préférée aujourd'hui à la méthode de l'amputation à nbeaux.

Nous allons faire connaître les particularités que présentent mputation circulaire et l'amputation à lambeaux , appliquées bhaque membre en particulier.

Amputation circulaire de la cuisse. Le malade est couché r un lit solide garni d'alèzes, et attiré vers l'une de ses extrétés ou vers l'un de ses bords, jusqu'à ce que ses deux cuisses dépassent dans toute leur longueur. Un aide soutient le unbre sain et l'écarté de celui qui est malade. Un autre aide , icé du côté du membre malade , suspend la circulation du ig dans l'artère crurale , en la comprimant au pli de l'aine • le corps du pubis ; un troisième aide soutient le membre -dessus du point où il doit être amputé. C'est celui qui doit ever les chairs et la peau ; il doit se placer de manière à ce e l'aide chargé de la compression de l'artère puisse voir pération , et s'apercevoir le premier des défauts de la coniassion qu'il exerce. Un quatrième soutient la partie du meme qui doit être séparée , et se chargera d'appliquer les ligaies; enfin un cinquième, placé derrière l'opérateur et un ii i sa droite, tient les appareils d'instrumens et de panse- :nt, et doit donner à celui-ci , au fur et à mesure , les objets nt il a besoin. Le membre est tenu horizontalement. On doit conserver le plus possible. Le chirurgien , placé à son côté erne; fait à deux travers de doigt au-dessus des condyles du

'47 2 LÉSIONS DE CONTJNUJT^.

fémur l'incision de la peau , coupe les brides qui retienùeitf cette membrane aux parties , et la fait attirer en baut sans la. retrousser. Lorsqu'il juge , par l'étendue de Pécartement qui se produit entre les lèvres de la division , qu'il a détaché les tégumens dans une étendue suffisante pour pouvoir ensuite recouvrir facilement le moignon sans le dépasser, il coupe les cbairs en suivant soit le procédé de Louis, soit, ce qui vaut mieux , celui de M. Dupuytren. Si l'os ne lui paraît pas suffisamment découvert, il peut, comme Bell , le dégager en détachant avec un bistouri les chairs qui s'y fixent immédiatement ; cela fait , il place la compresse fendue et scie l'os à trois pouces au moins au-dessus du point qui correspond à l'incision des tégumens, c'ést-à-dire à quatre ou cinq travers de doigï au-dessus des condyles du fémur. On procède ensuite à la ligature des vaisseaux, après avoir enlevé la compresse feu-^ due , et l'on ramène la peau sur le moignon.

L'amputation est bien faite , lorsque la plaie représentant un cône ci'eux de deux pouces au moins de profondeur, et au sommet duquel on rencontre l'os , il reste assez de peau pour qu'elle puisse facilement recouvrir tout le moignon , et se rejoindre de chaque côté en formant une plaie longitudinale dirigée d'avant en arrière. Elle est mal faite , quand l'os fait saillie, quand la peau est trop courte pour recouvrir la totalité du moignon, et quand, trop longue, elle s'applique à elle-même dans une grande étendue en formant une espèce de moût? derrière laquelle il reste des vides qui peuvent servir de réceptacle aux liquides qui s'écoulent delà surface des chairs divisées. Le pansement doit être simple-J ment contentif , il doit servir à maintenir en contact les bord de la plaie ; mais il ne doit aucunement servir à les attirer l'un vers l'autre , car il ne pourrait le faire qu'eu les tiraillant. Cependant, quand les chairs sont très-moiles et flasques, on peut avec avantage commencer par appliquer, delà base veH le sommet du moignon, un bandage roulé qui les soutienne et les empêche de retomber vers l'origine du membre, comme

rainées par leurs propre poids, en glissant sur l'os, qu'elles seraient à découvert. Dans les cas ordinaires, après avoir semblé les fils dans l'angle inférieur de la plaie longitudiie que forment les tégumens rapprochés , et avoir interposé s cet angle un rouleau de charpie pour peu qu'il reste de î au-dessous de la peau, on applique trois ou quatre ban- :ttes agglutinatives, puis une large bandelette de linge fin uite de cérat est collée sur les lèvres de la plaie. On place lile un épais gâteau de charpie, et par-dessus lui la partie renne d'une compresse dont on ramène les chefs sur les >:s du membre ; cette compresse est ensuite croisée par autre dont les chefs sont appliqués sur les faces antéllrre et postérieure de la cuisse , et l'on maintient le tout à jlte d'une bande roulée qui commence vers la plaie , et se iliine vers la base du membre. Quelques personnes , pour «mer plus de solidité au bandage , font avant de terminer, un lit eux tours circulaires autour du corps. Le moignon est posé jlin oreiller.

pl mputation de la cuisse à lambeaux. Suivant le procédé Miavaton, on fait à trois pouces au-dessous du point où le Slir doit être scié une incision circulaire qui pénètre jusqu'au Sliir ; une autre incision longue de trois pouces et demi , et \V trant également j usqu'à l'os, est pratiquée sur la face an- |l ure de la cuisse et abaissée jusque sur l'incision circu- II. ) une incision semblable est ensuite pratiquée sur la face Mineure du membre ; les lambeaux sont détachés et rele- Heet l'os scié le plus haut possible. La ligature des vaisseaux lij faite , on réapplique les lambeaux l'un à l'autre, et on les kl tient en contact à l'aide de bandelettes agglutinatives et El! bandage convenable. Suivant le procédé de Vermalle, |l longe sur la partie moyenne de la face antérieure de la Il j, à la hauteur où l'os doit être scié, lia pointe d'un couïj qui , pénétrant d'avant en arrière, vient sortir au milieu fil face postérieure de la cuisse, après avoir contourné le

fémur en dehors. On taille de haut en bas, et de dedans en dehors, le lambeau externe. Le couteau étant ensuite report dans l'angle supérieur et antérieur de la plaie, il contourne le fémur en dedans , sort par l'angle supérieur et postérieur, et taille de la même manière le lambeau interne. L'opération se termine comme dans le procédé de Ravaton.

Amputation circulaire de la jambe. C'est à quatre travers de doigt au-dessous de l'épine antérieure et supérieure du tibia que l'on pratique la section des os, dans le lieu d'élection. Pour pratiquer cette opération , la position du malade et celle des aides principaux est la même que lorsqu'il s'agit d'amputer la cuisse. Quant à la jambe, elle est tenue horizontalement , mais dans une position demi-fléchie sur la cuisse , laquelle est relevée sur le bassin , et le chirurgien est placé à son côté interne, ayant derrière lui l'aide chargé des ap pareils. Toutes choses égales d'ailleurs , on doit conservi plus de peau en faisant l'amputation de la jambe qu'en faisa celle de la cuisse , parce que les muscles sont moins rétractiles jfi et parce que les chairs soutenues par deux os sont moins fa«l ciles à affaisser vers le centre. L'épaisseur de la partie déterli mine le lieu où le chirurgien doit faire l'incision circulaire daL tégumens. En général on doit la faire au moins à deux pou» ces au-dessous du point où les os doivent être sciés. Ce pHflj] mier temps de l'opération terminé, les muscles sont coup circulairement jusqu'aux os. Pour diviser les muscles et organes fibreux qui occupent l'espace inter-osseux , le couteaj appliqué sur la face antérieure du péroné , contourne faces externe et postérieure de cet os; lorsqu'il est arrivi son côté interne , il est enfoncé d'arrière en avant dans 1' pace inter-osseux, en glissant de la pointe au talon, et le ttpB^ chant qui correspond au dos de l'instrument est porté sur la&ljL interne du péroné ; le tranchant opposé est ensuite porté suiljL face externe du tibia, puis , sortant de l'espace inter-osseux s|L sa face postérieure, et enfin sur sa face interne. Reportjft ,

Pi

ensuite le couteau, la pointe en bas, sur la face externe du >éïoné, le chirurgien contourne sa face antérieure , pénètre j l'avant en arrière dans l'espace inter-osseux , incise , en poussant le couteau, les chairs qui recouvrent sa face interne, livise en le retirant celles qui adhèrent à la face externe du tijia, et revient par le bord de cet os et sa face interne. Le chef noyen de la compresse fendue est ensuite engagé d'arrière en ivant dans l'espace inter-osseux, les deux autres chefs et le ,:;hef postérieur sont ensuite appliqués comme il a été dit. Le oérioste des deux os est incisé circulairement , et la scie portée i l'abord sur le bord antérieur du tibia ; on n'attaque le péroné [ue lorsque le premier de ces os est scié à peu près dans les eux tiers de son épaisseur , afin que la section des deux it terminée en même temps. Après la ligature des vaisseaux , a plaie est réunie obliquement du tibia vers le péroné, et ansée comme il a été dit. Le membre est couché sur des cousins de balle d'avoine et maintenu dans la position demi-fléchie endant tout le temps du traitement.'

Cette opération est assez souvent suivie d'un accident grave qui ii est particulier, et qui tient ordinairement à ce que la peau n'a oint été assez ménagée, et peut-être à ce que la jambe n'a point té tenueexactement dans la position demie-fléchie pendant l'oération. Si lapeau ne s'étend pas assez loin sur les chairs, cellesen s'enflammant se gonflent, la débordent, s'épanouissent auhors, tandis que lestéguniens enflammés perdent leur élastité et se resserrent sur eux-mêmes. II résulte de là que s chairs qui s'épanouissent au-dehors en forme de chamgnon sont serrées à leur passage à travers la plaie de la peau nnme par un bord tranchant, et que bientôt on observe ns le moignon tous les effets d'une inflammation compliuée d'étranglement. Lorsque l'amputation a été pratiquée îndant que la jambe était étendue, et qu'après l'opération 1 1 place le membre dans la position demi-fléchie , les chairs : la partie postérieure du moignon, qui sont fort peu ré trac-

$7$ LKSIONS DE CONTINU ITjÉ -

tiles, glissent de haut en bas le long des os. deviennent relativement trop longues, et, dépassant la peau au momenl où l'inflammation s'en empare , se trouvent placées dans les conditions les plus favorables au développement des accidens que nous venons de signaler. On y remédie en appliquant un nombre suffisant de sangsues autour du moignon , ou en débridant sur les côtés la peau et l'aponévrose d'enveloppe.

Un autre accident assez fréquent à la suite de l'amputation de la jambe , est l'inflammation vive et quelquefois la gangrène et la perforation de la peau dans le point où elle appuie sur l'angle aigu que forme le tibia à l'endroit où il est coupé. C'est pour obvier à cet inconvénient que l'on conseille de réunir la plaie du tibia vers le péroné , afin que le premier de ces os corresponde à l'un des angles de la solution de continuité; mais cette pratique ne réussit pas toujours. Quelques praticiens conseillent de soutenir les tégumens avec une boulette de charpie placée entre eux et l'os , mais alors on provoque nécessairement la suppuration dans ce point. Le moyen qui nous paraît le plus sûr, et qui a été indiqué par Béclard, consiste à abattre d'un trait de scie l'angle de l'os au moment de l'opération. Pour cela, après avoir incisé circulairement le périoste , on pratique à cette membrane deux incisions obliques , qui, partant du bord antérieur de l'os à un pouce environ au-dessus du point où doit porter la scie , viennent , en suivant les faces externe et interne du tibia , rencontrer l'incision circulaire ; la scie est ensuite appliquée et obliquement dirigée dans la direction de ces incisions, du bord antérieur vers la face postérieure du tibia ; elle est conduite de manière à rencontrer l'incision circulaire du périoste en même temps qu'elle arrive;» la moitié de l'épaisseur de l'os. Cela fait on la dégage et l'on pratique la section des deux os comme il a été dit. Les deux traits de scie se rencontrant à la moitié de l'épaisseur du tibia, l'angle de cet os se trouve détaché et fait place à une surface oblique et plane sur laquelle les tégumens peuvent reposer

uis danger. Quand l'accident dont il s'agit se développe , il uit sans balancer inciser la peau vis-à-vis la saillie formée par ; tibia , afin d'éviter qu'elle ne se gangrène dans le point souiis à la pression.

Telle est l'amputation de la jambe dans le lieu dit d'élection, n ne doit jamais la faire plus bas, parce qu'un moignon trop >ng devient embarrassant pour l'individu qui porte une jambe e bois , mais on peut la faire plus haut lorsque la maladie ou . blessure ne permet pas de la faire dans le point indiqué. Sur n grand nombre de blessés , M. Larrey a scié le tibia au- 3ssous de ses condyles. Dans tous ces cas, ce praticien après voir terminé l'amputation, désarticule la tête du péroné, et •trécit ainsi de beaucoup la surface que doivent recouvrir les umens. .

Amputation de la jambe à lambeaux . Verduin enfonçait ; dedans en dehors , à un demi-pouce au-dessous de l'endroit i il se proposait de scier les os , un long couteau inter-osseux , i, passant immédiatement derrière le tibia et le péroné, veit sortir par le point de la circonférence du membre diamélement opposé à celui de son entrée. Cet instrument était suite porté de haut en bas en rasant les deux os jusqu'à la ssance du tendon d'Achille, après quoi il était incliné vers la au et détachait ainsi un long lambeau postérieur. Les téguens de la partie antérieure du membre étaient ensuite cou- :s demi-circulairement au niveau de la base du lambeau, et i reste de l'opération était achevé comme dans l'amputation culaire. Verduin réappliquait ensuite le lambeau sans faire ligatures, et le maintenait en place à l'aide d'un bandage mpressif.

M. Dupuytren a pensé que l'on pouvait exécuter un procédé à consisterait à pratiquer : i° une incision verticale sur le rd du tibia , commençant un peu au-dessous du point où >s doit être scié , et longue de trois pouces ; 2° une autre inon parallèle à celle-ci , et divisant profondément toute

LESIONS DE CONTINUITÉ.

l'épaisseur du mollet ; enfin, 5° une troisième incision circulaire qui réunirait les deux précédentes par leur extrémité inférieure. Les lambeaux seraient ensuite relevés, et l'amputation terminée comme l'amputation circulaire. Il faudrait lier les vaisseaux.

M. Roux pratique sur le tibia une incision longue de deux pouces , plonge entre ses lèvres fortement écartées la pointe d'un couteau inter-osseux , contourne la face interne du tibia , fait sortir l'instrument au milieu du mollet , le porte de haut en bas dans l'étendue de deux pouces, en l'inclinant en dedans, détacbe un lambeau interne j reportant ensuite le couteau dans l'angle supérieur de la plaie, il contourne le péroné, fait sortir la pointe du couteau dans l'angle supérieur de la plaie du mollet , et détacbe un lambeau externe semblable au premier. Les deux lambeaux sont ensuite relevés , les chairs! inter-osseuses coupées, et les os sciés comme dans les autres amputations.

Amputation du premier orteil dans la continuité du premier os du métatarse. La métbode la plus ancienne et la plus généralement suivie consiste à pratiquer, aux dépens des parties molles qui recouvrent le côté interne du premier os du métatarse , un lambeau que l'on applique sur les ebairs du premier espace inter-osseux quand la section de l'os est opérée. On peut l'exécuter de différentes manières. Souvent, après avoir attiré en dedans les ebairs de la partie interne du pied , on les traverse de baut en bas, en plongeant le couteau en dedans de l'os, à deux ou trois lignes au-dessus du point où l'on veut le scier j l'instrument est ensuite conduit d'arrière en avant en rasant le côté interne du premier métatarsien, jusqu'au niveau de la base de l'orteil , où il acbève de détacber le lambeau : les chairs du dos et de la plante du pied sont alors fortement tirées en dehors ; le couteau , plongé dans l'angle supérieur et antérieur de la plaie, contourne le côté externe de l'os, sort vers h plante du pied par l'angle supérieur et postérieur de la solu-

i de continuité, et vient d'arrière en avant gagner la pre- ;re commissure des orteils. Toute la portion du premier os métatarse que l'on veut retrancher est alors séparée des tics molles qui l'environnent. D'autres fois on obtient le me résultat par deux incisions un peu plus que demi-circuees , qui, commençant sur le milieu du côté supérieur du jlumier os du métatarse, à deux ou trois lignes au-dessus du ut où l'on veut le scier , viennent se réunir à la même haur vers la face plantaire du pied, après avoir passé , L'une en lans, et l'autre en dehors de l'articulation du premier métaiien avec la première phalange du gros orteil. Quelquefois si, après avoir formé le lambeau interne de l'une ou l'autre manières indiquées, on porte l'instrument d'avant en ar— e, et à plein tranchant, sur la commissure qui sépare le mier du second orteil , et on pénètre ainsi dans le premier icc inter-osseux. Lorsqu'on est parvenu un peu au-dessous iveau de la base du lambeau déjà formé , il suffit d'un coup r , donné obliquement en dessus et en dessous , pour aller dre , de chacun de ces côtés , les angles correspondais de la mière incision. La méthode qui nous paraît mériter la préince est la suivante , dont nous ne connaissons pas l'auteur. :hirurgien fait sur le côté interne du premier métatarsien une -sion droite qui commence à deux ou trois lignes au-dessus init à trois ou quatre lignes au-dessous du point où l'os doit : scié y arrivé là , l'instrument change de direction , croise quement le côté antérieur de l'os, vient joindre la première missure des orteils , et est ramené, en passant obliquement essous du premier métatarsien, jusqu'à l'extrémité infère de l'incision droite qu'il avait abandonnée. On détache s les chairs, et on isole l'os de toutes parts, e quelque manière que l'on ait procédé à la section des ies molles , lorsque cette première partie de l'opération est îinée , et que l'os est isolé dans toute sa circonférence, il . diviser le périoste par une incision circulaire , dirigée

4^° LIiSfONS DE CONTINUITK.

obliquement de dedans en dehors et d'arrière en avant; oa passe alors entre le premier et le second métatarsien une plaque de plomb ou une compresse fendue , et l'on retranche touie la portion d'os malade , à l'aide d'un trait de scie, dirigé dans le sens de l'incision du périoste, c'est-à-dire obliquement d'arrière en avant, du côté interne vers le côté externe de l'os, de telle sorte qu'il tombe sur ce côté à un pouce à peu près plus loin que le lieu où il a commencé sur le côté interne. On lie l£ vaisseaux.

Quand on a employé la première méthode , on applique le lambeau de dedans en dehors ; à la suite de la seconde, les chairs sont rapprochées de haut en bas.

Amputation circulaire du bras. On ampute le bras le plus bas possible , parce que plus le moignon reste long et plus^B peut rendre de services. Pour pratiquer l'amputation du bras, Il le malade est assis sur une chaise solide, garnie d'alèzes, l'artère 11 principale est comprimée soit au-dessus, soit au-dessous de la cla-H vicule, sur la première cote, soit sur la face interne de l'humé-fi rus, ce qui est plus facile et plus sûr. Les procédés suivant les-|j| quels on pratique cette opération , soit circulairement , soit àlfl lambeaux , sont exactement les mêmes que ceux que l'on metjR en usage pour l'amputation de la cuisse .

Amputation de V avant-bras. M. Larrey, pour éviter d'avoijj ii m moignon loi nié seulement «le tendons et d'aponévroses, praJi tique toujours cette amputation au tiers supérieur de l'avanfcS bras, lieu où le membre estle plus charnu. Cet avantage ne com4» pense pas la perte de la presque totalité d'un membre for utile ; aussi la plupart des praticiens amputent-ils le plus prèjr possible, du poignet. Pour faire l'amputation circulaire l'avant-bras , le malade et les aides sont placés dans la menu situation que pour l'amputation précédente. L'artère brachial*^ est comprimée sur la partie moyenne de la face interne de l'humérus; l'avant-bras est demi-fléchi et porte en pronation; l«^û chirurgien es» placé à son côté interne. L'incision de la peauett

5 cliairs superficielles n'offre rien de particulier, celle des pav- 5 situées dans l'espace inter-osseux se fait comme à la jambe ; «é comme les tendons roulent sous le tranchant de l'instrunt, la section en est plus difficile à opérer. Nous avons vu isieurs fois M. Dupuytren engager à plat au-dessous d'eux tame de l'instrument , et, relevant le tranchant directement haut, les tendre et en faciliter ainsi beaucoup la section. La ; porte d'abord sur le radius , et ensuite sur le cubitus ; elle t être conduite de manière à terminer en même temps la tion des deux os.

imputation de V avant-bras à lambeaux. Pour pratiquer aputation de l'avant-bras à lambeaux , le chirurgien, placé partie externe du membre ; plonge, un peu au-dessous du oint où doit porter la scie , la pointe d'un couteau qu'il fait iner horizontalement de dehors en dedans au devant du tus et du cubitus. Le tranchant de l'instrument est ensuite uit directement en bas , puis incliné vers la peau , et dée un lambeau de grandeur suffisante pour recouvrir le non ; la peau de la partie postérieure du membre est eniu risée demi-circulairement, et les chairs étant relevées , i rocède comme pour l'amputation circulaire après l'incision peau et des muscles superficiels. Quelques chirurgiens font ambeau un peu moins grand , et plongeant le couteau en :re des os, ils en détachent, de ce côté, un second de lonu semblable , destiné à être ensuite confronté au premier.

méthode nous paraît moins bonne que la précédente , ; qu'il est impossible d'avoir deux lambeaux parfaitement labiés, le postérieur étant toujours plus mince et plus étroit 'antérieur.

T/jiiiation des membres dans leur contiguïté. Il nous paraît ssible de déterminer quelle est celle des deux méthodes imputer les membres, dans leur continuité ou dans leur milité , qui offre le plus d'avantages. Toutefois, si l'on ne (''Viderait que la nature et l'importance des parties intéressées ni. 3i

dans l'une et l'autre de ces méthodes, si l'on mettait en parallèle le volume des organes musculaires que l'on est obligé de diviser pour arriver jusqu'au corps d'un os, avec le peu d'épaisseur de la couche que forment autour de la plupart des articulations la peau , le tissu cellulaire, les ligamens et quelques muscles minces , on serait tenté de juger que les amputation» dans la contiguïté des membres doivent être suivies d'accidens beaucoup moins formidables. Cette opinion est vraie pour quelques parties / douteuse pour d'autres , et elle serait fausse pour le reste. Ainsi, depuis long-temps, la pratique a démontré les avantages de l'amputation dans les articulations des doigts , et des orteils , sur l'amputation dans la continuité des phalanges. Les amputations dans l'articulation du poignet guérissent plus facilement et plus vite que celles qui sont faites au-dessus. Il est incontestable qu'après l'amputation du bras dans l'article, la guérison se fait moins attendre et est accompagnée d'accidens beaucoup moins graves , quoique la plaie soit plus grande , qu'après l'amputation de ce membre dans sa continuité. Mais en serait-il de même pour l'amputation dans l'articulation du coude comparée à celle du bras ou de l'avant-bras, et pour celle du pied et du genou, comparée à celle de la jambe ou de la cuisse? On pratique si peu ces opérations , que nous sommes réduits à juger j par analogie. Cependant il semble que la configuration et laj largeur des surfaces osseuses que l'on devrait mettre à nu lesj disposent mal à une réunion prompte et exempte d'accideaT Quant à l'amputation dans l'articulation coxo-fémorale , comparée à celle de la cuisse , l'expérience a prouvé que les gué sons sont beaucoup plus rares à la suite de la première , ce " tient sans doute à l'énorme étendue de la plaie que l'on est obli de faire.

Pour pratiquer l'amputation des membres dans leur co guité , on conserve ordinairement un ou deux lambeaux dépens des parties voisines les plus charnues. Dans le pre cas, le lambeau unique doit être assez grand pour recou

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL. ffiS

e me nt la totalité de la surface osseuse dénudée ; dans le nd, on dispose les deux lambeaux de manière à ce qu'ils sent s'appliquer exactement l'un à l'autre , et permettre au un libre écoulement. Dans quelques cas on peut, ainsi que , ; le verrons , employer avec avantage l'amputation circu- , qui laisse toujours une-plaie moins étendue et plus rêne que l'amputation à lambeaux. Enfin, on peut encore praîr l'opération de telle sorte que la plaie , exempte de lam- \, représente un ovale aiongé, disposé à se prêter facilement ; e réunion linéaire ; en un mot pratiquer l'amputation par la iode ovalaire , ainsi désignée par M. Scoutetten (i). mputation des phalanges des doigts. Le procédé est le ne , que l'on opère dans l'articulation de la première phase avec la seconde , ou dans celle de la seconde avec la [liième. Afin d'éviter les inconvéniens qui résulteraient de la jlesnce d'une cicatrice à l'extrémité du doigt tronqué , on aux dépens des tégumens de la face palmaire du doigt, il imbeau unique assez grand pour recouvrir complètement il rémité articulaire de la phalange mise à nu. Pour prati- || cette opération , la main du malade , tournée dans le sens || pronation , est soutenue par un aide qui écarte et fléchit |l>oigts sains , en même temps qu'il attire vers le poignet la || de celui dont on se propose de retrancher une partie. M érateur saisit entre le pouce et l'indicateur de la main llihe la phalange qu'il veut retrancher, la fléchit autant || possible sur celle avec laquelle elle s'articule, puis tenant luit un bistouri à lame longue et étroite , il le présente trans- Élllement à la partie postérieure de l'articulation, divise t$l igumens et la capsule , relève le poignet qui tient le bis- If I , pour couper le ligament latéral placé à sa gauche , m se le manche de l'instrument pour diviser celui qui cori« ndà sa droite, engage la lame entre les surfaces articu-

II De la méthode ovalaire , ou nouvelle méthode pour amputer dans les ml Unions , par H. Scoutetten , Paris , 1827.

^$4 ÎÊSIONS DE CONTINUITÉ.

laires , contourne l'extrémité supérieure de la phalange qu'il tient, et qu'il luxe en arrière pour faire jour à l'instrument, ramène le tranchant de haut en bas le long de la face palmaire de l'os, jusqu'à ce qu'il ait détaché un lambeau de grandeur suffisante, et le tourne vers la peau pour terminer l'opération. On peut aussi, comme l'a conseillé M. Lisfranc, faire l'opération en sens inverse , c'est-à-dire commencer par faire le lambeau et ouvrir l'articulation par son côté antérieur. Pour cela, la main étant tenue en supination, et le doigt étendu, on plonge, au-dessous du pli transversal indiqué sur la peau, si c'est entre la première et la seconde phalange que l'on arapute , et à une ligne plus bas que ce pli, si c'est entre la seconde et la troisième , un bistouri à lame étroite que l'on dirige transversalement au-devant de l'articulation, le tranchant étant tourné vers l'opérateur. Cela fait , l'instrument conduit de haut en bas et ensuite d'arrière en avant, détache le lambeau, qui est relevé , et il ne reste plus qu'à ouvrir l'articulation découverte et à terminer la section des parties molles placées derrière. On peut encore , pour exécuter cette méthode, porter le bistouri à plein tranchant à l'endroit où doit se terminer le lambeau , et remonter jusqu'à l'articulation. Le pansement consiste à appliquer le lambeau sur l'extrémité de la phalange, et à le maintenir en place à l'aide d'une bandelette agglutinative ; un peu de charpie, une croix de malte ou une compresse longuette, et une bande étroite complètent l'appareil.

Lorsqu'on ampute la troisième phalange seule, le doigt racl courci peut encore servir , parce qu'il conserve tous ses raouvemens; mais il n'en est pas ainsi quand on fait l'amputation entre la première et la seconde, parce qu'aucun tendon ne s'attache à la première : aussi quelques chirurgiens pensent-ils qu'il vaut mieux alors extirper la totalité du doigt que d'en laisser subsister une portion plus gênante qu'utile. M. Lisfranc croit que l'on pourrait remédier à cet inconvénient en déterminant préalablement l'adhésion du tendon fléchisseur à la

ornière phalange. Pour cela , il conseille d'inciser d'abord îgitudinalemerft le tendon jusqu'à l'os, et d'attendre que ;te plaie soit cicatrisée pour pratiquer l'amputation. Il nous raît douteux que ce moyen , qui , dans tous les cas , ne serait olicable qu'aux amputations réclamées par des maladies ioniques, puisse réussir , comme le pense l'auteur. On ne de- .it pas oublier avant de se décider à le mettre en usage , que panaris qui ont leur siège dans la gaine des tendons , ne t pas toujours suivis de l'adhérence de ces organes aux langes , et que les plaies qui divisent les gaîues aponévroes des doigts entraînent souvent l'exfoliation des tendons ouverts.

mputation de la totalité d'un doigt. On peut employer >.x méthodes pour pratiquer l'amputation des doigts dans "culation métacarpo-pharyngienne. La plus anciennement ue est l'amputation à lambeaux. On doit placer ceux-ci ralement à cause de la direction d'avant en arrière du diae le plus étendu de l'articulation. Pour les faire réguliers , "orme et de grandeur semblables , on a imaginé divers pro- ' 's. Suivant le plus grand nombre, la main étant tenue comme i été dit pour les amputations entre les phalanges, le chirur- 1 applique le talon de la lame sur la base du doigt, et fait une sion courbe, qui, partant de la partie postérieure de Partition, vient se terminer à sa partie antérieure, après avoir é sur la partie moyenne de la face latérale correspondante de emière phalange ; il glisse ensuite , entre celle-ci et le lam- 1 qui vient d'être formé , la lame du bistouri , tenue perpenlairement, jusqu'au niveau de l'articulation , pénètre alors i celle-ci, et contourne l'extrémité supérieure de la première ange , en divisant les liens ligamenteux qui l'affe ratissent ; nt alors le doigt, il ramène le tranchant vers lui en rasant e face latérale de la phalange, el termine l'opération en nant l'instrument vers la peau pour former un lambeau lable au premier. D'autres chirurgiens plongent le bistouri

486 LESIONS DE CONTINUITE.

sur la face postérieure de l'articulation , fout sortir sa pointe vers la face palmaire de la main , après avoir contourné la jointure en dedans ou en dehors, et faisant attirer fortement les tégumens du côté correspondant, ils forment, en coupant de haut en bas , un premier lambeau ; le second est ensuite fait de la même manière , et l'articulation, mise à nu sur toute la cir. conférence, est facilement ouverte et détruite. Dans ces deux procédés, les tégumens sont coupés obliquement pour former les lambeaux : on peut éviter cet inconvénient en commençant, comme nous l'avons vu plusieurs fois faire à M. Dupuytren, par diviser les parties molles perpendiculairement à leur épaisseur, au moyen d'une incision demi-circulaire dirigée delà face dorsale vers la face palmaire du doigt. L'instrument est I ensuite glissé de bas en haut jusqu'à l'articulation qu'il ouvre, et parvient , en suivant le côté opposé de la phalange , jusqu'au niveau de la première incision : son tranchant tourné! directement en dehors achève le second lambeau qu'il coupel perpendiculairement à son épaisseur comme l'a été le premier.j L'opération terminée , on rapproche les lambeaux ; on applique) par-dessus quelques plumasseaux de charpie , que l'on mauH tient à l'aide d'une compresse et d'une bande dont les derniers| tours rapprochent les doigts voisins de celui qui a été amputél Il est inutile de lier les artères collatérales divisées. Après laj gué tison de la plaie , les doigts voisins tendent à se rapprocher J mais ils ne le peuvent faire que par leurs extrémités , lefl bases étant retenues écartées par la tête de l'os du niétacarpi appartenant au doigt perdu, et il résulte de là une difformi^j assez apparente. Pour l'éviter, M. Dupuytren, au lieu borner à la phalange , a, dans plusieurs cas et avec succès , relever les lambeaux au-delà de l'articulation au moyen compresse fendue , et après avoir dégagé la tète de l'os dn me tacarpe , l'a séparée du corps de cet os avec une scie à Ce procédé est applicable aux cas de carie profonde de l'artic lalion métacarpo-phalangienne du doigt. M. Lisfrauc a fait f c

marquer que chez les jeunes enfans où les épiphyses ne sont pas ncore soudées , on peut pratiquer cette opération à l'aide du istouri porté dans la ligne cartilagineuse qui sépare les corps es os de leurs têtes.

! ha seconde méthode d'amputer les doigts en totalité est la liréthode ovalaire.

Pour la pratiquer, il faut saisir de la main gauche , le doigt uue l'on veut extirper. Puis, avec un bistouri tenu de la droite, laire une incision qui, partant un peu au-dessus de la partie ostérieure de l'articulation , vienne se terminer au niveau de i commissure ; le bistouri porté alors vers le côté opposé du . oigt , et ramené au-dessous , reprend la partie inférieure de u première incision, la prolonge transversalement au devant lu doigt en suivant le pli articulaire , et est ramené au point te départ par une ligne oblique depuis la commissure opposée celle où s'est terminée la première incision, jusqu'à la partie ostérieure de l'articulation. La peau placée au-devant de la sase du doigt est desséquée, après quoi l'on coupe les tendons usqu'aux os, et l'on termine par la désarticulation. Par ce 1 rocédé , on arrive comme dans tous ceux qui constituent la Méthode ovalaire, par un triangle, à un ellipse dont le foyer :e trouve à l'articulation , et que l'on peut facilement convertir ar le rapprochement de ses bords en une plaie linéaire. LVopéiation suivant cette méthode est plus longue et plus difficile i.ue celle qui a été précédemment décrite : mais elle a pour résultat une plaie plus petite , plus régulière et plus nette.

Amputation des quatre derniers doigts. M. Lisfranc a imai.iné un procédé à l'aide duquel on pourrait , s'il en était besoin, i.mputer d'un seul coup les quatre derniers doigts. La partie •tant portée en pronation, le chirurgien saisit de la main gau- S.he les organes qu'il veut détacher, puis , avec un couteau tenu ■ le la droite, il divise les tégumens et les tendons postérieurs , >ar une incision dirigée d'un bord à l'autre de l'organe, et qui décrivant une courbe à convexité inférieure , passe sur les coin-

missures des doigts malades. Le lambeau relevé, un second trai< ouvre largement les articulations par leur côté postérieur ; le couteau est alors placé en travers dans toutes les articulations ouvertes, et le chirurgien coupant d'un bord vers l'autre les parties molles palmaires au niveau de la commissure des doigts, détache successivement ces organes en formant un lambeau semblable au premier.

imputation des os du métacarpe. Amputation du pouce. Pour pratiquer cette opération , la main est maintenue en pronation par un aide , et le chirurgien tient le bistouri de la main gauche pour opérer sur la main droite du malade , et vice versâ. S'il n'est pas ambidextre , et qu'il opère sur la main du côté droit, il la fait placer en supination. L'opérateur porte le pouce dans l'abduction , et tandis que l'aide attire eu dehors les tégumens qui le recouvrent , il coupe à plein tranchant les chairs du pre-j mier espace inter-osseux , en faisant agir de la pointe vers le tan Ion le bistouri tenu dans une situation à peu près verticale , et en rasant le côté interne du premier os du métacarpe , il arrive au niveau de l'articulation de cet os avec le trapèze , tourne le tranchant en dehors pour l'ouvrir, luxe le pouce en dedans et en bas, contourne l'extrémité supérieure du premier os métacarpien, fait quitter à l'aide les tégumens qu'il tire en dehors, replace le pouce dans sa direction , et, longeant de haut en bas le côté externe du premier métacarpien , termine l'opération, lorsqu'il est arrivé à la partie inférieure , en détachant un lambeau externe.

On peut se dispenser de former ce lambeau qui, étant mince et assez long , doit se réunir difficilement ; il suffit pour cela de faire tirer les tégumens en dedans et en haut par l'aide qui soutient la main, et, après avoir traversé l'articulation, de continuer à porter l'instrument dans le même sens pour couper la peau à son niveau , au lieu de la ramener de haut en bas le long de l'os du métacarpe. Pour faire cette opération, Béclard cou-? seillait un procédé beaucoup plus long, qui consiste en deux

! cisions , lesquelles partant de la partie externe de l'articulation li premier métacarpien avec le trapèze, viennent, en passant L îne devant et l'autre derrière le pouce, se réunir au bas de la h unmissure de ce doigt avec l'indicateur : le premier métacarjeen est ensuite isolé et extrait.

il (Ces deux procédés appartiennent à la méthode ovalaire. j Quel que soit le procédé que l'on ait mis en usage , il faut lier t s vaisseaux. Quand on a conservé un lambeau, on l'applique 1 la plaie, et on le maintient en place à Taide d'une ou deux k mdelettes agglutinatives et d'un pansement simple; dans le >.s contraire, on réunit d'avant en arrière, et l'on panse de la ême manière.

j Ablation du cinquième os du métacarpe. Cette opération fait comme la précédente , avec cette différence , que la ilaain du malade est tenue en sens inverse. A Amputation du troisième et du quatrième os du métacarpe.

>ur faire cette opération , on pratique , en avant et en arrière , Si r celui des os que l'on veut emporter, une incision longitudinale qui divise toutes les parties molles qui le recouvrent :

i extrémité inférieure de l'incision dorsale est ensuite réunie à :*!lle de l'incision palmaire par deux traits de bistouri, qui ,

ii issant de chaque côté de la base du doigt, s'étendent de l'un il l'autre. On coupe ensuite les chairs qui occupent les espaces t ter-osseux, en longeant successivement les deux côtés de l'os, t on termine l'opération en le désarticulant. On rapproche d'un

• té à l'autre.

| La méthode ovalaire trouve encore ici son application. Pour

I xécuter, on fait partir de la partie postérieure de l'articulais on, et un peu au-dessus, deux incisions droites qui viennent

terminer de chaque côté de la base du doigt dans les comj issures qui le séparent des doigts voisins ; on réunit ensuite »s deux incisions par une section transversale faite au-devant i : la base du doigt, dans le pli articulaire ; on isole ensuite et

I I désarticule l'os du métacarpe.

LESIONS DE CONTINUITE.

Cette opération a sur la précédente le grand avantage de ménager les parties molles de la paume de la main ; mais elle partage avec elle l'inconvénient, inévitable toutes les l'ois que l'on veut extirper en totalité un des quatre derniers os du métacarpe, d'ouvrir leur capsule commune et d'exposer à des inflammations redoutables.

Amputation collective des quatre derniers os du métacarpe. Quoique l'on voie difficilement à quel usage le pouce resté seul pourrait servir, M. Maingault a dernièrement encore préconisé cette opération. Pour l'exécuter, on circonscrit, à l'aide d'une incision courbe à convexité inférieure , et dont les extrémités correspondent de chaque côté à la ligne formée par l'articulation du carpe avec le métacarpe, un lambeau de grandeur suffisante pour recouvrir la surface articulaire inférieure des os de la seconde rangée du carpe. Une seconde incision divise transversalement , à la hauteur de la base du lambeau , les tégumens et tendons du dos de la main, etse confond par ses deux extrémités avec la précédente. Les chairs relevées , il ne resteplus qu'à procéder à la désarticulation. On lie les vaisseaux et l'on rapproche les chairs d'avant en arrière.

Amputation de la main. On la fait circulairement , ou à lambeaux. Pour pratiquer l'amputation à lambeaux , on fait mauw tenir l'a vant-bras en pronation par un aide ; l'opérateur, tenanl de la main gauche la main du malade, fait avec un couteau in-* terosseux une incision courbe à convexité inférieure, qui , divisant la peau et les tendons extenseurs des doigts et partant d l'apophyse styloïde de l'un des os de l'avant-bras pour venir s terminera l'apophyse styloïde de l'autre, circonscrit un lam beau demi-circulaire assez grand pour recouvrir la moitié d surfaces articulaires inférieures du radius et du cubitus. Cela beau étant relevé , la pointe du couteau partant une secon fois d'une apophyse styloïde pour se rendre à l'autre , mais d clivant une courbe inverse, contourne le bord supérieur carpe , et coupe successivement le ligament latéral d'un côté,

j capsule et le ligament latéral du côté opposé. Le plein du tran- I chant est alors engagé dans l'articulation ouverte et ramené , vers la face palmaire de la main, aux dépens de laquelle il taille, de haut en bas , un lambeau de même forme et de même grandeur que le premier. Les artères liées, on rapproche les lamjlbeaux, et on les contient par les bandelettes agglutinatives et i,un bandage approprié. M. Lisfranc fait placer la main en supirnation , reconnaît les apophyses styloïdes du radius et du cubiitus, fait passer de l'une à l'autre le couteau interosseux, et dirigeant son tranchant en bas , taille aux dépens des chairs qui ! forment la partie supérieure de la région palmaire de la main I le lambeau antérieur ; il ouvre ensuite l'articulation , et termine ,par le lambeau postérieur. De quelque manière que l'on s'y ^prenne, la densité des tissus qui se trouvent à la partie supérieure * de la face palmaire de la main , et la présence des saillies du I scaphoïde , du trapèze , de l'os pisiforme et de l'os crochu, reni dent toujours assez difficile la formation du lambeau antérieur: ; aussi beaucoup de praticiens aiment-ils mieux l'amputation i circulaire. C'est aussi celle que nous avons pratiquée de préfé- ! rence. Pour l'exécuter, l' avant-bras et la main portés dans une ] position moyenne entre la pronation et la supination sont coni fiés à des aides; l'opérateur fait à la peau, fortement attirée en i haut par l'aide qui soutient l'avant-bras, une incision circulaire à un pouce au moins au-dessous du sommet des apophyses styloïdes , détruit les adhérences qui unissent cette membrane aux parties environnantes et surtout aux éminences thénar et hypothénar , et la relève jusqu'au niveau de la base de ces apophyses. Cela fait, il applique le couteau au-dessous de l'apophyse styloïde du radius , et , le faisant agir de sa pointe vers son t.ilnu on même temps que le tranchant décrit une ligne courbe dont la cavité est en bas , il arrive rapidement au côté opposé de l'ai Ticulation , divisant du même coup les tendons nombreux qui l'environnent , les ligamens et la capsule qui raffermissent. ! Le pansement est celui de toutes les amputations circulaires.

Amputation de l'avant-bras. Cette opération pratiquée auhefois, et pour laquelle Brasdor avait imaginé un procédé difficile qui consistait à ouvrir l'articulation par sa partie postérieure et à terminer par un lambeau taillé au dépens des chairs de la partie supérieure et antérieure de l'avant-bras , est presque entièrement abandonnée aujourd'hui des praticiens. Cependant M. Dupuytren, frappé de l'importance dont il est pour les malades de conserver au membre supérieur le plus de longueur possible, l'a substituée avec avantage à l'amputation du bras , toutes les fois que l'état de l'articulation et des chairs de l'avant-bras le lui a permis. Le procédé qu'il met en usage est le suivant. L'avant-bras étant dans un état voisin de la demiflexion , il fait passer d'une tubérosité à l'autre de l'humérus , et au-devant de cet os , un couteau tenu à plat, dont le tranchant, conduit de haut en bas dans l'étendue de deux pouces au moins, est ensuite tourné vers la peau pour détacher un lambeau antérieur que l'on relève ; l'articulation est ouverte par son côté antérieur, et les ligamens latéraux sont incisés. Alors on examine l'état de l'olécrane ; s'il est sain , on le cerne à sa base , en coupant la peau de la partie postérieure du coude, et on le scie pour le conserver ; s'il est malade , on détruit les attaches du tendon du triceps brachial , et on termine l'opération par la section de la peau. Les vaisseaux sont liés , et la partie inférieure de l'humérus est recouverte par le lambeau que l'on tient en place à l'aide des moyens usités. Lorsque l'olécrane a pu être conservé , il se réunit et prête un point d'appui aux contractions du muscle triceps brachial.

Amputation du bras. Cette opération a d'abord été pratiquée par Ledran père. Pour l'exécuter, il commença par passer, à l'aide d'une longue aiguille droite portée d'avant en arrière le long de la face interne de l'humérus, un fil très-fort, dont il ramena les chefs sous l'aisselle , où il le serra fortement, embrassant ainsi la peau, les muscles et l'artère, dont les batte mens furent arrêtés. Cela fait , il coupa transversalement la

ase du deltoïde, ouvrit l'articulation , lit saillir la tête de l'huîérus par la plaie, et, passant le couteau entre elle et les hairs , il le dirigea de haut en bas le long de l'humérus , en oupant ainsi tout ce qu'il rencontra pour arriver à l'aiselle auessous de la ligature appliquée. Le lambeau se trouvant trop »9g, il passa avec une aiguille, autour de l'artère, une seonde ligature au-dessus de la première, et coupa entre les eux fils toutes les chairs exubérantes. Ce procédé défectueux lit abandonné, mais l'opération est restée, et elle s'exécute ujourd'hui par un assez grand nombre de procédés qui se itlachent à quatre méthodes : dans la première , on fait un .mbeau externe et un interne; suivant la seconde , on fait un mbeau antérieur et un postérieur j suivant la troisième , on •atique l'amputation circulaire ; la quatrième enfin est la ménode ovalaire. Quelle que soit celle de ces méthodes que l'on mille mettre en usage , le malade est assis; un aide, placé du >té opposé à la maladie , embrasse le tronc au-dessous de lisselle du côté du malade, et se tient prêt à relever les lamïaux suivant les indications que lui en fournira l'opérateur ; 11 autre aide soutient le bras ; un troisième comprime ou se ent prêt à comprimer l'artère axillaire; un quatrième tient ippareil et les instrumens.

Première méthode. Lafaye, Moreau, et ensuite M. Dupuyen , ont appliqué à la formation du lambeau externe le prodé conseillé par eux pour former le lambeau dans le premier ps de la résection de la tête de l'humérus. Ce lambeau levé par un aide, l'opérateur applique le talon du couteau r la tête de lhumérus, tandis que, saisissant le bras de la ain gauche , il le fait tourner sur son axe, de manière à prénter successivement au tranchant une assez grande étendue : la circonférence de la capsule , le tendon de la longue pornn du biceps , et ceux des muscles qui , nés du scapulum, se rtent aux tubérosités de l'os du bras. Le plein du tranchant t alors porté au-devant do la tête de l'humérus , entre elle et

les chairs,, qu'il détache de haut en bas jusqu'auprès des insertions inférieures des muscles grand dorsal, grand rond , g grand pectoral. Arrivé là, Lafaye s'arrêtait pour lier l'artère axillaire; M. Dupuytren la fait au contraire comprimer par un aide, qui saisit toute l'épaisseur du lambeau, et termine l'opération en coupant près de leurs attaches les tendons des muscles qui forment les bords de l'aisselle, et la peau.

Cette opération, exécutée par le procédé de M. Dupuytren, dure à peine quelques secondes. Pour la rendre plus prompt encore, MM. Lisfranc et de Champesme ont imaginé d'ouvrir la capsule articulaire en même temps que l'on forme le lambeau externe. Pour cela , le bras étant pendant à côté du corps , ils plongent la pointe d'un couteau inter-osseux à lame longue et étroite, entre l'acromion et l'apophyse coracoïde , et, après l'avoir dirigée horizontalement d'avant en arrière , ils la font sortir à travers les tégumens, à un demi-pouce au-dessous du point où la base de la première de ces apophyses se confond avec l'épine de l'omoplate : l'articulation est traversée d'avant en arrière. Le tranchant du couteau est alors porté en haut, en dehors, et ensuite de haut en bas pour contourner la tête de l'humérus et détacher le lambeau externe , qu'ils font relever. On trouve l'articulation ouverte , et l'on termine l'opération comme dans le procédé précédemment décrit. Le couteau doit être tenu de la main droite pour opérer sur le côté droit du malade. Si le chirurgien est ambidextre , il le prend de la main gauche pour opérer à gauche ; dans le cas contraire , il se place derrière le malade , et plonge le couteau à l'endroit où sa pointe eût dùj sortir, pour la faire sortir au contraire par le point où elle aurait dû être enfoncée dans les chairs.

Ce procédé est assez facile à exécuter sur le cadavre , où Ton rencontre ordinairement les surfaces articulaires à l'état sain ; nous semble qu'il doit devenir d'une exécution difficile sur le vi vant, où l'on ne pratique en général l'opération dont il s'agit qu" l'occasion d'une maladie de l'articulation , qui déforme toujou

surfaces articulaires. Dans ces cas, en effet, la pointe du iteau doit être exposée à heurter la tète de l'humérus fiée, cariée , ou réduite en esquilles, et à être arrêtée îs sa marche , ou à se briser contre l'obstacle insurmonle qu'elle peut rencontrer. Il donne d'ailleurs un lambeau erne étroit et long , insuffisant pour découvrir l'interne,

} est large et épais; et comme il ne présente sur celui de Dupuytren que l'avantage d'être un peu plus prompt à exéer, tandis qu'il lui est inférieur sous des rapports plus impors , nous ne balançons pas à donner la préférenceà celui-ci.

, tprès tous ces procédés , il faut lier l'artère axillaire d'a-

! d , et ensuite celles de ses branches qui donnent du o , et rapprocher les lambeaux de haut en bas. Un inconident commun à tous ces procédés est de fournir deux beaux de grandeur inégale , qui s'adaptant mal l'un à tre , sont mal disposés pour donner au produit de la sup- \ation abondante qu'ils fournissent un libre écoulement , laissent après la guérison une cicatrice fort étendue ; aussi

ji l'emploie - t - on aujourd'hui que dans les cas où Palté- )on des tissus ne permet pas d'employer ceux que nous ms décrire.

deuxième méthode. Desault le premier a imaginé de faire lambeau antérieur et un postérieur, qui, plus semblables ceux que l'on obtient par la méthode précédente , sont ; susceptibles de s'appliquer exactement , se réunissent vite , et circonscrivent une plaie dont la disposition géi.le est plus favorable au libre écoulement du pus , et caisse après elle qu'une cicatrice linéaire. Pour exécuter ' océdé qu'il conseillait , le bras est tenu écarté du corps , n aide comprime l'artère axillaire au-dessus de la claie : alors le chirurgien saisit de la main gauche la masse hairs placée au-devant du moignon de l'épaule , la tra- : de haut en bas , au niveau de l'articulation , avec •mtcau , qui vient sortir sous l'aisselle , et , dirigeant le

tranchant en dehors jusqu'auprès de l'insertion du tendon du muscle grand pectoral , détache le lambeau antérieur ; le bras est alors porté en arrière, l'artère est liée, l'articulation est ensuite ouverte , l'os est luxé , et l'opération terminée par la formation du lambeau postérieur.

M. Larrey exécute cette opération par un procédé de beaucoup préférable à celui-ci, et qui offre , sur tous ceux qui ont été imaginés pour exécuter les diverses méthodes de désarticulation du bras , l'avantage précieux de laisser ce membre en place , et de n'exiger de sa part aucun de ces mouvemens de rotation ou d'élévation par lesquels on aide l'action des instrumens. Pour l'exécuter, le bras restant pendant à côté du corps, ce praticien fait sur le milieu du moignon de l'épaule une incision verticale qui, partant du sommet de l'acromion , divise jusqu'à l'os le$ parties molles , dans une étendue de trois pouces. La pointe du couteau est ensuite introduite à plat sous la lèvre posté-^ rieure de la plaie , contourne l'humérus, et vient traverser la peau de l'aisselle immédiatement au-devant des tendons réunis des muscles grand dorsal et grand rond. Le tranchant de l'instrument est alors tourné en arrière , et forme le lambeau postérieur en divisant toutes les parties qu'il soulève , depuis l'aisselle jusqu'à deux pouces environ de l'origine supérieure de la première incision. Le couteau est porté de la même manière sous la lèvre antérieure, perce la peau près de l'insertion! du tendon du muscle grand pectoral , et forme le lambeau! antérieur, sur le modèle du premier. Les deux lambeaux étarn écartés, on découvre largement l'articulation , que l'on ouvra en divisant demi-circulairement , avec la pointe d'un couteaui la capsule et les tendons qui s'attachent aux tubérosités da l'humérus. Le plein du tranchant est alors engagé entre la têt* de l'os et les parties molles ; un aide saisit , avec les chairs quf restent à couper, l'artère, qu'il comprime entre ses doigts, ejj l'opération est terminée par la section du faisceau composé dcl nerfs, des vaisseaux du bras, et de la peau, section par 11

oyen de laquelle l'incision antérieure et la postérieure se >ùveht réunies. M. Dupuytren exécute cette méthode par i procédé plus prompt que celui de M. Larrey , et qui doit i être préféré toutes les fois que la maladie n'a pas détruit la ntinuité de l'os Pour l'exécuter, ce praticien , après avoir tt relever le bras malade, applique le talon d'un couteau <;erosseux sur le sommet de l'acromion , divise d'un seul trait ;peau, le deltoïde et les attaches des muscles grand dorsal et ind rond , remonte ensuite vers le creux de l'aisselle en cir— inscrivant un lambeau demi-circulaire qu'il fait relever; la osule articulaire , mise à découvert par sa partie postérieure, tendue par un mouvement que l'aide chargé du bras fait exér.er en avant à ce membre, puis ouverte; l'os est luxé, et strument, après en avoir contourné la tête , est ramené de intenbaslè long de son côté antérieur pour former le lambeau sérieur, qu'il acliève de détacher, lorsqu'un aide l'ayant saisi a base , a suspendu le cours du sang dans l'artère axile. Pour exécuter cette opération comme elle vient d'être irrite , le chirurgien, placé derrière le malade, doit tenir outeau de la main droite pour opérer sur l'épaule gauche, nice versa. S'il n'est pas ambidextre , il se place au-devant i malade pour opérer le côté droit , et commence par le 1 beau antérieur.

L Lisfranc est encore parvenu à exécuter cette méthode de îière à ouvrir la capsule articulaire du premier coup : il i écarter légèrement le bras du corps , saisit entre le pouce , iyé sur le tendon du grand dorsal , et les doigts appliqués I l'acromion , les chairs qui forment le bord postérieur de elle , plonge un couteau près de l'attache et en avant du on , et, contournant la tête de l'humérus, en fait sortir la te près du sommet de l'apophyse acromion ; l'instrument nsuite conduit de haut en bas , en rasant le côté posté- • de l'humérus , et le lambeau externe détaché ; on ve , en le relevant , la capsule ouverte , et l'on termine in. 3?.

l'opération comme dans le procédé" de M. Dupuytren. Ce procédé est brillant, mais il offre les mêmes inconvénient que le procédé par lequel le même auteur exécute la première méthode.

Troisième méthode. De quelque manière que l'on s'y prenneil est toujours assez difficile de faire deux lambeaux exactement semblables , et la plaie qui en résulte ne laisse pas de présenter; une surface assez considérable. C'est pourquoi l'un de nous a pensé qu'il serait avantageux de substituer à ces deux méthodes l'amputation circulaire. Pour l'exécuter, le bras étant assez écarté pour permettre à la main de l'opérateur de passer librement entre lui et le corps , et l'artère axillaire étant comprimée au-dessus de la clavicule , le chirurgien fait embrasser le moin gnon de l'épaule en avant et en arrière par l'aide placé veri l'épaule saine du malade , en lui recommandant, d'en attires fortement les tégumens en haut. Cela fait, il divise rapidement] et d'un seul coup, toutes les parties molles qui environnent l'extrémité supérieure de l'humérus , au moyen d'une incision circulaire qui, commençant et finissant à un pouce environ audessous du sommet de l'acromion , passe en avant et en arriéra sur les tendons des muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral, près de leurs attaches qu'elle détruit. Les chairs sonj alors relevées, et, l'articulation étant découverte dans toute circonférence, un second coup sépare l'os du bras del'omopla Ce procédé est prompt et facile à exécuter, et la plaie qui e résulte est beaucoup plus petite qu'aucune de celles qui résui tent des procédés précédemment décrits. On doit la panseij comme une plaie d'amputation circulaire ordinaire.

Quatrième méthode. Gutherie et Eéclard ont proposé po l'amputation du bras, dans l'article, un procédé que M. Sco tetten a rattaché à la méthode ovalaire. Pour la pratiquer su le membre gauche, le chirurgien saisit de la main gauche leb malade par sa partie moyenne, et l'écarté du tronc de qu travers de doigts ; il plonge alors immédiatement au-dess

sommet de Facromion la pointe d'un couteau à deux tranms qu'il enfonce jusqu'à l'humérus. Il abaisse le manche et ise dans l'étendue de trois a quatre pouces les parties postéares du moignon de l'épaule , suivant une direction oblique Ibas et en dedans; une seconde incision semblable à la preere , pour la direction et pour l'étendue , et se réunissant à f supérieurement à angle aigu , est faite aux parties molles : la partie antérieure ; l'opérateur faisant alors écarter supéi irement les lèvres de la plaie , met à découvert la capsule , 3S attaches dessus-épineux, sous-épineux et petit-rond, qu'il se; après quoi , luxant le membre en haut et en dehors, il tourne la tète de l'humérus avec le plein du tranchant , et uine l'opération en réunissant l'incision antérieure à la posture , par la section des chairs de la partie interne du bras , s l'épaisseur desquelles se trouve l'artère qu'il a soin de ï comprimer avant de la couper.

est facile de voir quelles modifications l'opération devrait i r si l'on devait agir sur le côté droit. L'étroitesse de la plaie rieurement rend difficile l'écartement de ses lèvres et le s de l'opération qui a pour but l'ouverture de l'articulaet la section des tendons ; aussi ce procédé est-il long à mter et de beaucoup inférieur à l'amputation circulaire. mputation des orteils. On n'ampute les orteils qu'en totadans leurs articulations métatarso-phalangiennes. Cette tation se fait comme celle des doigts dans leur articulaupérieure.

tpatation collective des orteils. 11 en est de même de l'amion collective des orteils , dont on doit également le proà M. Lisfranc.

ipulation isolée des os du métatarse. On n'ampute pas, en ral, le premier métatarsien , parce qu'après l'opération il une large cavité formée par les surfaces articulaires, qui ifficile à recouvrir; on en fait plutôt la résection. Mais

5oO LESIONS DE CONTINUITE.

on peut amputer isolément les autres métatarsiens, et cette opération se fait comme à la main.

Amputation des deux premiers os du métatarse. Pour exécuter cette opération, M. Lisfranc commence par faire au dos, et ensuite à la face plantaire du pied , une incision qui , s'étuidant du niveau de l'articulation du second os du métatarse avec le second cunéiforme jusqu'à la seconde commissure des orteils , divise profondément les parties molles. Une troisième incision, jetée transversalement autour de la base des deux premiers orteils , et partant de l'une des deux précédentes pour se î-endre à l'autre, les réunit, et achève de circonscrire un lambeau interne qui embrasse les deux os que l'on veut enlever. Ce lambeau , qui doit se composer de toutes les chairs placées au-dessus , en dedans , et au-dessous des deux premiers os du métatarse, est détaché de bas en haut, et d'avant en arrière, jusqu'au niveau de leurs articulations postérieures. Il est alors facile de reconnaître e t d'ouvrir les articulations , et d'opérer la séparation des surfaces articulaires. Ce procédé, en subissant quelques modifications indiquées par la forme et la position des parties , est applicable à l'enlèvement des deux derniers os du métatarse. Après l'opération , les vaisseaux sont liés, et le lambeau réappliqué aux parties. Cette dernière partie de l'opération n'est pas toujours facile; ordinau-ement , au contraire , il reste , entre la base du lambeau et l'extrémité de l'os du métatarse voisin , un intervalle mesuré par l'épaisseur de l'os ou des os du tarse dont les surfaces articulaires antérieures sont mises à nu ,et que rien ne peut combler. Pour obvier à cet inconvénient Béclard a imaginé le procédé suivant , qui appartient à la méthode ovalaire, et qui nous paraît préférable. Le chirurgien commence sur la face dorsale du pied , qu'il a saisi en dessous avec sa main gauche, une incision qui , partant du preini* espace inter-osseux à un demi-pouce de l'articulation du tarse avec le métartase , est dirigée vers l'intervalle qui sépare le second orteil du troisième; arrivée sous le pied , cette incision i

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL- 5o I

langeant de direction , est dirigée transversalement en dedans ^-dessous de la base des orteils jusqu'au côté interne de Par filiation de la première phalange du pouce avec le premier métarsien , d'où , reprenant une direction oblique , elle vient en •fne droite et en croisant cet os , rejoindre son point de départ. >»utesles parties comprises dans l'aire de l'espèce de triangle que conscrit cette incision , c'est-à-dire les deux premiers os du iétatarse et une portion anguleuse des tégumens du dos du pied, int les parties qui doivent être enlevées. Du sommet de cette i rtion anguleuse de peau, partent ensuite deux incisions obliques ;.i , se rendant en arrière, l'une de dehors en dedans , l'autre dedans en dehors , circonscrivent un lambeau angulaire igé en sens inverse du premier, et dont la base correspond niveau des articulations à ouvrir. Celui-ci doit être conservé, œst relevé jusque sur sa base. Les os du métatarse sont enite isolés dans toute leur circonférence , et séparés dans leurs iculations postérieures. Les chairs conservées aux dépens de ace plantaire du pied sont réunies de dedans en dehors , et i bas en haut , et appliquées sur le troisième os du métatarse , dis que le lambeau triangulaire dorsal , appliqué de haut en ; , sert à recouvrir les faces articulaires du premier et second îéiforme. Il est facile de sentir quelles modifications il Jauit apporter à ce procédé pour amputer les quatrième et quième métatarsiens.

mputation des cinq os du métatarse. On fait remonter •igine de cette opération jusqu'en i 720. Ce qu'il y a de cer- 1, c'est que Percy, en 1789, et Hey; en 1799, l'ont pratiie. Nous-mêmes l'avons vu employer en 181 3 par un chiien militaire, qui voulait et croyait opérer d'après la méde de Cho part. Elle a été décrite en 181 5 par M. Villermé , ar M. Lisfratic, qui seul en a établi les règles. Pour saisir données du procédé qu'il a conseillé , il faut se rappeler, ue les articulations du métatarse avec le tarse décrivent une

ligne transversalement oblique de dehors en dedans, et d'arrière en avant ; 2° que l'extrémité interne de cette ligne , correspondant à un enfoncement placé sur le bord interne du pied , entre la saillie formée par le premier cunéiforme et l'extrémité postérieure du premier métatarsien , est placée à huit ou dix lignes plus en avant que l'externe , laquelle aboutit sur le bord externe de cette partie , immédiatement en arrière de la tubérosité externe de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien; 3° qu'elle est rompue au niveau de l'extrémité postérieure du second métatarsien par une anfractuosité profonde , dirigée en arrière , et destinée à recevoir l'extrémité du second os du métatarse , qui dépasse dans ce sens celle du troisième de deux lignes au moins , et celle du premier d'environ quatre à cinq; 4° enfin , que l'épaisseur des surfaces articulaires va progressivement en augmentant, depuis le bord externe jusqu'au bord interne du pied , d'où il résulte que l'on doit conserver plus de chairs de ce côté que de l'autre. Le problème que s'est proposé M. Lisfranc était donc de parcourir avec facilité la ligne anfractueuse des articulations du tarse avec le métatarse , en coupant les ligamens dorsaux , plantaires , et inter-osseux qui les assujettissent, et de conserver en même temps des lambeaux propres à s'accommoder à l'irrégularité de la surface articulaire du tarse.

Pour exécuter le procédé de cet auteur sur le côté droit, le chirurgien embrasse la plante du pied dans la paume de sa main gauche , en appuyant le pouce sur l'extrémité externe , et le doigt indicateuur sur l'extrémité interne de la ligne articulairef afin d'indiquer exactement les deux points opposés de son trajet. Il applique alors sur le bord externe du pied, immédiatement au-devant de son pouce , le tranchant d'un couteau interosseux à lame très-mince, le dirige d'abord en dedans et un peu en avant pour suivre l'obliquité de la tubérosité externe et postérieure du cinquième métatarsien ; puis , arrivé à l'articulation , le tourne efl

DES LESIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. 5o3

tehovs en même temps qu'il relève le manche de l'instrument | i\iv le ramener à la direction perpendiculaire , et ouvre de • jhors en dedans les articulations postérieures des trois derniers étatarsiens, dans lesquelles il pénètre en coupant d*un seul >up les capsules articulaires et les ligamens dorsaux qui les nissent , ainsi que les tendons et la peau qui les recouvrent. . , après avoir ouvert les articulations postérieures du ciniiième et du quatrième métatarsien, le couteau rencontre , ant de pénétrer dans celle du troisième , une saillie osseuse ù l'arrête, il suffit d'incliner le tranchant un peu en avant Mur contourner l'angle externe et antérieur du troisième cuiiforme, auquel cette saillie appartient , et qui s'articule par

i »e petite surface avec l'angle interne de l'extrémité postérieure tt quatrième os du métatarse. Ordinairement cette partie n'ap- >rte aucun obstacle à la marche de l'instrument , et on arrive m seul trait jusqu'au côté externe de l'extrémité postérieure

n second métatarsien. Arrêté par celui-ci , le tranchant abann>nne la ligne articulaire ; il est couché sur le dos du pied , et wise par une incision oblique, qui part de l'articulation postéseure du troisième métatarsien, et vient se rendre à la réunion

ii quart postérieur avec les trois quarts antérieurs du premier, ipeau et les parties molles et tendineuses qui recouvrent les i ux premiers os du métatarse ; ramené à la direction vertile, le manche en bas, il coupe au même niveau le te'gumens

bord interne du pied; arrivé là , la lame est introduite à il et transversalement sous la face inférieure du premier os

métatarse , et conduite d'avant en arrière ; elle contourne saillie qu'offre en bas et en dedans l'extrémité postérieure de - os , et ouvre l'articulation par son côté inférieur et interne.

manche étant ensuite relevé perpendiculairement , et le □chant tourné directement en dehors , on divise les ligamens

la partie interne de la jointure , ainsi que quelques fibres du idon du muscle jâmbier antérieur qui la recouvre de ce côté. I lame pénètre de dedans en dehors entre le premier os du

5o4 LESIONS DE CONTINUITE.

métatarse et le grand cunéiforme , et arrive au côté interne du second métatarsien qui l'arrête. Il ne reste plus alors qu'à désarticuler cet. os , dont l'extrémité est engagée solidement dacts une espèce de mortaise que lui fournissent les trois cunéiformes. Pour cela, le tranchant du couteau est tourné directement en arrière , et engagé entre lui et le premier cunéiforme, et son manche est abaissé vers les orteils pour couper, par une espèce de mouvement de bascule , un fort faisceau ligamenteux qui les unit. Pour le séparer du second cunéiforme, le manche de l'instrument est relevé , et son tranchant , tourné directement en dehors , et conduit vers le bord externe du pied, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par le côté interne du troisième cunéiforme. En tin , pour détruire les liens qui unissent ce dernier os au second métatarsien , il suffit, lorsque l'instrument est arrivé au poiut qui vient d'être indiqué , de tourner le tranchant obliquement en avant et un peu en dehors, et de le faire marcher dans ce sens. On facilite beaucoup la marche de l'instrument en portant la pointe du pied du côté opposé à celui de l'articulation que l'on veut ouvrir, afin de tendre les ligamens , et d'écarter les os au devant du tranchant. C'est ainsi que , quand on coupe les ligamens dorsaux , il faut incliner la pointe du pied en bas ; que quand on divise les ligamens externes , il faut la porter en dedans , etc. Quand toutes les articulations sont ouvertes, la pointe du pied est abaissée ; quelques coups donnés ça et là achèvent de diviser les faisceaux fibreux qui ne sont qu'imparfaitement coupés; après quoi le plein du tranchant est engagé dans la ligne articulaire , contourne en bas la partie intérieure des extrémités postérieures des os du métatarse , et , marchant d'arrière en avant, détache aux dépens de la plante du pied, un lambeau , dont le bord interne a deux pouces de iongrf et le bord externe un pouce seulement. Ou lie les vaisseaux,» et le lambeau inférieur est appliqué de bas en haut. Le lambeau supérieur, ménagé aux dépens de la peau de la partit*

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL. 5o5

ipéneure et interne du dos du pied , plus souple que le lambeau inférieur, s'applique mieux à l'anfractuosité que pré- •nte renfoncement du second os cunéiforme. Cette méthode a sur celle de Chopart , que nous allons décrire , l'avantage de ménager une plus grande base de ustentation au corps , puisqu'elle conserve une plus grande longueur du pied , et celui plus grand de prévenir le ren- .ersement du pied en arrière , en conservant les attaches es muscles jambiers antérieur et postérieur, antagonistes des uneaux et du soléaire ; mais elle est d'une exécution difficile. Peut-être pourrait-on la rendre plus facile , et obtenir une surface osseuse plus unie , eu faisant un lambeau demiirculaire , puis un lambeau inférieur, et en sciant le tarse il niveau de la surface antérieure du second cunéiforme. Amputation de la seconde rangée du tarse. C'est à celle que l'on donne communément le nom d'amputation pareelle du pied ; elle a été imaginée par Chopart. On la pratique uns la ligne articulaire qui unit le calcanéuni et l'astragale vec le cuboide et le scaphoïde On reconnaît les extrémités de ifctte ligne , aux saillies que forment en dedans le scaphoïde , et 11 dehors l'extrémité articulaire du calcaneum ; l'interne esta un jjuce au plus de la malléole interne , et l'externe , à un pouce demi de la malléole externe. Pour pratiquer l'amputation irtielle du pied, on saisit cet or»ane comme dans l'opération récédente ; le pouce appuyant d'une part sur l'extrémité extrne de la ligne articulaire, et l'indicateur, de l'autre, sur un extrémité interne. On divise d'un coup les tégumens, sts tendons extenseurs, Je muscle pédieux, et les ligamens ipéneurs de l'articulation , par une incision dirigée le long ia trajet de la ligne articulaire : celle-ci se trouve ouverte dans ute sa longueur ; un second coup détruit le ligament interi ticulaire ; et, la pointe du pied étant fortement abaissée , le • ein du tranchant est engagé entre les os, contourne iuférieui ment, et d'arrière en avant, la rangée antérieure du tarse ,

5o6 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

et forme un lambeau semblable à celui qui termine l'opération précédente , mais plus long. On panse de la même manière.

Amputation du pied. Sabatier propose le procédé suivant pour exécuter cette opération. Une incision circulaire divise d'abord les tégumens autour et au-dessous de l'articulation. La peau étant ensuite relevée , on coupe de chaque côté les ligamens latéraux , au niveau du sommet des malléoles ; on divise ensuite les tendons qui entourent l'article en avant et en arrière , et la désarticulation est alors facile à exécuter. L'impossibilité d'adapter au membre une bottine pour le faire servir à la sustentation , et l'obligation où l'on se trouve toujours, après avoir pratiqué cette opération ; de faire porter au malade une jambe de bois ordinaire , l'ont fait abandonner pour l'amputation de la jambe dans sa continuité au lieu d'élection, amputation qui a l'avantage d'éviter aux malades l'incommodité qui résulte pour eux de l'excès de longueur du moignon.

Amputation de la jambe. Cette opération, usitée dans le moyen âge , a été mise en usage avec succès par plusieurs chirurgiens du siècle dernier. Le procédé de Hoin est , parmi ceux qui ont été imaginés jusqu'à nos jours , à peu près le seul qui soit resté. Pour le pratiquer, ce chirurgien portait un couteau au côté externe du genou , et coupait de dehors en dedans la peau et le ligament de la rotule ; ces parties étant relevées , la jambe était fléchie sur la cuisse, le couteau divisait les ligamens latéraux et les ligamens croisés; puis, porté de haut en bas,, derrière le tibia et le péroné, il détachait aux dépens des chairs, de la partie postérieure de la jambe , un lambeau assez long pour recouvrir d'arrière en avant et de bas en haut la partie inférieure du fémur.

Amputation de lacuisse. L'Ancienne académie de chirurgie ayant pensé que l'on pourrait mettre utilement en pratiqua l'ablation de la totalité de la cuisse, a proposé en 1716, et en-

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL. Ôo'J

uitc en i75q, cette question pour sujet d'un prix qu'elle dél erna au Mémoire de Barbet. Ce chirurgien, sans entrer dans lnucun détail sur le procédé qu'il faudrait suivre , établit en principe,, qu'il ne faut pratiquer l'amputation de la cuisse dans i liarticle que quand la cause vulnérante , la gangrène , ou la suppuration, ont déjà détruit la presque totalité des chairs voisines lie e l'articulation. On ne l'avait encore pratiquée qu'un petit ;|i ombre de fois, et dans ces cas seulement, lorsque M. Larrey Lsa la tenter immédiatement après l'accident, sur des sujets fiihez lesquels des blessures d'armes à feu avaient désorganisé :li cuisse jusqu'auprès de son articulation supérieure, en kiissant intactes les chairs qui l'environnent. Le procédé de jlce praticien est le suivant.

Le malade étant placé sur le bord d'un lit solide , de maliière à ce que ses fesses dépassent un peu, les cuisses écartées, étendues sur le bassin et maintenues par des aides, un i|ee ceux-ci se tenant prêt à comprimer au besoin l'artère llrrurale auprès de l'aine, le chirurgien, placé au côté interne iliu membre , fait aux tégumens une incision parallèle à l'oriiliiine de l'artère crurale, découvre ce vaisseau et le lie auileessus de la naissance de la profonde , c'est-à-dire près de l'ar- Ifcade crurale. Cela fait , il plonge au niveau de la partie interne fie l'articulation un long couteau interosseux , avec lequel il •averse le membre de part en part, et d'avant en arrière, dirigeant l'instrument en bas et en dedans, il détache un imbeau aux dépens des chairs de la partie interne et supéiteure de la cuisse. Des aides appliquent aussitôt les doigts sur >s orifices des branches des artères obturatrice , ischiatique , t fessière divisées : le membre est ensuite porté en dehors, i articulation est ouverte par son côté interne , et le ligament t. ter-articulaire divisé ; le couteau contourne alors la tête du tmur luxé en dedans, le côté supérieur du col de cet os, grand trochantei , et , descendant de haut en bas et en -•hors, il détache le lambeau externe, par lequel on ter-

5o8 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

mine l'opération. On lie promptement tous les vaisseaux qui fournissent du sang , et l'on réunit les lambeaux d'un côte à l'autre.

M. Gutherie, chirurgien anglais, a mis en pratique cetk méthode ; mais il l'a exécutée suivant un autre procédé qui a été couronné de succès , et qui consiste , après avoir fait comprimer l'artère crurale auprès de la cuisse , à diviser d'abord la peau par deux incisions demi-circulaires qui , partant à quatre pouces au-dessous de l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, passent obliquement, l'une en dehors, l'autre en dedans du membre , et viennent se réunir à sa partie postérieure. Les chairs sont ensuite coupées de chaque côté dans la même direction, et l'opération est terminée par la désarticulation du fémur. On lie les vaisseaux , en commençant par l'artère crurale , et on termine en liant successivement celles dont le volume est le plus considérable.

C'est encore la même méthode qu'a adoptée M. LisfrancJ seulement il commence parle lambeau externe. Pour exécuter son procédé , le chirurgien , placé au côté externe du membre , et tenant de la main droite pour opérer sur le côté gauche, et de la main gauche pour opérer sur le côté droit, un long couteau inter-osseux, en plonge la pointe à la partie supérieure de la cuisse , au-dessus du niveau du côté supérieur de l'articulation coxo-fémorale , en dedans d'une lignï qui s'étendrait du sommet de l'épine iliaque antérieure et supérieure à celui du grand trochanter, contourne en dehors la tête du fémur, et vient percer les tégumens du côté opposé du membre , à quelques lignes au-dessous de la tubérosité sciatique. Le tranchant de l'instrument est alors incline vers le sommet du grand trochanter, et les chairs sont divisées dans ce sens; arrivé là, il est dirigé directement en bas. M après avoir longé le fémur pendant l'espace de deux pouces, il est incliné en dehors pour terminer le lambeau externe. C« lui-ci est relevé , et les vaisseaux divisés sont liés avant d'aller

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAI. 5og

is loin. Pour faire le lambeau interne , le couteau est reongé dans l'angle supérieur et antérieur de la plaie, et vient -tir, après avoir contourné le fémur en dedans, par son angle périeur et postérieur ; un aide saisit l'artère crurale près de 1 origine, et le couteau, dirigé en bas et en dedans, forme -second lambeau. L'artère crurale et les autres vaisseaux sont s, et les deux lambeaux étant tenus écartés par des aides, il reste plus qu'à opérer la section de la capsule fibreuse et : le du ligament inter-articulaire.

De quelque manière que cette méthode soit exécutée , il est ijours impossible de faire deux lambeaux semblables, puisque r xterne n'est formé dans une partie de son étendue que par la lau qui recouvre le grand trochanter, tandis que l'interne condans son épaisseur presque toutes les chairs qui forment la îe supérieure de la cuisse. Cette circonstance , jointe au vide ii reste au niveau de la cavité cotyloïde , suffit pour faire préir qu'il devra être difficile d'obtenir une réunion prompte de la lie. Et si l'on considère ensuite l'énorme étendue de la sur- :e qui doit s'enflammer et suppurer, on s'expliquera facilent pourquoi presque tous les sujets qui ont supporté cette ération sont morts dans les accidens sympathiques primitifs ,

eloppés par suite de la violence de l'irritation locale. Cette considération a porté M. Bégin et l'un de nous, M. Sann , à exécuter cette méthode par un procédé qui se rapproche tant que possible de la méthode circulaire, que le dernier avait jà appliquée à l'articulation scapulo-humérale. Ce procédé siste à placer le point de réunion des lambeaux, d'une part, r la branche ascendanle de l'ischion, et de l'autre, sur le nd trochanter , et à les faire le plus courts possible. Pour écuter, le sujet est placé comme dans les cas précédens, et i tère crurale comprimée au pli de la cuisse. L'opérateur , cé devant le malade en dehors du membre, fait avec un g couteau une incision courbe à convexité inférieure, et i , partant de la partie interne et supérieure de la cuisse

5lO LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

vient se terminer sur Je sommet du grand trochanter, eu passant sur la partie antérieure et supérieure du membre , ù quatre travers de doigt au-dessous de l'arcade crurale. Cette incision ne divise que les tégumens , qui sont relevés. On lie alors l'artère fémorale près de sa sortie de l'abdomen, audessus de l'origine de la profonde. Une seconde incision de même forme, partant de l'extrémité interne de la première , et venant joindre son extrémité externe , divise les tégumens de la partie postérieure du membre , en passant au-dessous du pli de la fesse. La peau étant attirée en haut, il ne reste plus qu'à couper circulairement les chairs qui environnent l'articulation et le col du fémur par une incision profonde , qui, commençant au niveau de la partie interne de la jointure, le contourne en tous sens , en passant au-dessus du grand trochanter. La désarticulation est ensuite très-facile. On devrait , comme à la suite de tous les autres procédés , lier promptement les vaisseaux de la partie interne et de la partie postérieure du membre. Lorsque le blessé est couché, la résistance du lit soutient les chairs de la partie postérieure de la plaie , tandis que le lambeau antérieur, tombant par l'effet de son propre poids, s'applique comme de lui-même à sa partie antérieure et supérieure , et l'on évite ainsi les vides qui résultent de la difficulté de maintenir de longs lambeaux exactement appliqués l'un à l'autre , et aussi de la soustraction de la tête et du col du fémur et du grand trochanter qui , dans l'état naturel , soulèvent les chairs aux dépens desquelles est taillé le lambeau externe. En même temps , la contractilité du tissu du derme fait perdre aux lambeaux la forme demi-circulaire qu'on leur a donnée en les exécutant, et toute la plaie, réunie suivant une ligne oblique de bas en haut et de dedans en dehors , prend l'aspect d'une plaie résultant d'une amputation circulaire ordinaire , par conséquent d'une étendue beaucoup moindre que celle dans laquelle on conserve les lambeaux. Nous n'avons jamais exécuté cette opération sur le vivant, mais tout porte à croire

DES LÉSIONS DE CONTINUITÉ EN GENERAL. 5lt

u'elle serait suivie d'accidens moins graves que les autres. Méthode ovalaire. M. Scoutetten, cherchant à appliquer la îéihode ovalaire à la désarticulation de la cuisse, décrit un proédé qui ressemble beaucoup à celui-ci quant au résultat. Il eu liflère dans l'exécution en ce que le malade est couché sur le côté pposé , et en ce que les deux incisions qui se joignent sur le rand trochanter divisent du premier coup les parties molles usqu'à l'os. Il est facile de voir de quel côté se trouve la sécuité, et par conséquent l'avantage.

Résection. La résection est , ainsi que nous l'avons déjà dit , opération par laquelle on retranche une portion du corps ou extrémité articulaire d'un os. Les anciens la conseillaient déjà ans les cas de carie du corps des os, et dans ceux de fracture s ec issue de fragmens aigus à travers les chairs et les tégumens ééchirés. Le délabrement qu'il faudrait opérer pour isoler un > carié des chairs qui l'environnent, eti celui qui existe déjà ns les fractures avec issue des fragmens , et auquel l'opéran ajouterait souvent encore , sont des causes trop énerques d'inflammations violentes et de gatngrène, ou de suprations prolongées et de mauvaise nature , pour qu'une reille opération offre beaucoup de chances en sa faveur, lussi la plupart des médecins préfèrent-ils en général pratiiier l'amputation, du membre qui substitue à une plaie forcée , dans un cas , par des chairs blafardes et altérées par Fin— mmation chronique dont elles sont le siège , et dans l'autre , r des chairs dilacérées, contuses et infiltrées de sang, une aie simple et mieux disposée à une guérison prochaine. Cendant l'opération de la résection a été tentée avec succès un sez grand nombre de fois dans l'un et l'autre de ces cas. De s jours, Moreaupère , Percy, Béclard, et d'autres , ont enlevé s portions plus ou moins considérables du tibia et du péroné 'ectés de carie. Dans le cas rapporté par Moreau, ce chiruren^fiievS le corps du tibia dans l'étendue de dix pouces; le feroné céda, et l'individu guérit, en conservant la faculté de

s'appuyer sur sa jambe raccourcie et déformée. Un grand nombre d'autres chirurgiens ont aussi pratiqué la résection de fragmens de fractures récentes qui saillaient à l'extérieur , et celle d'extrémités articulaires luxées , qui, sortant à travers une plaie déchirée des tégumens , offraient beaucoup de résistance aux efforts de réduction. C'est à la sagacité du chirurgien de décider au besoin l'opportunité d'une semblable opération , et d'apprécier les chances de succès qu'elle offre en sa faveur, comparée à. l'amputation du membre.

Quoi qu'il en soit, les altérations organiques et les fractures pouvant affecter les os longs dans des points très-différens de leur longueur, et dans une étendue très-variable , on sent que nous ne pouvons ici qu'indiquer d'une manière fort générale les règles suivant lesquelles l'opération doit être pratiquée. Lorsqu'on opère pour retrancher une portion du corps d'un os long affecté de carie , de spina ventosa , ou de quelque autre maladie semblable , le chirurgien , après avoir fait préparer des bistouris, des rugines , une spatule , des élévatoires , des scies à main , des pinces à ligature, des fils et quelques autres objets d'un usage commun dans toutes les opérations , et fait coucher le membre sur un appui solide , garni d'alèzes , incise les parties molles qui recouvrent l'os du côté opposé à celui où existent les gros vaisseaux , et divise ces parties depuis la peau jusqu'au périoste inclusivement ; la portion d'os malade est ensuite dénudée dans toute sa circonférence. On engage en haut et en bas , au-dessous d'elle , une plaque de plomb , de carton ou de bois , qui met les parties molles à l'abri de l'action de la scie, et on la sépare pari deux traits de cet instrument du reste du corps de l'os. Onpanse ensuite le membre comme s'il était affecté de fracture corn-, minutive compliquée de perte de substance à l'os et de plaies aux parties molles. Pour retrancher une partie d'os saillante hors d'une lésion de continuité, il faut presque toujours commencer par débrider la plaie qui lui donne passage ; on incise ensuite circulairement les parties molles et le périoste qui ad-.

: firent à la base du fragment, on garantit les chairs voisines l ec une compresse fendue, comme on le fait dans les amputions , ou on interpose entre elles et l'os une plaque de plomb, cuir bouilli , de carton , etc. , et on opère , au moyen de la ce, la résection de toutes les parties d'os saillantes et dénuées; il ne reste plus qu'à opérer la réduction de la fracture ou la luxation , et à panser le malade comme il sera dit à l'oc- |i;ion des fractures compliquées. Si les deux fragmens d'une icture sortaient en même temps par la plaie , ou s'il était :ile de les faire saillir successivement au dehors , et que tous tux fussent terminés par une pointe aiguë , il vaudrait mieux rancher l'extrémité de chacun d'eux, que de borner la région à un seul; il faut, dans le cas contraire, ne retrancher e l'extrémité du fragment saillant.

ITels étaient, en y ajoutant celui où l'extrémité de l'os nécro- : fait saillie à la surface du moignon après l'amputation du :mbre, les seuls cas auxquels on bornait l'usage de la résecin des os, lorsque Whyte conçut, en 1759, l'idée d'en faire nge dans ceux d'articulation anormale , à la suite des frac- •es non consolidées; et en 1 768 , celle de la substituer à l'amttationdes membres dont une articulation est affectée de carie, jpuis lui, nos chirurgiens militaires ont appliqué la résection » extrémités articulaires aux cas de fractures comminutives ces extrémités par les projectiles lancés par la poudre à mon.

iLe procédé qu'employait Whyte pour obtenir la consolidan des articulations contre nature, consistait à inciser jus- 'aux os les parties molles du côté opposé aux gros vaisseaux membre, à faire ensuite saillir successivement, et en commçant par celui qui présente le plus de facilité pour cela, vxtrémité de chacun des fragmens pour en opérer la résection 'aide d'une scie. Il replaçait ensuite les os, et mettait le meme dans un Appareil à fracture. Ce procédé a depuis été imité rr un assez grand nombre de chirurgiens, et avec succès. Mais

5l4 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

comme on croyait qu'il était absolument indispensable

ra-

fraîchir les deux fragmens , on n'en faisait guère usage (lue pour les fractures non consolidéesde l'humérus, oùles fragmeng restant ordinairement opposés bout à bout , il est facile de le$ faire sortir l'un après l'autre par une incision faite à la partie externe du bras . On en faisait rarement usage contre les fractures non consolidées du fémur , où le plus souvent les fragmens chevauchant l'un sur l'autre , le supérieur , porté au dehors , est le seul qui puisse être facilement mis à découvert , l'inférieur porté en dedans et en arrière , étant trop éloigné pour pouvoir être ramené au dehors par une plaie faite de ce côté et recouvert en dedans par des parties trop épaisses et par des vaisseaux trop importans pour que l'on puisse tenter de l'attaquer par le côté interne du membre. M. Dupuytren a prouvé que l'opinion qui consistait à regarder comme indispensable la résection des deux fragmens était erronée. Ce célèbre praticien a pensé qu'il suffisait de pratiquer la réa section d'un seul des fragmens , pour obtenir la consolidation d'une fracture dont les fragmens se sont cicatrisés isolément ; et il a réussi à obtenir ce résultat dans les deux cas où il a essayé de mettre cette idée à exécution. Dans le premier, il s'agissait d'une femme affectée depuis dix-huit mois d'une fracture de la cuisse non consolidée , et à laquelle , après avoir mis à nu, par une incision faite à la partie externe de la cuisse , le fragment supérieur de la fracture , il retrancha l'extrémité saillante de ce fragment , réduisit la fracture , et en obtint la consolidation au bout de deux mois environ. Le sujet de la seconde observation était un jeune officier russe qui , ayant eu la mâchoire; fracturée avec perte de substance par une balle , était guéri de ses plaies, conservant une grande mobilité entre les fragmens de la fracture, qui existait depuis trois ou quatre ans quand il vint trouver M. Dupuytren (i). La résection fut également bornée.

(i) Voyez l'observation de ce fait intéressant clans le tome XIX du Jou^B nal universel des sciences médicales.

seul des fragmens , l'autre étant trop profondément caché la partie la plus épaisse de la joue ; et cependant , la fracryant été réduite , se trouva consolidée lorsqu'on enleva u eil , le soixante-unième jour de l'opération , quoique par de celle-ci , et surtout par celui de la blessure , l'os maxilsût éprouvé une perte de substance d'au moins un pouce, as tous les cas de résection des os , pour obtenir la conttion d'articulations anormales , le procédé ne diffère de , que l'on met en usage pour retrancher les fragmens îs au dehors d'une fracture récente, qu'en ce que, dans nier cas , l'os à réséquer se présente en quelque sorte de ème à l'instrument, tandis que dans le premier il faut rd le mettre à découvert par une incision , et le pousser ors avant de le dépouiller des chairs et de son périoste , m opérer la résection. Nous ne reviendrons donc pas sur : nous avons dit à ce sujet. La sagacité du chirurgien doit vir de guide dans le choix du procédé le plus propre à e atteindre son but. Quant à la résection des extrémités aires cariées ou fracassées, comme la forme des articulait invariable , et que les procédés les plus avantageux tes ouvrir et retrancher les parties osseuses qui les comont été indiqués et décrits pour chacune d'elles, nous lies faire connaître.

ction de la tête de l'humérus. Pour pratiquer cette opé- , Whyte commençait par faire une incision verticale , e depuis le sommet de l'acromion jusqu'à la partie ne du bras, et qui pénétrait jusqu'à l'os. Depuis , l'on a avec raison , qu'il y aurait de l'avantage à découvrir plus ent l'articulation , en faisant aux dépens des chairs du on de l'épaule, des lambeaux de formes et de dimensions s. Bent ayant fait une incision qui partait d'un orifice ix situé au-devant de l'épaule , incisa ensuite les attaches cle deltoïde à la clavicule, pour se faire du jour. Dans e cas , Moreau de Bar fit deux incisions verticales , l'une

LESIONS DE CONTINUITE.

devant et l'autre derrière le moignon de l'épaule, et les reunit ensuite par une incision transversale , de manière à avoir deux lambeaux quadrilatères , un supérieur et un inférieur ; et il pUt non-seulement extraire la tête de l'humérus , mais encore l'angle antérieur de l'omoplate, auquel la carie s'était propa. gée. Lafaye faisait, comme Moreau, deux incisions verticales mais il les réunissait à leur partie inférieure par l'incision traniversale, de manière à n'avoir qu'un large lambeau, qu'il relevait. Le procédé le meilleur et le plus prompt est celui de M. Dupuytren , qui saisit de la main gauche et soulève la mm du deltoïde , traverse sa base avec un couteau à deux tranchât, qu'il fait passer entre le muscle et l'humérus, glisse l'instrument de haut en bas, le long de cet os, jusqu'à ce qu'il soit arrivé près de l'insertion du tendon , et inclinant le tranchai au dehors, forme ainsi, en un seul temps, le large Ïambe» que Lafaye ne formait qu'à l'aide de trois incisions.

De quelque manière que l'on ait mis l'articulation à découvert, une fois que ce premier temps de l'opération est terni on relève les lambeaux , on coupe les tendons des muscles s'attachent aux deux tubérosités de l'humérus, en même t Tjue la capsule articulaire ; et cela fait, on luxe en haut et e hors la tête de l'humérus , puis , après avoir pris les précau convenables pour garantir les parties molles de l'épaule e vaisseaux axillaires , soit à l'aide d'une compresse , soit à l'aj d'une plaque , on la retranche d'un trait de scie. L'humerai ensuite remis en place , et le malade traité comme s'il avait fracture compliquée. Quelques malades succombent , aj cette opération , des suites de la continuation de la suppur •fournie par les chairs de mauvaise nature qui for m en' moignon de l'épaule , et qui ne se cicatrisent pas. Parmi qui guérissent , il est rare que l'extrémité tronquée de Hi rus se soude complètement avec l'omoplate. Chez la p des sujets, ces deux os se réunissent au moyen d'une sub fibreuse et épaisse, qui tient le bras suspendu, et lui perrfi) \

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uter quelques mouvemens fort bornés. Il doit être très- B voir se former une articulation anormale véritable entre ix os; cependant cela n'est pas impossible : on trouve dans letin des sciences de la société pbilomatique , une obser— il insérée par M. le professeur Cbaussier, et dont le sujet individu chez lequel , après une séparation spontanée ête de l'bumérus , affectée de carie , il s'était formé sur mité de cet os une cavité articulaire encroûtée de cartit qui recevait une saillie arrondie en forme de tête, déiée sur la partie correspondante de l'omoplate , laquelle gaiement encroûtée d'un cartilage diartbrodial. Moreau e fois l'articulation se faire entre l'extrémité supérieure mérus et les côtes.

\V?.ction de V articulation du coude. Cette opération a; pour rnière fois , été proposée par Park de Liverpool , en 1783. >cédé qu'il a imaginé consistait à fendre crucialement les eus du coude, à amputer l'olécrane, et, après avoir la résection des extrémités des os malades, à placer -bras dans la position demi^-flécbie , à remplir la plaie ; rpie, et à rapprocher par-dessus les lambeaux de l'inciu-uciale. M. Moreau père (1), qui, le premier, l'a exécule vivant , a suivi un procédé qui lui est propre , et qui ^férable à celui de Park. Le malade étant couché sur le , ce chirurgien pratique de chaque côté de la partie in- »re du bras une incision parallèle au bord correspondant umérus , et qui , commençant à deux pouces au-dessus du (■ , vient se terminer au niveau de l'articulation ; une intransversale , passant au niveau du sommet de l'olécrane , : les deux premières , et circonscrit un lambeau dont la dirigée en haut, est continue aux chairs de la partie pos- *e du bras. Ce lambeau est relevé; si l'olécrane est sain , îisse en place; s'il parait malade , on l'ampute. Dans tous

oyez la thèse de M. Moreau, ayant pour titre: Observations praelalives a la résection des articulations affectées de carie, Paris, i8o3.

LESIONS DE CONTINUITE.

les cas, on détache avec précaution les chairs qui adhèrent aux bords et à la face antérieure de l'humérus; on glisse entre elles et cet os une lame de bois ou de carton, qui les garantit de l'action de la scie , et à l'aide de cet instrument on sépare l'extrémité de l'os de son corps. Lorsque cette section est opérée, on dégage la portion d'os détachée des chairs qui l'unissent ea. core aux parties voisines et aux os de l'avant-bras. Si ceux-ci paraissent affectés , on prolonge du côté de la main les deux premières incisions latérales, et, après avoir détaché de haut enbî< le lambeau des parties molles , on fait saillir leurs deux extrémités par la plaie , en luxant l'avant-bras en haut et en arrière après quoi on en opère facilement la résection; ou bien, J maladie est très-superficielle , on l'enlève avec la gouge maillet. L'opération terminée, M. Moreau réunissait la plaii moyen de la suture , et plaçait le membre dans la demi-flexi

M. le professeur Dupuytren fait , comme M. Moreai. deux incisions verticales, qu'il réunit par une incision transversale , laquelle passe au niveau de la base de l'olécrant; mais au lieu de couper le nerf cubital, il incise la gain ce nerf, et le porte en avant du condyle interne de l'h rus , ou un aide le maintient avec une spatule ; cela fail sépare , dans tous les cas , l'olécrane du corps du cubitus un trait de scie appliqué à sa base , l'extirpe s'il est malade , fj le laisse dans le lambeau qu'il relève , dans le cas contrairj Il coupe alors les ligamens latéraux de l'articulation , 1] • l'humérus en arrière , et retranche toute la partie de son e mité qui est malade : enfin , il luxe à leur tour les os de l'a bras dans le même sens , et en opère la résection s'il les tr< altérés.

La résection de l'articulation huméro-cubitale a été ex tée un assez grand nombre de fois , tant pour remédier caries, que pour extraire les fragmens de fractures conin tives du coude , à la suite de plaies d'armes à feu. Elle a 9 toutes les fois que les chairs n'étaient pas altérées au

DES LÉSIONS DE CONTINUITE EN GENERAL. 5lg

tre désorganisées; mais c'est toujours après beaucoup de nps et de danger que les malades guérissent. La soudure des jilirémités tronquées des os ne s'opère pas ; mais les parties s'afmissent, et l'avant-bras recouvre assez de force et de mobi- 1 1 pour rendre encore des services importons et nombreux. eus un cas où une balle restée dans la plaie avait déterminé e carie du condyle externe de l'humérus et de la partie corpondante de l'olécrâne , M. Moreau fit une incision verticale ; | long de la crête de l'os , en dirigea une seconde de la partie t erieure de celle-ci à l'olécrâne, releva le lambeau, et ayant r-isi mis la carie à découvert, l'enleva avec la gouge et le jt. lillet , ainsi que la balle qui l'avait produite. Le lambeau fut | :ousu , et six semaines après , le militaire qui faille sujet de îlute observation avait repris son service.

.jjlUne opération analogue conviendrait, si le condyle opposé [Lut le siège de l'affection.

as Résection de V articulation radio-carpienne . Cette opération lu, que nous sachions, encore été pratiquée qu'une fois, et [|>st par M. Moreau, qui ne décrit pas le procédé qu'il a emfcoyé , sur une jeune fille, à laquelle il a retranché l'extrémité I érieure du radius carié, et qui a recouvré assez de liberté jtins les mouvemens pour reprendre sa profession de coutu- I re. Cette omission est d'autant plus fâcheuse , qu'il doit être t difficile d'exécuter une semblable opération , en ménageant même temps les tendons nombreux qui environnent l'artillation , et. dont la section rendrait l'opération à peu près inute. Percy veut que l'on fasse sur le bord externe du radius , et rr le bord interne du cubitus , une incision verticale ; nous mutons qu'il faut que ces incisions soient prolongées jusqu'aux «•ophyses styloïdes, afin de faciliter la section des ligamens laraux. Nous pensons, de plus, qu'il faudrait commencer par [parer, lors morne que le radius seul serait malade, l'cxtfmité inférieure du cubitus , qui est plus petite et plus sousitanéc ; mais nous sommes convaincus que l'extrémité du 1.1-

520 LÉSIONS UK CONTINUITÉ.

dius sera toujours difficile à faire sortir d'entre les tendons, de quelque côté qu'on la porte ; et la résection de cette extrémité se fît-elle toujours avec facilité , nous concevrions encore difficilement comment la consolidation pourrait se faire , et comment une fausse,' articulation pourrait s'établir entre des parties osseuses autour desquelles on ne trouve que des tendons qui doivent rester libres , une petite quantité de tissu cellulaire, et la peau.

Résection de V articulation coxo-fémorale . Wliytt , après lui Vermandois et Rossi , ont pensé que l'on pourrait pratiquer avec avantage la résection de la tête du fémur ; il ne serait en effet pas fort difficile , en plongeant au-devant de la partie supérieure de la cuisse un couteau dont la pointe serait dirigée de manière à venir sortir en arrière , et dont le tranchant serait en-| suite conduit en bas et en dehors , de former un lambeau , et de] mettre à découvert la partie externe et supérieure de l'articula;! tion , mais ce lambeau achevé , l'ouverture de la capsule articu-î laire , la section du ligament interne , et l'exarticulation de l'os,' n'offriraient-elles pas sur un sujet vivant de grandes difficultés ,\ à cause de l'épaisseur et de la force des muscles qui s'attachent de toutes parts au fémur? D'ailleurs, en supposant que l'on vînt à bout d'opérer la résection , quels accidens inflammal toires n'en seraient-ils pas la suite , et de quelle utilité pourrait être pour le malade un membre flottant en quelque sorte £ et incapable de lui servir d'appui. Ces raisons, qui ont été senties de tout temps , ont empêché les chirurgiens de tenter la résection de la tète du fémur, et cette opération n'a jamais été pratiquée.

Résection de l'articulation fémoro-tibiale. Park est le premier qui ait pratiqué cette opération. Pour l'exécuter, il fit au-devant du genou une incision cruciale qui pénétr ait jusqu'à l'articula-, tion , écarta les quatre lambeaux , dans l'un desquels se trouvait la rotule , et , après avoir isolé l'extrémité inférieure du fémur, la retrancha. MM. Moreau , père et (ils, l'ont ensuite exécutée

î ! , par un autre procédé que voici: le membre étant étendu , on Jj pratique de chaque côté, entre les muscles vastes et les fléchisseurs de la jambe , une incision qui commence au-dessus du i condyle correspondant du fémur, et vient à ceux du tibia , en pénétrant jusqu'aux os; une incision transversale passant au- Elidessous de la rotule , et pénétrant également jusqu'aux os , réujjmit les deux premières ; le lambeau est relevé, l'extrémité inférieure du fémur isolée, et le doigt indicateur gauche étant passé derrière, on retranche toute la portion d'os affectée, en l- sciant d'avant en arrière, sur ce doigt. On fait alors abaisser la jambe , et le doigt placé derrière la pièce coupée la pousse d'arnr-ière en avant par son extrémité supérieure; le fragment est I alors saisi et détaché de toutes ses adhérences. Si le tibia estmallllade, il est très-facile de le luxer en avant , et après avoir placé li derrière lui une plaque ou un doigt qui garantisse les vaisseaux iljpoplités, de retrancher tout ce qui est affecté. Le membre est ||( ensuite placé dans l'extension , et pansé convenablement.

M. Bégin et l'un de nous avons pensé qu'il était possible de ijpratiquer cette opération d'une manière plus simple. La jambe i&t étant fléchie sur la cuisse , on pratique au-dessous de la rotule tliune incision qui, divisant son ligament inférieur, ainsi que les : lligamens latéraux du genou, ouvre largement l'articulation. Il ■ ist alors facile d'opérer, soit à l'aide du bistouri, soit à avec des I ciseaux, la section des ligamens croisés, et de luxer ensuite en i avant successivement l'extrémité inférieure du fémur et l'exi tiémité supérieure du tibia, pour en opérer la résection. Il est fli inutile de dire que si la rotule était malade, il faudrait, de ! même que dans les autres procédés, l'extraire. L'opération achevée, la jambe serait replacée dans l'extension , et couchée il dans une gouttière qui la maintiendrait dans cette position jus- 1)1 qu'à la fin du traitement.

Les résultats de la résection du genou n'ont pas en général été satisfaisais. Dans les cas les plus heureux , les malades ont 1 acheté, par plusieurs mois de souffrances et de dangers, la con-

servation de membres déformes , et peu propres à remplir leur* fonctions dans la marche et la sustentation du corps.

Résection de V articulation tibio-tarsienne. M. Moreau fils est le premier, et peut-être le seul , qui l'ait pratiquée ; voici quel procédé il mit en usage. Le malade étant couché sur une table solide , ce chirurgien commença par abaisser le long du péroné et du tibia une incision verticale , de l'extrémité inférieure de laquelle il en fit partir une seconde horizontale, qui s'étendait d'arrière en avant, d'un côté, jusqu'à l'attache du muscle petit péronier latéral, et de l'autre côté, jusqu'à celle du muscle jambier antérieur. Les deux lambeaux étant relevés , M. Moreau , placé au côté interne du membre , détacha les chairs de la partie inférieure et postérieure du tibia ; puis , ayant engagé une petite scie derrière cet os , il en opéra la section, dirigeant l'instrument de manière que, sur la fin de l'opération , il devînt parallèle à la face externe du tibia. La portion séparée du corps de l'os fut ensuite renversée en dedans, et détachée des parties molles auxquelles elle était encore adhéiente. La portion appartenante au péroné fut ensuite extraite. Il semble qu'il vaudrait mieux, après avoir formé le lambeau , commencer par détacher l'extrémité du péroné , puis , portant le pied en dehoi's , couper les ligamens qui partent du sommet de la malléole interne, et luxer le tibia en dedans, pour en opérer plus commodément la section. On pourrait facilement retrancher avec la gouge et le maillet les portions de la surface de l'astragale qui se trouveraient altérées. Cette opération a réussi.

En comparant les inconvéniens de la résection des extrémités articulaires avec ceux de l'amputation, on se convaincra facilement qu'il doit être de règle de tenter cette opération pour les maladies des membres supérieurs , dont rien ne peut remplir les usages quand on les a perdus, mais qu'en général il faut s'en abstenir pour les maladies des membres inférieurs, puisqu'on n'obtient, pour prix de souffrances fort

glandes et de dangers prolongés pendant fort long-temps , que des membres difformes et incommodes, qui remplissent beaucoup moins bien leurs usages que ne le ferait une jambe de bois. Ceci s'applique surtout à la résection de l'extrémité supérieure du fémur , et à celle de l'articulation tibio-fémorale : celle du pied étant moins dangereuse , on peut à la rigueur la tenter chez les sujets bien disposés et qui ont une répugnance invincible pour l'amputation.

ORDRE PREMIER

Des contusions eu général.

La contusion est toujours produite par l'action d'un corps mousse mû avec une grande vitesse ou pourvu d'un grand poids , qui heurte ou qui presse plus ou moins fortement le point sur lequel il est appliqué, suivant une direction oblique ou perpendiculaire à sa surface. A vitesse égale, un corps contondant qui agit par une surface étroite et dans une direction perpendiculaire aux parties, et sur des tissus bien soutenus, produit une plus forte contusion qu'un corps contondant qui agit par une large surface, qui frappe obliquement sur la partie, ou qui agit sur des tissus auxquels leur mobilité permet d'éluder en partie son action ; avec la même vitesse et le même volume, un corps contondant qui frappe les parties dans une direction oblique détermine une contusion moins forte mais plus étendue qu'un corps qui agit dans une direction perpendiculaire.

Considérés en général , les effets de la contusion peuvent se rapporter à trois degrés principaux. Dans le premier, l'atteinte portée aux tissus n'est pas assez profonde pour déterminer leur tlrsoiganisation ni au moment du coup ni à l'époque du déve-

loppement de la réaction inflammatoire ; dans le second , les tissus vivent encore immédiatement après l'action du corps contondant, mais leur organisation est tellement altérée qu'ils sont incapables de résister au travail d'une inflammation vive , et qu'ils meurent au moment où cette inflammation inévitable commence ; dans le dernier , enfin , l'organisation et la vie y sont détruites par le seul effet de la contusion , et ils sont immédiatement transformés en eschares. Les phénomènes ultérieurs dont s'accompagne la maladie ne sont par conséquent pas les mêmes dans ces trois degrés ; leur gravité relative est aussi fort différente, et il en est de même des indications curatives qu'ils présentent; il serait donc fort important de pouvoir de prime-abord les distinguer l'un de l'autre; mais dans l'état actuel de la science , cela est le plus souvent tout-à-fait impossible. On ne peut guère juger de l'intensité de la contusion d'après la profondeur à laquelle elle pénètre ; car ce mode d'évaluation serait lui-même fautif, parce que les tissus ne résistent pas tous également, et qu'il arrive souvent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ayant cédé , en vertu de leur mobilité, à l'impulsion du corps contondant, ne présentent que des traces de contusion très-légère, tandis que les muscles , plus résistans , sont complètement divisés ou même désorganisés.

Les effets de la contusion se présentent sous trois formes principales qui sont : l'ecchymose simple , l'épanchement sanguin , et le broiement de la partie. L'ecchymose simple se manifeste en général lorsque le corps vulnérant a été mû avec une vitesse médiocre et offrait une large surface; elle a aussi lieu, lorsqu'un corps mû avec une grande vitesse n'a fait qu'effleurer la partie. L'épanchement de sang est produit par le choc perpendiculaire ou oblique d'un corps , doué d'une vitesse plus considérable que dans le cas précédent, ou par une percussion brusque opérée par un corps à surface étroite sur des parties soutenues par des os, comme le sont par exemple les légumens du crâne.

Le broiement de la partie a lieu par le choc d'un corps très-pesant et très-large : ainsi la rencontre d'un boulet de canon sur la fin de sa course , le passage de la roue d'une voiture pesamment chargée , ou la chute d'une lourde masse sur un membre , sont les causes qui la produisent le plus ordinairement. Lorsque la contusion, est légère , une douleur plus ou moins vive se manifeste au moment del'accidentet disparaît peu après. A cette douleur succède un engourdissement accompagné de gonflement très-peu considérable , et bientôt la partie n'est plus sensible qu'à la pression. Lorsque les vaisseaux capillaires contenus dans l'épaisseur de la peau ont été divisés , le gonflement est accompagné , au moment même de l'accident , d'une couleur bleuâtre et livide qui caractérise l'ecchymose , et celle-ci représente par sa forme l'empreinte du corps qui l'a produite ; c'est ainsi qu'elle est ronde quand le corps vulnérant est luimême arrondi ; qu'elle est au contraire longue et étroite , lorsque celui-ci présente une forme allongée et une petite surface. Lors au contraire que la lésion ne porte que sur le tissu cellulaire sous-cutané , ce n'est qu'au bout de quelques heures et quelquefois deux ou trois jours , quelle commence à paraître sous forme d'une tache irrégulière , rougeâtre , puis bleuâtre et livide. Au bout de trois ou quatre jours l'ecchymose s'étend 5 sa couleur plombée ou violacée se change insensiblement en une teinte jaunâtre ou verdâtre , dont la nuance se confond graduellement avec la couleur des parties saines. Enfln au bout de trois semaines ou un mois , toutes les traces visibles de la maladie ont complètement disparu ; ordinairement la douleur et le gonflement cessent les premiers , et le malade a déjà recouvré le libre exercice de la partie malade depuis long-temps , lorsque les tégumens reprennent leur couleur naturelle. Cependant dans quelques cas , et lors même qu'il n'existe qu'une ecchymose et une contusion en apparence légères, on voit vers le quatrième ou cinquième jour, les tégumens s'enflammer , quelquefois même une eschare se produire dans l'endroit frappé, et

se développer un érysipèle phlegmoneux qui produit dans la partie des ravages plus ou moins considérables : tant il est vrai qu'il est impossible de déterminer sûrement , à priori , quelle est l'intensité de la contusion. Toutefois si la blessure , quoique peu profonde , a été produite par un corps doué d'une grande vitesse , et qui n'a fait qu'effleurer les parties; si la peau conserve dans le point central de l'ecchymose une couleur terne , tandis que la couleur bleuâtre se fait déjà sentir dans les autres points ; si elle est sèche et moins sensible dans ce point , on aura lieu de craindre que la contusion ne prenne pas la voie de la résolution, et que les accidens dont nous venons de parler n'en soient les suites.

Lorsque le corps vulnérant a agi de manière à produire un épanchement de sang , la douleur immédiate est plus vive et de plus longue durée que dans le cas précédent ; l'engourdissement qui lui succède dure aussi plus long-temps. Si le siège de la maladie n'est pas très-profond et qu'on soit appelé immédiatement après l'accident , on sent au-dessous de la peau un ■vide résultant de la division des tissus sous- jacens , et qui est surtout remarquable lorsque quelque muscle à longues fibres, comme le grand pectoral, par exemple, se trouve divisé en travers. C'est dans ce vide que se forme aussitôt l'épanchement du sang. On le reconnaît à une tumeur bleuâtre et livide , plus ou moins circonscrite , fluctuante à son centre , qui correspond au siège de l'épanchement , et dure à sa circonférence , qui correspond aux tissus dans lesquels le sang n'est qu'infiltré. Il n'est pas rare de sentir au centre de la tumeur des battemens appareils , qui proviennent de la rapidité avec laquelle le sang s'échappe des artérioles divisées. Il faut bien se garder de regarder ces battemens comme la preuve de l'ouverture de vaisseaux considérables, et surtout d'agir en conséquence de cette erreur ; au bout de quelques heures , les parties distendues par le sang résistent à l'abord d'une nouvelle quantité de ce liquide ; la fluctuation se change en une tension plus ou moins considé-

rable , l'épancliement cesse de se faire , et les battemens ne se font plus sentir.

Pendant deux ou trois jours, la maladie semble rester stationnais ; après ce temps, la fluctuation, d'abord masquée par la tension des parties , se fait sentir de nouveau ; elle est même plus apparente qu'au début ; mais en pressant un [peu , on peut souvent reconnaître qu'elle n'est due qu'à une couche mince de liquide , et à une profondeur peu considérable on rencontre un noyau plus ferme formé par le sang coa- ;ulé. En même temps la peau devient livide, quelquefois haude et marbrée de rouge et de violet ; la tache qu'elle présente s'étend peu à peu jusqu'à une grande distance, en préentant les nuances et la dégradation de couleurs que nous ivons assignées à l'ecchymose. La tumeur diminue , soit d'une nanière lente et graduelle , soit en présentant alternativement les époques où elle est plus volumineuse , plus chaude et plus tiolle , et d'autres où elle devient indolente , plus ferme et plus K»etite. Enfin au bout d'un temps qui demande toujours pluiieurs semaines , et souvent plusieurs mois , elle finit par être induite à un noyau dur qui ne disparaît à son tour qu'après un ips de temps ordinairement très-long. C'est là ce qu'on appelle 1 terminaison par résolution.

A moins que l'épanchement ne soit fort considérable , il est nre que le travail par lequel elle s'opère soit accompagné 'une irritation assez vive pour exciter à un haut degré les /mpalhies du cerveau, du cœur et de l'estomac. Mais dans iclques cas, soit que l'irritation dépendante du coup ou de présence de sang épanché soit trop vive , soit que les tissus sés aient été tellement altérés dans leur organisation, que lle-ci ne puisse résister au développement de l'inflammation , ss tissus se gangrènent, la tumeur se transforme en un abcès >»nt l'ouverture spontanée donne issue à un pus rouge et .êlé à une grande quantité de sang en caillots noirs ou grittres et fibrineux, et quelquefois à des lambeaux gangre-

5a8 contusions.

nés. Lorsque le foyer est très-petit , au bout de quelques jours , le pus acquiert les qualités de pus de bonne nature , et la maladie guérit à peu près comme le fait un abcès ordinaire , mais quand l'épancbement est trop considérable , et que , outre le sang qui le forme , une grande quantité de ce liquide s'est infiltrée au loin dans le tissu cellulaire environnant , il est rare que le passage à la suppuration ne soit suivi d'accidens fâcheux. L'introduction de l'air dans le foyér altère le pus , qui devient abondant , sanieux et fétide , et détermine dans les parois une irritation vive qui se propage au loin dans les tissus contus et infiltrés de sang. Souvent le tissu cellulaire se gangrène et se détache par lambeaux ; quelquefois même la mortification frappe la peau , et s'étend à une plus ou moins grande profondeur. ( Voyez Gangrène. ) Ces phénomènes ne se développent pas sans déterminer une irritation sympathique dans les voies digestives et même dans le cerveau ou ses enveloppes ; et lorsque le malade ne succombe pas, soit aux accidens propres à la gangrène , soit à ceux de la gastro- entérite intense compliquée ou non d'encéphalite ou d'arachnoïdite , qui se développe alors, il lui reste encore souvent à combattre ceux de la consomption et du marasme qu'entraînent presque inévitablement la perte du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculeux , la suppuration intarissable qui résulte du décollement de ces parties et des clapiers qui se forment entre elles.

Tels sont les phénomènes qui accompagnent l'épanchement de sang superficiel. Quand il est profondément situé , il suit la même marche , mais les phénomènes par lesquels il s'annonce à l'extérieur sont beaucoup moins apparens. C'est ainsi que les alternatives de mollesse et de fermeté sont impossibles à saisir , que souvent même il ne s'annonce que par l'augmentation de volume et la tension considérable de la partie , et que l'altération de la couleur de la peau ne commence quelquefois à paraître qu'au bout de plusieurs jours. 11 est alors impossible de le distinguer de la simple infiltration du sang dans les tissus ; ce

'est que quand il vient à s'abcéder , que l'évacuation des caillots mêlés au pus ne laisse aucun doute sur la nature du \a\ : au reste , cette distinction est peu importante à établir.

Enfin , lorsque les tissus ont été broyés et désorganisés par i corps contondant , une douleur violente se fait sentir dans la aartie au moment même du coup ; mais elle est remplacée imuédiatement après par un engourdissement profond , ou même ar l'insensibilité la plus absolue ; la partie , privée de sensibilité , est froide et livide , et elle offre au toucher la sensation 'une pulpe homogène , en laquelle seraient réduits tous les rganes contus. Lorsque le désordre est très-étendu, lorsque, îar exemple , un membre tout entier a été écrasé par la chute 'un corps grave , lorsque surtout l'accident a été accompagné ;'un ébranlement général , comme cela a lieu quand la contucon est l'effet du choc d'un boulet arrivé à la fin de sa course, sujet est plongé dans un état de stupeur profonde ; son corps t recouvert d'une sueur froide et frappé d'une pâleur généle ; les sens sont obtus ; les mouvemens sont difficiles ; la pâlie ne s'exécute qu'avec lenteur ; le pouls est faible , petit et centré. Quelquefois ces accidens généraux augmentent, et ! malade périt dans les premières heures de Faccidentj le plus vent le pouls se relève momentanément, la pâleur se dis- >e, la faiblesse disparait ; mais la partie contuse ne recouvre sa sensibilité : frappée de mort par l'accident, elle présente entôt tous les signes de la gangrène ou du sphacèle. ( Voyez ort partielle. )

Tels sont, en général, les accidens dont sont accompagnées trois formes principales de la contusion ; mais il s'en faut beaucoup qu'ils se présentent toujours avec des caractères ssi tranchés ; il faudrait pour cela que l'ecchymose , le dépôt guin, et le broiement des parties existassent toujours seuls, i c'est ce qui n'arrive que rarement , au moins pour l'épanment : d'où il résulte une réunion des caractères particuliers hacun de ces états, qui rend alors le diagnostic très-diffiiii. 34

53o CONTUSIONS.

cile, surtout en ce qui concerne la distinction des degrés de la contusion et l'établissement du pronostic. En outre , dans un assez grand nombre de cas, l'engourdissement qui accompagne une contusion simple est tel qu'il va jusqu'à l'insensibilité, et peut faire croire qu'il y a désorganisation des tissus, tandis que dans d'autres , où cette désorganisation est presque complète , la vie et la sensibilité persistent, et ne s'éteignent qu'à l'époque du développement de l'inflammation, à laquelle l'altération de texture qu'ont éprouvée les organes contus les rend incapables de résister. Voilà pourquoi on voit quelquefois se terminer par résolution des contusions qu'on avait jugées devoir se terminer par la gangrène , ou tout au moins par la suppuration ; tandis que dans d'autres cas on voit la mortification s'emparer inévitablement des tissus que l'on croyait n'être affectés que de contusion simple, avec ou sans dépôt sanguin. Le pronostic] au contraire est donc souvent fort difficile à établir avec certitude , surtout dans les premiers momens ; plus tard , on peut beaucoup plus facilement l'établir. En général , l'ecchymose simple n'a aucun danger; l'épanchement sanguin n'est pas beaucoup plus grave tant qu'il n'y survient pas d'inflammation vive ; mais lorsqu'il se développe dans les parois du foyer une ] inflammation vive, et surtout lorsque cette inflammation se termine par suppuration, le pronostic est beaucoup plus fâ-i cheux ; enfin, aucune lésion n'est plus grave que le broiement complet des tissus , puisqu'il est nécessairement suivi de leur mortification.

Dans l'ecchymose récente , on trouve que les tissus sont infiltrés de sang noir et coagulé , échappé des vaisseaux capil-r laires rompus. Plus tard^ ces caillots se transforment peu peu en un liquide roussâtre ou jaunâtre , qui se répand a loin dans le tissu cellulaire de la partie. Dans l'épancheme de ce sang récent, il existe un ou plusieurs vides remplis p le liquide accumulé , et qui ordinairement s'y trouve à l'é de caillot ; autour de la collection , on trouve l'infiltration sa

uine des tissus qui caractérise l'ecchymose. Quinze jours ou ois semaines après l'accident , et surtout plus tard , la collecon sanguine est enfermée dans un kyste rouge et villeux , jrmé aux dépens du tissu cellulaire environnant ; le sang urne un caillot solide , entouré par une couche d'un liquide :nu, sécrété par le kyste, et dont la proportion , sujette à aarier, est souvent facile à apprécier à l'extérieur par ces alternatives de fluctuation et de fermeté dont il a été parlé- Ce kyste «si destiné d'une part à sécréter un liquide qui délaie couche .ar couche le caillot , et d'autre part , à en absorber les pares qui sont successivement délayées, pour les reporter dans le >n ent de la circulation ; il revient sur lui-même et s'épaissit mesure que le caillot diminue , et il n'est jamais plus disinct que quand celui-ci, après avoir perdu par absorption ses émens les plus ténus , est réduit à un noyau fibrineux presque lide. A mesure que l'absorption marche , l'ecchymose envi— mnante s'agrandit et s'étend , parce que le sang épanché se avec celui qui n'était qu'infiltré dans les vaisseaux abirbans qui parcourent en grand nombre le tissu cellulaire, and le kyste s'enflamme , aux caractères anatomiques dont il nt d'être parlé se joignent ceux qui sont propres à l'état ammatoire , et sur lesquels il est inutile de revenir ici. fin , dans le dernier degré de la contusion , les muscles sont truits et forment avec le sang une sorte de pulpe homogène, ns laquelle on trouve les débris des vaisseaux , des aponéoses et des nerfs.

Empêcher l'extravasation du sang , favoriser la résorption de ui qui est infiltré ou épanché , prévenir l'inflammation, emcher que les tissus encore vivans ne passent à l'état de ganène , favoriser la séparation des parties mortes d'avec les rties vivantes : telles sont les indications que présente la conion , suivant les époques où on l'observe , et les degrés de intensité.

i Lorsque la contusion est légère, peu étendue, et qu'il

n'existe qu'une simple ecchymose , on remplit ces diverse» indications par le repos de la partie et l'application de compresses imbibées de liqueurs qui jouissent de propriétés résolutives. On employait beaucoup autrefois les solutions d'hydrochlorate d'ammoniaque , celle d'hydro chlorate de soude , l'eaude- vie camphrée étendue dans l'eau de Goulard, etc. : de toutes ces substances, la meilleure est l'acétate de plomb étendu d'eau, parce qu'en même temps qu'il facilite la résorption des liquides épanchés , il n'a pas , comme les sels indiqués , et surtout comme l'eau-de-vie camphrée, l'inconvénient de provoquer l'inflammation dans les parties sur lesquelles on l'applique. Nous avons plusieurs fois retiré un grand avantage de l'usage de l'eau froide, dont on mouillait avec persévérance les linges placés sur la partie contuse. On aide aussi la résorption par une compression large et uniforme , exercée au moyen d'un bandage roulé. Ces moyens continués avec persévérance suffisent ordinairement pour compléter la guérison ; mais quand la contusion occupe une grande surface , et quand surtout il y a un épanchement sanguin considérable, il faut, outre ces moyens, pratiquer un nombre de saignées proportionné à la gravité du désordre, à la force du sujet et à l'état du pouls : la saignée générale est , dans ce cas, préférable à l'application des sangsues, dont les piqûres déterminent presque toujours l'inflammation de la peau qu'on a beaucoup d'intérêt à éviter. Elle doit être pratiquée , autant que possible , dans les premières heures qui suivent l'accident, afin de prévenir le développe-i ment de l'inflammation dans les tissus contus ou dans les parois du foyer sanguin. Quand cet accident a lieu , malgré l'emploi des évacuations sanguines, ou parce que l'on est arrivé trop tard pour le prévenir, il faut insister sur la saignée , mais cesser l'emploi de la compression , et remplacer les fomentations par des cataplasmes à la fois émolliens et résolutifs , composés de farine de graine de lin délayée dans une solution d'acétate dej plomb.

DES CONTUSIONS EN GÉnÉBAL. 53 >

Lorsque l'inflammation se termine par suppurai ion , il faut i ie se déterminer à ouvrir l'abcès que lorsqu'on a attendu assez oong-temps pour être certain de ne pas confondre les sympômes qui annoncent cette terminaison avec ceux qui accompagnent les épanchemens sanguins , et qui indiquent que la récorption du sang épanché s'opère. Les méprises de ce genre ne cont pas rares. Cependant , quand la partie contuse devient oout-à -coup le siège de symptômes inflammatoires bien caractérisés , que ceux-ci se succèdent sans interruption , que la tunneur devient rapidement plus volumineuse, que la peau est uniformément rouge , chaude et douloureuse , et que la flucuuation se manifeste ou devient beaucoup plus prononcée après [.[ue ces accidens ont duré quelque temps , il n'est plus permis Ide douter qu'il se soit formé un abcès, ou que le foyer sanguin , ïil en existait un, soit passé à la suppuration ; il faut alors luvrir largement Vabcès , afin d'évacuer tout le. sang coagulé mêlé au pus. L'inflammation se renouvelle constamment avec ililus de force , dès que l'air a pénétré dans l'intérieur du foyer ; mais elle est d'autant moins vive , la suppuration qu'elle promit prend des qualités d'autant moins mauvaises , et les accili.ens sympathiques qui se déclarent sont d'autant moins prononcés et d'autant moins graves , qu'il reste moins de caillots ans le fond du foyer : on traitera ensuite la maladie comme un abcès ordinaire compliqué d'inflammation vive. Si au moment de l'accident , la contusion étant très-forte , on lieu de soupçonner qu'elle a été portée jusqu'à la désorganisation d'une portion de l'épaisseur de la partie contuse , lln- I lammation destinée à séparer les parties mortes dés parties rivantes est inévitable; et s'il existe un épanchement sanguin , ia formation d'un abcès est impossible à prévenir. Mais des aaignées générales sont encore utiles pour modérer l'impulsion Uu sang dans la partie , et pour prévenir la mortification des i issus encore vivans , mais assez altérés pour ne pouvoir résister t une inflammation vive. Les résolutifs froids, appliqués sur la

partie, concourent au même but, et conviennent jusqu'au développement tle l'inflammation , qui devra être traitée par les émolliens. S'il se forme un abcès , on se conduira comme il a été dit plus baut.

Enfin , si une partie tout entière est contuse au plus baut degré , que les chairs soient réduites en une pulpe bomogène , que les os soient brisés , etc. , il faut sur-le-cbamp en pratiquer l'amputation. Il est inutile de dire que si la contusion, sans déterminer la désorganisation des tissus, avait décbiréune artère considérable , et qu'un vaste épancbementde sang , accompagné des signes de l'anévrysme faux primitif, fût le seul résultat de la blessure , il faudrait se conduire comme il est indiqué de le faire dans cette maladie. ( Voyez Plaies des artères. )

De la contusion des tégumens du crâne.

Les contusions des tégumens du crâne se présentent sous trois aspects principaux. Le plus ordinairement, quand le corps vulnérant est doué d'une vitesse médiocre , la partie frappée présente une bosse saillante, d'une dureté considérable et uniforme dans toute son étendue , d'autres fois , la bosse s'élevant insensiblement depuis sa base jusqu'à son sommet, est dure dans toute sa circonférence et molle à son centre; enfin , dans quelques cas où la cause vulnérante a agi très-obliquement , on n'observe qu'un décollement plus ou moins étendu des tégumens du crâne , au-dessous desquels s'est fait un épanchement de sang plus ou moins considérable. La tumeur est alors molle dans toute son étendue. Les bosses dures et les épancbemens sont faciles à reconnaître et à distinguer des autres maladies. Les bosses dures à leur circonférence , et molles à leur centre , sont en général faciles à distinguer des autres affections. Cependant , comme en général leur élévation est peu considérable , que , dures à leur circonférence , elles sont molles à leur centre , et qu'enfin assez souvent elles présentent dans ce point