POLVPES DE LA VESSIE

cidens sympathiques qui accompagnent cet état. A la vérité , placées ordinairement dans le voisinage du col de la vessie , ou dans ce col même, elles provoquent souvent, dans le premier cas, une interruption brusque du jet de l'urine , et dans le second , une difficulté d'uriner toujours croissante , qui arrive peu à peu jusqu'à l'obstacle le plus complet à l'émission des urines, deux ordres d'accidens qui n'appartiennent pas ordinairement à la cystite : mais le premier, ajouté à ceux-ci , complète le tableau des signes rationnels du calcul vésical ; et le second , . également ajouté à ceux de la cystite, complète celui des inflammations chroniques de la prostate , d'autant plus exacte-

■ ment , que le doigt introduit dans le rectum , sent toujours alors que le volume de cette glande est sensiblement aug-

i inenté. Le cathétérisme , qui semblerait , au premier coupi d'œil , devoir éclaircir tous les doutes , n'est que d'un très-faible ^ secours, et même le plus souvent il n'apprend rien. Si la tuuneur est mobile au-devant de l'orifice vésical , la sonde la rej pousse et ne rapporte aucune sensation , ou elle donne une sensation si confuse, qu'on la confond facilement avec celle que produirait une bride ou tout autre saillie de la surface interne du réservoir urinaire ; si le polype est d'une consistance ferme , si surtout il est incrusté à sa surface , la sensation , que i i fait éprouver le choc de la sonde contre la tumeur , est si anall logue à celle qui résulte de la rencontre d'un calcul , que plusieurs praticiens distingués y ont été trompés, et qu'ils ont i taillé comme calculeux des individus qui n'avaient que des po- I lypes vésicaux.

Le cathétérisme ne fournit pas de renseignemens plus exacts B lorsque le polype est placé de manière à boucher complètement

■ l'orifice du col de la vessie. En effet, si la tumeur est solide , plie oppose une résistance fort grande à l'introduction de la ■sonde ; si son tissu est ramolli , il se laisse traverser, et souvent j dois il devient le siège d'une inflammation grave et fréquemlunent mortelle. Mais les engorgemens de la prostate présentent

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précisément les mêmes caractères , et l'autopsie cadavérique seule peut faire reconnaître le véritable caractère du mal. S'il est si diflicile de distinguer les polypes vésicaux du calcul ou du gonflement chronique de la prostate, il est, à bien plus forte raison , impossible de les distinguer des tumeurs fongueuses proprement dites, qui produisent exactement les mêmes symptômes, si ce n'est peut-être que, dans certains cas, elles donnent plus fréquemment lieu à l'hématurie.

Quoi qvi'il en soit , ce n'est pas aux accidens de la rétention d'urine ou à ceux qu'a déterminés le cathétérisme forcé que succombent le plus ordinairement les individus affectés de polypes vésicaux , parce que , dans les cas les plus ordinaires , le polype est assez éloigné du col vésical pour que sa présence se borne à gêner l'excrétion de l'urine; c'est à l'épuisement lent que déterminent tôt ou tard les affections chroniques des organes importans à la vie , ou liés par des sympathies étroites avec le reste de l'économie. Quelquefois cependant les progrès de la maladie sont si lents , que les malades s'en trouvent assez peu incommodés; dans quelques cas même, il paraît qu'ils sont susceptibles de s'arrêter tout-à-fait. M. Boyer rapporte qu'un enfant , chez lequel M. Deschamps avait reconnu un polype vésical commençant, en lui pratiquant l'opération delà taille, sortit de l'hôpital de la Charité vingt jours après l'opération , ne ressentant plus aucune incommodité qui pût dépendre de la présence de la tumeur. Enfin, une observation rapportée par Werner, et dont le sujet était une femme , semble prouver que, dans certains cas , les polypes vésicaux peuvent se présenter à l'orifice de l'urèthre , et donner prise à des instrumens ca-j pables de les saisir et de les extraire ; mais on sent que ces casli heureux sont extrêmement rares , et que ce dernier surtout ne peut se présenter que chez les femmes.

L'art ne peut opposer aux polypes de la vessie qu'un traite- 1 ment palliatif , qui consiste à modérer par des bains, desl boissons rafraîchissantes , et des applications de sangsues faites!

pendant les temps d'exacerbation des douleurs , les souffrances ou les incommodités qu'ils provoquent. Un fonticule , établi dans le voisinage dès le début du mal , en retarderait probablement les progrès , au moins dans certains cas.

Le seul cas qui présente aux malades une cliance de guérison radicale , est celui où il existe en même temps un calcul et un polype pédicule , prenant son insertion non loin du col de la vessie ; mais ce n'est qu'au moment où l'on procède à l'opération , que l'on reconnaît ordinairement la présence du polype , ✓ le cathétérisme ne faisant reconnaître que celle du calcul. Ce cas s'est présenté à Desault , ayant porté le doigt dans la vessie d'un homme qu'il venait de débarrasser d'une pierre, il reconnut qu'un polype , supporté par un pédicule étroit, et prenant son insertion près du col de la vessie , existait dans la cavité de cet organe ; il le saisit avec des tenettes et en fit l'extraction , après avoir rompu son pédicule en le tordant sur luinieme ; le malade guérit. Mais les choses ne sont pas toujours aussi fovorablement disposées. Chez la plupart des malades qui présentent la complication d'un polype et d'un calcul , ou bien la tumeur a une large base, ou bien elle s'implante au sommet de la vessie , ou bien le calcul se trouve enveloppé par

! la substance même du polype , et dans tous ces cas , soit que , ne soupçonnant pas l'existence du polype, ce qui arrive souvent , on le saisisse en même temps que le calcul , soit que , l'ayant reconnu , on le saisisse isolément, son arrachement est presque toujours suivi de la mort. Le succès obtenu par Desault doit-il autoriser à tailler les malades que l'on soupçonne être affectés de polypes vésicaux, afin de se donner les moyens de constater la présence de ces tumeurs, d'en reconnaître le siège précis et la forme , et d'en opérer l'ablation s'il y a lieu ? Nous pensons qu' une semblable opération ne devrait être ten-

i tée qu'autant que l'on aurait acquis préalablement la certitude que le polype présenterait les mêmes conditions que celui qu'à opéré Desault ; mais comme nos moyens d'investigation sont

lU l'OLYPES.

insuffisans pour nous procurer des données aussi exactes , il en résulte que l'on doit, dans tous les cas , s'abstenir de toute opération : car on pourrait rencontrer un polype tellement dis posé, qu'il fût impossible de le saisir ; on pourroit même tailler un malade qui n'aurait qu'une cystite chronique , et l'expérience a prouvé que , dans ces cas , la cystotomie a très-souvent des suites funestes.

On a fait , dans ces derniers temps , quelque bruit d'un instrument propre à faire voir l'intérieur de la vessie. Nous ne pensons pas que l'auteur ait lui-même beaucoup de confiance en ce moyen d'investigation ; car nous avons soumis à la li- il thotritie un jeune homme qu'il avait sondé cinq ou six fois Ion- {H guement et péniblement sans pouvoir rencontrer la pierre , et cependant il n'a pas tenté d'inspecter la vessie avec son instrument d'optique.

Des polypes de l'utérus.

Des productions polypeuses peuvent s'élever du tissu même de la matrice. Les causes qui les produisent sont tout aussi inconnues que celles des autres polypes. Les filles , les femmes , et, parmi celles-ci, celles qui ont eu des enfans et celles qui II sont restées stériles, en sont également affectées. Il n'est même ! pas nécessaire que les règles soient établies pour que des I polypes utérins puissent se développer ; chez la jeune fille de | onze ans , dont on trouve l'observation dans le Journal de Chirurgie de Desault , les hémorrhagies dépendantes du polype ! lui-même, ont évidemment précédé les règles de trois ou quatre ans.

Les polypes utérins , presque toujours fibreux , constituent une maladie tellement fréquente , que Bayle a avancé qu'un cinquième des femmes qui arrivent à un âge avancé en sont affectées. Ils peuvent tirer leur origine du corps même de l'utérus , de la face interne de son col , ou de la surface extérieure

POLYPES DE L* UTERUS. f>7

du museau de tanche. Ces origines différentes apportent quelques modifications dans la marche de la maladie et dans les accidens qu'elle détermine .

Les polypes qui naissent du corps même de l'utérus, se portent tantôt vers la surface péritonéale de ce viscère , et d'autres fois ils font saillie à sa surface interne ; ils constituent, dans le premier cas , ce que les auteurs ont appelé tumeurs fibreuses ou corps fibreux de la matrice.

Le plus souvent ces corps , qui presque toujours sont multiples, conservent un petit volume, et ne déterminent aucun accident qui puisse faire soupçonner leur existence. D'autres fois ils acquièrent un volume considérable , au point d'égaler , par exemple , en grosseur, la tête d'un homme adulte. Alors ils occasionent dans la santé des femmes quelques dérangemens qui simulent le plus ordinairement une grossesse commençante. Mais ces symptômes durent peu ; les règles se rétablissent, et même chez quelques femmes elles viennent plus abondamment ou plus fréquemment , et sont alors précédées et suivies d'écoulemens blancs et abondans; ce n'est guère que dans les cas où la malade touche à l'époque où elles doivent naturellement cesser, qu'elles se suppriment tout-à-fait. Cependant la malade éprouve un sentiment douloureux de tension et de pesanteur dans la région hypogastrique ) et bientôt on découvre au toucher une tumeur plus ou moins arrondie et régulière, qui occupe soit cette région , soit l'une ou l'autre des régions iliaques , soit toutes ces régions à la fois. Dans la plupart des cas, la tumeur finit par cesser de faire des progrès , et l'on voit alors la malade n'en être plus incommodée que par son poids lorsqu'il est considérable , et reprendre du reste tous les attributs d'une santé florissante ; elle peut même devenir enceinte ; mais la gestation est pénible , et l'accouchement a presque toujours des suites fâcheuses, soit qu'il se fasse avant terme , ce qui est le plus ordinaire, soit qu'il ait lieu à l'époque naturelle. Cependant quelques femmes, lors même qu'elles

JO POLYl'ES.

ne sont point devenues enceintes, sont très-fatiguées par là maladie dont nous parlons ; elles maigrissent , perdent leurs forces , s'infiltrent , et tombent dans le plus grand état <l<: dépérissement.

Les polypes qui font saillie vers la face interne de l'utérus , fibreux pour la plupart comme les précédons, tendent incessamment à s'accroître. Aussi en voit-on qui acquièrent un volume et un poids énormes, et qui, après avoir franchi le col de l'utérus , viennent faire saillie à l'extérieur des parties génitales. On peut, sous ce rapport, diviser la marche de ces polypes en quatre époques principales, qui, chacune, sont remarquables par des phénomènes particuliers. Dans la première, ces tumeurs sont encore renfermées dans la cavité de la matrice; dans la seconde , elles sont en quelque sorte au passage, et font saillie à travers l'orifice du col utérin qu'elles dilatent; dans la troisième, elles sont sorties de la matrice , et elles remplissent le vagin • dans la quatrième, enfin , elles ont franchi la vulve.

Les symptômes de la première période ressemblent beaucoup à ceux qui accompagnent les corps fibreux développés dans l'épaisseur des parois utérines , et qui font saillie vers la face péritonéale de l'organe ; c'est-à-dire que , pendant long-temps la malade n'éprouve que les symptômes qui appartiennent à une grossesse commençante , symptômes qui sont même beaucoup plus exprimés dans le cas qui nous occupe. Cependant , au bout d'un temps variable , il se manifeste de l'embarras , de la pesanteur dans la région hypogastrique et vers l'anus ; souvent aussi il survient des écoulemens muqueux , et même des pertes de sang. Si on introduit un doigt dans le vagin, le toucher fait reconnaître que la matrice a acquis du volume et du poids ; sa forme est arrondie et régulière ; à une époque avancée de la maladie , le col lui-même est effacé ; mais quel que soit le volume qu'ait acquis la matrice , on ne reconnaît aucun ballottement. On voit quelquefois la tumeur acquérir un volume si considérable dans la cavité de l'utérus, qu'elle

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n en pcul plus sortir. Alors les pertes et les autres écoulemens deviennent plus abondans et plus fréquens , et les malades s'épuisent avec rapidité : alors aussi on peut toucher la tumeur à nu à travers l'orifice du col de l'utérus , qui est entrouvert et complètement effacé ; on sent qu'elle est lisse , arrondie , et d'une consistance ferme , mais non douloureuse au toucher.

Mais , dans la plupart des cas , le polype s'engage comme une espèce de coin dans le canal que forme le col de l'utérus, et vient se présenter à la partie supérieure du vagin. La maladie est à la seconde époque de sa marche. Ordinairement alors les accidens que la présence de la tumeur occasionènt du côté de la matrice diminuent, mais les pertes augmentent sensiblement; dans quelques cas même, c'est à cette époque que les écoulemens de diverses natures se manifestent pour la première fois. Le toucher fait reconnaître que les bords de l'orifice du museau de tanche sont écartés par une tumeur convexe, lisse, et plus ou moins grosse, séparée , pur un enfoncement circulaire , des bords de l'ouverture qu'elle traverse , lesquels font eux-mêmes une saillie circulaire autour de laquelle le doigt ne rencontre que le cul-de-sac qui termine en haut le vagin. Lorsque le polype a acquis dans la matrice un volume considérable , il a , ainsi que nous l'avons dit , de la peine à franchir le col de cet organe pour se précipiter dans le vagin. Il arrive même quelquefois qu'après s'être présenté à l'orifice externe du museau de tanche , il se retire dans la cavité de l'organe , de sorte qu'après l'avoir senti distinctement , le doigt ne le rencontre plus. C'est principalement à l'époque des règles que, dans ces cas , le polype se présente à l'orifice utérin; il n'est pas rare alors que les malades soient prises de douleurs accompagne'es d'efforts d'expulsion tout -à -fait analogues ù ce qui se passe dans l'accouchement. Si on porte le doi;;i dans le vagin pendant ces douleurs , on sent distinctement, que le col de la matrice est plus ou moins effacé et entr'ou-

uo POLYPES.

vert, et qu'une tumeur volumineuse et lisse fait effort pour sortir à travers l'ouverture qu'il présente. Si au contraire on pratique le toucher dans l'intervalle des douleurs , et surtout quelques jours après l'époque menstruelle, on trouve l'orifice utérin refermé , et l'on ne sent plus de tumeur , au moins à nu; tout ce que l'on peut constater, c'est l'augmentation du volume de la matrice. Ceci explique comment le toucher pratiqué à diverses époques peut conduire à des données diagnostiques différentes et mêmes contradictoires , puisque de deux praticiens qui auront visité la malade à quelques jours d'intervalles, l'un prononcera qu'il n'y a pas de polype , tandis que l'autre sera autorisé à soutenir qu'il a constaté l'existence de cette maladie.

Quoi qu'il en soit , le résultat de ces efforts est ordinairement de précipiter le polype dans le vagin ; et le plus souvent même il y parvient sans leur secours, après avoir dilaté peu à peu le col de la matrice , ainsi que nous l'avons exposé. Il est alors arrivé à la troisième époque de sa marche. Le toucher pratiqué à cette époque fait reconnaître dans le vagin une tumeur de consistance ferme , lisse à sa surface , ayant la forme d'une poire , dont la grosse extrémité est dirigée en bas , et dont le pédicule arrondi , plus ou moins gros , et autour duquel on peut promener circulairement le doigt , pénètre dans le col de l'utérus, qui n'y adhère pas et forme autour de lui un bourrelet circulaire distinct, limité au dehors par une rainure profonde et circulaire aussi , laquelle rainure est terminée en forme de cul-de-sac , et répond à la partie la plus élévée du vagin. Si le col utérin est très-dilaté, et que le polype soit d'un volume médiocre , on peut quelquefois le replacer dans la matrice , mais il retombe dans le vagin aussitôt que l'on cesse les manœuvres de réduction. Dès que le polype a abandonné la cavité utérine , les malades se trouvent soulagées , comme cela a lieu toutes les fois que la matrice se débarrasse d'un fardeau quelconque ; mais la tumeur ne larde pas à oc-

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casioner un sentiment incommode de pesanteur sur la région anale , elle gêne la défécation , elle provoque des envies fréquentes d'uriner , et bientôt , altérée par le contact de l'air , ou gonflée par la gêne que le contour de l'orifice utérin apporte au retour du sang qui la nourrit , elle fait des progrès plus rapides , et devient la source d'écoulemens blancs abondans et de pertes de sang fréquentes et copieuses , qui font promptement tomber les malades dans un épuisement anémique complet.

Ce n'est guère que lorsque l'orifice du vagin est très-large , et que la malade, étant accroupie , fait un effort considérable, que le polype franchit l'ouverture de la vulve et se précipite au-dehors. Aussi , dans la plupart des cas , cet accident n'a-t-il pas lieu ; il ne peut guère arriver sans que le fond de l'utérus, déjà fortement abaissé quand un polype volumineux s'est précipité dans le vagin, ne s'engage entre les lèvres du museau de tanche , et ne forme ainsi un renversement plus ou moins complet de la matrice. Aussitôt que le polype s'est précipité au-dehors , la malade urine mieux et va plus librement à la selle; mais elle éprouve des tiraillemens douloureux dans les aines , dans les cuisses et dans la région lombaire. On fait cesser ces accidens en replaçant le polype dans le vagin , ce qui est ordinairement facile quand on procède promptement à la réduction ; mais si l'on attend trop , le polype se gonfle rapidement, devient irréductible, s'enflamme, et quelquefois même se gangrène.

Les polypes qui naissent de l'intérieur du col de l'utérus sont presque toujours fibreux ; ceux qui naissent de l'extérieur de ce col peuvent l'être également ; mais ils sont souvent vésiculeux , et alors ils sont multiples , au moins ordinairement. Les uns et les autres sont beaucoup moins communs que ceux de l'utérus proprement dits ; ils ne s'annoncent par aucun symptôme qui ressemble à la grossesse ; les premiers accidens qu'ils provoquent sont des écoulemens séro-muqueux , et des

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pertes sanguines. On a avancé à lort que les polypes muqueux n'étaient pas susceptibles de provoque! ce dernier accident ; nous avons vu une jeune et forte fille qui n'avait que des polypes vésiculeux pendans à la périphérie du col de l'utérus, et qui était très-fatiguée par les écoulemens sanguins et autres auxquels ces tumeurs donnaient lieu. Les premiers s'opposent presque dès leur naissance à la fécondation , parce qu'ils dévient le col de l'utérus; les autres ne s'y opposent que plus tard, et quand ils ont acquis un certain volume. Le toucher lait aisément connaître l'existence et le lieu d'origine de toutes ces espèces de polypes.

Quel que soit le lieu d'où les polypes qui se développent dans les voies génitales de la femme tirent leur origine, qu'ils viennent de l'utérus ou du vagin , le diagnostic n'en est pas toujours aussi facile que la description que nous venons d'en donner semblerait l'indiquer; on les confond au contraire assez souvent avec d'autres maladies.

Il est évident par exemple, que l'on ne peut que présumer l'existence des corps fibreux de la matrice qui restent renfermés dans l'épaisseur des parois de cet organe ou qui se portent du coté de sa surface péritonéale , et qu'il est souvent tout-à-fait impossible de les distinguer de diverses tumeurs anormales qui peuvent se développer dans le voisinage de l'utérus. Les polypes utérins proprement dits, tant qu'ils sont encore renfermés dans la cavité du corps de la matrice, ne fournissent que des signes équivoques qui peuvent être confondus avec ceux de la grossesse. À la vérité , les écoulemens de toute nature , les douleurs que la malade éprouve , l'état anémique dans lequel elle tombe , éloignent bientôt cette idée ; mais ces divers accidens peuvent dépendre d'une inflammation chronique de l'utérus, et il est souvent impossible de distinguer cette affection du polype. Toutefois, l'altération de la santé générale, qui survient par l'effet des progrès d'un polype utérin , offre quelques différences qui la distinguent de celle qui est

l'effet-d'une roétrite chronique. Dans le premier cas, c'est un état purement anémique, les malades palissent rapidement, s'infiltrent même quelquefois, et leur pouls est petit et fréquent ; mais la peau est fraîche ; tandis que dans la nié tri te chronique avancée , il y a chaleur à la peau, petitesse et raideur du pouls , bouffisure du visage , etc. Cependant , ces différences ne sont pas toujours tellement tranchées, que l'on puisse facilement les saisir , et dans l'état actuel de la science il n'y a qu'un seul cas qui puisse permettre de porter un diagnostic certain ; c'est celui où, le col étant effacé et entr'ouvert , il est possible de sentir la tumeur immédiatement à travers l'ouverture arrondie et à bords minces du museau de tanche. En introduisant un spéculum , on peut aussi dans ce cas voir le polype à nu.

Lorsque le polype commence à faire saillie à travers l'orifice du col de l'utérus , son existence est beaucoup plus facile à constater ; mais on peut le confondre avec la tumeur formée par un renversement complet de la matrice , avec laquelle il a beaucoup de ressemblance. Toutefois , si l'on considère que le renversement de la matrice n'a ordinairement lieu qu'à la suite de l'accouchement, et que la tumeur formée parle fond de ce viscère incomplètement renversé est douloureuse au toucher, molle et facilement réductible , tandis que le polype se présente avec des conditions opposées, on évitera facilement la méprise. D'ailleurs , la marche ultérieure de la maladie lèverait bientôt tous les doutes ; car le polype ne tarde pas en général à descendre dans le vagin , et alors il est facile de reconnaître qu'il est plus épais en bas qu'en haut , tandis que le renversement de l'utérus suit une marche plus lente , et que la tumeur qu'il détermine conserve la forme hémisphérique qu'elle a dès l'origine. Les méprises deviennent plus difficiles à mesure que la tumeur se précipite plus complètement clans le vagin ; aussi , est-il en général fort difficile d'en commettre quand le polype utérin y est tout-à- fait descendu , cl qu'il n'est ni très-ancien, ni

très-volumineux, parce qu'il est facile d'en apprécier le volume , la forme , la consistance et le lieu d'origine. Elles redeviennent possibles, au contraire , et même , dans quelques cas , difficiles à éviter, quand les deux circonstances que nous venons d'indiquer existent. En effet, lorsque le polype devient très-Volumineux, il remplit complètement le vagin , et il repousse en haut le col de la matrice , de manière à le rendre inaccessible au doigt : et quand il est fort ancien , il arrive quelquefois , rarement cependant , qu'il contracte des adhérences avec les parois du canal qui le contient. Dans le premier de ces cas , il est impossible de constater le passage du pédicule du polype à travers le col de l'utérus ; dans le second, il est impossible de porterie doigt autour de la tumeur, et par conséquent de déterminer d'une manière exacte , et sa forme, et le lieu d'où elle tire son origine. On peut alors prendre et l'on a pris souvent un gros polype utérin pour un renversemement complet de l'utérus, ou pour une descente de cet organe. Cependant la consistance et la sensibilité de la tumeur n'est pas la même dans ces différens cas ; la marche de la maladie offre aussi quelques différences , et, en comparant attentivement toutes les circonstances présentes et commémoratives , on parviendra dans la plupart des cas, et souvent même avec facilité, à établir un diagnostic exact.

On peut encore se tromper quand le polype a franchi la vulve . Des praticiens, induits en erreur par quelques fissures existant au sommet de la tumeur, l'ont confondue avec la matrice complètement précipitée. D'autres même, ayant excisé des polypes ainsi tombés hors des parties génitales, ont cru avoir amputé le viscère, et n'ont point été détrompés par l'examen anatomique de la tumeur, parce que dans quelques cas où elle est frappée d'une dégénération avancée , il se forme dans son centre des cavités qu'ils ont prises pour celles de l'utérus. De semblables erreurs sont fort difficiles à expliquer. Une méprise plus facile à commettre dans ce cas, est celle qui consiste à ne pas recon-

POLYPES DE i/lITlîlUJS. g*

naître les limites qui séparent le tissu du polype de celui de la matrice. Il arrive en effet souvent alors, ainsi que nous l'avons dit, que la tumeur attachée au fond de l'utérus entraîne avec elle cet organe au-dehors en le renversant. Cependant, avec de l'attention , on peut encore éviter de commettre une erreur fâcheuse , en cela qu'elle pourrait conduire à porter l'instrument tranchant ou la ligature sur le tissu même de la matrice. Cet organe en effet est sensible ^ et le polype ne l'est pas. Là donc où la tumeur est douloureuse au toucher existe le tissu de la matrice : là où elle est insensible est celui du polype.

Enfin , à quelque époque qu'on les examine , on peut confondre les polypes utérins avec les affections cancéreuses du col de la matrice : et ce n'est pas seulement quand le polype lui-même est frappé de dégénération que cette méprise a été commise. On conçoit en effet qu'alors , si surtout la tumeur est ancienne et volumineuse, la difficulté d'atteindre avec le doigt le pédicule du polype et le corps de la matrice peut rendre le diagnostic difficile, quoique cependant le volume même de la tumeur soit une raison de penser qu'il y a plutôt un polype qu'une affection du corps utérin, puisque dans celles-ci les parties malades n'acquièrent jamais un volume considérable. Mais on a encore pris pour des cancers du col de la matrice des polypes qui n'étaient atteints d'aucune dégénération , et qui présentaient bien tranchés , tous les caractères propres à ce genre de tumeurs; cela vient probablement de ce que quelques polypes acquièrent de la dureté et deviennent inégaux à leur surface; cependant , il semble que toutes les fois que le doigt peut atteindre le col de l'utérus et contourner le pédicule de la tumeur, toute méprise doit être impossible , et telle serait notre opinion' si nous n'avions vu plusieurs fois M. Dupuytren opérer la résection de polypes que plusieurs chirurgiens des plus habiles de la capitale avaient pris pour des cancers utérins , et rendre ainsi à la vie des malades condamnées à une mort certaine , par les méprises dont elles avaient été l'objet.

uu POLYPES.

Les polypes qui tirent leur origine du col de l'utérus outlu va- •;;m, beaucoup plus rares que Les précédens , ne peuvent quediflicilement être pris pour d'autres affections. Tant qu'ils sont d'au volume médiocre, on peut facilement reconnaître leurs points d'attache. Quand ils ont acquis un volume considérable , ou n'y parvient que plus difficilement, et cela est même quelquefois impossible ; mais la consistance et l'aspect de ces tumeurs , et la connaissance des circonstances commémoratives, suffisent ordinairement pour éclairer suffisamment le diagnostic.

Le pronostic des polypes utérins, en général grave, varie toutefois pour les différentes espèces.

Nous avons déjà vu que les tumeurs fibreuses qui se développent du côté de la surface péritonéale , entraînent rarement la mort , et qu'après avoir fatigué les malades pendant un temps plus ou moins long , on voit ordinairement les douleurs céder, et la santé se rétablir, quoique la tumeur persiste.

Les polypes qui tirent leur origine de la cavité de la matrice ont, comme nous l'avons dit, l'inconvénient de déterminer le renversement de l'organe , et d'ajouter ainsi aux douleurs de la maladie celles qui accompagnent le renversement de l'utérus. Ils ont de plus l'inconvénient de faire quelquefois des progrès si considérables avant de franchir le col de la matrice , qu'ensuite ils ne peuvent plus sortir de la cavité de l'organe , et restent alors incurables. Ces polypes , qu'ils soient sortis ou non de la, cavité utérine, et ceux qui naissent des autres points que nous avons indiqués, peuvent épuiser les malades par les pertes blanches et rouges qu'ils déterminent; et, en dégénérant, ils peuvent entraîner la mort à la manière des cancers utérins.

Cependant il n'en est pas toujours ainsi; on a vu des polyp s cesser tout à coup de faire des progrès et de suinter, de telle sorte que les malades n'en ont plus été incommodées que par la

POLYPES DE l'uTEKUS.

ne qu'ils apportaient aux fonctions des parties voisines. Dans d'autres cas , le polype tiraillant son pédicule, finit par l'amincir et par le rompre, et les malades se trouvent spontanément guéries. D'autres fois, lorsque le pédicule de la tumeur se trouve fortement serré par le col de l'utérus, et lorsque surtout la tumeur a franchi la vulve, elle se gonfle, s'enflamme, se gangrène et se détache , et la guérison est encore la suite de cet accident. Mais on sent qu'il est impossible de compter sur de semblables guérisons, et qu'il est toujours indiqué de détruire ces tumeurs lors même qu'elles ne fournissent point d'écoulemens ou qu'elles ont cessé d'en fournir, ne fût-ce que pour délivrer les malades de la crainte ou de l'attente d'un état plus grave, et surtout pour détruire les obstacles qu'elles apportent à la fécondation et à la gestation. Toutes ne sont cependant pas susceptibles de s'opposer complètement à cette fonction. Nous avons déjà vu que les tumeurs fibreuses proprement dites n'empêchaient pas les femmes de concevoir, mais qu'elles rendaient les couches périlleuses. Plusieurs observations rapportées par Levret (i) prouvent que non-seulement une femme affectée de polype utérin volumineux et arrivé à la troisième époque de sa marche , peut concevoir, mais même accoucher heureusement à terme ; mais malgré ces faits, il n'en reste pas moins constant , qu'en général les polypes utérins s'opposent à la fécondation , et même , dans d'autres cas , au coït , et que , lorsqu'ils n'ont pas empêché la femme de concevoir, ils accélèrent l'époque de l'accouchement, et en rendent les suites périlleuses.

Caractères anatomiques. L'inspection anatomique prouve que les polypes qui tirent leur origine , soit du vagin , soit de l'utérus, sont en général de la même nature que ceux qui se développent partout ailleurs. Seulement , les polypes qui naissent du corps même de l'utérus étant beaucoup plus communs que les

(0 Voyez les Mémoires de l'Académie de chirurgie , tora. III.

autres , et presque toujours fibreux , il en résulte que les polypes inuqueux se font plus rarement remarquer dans les voies génitales que les autres, ce qui est l'inverse de ce que l'on trouve dans les fosses nasales.

Les corps fibreux qui se portent vers la surface péritonéale de l'utérus sont très-souvent multiples, et, dans ces cas, ils déforment cet organe au point de le rendre presque méconnaissable. Lorsqu'ils naissent dans l'épaisseur même des parois de la matrice , ils y restent pendant quelque temps renfermés et comme cliatonnés. Dans tous les cas, ils sont peu adhérons à la substance même de l'organe aux dépens duquel ils se développent, et il est toujours facile de distinguer leur substance delà sienne. Ces corps , quand ils sont fort anciens, deviennent cartilagineux et même osseux (calculs de la matrice) ; alors ils ne font plus de progrès; ce qui explique la cessation , après un certain laps de temps , des douleurs et des autres accidens qu'ils avaient d'abord provoqués.

Les polypes qui font saillie du côté de la cavité utérine , naissent presque toujours de son fond entre les insertions des deux trompes d'Eustache. Tant qu'ils restent renfermés dans la matrice , ils conservent dans toute leur masse l'apparence et la texture fibreuses. Ce sont ces polypes qui , lorsqu'ils sortent de l'utérus, entraînent avec eux le fond de cet organe, et le renversent en totalité ou en partie. Leur pédicule est plus ou moins gros ; il n'est pas toujours proportionné au volume de la tumeur; le plus souvent il ne contient que des vaisseaux d'un petit calibre ; quelquefois cependant il en contient d'assez gros pour qu'on en puisse percevoir les battemens au toucher. Beaucoup d'auteurs ont dit que les polypes utérins sont recouverts par une enveloppe ferme et résistante , qu'il est assez facile de séparer de leur tissu. M. Hervez de Chégoin (i) , ayant eu dans ces derniers

(i) Voyez Journal général de médecine , cahier d'octobre 1827.

POLYPES DE L'UTÉRUS. ,(3g

temps l'occasion d'examiner cette enveloppe sur plusieurs polypes , a reconnu qu'elle était de nature musculaire et formée par le tissu même de la matrice, que la tumeur, née dans l'épaisseur des parois de cet organe , avait poussé au-devant d'elle, dans ses développemens successifs , non-seulement dans la cavité utérine , mais encore , à travers l'orifice du col , jusque dans le vagin. Ce praticien pense en outre que la constriction exercée par le col de l'utérus sur le pédicule du polype suffit à la longue ; pour couper cette tunique ; et il explique la différence des résultats de la ligature , l'une des méthodes opératoires que l'on oppose à ce genre de maladie , parla différence des époques où l'on opère. Suivant lui , si on lie le polype avant que la section de la tunique soit opérée par le col utérin, on agit sur le tissu même de la matrice, et l'inflammation se propage facilement à cet ■ organe. Dans le cas contraire , le fil n'agissant que sur des par- I ties moins sensibles , l'inflammation se borne aux points sur lesi quels il agit immédiatement. Les faits d'anatomie pathologique observés par M. Hervez sont fort importans ; cependant, quoi- > que , depuis qu'ils sont arrivés à notre connaissance , nous n'ayons eu aucune occasion d'examiner la texture des polypes utérins , et par conséquent d'observer rien qui leur soit contrains il nous semble que nous avons trop évidemment vu des polypes encore renfermés dans la cavité de la matrice , présenter à l'ex- I térieur la couleur blanche et resplendissante du tissu fibreux , ; pour que nous puissions admettre que ces faits soient l'expression «l'une disposition tout-à-fait générale.

Les polypes fibreux qui naissent du col de l'utérus déterminent une augmentation considérable du volume de la partie du col utérin qui leur donne naissance. Cette partie semble alors se prolonger et même se confondre avec le polype ; il est quelquefois assez difficile de distinguer le point où commence la substance de l'un et où finit celle de l'autre. Dans ce cas , le col i utérin est toujours déformé et dévié.

7° l'OLYPES.

Les polypes qui restent renfermés dans la cavité utérus peuvent passer , mais rarement , à l'état cartilagineux , et, plus rarement encore , de l'état cartilagineux à l'état osseux ; quelquefois ils s'enflamment et contractent des adhérences par quelque point de leur surface avec la face interne de l'utérus. Les polypes nés de l'utérus ou de son col , qui sont saillans dans le vagin, ceux qui naissent de l'extérieur du museau de tanche , et ceux qui naissent du vagin lui-même , peuvent aussi contracter des adhérences avec ce canal. Adhérens ou non , ils dégénèrent de bonne heure dans toutes celles de leurs parties qui sont exposées au contact de l'air. Leur surface devient inégale et plus ou moins semblable à celle du chou-fleur ; leur consistance diminue; ils s'amollissent, deviennent rouges, faciles à déchirer , saignent facilement et souvent, et quelquefois même passent à la Régénération carcinomateuse ; mais leur pédicule reste pendant long-temps sain.

Le volume des polypes fibreux devient quelquefois fort considérable ; on en a vu qui pesaient jusqu'à douze livres.

Nous avons déjà dit que les polypes muqueux naissent ordinairement du museau de tanche ; ils ne présentent rien de particulier.

Tels sont les caractères anatomiques les plus importans des polypes utérins et vaginaux; nous devons ajouter cependant qu'on trouve çà et là dans les auteurs quelques descriptions de tumeurs nées de la matrice, et qui présentaient une texture différente de celle que nous venons d'indiquer. Quelques-unes étaient spongieuses; d'autres renfermaient des cavités vides ou contenant des liquides de diverses natures ; tnais ces cas sont fort rares.

Traitement. On ne peut détruire les polypes utérins que pai des procédés chirurgicaux , ces procédés sont la cautérisation la torsion, la ligature et l'excision ou amputation.

La cautérisation , que l'on pratiquait soit à l'aide du cautère

actuel, soit à l'aide des caustiques, est trop dangereuse pour pouvoir être employée comme méthode générale. Son emploi, en effet , peut être suivi de deux inconvéniens graves : celui de l'extension de l'action desagens caustiques ou de l'inflammation qu'ils ont déterminée aux parties voisines, et celui de provoquer la dégénération carcinomateuse de la tumeur ; et ces inconvéniens offrent cela de particulier, que si l'on évite l'un, ou tombe presque nécessairement dans l'autre ; si on ménage trop les cautérisations , il faut y revenir plus souvent, et la dégénération de la tumeur devient imminente ; et si , pour éviter cette dége'nération , on pratique des cautérisations profondes , l'action du caustique ou l'inflammation peuvent aussi s'étendre aux organes voisins ^ et notamment au péritoine. Aussi la cautérisation est-elle aujourd'hui généralement abandonnée. Cette méthode , d'ailleurs , n'était applicable qu'aux polypes.sortis de la matrice.

La rupture du pédicule du polype par torsion a été préconisée par plusieurs chirurgiens; elle a réussi à Boudou, dans un cas où il n'avait pu appliquer une ligature. Cette torsion fut douce et ménagée , et elle a suffi pour rompre le pédicule du polype, qui, à la vérité, avait peu d'épaisseur. Il est évident qu'un semblable procédé ne peut être applicable qu'aux cas où le toucher a- fait reconnaître que le pédicule de la tumeur est fort mince ; et encore la crainte de voir la torsion se propager à quelque partie du tissu même de la matrice, et détermiuer une déchirure , l'a-t-elle fait généralement rejeter , malgré le conseil qu'on a donné, pour prévenir cet inconvénient, de ne tordre la tumeur qu'après avoir saisi son pédicule avec de fortes pinces. Cette méthode , comme la précédente , ne '■on venait qu'au traitement des polypes qui avaient franchi le col- utérin.

La ligature , qui devait un jour remplacer avantageusement ces deux méthodes, n'a pendant long-temps été appliquée, qu'au pédicule des polypes qui avaient franchi la vulve. On la.

pratiquait de plusieurs manières; tantôt lorsque le pédicule n'avait qu'une épaisseur médiocre , on l'embrassait tout entier avec un lien composé de plusieurs fils cirés, que l'on serrait aussi fort que possible; tantôt lorsque le pédicule était fort épais, on le traversait dé part en part avec une aiguille armée de deux liens composés comme il vient d'être dit , et que l'on nouait séparément chacun sur une moitié du pédicule. Dans les deux cas, ces ligatures étaient placées aussi haut qu'il était possible , sans qu'elles portassent sur le fond de la matrice , ordinairement renversée et entraînée au dehors avec la tumeur. Les différences de couleur et de structure des deux tissus , la sensibilité de celui de la matrice et l'insensibilité de celui du polype , servaient à les faire distinguer et à tracer la limite que ne devait pas dépasser le lien. Quelquefois on laissait le polype se mortifier et se détacher de lui-même ; dans d'autres cas, on l'amputait sur-le-champ au-dessous de la ligature ; d'autres fois, enfin, on n'opérait la section de son pédicule qu'après quelques jours, et lorsque l'abondance et la fétidité des écoulemens sanieux qu'il fournissait, devenaient incommodes ou dangereuses poulies malades. De quelque manière que la séparation en fût opérée , aussitôt que le polype était détaché , la matrice remontait au lieu qu'elle occupe ordinairement. Si c'était avec l'aide de l'instrument tranchant, le fil remontait avec l'utérus, et se détachait au bout d'un temps variable , dont la durée dépendait du degré de constriction qu'il exerçait , et du volume du polype.

C'est à Lèvre t qu'on doit les premiers instrumens propres à porter les ligatures jusque sur le pédicule des polypes encore renfermés dans le vagin. Après plusieurs essais, les instrument auxquels Levret s'est arrêté sont au nombre de deux. Le premier, dont nous avons déjà parlé à l'occasion des polypes nasaux , est composé de deux canules de dimension suffisante pour recevoir le fil, soudées l'une à l'autre parallèlement dans toute leur longueur , et formant par leur adossement un double cy-

ïindrclong de huit pouces , ouvert à ses deux bouts, renflé légèrement à l'une de ses extrémités, et portant à l'autre , de chaque côté , un petit anneau correspondant à chacune des canules. Pour garnir cet instrument et le rendre prêt à être employé, on prend un fil d'argent de coupelle recuit, épais d'un quart de ligne au moins, et long de deux à trois pieds ; on introduit un des bouts de ce fil dans une des canules, par celle de ses ouvertures qui correspond à l'extrémité renflée de l'instrument; on le fait sortir par l'extrémité opposée, et on le fixe à l'anneau correspondant en le tordant autour j on passe alors de la même manière le second chef du fil dans l'autre canule, et quand il en a parcouru toute la longueur, on l'attire de manière à ne plus laisser vers l'extrémité renflée du double cylindre, qu'une anse proportionnée aux dimensions du vagin, dans lequel elle doit pénétrer sans se déformer , et on le laisse libre.

Pour appliquer la ligature ainsi préparée, on fait coucher la malade en travers sur le bord de son lit garni d'alèzes , les cuisses relevées et écartées l'une de l'autre , et les pieds appuyés sur des chaises ou soutenus par des aides ; on commence , en suivant le procédé le plus généralement recommandé , par présenter l'anse dans le sens de la longueur de la vulve , et par la faire pénétrer dans le vagin le long d'une de ses parois latérales, de manière à ce qu'elle glisse entre cette paroi et le polype. Lorsqu'elle est parvenue à une certaine hauteur , on repousse le chef libre du fil dans la canule qui le renferme, de manière à grandir Panse; et quand on sent une résistance qui indique que celle-ci touche au fond du vagin , on introduit le doigt dans ce canal , en le dirigeant le long du fil , pour s'assurer que l'anse est convenablement ouverte ; alors on porte îe double cylindre et l'anse vers le côté opposé du vagin , de manière à faire passer le polype dans l'anneau formé par le fil , et enfin , quand le doigt introduit de nouveau reconnaît qu'on a réussi , on tire le fil en repoussant le double cylindre, et on rétrécit

l\ POLYPES.

l'anse autant que possible pour étreindre le pédicule de la tumeur. On entortille alors le chef libre du fil autour de llaniieau correspondant, et on tourne le double cylindre sur lui-menupour augmenter la constriction. Il nous a toujours paru beaucoup plus simple de passer dans l'anse deux ou trois doigts qui viennent saisir les côtés du polype, et qui servent à conduire le fil, du corps de la tumeur sur son pédicule.

Levret ayant reconnu qu'avec cet instrument on ne peut pas embrasser de très-gros polypes , et que le fil d'argent se casse souvent quand on le tord sur lui-même pour augmenter la constriction, soit au moment de l'opération , soit les jours suivans , a imaginé un instrument qui lui a paru plus propre à embrasser des tumeurs volumineuses , et à l'aide duquel il entourait le pédicule avec une forte ficelle , sorte de lien beaucoup moins exposé à se casser qu'un fil métallique.

De même que le double cylindre, cet instrument est composé de deux canules ; mais elles sont articulées comme les deux branches d'une pince, et présentent des anneaux analogues à ceux dont les instrumens de ce genre sont pourvus. La partie des deux canules comprises entre le point de jonction el les anneaux , est droite et longue de deux pouces et demi environ ; depuis ce point jusqu'à l'autre extrémité , chaque branche est longue de trois à cinq pouces , afin de pouvoir s'accommoder aux différences que présente le volume de la tumeur , chez les différens individus; elle est courbée dans presque toute son étendue , de manière à regarder l'autre pai sa concavité , et elle redevient droite ou même se courbe légèrement en sens inverse près de son extrémité libre. Pour se servir de cet instrument , on passe dans chacune des canules les deux chefs d'un fort cordonnet de soie ou d'une forte Scelle que l'on fait sortir par l'extrémité correspondant aux anneaux. Les deux chefs sont attirés jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'anse libre au bout de l'instrument , et ils restent tous deux pendaus Cette espèce de pince est introduite fermée , et conduite entre

POLYPES DE l'uTÉHUS. 7 Ç

le vagin et le polype jusqu'au pédicule de la tumeur; on en écarte alors les branches , et , tandis cpi'on porte l'instrument ainsi ouvert vers le côté du vagin opposé à celui par lequel il a été introduit , les doigts de l'autre main aident la tumeur à passer à travers l'écartement des branches. On referme alors les pinces , en même temps que l'on tire les deux chefs du fil , et que l'on pousse l'instrument de manière à être sûr que le fil embrasse exactement le pédicule du polype et le serre convenablement. On noue alors ensemble les deux chefs de la ligature sur l'extrémité des deux canules , que l'on maintient ensuite rapprochées à l'aide d'une bandelette de linge ou d'un cordonnet qui passe dans les anneaux , et que l'on noue autour de l'extrémité libre de l'instrument; après quoi celleci est ramenée vers une des cuisses et fixée contre elle par un lien qui , passant dans les anneaux , fait le tour du membre.

Malgré ce perfectionnement , les mstrumens de Levret ne peuvent pas encore servir à lier des polypes d'un très-gros volume.

Herbiniaux et Desault ont comblé la lacune qui existait à cet égard. Les instrumens de ce dernier sont les seuls qui soient maintenant en usage ; ces instrumens sont : deux porte-nœuds , et un serre-nœud (i).

Les deux porte-nœuds n'ont pas la même forme ; l'un , que M. Boyer appelle canule porte-nœud , est une canule d'argent longue de sept pouces, un peu courbée vers une de ses extrémités qui est terminée en larme , et portant à l'autre deux anneaux , un de chaque côté.

L'autre porte-nœud est formé d'une canule d'argent , longue de cinq pouces , et droite , dans laquelle est renfermée une tige d'argent ou d'acier plus longue qu'elle d'environ deux pouces. Celle-Gi est fendue à l'une de ses extrémités suivant sa longeur , en denx parties qui chacune supportent un demi-anneau. Quand on fait glisser la canule vers l'extrémité opposée delà tige, ces. (1) Voyez Journal de chirurgie , tom. IV.

7^ l'OLYl'ES.

doux parties s'écartent par l'effet de leur élasticité , et les deux <lemi-anneaux qu'elles supportent s'éloignent l'un de: l'autre <|uand on fait glisser la canule en sens contraire . les deux demi-anneaux se rapprochent et se joignent de manière à former un anneau complet- L'autre extrémité de la tige présente une échancrure qui se termine par une fente étroite. M. Boyer appelle se second instrument pince porte-nœud.

Le serre-nœud est une tige d'argent terminée à une de ses extrémités par un anneau qui en part à angle droit , et dont l'autre extrémité , aplatie , porte une échancrure qui dégénère en une fente étroite dirigée dans le sens de la longeur de l'instrument.

Pour préparer l'appareil , on retire la tige de la pince portenœud dans la canule qui la contient , jusqu'à ce que le rapprochement des demi-anneaux fasse un anneau complet , dans lequel on passe un des chefs d'une ligature de deux pieds de longueur, et l'on fixe ce chef en le renversant dans l'échancrure que présente à l'autre bout la tige de la pince. On passe ensuite le second chef du fil , qu'on laisse beaucoup plus long que le précédent , dans la canule porte-nœud , et on l'arrête autour d'un des anneaux que présente cette canule à celle de ses extrémités par où sort le fil. L'instrument ainsi préparé est prêt à servir. Lorsqu'on veut procéder à l'opération, la malade étant placée comme il a été dit plus haut , on introduit les deux portenœuds parallèlement l'un à l'autre à l'entrée du vagin , vers le point où le toucher a appris que l'on rencontrerait le moins de difficultés , et on les fait glisser entre ce canal et le polype . jusqu'à la partie la plus élevée du pédicule de celui-ci , quel que soit le lieu d'où il tire son origine. On tient immobile la pince porte-nœud ; on détache le chef du fil fixé à l'un des anneaux de la canule porte-nœud , et on fait décrire à celle-ci le tour du polype , de manière à jeter une anse de fil autour du pédicule de la tumeur. Quand clic a rejoint le porte-nreud qui est resté immobile , on les change de main et on les croise de

manière que le chef de l'anse qui sort de la canule porte-nœud , soit retenu par l'autre ; on retire alors cette canule sans crainte de déplacer le fil qu'elle a conduit autour du polype. On détache le chef du fil fixé dans la fente que présente l'extrémité libre de la tige de la pince porte-nœud ; et les deux chefs de la ligature se trouvant libres , on les engage tous deux dans l'anneau du serre-nœud , que l'on pousse aussi haut que possible dans le vagin. Conduit par les deux chefs du fil , il arrive au point de leur entre- croisement sur le pédicule du polype ; on retire alors un peu à soi la canule de la pince porte-nœud en la faisant glisser sur la tige : l'anneau s'ouvre , laisse échapper le fil sans le déplacer , et l'on retire l'instrument. Le serre-nœud est alors de nouveau poussé contre le pédicule , en même temps que , par un mouvement contraire , on tire à soi les fils , et lorsque l'on sent que l'on exerce une constriction suffisante , on renverse les deux chefs de la ligature dans l'échancrure du serre-nœud , que l'on abandonne dans le vagin.

De quelque manière que l'on ait procédé dans l'application de la ligature , il faut , autant que cela est possible , serrer le fil assez pour interrompre complètement la circulation dans la tumeur. L'expérience a prouvé qu'en procédant de cette manière , on a beaucoup moins à craindre les accidens consécutifs , et que la chute du polype est beaucoup plus prompte. Mais quelquefois le volume du pédicule est trop considérable pour que la circulation puisse être interrompue du premier coup ; il faut alors la serrer chaque jour davantage , jusqu'à la chute du polype. Les soins consécutifs consistent à combattre par des injections faites avec quelque liquide anti-septique , la malpropreté et les dangers qui résultent , pour la malade , des écoule- 1 nens fétides qui ne manquent pas de survenir par l'effet de la mortification de la tumeur, et dont l'abondance , toujours assez considérable , est proportionnée à son volume. On sent, en effet, que la matière de ces écoulemens doit irriter les parties sur lesquelles elle séjourne, et que, décomposée par la chaleur du

corps , elle peut être absorbée et donner lieu par suite â de graves accidens.

Toutefois ces dangers ne sont pas les seuls attachés à la ligature des polypes utérins; assez souvent , en effet, il arrive qu'une inflammation vive se développe dans le lieu sur lequel est appliqué le fil , et s'étend de là aux organes voisins. La matrice, le péritoine et le tissu cellulaire du bassin , peuvent être envahis par elle ; une mort prompte est quelquefois la suite de cet accident redoutable. Il est toutefois assez facile à prévenir , lorsqu'on surveille attentivement l'état des malades; il snflii pour cela de relâcher la ligature , dès qu'il survient dans la partie une douleur vive qui se propage aux lombes, aux reins et aux cuisses , surtout si cette douleur est assez forte pour exciter sympathiquement le cœur , l'estomac et le cerveau. Cependant dans quelques cas ce moyen ne suffit pas , et il faut attaquer l'inflammation par les moyens appropriés. On doit alors attendre que les accidens soient complètement calmés pour réappliquer la ligature.

La rescision des polypes utérins, déjà indiquée par ./Etius , était pratiquée par Fabrice d'Aquapendente , à l'aide de longues pinces terminées en bec de cuiller tranchante, qu'il portait jusque sur le pédicule de la tumeur. Sans doute que la difficulté de porter des instrumens tranchans dans le vagin , de manière à ce qu'ils n'agissent que sur le pédicule de la tumeur , et la crainte de voir naître des hémorrhagies dangereuses, qu'on évite sûrement par la ligature, sont les causes qui ont fait promptement préférer cette dernière méthode , dès que l'on a été pourvu d'instrumens propres à porter le fil à toutes les profondeurs. Cependant M. Dupuytren , fondé sur la nature fibreuse de ces tumeurs, et sur la facilité avec laquelle la matrice se laisse abaisser jusqu'au niveau de la vulve a pensé que la crainte de l'hémorrhagie était chimérique dans la plupart des cas, et que les difficultés que la position profonde du pédicule de la tumeur oppose à l'application de Tins-

POLYPES DE i/tTÉKUS. 17g

ti liment tranchant, pouvaient être facilement surmontées. Voici le procédé qu'il emploie.

ta malade étant placée convenablement, il commence par s'assurer, au moyen du toucher, si le polype n'a pas contracté d'adhérences avec le vagin. S'il en rencontre, ce qui est fort rare , il les coupe avec de longs et forts ciseaux courbés sur leur plat, et dont les tranchans , un peu émoussés, divisent les tissus en les contondant légèrement et en froissant les petits vaisseaux qui pourraient fournir du sang.

Lorsque cette disseetion difficile est terminée , ou lorsque le polype s'est trouvé libre de prime abord , on le saisit avec une forte pince de Museux , et on l'attire au dehors , en lui faisant franchir l'ouverture de la vulve , quel que soit son volume. Le pédicule apparaît alors entre les lèvres 'du museau de tanche , que l'on peut ordinairement voir en écartant les lèvres de la vulve ; et il ne reste plus qu'à en opérer la section. M. Dupuy- Ireii se sert pour cela des ciseaux courbes à tranchans mousses. Si , avant de couper le pédicule du polype, on s'apercevait qu'il contînt quelques gros vaisseaux , dont les battemens se feraient sentir au loucher, il faudrait n'amputer la tumeur qu'après avoir serré convenablement une forte ligature sur son pédicule. Aussitôt que celui-ci est coupé , la matrice remonte brusquement à sa place, et le moignon du pédicule va se cacher dans sa cavité, au point que le toucher ne peut plus ordinairement le faire sentir. Les suites de cette opération sont extrêmement simples 5 ordinairement l'écoulement de sang est très-modéré , et s'arrête de lui-même au bout de quelques heures. M. Dupuytren n'a été qu'une fois obligé de recourir au tamponnement pour remédier à un suintement assez abondant qui donnait quelques inquiétudes , et les suites de son opération n'en ont pas été moins heureuses. La malade se trouva sur-le-champ débarrassée des écoulemens blancs et des pertes qui la fatiguaient; et, au bout de quelques jours , elle fut complètement 0 rétablie. Cette méthode , lorsqu'on la pratique suivant le pro-

cédé de M. Dupuyiren , a donc de grands avantages sur la ligature, la seule qu'on lui préfère encore assez généralement aujourd'hui ; elle est beaucoup plus prompte , puisqu'elle débarrasse incontinent les malades, tandis qu'il faut toujours plusieurs jours pour qu'une ligature , quelque serrée qu'on la suppose , puisse couper le pédicule du polype ; elle est plus facile, car on peut toujours amener un polype au dehors de la vulve, et, une fois là, il est toujours aisé d'en pratiquer la résection; elle est applicable à un plus grand nombre de cas, puisqu'elle s'applique aussi bien aux polypes utérins volumineux et adhérens , qu'aux autres , tandis que la ligature ne peut être appliquée qu'aux polypes libres et d'un médiocre volume ; enfin , elle a des suites beaucoup plus favorables , puisque les malades sont préservées de l'inflammation locale, et surtout des affections graves que provoquent presque nécessairement l'action lente de la ligature et les écoulemens abondans et fétides que fournit la tumeur en putréfaction. Nous ajouterons qu'elle est applicable même aux polypes qui sont encore renfermés dans la matrice; car nous avons vu M. Dupuytren, dans un cas de ce genre , placer un spéculum utevi dans le vagin , inciser en haut et en bas l'orifice du col de l'utérus, dont les lèvres effacées formaient une ouverture circulaire , à bords minces , de la grandeur d'une pièce d'un franc , à travers laquelle on distinguait le corps du polype ; saisir la tumeur avec une pince de Museux , l'attirer au dehors , et en couper le pédicule avec autant de facilité que si , depuis long-temps , elle eût été contenue dans le vagin.

Les polypes qui naissent du vagin doivent aussi être retranchés quand ils sont assez peu volumineux pour permettre l'introduction d'un spéculum, à l'aide duquel on peut voir le pédicule et y appliquer l'instrument tranchant. Mais on sent que , dans les autres cas , il serait souvent impossible et même dangereux d'attirer au dehors la tumeur qui ne pourrait être

DES FONGUS EN GENERAL. ^ 8l

abaissée qu'en entraînant avec elle le vagin ; ainsi la ligature est alors le seul moyen applicable.

ORDRE QUATRIÈME

Des fongus en générai.

On appelle ainsi des tumeurs ordinairement douloureuses , à surface inégale, charnues , spongieuses, rouges, d'une consistance variable , mais en général assez faible pour se laisser déchirer avec facilité, et dont les caractères les plus marqués sont de fournir, quand on les divise , beaucoup de sang qui s'écoule en nappe de toute la surface de la solution de continuité, et de repulluler avec une grande activité quand on ne les a détruites qu'en partie.

Le tissu fongueux succède souvent à d'autres tissus également morbides. C'est ainsi qu'on le voit se développer à la surface

des plaies , à l'orifice des conduits accidentels, dans l'intérieur d'un os carié ; c'est encore ainsi que la texture des productions I fibreuses ( voyez Polypes ) passe à l'état fongueux dans toutes i les parties de ces tumeurs qui sont exposées au contact de 1 l'air, etc.

D'autres fois les fongus sont primitifs , c'est-à-dire qu'ils se • développent aux dépens des tissus sains ; ils peuvent alors naître dans toutes les parties du corps ; mais on les observe plus souvent à la surface des membranes muqueuses et à celles des membranes fibreuses , que partout ailleurs ; ils sont alors sou- 1 vent pédiculés comme les polypes.

Les causes des fongus sont inconnues ; tout ce que l'on peut ivancer, c'est qu'elles sont , en général , irritantes; car c'est, en général , sous l'influence d'agens irritans, que les plaies, les | polypes, les cancers ulcérés passent à l'état fongueux. Cependant cette règle n'est pas sans exception.

in. 6

La dégénération fongueuse ;i plusieurs degrés.

Le plus simple , c'est-à-dire le moins avancé , est celui qui se# fait remarquer sur les plaies en suppuration , et qui constitue ce que l'on a appelé les fongosités des plaies. Celles-ci se présentent sous forme d'excroissances charnues , qui ne paraissent être qu'un développement extraordinaire et déréglé des bourgeons celluleux et vasculaires qui constituent la surface suppurante {caro luxurians). Si elles dépendent de l'abus des applications excitantes , elles sont rouges et douloureuses; si au contraire elles sont dues à l'usage trop prolongé des topiques émolliens , ce qui arrive quelquefois , elles sont pâles , mollasses et blafardes. Quand la cause qui les entretient agit pendant fort long-temps , elles peuvent acquérir un volume assez considérable ; et tandis que leur base s'allonge sans prendre de largeur , leur sommet s'épanouit en forme de champignon : c'est ce qu'on voit, par exemple , à la surface de certains vésicatoires anciens. Dans tous ces cas , le produit de la suppuration est abondant , ténu , et quelquefois sanieux et fétide.

Lorsque les fongosités se développent sur certains autres tissus morbides , ils reçoivent de cette alliance des caractères mixtes et quelquefois un surcroît d'activité. C'est ainsi que l'on voit la surface de certains cancers ulcérés se couvrir de végétations mollasses , grisâtres , ou d'un rouge brun , répandant spontanément , ou à l'occasion du moindre contact, une quantité considérable de sang, exhalant une suppuration ichoreuse et fétide ; si friables , qu'elles se détachent souvent en partie d'elles-mêmes ; mais qui , soit qu'on les détruise , soit qu'elles se soient séparées spontanément , repullulent avec une activité extraordinaire, au point que quelques heures suffisent, dans certains cas , pour reproduire ce qui a été détruit ( cancer mou , ou fongus hêmatode des Anglais). D'autres fois cependant ces végétations cancéreuses présentent un aspect qui les rapproche davantage des bourgeons charnus ordinaires. C'est ainsi , par exemple , qu'après l'ablation d'une tumeur cancéreuse quelconque . la

récidive du mal est ordinairement annoncée par des fongosités rouges, quelquefois légèrement violacées, qui s'élèvent du fond de la plaie et s'opposent à sa cicatrisation. L'aspect de ces végétations naissantes est quelquefois si semblable à celui des bourgeons charnus qui recouvrent le reste de la plaie , qu'on ne les remarque pas d'abord; cependant, si on les touche , on les sent déjà dures et résistantes : mais bientôt tous les doutes sont levés ; car elles deviennent douloureuses , font des progrès rapides, et revêtent les caractères que nous avons indiqués , et auxquels il est impossible de les méconnaître.

Dans tous ces cas, le développement du tissu fongueux est influencé par celui des tissus morbides sur lesquels il se trouve en quelque sorte enté. Ce n'est donc que quand il se développe tout-à-fait spontanément , qu'il revêt les caractères qui lui sont propres.

Les fongus spontanés se présentent sous forme de tumeurs plus ou moins dures, ordinairement mollasses , présentant même une apparence trompeuse de fluctuation , tumeurs dont les progrès sont lents , et qui , lorsqu'elles sont sous-cutanées, n'altèrent que très-tard la couleur de la peau. Quand elles siègent dans le tissu cellulaire , elles sont aussi pendant long-temps mobiles et isolées de toutes parts ; ce n'est que quand elles se développent aux dépens du derme ou de quelque organe immobile, comme le périoste ou les ligamens articulaires, qu'elles sont fixes dès leur début. Par îa suite , ces tumeurs s'amollissent davantage ; elles finissent par adhérer à la peau , qui rougit, s'enflamme et se détruit, et à travers l'ouverture de laquelle on aperçoit le tissu du fongus, reconnaissable aux caractères que nous avons indiqués. Dès lors , la maladie fait des progrès plus rapides ; ordinairement elle devient douloureuse , et chaque fois qu'on la détruit , elle se reproduit avec promptitude , et tend incessamment à s'accroître. Les tumeurs fongueuses qui font saillie à la surface des membranes mu-

queuses font de meilleure heure reconnaître leur couleur rouge et leur nature vasculaire ; quelquefois elles sont pédiculées comme les polypes.

De même que ceux-ci, les fongus se présentent avec des degrés variables de consistance ; quelques-uns ont un tissu rare ; le tissu des autres est au contraire dense et serré : ils ont alors une force d'expansion analogue à celle des polypes fibreux , et qui est telle , qu'ils écartent et disjoignent de force les tissus au milieu desquels ils se développent.

Les dissections des fongus y font reconnaître une trame celluleuse ou fibro-celluleuse plus ou moins condensée ou raréfiée , et abondamment pourvue de vaisseaux capillaires sanguins très-ténus. Dans certains fongus , cette trame est si légère et si gorgée de sang, que la substance de la production morbide se laisse écraser entre les doigts sans laisser de résidu , comme le parenchyme de la framboise. La vive sensibilité dont elles sont souvent pourvues ne permet pas de douter qu'elles ne reçoivent aussi des nerfs. Ces caractères anatomiques sont les mêmes , que l'on examine un simple bourgeon celluleux et vasculaire exubérant , ou un fongus des plus avancés ; la densité et l'aspect de la surface de la tumeur, qui , dans le dernier est inégale comme celle du chou-fleur , sont les seuls caractères qui offrent quelque différence dans les deux cas. Mais , de même que le tissu fongueux peut se développer sur un autre tissu morbide , de même aussi il peut se convertir en un autre tissu. Quelquefois on trouve le centre du fongus passé à l'état fibreux, à l'état cartilagineux, ou même parsemé d'aiguilles osseuses ; d'autres fois et plus souvent le fongus passe à l'état de cancer mou , et il offre alors un mélange des caractères anatomiques du fongus et de ceux du cancer.

Le pronostic des différentes variétés de tissus fongueux varie. Les fongosités des plaies en suppuration s'opposent à la cicatrisation d« ces plaies ; mais on peut facilement les ramener à

DES FONGUS EN gÉNÉHAL. 85

l'état de bourgeons celluleux et vasculaires simples; elles n'ont par conséquent aucune gravité, et marquent plutôt la transition de l'état de bourgeon charnu à l'état fongueux , qu'elles ne sont de véritables fongus. Les fongus proprement dits constituent au contraire des affections fort graves , car ils tendent toujours à s'accroître. Ils épuisent les malades par les abondantes pertes de sang qu'ils fournissent; ou ils passent à l'état cancéreux , et ils ont alors tous les dangers du fongus et du cancer réunis.

Le diagnostic des fongus, en général facile, lorsqu'on peut les apercevoir , est au contraire fort difficile et très-incertain * lorsqu'ils sont soustraits à la vue. Ainsi , on peut confondre les fongus sous-cutanés avec des loupes , avec des dégénérations diverses des tissus dans lesquels ils se développent; la dégénération fongueuse des ligamens articulaires , par exemple , est \ une des variétés de la maladie que les auteurs ont désignée ; sous le nom générique de tumeur blanche ; quelquefois on peut 1 les confondre avec des abcès chroniques; quelquefois même ; avec des anévrysmes anciens, quand leur réseau vasculaire est i très-développé. Il faut donc apporter la plus grande attention aux signes commémoratifs , afin de s'aider dans un diagnostic I aussi difficile. Les fongus qui naissent des membranes mui queuses sont fort difficiles à distinguer d'avec les polypes. Cette i difficulté existe lors même que l'œil peut apercevoir la production morbide; car nous avons vu que les polypes fibreux, j passent à l'état fongueux dans toutes celles de leurs parties ; qui sont exposées au contact de l'air , d'où il résulte que ce ! n'est qu'au moment où on les attaque , que l'on sait précisément à quoi s'en tenir sur leur nature. Nous ajouterons ici que quand on a affaire à un polype tellement ancien qu'il est udevenu fongueux dans toute son étendue, il n'y a plus alors aucun caractère qui puisse faire distinguer l'une de l'autre ces deux maladies ; car on a sous les yeux non plus un polype , i mais un fongus véritable et qui doit être traité comme tel ; ■seulement, il n'a pas été primitif.

ou FONGUS.

L'impossibilité d'établir à priori un diagnostic exact dans tous les cas, est une des causes qui ont sans doute le plus contribué à jeter du vague sur ce que les auteurs ont désigné par le nom générique de fongus ; et si on les lit avec attention , on voit que pour se tirer d'embarras, ils ont plutôt considéré le siège de la maladie que la maladie elle-même, pour lui imposer un nom. C'est ainsi que, pour la plupart , toutes les tumeurs qui naissent dans les fosses nasales , ou qui végètent aux dépens de la substance de l'utérus, sont des polypes, tandis que toutes celles du sinus maxillaire ou de la vessie sont des fongus; or, nous avons déjà vu, en faisant l'histoire des polypes , que ces deux cavités sont plus souvent affectées de végétations polypeuses , que de fongus proprement dits. D'un autre côté , l'idée que les membranes muqueuses peuvent seules donner naissance à des polypes , a fait regarder comme d'une autre nature , par cela seul qu'elles ne naissaient pas d'une membrane muqueuse , des tumeurs qui paraissent avoir la plus grande analogie avec ceux-ci. C'est ainsi que les maladies que l'on désigne sous le nom de fongus de la duremère , sont souvent fibreuses dans leur origine , et présentent par conséquent dans ces cas , plutôt les caractères des polypes fibreux que ceux des fongus proprement dits. Toutefois , ces tumeurs diffèrent des polypes, en ce que ceux-ci ne revêtent que fortuitement et par accident le caractère fongueux , lorsqu'ils sont exposés au contact de l'air; tandis que dans les tumeurs qui naissent de la dure-mère et des autres membranes fibreuses, la dégénération fongueuse est nécessaire, et se fait remarquer avant crue la tumeur soit exposée au contact de l'air. Un autre caractère précieux, est la sensibilité des tumeurs fongueuses opposée à l'insensibilité des polypes. Les premières en effet constituent des maladies , en général , douloureuses ; tandis que les douleurs que causent les polypes sont plutôt ressenties par les parties voisines qu'ils distendent ou qu'ils compriment, que par leur propre tissu.

DES FOMGUS EN GÉNÉUAL. 87

Le traitement des fongus varie. Les chairs exubérantes qui recouvrent la surface des plaies en suppuration sont facilement réprimées à l'aide de quelques applications cathérétiques. Le nitrate d'argent fondu est le moyen que l'on emploie le plus communément. Nous verrons de quelle manière ce caustique doit être appliqué. Les fongosités pédiculées qui végètent à la surface des plaies dont on a excité la suppuration pendant long-temps , doivent être retranchées avec des ciseaux courbés sur leur plat.

Les fongus proprement dits ne peuvent être détruits que par les procédés chirurgicaux les plus énergiques.

Ceux qui sont pédiculés doivent être entourés à leur base d'une ligature assez serrée pour y intercepter la circulation et pour les faire périr; si cependant ce pédicule est fort étroit , on peut en opérer la section avec des ciseaux. Lorsque ces fongus naissent d'une membrane muqueuse , il faut les lier , en suivant les procédés qui ont été indiqués en parlant des polypes. Ici la ligature l'emporte sur l'arrachement , qui est rendu presque impossible par la friabilité de la tumeur. Ceux qui sont mobiles dans le tissu cellulaire doivent être découverts par une incision , saisis et extirpés en totalité ; enfin ceux qui ont une large base adhérente soit à un os , soit à une membrane muqueuse , soit au fond d'une cavité osseuse , doivent également être mis à découvert et détruits par le fer et par le feu. Mais pour que l'opération réussisse, il faut détruire jusqu'aux dernières racines du mal ; la plus petite partie qu'on en laisse subsister suffit pour le reproduire en peu de temps. Il faut donc ne pas balancer à retrancher avec l'instrument tranchant , ciseaux courbés sur leur plat , bistouri; ou cuillers tranchantes, etc., tout ce que l'on en peut atteindre ; il faut même exciser, si cela est possible , les parties ligamenteuses , tendineuses , ou aponévrotiques, qui lui donnent naissance , ruginer les os d'où il tire son origine, et lorsqu'il reste quelque point suspect, le désorganiser à l'aide du feu , en éteignant sur la partie autant de cautères actuels que l'étendue du mal le comporte.

Quelquefois encore , malgré l'opération la mieux faite , la maladie repullule ; des fongosités s'élèvent du fond de la plaie , et remplacent ou menacent de remplacer en peu de temps les fongosités détruites. Il faut alors les attaquer de nouveau , soit en faisant une nouvelle opération , soit en appliquant seulement le feu ou des escarrotiques puissans ; mais il faut alors , plus encore que la première fois , agir avec vigueur , parce que chaque tentative inutile donne au mal une nouvelle activité , et que l'on voit bientôt , lors même qu'on renouvelle tous les jours ces cautérisations faites avec trop de timidité, les végétations repousser dans l'intervalle d'un pansement à l'autre , les bémorrhagies , ainsi que les écoulemens sanieux qu'elles fournissent , épuiser rapidement les malades , et ne laisser enfin d'autre ressource que dans l'amputation de la partie lorsqu'elle est possible. D'autres fois aussi les applications caustiques, lorsqu'elles sont mal faites, ont l'inconvénient de faire passer la maladie à la dégénération cancéreuse, et presque toujours alors c'est un cancer mou qui se développe. Ce qui vient d'être dit suffit pour faire juger la pratique conseillée par quelques chirurgiens, qui pensaient qu'une incision faite dans le tissu même des fongus , et quelques applications de caustiques peu actifs , suffiraient pour les faire disparaître complètement , sans qu'il fût besoin d'employer des procédés aussi douloureux que l'extirpation ou la cautérisation par le feu.

Les de'tails dans lesquels nous sommes entrés sur les fongus suffisent pour ceux qui se développent dans le tissu cellulaire L'histoire de ceux qui naissent des Iigamens articulaires rentre tout-à-fait dans ce que nous avons dit à l'occasion de l'arthrite chronique, qui commence par les parties fibreuses qui concourent aux articulations. Enfin, ce que nous avons dit des polypes qui naissent des membranes muqueuses s'applique si complètement aux fongus qui naissent de ces membranes, surtout quand ils sont tellement situés qu'ils sont inaccessibles aux instrumens , que nous nous exposerions à des répétitions inutiles, si nous voulions

FONGUS DE LA CONJONCTIVE FALPÉBRALE. 8g

décrire en particulier la plupart de ces maladies. Nous nous bornerons en conséquence à écrire l'histoire de ceux qui présentent quelques spécialités , soit dans leurs symptômes , soit dans leur traitement.

Des tumeurs fongueuses de la conjonctive paJpébrale.

De petites tumeurs fongueuses , inconnaissables aux carac-

i tères ordinaires, se développent quelquefois sur la conjonctive ordinairement palpébrale. La cause qui les produit reste inconnue. C'est plus souvent à la face interne de la paupière inférieure qu'à celle de la supérieure qu'on les remarque. Leur

\ volume dépasse rarement celui d'une petite noisette.

Outre les incommodités propres à ce genre de maladie ,

(lies tumeurs fongueuses qui se développent à la face interne des paupières ont pour effet le renversement en dehors de ces voiles membraneux, d'où la difformité décrite sous le nom à'ectropion , la rougeur habituelle du globe oculaire , le lar-

imoiement , etc.

On peut traiter ces tumeurs par la cautérisation ou par l'excision. Le dernier de ces procédés est le meilleur. Pour le pratiquer , le malade étant assis sur une chaise solide , la face exposée au jour, la tête appuyée , le corps garni d'une alèze , un aide engage l'extrémité du doigt indicateur sous le bord libre

ride la paupière affectée , qu'il applique contre la base de l'orbite, en renversant complètement ce voile membraneux, et en mettant ainsi , autant que possible , la tumeur en évidence. Alors le chirurgien saisit le fongus avec une pince , le soulève , et re-

i tranche d'un coup de ciseaux de petite dimension et courbés

(sur leur plat, la tumeur et la portion de conjonctive qui lui lonne naissance. Cette opération est facile lorsque l'excroissance s'insère sur la portion de la conjonctive qui, de la base

Idc la paupière , se jette sur le globe oculaire , parce que , dans ce point , cette membrane se laisse facilement soulever ; il de-

9° I'ONGUS.

vient au contraire assez diflicile d'enlever complètement la tumeur quand elle s'insère sur la face postérieure de la paupière en se rapprochant tle son bord libre , parce que les adhérences de la conjonctive à cette partie sont plus intimes , et que la tumeur a une base plus large et plus fixe. Quelquefois même on ne peut amputer que les parties les plus saillantes , et il reste sur la paupière une plaie dont la surface menace de reproduire le mal. Il faut alors , après avoir pratiqué l'excision , cautériser avec le nitrate d'argent fondu , et revenir à l'emploi de ce moyen chaque fois que la plaie présente un aspect douteux.

Du fongus de la caroncule lacrymale, ou encanthis.

On nomme cncanthis, une maladie qui consiste en une tumeur fongueuse née du tissu de la caroncule lacrymale , ou formée par ce tissu lui-même passé à l'état fongueux. Le volume qu'acquiert cette tumeur varie depuis celui d'une petite noisette jusqu'à celui du poing. Le plus souvent elle fait tout entière saillie au-dehors ; dans d'autres cas , elle se prolonge plus ou moins loin sur la face interne des deux paupières. Placée au grand angle de l'œil , elle empêche le rapprochement des paupières elle excite le larmoiement, provoque la rougeur de la conjonctive , et gêne plus ou moins complètement la vision. Cette tumeur, ordinairement peu douloureuse, est dans certains cas, le siège de douleurs lancinantes aiguës. Souvent alors elle cesse d'être rouge et grenue pour prendre une couleur brune , une consistance lardacée , et pour pnsser à l'état cancéreux.

On ne peut guérir cette maladie que par le moyen de l'extirpation. Pour exécuter cette petite opération , ou saisit !a tumeur avec une éiïgne ou une pince , on la soulève , et on la sépare des parties sous-jacentes , soit avec un bistouri , soit avec des ciseaux courbés sur leur plat. Il faut avoir soin de ne pas entamer le sac lacrymal sur lequel la tumeur repose im-

FONGUS DES GENCIVES. g £

médiate mon t. Après l'opération, le sang sécoule en nappe par toute la surface de la plaie ; des lotions froides suffisent ordinairement pour en arrêter l'écoulement. S'il arrivait , ainsi que Peiner en a vu un exemple , qu'il survînt une hémorrhagie grave , on pourrait facilement l'arrêter en appliquant une compression méthodique sur le grand angle de l'œil. Lorsque la maladie a passé à la dégénération cancéreuse , il faut , sans hésiter , extirper non seulement la tumeur , mais encore les tissus qui lui donnent naissance , dût-on ouvrir le sac lacrymal, et enlever les paupières et le globe oculaire lui-même. ( Sabatier. )

Du fongus des gencives.

Le fongus des gencives , ou épulis , époulie , êpulie , époulée , est une maladie qui , sans être rare , n'est cependant pas trèscommune. Les causes qui la produisent sont obscures comme celle de tous les fongus ; cependant il est digne de remarque qu'elle se développe assez souvent à l'occasion de la carie d'une dent ou de celle du bord alvéolaire. L'épulis est plus commune à la mâchoire inférieure qu'à la supérieure ; elle naît le plus ordinairement de l'intervalle de deux dents, mais quelquefois aussi elle tire son origine du fond d'une alvéole ; elle fait plus souvent saillie vers la face convexe que vers la face concave de la gencive.

L'épulis se manifeste d'abord sous la forme d'un tubercule à base plus ou moins large , souvent pédiculé , d'un rouge pâle , et peu sensible au toucher ; mais ensuite , irrité par les mouveinens de la mastication , par le choc des dents , par l'action des substances alimentaires , et aussi par les effets de la succion que sa présence sollicite , ce tubercule ne tarde pas à grossir , à rougir et à devenir douloureux ; assez fréquemment même , il détermine de temps à autre la formation d'abcès dans l'épaisseur de la gencive (parulis ). Dans ses progrès, la tumeur ébranle et renverse les dents voisines ; et gêne par conséquent

la mastication , pendant laquelle son tissu déchiré laisse écouler du sang en quantité variable. Elle ne tarde pas à s'ulcérei Dans quelques cas cependant elle conserve un petit volume; son tissu se condense , pâlit , devient insensible et consistant ; il peut même passer à l'état cartilagineux. Mais cette terminaison est rare , et le plus souvent l'épulis continue de grossir: elle devient très -incommode par son volume et par les écoulemens sanguins et sanieux qu'elle fournit, et elle compromet la vie du sujet , soit par l'abondance de ces écoule mens, soit parce qu'elle passe à l'état cancéreux.

La tendance de l'épulis à dégénérer, et la facilité avec laquelle elle repullule pour peu qu'on laisse subsister quelques-unes de ses parties , défendent de l'attaquer par la ligature lorsqu'elle est pédiculée , puisque ce qui resterait de son pédicule reproduirait incontestablement le mal, et de chercher à le détruire par le moyen des caustiques , qui en hâteraient la désorganisation. Le meilleur moyen , le seul qui soit rationnel , consiste à retrancher ces tumeurs avec le bistouri , en totalité , et , pour plus de sûreté , à ruginer l'os d'où elles naissent , soit avec l'instrument qui a servi à les retrancher , soit avec une rugine ou tout autre instrument approprié , ou bien même à porter sur ce point le cautère actuel , pour peu qu'il reste quelque chose de suspect. Si une ou plusieurs dents étaient cariées ou ébranlées, il faudrait, dans les deux cas, commencer par les arracher , afin de se donner plus de facilité pour découvrir le point d'origine de la tumeur, et pour le détruire par les moyens que nous venons d'indiquer , fût-il au fond d'une alvéole. Quant aux cas où l'épulis paraît dépendre d'un point de carie ou de nécrose de l'os inaxilliaire , il faut ne se décider à l'attaquer qu'autant qu'elle fait des progrès ou qu'elle menace de dégénérer. La plaie qui résulte de l'opération devient fistuleuse , et ne se cicatrise complètement que quand la maladie de l'os est elle-même guérie.