RÉGIME

guérison, de même, lorsqu’ils sont soumis à l’action de l’air , et qu’ils ont éprouvé une perte de substance, ou qu’ils ont été brisés en plusieurs fragmens, ils se cicatrisent comme la peau et les autres tissus. La partie soumise à l’action de l’air commence par se ramollir , elle perd peu à peu son phosphate calcaire, des bourgeons celluleux et vasculaires naissent à sa surface et sur la membrane médullaire tuméfiée , une suppuration plus ou moins abondante ] s’en écoule , et ces bourgeons finissent par se rap- : procher et se réunir entre eux. C’est de leur réunion que résulte la cicatrice ; elle est d’abord cartilagineuse, elle devient enfin osseuse, et rétablit d’une manière solide la continuité des os.

Médication exérétique.

Lorsqu’une partie est entièrement détachée, la i réunion est impossible, et il serait dans la plupart des cas inutile en général de la tenter. 11 en est à peu près de même lorsqu’un lambeau ne tient à la partie lésée que par un pédicule dépourvu de vaisseaux suffisans pour y entretenir la vie ; il faut alors en achever la séparation. On nomme cette I petite opération excision.

Lorsqu’un membre a été entièrement emporté par un boulet de canon, l’irrégularité de la plaie , le brisement de os , l’impossibilité de lier les vaisseaux rétractés dans les chairs , les dangers qu’entraînerait l’inflammation si on la laissait se développer dans une partie au sein de laquelle existe un si grand désordre , tout prescrit de couper les membres audessus de la blessure , à une distance convenable, afin de convertir une plaie très-compliquée et presque toujours mortelle en une plaie simple et curable. On doit faire la même opération , alors même que le membre n’est pas emporté, si le délabrement des parties molles est considérable, si en même temps les fractures sont étendues et comminutives , et les vaisseaux et les nerfs principaux de la partie détruits. 11 faut aussi la pratiquer , lorsque la peau restant intacte, les parties sous-jacentes ont été broyées par le projectile et réduites en une sorte de bouillie noirâtre , au milieu de laquelle onjie reconnaît plus les traces de l’organisation. Il est également indispensable d’y avoir recours lorsque l’un ou plusieurs de ces désordres occupent une grosse articulation ; lorsque l’une de ces articulations est dénudée départies molles dans une grande étendue; lorsqu’un membre est complètement gangréné; lorsque l’inflammation chronique ou la carie s’est emparée des extrémités articulaires des os ; lorsqu’elle existe autour d’un os nécrosé ; lorsqu’unesuppuration abondante et intarissableépuise le malade ; dans le cas de désorganisation cancéreuse de la majeure partie du membre ; et enfin dans quelques cas où un membre est devenu, non pas inutile , mais embarrassant, soit parce qu’il s’est ankylosé dans une mauvaise position , soit parce qu’il s'y £est formé une articulation anormale. Mais, dans ce dernier cas , le chirurgien ne doit opérer que sur la demande expresse du malade , et après lui avoir fait sentir tout le danger de l’opération à laquelle il s’expose. L’opération par laquelle on sépare ainsi Un membre du corps est connue sous le nom d'amputation. Cette opération est toujours très-grave ; on ne doit la tenter que lorsqu’elle est indispensable, et il faut s’en abstenir

lorsque le blessé est déjà atteint d’une phlegmasie chronique dangereuse dans un organe intérieur.

Autrefois , on pratiquait encore l’amputation dans les plaies pénétrantes des grandes articulations ; mais aujourd’hui l’on ampute plus rarement les membres dans cette circonstance. Dans les cas heureux , des débridemens méthodiques , et des pansemens bien faits , suffisent pour obtenir la guérison ; et dans les cas graves , on se borne en général à enlever les deux extrémités articulaires des os , pour qu’ils se consolident ensemble. On nomme cette opération résection.

On doit toujours pratiquer ces graves opérations le plus promptement qu’il est possible , lorsque la nécessité en est reconnue. Différer , ce serait exposer inutilement le malade aux accidens de sa blessure , lui faire perdre des forces , et diminuer d’autant les chances de succès. D’autres motifs puissans se réunissent à ceux-ci pour commander le précepte d’amputer immédiatement sur les champs de bataille: ce sont, la difficulté des transports, les grandes souffrances qui en sont la suite , et les accidens qu’ils peuvent déterminer. Mais lorsqu’il a été impossible d’opérer immédiatement , il faut ensuite attendre que les symptômes les plus graves de la blessure , tant locaux que sympathiques , soient dissipés ; une amputation faite alors serait infailliblement suivie de la mort, à moins que ces symptômes ne fussent modérés. Cependant, si les phénomènes morbides sont tellement graves qu’ils indiquent un danger pressant pour le blessé , l’hésitation n’est plus permise; en pareil cas même, on est souvent forcé , pour sauver les jours du malade , d’amputer des membres qu’il eût .été peut-être possible de conserver si les symptômes fussent restés modérés. C’est ainsi que l’amputation a quelque fois été le seul moyen d’arracher à la mort des blessés atteints de tétanos, dont les blessures eussent été guérissables et les membres conservés dans toute autre circonstance. Mais dans ces cas difficiles, le chirurgien a besoin d’une grande sagacité pour agir ou s’abstenir à propos, et il doit presque toujours s’entourer des conseils de ses confrères.

Régime.

Si les blessures légères exigent à peine quelques précautions de régime , il n’en est pas de même des grandes solutions de continuité. Cette partie de leur traitement est aussi importante que l’emploi des médications dont iiqus venons de tracer les règles ; nous l’exposerons donc avec quelques détails.

Après avoir pratiqué les opérations que l’on a jugées nécessaires, fait un premier pansement, et couché le blessé, il doit être mis à l’usage des boissons dites délayantes et rafraîchissantes , telles que la limonade , l’orangeade, l’eau de cerises , de groseilles , les émulsions , etc., l’eau de gomme, l’eau panée , les décoctions de fécules , de racine de guimauve , de graines de lin , etc.; et condamné , jusqu’après la cessation du trouble général qui précède l’établissement de la suppuration, à une diète sévère , proportionnée toutefois à ses forces et à la gravité de la blessure , et modifiée selon son âge et ses habitudes. Dès que l’agitation du pouls , la chaleur générale et la soif sont calmées, et que la langue a repris sa coloration naturelle, ou , ce qui équivaut à tout cela , dès que la surface de la blés-

LÉSIONS DE CONTINUITÉ

sure présente une belle couleur vermeille, et fournil une suppuration convenablement abondante et de bonne nature , on peut, tout en continuant l’usage des boissons indiquées, se relâcher de la sévérité du régime , et permettre successivement, à mesure que la maladie marche vers la guérison , les potages féculens , les bouillons de viande dégraissés , chauds ou froids , les potages gras , les fruits aqueux , acidulés , crus ou cuits , selon la saison ; les légumes , le poisson , les viandes blanches, les viandes de boucherie, etc., et, pour boisson pendant les repas, l’eau faiblement , puis plus fortement rougie.

Le malade doit garder le repos ; son lit sera ferme, sans être dur, et garni d’alèzes qu’on puisse changer à volonté, afin qu’il y règne la plus grande propreté ; et on évitera de l’exposer à une lumière trop vive. L’expérience a prouvé que l’exercice et l’exposition du corps â une trop forte lumière excitent tous les organes et facilitent le développement des inflammations; elle a aussi prouvé qu’un lit trop mou entretient, surtout quand on y joint l’usage de couvertures épaisses , le corps dans une chaleur trop forte qui , d’une part , accélère la circulation et provoque la céphalalgie , et d’autre part facilite la décomposition des miasmes qui s’exhalent du corps des blessés et des plaies elles-mêmes, et entoure celles-ci d’une atmosphère infecte et délétère, même lorsqu’on ne néglige aucun soin de propreté. On 11e permettra au blessé de se lever, et surtout de prendre quelque exercice en plein air, qu’aprèsla cessation complète de tous les symptômes d’irritation, soit locaux, soit sympathiques , et lorsque la guérison est déjà assez avancée. On prescrira cet exercice , à pied ou en voiture découverte, et à la campagne , toutes les fois que , la maladie étant ancienne, les progrès vers la guérison paraissent arrêtés par l’effet d’un épuisement général ou d’un affaiblissement local. Dès que le malade quittera le lit , on le couvrira de vêtemens assez chauds pour le mettre à l’abri des vicissitudes atmosphériques, assez légers pour ne pas produire une chaleur factice trop considérable; et on lui défendra expressément de placer autour du corps et des membres, et surtout aux environs de la partie malade aucune ligature qui puisse gènèr la circulation et y produire la stase du sang. Aucune circonstance n’est plus favorable au promptrétablissement des blessés qu’un sommeil doux et tranquille, lorsqu’il se manifeste immédiatement après le pansement d’une blessure, ou surtout d’une plaie qui succède à une opération chirurgicale ; il est surtout avantageux en ce que , faisant trêve aux douleurs , il répare les pertes de l’économie, prévient les spasmes , et tranquillise le malade au physique et au moral. Il ne faut donc pas balancer à le provoquer toutes les fois qu’il semblerait refuser son secours salutaire. On devrait au contraire le modérer s’il paraissait se prolonger trop long-temps : parce que si l’absence du sommeil, ou des veilles trop prolongées, entretiennent l’excitation générale et la disposition aux spasmes, et nuisent à la nutrition, l’excès du sommeil détermine la faiblesse et favorise les congestions cérébrales.

On devra s’attachera mettre, autant que possible, le malade à l’abri des mouvemens désordonnés des passions. Les émotions produites par une joie modérée et l’espérance sont les seules qu’on doive chercher à exciter en lui. Quant aux autres, soit qu’accé¬

lérant la circulation et provoquant les mouvemens musculaires, elles disposent à des syncopes, aux hémorrhagies, aux inflammations , aux convulsions au tétanos , etc. , soit que , ralentissant les mouvemens du cœur et Faction des poumons, elles affaiblissent les fonctions digestives, appauvrissent le sang de matériaux nutritifs, et déterminent l’amaigrissement et le marasme , soit enfin que , portant leur action sur un seul organe, elles y appellent une congestion funeste : elles sont à peu près également nuisibles.

Enfin, tant que la période inflammatoire ne sera pas passée, et même tant que la guérison de la blessure ne sera pas avancée, on réglera les sécrétions et les excrétions du malade, et on veillera aux qualités de l’air au milieu duquel il est plongé. Cet air doit être pur , et à la température de dix à douze degrés seulement, si l’on craint quelque hémorrhagie; de quatorze à seize , si cette crainte n’existant pas , il reste cependant encore de l’irritation ; enfin de seize à dix-huit-degrés, vers la fin de la maladie , lorsque la convalescence se déclare ; et il doit contenir une petite proportion d’humidité. L’air pur et raréfié des régions élevées du globe provoque les hémorrhagies, s’oppose à la formation du caillot dans les artères ouvertes, et excite les inflammations des conjonctives, du pharynx et des voies aériennes. L’air épais et chargé d’émanations animales ou végétales, qu’on respire dans les lieux bas et humides, ralentit les actions organiques et les élaborations nutritives, occasione des infiltrations séreuses, développe le scorbut , altère la surface des plaies , dont les bourgeons bleuâtres , mollasses , blafards , fournissent une suppuration sanieuse, abondante et ténue, et sont impropres à devenir la base d’une cicatrice ; et si , par l’effet de la chaleur réunie à l’humidité, les émanations qu’il contient se transforment en miasmes putrides , il engendre la pourriture d’hôpital , et détermine le développement des gastro-entérites les plus meurtrières. Chaud et très-sec, l’air accélère la circulation, excite la transpiration cutanée , diminue la quantité et augmente l’épaisseur de l’urine, provoque la constipation , et favorise le développement desaccidens sympathiques qui se développent à la suite des plaies. Chaud et humide, il relâche les corps vivons , mais il provoque facilement autour d’eux des foyers de putréfaction. Froid et sec, il refouie les mouvemens organiques de la circonférence au centre, provoque les inflammations internes, et rend les métastases de l’extérieur à l’intérieur plus faciles ; et lorsqu’il agit brusquement sur les plaies, il provoque souvent le tétanos. Froid et humide, il s’oppose à la transpiration cutanée, et provoque au contraire Faction de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire, ainsi que le développement facile des bronchitesetdeseatérites, si fatales aux blessés et surtout aux opérés. Enfin , la proportion elle-même de ses principes constitutifs a une grande influence sur l’état des blessés. C’est ainsi qu’une trop grande quantité d’oxygène le rend trop excitant , qu’une trop faible proportion de ce principe le rend peu propre à la respiration , de même que son mélange avec une trop grande quantité d’acide carbonique ; c’est encore ainsi que, lorsque l’atmosphère est surchargée d 'électricité , la susceptibilité nerveuse des malades est excitée , et qu’on' voit fréquemment la pourriture d’hôpital se développer dans les plaies, ou tout au moins la suppuration qu’elles fournissent s’a!-

à térer sensiblement. Quant aux odeurs dont l’air peut être le véhicule, si celles qui sont acides, balsamiques ou alcooliques ont peu d’inconvéniens, ou ont quelquefois même l’avantage de réveiller l’action nerveuse engourdie chez les sujets affaiblis , il est rare que celles qui sont nauséabondes, fortes , narcotij ques,ne produisentfpas la céphalagieou des accidens i nerveux. 11 y a des malades qui ne peuvent même i supporter les odeurs des fleurs les plus agréables.

11 n’y a d’autres moyens de soustraire les blessés j aux inconvéniens d’un air trop rare ou d’un air i trop épais, que de changer le lieu de leur habita- ! tion , de faire descendre ceux qui habitent des réj gions trop élevées , et de faire monter ceux qui dei meurent dans des régions trop basses. On peut, à l’aide de moyens artificiels connus, élever la temi pérature de l’air trop froid, et jusqu’à un certain point abaissercelle de l’air trop chaud ; on peut aussi diminuer sa sécheresse , si on la juge trop consii dérable, en faisant répandre dans l’appartement de ; la vapeur d’eau simple ou chargée de propriétés mé- ! dicamenteuses 5 on peut même diminuer son humidité en ne le laissant pénétrer que par un tuyau renfermant quelque sel déliquescent; on peut, à l’aide des fumigations guytoniennes , et mieux des lotions de chlorure d’oxvde de sodium dissous dans l’eau , détruire les miasmes putrides qui altèrent sa pureté ; enfin , on peut faire varier un peu sa composition , en exposant au soleil des feuilles fraîchement cueillies et humides qui dégagent de l’oxygène, si on veut rendre l’air plus stimulant; ou si on désire en diminuer l’activité, en mettant à l’omhre des fleurs ou des fruits qui l’absorbent et dégagent de l’acide carbonique, ou enfin absorber cet acide , s’il existe en trop grande quantité , à l’aide de l’eau de chaux. S’il est impossible d’empêcher les brusques vicissitudes atmosphériques et les grands phénomènes électriques qui agitent l’air, au moins on peut , en vêtissant convenablement les malades , et en observant les règles établies à l’occasion des pansemens, prévenir les effets fâcheux de la première de ces causes de troubles, et en administrant auxblessésquelques caïmans à l’approche des orages, amortir assezl’excitabilité nerveuse pour les rendre moins sensibles à l’influence de la seconde. Mais ces moyens , qu’on doit chercher à employer toutes les fois qu’ils sont indiqués, sont pour la plupart fort difficilesà mettre en usagelorsqu’on doit les appliquer à un grand élablissemenl ou à un grand nombre de blessés. Dans les hôpitaux, par exemple, et surtout dans ceux qui s’établissent rapidement à la suite des armées , la présence des miasmes délétères , et une température trop basse, sont les seules qualitésnuisibles qu’on cherche à combattre par les moyens appropriés, et les blessés restent exposés à l’influence de toutes les autres.

Moyens thérapeutiques des lésions de continuité.

* En traçant les indications que présentent les lésions de continuité, en exposant les médications qui leur sont applicables , nous avons parlé de tons les moyens thérapeutiques qu’elles réclament; mais ces moyens eux-mêmes sont soumis dans leur emploi à des règles qu’il importe de faire connaître; et comme la plupart consistent dans des procédés manuels, il est indispensable que nous les décrivions. Nous décrirons en même temps les pièces

d’appareil et les instrumens dont l’emploi est journalier dans le traitement des solutions de continuité.

Charpie , compresses , bandes. Parmi les objets qui servent au traitement des solutions de continuité , les plus employés sont la charpie , les compresses et les bandes.

La charpie est une substance composée de filamens qu’on obtient en effilant de petits morceaux de toile fine et à demi usée. Brute , c’est-à-dire employée sans aucun arrangement préalable , elle est molle, douce, spongieuse, et éminemment propre à abriter les plaies et à se charger des liquides qui s’en échappent. Diversement arrangée, outre ces usages, elle en remplit d’autres qui sont plus ou moins importans.

Ainsi disposée en couches continues, dont les filamens sont à peu près parallèles, elle forme des plumasseaux auxquels on donne la forme ronde ,, carrée , ovale , etc., selon le besoin, et qui sont susceptibles d’être recouverts de différentes substances médicamenteuses à l’état mou ; en filamens trèslongs qu’on dispose parallèlement les uns à côté des autres , elle forme des espèces de rubans étroits et aplatis qu’on nomme mèches, et qu’on introduit profondément entre les lèvres d’une plaie pour remplir diverses indications thérapeutiques ; arrangée en rouleaux fusiformes , ou en cylindres attachés par leur partie moyenne à un long fil double ou simple, elle constitue des bourdonnets ou des tentes , dont on se sert pour dilater certaines plaies , pour exécuter certains tamponnemens, etc. ; enfin roulée en globes mous et légers , elle forme des boulettes 7 dont on se sert pour absterger le pus ou le sang qui séjourne dans ou sur les plaies , pour porter au fond de certaines cavités des médicamens mous ou pulvérulens , pour exercer certaines compressions , etc.

11 y a plusieurs autres substances qu’on appelle aussi charpie : telles sont la charpie râpée , espèce de duvet , qu’on obtient en râclant un linge avec un couteau , et la charpie dite anglaise , espèce de tissu de lin, gommé sur une de ses faces, tomenteux sur l’autre , et qui , disposé en longues pièces roulées , dans lesquelles on taille avec des ciseaux des morceaux d’une grandeur et d’une forme adaptées au besoin , est plus portative que la charpie dont on se sert en France. On peut aussi se servir au besoin . d’étoupes , de coton cardé, de soie, de barbes de plumes enfermées entre deux linges fins . d’éponge , etc. ; mais de toutes ces substances . la pre-, mière n’est employée que comme un siccatif puissant ; et les autres, moins absorbantes et plus dures, n’otfrent pas les mêmes avantages thérapeutiques que la charpie ordinaire.

Les compresses sont des pièces de linge fin à demi usé, sans ourlets ni lisières : elles sont le plus ordinairement coupées carrément à droit fil , et pliées en deux ou trois doubles , de manière à présenter plus de longueur que de largeur ; mais quelquefois on a besoin qu’elles soient carrées , triangulaires, fendues dans diverses directions, figurées en croix de Malte, graduées . etc. Leur usage le plus ordinaire est d’envelopper et de contenir les pièces d’appareil qui sont en contact immédiat avec les plaies; de rendre uniforme le plan sur lequel la bande doit être appliquée ; d’empêcher les matières que fournissent les plaies de traverser l’appareil et

LÉSIONS DE CONTINUITÉ

de souiller les parties voisines ; mais elles peuvent aussi servir à comprimer certains foyers d’où l’on veut expulser le pus qui y séjourne, certains vaisseaux qui fournissent une hémorrhagie , etc. Enfin, on peut les imprégner de différens liquides , et par conséquent leur communiquer diverses qualités médicamenteuses.

L’art d’appliquer les compresses consiste à les choisir de grandeur suffisante pour qu’elles puissent complètement envelopper la partie , ù les étendre de manière à ce qu’elles ne fassent aucun pli.

Les bandes sont des pièces de toile très-longues et très-étroites , coupées à droit fil , et qui ne doivent présenter ni ourlets ni lisières sur leurs bords. Roulées sur elles-mêmes depuis une de leurs ex-^ trémités jusqu’à l’autre , de manière à former un cylindre ferme et compacte , elles forment ce qu’on appelle la bande roulée à un globe; roulées au contraire en même temps par leurs deux extrémités et sur la même face , elles forment la bande à deux globes, lesquels sont égaux ou inégaux. La bande doit presque toujours être employée de l’une ou l’autre de ces manières. Pour appliquer la bande à deux globes , on saisit un globe de chaque main , on porte le plein de la bande sur le point de la partie opposé à celui où siège la maladie, on ramène sur celle-ci les globes l’un vers l’autre, on les change de main, en croisant les jets de bande ; on les reporte au point d’où ils sont partis , on les croise de nouveau , et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que l’un des deux globes soit épuisé ; alors on emploie ce qui reste de l’autre à fixer tout l’appareil. Lorsqu’on veut appliquer la bande roulée à un seul globe , on la saisit par les extrémités, entre le pouce et l’indicateur de la main droite , de telle sorte qu’elle puisse tourner comme sur un pivot ; on porte le chef de la bande sur le point de la partie opposé à la maladie, et on le fixe en entourant deux ou trois fois la partie par autant de jets de bande, après quoi on donne aux autres jets la direction convenable à l’espèce de bandage qu’on veut appliquer. Quelle que soit celte direction, il faut qu’au moment où le globe passe de la main gauche à la droite , la première ait déroulé autant de bande qu’il en faut pour faire un tour; en d’autres termes, il faut que la main gauche déroule la bande , et que la droite lui donne la direction qu’elle doit avoir , la tende , et l’applique.

Quel que soit le bandage qu’on exécute , il faut éviter de serrer la bande assez pour gêner la circulation artérielle ou veineuse de la partie, et pour produire au-dessous du point où il est appliqué du gonflement , de la rougeur ou de la lividité ; on doit aussi n’imprimer à la partie aucune secousse douloureuse ; ne jamais laisser échapper de la main le globe de la bande, et veiller à ce que celle-ci ne fasse ni plis ni godets. Les premiers ont l’inconvénient de blesser les parties; on les évite en tendant convenablement le jet de bande avant de l’appliquer. On observe les seconds lorsqu’on veut couvrir une partie conoïde de jets de bande , parce qu’alors celle-ci ne s’applique que par l’un de ses bords , et reste soulevée par l’autre ; ils ont l’inconvénient de nuire à la solidité du bandage , et ils sont accompagnés d’une douleur plus ou moins vive , qui résulte de la compression inégale exercée par la bande. On les évite en faisant des renversés y c’est-à-dire que chaque fois que l’un des bords de la bande forme

le godet, on fait exécuter au globe un demi-tour, en vertu duquel le bord supérieur de la bande devient inférieur, et sa face profonde, superficielle, et vice versa. C’est toujours vers le sommet du cône que représente la partie que le renversé doit être fait ; ainsi, tantôt il s’applique sur des parties qui n’ont pas encore été recouvertes par la bande , tantôt , au contraire , il recouvre le jet précédemment appliqué.

La direction différente qu’on donne aux jets de la bande en l’appliquant , et les rapports variables qu’ils conservent entre eux , ont fait donner différens noms à ces jets ou au bandage qui en résulte. Quand la bande , après avoir entouré la partie , revient au point d’où elle est partie, on dit qu’elle fait un tour circulaire. On forme des doloires y quand on recouvre une partie allongée , par des tours de bande qui se recouvrent successivement de la moitié ou des trois quarts de leur largeur. Si les tours successivement appliqués se touchent bord à bord , le bandage est rampant; il est en spirale lorsque les jets laissent entre eux un plus grand intervalle. Quelquefois les jets se croisent en X et forment le kiastre ou le 8 de chiffre. Quand ce dernier est formé de plusieurs jets , et qu’il est disposé de manière à embrasser dans les anses qu’il forme des parties de volume fort inégal , comme , par exemple, lorsque plusieurs jets de bande passent sous les deux aisselles , se croisant seulement sur l’une des épaules, les lignes qui résultent de la rencontre des jets croisés forment des espèces de Y renversés et superposés , et le bandage prend le nom d'épi ou de spica , etc.

On peut, à l’aide des bandes et de quelques autres pièces d’appareil qu’on y ajoute selon le besoin , remplir la plupart des indications mécaniques de la chirurgie. C’est ainsi que par quelques tours jetés en spirale, en rampant ou en formant des doloires, on forme le bandage contentif de la plupart des appareils ou pansemens simples ; qu’une bande roulée appliquée convenablement autour d’un membre forme le bandage compressif [; que quelques jets de bande aidés de compresses graduées constituent le bandage expulsif 2 ; que , passés en écharpe audessous de certaines parties, ils peuvent les soutenir et former ainsi une sorte de snspensoire. Nous avons vu que les bandes jouent un grand rôle dans la confection des bandages unissons : nous verrons plus tard qu’elles peuvent aussi constituer à elles seules certains bandages divisifs , etc. Ces différentes espèces de bandages ayant été décrites ailleurs ou devant l’être par la suite, il serait superflu d’entrer ici dans de plus grands détails sur leur construction et la manière de les appliquer; nous dirons seulement quelques mots des bandages unissans et des bandages contentifs.

Des bandages unissans. Tous les bandages qui maintiennent les parties dans une position favorable au rapprochement des lèvres d’une plaie sont des bandages unissans; mais on donne spécialement ce nom à ceux qui agissent immédiatement sur les bords de la solution de continuité en les poussant l’un vers l’autre. En général, il y en a de deux sortes : le bandage unissant des plaies en long % c’est-à-dire parallèle à l’axe de la partie , et le ban-

1 Voyez tome I, pag. 43.

a Voyez tome I , pag. 53.

sa

MOYENS THERAPEUTIQUES.

dage unissant des plaies en travers , c’est-à-dire l’entrée de la plaie, dont le fond reste béant. Lorsperpendiculaire à cet axe. En général , aussi , ces que cette mauvaise disposition existe , il faut aider bandages ne peuvent être appliqués que sur des l’action du bandage en plaçant sur chacune des lèparties cylindriques connue les membres ou le tronc, vres une compresse graduée, dont on tourne le et qui puissent supporter la compression. bord mince du côté de l’entrée de la plaie , et dont

Le bandage unissant des plaies en long se corn- le bord épais correspond à son fond. Ces comprespose d’une bande de toile d’une largeur au moins ses doivent être d’une longueur égale à celle de la égale à celle de la plaie, d’une longueur propor- plaie; leur épaisseur varie selon la force avec lationnée au volume de la partie qu’elle doit entourer quelle on veut agir. On les fait en pliant sur luiplusieurs fois , et dont on a fendu l’extrémité en même un certain nombre de fois un morceau de

autant de lanières qu’elle présente de pouces de largeur , tandis qu’à une distance proportionnée au volume de la partie sont pratiquées autant de boutonnières. Pour l’employer, la plaie étant convenablement pansée, on applique sur le point de la partie diamétralement opposé à cette plaie le plein qui sépare les lanières des boutonnières; on ramène celles-ci , de chaque côté , sur la solution de continuité, on engage les lanières dans les boutonnières en les croisant , on les tire alors en sens inverse , et on termine en employant le reste de la bande à faire des tours circulaires qui fixent l’appareil.

Le bandage unissant des plaies en travers se compose de deux bandes roulées , et de deux pièces de toile coupées à droit fil , sans ourlets ni lisières , d’une largeur un peu plus considérable que celle de la plaie, et d’une longueur égale à celle de la partie blessée. Pour l’appliquer, on étend sur celte partie, et en croisant la direction de la plaie , l’une des pièces de toile, on fixe une de ses extrémités à l’aide de tours de bande circulaires : pour plus de solidité, on renverse l’excédant de cette extrémité sur les tours circulaires déjà faits , et on en fait encore deux ou trois, après quoi on se rapproche de la plaie par des doloires. Dans cet état, la pièce de toile se trouve solidement fixée , tant par les jets de bande circulaires qui entourent son extrémité, que par les tours obliques qui recouvrent à peu près une moitié de sa longueur; la moitié qui reste libre est renversée sur les doloires, et on confie la bande à un aide. On couche alors sur la partie la seconde pièce de toile comme on a fait la première, et on la fixe de la même manière , avec la seconde bande , en commençant le plus loin possible de la plaie. La seule différence qu’il y ait dans l’application de ces deux pièces d’appareil, c’est que, si la première a été fixée à la portion de la partie blessée qui correspond à la lèvre inférieure de la plaie , la seconde sera fixée à la portion qui correspond à la lèvre supérieure, et vice versâ. La bande étant de même confiée à un aide , et la moitié libre de la seconde pièce de toile étant renversée sur les doloires qui ont servi à la fixer, on panse la plaie, qu’on a ainsi mise à découvert. Cela fait, on fend toute l’extrémité libre de l’une des pièces de toile, en autant de lanières qu’elle présente de pouces de largeur , on pratique à l’autre autant de boutonnières , c’est-à-dire d’incisions longitudinales; on engage les lanières delà première dans les boutonnières de la seconde , on les tire en sens inverse en les croisant, celle qui tient à la lèvre supérieure de haut en bas , et celle qui tient à la lèvre inférieure de bas en haut, et un aide les maintient dans cet état de tension jusqu’à ce qu’on ait employé le reste des deux bandes roulées à les y fixer définitivement. Il arrive quelquefois que la forme des parties s’oppose à l’action complète du bandage unissant , de telle sorte que celui-ci n’agit qu’à l’extérieur , et ne rapproche que

linge , de manière que les plis qu’il forme s’accumulent comme ceux d’un évantail fermé , mais avec celte différence , que ces plis , placés perpendiculairement les uns au-dessus des autres vers un des bords qu’on nomme le bord épais , se dépassent successivement, comme les degrés d’un escalier, vers le bord opposé qu’on nomme le bord mince.

Bandages contentifs. La difficulté plus grande de maintenir les parties divisées dans un rapport exact, la nécessité où l’on se trouve de panser les parties sans leur faire exécuter des mouvemens , ont fait imaginer des moyens particuliers pour les solutions de continuité des os. Parmi les pièces d’appareil propres à atteindre ce but , on trouve , à peu près dans l’ordre de leur application , le bandage roulé , modifié comme nous le dirons ; le bandage à dix-huit chefs , et celui de Scultet; les attelles, les fanons, les coussinets ou remplissages, les drapsfanons , les liens , les semelles rembourrées , etc.

Le bandage roulé se fait, comme le bandage compressif, avec une bande de largeur et de longueur variables , et roulée à un globe. Pour l’appliquer , on commence par faire autour du point qui correspond à la fracture deux ou trois tours circulaires un peu serrés ; on descend ensuite par des doloires jusqu’à la partie inférieure du membre ; on remonte de la même manière jusqu’au niveau de la fracture , où l’on fait de nouveau quelques tours circulaires ; on conduit ensuite le bandage par des doloires jusqu’à la partie supérieure du membre, et l’on redescend jusqu’à ce qu’elle soit épuisée. Le bandage roulé ne doit être employé que lorsque le membre peut être soulevé; dans les autres cas , il faut employer un des autres.

Pour construire le bandage à dix-huit chefs , il faut prendre trois pièces de linge solide de longueur inégale, mais dont lapins courte doit être assez longue pour entourer le membre une fois et demie au moins, et qui, toutes trois, doivent être d’une largeur égale à la longueur de la partie ; ces trois pièces étant exactement superposées , de manière à ce que la plus courte soit au-dessus et la plus longue au-dessous , on les coud ensemble par leur partie moyenne, à l’aide d’un fil qu’on passe d’un bord à l’autre du bandage , ensuite on les fend de chaque côté en deux endroits séparés par des distances égales du bord correspondant , depuis leur extrémité jusqu’auprès de leur partie moyenne; on a ainsi dixhuit chefs, neuf de chaque côté de la couture , qui sont superposés trois à trois. Pour appliquer ce bandage , on le place sur un oreiller , et l’on met le membre par dessus, en le couchant sur la couture; l’opérateur , placé au côté externe de ce membre , procède à l’application successive de chacun des chefs du bandage; à mesure qu’il en saisit un, un aide placé du côté opposé saisit celui qui y correspond , et le tire en sens inverse , afin de lui donner la tension convenable; le chef tenu par le chirurgien est ap-

LÉSIONS DE CONTINUITÉ

pliqué successivement sur le côté externe , antérieur et interne du membre, et engagé autant que possible au-dessous de son côté postérieur ; l’excédant de son extrémité est ramené sur le côté interne de la partie , afin d’éviter des plis qui pourraient occasioner de la douleur ; le chef correspondant , présenté par l’aide, est ensuite appliqué de la même manière . en sens inverse ; on applique ainsi successivement les deux chefs moyens superficiels , puis les deux chefs superficiels supérieurs , et enfin les deux chefs superficiels inférieurs. On continue pour les chefs appartenant à chacune des pièces dont se compose le bandage , en commençant par les moyens puis en continuant par les supérieurs , et terminant par les inférieurs. Ce bandage contient assez bien les fractures, mais il faut le renouveler tout entier lorsqu’un de ses chefs est sali , et l’on ne peut le faire sans soulever un membre qu’on a souvent intérêt à laisser dans le repos le plus parfait.

On n’a pas un semblable inconvénient à reprocher au bandage de Scultet. Celui-ci se compose de bandelettes séparées , coupées à droit fil , sans ourlets ni lisières , mais surfilées , larges de trois travers de doigt, et assez longues pour entourer une fois et demie la partie sur laquelle on les applique. Pour préparer ce bandage, on prend un nombre de ces bandelettes suffisant pour que, se recouvrant successivement des trois quarts de leur largeur, il y en ait assez pour envelopper le membre dans toute sa longueur; on place la première celle qui doit correspondre à la partie supérieure du membre ; elle est recouverte aux trois quarts par la seconde , celle-ci par la troisième , et ainsi de suite jusqu’à celle qui est la plus inférieure , et qui n’est recouverte par aucune. L’application se fait comme celle du bandage à dix-huit chefs , avec cette différence qu’on procède de bas en haut.

Les attelles sont des lames de bois , de carton , quelquefois de fer-blanc ou même de fer, longues et étroites, qu’on applique le long des membres fracturés pour les soutenir et empêcher que les fragmens ne se déplacent suivant la direction du membre. Quand on fait usage du bandage roulé, c’est en général entre la première et laseconde couche de doloires qu’on les place : mais lorsqu’on se sert du bandage à dix-huit chefs ou de celui de Scultet, on les place tout-à-fait en dehors de l’appareil.

Les fanons sont des rouleaux de paille entourés d’une ficelle , au centre desquels se trouve une baguette d’osier ; on les place , comme de fortes attelles, en dehors des bandages à chefs; ils sont plus flexibles qu’elles , mais ils se déplacent plus facilelement.

Les remplissages sont des espèces de pelits sacs longs et étroits , qu’on remplit de balles d’avoine et qu’on place entre les attelles ou les fanons , et les appareils à dix-huit chefs ou de Scultet ; ils ont pour but de rendre plus uniforme la pression exercée par les fanons. Pour qu’ils remplissent convenablement cet objet, on accumule les balles d’avoine dont il sont remplis vers les points où le membre présente des cavités , et on les amincit au contraire vis-à-vis des saillies qu’il offre. De cette manière ils présentent en dehors un plan régulier sur lequel l’attelle s’applique dans toute sa longueur.

Le drap-fanon est une pièce de forte toile , dont la hauteur est égale à la longueur du membre ; il est

destiné à envelopper l’appareil dont il forme la pièce la plus extérieure ; c’est dans cette pièce qu’on roule de chaque côté les attelles ou les fanons , jusqu’à ce qu’ils appuient sur les remplissages placés le long du membre.

Les liens sont des bouts de ruban de fil qui entourent tout l’appareil et qui les fixent; on les noue sur l’attelle externe.

Lorsque nous parlerons des fractures en général, et que nous ferons connaître les indications qu’elles présentent et comment on y satisfait , nous décrirons la manière de disposer ces diverses pièces pour construire les appareils susceptibles de les remplir.

Des bandelettes agglutinatives . On se servait autrefois d’un assez grand nombre de substances pour composer les emplâtres agglutinatifs , et l’on donnait à ces emplâtres des formes plus ou moins compliquées; aujourd’hui on ne se sert guère que du taffetas dit d’Angleterre , lorsque les plaies sont fort petites , et du sparadrap de diachylum gommé, lorsqu’elles ont une plus grande étendue, et on donne à ces substances la forme de bandelettes rétrécies à leur milieu , et plus larges vers leurs deux extrémités , parce que cette forme est la plus avantageuse. En effet , la longueur de ces bandelettes fait qu’elles agissent sur une grande étendue de peau, et rapprochent avec force les parties qui tendent à s’écarter; l’étroitesse de leur partie moyenne fait que , lors même qu’elles sont très-rapprochées , il reste entre elles des intervalles qui permettent d’examiner l’état de la plaie et qui laissent une issue aux liquides qui s’en écoulent : enfin , elles peuvent être changées isolément et on peut , en les croisant dans différens sens, se conformer mieux qu’avec les autres formes d’emplâtre à toutes les irrégularités que présentent certaines plaies. Leur nombre est déterminé par la grandeur de la blessure. 11 en est de même de leur grandeur : les plus grandes toutefois n’excèdent pas un pied de long , un pouce de large vers leurs bouts , et un demi-pouce à leur milieu. Lorsqu’on se sert de taffetas d’Angleterre , il n’a besoin que d’être légèrement mouillé. Quand on fait usage de sparadrap de diachylum , il faut faire choix de celui qui est souple , non cassant , facile à ramollir à la moindre chaleur , et qui ne doit sa propriété agglutinative à aucune substance susceptible d’enflammer la peau : il doit être légèrement chauffé au moment de l’application. La manière d’appliquer une bandelette agglutinative est fort simple : la plaie étant nettoyée , les environs rasés et parfaitement secs , et ses bords mis en contact, un aide colle une moitié de bandelette , en commençant par l’extrémité , sur les tégumens qui correspondent à une des lèvres de la {solution de continuité ; puis il la tend, croise la plaie, et applique l’autre moitié sur la lèvre opposée. La tension qu’on lui donne doit en général être proportionnée à la tendance que les bords de la plaie ont à s’écarter ; cependant il faut tenir compte, en l’appliquant du gonflement qui doit survenir par l’effet de l’inflammation , surtout lorsqu’elle doit servir à rapprocher les lèvres d’une plaie sur une saillie. L’omission de cette précaution importante pourrait être suivie de douleurs vives , de l’inflammation et de la gangrène des tégumens trop fortement comprimés. Lorsqu’on a plusieurs bandelettes à appliquer sur une plaie, il faut appliquer d’abord celle qui correspond à sa partie moyenne. Lorsqu’on

^ veut enlever ou changer une bandelette , ou le fait ! en la décollant par ses deux bouts d’abord , et on i finit par sa partie moyenne; un aide pendant ce temps pousse légèrement les bords de la plaie l’un vers l’autre , afin de la préserver de toute espèce de tiraillement.

De la suture. On connaît six espèces de sutures, i La plupart sont spécialement applicables à certaines lésions de continuité en particulier ; nous croyons cependant devoir les décrire toutes ici.Elles ont reçu différens noms; l’une a été nommée suture à points 5 séparés ou suture entrecoupée , une seconde a reçu le nom de suture à anüc de Ledran ; la troisième

(est appelée suture du pelletier ou suture à surjet ;

la quatrième porte le nom de suture à points pasj sés ; la cinquième est la suture enchevillée, em- ; pennée , ou emplumée; enfin la sixième est la su- $ ture entortillée.

La suture à points séparés , ou entrecoupée , se pratique à l’aide d’une aiguille courbée en demii cercle, aplatie de sa concavité à sa convexité , aiguë à l’une de ses extrémités et percée à l’autre qu’on nomme son talon , d’une ouverture quadrilatère qui la traverse dans le sens de son aplatissement , et dans laquelle on passe une espèce de ruban composé de trois ou quatre brins de fils cirés placés les uns à côté des autres. Pour se servir de cette aiguille, on la saisit avec la main droite, le pouce appuyé sur la concavité , l’indicateur et le médius placés sur la face opposée ; et tandis que les mêmes doigts de la main gauche servent à maintenir les bords de la plaie rapprochés, et à ramener au niveau de celle-ci les tégumens écartés par l’effet de leur élasticité , on plonge dans les chairs à quelque distance de la solution de continuité ; on la conduit par un mouvement de rotation du poignet, en vertu duquel la pointe s’approche du fond de la division , en traverse l’autre lèvre , se relève, et vient percer les tégumens du côté opposé à son entrée, et à une égale distance de la plaie. Pour faciliter sa sortie, on place l’indicateur et le pouce gauches sur les côtés du point où elle soulève les tégumens , qu’elle perce alors sans difficulté ; on saisit la pointe entre le pouce et l’index de la main droite, et on la retire en imitant au dehors le mouvement de cercle qu’elle a décrit dans l’épaisseur des chairs, de telle sorte qu’au moment où son talon sort, la pointe revient se placer vers la piqûre par laquelle elle a d’abord pénétré. On place delà même manière autant de fils ou de points de suture que l’exigent les dimensions ou les formes de la plaie. En général , ces fils doivent être placés à au moins un pouce les uns des autres; et ceux qui sont le plus rapprochés des extrémités de la plaie doivent en être tenus àla même distance. Lorsqu’on a pratiqué un nombre suffisant de points de suture, on fait maintenir les lèvres de la plaie en contact, et on les recouvre ou non d’un plumasseau de charpie, après quoi on saisit les extrémités de chaque fil, eu commençant par celui qui correspond àla partie moyenne ou à la plus grande profondeur de la solution de continuité, et , après les avoir graissés, afin de pouvoir les relâcher au besoin, on les fixe sur le bord le moins déclive de la plaie , au moyen d’un nœud simple et d’une fossette. On aura soin de tenir ces fils assez lâches pour permettre aux parties de se gonfler par l’effet de l’inflammation , sans qu’elles soient exposées à être étranglées ou coupées. Àprèsquatre ou six jours, la plaie est réunie,

et l’on doit retirer les fils , de crainte que par un plus long séjour ils n’irritent les tissus et n’opèrent leur section. Pour les enlever , il suffit de couper l’anse qu’ils forment tout près de la peau, de maintenir la plaie rapprochée , afin de préserver de tout tiraillement la cicatrice encore facile à rompre , et de les retirer avec précaution, en les saisissant par la rosette. On continue pendant quelques jours encore la situation et le bandage.

Cette suture est d’usage dans les cas assez rares où les lèvres d’une plaie ne peuvent pas être maintenues en contact par des moyens moins douloureux : on s’en sert dans les plaies à lambeaux qui sont dans ce cas; on l’emploie aussi pour opérer la réunion des divisions congéniales ou accidentelles du voile du palais , et de la paroi vésico ou recto-vaginale; mais alors c’est par un procédé particulier qu’on la pratique ; nous l’indiquerons dans son lieu.

Une seconde espèce de suture est la suture dite à anse de Ledran. Elle n’a été proposée que pour mettre en contact les lèvres des plaies faites à l’intestin. Pour la pratiquer , on prépare autant d’aiguilles à coudre ordinaires enfilées chacune d’un fil ciré ou non , qu’on se propose de faire de points de suture ; on affronte les bords de la plaie , et on les maintient en contact, en saisissant un angle de la solution de continuité, tandis que l’on confie l’autre à un aide ; on traverse alors sans aucune obliquité les parois de l’intestin à deux lignes environ de la solution de continuité , un tire l’aiguille par le côté opposé à son entrée , jusqu’à ce que le fil soit engagé jusqu’à sa partie moyenne , et on la retire : on place de la même manière les autres fils en les éloignant les uns des autres de deux lignes et demie à trois lignes ; alors on noue ensemble tous les fils qui correspondent au même côté de la plaie , et l’on lord autour l’un de l’autre les deux faisceaux qui résultent de leur réunion , de manière à ce qu’ils n’en fassent qu’un seul qu’on fixe à l’extérieur. Par ce moyen, les lèvres de la plaie se trouvent froncées comme une bourse dont ou tire les cordons.

La suture du pelletier ou suture à surjet n’est usitée que pour maintenir réunies les plaies en long des intestins et de l’estomac. Pour la pratiquer , le chirurgien commence par affronter les bords de la plaie, et il confie l’un de ses angles à un aide et tient lui-même l’autre; il traverse obliquement les parois de l’intestin, à la distance d’une ligne et demie de la solution de continuité , avec une aiguille à coudre ordinaire, armée d’un fil simple qu’il tire jusqu’à ce qu’il n’en reste plus qu’un bout de trois à quatre pouces de longueur ; et il pique de nouveau du même côté , à la même distance de la plaie, et à deux ou trois lignes du premier point qu’il a fait, de manière à passer chaque fois le fil par dessus les bords de la plaie , en imitant l’espèce de coulure appelée surjet; il continue jusqu’à ce qu’il soit arrivé à l’angle delà plaie opposé à celui près duquel il a commencé , et il en laisse un bout de la même longueur que celui qu’il a laissé en commençant ; il termine en réunissant ensemble les deux bouts du fil, et en les fixant au-dehors de la plaie. Lorsque la réunion est opérée , on coupe l’un des bouts du fil tout près de l’intestin , et on le retire doucement par l’autre bout , en soutenant les parties avec les deux premiers doigts de la main gauche.

Sabatier a proposé pour les mêmes cas une autre sorte de suture , qu’on a nommée suture à points

LÉSIONS DE CONTINUITÉ

passés ; elle ne diffère de la suture du pelletier, qu’en ce que l’aiguille , après avoir percé les lèvres de la plaie , est replongée du côté par où elle est sortie, en sorte que le fil ne passe point par-dessus les bords de la solution de continuité. De celte manière, il ne décrit pas une spirale comme dans le cas précédent , les lèvres de la plaie ne courent pas le risque d’être coupées par lui , et il est plus facile à retirer. Callisen a ajouté à ce procédé un nouveau perfectionnement.il consiste à passer avec l’aiguille deux fils de couleur différente. Après la réunion, on retire ces fils en sens inverse; de cette manière ils se servent mutuellement d’appui , et le froncement des lèvres de la peau est peu à craindre.

La suture enchevillée, empennée ou emplumée , est spécialement affectée à la réunion des plaies pénétrantes de l’abdomen. Pour la pratiquer, on prépare autant d’aiguilles courbes qu’on se propose de faire de points de suture ; et ceux-ci doivent être placés à un pouce de distance les uns des autres, en partant d’un pouce des extrémités de la plaie. Dans chacune de ces aiguilles sont passées les deux extrémités d’un fort fil ciré, plié en deux. Lorsqu’on veut pratiquer la suture, la lèvre la plus déclive de la plaie est saisie entre les deux premiers doigts de la main gauche portés au-dessous, et le pouce placé au-dessus, et les tissus qui la composent sont ramenés au même niveau; on la perce de dehors en dedans dans toute son épaisseur ; la lèvre opposée est alors saisie et traversée de dedans en dehors; on dispose delà même manière les autres fils , et lorsqu’ils sont tous en place , on passe dans la série des anses formées par celles de leurs extrémités qui correspondent au côté déclive de la plaie, une plume, une sonde de gomme élastique ou tout autre corps long et cylindrique; on écarte ensuite les deux chefs de chacun des fils qui correspond à la lèvre opposée, et l’on place dans leur écartement un cylindre semblable au premier , et sur lequel on les noue au moyen d’un nœud et d’une rosette. Les cylindres, en se rapprochant , compriment fortement les lèvres de la plaie, qu’ils font saillir au-dehors , et ferment hermétiquement la cavité abdominale. Lorsqu’on veut ôter cette suture , on coupe les anses de fil qui correspondent au cylindre le plus inférieur , et l’on détache celui-ci ; après quoi, saisissant entre deux doigts de la main gauche les lèvres de la plaie pour les maintenir rapprochées , on enlève l’autre cylindre qui entraîne avec lui les rosettes et les fils.

La suture entortillée n’est usitée que pour réunir les plaies de la face, et principalement celles qui divisent le bord libre des lèvres. Pour la pratiquer, on se sert d’aiguilles particulières, qui sont droites, cylindriques , et terminées à l’une de leurs extrémités par un fer de lance aigu. On affronte les lèvres de la plaie , et on les traverse successivement avec les aiguilles qu’on laisse en place dans l’épaisseur des chairs, mais de manière à ce que leur partie moyenne seule s’y trouve engagée, tandis que leurs deux extrémités restent libres. On jette une anse de fil sur les extrémités de l’aiguille correspondante à l’angle inférieur de la plaie; on en croise les deux chefs au-devant de la solution de continuité „ et on revient embrasser les extrémités de l’aiguille , de manière à former avec le fil des huit de chiffres , dont les jets se croisent en X au-devant de la division , et dont les anneaux embrassent les extrémités libres de l’aiguille correspondante en passant

entre elles et la peau. Quand on a jeté un nombre suffisant de tours sur une aiguille, on passe à l’aiguille la plus voisine, et ainsi de suite jusqu’à ce que toutes soient solidement fixées. Quelques personnes , au lieu de croiser les fils , se bornent à les tourner circulairement d’une extrémité à l’autre de l’aiguille , toujours en passant entre elle et la peau. Au bout de quatre ou cinq jours , la réunion est opérée. Pour enlever la suture , on maintient les lèvres delà plaie rapprochées entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, et après avoir nettoyé et graissé les aiguilles, on les retire en les saisissant par la pointe avec des pinces à anneaux. On laisse ensuite les fils tomber d’eux-mêmes.

Des ligatures. On appelle ligature l’opération par laquelle on lie l’extrémité béante d’un vaisseau pour s’opposer à l’issue du sang ou de la lymphe ; celle par laquelle on l’étreint à l’aide d’un ou de plusieurs fils dans un point quelconque de son étendue, pour y interrompre le cours du premier de ces liquides ; celle à l’aide de laquelle on étrangle à sa base une tumeur pédiculée , ou qui est située trop profondément pour pouvoir être atteinte par l’instrument tranchant, dans le but d’en provoquer la mort et par la suite la chute; enfin , celle qui consiste à comprimer circulairement les membres aux approches des accès d’une irritation intermittente. On donne également le nom de ligature aux fils qui serventà la pratiquer. Cette opération se fait par des procédés divers suivant les cas qui la réclament; son histoire sera donc mieux placée dans le traitement des plaies des artères et des veines , des dilatations ou anévrysmes de ces vaisseaux, et dans celui des productions morbides. Quant à la ligature des membres avant les accès des irritations intermittentes, elle est trop simple pour exiger une description particulière.

Incisions et débridemens. On donne le nom d'incision à toute division méthodique des parties molles faite à l’aide d’un instrument tranchant; elle prend le nom de débridement lorsqu’on la pratique sur des parties qui en compriment ou en étranglent d’autres. Des bistouris et des ciseaux de diverses formes , des sondes cannelées , tels sont les instrumens à l’aide desquels on pratique ces opérations.

Il existe plusieurs espèces de bistouris ayant leurs usages particuliers ; ainsi il y a des bistouris droits, c’est-à-dire dont la lame est droite et le tranchant droit ou convexe; des bistouris courbes, dont la lame est courbée sur ses bords, et dont le tranchant est concave et convexe , suivant le bord sur lequel il se trouve placé ; lesunsetles autres peuvent être boutonnés, c’est-à-dire que leur pointe peut être remplacée par un renflement olivaire ; dans ce cas, la lame est ordinairement fort étroite. Les bistouris droits, proprement dits , sont d’usage toutes les fois qu’on veut agir à la fois de la pointe et du tranchant, comme dansl’ouverture de certains abcès ou dans celle de certains kystes; les bistouris à tranchant convexe sont principalement utiles quand on veut diviser les tissus à grands traits , comme on le fait dans la dissection de certaines tumeurs, parce qu’ils présentent en même temps une plus grand étendue de tranchant aux parties; enfin les bistouris boutonnés, à tranchant concave ou convexe, sont spécialement destinésà opérer des divisions peu étendues sur des parties profondément situées au milieu d’au-

MOYENS THERAPEUTIQUES.

itres parties qu’il est important de ménager, comme cela a lieu en général dans lesdébridemens de plaies ou de hernies , et dans certaines résections. Quelle que soit la forme du bistouri, il peut être fixé sur son manche à la manière des couteaux de table, ou articulé avec lui comme le sont les couleaux de poche , et suivant le même mécanisme. La manière de : tenir cet instrument varie , comme sa forme, suivant le genre d’incision qu’on veut pratiquer ; nous l’indiquerons donc en parlant de chaque incision en j particulier.

L’instrument tranchant agit de deux manières ] principales sur les tissus : dans la première, il les ) divise de dehors en dedans, ou en pressant sur eux ; j dans la seconde, il les soulève avant de les diviser,

] en pratiquant, comme on le dit, l’incision de dedans ] en dehors. La direction qu’on lui donne varie aussi ;

) c’est ainsi qu’il peut être dirigé de gauche à droite ,

; de droite à gauche , vers l’opérateur, en s’éloignant i de lui , etc. Il en est de même de l’incision qu’on ! pratique, qui peut être simple, droite ou courbe, composée d’incisions droites, comme l’incision cru- ' ciale, l’incision en Y , ou l’incision en T ; ou composée d’incisions courbes, comme l’incision elliptique. Mais quelle que soit la manière dont on tienne l’instrument, son mode d’action sur les parties , la direction suivant laquelle on le fait agir, et la forme qu’on donne à l’incision , il est un certain nombre de règles dont il ne faut jamais s’écarter, qui doivent être exposées ici. Ces règles sont : i° de faire choix d’un instrument bien acéré , bien affilé , et parfaitement propre; q° de tendre en tous sens, et principalement en sens inverse à la direction suivant laquelle on fait mouvoir le bistouri, les parties sur lesquelles son tranchant doit agir; 3° de diriger autant que possible l’incision parallèlement à l’axe du corps ou à celui delà partie, afin d’éviter de couper en travers les nerfs et les vaisseaux principaux, ainsi que les fibres musculaires qui suivent ordinairement cette direction; 4° de faire courir le tranchant sur les parties qu’il doit diviser , de manière à le faire agir en sciant plutôt qu’en pressant ; 5° de le conduire aussi rapidement que cela se peut sans nuire à la sûreté de l’opération ; 6° de tenir cependant tellement le bistouri sous la dépendance de la main qui le conduit et de la volonté qui le dirige , que jamais il ne varie ni ne fasse d 'échappées , dans lesquelles le malade, l’opérateur ou les aides puissent être blessés ; 70 de commencer nettement et de finir de même l’incision , en lui donnant partout la même profondeur ; 8° enfin , lorsque l’opération comporte plusieurs incisions , d’en ménager le nombre, en donnant à chacune d’elles, du premier coup, la profondeur et l’étendue qu’elle doit avoir.

Lorsqu’on veut pratiquer de dehors en dedans une incision droite et simple, étendue de gauche à droite, les tégumens doivent être tendus à l’aide de la main gauche , dont le bord cubital appliqué sur eux les tire de droite à gauche , tandis que le pouce et l’indicateur , écartés l’un de l’autre , les tendent en travers. Le bistouri est alors saisi de la main droite, de manière à ce que le pouce et le médius correspondent au milieu de sa longueur, tandis que les deux derniers doigts sont recourbés sur l’extrémité du manche, et que l’indicateur est allongé sur le dos de la lame. La pointe , présentée aux parties dans une direction perpendiculaire à leur surface, les pénètre jusqu’à la profondeur voulue ; le tran¬

chant est alors couché le plus possible , et lorsque l’instrument tiré de gauche à droite a produit une division d’une étendue suffisante , on le ramène à la direction perpendiculaire, afin de finir nettement l’incision, et de lui donner, en la terminant, une profondeur égale à celle qu’elle a à son origine et dans tout le reste de son étendue.

Yeut-on faire de dehors en dedans une incision droite, dirigée de droite à gauche ? On peut tout simplement, si l’on est ambidextre , changer le rôle respectif des deux mains , sinon la main gauche est appliquée à plat surles parties pour les tendre en les tirant de gauche à droite , la main droite tient le bistouri entre le pouce , appuyé sur la partie moyenne d’une de ses faces , et les quatre doigts appliqués sur la face opposée , le tranchant regardant à gauche ; alors l’opérateur , croisant de cette main celle qui tient les tégumens , présente la pointe de l’instrument perpendiculairement aux parties , fait la ponction , incline le tranchant , divise les tissus de droite à gauche et termine , en ramenant l’instrument à la direction perpendiculaire, comme dans le cas précédent..

Pour inciser vers soi , la main gauche tend les tégumens comme lorsqu’il s’agit d’inciser de gauche à droite , seulement le coude est relevé et porté en avant , et la paume de cette main regarde l’opérateur; le bistouri est aussi tenu et mu de la même manière. Quelquefois, cependant, lorsqu’on veut donner une grande précision à l’incision , on tient l’instrument plus ou moins près de la pointe comme une plume à écrire ; dans ce dernier cas , les deux derniers doigts servent de point d’appui à la main gauche, et la ponction se fait par l’extension des doigts qui tiennent la lame ; le poignet est ensuite abaissé, puis relevé pour ramener l’instrument à la perpendiculaire quand l’incision est opérée. Quand on veut pratiquer une incision droite en s’éloignant de soi, ou, comme on le dit, devant soi, la main gauche appliquée à plat tire les tégumens vers l’opérateur , la main droite saisit le bistouri comme une plume à écrire, le dos de l’instrument regardant l’intervalle du pouce avec l’indicateur ; la main est tournée en pronation, les doigts et le poignet sont alors fortement fléchis , la pointe de l’instrument regarde le chirurgien ; c’est dans cette position qu’il fait la ponction et l’incision , qu’il termine par un mouvement d’extension du poignet et des doigts.

Ces incisions simples , combinées entre elles , donnent plusieurs espèces d’incisions : i° celle en V , qui résulte de la rencontre à angle plus ou moins ouvert de deux incisions droites par une de leurs extrémités ; 20 l’incision en T , qui résulte de deux incisions droites , dont l’une s’abaisse perpendiculairement de la partie moyenne de l’autre ; 3o l’incision cruciale , qui résulte de la rencontre à angle droit de deux incisions droites qui se croisent à leur partie moyenne. Toutes ces incisions ont pour but de faire selon le besoin , un , deux ou quatre lambeaux , qu’on relève ensuite afin de mettre à découvert des parties sur lesquelles on veut ultérieurement agir plus amplement qu’on ne le pourrait faire à l’aide d’une incision unique. La manière de les pratiquer est si simple, après ce que nous venons de dire , qu’il nous paraît inutile de la décrire ici.

L’incision courbe se pratique en suivant les pré-

LÉSIONS DE CONTINUITÉ

ceples qui ont été établis plus haut. La seule différence qu’il y ait entre la manière de la faire et la manière de pratiquer l’incision droite , c’est que , dans l’incision courbe , il faut beaucoup moins coucher le bistouri , parce que cet instrument , dont il faut toujours avoir soin de présenter le tranchant perpendiculairement aux parties qu’il doit diviser , étant disposé suivant une ligne droite , plisserait la peau dans son trajet curviligne , et la diviserait obliquement à son épaisseur, ou produirait une solution de continuité dont les lèvres seraient mâchées ; d’où résulterait , outre l’imperfection dans l’exécution , des douleurs beaucoup plus vives que quand l’incision est nette.

De la rencontre à angle aigu et à leurs deux extrémités de deux incisions courbes qui se regardent par leur concavité , résulte l’incision composée , qu’on appelle incision elliptique. On la pratique suivant les mêmes règles; seulement lorsque sa direction générale est transversale , il faut toujours commencer par l’incision semi - elliptique inférieure , parce que , si l’on agissait autrement , le sang masquerait le lieu sur lequel on doit pratiquer cette seconde incision, et gênerait l’opérateur.

Dans les incisions qui viennent d’être décrites , la ponction faite , la pointe de l’instrument suit en général le tranchant, et celui-ci appuie sur les tissus qu’il divise ; dans les incisions de dedans en dehors , au contraire, la pointe de l’instrument continue en général de marcher en avant de la lame, et le tranchant soulève les parties avant de les diviser.

Dans quelque sens qu’on dirige ces incisions , la main gauche tend les parties exactement de la même manière que lorsqu’il s’agit d’inciser de dehors en dedans ; la tenue du bistouri est seule changée.

Quand on veut pratiquer de dedans en dehors une incision dirigée de droite à gauche , le bistouri est saisi entre le pouce et le doigt médius près de la pointe moyenne de sa longueur, l’indicateur est allongé sur le côté de la lame , les deux derniers doigts recourbés fixent le manche dans la paume de la main , et le tranchant de l’instrument est tourné en haut; le poignet, fortement élevé et porté en pronation, présente la pointe aux parties tout près du bord cubital de la main gauche , et l’y fait pénétrer jusqu’à la profondeur requise; le manche de l’instrument est alors abaissé , le bistouri poussé de droite à gauche , la pointe la première, et lorsqu’on juge que celle-ci est parvenue au point où l’on veut que l’incision se termine , on relève de nouveau le manche par l’élévation du poignet , et on le ramène à la direction perpendiculaire.

C’est encore de la même manière qu’on tient l’instrument lorsqu’on veut inciser directement devant soi; la direction qu’on lui imprime est seule changée; les temps de l’incision sont les mêmes. Quand on veut inciser de gauche à droite , on peut prendre le bistouri à pleine main , le pouce placé sur un des côtés , à une distance plus ou moins considérable de la pointe, l’indicateur correspondant à la face opposée , les autres doigts recourbés sous le dos de la lame et sous le bord correspondant du manche, le tranchant étant dirigé vers l’intervalle du pouce et de l’indicateur; portant alors la main en supination , on présente la pointe aux parties , et le

tranchant se trouve dirigé à droite. On prend encore le bistouri d’une autre manière : le pouce placé sur le point d'union de la lame et du manche , l’indicateur sur la face opposée, les autres doigts successivement appliqués sur le côté de la lame qui correspond à l’indicateur; la pointe de l’instrument, tournée à droite , correspond au petit doigt , qui reste ordinairement libre , et son tranchant se trouve dirigé du côté de la paume de la main. Celleci étant portée en demi -pronation , présente la pointe perpendiculairement aux tissus pour faire la ponction ; le manche est ensuite incliné de droite à gauche , l’instrument poussé de gauche à droite, et le poignet , ramené en demi-pronation , peut replacer le bistouri dans la direction perpendiculaire quand l’incision est achevée. Quand on veut inciser vers soi, on tient l’instrument et on s’en sert de la même manière , seulement sa pointe est tournée directement vers l’opérateur.

Quelquefois aussi , au lieu de placer les doigts sur ses faces , on les place sur ses bords. Ainsi le pouce est placé sur le bord du talon de la lame , l’indicateur sous le bord opposé du manche, les deux doigts suivans sous le dos de la lame, le petit doigt reste libre.

Lorsque les tégumens se détachent facilement! des parties sous-jacentes . et qu’on a intérêt à ménager celles-ci , on commence par faire à la peau un pli plus ou moins élevé, dans une direction perpendiculaire à celle qu’on veut donner à l’incision ; on confie l’une des extrémités de ce pli à un aide , et tandis que' soi-même on en fixe l’autre extrémité de la main gauche , on l’incise . soit de dehors en dedans, c’est-à-dire de son sommet vers sa base , soit! de dedans en dehors : dans ce dernier cas , on traverse la base du pli avec le bistouri , et on l’incise de l’intérieur à l’extérieur.

Enfin , lorsqu’on veut inciser en dédolant , afin de ménager certaines parties qu’on veut découvrir, on peut , ou saisir avec des pinces à disséquer de petites portions de tissu cellulaire, qu’on enlève lame par lame avec un bistouri tenu à plat , et dont: on relève le tranchant aussitôt qu’il a divisé la lame saisie , en faisant tourner l’instrument entre les doigts en même temps qu’on le tire pour faire couper, ou bien , lorsque la disposition des parties permet d’inciser à grands traits , en tenant le bistouri, soit comme pour inciser de dehors en dedans et de gauche à droite, soit comme pour inciser de dehors en dedans et devant soi , et en portant la main alternativement en pronation et en supination , pour le présenter toujours à plat aux parties qu’on veut inciser.

Dans quelques cas, le bistouri a besoin d’être guidé dans sa marche d’une manière plus sûre que ne le peut faire la main qui le tient : le conducteur le plus sûr qu’on puisse lui donner est l’indicateur de la main gauche , toutes les fois qu’il existe une ouverture capable de le recevoir. Ce doigt étant bien graissé et introduit jusqu’à ce qu’on sente distinctement le lieu sur lequel doit porter l’incision, comme par exemple , la bride formée par les aponévroses qu’il s’agit de diviser dans les plaies compli- i quées ou menacées d’étranglement , on introduit à plat , le long de sa face palmaire , un bistouri boutonné , droit ou courbe, et lorsque son extrémité est engagée au-dessous de la bride qu’on veut diviser, on relève le tranchant, et le tournant sur le ;

MOYENS THERAPEUTIQUES. 3g

dos de l’instrument et sur son bouton à l’aide du doigt qui a servi de conducteur, soit en prenant un point d’appui sur cet organe , qui reste alors immobile , pour relever le manche du bistouri , et lui faire faire avec lui un angle plus ou moins ouvert, dont le sommet réponde au lieu où le bouton de | l’instrument appuie sur sa pulpe.

Lorsque le doigt ne peut servir , il faut faire ï usage d’une sonde cannelée ; c’est une tige d’acier i ou d’argent , terminée d’un côté par une plaque, j mousse à l’extrémité opposée, et creusée dans toute 3 sa longueur par une rainure profonde , fermée ou ' non par un cul-de-sac. Pour s’en servir, on la saisit par sa plaque entre le pouce et l’indicateur de la i main droite, et tandis que la gauche fixe les pari lies , on l’introduit jusqu’à la profondeur néces- 3 saire; alors la main gauche tournée en supination i est placée en travers sous l’instrument , et tandis que le doigt indicateur correspondant à la plaie sert de point d’appui , le pouce appuie sur la plaque , i et transforme la sonde cannelée en un levier du < premier genre , sur lequel les parties qu’on veut i diviser sont fortement tendues. On s’assure qu’au- : cun vaisseau ou nerf considérable n’est placé sur , la cannelure de la sonde , et l’on fait glisser sur elle i un bistouri tenu comme pour inciser de dedans en ! dehors. Lorsque le tranchant est suffisamment en- I gagé au-dessous des parties qu’on veut couper , on relève le manche en appuyant la pointe de la lame sur la cannelure de la sonde, et l’on retire en même temps les deux instrumens. Le doigt est alors introduit dans la plaie, pour s’assurer si le débridement a une étendue suffisante. En général, il est bien fait , si le trajet de la plaie n’est plus traversé par aucune production fibreuse , et lorsqu’il a la forme d’un cône , dont la base correspond à l’extérieur. Quand il s’agit d’une plaie d’arme à feu qui a traversé de part en part une partie charnue et bridée par de fortes aponévroses , il faut débrider des deux côtés, et donner à la plaie la forme de deux cônes adossés par leur sommet, et à la réunion desquels les deux doigts indicateurs introduits de chaque côté se rencontrent avec facilité. Quelquefois on fait usage de la sonde cannelée pour soulever l’une après l’autre les diverses couches de tissu cellulaire qui recouvrent une artère ou quelque autre partie importante qu’on veut ménager ; dans ce cas, il est nécessaire que l’extrémité de cet instrument soit un peu aiguë , et il est inutile qu’elle présente un cul-de-sac ; on pique la lame du tissu cellulaire, on fait courir au-dessous d’elle la sonde cannelée, on la traverse de nouveau à la distance où l’on veut arrêter la division , et on l’incise en faisant courir rapidement dans la cannelure de la sonde un bistouri tenu comme il vient d’être dit , ou , si l’on veut , comme pour inciser de dehors en dedans. D’autres fois , on veut mettre à découvert tout le trajet d’une plaie qui a deux ouvertures.il faut alors introduire la sonde cannelée par l’une d’elles, la pousser jusqu’à ce que son extrémité vienne sortir par l’autre , et inciser toute l’épaisseur des parties qu’elle embrasse. D’autres fois enfin on a pour but de faire une contre-ouverture ; nous avons dit , en parlant -des abcès, comment on devait faire cette opération.

Quand il s’agit d’inciser une partie mince , mobile , difficile à tendre et à fixer , on doit se servir des ciseaux préférablement au bistouri. Les chirur¬

giens ont singulièrement varié la forme de ces instrumens. Les uns sont droits, d’autres sont courbes ou coudés sur leurs faces ou sur leurs bords; leur grandeur est également très-variable. Mais quelles que soient leurs dimensions et leurs formes , qu’on les fasse agir seuls, ou qu’on les guide avec le doigt ou au moyen d’une sonde cannelée , la manière de s’en servir est toujours la même, et elle est si connue, qu’il nous paraît superflu delà décrire ici.

Excision. L’excision est une opération si simple* qu’il est inutile de la décrire. On la pratique, soit à l’aide d’un bistouri , soit à l’aide de ciseaux, et toujours d’un seul coup.

Amputations. L’amputation est, avons-nous dit, l’opération par laquelle on retranche une partie ou la totalité d’un membre. Onia pratique dans la continuité des membres ou dans leur contiguïté.

Amputation des membres dans leur continuité. Il fut un temps où , dansl’inlentiond’arrêter l’écoulement du sang à mesure que les vaisseaux étaient divisés, on se servait, pour exécuter cette opération de couteaux rougis au feu. On imagina aussi de couper d’abord les chairs et l’os, soit à l’aide du couteau et de la scie , soit , lorsque le membre était d’un petit volume , avec une tenaille incisive qui le tronquait d’un seul coup, soit en plaçant la partie que l’on voulait retrancher sur un billot, et en l’abattant à l’aide d’un fort ciseau sur lequel on frappait avec un maillet , ou à l’aide d’une espèce de hache chargée d’un poids que l’on faisait tomber d’une certaine hauteur , et l’on arrêtait ensuite l’hémorrhagie parle moyen du cautère actuel , ou par l’application de substances astringentes. Depuis Ambroise Paré, on oppose la ligature des vaisseaux aux hémorrhagies. Vers le milieu du siècle dernier on ne se servait plus des tenailles ni des ciseaux , mais on coupait encore d’un seul coup les parties molles jusqu’à l’os, et l’on opérait la section de celui-ci au niveau de l’incision extérieure , ou à peu près, bien que Celse eût déjà donné le conseil de détacher les chairs adhérentes à l’os , et de le scier le plus haut possible.

Ces différentes manières d’amputer, en opérant à la même hauteur la section des muscles à fibres longues et celle des muscles à fibres courtes avaient pour résultat commun un moignon d’une forme conique, peu propre à la formation d’une bonne cicatrice. En effet, les muscles superficiels dont les fibres sont plus longues et par conséquent plus rétractiles, se raccourcissant par l’effet de leur contractilité, et par celui de l’irritation dépendante de l’action des instrumens et de l’inflammation qui en est la suite inévitable, entraînaient la peau vers l’origine du membre , et laissaient ainsi à découvert les os , qui restaient saillans au centre du moignon , ainsi que les muscles de la couche pro-* fonde qui y adhèrent. Aucune partie de la plaie ne pouvant être recouverte par les légumens, elle était partout en contact avec les pièces d’appareil; l’in-» fïammation y était plus forte et plus étendue, les douleurs très-vives ; les symptômes sympathiques se développaient avec plus d’énergie, et devenaient souvent funestes ; la cicatrice ne se faisant presque partout qu’au moyen d’un tissu de nouvelle forma-» tion et très-peu par l’effet du rapprochement de la peau , était beaucoup plus longue à se former; sou-» vent sa marche était retardée parce que l’os frappé par l’air se nécrosait et s’exfoliait, ou avait besoin

4« LÉSIONS DE CONTINUITÉ

d’être réséqué ; et quand elle était terminée, elle se déchirait fréquemment par l’effetde sonpeu d’épaisseur, de sa grande étendue, et surtout parce qu’elle était incessamment pressée , irritée par l’extrémité de l’os saillant au centre du moignon.

Les chirurgiens les plus célèbres du siècle dernier ont fait des moyens de prévenir la conicilé du moignon l’objet de leurs méditations les plus sérieuses. Tous se sont proposé de faire une plaie disposée de manière à conserver assez de parties molles pour recouvrir l’extrémité de l’os et en éviter la .-saillie , et assez de peau pour recouvrir le tout. 11 -résulte de leurs travaux , qu’aujourd’hui il y a deux méthodes de pratiquer l’amputation dans la continuité du membre. Suivant la première , on coupe circulairement les parties molles-, suivantla seconde on en fait des lambeaux qui se réappliquent exactement l’un à l’autre après la section de l’os.

Quelle que soit celle de ces deux méthodes que l’on veuille mettre en usage , on prépare , i° un garrot ou un tourniquet ; 20 des couteaux droits , bien affilés, à un ou deux tranchans; 3° quelques bistouris droits et convexes; 4° «ne compresse longue et assez large pour embrasser le moignon , et fendue depuis une de ses extrémités jusqu’à la partie moyenne , en deux chefs si le membre à amputer n’a qu’un seul os , en trois chefs si ce membre en a deux ; 5° une scie , des tenailles incisives ; 60 des pinces à ligature , des aiguilles courbes , des fils cirés de différentes grosseurs ; 70 des ciseaux. Tous ces instrumens sont disposés sur un plateau et recouverts d’une serviette. On place ensuite sur un autre plateau des bandelettes agglutinatives, de la charpie disposée en boulettes, en plumasseau, et brute, des compresses et des bandes. Des vases contenant de l’eau chaude et froide , et des éponges lines, sont également préparés et tenus prêts à être présentés au besoin à l’opérateur. Enfin , des alèzes et une chaise solide, si c’est un des membres supérieurs que l’on ampute, un lit garni de draps , si c’est un des membres inférieurs, complètent les préparatifs.

Amputation circulaire. Pour exécuter l’amputation circulaire et couper le moins de chairs et le plus d’os possible, J. -L. Petit commençait par faire une première incision circulaire qui n’intéressait que la peaü et le tissu cellulaire sous-cutané : un aide lirait en haut les tégumens jusqu’à ce qu’il y eût un pouce d’écartement entre les deux lèvres de la plaie ; alors l’opérateur coupait les chairs et ensuite l’os au niveau de l’incision de la peau ainsi remontée Ce procédé était à peu près celui que suivait Cheselden. Quoique plus rationnelle que celle que l’on employait auparavant, cette manière d’opérer ne prévenait qu’imparfaitement l’inconvénient qu’elle était destinée à éviter. Louis chercha des moyens plus sûrs d’y remédier, et proposa d’inciser circulairement et du même coupla peau elles muscles de la couche superficielle de la partie , de favoriser en les tirant vers la base du membre la rétraction de ces organes , et de couper ensuite à leur niveau les muscles adhérens à l’os. Valentin imagina ensuite de mettre les muscles dans l’allongement le plus complet possible avant de les couper: c’est ainsi qu’il voulait qu’on fît porter le membre dans l’abduction au moment où l’instrument divisait les muscles adducteurs , dans l’adduction quand il opérait la section des muscles abducteurs, etc. ; mais ce procédé, plus difficile que celui de Louis, n’a été

adopté par personne. Comme J. -L. Petit, Desault coupait d’abord la peau' et la faisait retirer en haut, et , comme Louis , il coupait les muscles en deux temps. Le procédé d’Alanson remplit plus sûrement le but. Ce chirurgien commençait par couper circulairement la peau , la disséquait en coupant les brides qui l’unissent aux parties sous-jacentes , la retroussait quand il supposait l’avoir détachée dans une étendue assez grande pour pouvoir recouvrir ensuite la totalité du moignon ; puis appliquant à la base du pli formé par cette membrane le talon du couteau dont il dirigeait obliquement le tranchant vers la partie supérieure du membre, il incisait circulairement , et obliquement de bas en haut et de dehors en dedans , les chairs jusqu’à l’os , qu’il sciait ensuite le plus haut possible. Par ce moyen, il cherchait à obtenir une plaie figurant un cône creux dont la base répondait à la section de la peau et le sommet à celle de l’os. Cette manière d’inciser les chairs ayant paru difficile à exécuter, B. Bell , pour obtenir plus facilement le résultat que s’était proposé Alanson , incisait les tégumens et les muscles perpendiculairement à leur épaisseur, et détachait ensuite, avec la pointe de l’instrument promené circulairement , les chairs adhérentes à l’os, qu’il dénudait ainsi , dans l’étendue d’un pouce au moins , et qu’il sciait à cette hauteur, par conséquent audessus du niveau de la section des parties molles.

Le procédé le plus généralement employé aujourd’hui est un composé de plusieurs de ceux dont nous venons de parler. La circulation du sang étant arrêtée dans le vaisseau principal au moyen de la compression, et le membre étant tenu dans une position horizontale par deux aides, dont l’un l’embrassant au-dessus du lieu où il doit être coupé , se tient prêt à opérer la rétraction de la peau et des muscles à mesure qu’ils seront divisés, et dont l’autre soutient immobile la portion qui doit en être retranchée, l’opérateur, dans un premier temps divise circulairement la peau et le tissu cellulaire souscutané au moyen d’une incision dirigée perpendiculairement à l’épaisseur du membre. 11 la dissèque et la retrousse comme faisait Alanson; l’aide, qui embrasse le membre au-dessus du lieu où l’on opère , facilite cette dissection en l’attirant en haut et la maintient lorsqu’elle est retroussée. Dans un second temps, les muscles non adhérens aux os sont coupés au niveau du repli de la peau et perpendiculairement à leur épaisseur : enfin, dans un troisième temps , on divise au niveau des muscles superficiels rétractés la couche des muscles profonds.

M.Dupuylren met en usage un procédé qui nous paraît préférable en ce que , donnant comme le précédent pour résultat un moignon représentant un cône creux , il épargne au malade les douleurs vives qui résultent de la dissection des tégumens. Ce praticien incise d’un seul coupla peau et les muscles jusqu’aux os, le plus souvent perpendiculairement à leur épaisseur , quelquefois obliquement, comme le faisait Alanson ; la traction opérée par l’aide qui embrasse le membre au-dessous de la plaie, et la contraction des muscles, donnent instantanément à la plaie la forme d’un cône saillant. C’est à la base de ce cône, c’est-à-dire au niveau de l’incision de la peau relevée et des muscles superficiels rétractés , qu’il porte de nouveau l’instrument tranchant et sépare tout ce qui forme saillie. En faisant ainsi relever les chairs à mesure qu’on divise, et coupant

ensuite successivement celles qui restent saillantes, on peut dénuder l’os jusqu’à plus de six pouces du point où la section de la peau a été opérée.

De quelque manière que l’on ait opéré la section des chairs , on doit les relever le plus haut possible afin de faciliter la section de l’os. On se sert pour cela delà compresse fendue de préférence aux rétracteurs de diverses formes qui ont été successivement imaginés, pour cet objet, par Fabrice deHilden, Gooch, J. Bell ,Percy , etc. S’il n’y a qu’un os , on le place dans l’angle de réunion des deux chefs de cette compresse, on ramène ceux-ci sur la face antérieure du membre en les croisant un peu, tandis que l’autre extrémité est appliquée sur la surface postérieure de la partie. Cette compresse , ramenée ainsi en avant et en arrière , forme une sorte de capsule qui recouvre la plaie , et au centre de laquelle passe l’os qui se trouve d’autant plus à découvert que l’aide auquel on la confie la tire davantage vers la base du membre en remontantles chairs qu’elle embrasse. Si le membre est composé de deux os ,on se sert d’une compresse à trois chefs , dont le moyen , plus étroit, est passé dans l’espace inter-osseux, et dontles deux latéraux passent en dehors et en dedans efr sont ensuite appliqués comme il a été dit. Un bistouri promené circulairement sur le périoste sert ensuite à couper cette membrane au niveau des chairs relevées , et à la détacher en haut et en bas ; il suffit pour cela d’appliquer son talon sur l’os , et de le faire agir à la manière d’une rugine. On applique ensuite la scie. La lame de cet instrument doit être convenablement tendue et avoir une voie suffisante , c’est-à-dire que le bord dentelé doit être plus épais que le bord opposé , et que les dents doivent être inclinées alternativement à droite et à gauche. Ainsi disposée , elle pénètre avec facilité et ne s’enclave pas dans la solution de continuité qu’elle opère. Pour faire agir cet instrument , on le guide d’abord sur l’ongle du pouce de la main gauche appliqué sur le point où l’on veut scier l’os ; on le fait ensuite mouvoir en ligne parfaitement droite et perpendiculaire à la surface ainsi qu’à la longueur de l’os, sans incliner d’aucun côté la main qui le dirige , d’abord avec lenteur, et ensuite d’autant plus vite que la voie qu’il pratique devient plus profonde et qu’il risque moins d’en sortir : la lame doit être promenée dans toute sa longueur , et dans aucun temps de l’opération , le chirurgien ne doit presser sur elle avec force. Pendant tout le temps que dure la section de Pos , les aides qui soutiennent le membre doivent s’appliquer à le tenir parfaitement immobile ; c’est surtout celui qui tient la partie que l’on va séparer qui doit faire la plus grande attention à n’exécuter aucun mouvement; en effet, s’il relève cette partie, la lame se trouve bientôt serrée, et ne peut plus être mue sans efforts ni secousses; s’il l’abaisse, l’os éclate avant d’être complètement divisé , et l’on est exposé à exercer des tiraillemens douloureux , si le fragment tient à la partie inférieure du membre et s’engage dans les chairs du moignon , ou à avoir besoin des tenailles incisives, ou d’une scie plus petite pour le retrancher , s’il reste attaché à l’os du moignon lui-même.

Lorsque l’amputation est terminée, il ne reste plus qu’à lier les vaisseaux , et à s’occuper du pansement. Il y a peu de temps encore , dans la double intention d’arrêter plus sûrement l’hémorrhagie, et de provoquer une suppuration abondante que l’on

croyait utile d’obtenir , surtout à la suite des amputations nécessitées par des affections chroniques , on remplissait la plaie de boulettes de charpie que l’on soutenait par un bandage compressif plus ou moins serré. Des douleurs vives , une inflammation violente accompagnée d’accidens sympathiques graves, la dénudation de l’os, etlaconicité du moignon, étaient la suite presque inévitable de ce mode de pansement. C’est à la chirurgie moderne que l’on doit d’avoir rendu la cure de ces plaies beaucoup plus simple , en essayant d’en obtenir la réunion immédiate. Alansonest le premier qui ait mis cette méthode de pansement en pratique , et il a été imité par tous les chirurgiens anglais , à la tête desquels il faut placer J. Bell. Elle a été vivement préconisée dans un Mémoire publié en 1812 par M. Maunoir de Genève , et adoptée par la plupart des chirurgiens de notre pays : seulement elle y a éprouvé quelques modifications dictées par la nécessité. En effet , on s’est bientôt aperçu que lorsqu’après avoir recouvert le moignon , on applique la peau à elle-même , .de manière à former une plaie linéaire, transversale ou longitudinale , et qu’on maintient les lèvres de cette plaie partout en contact, la réunion s’en opère plus vite que celle du fond, d’où il résulte que la matière du suintement inévitable qui se fait par les vaisseaux capillaires des muscles s’accumule au-dessous de la peau , pénètre dans les intestices des tissus profonds , et , agissant à la manière des corps étrangers, détermine souvent la formation de vastes abcès qui compromettent plus ou moins le succès de l’opération. Cet inconvénient se fait encore sentir, quand, une artère ayant échappé à l’investigation du chirurgien, il se fait une hémorrhagie consécutive, l’occlusion de la plaie s’opposant à l’issue du sang au -dehors, et ne cédant à l’effort du liquide que lorsque déjà il s’est infiltré dans l’épaisseur du membre , et accumulé en plus ou moins grande quantité au-dessous de la peau. On a donc pensé que , sans abandonner les avantages delà réunion immédiate, il fallait laisser aux liquides qui peuvent s’échapper des vaisseaux divisés un libre écoulement. Pour cela on rassemble les ligatures en un seul faisceau, que l’on place dans l’angle le plus déclive de la plaie, et si même ce faisceau ne paraît pas assez fort , on y ajoute, mais rarement, un petit cylindre de charpie ; alors on ramène la peau sur les chairs, et on l’y fixe à l’aide de bandelettes agglutinatives. Les fluides trouvent ainsi dans le faisceau des ligatures, un conducteur qui les dirige au dehors à travers l’angle entr’ouvêrt de la solution de continuité , et jamais on 11’ohserve niépanchement, ni infiltration, ni abcès produits par ces causes dans l’épaisseur du moignon. La réunion immédiate a lieu dans la presque totalité de la surface amputée : la suppuration ne s’établit que dans le trajet des ligatures et vers l’angle de la plaie qu’on laisse ouvert, et elle ne tarde pas à cesser quand les ligatures sont tombées, ce qui n’arrive guère que du douzième au vingtième ou au vingtcinquième jour.

Telle est la méthode de pansement généralement adoptée en France , et que l’on suit constamment à l’Hôtel-Dieu de Paris. On a lieu d’après cela d’être étonné des reproches que M. Maunoir adresse à la pratique de cet hôpital. Trompé par des rapports inexacts, ce chirurgien croit que M. Dupuytren se borne à couper peau et chairs jusqu’à L’os d'un seul coup , et il en conclut, par conséquent qu’il

LÉSIONS DE CONTINUITE

ne conserve pas de tégumens pour recouvrir la plaie, et que le pansement se fait en couvrant le moignon de charpie et sans réunion . Ce que nous avons dit du procédé de M. Dupuytren suffit pour prouver combien cette opinion est erronée. M. Dupuytren conserve des chairs tout autant qu’il en est besoin pour recouvrir l’os, et de la peau autant qu’il en faut pour recouvrir le moignon. S’il a quelques revers, cela vient, non pas de la mauvaise disposition de la plaie , mais seulement parce qu’il n’est réservé à personne de réussir toujours.

Amputation à lambeaux. L’idée d’amputer les membres dans leur continuité en coupant obliquement les parties molles , de manière à former des lambeaux qui puissent recouvrir ensuite la surface de la section, bien qu’émise depuis long-temps d’une manière plus ou moins vague , n’a été clairement formulée pour la première fois que par un Anglais nommé R. Lowham, qui la proposa en 1579. P011*1 la pratiquer, Yerduin qui ne l’appliquait qu’à la jambe, et Sabourin, qui l’étendait à tous les membres, plongeaient sur l’un des points de la circonférence du membre un couteau à lame longue et étroite, le faisaient sortir, en contournant les os , vers le point diamétralement opposé à son entrée, le conduisaient de haut en bas, et de dedans en dehors vers la peau, et détachaient ainsi un lambeau plus ou moins épais et plus ou moins long, formé aux dépens delà partie la plus épaisse du membre et qu’ils faisaient relever par un aide 5 une incision demi-circulaire , pratiquée sur la partie du membre opposée à celle qui avait fourni le lambeau , achevait de dégager les os , que l’on sciait au niveau de la base de celuici. Le pansement consistait ensuite à appliquer le lambeau sur la surface du moignon , et à l’y retenir par les moyens appropriés. Ravaton et Vermale imaginèrent ensuite de faire deux lambeaux au lieu d’un. Pour qu’ils fussent semblables , le premier pratiquait , à quatre travers de doigt au-dessous du point où les os devaient être sciés . une incision circulaire qui divisait la peau et les muscles jusqu’aux os , et sur laquelle il faisait tomber en avant et en arrière du membre une incision perpendiculaire qui pénétrait jusqu’au centre de la partie. Il détachait alors les deux lambeaux latéraux résultant de ces trois incisions, les faisait relever et sciait les os au niveau de leur base. Vermale commençait par traverser le membre avec son couteau et faisait ensuite successivement deux lambeaux semblables , de la même manière que Verduin et Sabourin formaient leur lambeau unique. Le pansement consistait , à la suite de l’une ou de l’autre de ces méthodes , à appliquer exactement les lambeaux l’un à l’autre. On a cru d’abord que l’exacte coaptation des chairs , et que , surtout , l’application d’un lambeau unique contre la surface du moignon qui est toujours accompagnée d’une flexion brusque des troncs vasculaires , suffirait pour prévenir l’hémorrhagie ; mais l’expérience n’a pas confirmé cette opinion. Le seul avantage que présente l’amputation à lambeaux sur l’amputation circulaire , est de laisser plus de parties molles pour recouvrir les os, et de prévenir plus sûrement la conicité du moignon. Cependant , comme une amputation circulaire bien faite a les mêmes avantages , et qu’il enrésulte une plaie beaucoup plus simple et beaucoup moins étendue , elle est généralement préférée aujourd’hui à la méthode de l’amputation à lambeaux.

Nous allons faire connaître les particularités que présentent l’amputation circulaire et l’amputation à lambeaux appliquées à chaque membre* en particulier . en nous bornant toutefois , pour ne pas excéder les limites d’un ouvrage de la nature de celui-ci à décrire les principaux procédés suivant lesquels on pratique ces opérations.

Amputation circulaire de la cuisse. Le procédé qu’on suit le plus ordinairement est celui-ci : le malade est couché sur un lit solide garni d’alèzes , et attiré vers l’une de ses extrémités ou vers l’un de ses bords, jusqu’à ce que ses deux cuisses le dépassent de toute leur longueur. Un aide soutientle membre sain et l’écarte de l’autre. Un second aide, placé du côté du membre malade, suspend la circulation du sang dans l’artère crurale, en la comprimant au pli de l’aine sur le corps du pubis; un troisième aide soutient le membre au-dessus du point où il doit être amputé. C’est celui qui doit relever les chairs et la peau; il doit se placer de manière à ce que l’aide chargé de la compression de l’artère puisse voir l’opération, et s’apercevoir le premier des défauts de la compression qu’il exerce. Un quatrième soutientja partie du membre qui doit être séparée, et se charge d’appliquer les ligatures; enfin un cinquième, placé derrière l’opérateur et un peu à sa droite , tient les appareils d’instrument et de pansement , et doit donner à celui-ci , au fur et à mesure , les objets dont il a besoin. Le membre est tenu horizontalement. On doit en conserver le plus possible. Le chirurgien , placé à son côté externe , fait à deux travers de doigt au-dessus des condyles du fémur l’incision de la peau , coupe les brides qui retiennent cette membrane aux parties , et la fait attirer en haut sans la retrousser. Lorsqu’il juge , par l’étendue de l’écartement qui se produit entre les lèvres de la division , qu’il a détaché les tégumens dans une étendue suffisante pour pouvoir ensuite recouvrir facilement le moignon sans le dépasser , il coupe les chairs en suivant le procédé de Louis. Si l’os ne lui paraît pas suffisamment découvert , il peut, comme Bell , le dégager en détachant avec un bistouri les chairs qui s’y fixent immédiatement. Quant à nous , nous suivons toujours le procédé de M. Dupuytren, qui a été décrit précédemment, et qui donne les meilleurs résultats. Quoiqu’il en soit , quand la section des parties molles est achevée , on place la compresse fendue et l’on scie l’os à trois pouces au moins au-dessus du point qui correspond à l’incision des tégumens , c’est-à-dire à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus des condyles du fémur. On procède ensuite à la ligature des vaisseaux , après avoir enlevé la compresse fendue, : et l’on rapproche les chairs.

L’amputation est bien faite, lorsque la plaie repré- ; sentant un cône creux de deux pouces au moins de j profondeur , et au sommet duquel on rencontre l’os, . ; il reste assez de peau pour qu’elle puisse facilement I recouvrir tout le moignen , et se rejoindre de chaque côté en formant une plaie longitudinale dirigée i d’avant en arrière. Elle est mal faite, quand l’os fait S saillie, quand la peau est trop courte pour recouvrir ! la totalité du moignon, et quand , trop longue , elle s’applique à elle-même dans une grande étendue en formant une espèce de moue derrière laquelle il : reste des vides qui peuvent servir de réceptacle aux liquides qui s’écoulent de la surface des chairs divi- i sées. Le pansement doit être simplement contentif, i

MOYENS THERAPEUTIQUES 43

il doit servir à maintenir en contact les bords de la plaie ; mais il ne doit aucunement servir à les attirer l’une vers l’autre , car il ne pourrait le faire qu’en les tiraillant. Cependant , quand les chairs sont molles et flasques , on peut avec avantage commencer parappliquer, de la base vers le sommet du moignon , un bandage roulé qui les soutienne et les empêche de retomber vers l’origine du membre en cédant à leur propre poids, et en glissant sur l’os qu’elles laisseraient à découvert. Dans les cas ordinaires , après avoir rassemblé les fils dans l’angle inférieur de la plaie longitudinale que forment les tégumens rapprochés, et avoir interposé dans cet angle un rouleau de charpie pour peu qu’il reste de vide au-dessous de la peau , on applique trois ou quatre bandelettes agglutinatives ; puis une large bandelette de linge fin , enduite de cérat , est collée sur les lèvres de la plaie ; on place ensuite un épais gâteau decharpie,et par dessus lui la partie moyenne d’une compresse dont on ramène les chefs sur les côtés du membre; cette compresse est ensuite croisée par une autre dont les chefs sont appliqués sur les faces antérieure et postérieure de la cuisse, et l’on maintient le tout à l’aide d’une bande roulée qui commence vers la plaie , et se termine vers la base du membre. Quelques personnes, pour donner plus de solidité au bandage , font avant de terminer , un ou deux tours circulaires autour du corps. Le moignon est posé sur un oreiller.

Amputation de la cuisse à lambeaux. Suivant le procédé de Ravaton, on fait à trois pouces au dessous du point où le fémur doit être scié une incision circulaire qui pénètre jusqu’à cet os ; une autre incision longue de trois pouces et demi , et pénétrant jusqu’à la même profondeur , est pratiquée sur la face antérieure de la cuisse et abaissée jusque sur l’incision circulaire ; une incision semblable est ensuite pratiquée sur la face postérieure du membre; les lambeaux sont détachés et relevés, et l’os scié le plus haut possible. La ligature des vaisseaux étant faite, on réapplique les lambeaux l’un à l’autre , et on les maintient en contact à l’aide de bandelettes agglutinatives et d’un bandage convenable. Suivant le procédé de Vermale , on plonge sur la partie moyenne de la face antérieure de la cuisse , à la hauteur où l’os doit être scié, la pointe d’un couteau qui, pénétrant d’avant en arrière, vient sortir au milieu de la face postérieure de la cuisse , après avoir contourné le fémur en dehors. On taille de haut en bas , et de dedans en dehors , le lambeau externe. Le couteau étant ensuite reporté dans l’angle supérieur et antérieur de la plaie , il contourne le fémur en dedans, sort par l’angle supérieur et postérieur , et taille de la même manière le lambeau interne. L’opération se termine comme dans le procédé de Ravaton.

Langenbeek emploie un procédé mixte : il taille un premier lambeau de dedans en dehors , et lui donne environ trois pouces de longueur. Cela fait , passant son couteau au-dessous du membre, et le ramenant vers le côté opposé , il taille l’autre lambeau de la même manière ; ou bien il contourne le fémur avec la pointe de l’instrument , d’arrière en ayant , au niveau de la base du premier lambeau , et taille le second de dedans en dehors.

Amputation circulaire de la jambe. C’est à quatre travers de doigt au-dessous de l’épine antérieure et supérieure du tibia que l’on pratique la

section des os, dans le lieu d’élection. Pour pratiquer cette opération , la position du malade et celle des aides principaux est la même que lorsqu’il s’agit d’amputer la cuisse. Quant à la jambe, elle est tenue horizontalement , mais dans une position demi-fléchie sur la cuisse, laquelle est relevée sur le bassin, et le chirurgien est placé à son côté interne, ayant derrière lui l’aide chargé des appareils. Toutes choses égales d’ailleurs , on doit conserver plus de peau en faisant l’amputation de la jambe qu’en faisant celle de la cuisse , parce que les muscles sont moins rétractiles , et parce que les chairs soutenues par deux os sont moins faciles à affaisser vers le centre. L’épaisseur de la partie détermine le lieu où le chirurgien doit faire l’incision circulaire des tégumens. En général , on doit la faire au moins à deux pouces au-dessous du point où les os doivent être sciés. Ce premier temps de l’opération terminé, les muscles sont coupés circulairement jusqu’aux os. Pour diviser les muscles et les organes fibreux qui occupent l’espace inter-osseux , le couteau , appliqué sur la face antérieure du péroné, contourne les faces externe et postérieure de cet os ; lorsqu’il est arrivé à son côté interne, il est enfoncé d’arrière en avant dans l’espace inter-osseux , en glissant de la pointe au talon , le tranchant qui correspond au péroné, de cet os est porté sur la face interne ; le tranchant opposé est ensuite porté sur la face externe du tibia, puis sortant de l’espace inter-osseux, sur sa face postérieure, et enfin sur sa face interne. Reporté ensuite, la pointe en bas , sur la face externe du péroné , l’instrument contourne sa face antérieure , pénètre d’avant en arrière dans l’espace inter-osseux, incise en entrant, les chairs qui recouvrent la face interne , divise en sortant celles qui adhèrent à la face externe du tibia , et revient par le bord de cet os et sa face interne. Le chef moyen de la compresse fendue est ensuite engagé d’arrière en avant dans l’espace inter-osseux, les deux autres chefs et le chef postérieur sont ensuite appliqués comme il a été dit. Le périoste des deux os est incisé circulairement, et la scie portée d’abord sur le bord antérieur du tibia ; on n’attaque le péroné que lorsque le premier de ces os est scié à peu près dans les deux tiers de son épaisseur afin que la section des deux soit terminée en même temps.

Pour rendre le rapprochement des chairs plus facile , quelques chirurgiens , MM. Roux et Gensoul entre autres , conseillent de scier le péroné un pouce environ plus haut que le tibia ; mais la plupart les coupent à la même hauteur. Après la ligature des vaisseaux , la plaie est réunie obliquement du tibia vers le péroné, et pansée comme il a été dit. Le membre est couché sur des coussins de balle d’avoine et maintenu dans la position demi-fléchie pendant tout le temps du traitement.

Cette opération est assez souvent suivie d’un accident grave qui lui est particulier, et qui tient ordinairement à ce que la peau n’a point été assez ménagée , et peut-être à ce que la jambe n’a point été tenue exactement dans la position demi-fléchie pendant l’opération. Dans ces cas , en efFet , les chairs , en se gonflant, par l’effet de l’inflammation, s’épanouissent au dehors , et débordent les tégumens, tandis que ceux-ci perdent leur élasticité et. se resserrent sur eux-mêmes. Il résulte de là que l’espèce de champignon formé par les chairs épanouies est serré à son passage à travers la plaie de

LÉSIONS DE CONTINUITÉ

la peau comme par un bord tranchant, et que bientôt on observe dans le moignon tous les effets d’une Inflammation compliquée d’étranglement. Lorsque l’amputation a été pratiquée pendant que la jambe était étendue , et qu’après l’opération on place le membre dans la position demi-fléchie , les chairs de la partie postérieure du moignon , qui sont fort peu rétractiles, glissent de haut en bas le long des os , deviennent relativement trop longues, et, dépassant la peau au moment où l’inflammation s’en empare, se trouvent placées dans les conditions les plus favorables au développement des accidens que nous venons de signaler. On y remédie en appliquant un nombre suffisant de sangsues autour du moignon , ou en débridant sur les côtés la peau et l’aponévrose d’enveloppe.

Un autre accident assez fréquent à la suite de l’amputation de la jambe, est l’inflammation vive et quelquefois la gangrène et la perforation de la peau dans le point où elle appuie sur l’angle aigu que forme le tibia à l’endroit où il est coupé. • L’est pour obvier à cet inconvénient que l’on conseille de réunir la plaie du tibia vers le péroné, afin que le premier de ces os corresponde à l’un des angles de la solution de continuité; mais ce moyen ne réussit pas toujours. Quelques praticiens conseillent de soulever les tégumens avec une boulette de charpie placée entre eux et l’os , mais alors on provoque nécessairement la suppuration dans ce point. D’autres soutiennent les chairs de la partie postérieure du moignon au moyen d’une plaque de carton ou de cuir bouilli, qui les empêche d’agir par leur poids sur la peau de la partie antérieure du membre ; M. Larrey incise la peau dans le point correspondant. Le moyen qui nous paraît le plus sûr, consiste à abattre d’un trait de scie l’angle de l’os au moment de l’opération. Pour cela , après avoir incisé circulairement le périoste, on pratique à cette membrane une incision demi-circulaire à convexité supérieure , et dont les extrémités viennent s’appuyer sur la première incision ; la scie est ensuite appliquée etobliquement dirigée dans la direction de cette incision , du bord antérieur vers la face postérieure du tibia, ou mieux de sa face interne vers son bord externe: elle est conduite de manière à rencontrer l’incision circulaire du périoste en même temps qü’elle arrive à la moitié de l’épaisseur de l’os. Cela fait , on la dégage et l’on pratique la section des deux os comme il a été dit. Les deux traits de scie se rencontrant à la moitié de l’épaisseur du tibia, l’angle de cet os se trouve détaché, et fait place à une surface oblique et plane sur laquelle les tégumens peuvent reposer sans danger. Quand l’accident dont il s’agit se développe , il faut sans balancer inciser la peau vis-à-vis la saillie formée par le tibia, afin d’éviter qu’elle ne se gangrène dans le point soumis à la pression.

Telle est l’amputation delà jambe dans le lieu dit d’élection. On ne doit jamais la faire plus bas, parce qu’un moignon trop long devient embarrassant pour l’individu qui porte unejambe de bois; mais on peut la faire plus haut lorsque la maladie ou la blessure ne permet pas delà faire dans le point indiqué. Sur un grand nombre de blessés, M. Larrey a scié le tibia au-dessous de ses condyles. Dans tous ces cas, ce praticien , après avoir terminé l’amputation , désarticule la tête du pérpné, et rétrécit ainsi de beaucoup la surface que doivent recouvrir les tégumens.

Amputation de la jambe à lambeaux. Verduin enfonçait de dedans en dehors , à un demi-pouce audessous de l’endroit où il se proposait de scier les os , un long couteau inter-osseux , qui , passant immédiatement derrière le tibia et le péroné , venait sortir par le point de la circonférence du membre diamétralement opposé à celui de son entrée. Cet instrument était ensuite porté de haut en bas en rasant les deux os jusqu’à la naissance du tendon d’Achille , après quoi il était incliné vers la peau, et détachait ainsi un long lambeau postérieur. Les tégumens de la partie antérieure du membre étaient ensuite coupés demi-circulairement au niveau de la base du lambeau , et le reste de l’opération était achevé comme dans l’amputation circulaire. Verduin réappliquait ensuite le lambeau sans faire de ligatures , et le maintenait en place à l’aide d’un bandage compressif.

Après avoir fait une incision circulaire à quatre pouces environ au-dessous du point où il voulait scieries os, Ravaton abaissait sur celle-ci une incision verticale commençant sur la face interne et près du bord correspondant du tibia, un peu au-dessous du point où l’os doit être scié , et une autre incision parallèle à celle-ci , et divisant profonij^ment toute l’épaisseur des chairs placées le long au bord externe du membre. Les lambeaux étaient ensuite relevés, et l’amputation terminée comme l’amputation circulaire.

M. Roux pratique sur la face interne du tibia une incision oblique de son bord interne à son bord antérieur , et longue de deux pouces, plonge entre ses lèvres fortement écartées , et dans son angle supérieur, la pointe d’un couteau inter -osseux , contourne la face postérieure du tibia , fait sortir l’instrument près du péroné , le porte de haut en bas dans l’étendue de deux pouces, et, l’inclinant en dedans , détache un lambeau interne et posté-» rieur ; reportant ensuite le couteau dans l’angle supérieur de la plaie, il contourne le péroné , fait sortir la pointe du couteau dans l’angle supérieur de la plaie du mollet , et détache un lambeau externe et antérieur semblable au premier. Les deux lambeaux sont ensuite relevés , les chairs inter-osseuses coupées , et les os sciés comme dans les autres amputations.

Amputation du premier orteil dans la continuité du premier os du métatarse. La méthode la plus ancienne et la plus généralement suivie consiste à pratiquer, aux dépens des parties molles qui recouvrent le côté interne du premier os du métatarse , un lambeau que l’on applique sur les chairs du premier espace inter-osseux quand la section de l’os est opérée. On peut l’exécuter de différentes manières. Souvent, après avoir attiré en dedans les chairs de la partie interne du pied , on les traverse de haut en bas , en plongeant le couteau en dedans de l’os , à deux ou trois lignes au-dessus du point où l’on veut le scier; l’instrument est ensuite conduit d’arrière en avant en rasant le côté interne du premier métatarsien Jusqu’au niveau de la base> de l’orteil , où il achève de détacher le lambeau : les chairs du dos et de la plante du pied sont alors fortement tirées en dehors : le couteau , plongé dans l’angle supérieur et antérieur de la plaie, contourne le côté externe de l’os , sort vers la plante du pied par l’angle supérieur et postérieur de la solution de continuité , et vient d’arrière en avant gagner la

première commissure des orteils. Toute la portion du premier os du métatarse que l’on veut retrancher est alors séparée des parties molles qui l’environnent. D’autres fois on obtient le même résultat par deux incisions un peu plus que demi-circulaires , qui , commençant sur le milieu du côté supérieur du premier os du métatarse , à deux ou trois lignes au-dessus du point où l’on veut le scier, viennent se réunir à la même hauteur vers la face plantaire du pied , après avoir passé, l’une en dedans et l’autre en dehors de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil. Quelquefois aussi , après avoir formé le lambeau interne de l’une ou l’autre des manières indiquées, on porte l’instrument d’avant en arrière et à plein tranchant , sur la commissure qui sépare le premier du second orteil; on pénètre ainsi dans le premier espace in ter-osseux ; et , lorsqu’on est parvenu un peu au-dessous du niveau de la base du lambeau déjà formé , il suffit d’un coup léger, donné obliquement en dessus et en dessous , pour aller joindre , de chacun des côtés , les angles correspondais de la première incision. La méthode qui nous paraît mériter la préférence est la suivante, dont nous ne connaissons pas l’auteur; elle se rattache à la méthode dite ovalaire dont il sera parlé plus loin. Le chirurgien fait sur le côté interne du premier métatarsien une incision droite qui commence à deux lignes au-dessus et finit deux lignes au-dessous du point où l’os doit être scié; arrivé là , l’instrument change de direction , croise obliquement le côté antérieur de l’os, vient joindre la première commissure des orteils, et est ramené, en passant obliquement au-dessous du premier métatarsien , jusqu’à l’extrémité inférieure de l’incision droite qu’il avait abandonnée. On détache alors les chairs, et on isole l’os de toutes parts.

De quelque manière que l’on ait procédé à la section des parties molles , lorsque cette première partie de l’opération est terminée, et que l’os est isolé dans toute sa circonférence, il faut diviser le périoste par une incision circulaire , dirigée obliquement de dedans en dehors et de derrière en avant ; on passe alors entre le premier et le second métatarsien une plaque de plomb ou une compresse fendue , et l’on retranche toute la portion d’os malade . à l’aide d’un trait de scie dirigé dans le sens de l’incision du périoste, c’est-à-dire obliquement d’arrière en avant, du côté interne vers le côté externe de l’os , de telle sorte qu’il tombe , sur ce côté, à un pouce à peu près plus loin que le lieu où il a commencé sur le côté interne. On lie les vaisseaux.

Quand on a employé la première méthode , on applique le lambeau de dedans en dehors; à la suite de la seconde, les chairs sont rapprochées de haut en bas.

Amputation circulaire du bras. On ampute le bras le plus bas possible , parce que plus le moignon reste long, et plus il peut rendre de service. Pour pratiquer l’amputation du bras , le malade est assis sur une chaise solide , garnie d’alèzes , l’artère principale est comprimée soit au-dessus , soit au-dessous de la clavicule, sur la première côte, soit sur la face interne de l’humérus, ce qui est plus facile et plus sûr. Les procédés suivant lesquels on pratique cette opération , soit circulairement , soit en lambeaux, sont exactement les mêmes que

ceux que l’on met en usage pour l’amputation de la cuisse.

Amputation de l'avant-bras. M. Larrey, pour éviter d’avoir un moignon formé seulement de tendons et d’aponévroses , pratique toujours cette amputation au tiers supérieur de l’avant-bras , lieu où le membre est le plus charnu. Cet avantage ne compense pas la perte de la presque totalité d’un membre fort utile; aussi la plupart des praticiens amputent-ils le plus près possible du poignet. Pour faire l’amputation circulaire de l’avant-bras, le malade et les aides sont placés dans la même situation que pour l’amputation précédente. L’artère brachiale est comprimée sur la partie moyenne de la face interne de l’humérus; l’avant-bras est demifléchi et porté en pronation; le chirurgien est placé à son côté interne. L’incision delà peau et des chairs superficielles n’offre rien de particulier , celle des parties situées dans l’espace inter-osseux se fait commeà la jambe; mais comme les tendons roulent sous le tranchant de l’instrument , la section en est plus difficile à opérer. Nous avons vu plusieurs fois M. Dupuytren engager à plat au-dessous d’eux la lame de l’instrument , et , relevant le tranchant directement en haut , les tendre et en faciliter ainsi beaucoup la section. La scie porte d’abord sur le cubitus ; elle doit être conduite de manière à terminer en même temps la section des deux os.

Amputation de l’avant-bras à lambeaux . On peut pratiquer l’amputation de l’avant-bras à un seul ou à deux lambeaux. Pour exécuter le premier procédé , le chirurgien , placé à la partie externe du membre , plonge un peu au-dessous du point où doit porter la scie , la pointe d’un couteau qu’il fait cheminer horizontalement de dehors en dedans audevant du radius et du cubitus ; le tranchant de l’instrument est ensuite conduit directement en bas, puis incliné vers la peau , et détache un lambeau de grandeur suffisante pour recouvrir le moignon ; la peau de la partie postérieure du membre est ensuite incisée demi-circulairement , et, les chairs étant relevées, on procède comme pour l’amputation circulaire après l’incision de la peau et des muscles superficiels. Pour pratiquer l’amputation à deux lambeaux , le chirurgien fait ce premier lambeau un peu moins grand, et , plongeant le couteau en arrière des os , il en détache , de ce côté , un second de longueur semblable , destiné à être ensuite confronté au premier. Cette méthode nous paraît préférable à la précédente.

Amputation des membres dans leur contiguïté . Il est impossible de déterminer d’une manière générale quelle est celle des deux méthodes d’amputer les membres, dans leur continuité ou dans leur contiguité , qui offre le plus d’avantages. Toutefois , si l’on ne considérait que la nature et l’importance des parties intéressées dans l’une et l’autre de ces méthodes , si l’on mettait en parallèle le volume des organes musculaires que l’on est obligé de diviser pour arriver jusqu’au corps d’un os , avec le peu d’épaisseur de la couche que forment autour de la plupart des articulations , la peau , le tissu cellulaire ,les ligamens et quelques muscles minces , on serait tenté de juger que les amputations dans la contiguïté des membres doivent être suivies d’accidens beaucoup moins formidables. Celte opinion est vraie pour quelques parties , douteuse pour d’autres , et elle serait fausse pour le reste. Ainsi ,

46 LÉSIONS DE CONTINUITE

depuis longtemps, D pratique a démontré les avan- à la partie postérieure de l’articulation, divise les tages de l’amputation dans les articulations des tégumens et la capsule , relève le poignet qui tient doigts et des orteils sur l’amputation dans la con- le bistouri, nour couper le ligament latéral tinuilé des phalanges. Les amputations dans l’ar- placé à sa gauche , abaisse le manche de l’instru-

ticulation du poignet guérissent plus facilement et plus vite que celles qui , sont faites au-dessus. Il est incontestable qu’après l’amputation du bras dans l’article , la guérison se fait moins attendre et est accompagnée d’accidens beaucoup moins graves , quoique la plaie soit plus grande , qu’après l’amputation de ce membre dans sa continuité. En seraitil de même pour l’amputation dans l’articulation du coude comparée à celle du bras ou de l’avantbras, et pour celle du pied et du genou , comparée à celle de la jambe ou de la cuisse ? Quelques faits , publiés dernièrement par M. Velpeau , semblent prouver que , malgré la configuration et la largeur des surfaces osseuses , l’amputation dans l’articulation du genou peut se prêter à une réunion prompte et exemple d’accidens ; mais il reste douteux qu’il en soit ainsi , pour celle du coude. Quant à l’amputation dans l’articulation coxo-fémorale , comparée à celle de la cuisse , l’expérience , a prouvé que les guérisons sont beaucoup plus rares à la suite de la première , ce qui tient sans doute à l’énorme étendue de la plaie que l’on est obligé de faire.

Pour pratiquer l’amputation des membres dans leur contiguité , on conserve ordinairement un ou deux lambeaux aux dépens des parties voisines les plus charnues. Dans le premier cas , le lambeau unique doit être assez grand pour recouvrir facilement la totalité de la surface osseuse dénudée ; dans le second , on dispose les deux lambeaux de manière à ce qu’ils puissent s’appliquer exactement l’un à l’autre , et permettre au pus un libre écoulement. Dans quelques cas on peut , ainsi que nous le verrons , employer avec avantage l’amputation circulaire oblique , qui laisse toujours une plaie moins étendue et plus régulière que l’amputation à lambeaux. Enfin , on peut encore pratiquer l’opération de telle sorte que la plaie , exempte de lambeaux , représente un ovale allongé , disposé à se prêter facilement à une réunion linéaire 5 en un mot pratiquer l’amputation par la méthode ovalaire ' désignée par M. Scoutetten. 1

Amputation des phalanges des doigts. Le procédé est le même , que l’on opère dans l’articulation de la première phalange avec la seconde , ou dans celle de la seconde avec la troisième. Afin d’éviter les inconvéniens qui résulteraient de la présence d’une cicatrice à l’extrémité du doigt tronqué , 011 taille , aux dépens des tégumens de la face palmaire du doigt , un lambeau unique assez grand pour recouvrir complètement l’extrémité articulaire de la phalange mise à nu. Pour pratiquer celle opération, la main du malade , tournée dans le sens de la pronation , est soutenue par un aide qui écarte et fléchit les doigts voisins , en même temps qu’il attire vers le poignet la peau de celui dont on se propose de retrancher une partie. L’opérateur saisit entre le pouce et l’indicateur de la main gauche la phalange qu’il veut retrancher , la fléchit autant que possible sur celle avec laquelle elle s’articule , puis tenant à plat un bistouri à lame longue et étroite , il le présente transversalement

' De ta méthode ovalaire. , ou nouvelle méthode pour amputer dans les articulations, par H. ScouletterqParis 1827.

ment pour diviser celui qui correspond à sa droite, engage la lame entre les surfaces articulaires , contourne l’extrémité supérieure de la phalange qu’il tient , et qu’il luxe en arrière pour faire jour à l’instrument, ramène le tranchant de haut en bas le long de la face palmaire de l’os jusqu’à ce qu’il ait détaché un lambeau de grandeur suffisante , et le tourne vers la peau pour terminer l’opération. Dans un cas d’écrasement de plusieurs doigts avec des- • truction des parties molles de la face antérieure , nous avons taillé le lambeau aux dépens des tégumens de la face dorsale. L’opération a réussi. On peut aussi, comme l’a conseillé M. Lisfranc, faire l’opération en sens inverse , c’est-à-dire commencer par faire le lambeau et ouvrir l’articulation par son côté antérieur. Pour cela , la main étant tenue en supination, et le doigt étendu, on plonge , au-dessous du pli transversal indiqué sur la peau, si c’est entre la première et la seconde phalange que l’on ampute, et à une ligne plus bas que ce pli , si c’est entre la seconde et la troisième , un bistouri à lame étroite que l’on dirige transversalement audevant de l’articulation , le tranchant étant tourné vers l’opérateur. Cela fait , l’instrument conduit de haut en bas et ensuite d’arrière en avant, détache le lambeau , qui est relevé , et il ne reste plus qu’à ouvrir l’articulation découverte et à terminer la section des parties molles placées derrière. On peut encore , pour exécuter cette méthode , porter le bistouri à plein tranchant à l’endroit où doit se terminer le lambeau, et remonter jusqu’à l’articulation. Le pansement consiste à appliquer le lambeau sur l’extrémité de la phalange , et à le maintenir en place à l’aide d’une bandelette agglutinative 5 un peu de charpie , une croix de Malte ou une compresse longuette , et une bande étroite complètent l’appareil.

Lorsqu’on ampute la troisième phalange seule, le doigt raccourci peut encore servir, parce qu’il conserve tous ses mouvemens, mais il n’en est pas ainsi quand on fait l’amputation entre la première et la seconde , parce qu’aucun tendon ne s’attache à la première : aussi quelques chirurgiens pensent-ils qu’il vaut mieux alors extirper la totalité du doigt que d’en laisser subsister une portion plus gênante qu’utile. M. Lisfranc croit que l’on pourrait remédier à cet inconvénient en déterminant préalablement l’adhésion du tendon fléchisseur à la première phalange. Pour cela; il conseille d’inciser d’abord longitudinalement le tendon jusqu’à l’os, et d’attendre que cette plaie soit cicatrisée pour pratiquer l’amputation. Il nous paraît douteux que ce moyen, qui , dans tous les cas , ne serait applicable qu’aux amputations réclamées par des maladies chroniques, puisse réussir comme le pense l’auteur. On ne devrait pas oublier avant de se décider à le mettre en usage , que les panaris qui ont leur siège dans la gaine des tendons , ne sont pas toujours suivis de l’adhérence de ces organes aux phalanges, et que les plaies qui divisent les gaines aponévrotiques des doigts entraînent souvent l’exfoliation des tendons découverts.

Amputation de la totalité d’un doigt. On peut employer deux méthodes pour pratiquer l’ampu-

MOYENS THÉRAPEUTIQUES. zf7

talion des doigts dans l’articulation métacarpophalangienne. La plus anciennement connue est l’amputation à lambeaux. On doit placer ceux-ci latéralement à cause de la direction d’avant en arrière du diamètre le plus étendu de l’articulation. Pour les faire réguliers , de forme et de grandeur semblables , on a imaginé divers procédés. Suivant le plus grand nombre , la main étant tenue comme il a été dit pour les amputations entre les phalanges , le chirurgien applique le talon de la lame sur la base du doigt , et fait une incision courbe , qui , partant de la partie postérieure de l’articulation , vient se terminer à sa partie antérieure, après avoir passé sur la partie moyenne de la face latérale correspondante de la première phalange ,• il glisse ensuite, entre celle-ci et le lambeau qui vient d’être formé, la lame du bistouri, tenu perpendiculairement , jusqu’au niveau de l’articulation , pénètre alors dans celle-ci , et contourne l’extrémité supérieure de la première phalange en divisant les liens ligamenteux qui l’affermissent; luxant alors le doigt , il ramène le tranchant vers lui en rasant l’autre face latérale de la phalange , et termine l’opération en inclinant l’instrument vers la peau pour former un lambeau semblable au premier.. D’autres chirurgiens plongent le bistouri csur la face postérieure de l’articulation, font sortir sa pointe vers la face palmaire de la main , après avoir contourné la jointure en dedans ou en dehors , et faisant attirer fortement les tégumens du côté correspondant , ils forment , en coupant de haut en bas, un premier lambeau; le second est ensuite fait de la même manière , et l’articulation , mise à nu sur toute la circonférence , est facilement ouverte. Dans ces deux procédés , les tégumens sont coupés obliquement pour former les lambeaux : on peut éviter cet inconvénient en commençant , comme nous l’avons vu plusieurs fois faire à M. Dupuytren , par diviser les parties molles perpendiculairement à leur épaisseur , au moyen d’une incision demi- circulaire dirigée de la face dorsale vers la face palmaire du doigt. L’instrument est ensuite glissé de bas en haut jusqu’à l’articulation qu’il ouvre, et parvient , en suivant le côté opposé de la phalange, jusqu’au niveau de la première incision : son tranchant tourné directement en dehors, achève le second lambeau, qu’il coupe perpendiculairement à son épaisseur comme l’a été le premier. L’opération terminée, on rapproche les lambeaux ; on applique par-dessus quelques plumasseaux de charpie, que l’on maintient à l’aide d’une compresse et d’une bande dont les derniers tours rapprochent les doigts voisins de celui qui a été amputé. 11 est inutile de lier les artères collatérales divisées. Après la guérison de la plaie , les doigts voisins tendent à se rapprocher ; mais ils ne le peuvent faire que par leur extrémité , leurs bases étant retenues écartées par la tête de l’os du métacarpe appartenant au doigt perdu , et il résulte de là une difformité assez apparente. Pour l’éviter, M. Dupuytren , au lieu de se borner à la phalange , a , dans plusieurs cas et avec succès , fait relever le lambeau au-delà de l’articulation au moyen d’une compresse fendue , et après avoir dégagé la tête de l’os du métacarpe , l’a séparée du corps de cet os avec une scie à main. Ce procédé est applicable aux cas de carie profonde de l’articulation métacarpo-phalangienne du doigt. M. Lisfranc a fait remarquer que chez les jeunes

enfans où les épiphyses ne sont pas encore soudées, on peut pratiquer cette opération à l’aide du bistouri porté dans la ligne cartilagineuse qui sépare les corps des os de leurs têtes.

La seconde méthode d’amputer les doigts en totalité est la méthode ovalaire.

Pour la pratiquer, il faut saisir de la main gauche le doigt que l’on veut extirper. Puis, avec un bistouri tenu de la droite , faire une incision qui , partant au-dessus de la partie postérieure de l’articulation , vienne se terminer au niveau delà commissure ; le bistouri , porté alors vers le côté opposé du doigt , et ramené au-dessous , reprend la partie inférieure de la première incision , la prolonge transversalement au-devant du doigt en suivant le pli articulaire , et est ramené au point de départ par une ligne oblique depuis le commissure opposé à celle où s’est terminée la première incision Jusqu’à la partie postérieure de l’articulation. La peau placée au-devant de la basedu doigtest disséquée, après quoi l’on coupe les tendons jusqu’aux os , et l’on termine par la désarticulation. Par ce procédé, on arrive comme dans tous ceux qui constituent la méthode ovalaire , par un triangle , à une ellipse dont le foyer se trouve à l’articulation , et que l’on peut facilement convertir par le rapprochement de ses bords en une plaie linéaire. L’opération suivant celte méthode est plus longue et plus difficile que celle qui a été précédemment décrite ; mais elle a pour résultat une plaie plus petite, plus régulière et plus nette.

Amputation des quatre derniers doigts. M. Lisfranc a imaginé un procédé à l’aide duquel on pourrait , s’il en était besoin , amputer d’un seul coup les quatre derniers doigts. La partie étant portée en pronation, le chirurgien saisit de la main gauche les organes qu’il veut détacher , puis , avec un couteau tenu de la droite, il divise les tégumens et les tendons postérieurs , par une incision dirigée d’un bord à l’autre de l’organe, et décrivant une convexité inférieure , passe sur les commissures des doigts malades. Le lambeau relevé , un second trait ouvre largement les articulations par leur côté postérieur , le couteau est alors placé en travers dans toutes les articulations ouvertes , et le chirurgien coupant d’un bord vers l’autre les parties molles palmaires au niveau de la commissure des doigts, détache successivement ces organes en formant un lambeau semblable au premier.

Amputation des os du métacarpe. Amputation du pouce. Pour pratiquer cette opération , la main est maintenue en pronation par un aide , et le chirurgien tient le bistouri de la main gauche pour opérer sur la main droite du malade, et vice versa. S’il n’est pas ambidextre , et qu’il opère sur la main du côté droit , il la fait placer en suppination. L’opérateur porte le pouce dans l’abduction , et tandis que l’aide attire en dehors les tégumens qui le recouvrent, il coupe à plein tranchant les chairs du premier espace inter-osseux , en faisant agir, de la pointe vers le talon , le bistouri tenu dans une situation à peu près verticale , et en rasant le côté interne du premier os du métacarpe, il arrive au niveau de l’articulation de cet os avec le trapèze , tourne le tranchant en dehors pour l’ouvrir, luxe le pouce en dedans et en bas, contourne l’extrémité supérieure du premier os métacarpien , fait quitter à l’aide les tégumens qu’il tire en dehors, replace le