CORPS ÉTRANGERS DANS LE LARYNX

malade étant couché sur le dos la tête renversée en arrière , on fait à la peau de la région laryngienne une incision verticale d’un pouce de longueur , commençant un peu au-dessous de la saillie du cartilage thyroïde. On coupe ensuite le tissu cellulaire qui se trouve entre les muscles sterno-hyroïdiens et slerno-thyroïdiens d’un côté , et ceux du côté opposé; l’on met ainsi à découvert la membrane cricothyroïdienne. Avant de l’inciser , et pour éviter de blesser une artériole qui rampe transversalement au-devant d’elle, il faut porter le doigt dans la plaie , et en chercher les pulsations. Si on ne les découvre pas, il convient de se rapprocher autant que possible du cartilage thyroïde. O11 pose le doigt indicateur sur ce cartilage, de façon que l’ongle de ce doigt le dépasse un peu ; on porte à plat sur cet ongle la lame d’un bistouri et l’on incise transversalement la membrane dans l’étendue de trois ou quatre lignes.

Pour éviter que les bords de l’incision ne se rapprochent , Fabrice d’Aquapendente et presque tous les auteurs qui l’ont suivi, ontconseiïlé d’introduire dans la plaie une petite canule de métal, ailée à une de ses extrémités , afin qu’on puisse la fixer. On pourrait y suppléer par une grosse plume d’oie échancrée à l’un des côtés du cul-de-sac , et sur l’autre bout de laquelle on nouerait un ruban. Mais l’expérience prouve qu’elle n’est pas toujours nécessaire; que d’autres foison la maintient difficilement en place ; qu’enfin quelquefois elle se remplit de mucosités. Dans tous les cas, il est utile de mettre un morceau de gaze au devant de la plaie pour éviter qu’il ne s’y introduise des corps étrangers , et de placer le malade dans une température humide et tempérée.

L’accident le plus à craindredans cette opération est l’hémorrhagie et la chute du sang dans la trachée-artère; on peut l’éviter jusqu’à un certain point en liant très-exactement tous les vaisseaux qui fournissent du sang, avant d’ouvrir le canal respiratoire. On pourra se servir ensuite, pour inciser la membrane crico:thyroïdienne , d’un trois-quarts plat , comme celui de Baucliot. Si le sang , tombé dans la trachée-artère , menaçait le malade de suffocation , on devrait imiter le sang-froid éclairé de M. Roux, qui rappela à la vie une femme qui avait cessé de respirer, en introduisant une sonde par la plaie , et pompant avec sa bouche le sang qui obstruait le passage de l’air.

Mais l’opération que nous venons de décrire , suffisante lorsqu’il s’agit seulement de livrer un passage à l’air dans les cas de suffocation , quelle qu’en soit la cause , n’ouvre en général qu’un passage trop étroit lorsqu’il s’agit d'extraire un corps étranger; il n’y a , dans la plupart des cas , qu’une division verticale du tube aérien , d’une étendue proportionnée aux dimensions du corps dont on veut provoquer la sortie , qui puisse remplir le but. On peut la faire , soit à la trachée , soit au larynx , soit à ces deux canaux en même temps. Ces trois modes d’opération ont reçu les noms particuliers de trachéotomie , laryngotomie , et trachée-laryngotomie.

La trachéotomie , quoique la plus ancienne des trois , ne remonte qu’au dix-septième siècle. Les anciens n’ont probablement pas osé la pratiquer, parce qu’ils craignaient l’hémorrhagie , et qu’ils croyaient que les plaies des cartilages n’étaient pas

susceptibles de guérison. Elle a été exécutée avec succès par Raw, Heister , Pelletan , etc. Cette opération consistait à diviser les parties molles situées au-devant de la trachée-artère , et à fendre ensuite verticalement les quatre ou cinq premiers anneaux de ce canal. Les inconvéniens que nous avons signalés pour la trachéotomie horizontale existent ici à un plus haut degré , à cause de l’étendue plus considérable qu’il faut donner à l’incision . L’hémorrhagie fournie par les veines sousthyroïdiennes peut même être tellement violente qu’on soit obligé d’abandonner l’opération sans la terminer. Au rapport du professeur Peyrilhe , ce cas s’est présenté à Desault.

Pour diminuer ces difficultés et ces dangers , M. Boyer a imaginé de pratiquer la trachéo-laryng otomie , c’est-à-dire de diviser le cartilage cricoïde , et deux ou trois anneaux de la trachée-artère. L’appareil doit être le même que pour la trachéotomie transversale , si ce n’est qu’il faut y ajouter un bistouri boutonné ou des ciseaux courbes sur leurs bords , comme l’a proposé Percy. Le chirurgien fait à la peau une incision verticale, depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde jusqu’à un pouce environ au-dessous du cricoïde. Il divise successivement le tissu cellulaire , la partie moyenne de la glande thyroïde ; il appuie son doigt indicateur gauche au-dessous du second anneau de la trachée-artère , fait glisser le bistouri le long du doigt, le plonge dans le canal, et, se servant ensuite du bistouri boulonné , il coupe de bas en haut ses arceaux supérieurs et le cartilage cricoïde. Ainsi modifiée, la bronchotomie expose moins à blesser les veines sous-thyroïdiennes ; la section de la partie moyenne du corps thyroïde est, suivant M. Boyer , de peu d’importance , à cause du peu de volume qu’elle présente ordinairement. Cette opération a été pratiquée deux fois avec succès.

La laryngotomie, que Desault avait proposé de substituer à la trachéotomie, consiste à diviser verticalement le cartilage thyroïde sur la ligne médiane. Une incision doit être faite aux tégumens , depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde jusqu’au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. L’opérateur divise d’abord la membrane crico-thyroïdienne transversalement et très-près du bord inférieur du cartilage thyroïde , en suivant les préceptes que nous avons indiqués plus haut; il introduit ensuite dans la plaie un bistouri boutonné épais, et coupe de bas en haut le cartilage thyroïde dans toute sa hauteur. Cette opération, à laquelle on peut avoir recours pour extraire les corps étrangers arrêtés dans le larynx ou tombés dans la trachéeartère, serait presque exclusivement indiquée si le corps étranger était logé dans un des ventricules du larynx ; elle est moins dangereuse et d’une exé cution plus facile que les deux précédentes, à cause de la saillie et de la position superficielle du cartilage thyroïde ; cependant on peut en la pratiquant , ouvrir des veines assez grosses pour qu’il soit nécessaire d’en faire la ligature. Après la guérison des plaies du larynx , la voix se rétablit ordinairement dans son état primitif. Cependant, Pelletan l’a vue , dans un cas , rester rauque. A peine est-il nécessaire de dire que cette opération est impraticable lorsque les progrès de l’âge ont déterminé l’ossification des carlilages du larynx.

Quel que soit le procédé que l’on ait suivi pour

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pratiquer la bronchotomie verticale , dès que les voies aériennes sont ouvertes, l’air en sort avec impétuosité, les corps étrangers sont entraînés audehors avec lui , ou restent derrière l’ouverture ; dans ce dernier cas , de même que lorsqu’ils sont engagés dans les ventricules laryngiens, il est nécessaire de les saisir avec une pince ou avec un crochet mousse 5 mais , s’ils ne peuvent être aperçus , il faut se garder de fatiguer le malade par des recherches multipliées et toujours douloureuses; on se borne à couvrir la plaie avec un morceau de gaze ou de linge fin qui ne la touche pas. On a conseillé de tenir ses bords écartés avec des lames de plomb arrondies et repliées , et de solliciter de temps en temps la toux par des fumigations légèrement irritantes. Si le corps étranger ne pouvait être chassé par l’air , à cause de sa trop grande pesanteur , on devrait , comme l’a pratiqué M. Pelletan , faire coucher le malade à plat et sur le côté. Après sa sortie, on peut sans inconvénient réunir la plaie par adhésion immédiate , à moins que du sang tombé dans la trachée-artère pendant l’opération n’occasione delà toux^ dans ce cas, on attendra douze , dix-huit ou vingt-quatre heures, pour qu’il ait eu le temps d’être expulsé. Le malade n’est pas toujours hors de danger quand le corps a été chassé ou extrait ; la stase du sang dans les vaisseaux du cerveau , l’erigorgement du poumon, résultat de la gêne de la respiration, l’irritation que le corps étranger a produite sur ce viscère, doivent être combattus par des moyens énergiques.

Des corps étrangers dans le poumon et dans la plèvre.

Nous avons déjà parlé des collections liquides qui se font dans la cavité des plèvres; en parlant des corps étrangers qui pénètrent dans les voies aériennes nous avons aussi fait connaître que quelques-uns de ces corps peuvent pénétrer dans le tissu des poumons, et être chassés au-dehors par des abcès qui s’ouvrent à la périphérie du thorax : nous ne reviendrons pas sur ces différons sujets. Il nous reste à parler des corps étrangers qui pénètrent dans les poumons ou dans la plèvre en traversant les parois de la poitrine. Ce sont pour la plupart des projectiles lancés par une arme à feu , des fragmens d’armes blanches de toute espèce , des esquilles détachées par les uns ou les autres de ces agens, ou enfin des pièces d’appareil qui se sont perdues dans la profondeur des plaies.

Ces corps ne produisent pas toujours des accidens mortels. Lorsqu’ils sont libres , qu’ils aient ou non pénétré d’abord dans la substance même du poumon , ils finissent quelquefois par être expectorés. Tulpius, Fabrice de Hilden et plusieurs autres, ont vu aussi des tentes de charpie qu’on avait laissées tomber dans la poitrine , être rendues par les crachats plusieurs mois après ; Percy a vu une bourre de fusil suivre la même roule; Pigray a vu un soldat expectorer au bout de plusieurs mois une esquille qu’un coup d’arme à feu availdétachée d’une côte. Deluis rapporte qu’un militaire rendit par les voies aériennes une balle qu’il avait reçue quelque temps auparavant dans la poitrine. Mais les corps étrangers qui tombent dans la cavité des plèvres ne pénètrent pas toujours dans le tissu du poumon , et leur séjour prolongé n’entraîne pas non plus la mort d’une manière certaine. B. Bell a vu une canule longue de quatre pouces , que l’on avait mal assu¬

jettie, tomber dans la poitrine, et y rester sans produire d’autre accident que l’augmentation de la suppuration qui durait encore un an après l’accident. D’autres fois même le séjour de ces corps dans la plèvre n’empêche pas la plaie de se cicatriser. On a vu des balles, qui, après avoir été pendant quelque temps libres et roulantes , avaient enfin déterminé autour d’elles la formation d’un kyste, qui les enveloppait et les fixait solidement vers quelque point de la cavité de la poitrine.

Mais tous ces cas doivent être considérés comme des événemens heureux , plutôt que comme des événemens ordinaires. Le plus souvent il survient des accidens graves, sinon mortels, lorsque , par exemple , des tronçons d’épée , de lame de couteau , de poignard , arrêtés dansle tissu d’une côte , après s’être rompus à l’extérieur, pénètrent dans l’épaisseur de l’organe respiratoire ; ils y produisent une inflammation plus ou moins violente , qui ne peut cesser qu’après leur extraction , et qui provoque le plus souvent la mort des sujets, quand cette extraction n’est point faite.

Lors même que les corps étrangers sont libres et d’un petit volume, ils 11e sont pas toujours à beaucoup près expulsés; dans le plus grand nombre des cas , au contraire , ils restent dans le poumon , et font périr les malades des suites de l’inflammation chronique qu’ils y développent. M. Kéraudren a rapporté un exemple fort remarquable de ce genre. Une femme , tenant un étui rempli d’aiguilles , reçut de son mari un coup de pied qui porta cet étui contre son sein , dans l’épaisseur duquel beaucoup d’aiguilles pénétrèrent ; quelques-unes furent immédiatement retirées , mais le plus grand nombre échappa aux recherches , et, après avoir cheminé dans le tissu cellulaire , vinrent se présenter à presque toutes les régions de la surface du corps, d’où elles furent extraites. On croyait cette femme guérie, lorsqu’elle fut prise de symptômes de phthisie pulmonaire , et mourut. A l’ouverture du corps on trouva dans le poumon une aiguille au milieu d’un foyer purulent qu’elle avait déterminé.

Enfin , quand même le malade parvient à se débarrasser de ces corps, il ne guérit pas toujours; souvent au contraire il périt comme un malade atteint de phthisie , parce que le foyer purulent occasioné par la présence du corps étranger ne peut pas se cicatriser.

11 serait donc fort important d’extraire ces corps étrangers aussitôt après leur introduction ; mais la prudence ne permet pas de faire de tentatives pour retirer ceux qui sont tombés dans la cavité de la plèvre , ni ceux qui sont perdus dans la substance du poumon ; on ne peut extraire que ceux qui sont fixés dans l’épaisseur des parois de la poitrine. Lorsque c’est une balle , on la retire à l’aide des moyens dont il a été parlé à l’occasion des plaies d’armes à feu. Quand c’est un tronçon d’arme blanche , et qu’il dépasse en dehors le niveau des côtes , il faut le saisir avec de fortes pinces , et l’extraire ; et , si ce tronçon était rompu au niveau de la surface de la côte , il faudrait , à l’exemple de Gérard , porter dans la poitrine , à travers l’espace intercostal suffisamment débridé , un doigt armé d’un dé fermé, avec lequel on repousserait le corps vulnérant de dedans en dehors.

Da ns tous les cas, le malade doit être soumis au traitement indiqué à l’occasion des plaies delà poitrine.

ORDRE SIXIÈME