LÉSIONS DE

d’épée, de fleuret , de baïonnette, etc., qui pénètrent jusqu’aux os du crâne , ou qui traversent un membre de part en part , et à la suite des plaies d’armes â feu produites par des balles. On conçoit que , dans cescas,lesdébridemens, en divisant les aponévroses, permettent aux tissus sous-jacens de se développer avec facilité en proportion de l’afflux dont ils sont le siège , et préviennent ainsi les accidens funestes qui résultent souvent de leur étranglement.

Les pansemens méthodiques sont réclamés par tous les cas ; ils ont pour but de préserver la blessure du contact de l’air et du frottement des corps environnans , de la mettre à l’abri de l’action des miasmes plus ou moins délétères dont l’atmosphère peut être chargée, de la garantir contre les effets des vicissitudes atmosphériques , de préserver les parties voisines du contact des matières qui s’en échappent , de la maintenir au degré d’irritation nécessaire à sa guérison , et enfin de diriger le travail par lequel elle doit guérir. Les pansemens forment donc une partie très-importante du traitement des solutions de continuité : aussi sont-ils soumis à des règles nombreuses que nous devons exposer avec soin.

Quelle que soit l’étendue d’une solution de continuité , et alors même qu’il existe une perte de substance assez considérable , si la peau est mobile et extensible , et peut être facilement ramenée vers le centre de la plaie , de manière à en recouvrir une partie sans que les mouvemens puissent être gênés par la suite , on doit profiter de celte disposition , non dans l’intention d’opérer une réunion immédiate impossible, mais afin de diminuer l’étendue du mal, et d’accélérer d’autant la guérison. Après avoir rassemblé les ligatures, si on en a pratiqué , en un seul faisceau qu’on aura placé vers la partie la plus déclive , après avoir attendu que l’écoulement du sang fourni par les vaisseaux trop petits pour être liés soit arrêté , enfin après avoir lavé et séché les légumens des environs : on rapprochera donc les lèvres de la plaie, autant que cela sera possible sans effort ; et on les maintiendra dans cette situation à l’aide de bandelettes agglutinatives peu tendues. Il est rare que le bandage unissant trouve ici son application , et l’on ne doit jamais employer la suture. On se bornera à faire usage d’un pansement simple, qui consiste à placer sur les bords de la lésion de continuité une bandelette de linge fin , enduite de cérat , qui a pour but d’empêcher les autres pièces d’appareil de s’y coller , puis on recouvrira largement d’un matelas ou plumasseau de charpie. La soie, le coton , l’étoupe , l’éponge , la plume , que l’on place entre deux linges fins , et généralement toutes les substances molles et spongieuses peuvent servir au besoin , mais aucune ne vaut la charpie. On la recouvre avec quelques compresses , et l’on soutient le tout à l’aide de quelques tours de bande peu serrés. On met ensuite la partie dans une situation qui favorise le rapprochement des lèvres de la solution de continuité. Si , au contraire, la perte de substance était trop considérable , et si , la peau des environs ne s’étendant qu’avec difficulté , on avait lieu de penser qu’après la guérison la cicatrice resterait trop courte ou trop étroite pour permettre aux mouvemens de la partie de s’exécuter librement, on panserait encore de la même manière; mais on s’abstiendrait de rapprocher les lèvres de la lésion de continuité par des bandelettes, et on

CONTINUITÉ

placerait la partie blessée dans une 'situation qui les tint écartées l’une de l’autre (Voyez Brûlures.).

En général , on ne lève le premier appareil des plaies qu’après le quatrième jour révolu , parce que c’est seulement à cette époque que la suppuration est convenablement établie, et assez abondante pour en pénétrer toutes les pièces , les humecter, et permettre au chirurgien de les détacher sans liraillernens , et par conséquent sans douleur. Cependant chez les enfans, dans les climats ou dans les saisons dont la température est très-élevée, la suppuration s’établit plus tôt. Elle met aussi moins de temps à se manifester dans les plaies qui sont situées près de la bouche , des parties génitales ou de l’anus, et dans celles qui sont en partie anciennes et en partie récentes , comme cela a lieu après certaines opérations, où l’on ne renouvelle qu’une partie de la surface suppurante; mais ces cas-là mêmes ne font pas exception , parcequ’il vaut mieux lever le premier appareil plusieurs jours après que la suppuration est établie que de le faire trop tôt. Il n’en est pas de même des fractures ; quand elles sont bien réduites, on ne doit jamais se presser de lever le premier appareil : ce n’est que lorsqu’il est souillé par le pus, si la fracture est accompagnée de plaie , que l’on peut le changer , en usant des précautions que nous ferons connaître.

Les règles à suivre pour la levée du premier appareil , qui sont aussi celles qu’on doit suivre pour la levée des appareils qu’on applique dans les pansemens consécutifs , sont les suivantes 1 : i° qu’avant de toucher au pansement établi , on ait eu le soin de préparer tout ce qui peut être nécessaire pour le renouveler ou pour aider à son renouvellement , comme charpie , compresses , bandes , etc. ; moyens d’éclairage , eau tiède , éponges , linges à essuyer , vases destinés à recevoir les pièces de pansement qui ont servi, etc. 2^ Que la partie, soit peu dérangée de la situation dans laquelle elle se trouve, ou dans laquelle elle doit rester. Quand elle a été appuyée sur des coussins ou des oreillers , il suffit de retirer ces supports et de la faire maintenir par le malade lui-même , ou par un ou plusieurs aides , à la hauteur ou elle se trouvait, pour obtenir un espace suffisant , qui permette de faire librement mouvoir la bande autour d’elle ; dans le cas contraire , on se borne à l’erilever légèrement. Dans les fractures , la partie doit rester immobile. 3° Que la couche du malade soit préservée de toute espèce de souillure, par un drap plié en plusieurs doubles qu’on passe sous la partie blessée avant de procéder au pansement. 4° Que si l’appareil paraît dur, desséché , on l’arrose avec de l’eau simple ou avec quelque décoction émolliente tiède , soit immédiatement avant de le renouveler , soit , ce qui vaut mieux , quelques heures auparavant. 5" Que la bande qu’on détache se roule sur elle-même , en passant alternativement d’une main dans l’autre , de manière à éviter les embarras qu’elle occasionerait si elle restait pendante. 60 Que le chirurgien , placé commodément, détache isolément les compresses, en prenant garde d’enlever en même temps la charpie. 70 Que celle-ci soit saisie à son tour avec des pinces à anneaux , et enlevée si elle se détache facilement , laissée au contraire en place pour peu

1 Voyez la Médecine opératoire de Sabatier, nouvelle édition, 1821. Prolégomènes. — Généralités sur les pansemens .

MÉDICATION CICATRISANTE.

qu’elle adhère encore à la plaie , et qu’il faille opérer d’effort. Dans ces cas , on retranche avec des ciseaux tout ce qui se sépare de la plaie , et on laisse le reste. 8« Que le pus ou les autres matières qui pourraient séjourner dans la plaie et y former collection en soient expulsés avec soin, soit à l’aide de pressions douces et larges exercées sur les bords, soit à l’aide d’une position qui leur permette de s’écouler librement. 90 Que la partie soit nettoyée avec soin, par lotion ou abstersion, du pus ou du sang qui pourraient s’être desséchés à sa surface. Toutefois ces soins de propreté ne doivent s’étendre qu’à la peau ; jamais iis ne doivent autoriser à froisser les légumens , et surtout les bords de la plaie , sous prétexte de les nettoyer : une inflammation érysipélateuse, et, dans une période avancée de la maladie, la déchirure de la cicatrice commençante , pourraient être le résultat de frictions trop fortes , ou de tiraillemens inconsidérés exercés sur la peau ou sur les bords de la plaie ; enfin, jamais ils ne doivent s’étendre jusqu’à la surface suppurante ellemême : le meilleur topique que l’on puisse mettre en contact avec une plaie est la couche de pus de bonne nature qui la recouvre. 1 00 Que la plaie reste le moins de temps possible exposée au contact de l’air. L’expérience a en effet prouvé que ce contact a toujours des inconvéniens graves, soit que l’air, agissant seulement comme corps étranger absorbant , dessèche la plaie et l’irrite ; soit qu’étantl très-froid, il porte son action sur le système nerveux , et excite le développement du tétanos , soit qu’étant vicié par des émanations délétères, comme cela a lieu dans les hôpitaux , dans les vaisseaux ou dans les prisons, surtout lorsqu’il y règne quelque épidémie typhoïde, iloccasione 1 a pourriture d’hôpital. Il faudra donc que l’appareil nouveau soit appliqué aussitôt que celui qu’il est destiné à remplacer est enlevé , et que même , dans les cas où la plaie a de très-grandes dimensions, on la panse à mesure que quelque point de son étendue est mis à découvert. 1 1« Que le pansement qu’on applique soit en tout semblable à celui qu’il est destiné à remplacer (autant toutefois que les indications ne changent pas) , c’est-à-dire que la charpie , les compresses et la bande soient placées de la même manière , et que l’appareil soit modérément serré , à moins qu’il n’y ait indication spéciale d’opérer une compression. 1 Que, dans aucun cas , on ne fasse servir au pansement ni un instrument ni une pièce d’appareil quelconque qui pourraient être imprégnés de miasmes ou d’un principe matériel susceptible de transmettre une maladie contagieuse. i3o Que toutes les parties du pansement soient faites à la fois avec promptitude et douceur. Jamais un malade ne doit souffrir pendant le pansement d’une plaie qui ne présente aucune complication; il doit au contraire y trouver du soulagement. i4° Qu’aprèsle pansement la partie soit remise dans une position commode , que le malade puisse , autant que possible , garder sans fatigue et sans gêne jusqu’au pansement suivant.

C’est d’après ces règles que devront être faits les pansemens subséquens. En France, et dans presque toute l’Europe , on est dans| l’usage de panser les plaies toutes les vingt-quatre heures, et c’estle matin que l’on choisit ordinairement. Lorsque la suppuration est fort abondante , ou qu’on fait usage dans le pansement de fomentations , de cataplasmes ou d’un topique quelconque susceptible de se dessécher ou

de s’altérer par la chaleur , qu’il s’échappe de la plaie des matières dont le séjour sur les parties voisines peut avoir des inconvéniens : on panse toutes les douze heures c’est-à-dire le matin et le soir, ou même plus souvent. Lorsqu’au contraire , la suppuration est très-peu abondante , que l’on a lieu de craindre une hémorrhagie , ou que l’on a quelque crainte de troubler le travail curatif , on doit panser beaucoup plus rarement. En Espagne, quelques chirurgiens ont établi en précepte général de ne faire que des pansemens très-rares. Voici ce que dit à ce sujet , dans la thèse qu’il a soutenue en 1 8 1 5 sur le tétanos traumatique, notre ami et ancien collègue Blaquière :

« Les Espagnols mettent en usage une méthode de traitement pour les plaies d’armes à feu en générah, qu’ils disent exempte de beaucoup d’inconvéniens , et à laquelle ils attribuent de grands avantages : elle consiste essentiellement à ne panser qu’à nécessité absolue. Si on les croit , de grandes blessures, des amputation s circulaires même, auraient été guéries par ce moyen en un seul pansement. Ni une grande suppuration, ni sa mauvaise odeur, ni les vers qui se déposent à la surface des plaies, ne les forceraient à renouveler f appareil; ils n’y seraient déterminés que par une excessive abondance de la suppuration, et par l’inflammation que le gonflement du membre et l’état du pouls leur indiquent , ainsi que les plaintes du malade.

» Ils prétendraient, par ce moyen, obtenir une guérison plus prompte, achetée par moins de douleurs , absolument exempte des dangers de la pourriture d’hôpital et du tétanos , et éviter une grande partie des inconvéniens attachés au rassemblement d’un grand nombre de blessés dans le même lieu.

» Je 11e saurais citer une seule observation à la suite de cette méthode, que je ne connais que pour l’avoir entendue exposer dans les leçons de don Eugenio de la Penna , médecin espagnol, dont la mort prématurée sera vivement et long-temps déplorée par ceux qui l’ont pu connaître. »

Plus heureux que le docteur Blaquière , l’un de nous a été témoin de cures obtenues par cette méthode. Il a vu surtout les fractures des membres par des balles, si fréquemment mortelles entre les mains des chirurgiens français , guérir pour la plupart sous l’influence de la méthode espagnole. M. Larrey en a fait l’essai dans ces dernières années avec le plus grand succès , mais sans dire où il en avait puisé l’idée.

Le but principal de tous les moyens que nous venons d’indiquer est , avons-nous dit , la cicatrisation. Pour en bien diriger l’emploi , il importe donc de bien connaître , dans toutes ses phases et sous toutes ses formes, le travail physiologique par lequel ce mode de guérison s’opère. Voici en conséquence les phénomènes dont il s’accompagne.

Les phénomènes locaux des solutions de continuité qui suppurent ne diffèrent point pendant les premières heures de ceux dont sont accompagnées celles qui guérissent par adhésion immédiate ; elles présentent d’abord les mêmes symptômes ; dans toutes, la douleur se calme , l’écoulement du sang s’arrête ; dans toutes , il se fait un jafflux , dont le résultat est l’exsudation d’un liquide d’abord séro-sanguinolent , puis limpide et visqueux ; dans toutes , il se développe une inflammation ;

î8 LÉSIONS DE CONTINUITÉ.

alors seulement leur marche commence à différer.

Dans les lésions de continuité qui doivent suppurer , la douleur se réveille et devient vive; souvent elle est accompagnée d’un sentiment de pulsation très-marqué. La rougeur est beaucoup plus foncée , la tension plus grande , et le gonflement des parties plus considérable; quelquefois mêmel’élévalion des bords de la lésion est telle , que celle-ci paraît alors beaucoup plus large et plus profonde qu’au moment de l’accident. Dès que ces phénomènes s’établissent, l’écoulement sérœ-sanguinolent s’arrête , la plaie se dessèche. C’est à cette époque* c’està-dire vers la fin du deuxième jour, ou dans le cours du troisième que, pour peu que la solution de continuité soit étendue ou que le sujet soit prédisposé , l’irritation dont elle est le siège réagit sur le cœur et sur l’éstomac. Ce double effet sympathique se fait reconnaître parles symptômes ordinaires , et dont ^ensemble constitue ce qü’on a appelé fièvre traumatique ou de suppuration. Ces accidens se calment au bout de douze , vingt-quatre ou trente-six heures , plus ou moins ; l’inflammation locale s’apaise sans disparaître entièrement ; la surface de la blessure devient irrégulière ; elle prend une couleur d’un gris sale, quelquefois d’un rouge livide , et laisse suinter un liquide d’abord ténu , sanieux , sanguinolent et fétide, qui se trouve assez abondant du troisième au cinquième jour , pour permettre de détacher sans peine le premier appareil. Cependant la plaie se déterge, elle prend line couleur d’ün rose vif , devient plus égale ; sa surface tout entière est formée d’une multitude de tubercules coniques de nature celluleuse et vasculaire, qu’on nomme bourgeons charnus , et qui sont recouverts par une pellicule très-fine commune à tous. Le liquide fourni devient blanc, inodore, épais, crémeux, et prend enfin les caractères du pus de bonne nature Dès lors les parties tuméfiées se dégorgent et tendent à la cicatrisation.

Le mécanisme par lequel celle-ci s’opère n’est pas tout-à-fait le même dans le cas où les lèvres de la solution de continuité sont ou peuvent être remises en contact , et dans celui où il existe une perte de substance qui rend le contact impossible. Dans le premier cas, les bourgeons celluleux vasculaires fournissent un pus de plus en plus consistant , qui finit par former une espèce de fausse membrane au moyen de laquelle ceux d’un côté s’unissent, s’abouchent , et se confondent avec ceux du côté opposé , en commençant par le fond de la blessure et en finissant par son entrée. Dans le second cas , l'irritation plus forte déterminée par le contact de l’air et des pièces d’appareil sur les parties mises à nu occasione une inflammation plus vive que dans le précédent ; la suppuration est plus abondante , et le dégorgement s’opère avec plus de lenteur. Ce dégorgement se fait surtout remarquer dans les bords de la lésion, qui s’affaissent et descendentau niveau du fond , Circonstance qui ayant été mal observée , hvait fait croire jusqu’à Fabre que c’était le fond qui s’élevait jusqu’au niveau des bords par une véritable régénération des chairs. En même temps que tes bords s’affaissent, ils sont attirés vers le centre de la solution de continuité. C’est l’espèce de membrane qui constitue la surface de la plaie, et qui résulte de la réunion des bourgeons cellulo- vasculaires, qui est l’agent de ce rapprochement ; c’est elle qui , tendant incessamment à se resserrer sur elle-même,

entraîne vers son centre les bords de la division et les tégUiiiens environuans. Tant que ceux-ci se laissent attirer , la plaie fait des progrès rapides Vers la guérison, surtout s’ils sont doublés par du tissu cellulaire lâche et abondant ; mais lorsqu’ils ont cédé autant que le leur permet leur extensibilité , et que la résistance qu’ils opposent est égale à l’effort qui les attire, ils ne cèdent plus , et alors la plaie se rétrécit beaucoup plus lentement. Si ces bords sont sains et formés par des tégumens bien adhérons aux parties , les bourgeons cellulo-vasculaires qui correspondent à sa circonférence , se dessèchent et se transforment en une membrane continue à la peau. Si au contraire les bords de la solution de continuité sont amincis et décollés, les bords se recollent, et la dessiccation des bourgeons ne commence qu’après que ce recollement est opéré. Chaque jour les bourgeons les plus éloignés du centre de la plaie se transforment, par la même série de phénomènes , en une membrane qui se continue avec celle qui a été formée la veille , et qui lui est concentrique. C’est ainsi que cette membrane , qu’on nomme la cicatrice , s’étend de proche en proche de la circonférence jusqu’au centre de la surface suppurante, et finit parla recouvrir tout-à-fait. Cependant , quand la plaie est fort etendue , il arrive assez souvent qu’il se forme à sa surface un ou plusieurs points de cicatrice qui s’étendent les uns vers les autres , et finissent par se réunir entre eux, ainsi qu’à la cicatrice qui procède des bords.

Lorsque la peau de la partie est très-extensible et doublée par un tissu cellulaire fort lâche , il peut ne succéder à une plaiê fort étendue qu’une cicatrice très-étroite: ceci s’explique parce que nous avons dit plus haut. La cicatrice est d’abord mince , bleuâtre et demi-transparente ; elle est de mauvaise nature, et l’on doit s’attendre à la voir se rompre lorsqu’elle conserve ses qualités , ou lorsqu’elle estcroûteuse : le plus ordinairement elle s’épaissit peu à peu, et son organisation se rapproche de celle de la peau sans jamais être aussi parfaite.

Les élémens qui composent la cicatrice sont moins distincts que ceux des tégumens ; elle est plus mince, plus tendue, moins perspirable, moins sensible et , à moins que la perte de susbstance n’ait porté que sur la peau et une partie de l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané , elle est aussi moins mobile, parce que, n’étant formée que par la dessiccation des bourgeons cellulo-vasculaires , elle adhère toujours aux organes qui ont fourni ces bourgeons. Quelquefois il arrive que , l’adhérence cédant peu à peu , la peau recouvre sa mobilité ; mais le plus souvent , pour peu que cette adhérence soit étendue , elle reste fixée à l’organe, dont elle suit les mouvemens s’il est mobile , comme un tendon ou un muscle , et dont elle partage l’immobilité si, comme un os, il ne jouit pas de la propriété de se mouvoir. Dans tous les cas, la cicatrice paraît d’autant plus enfoncée, que l’individu a ou prend plus d’embonpoint , parce que la densité du tissu cellulaire sous-cutané qui établit l’adhérence le rend imperméable à la graisse qui s’accumule au contraire avec facilité dans les environs.

Dans tous les tissus, la cicatrisation s’opère ainsi que nous venons de l’exposer ; les os eux-mêmes nê font pas exception; et de même qu’ils se réunissent, comme les parties molles, par adhésion immédiate, dans les circonstances favorables à ce mode de