LÉSIONS DE
pouce dans sa direction, et, longeant de haut en has le côté externe du premier métacarpien , termine l’opération , lorsqu’il est arrivé à la partie inférieure, en détachant un lambeau externe.
On peut se dispenser de former ce lambeau, qui, étant mince et assez long , doit se réunir difficilement : il suffit pour cela de faire tirer les tégumens en dedans et en haut par l’aide qui soutient la main, et , après avoir traversé l’articulation , de continuer à porter l’instrument dans le même sens pour couper la peau à son niveau, au lieu delà ramener de haut en bas le long de l’os du métacarpe. Pour faire cette opération , Béclard conseillait un procédé beaucoup plus long, qui consiste en deux incisions , lesquelles partant de la partie externe de l’articulation du premier métacarpien avec le trapèze, viennent , en passant l’une devant, et l’autre derrière le pouce , se réunir au bas de la commissure de ce doigt avec l’indicateur : le premier métacarpien est ensuite isolé et extrait.
Ces deux procédés appartiennent à la méthode ovalaire.
Quel que soit le procédé que l’on ait mis en usage, il faut lier les vaisseaux. Quand on a conservé un lambeau, on l’applique à la plaie, et on le maintient en place à l’aide d’une ou deux bandelettes agglutinatives et d’un pansement simple ; dans le cas contraire , on réunit d’avant en arrière , et l’on panse de la même manière.
Ablation du cinquième os du métacarpe. Cette opération se fait comme la précédente , avec cette différence que la main du malade est tenue en sens inverse.
Amputation du troisième et du quatrième os du métacarpe. Pour faire cette opération , on pratique, en avant et en arrière , sur celui des os que l’on veut emporter , une incision longitudinale qui divise toutes les parties molles qui le recouvrent : l’extrémité inférieure de l’incision dorsale est ensuite réunie à celle de l’incision palmaire par deux traits de bistouri , qui , passant de chaque côté de la base du doigt, s’étendent de l’un à l’autre. On coupe ensuite les chairs qui occupent les espaces inter-osseux, en longeant successivement les deux côtés de l’os, et on termine l’opération en le désarticulant. On rapproche d’un côté à l’autre.
La méthode ovalaire trouve encore ici son application. Pour l’exécuter , on fait partir de la partie postérieure de l’articulation , et un peu au-dessus , deux incisions droites qui viennent se terminer de chaque côté de la base du doigt dans les commissures qui le séparent des doigts voisins ; on réunit ensuite ces deux incisions par une section transversale faite au-devant de la base du doigt , dans le pli articulaire : on isole ensuite et on désarticule l’os du métacarpe.
Celte opération a sur la précédente le grand avantage de ménageries parties molles de la paume de la main; mais elle partage avec elle l’inconvénient , inévitable toutes les fois que l’on veut extirper en totalité un des quatre derniers os du métacarpe , d’ouvrir leur capsule commune , et d’exposer à des inllammations redoutables.
Amputation collective des quatre derniers os dumétacarpe.Q uelque bornésque soient les usages du pouce resté seul , il est cependant incontestable qu’il est utile de le conserver, toutes les fois que cela est possible. On y parvient en se bornant à enlever
CONTINUITÉ
les quatre derniers os du métacarpe , lorsque l’affection est limitée à ces os. M. Troccon d’abord , etensuiteM.Maiugaultontdernièreraentencore préconisé celle opération , que depuis long-temps les chirurgiens militaires ont pratiquée dans des cas où elle était, pour ainsi-dire, dessinée par la nature de l’accident auquel ils étaient appelés à remédier. Pour l’exécuter, on circonscrit , à l’aide d’une incision courbe à convexité inférieure , et dont les extrémités correspondent de chaque côté à la ligne formée par l’articulation du carpe avec le métacarpe, un lambeau de grandeur suffisante pour recouvrir la surface articulaire inférieure des os delà seconde rangée du carpe. Une seconde incision divise transversalement , à la hauteur de la base du lambeau , les tégumens et les tendons du dos de la main , et ; se confond par ses deux extrémités avec la précé- • dente. Les chairs relevées , il ne reste plus qu’à procéder à la désarticulation. On lie les vaisseaux ; et l’on rapproche les chairs d’avant en arrière.
Amputation de la main. On la fait eirculairement , ou à lambeaux. Pour pratiquer l’amputation s à lambeaux , on fait maintenir l’avant-bras en pronation par un aide; l’opérateur, tenant de la main r gauche la main du malade, fait avec un couteau f inter-osseux une incision courbe à convexité infé- • rieure , qui , divisant la peau et les tendons exten- f* seurs des doigts et partant de l’apophyse styloïde il de l’un des os de l’avant bras pour venir se terminer à l’apophyse styloïde de l’autre , circonscrit un ii lambeau assez grand pour recouvrir la moitié des ; surfaces articulaires demi-circulairesinférieures du il radius et du cubitus. Ce lambeau étant relevé , la pointe du couteau partant une seconde fois d’une apophyse styloïde pour se rendre à l’autre , mais i décrivant une courbe inverse , contourne le bord supérieur du carpe et coupe successivement le ligament latéral du côté opposé. Le plein du tranchant i est alors engagé dans l’articulation ouverte, et ra- li mené vers la face palmaire de la main , aux dépens i de laquelle il taille , de haut en bas , un lambeau ; de même forme et de même grandeur que le premier. Les artères liées , on rapproche les lambeaux , : et on les contient par des bandelettes agglutinati- i ves et un bandage approprié. M. Lisfranc fait pla- -J cer la main en supination , reconnaît les apophyses styloïdes du radius et du cubitus, fait passer de t! l’une à l’autre le couteau inter-osseux , et dirigeant son tranchant en bas , taille aux dépens des chairs qui forment la partie supérieure delà région j palmaire de la main le lambeau antérieur ; il taille | ensuite le lambeau postérieur, en faisant uneincision courbe sur la face dorsale de la main: après quoi il ouvre l’articulation. On pourrait tout aussi bien pénétrer dans celle-ci , après avoir taillé le f lambeau postérieur , et terminer par le lambeau s antérieur.
De quelque manière que l’on s’y prenne , la den- i sité des tissus qui s’y trouvent à la partie supérieure de la face pulmonaire de la main , et la présence ; des saillies du scaphoïde , du trapèze , de l’os pisi- i forme et de l’os crochu , rendent toujours assez ; difficile la formation du lambeau antérieur : aussi ; beaucoup de praticiens aiment-ils mieux l’amputa- i tion circulaire. C’est aussi celle que nous avons i pratiquée de préférence. Pour l’exécuter , l’avant- : bras et la main portés dans une position moyenne entre la pronation et la supination sont confiés à
! des aides ; l’opérateur fait à la peau , fortement ati tirée en haut par l’aide qui soutient l’avant-bras , i une incision circulaire à un pouce au moins auj dessous du sommet des apophyses styloïdes, détruit j les adhérences qui unissent cette membrane aux parties environnantes et surtout aux éminences thénar et hypothénar, et la relève jusqu’au niveau de la base de ces apophyses. Cela fait , il applique le couteau au-dessous de l’apophyse styloïde du radius , et , le faisant agir de sa pointe vers son talon en même temps que le tranchant décrit une ligne courbe dont la concavité est en bas , il arrive rapidement au côté opposé de l’articulation, divisant du même coup les tendons nombreux qui l’environnent , les ligamens et la capsule qui l’affermissent. Le pansement est celui de toutes les amputations circulaires.
Amputation de V avant-bras . Cette opération ,
( pratiquée autrefois , et pour laquelle Brasdor avait î imaginé un procédé difficile qui consistait à ouvrir l’articulation par sa partie postérieure , et à terminer par un lambeau taillé aux dépens des chairs de 1 la partie supérieure et antérieure de l’avant-bras,
! est presque entièrement abandonnée aujourd’hui : des praticiens. Cependant, M. Dupuytren, frappé de I l’importance dont il est pour les malades de coni server au membre supérieur le plus de longueur i possible, l’a substituée avec avantage à l’amputation du bras , toutes les fois que l’état de l’articulation et des chairs de l’avant-bras le lui a permis. Le procédé qu’il met en usage est le suivant. L’avantbras étant dans un état voisin de la demi-flexion , il fait passer d’une tubérosité à l’autre de l’humérus, et au devant de cet os, un couteau tenu à plat, dont le tranchant, conduit de haut en bas dan§ l’étendue de deux pouces au moins, est ensuite tourné vers la peau pour détacher un lambeau antérieur que l’on relève ; l’articulation est ouverte par son côté antérieur , et les ligamens latéraux sont incisés. Alors on examine l'état de l’olécrâne; s’il est sain , on le cerne à sa base , en coupant la peau de la partie postérieure du coude , et on le scie pour le conserver ; s’il est malade , on détruit les attaches du tendon du triceps-brachial , et on termine l’opération par la section de la peau. Les vaisseaux sont liés , et la partie inférieure de l’humérus est recouverte par le lambeau, que l’on tient en place à l’aide des moyens usités. Lorsque î’olécràne a pu être conservé , il se réunit et prête un point d’appui plus solide aux contractions du muscle triceps-brachial.
Nous conseillons de modifier ce procédé de la manière suivante. Après la formation du lambeau antérieur, il faut porter le couteau en arrière, et couper transversalement les légumens au niveau de la base de l'olécrane , un peu au-dessous de la base du premier lambeau ; puis , continuant de mouvoir l’instrument comme dans une amputation circulaire, le ramener en avant , et inciser du même coup l’articulation du radius. Le reste de l’opération devient alors très-facile.
On pourrait aussi appliquer la méthode circulaire à l’amputation de l’avant-bras dans l’article : moins de chairs seraient nécessaires pour recouvrir les surfaces osseuses , mais la peau, qui resterait presque seule sur ces surfaces , leur fournirait-elle un abri d’une épaisseur suffisante , et ne serait-elle pas elle-même exposée à des pressions douloureuses ?
Amputation du bras. Celte opération a d’abord été pratiquée par Ledran père. Pour l’exécuter, il commença par passer, à l’aide d’une longue aiguille droite portée d’avant en arrière le long de la face interne de l’humérus, un fil très-fort, dont il ramena les chefs sous l’aisselle , où il le serra fortement , embrassant ainsi la peau, les muscles, et l’artère dont les battemens furent arrêtés. Cela fait, il coupa transversalement la base du deltoïde , ouvrit l’articulation , fit saillir la tête de l’humérus par la plaie , et passant le couteau entre elle et les chairs , il le dirigea de haut en bas le long de l’humérus, en coupant ainsi tout ce qu’il rencontra pour arriver à l’aisselle au-dessous de la ligature appliquée. Le lambeau se trouvant trop long , il passa avec l’aiguille , autour de l’artère , une seconde ligature au-dessus de la première , et coupa entre les deux fils toutes les chairs exubérantes.
Ce procédé défectueux est abandonné ; mais l’opération est restée , et elle s’exécute aujourd’hui par un assez grand nombre de procédés qui se rattachent à quatre méthodes : dans la première , on fait un lambeau externe et un interne ; suivant la seconde , on fait un lambeau antérieur et un postérieur; suivant la troisième , on pratique l’amputation circulaire ; la quatrième enfin est la méthode ovalaire. Quelle que soit celle de ces méthodes que l’on veuille mettre en usage , le malade est assis ; un aide, placé du côté opposé à la maladie , embrasse le tronc au-dessous de l’aisselle du côté du malade , et se lient prêt à relever les lambeaux suivant les indications que lui en fournira l’opérateur; un autre aide soutient le bras ; un troisième comprime ou se tient prêt à comprimer l’artère axillaire ; un quatrième tient l’appareil et les instrumens.
Première méthode. Lafaye , Moreau , et ensuite M. Dupuytren , ont appliqué à la formation du lambeau externe le procédé conseillé par eux pour former le lambeau dans le premier temps de la résection de la tête de l’humérus. Ce lambeau relevé par un aide , l’opérateur applique le talon du couteau sur la tête de l’humérus , tandis que, saisissant le bras de la main gauche, il le fait tourner sur son axe , de manière à présenter successivement au tranchant une assez grande étendue de la circonférence de la capsule, le tendon de la longue portion du biceps , et ceux des muscles qui , nés du scapulum , se portent aux tubérosités de l’os du bras. Le plein du tranchant est alors porté au devant de la tête de l’humérus , entre elle et les chairs , qu’il détache de haut en bas jusqu’auprès des insertions inférieures des muscles grand dorsal , grand rond , et grand pectoral. Arrivé là , Lafaye s’arrêtait pour lier l’artère axillaire ; M. Dupuytren la fait au contraire comprimer par un aide, qui saisit toute l’épaisseur du lambeau, et termine l’opération en coupant près de leurs attaches les tendons des muscles qui forment les bords de l’aisselle, et la peau.
Cette opération , exécutée par le procédé de M. Dupuytren , dure à peine quelques secondes. Pour la rendre plus prompte encore , MM. Lisfranc et de Champesme ont imaginé d’ouvrir la capsule articulaire en même temps que l’on forme le lambeau externe. Pour cela , le bras étant pendant à côté du corps , ils plongent la pointe d’un couteau inter-osseux à lame longue et étroite entre l’acromion et l’apophyse coracoïde, et, après l’avoir dirigée hori-
LÉSIONS DE CONTINUITÉ
zontaîeroent d’avant en arrière, ils la font sortir à travers les tégumens, à un demi-pouce au-dessous du point où la base de la première de ces apophyses se confond avec l’épine de l’omoplate : l’articulation est traversée d’avant en arrière. Le tranchant du couteau est alors porté en haut, en dehors, et ensuite de haut en bas pour contourner la tête de l’humérus et détacher le lambeau externe qu’ils font relever. On trouve l’articulation ouverte , et î’on termine l’opération comme dans le procédé précédemment décrit. Le couteau doit être tenu de la main droite pour opérer sur lecôté droit du malade.
51 le chirurgien est ambidextre , il le prend de la main gauche pour opérera gauche ; dans le cas contraire , il se place derrière le malade , et plonge le couteau à l’endroit où sa pointe eût dû sortir, pour la faire sortir au contraire par le point où elle aurait dû être enfoncée dans les chairs.
Ce procédé est assez facile à exécuter sur le cadavre , où l’on rencontre ordinairement les os à l’état sain ; il nous semble qu’il doit devenir d’une exécution difficile sur le vivant, où l’on ne pratique en général l’opération dont il s’agit qu’à l’occasion d’une maladie de l’articulation , qui déforme toujours les surfaces articulaires. Dans ces cas , en effet , la pointe du couteau doit être exposée à heurter la tête de l’humérus gonflée , cariée , ou réduite en esquilles , et à être arrêtée dans sa marche , ou à se briser contre l’obstacle insurmontable qu’elle peut rencontrer. Il donne d’ailleurs un lambeau externe étroit et long, insuffisant pour découvrir l’interne , qui est large et épais ; et comme il ne présente sur celui de M. Dupuytren que l’avantage d’être un peu plus prompt à exécuter , tandis qu’il lui est inférieur sous des rapports plus importans, nous ne balançons pas à donner la préférence à celui-ci.
On peut aussi, à l’exemple de MM. Van Onsenoort , Cline et d’autres , tailler le lambeau deltoïdien de dehors en dedans ; il suffit pour cela de soulever d’une main les chairs du moignon de l’épaule, et d’appliquer le couteau au point correspondant au sommet du lambeau , pour le faire remonter ensuite le long de Phumérus jusqu’au niveau de l’articulation , que l’on ouvre comme dans les procédés précédemment décrits. Cette méthode est expéditive, et elle évite au malade la douleur résultant de la ponction.
Après tous ces procédés, il faut lier l’artère axillaire d’abord , et ensuite celles de ses branches qui donnent du sang , et rapprocher les lambeaux de haut en bas. Un inconvénient commun à tous est de fournir deux lambeaux de grandeur inégale , qui , s’adaptant mal l’un à l’autre, sont mal disposés pour donner au produit delà suppuration abondante qu’ils fournissent un libre écoulement , et laissent après la guérison une cicatrice fort étendue ; aussi ne les emploie-t-on aujourd’hui que dans les cas où l’altération des tissus ne permet pas d’employer ceux que nous allons décrire.
Deuxième méthode. Pour obvier aux inconvéniens attachés à la méthode précédente , on a imaginé de faire un lambeau antérieur et un postérieur, qui , plus semblables entre eux , sont plus susceptibles de s’appliquer exactement, se réunissent plus vile et circonscrivent une plaie dont la disposition générale est plus favorable au libre écoulement du pus et ne laisse après elle qu’une cicatrice linéaire.
Les procédés les plus importans sont ceux deDesault et de MM. Larrey , Lisfranc et Dupuytren.
Voici la manière d’opérer de Desault : le bras est tenu écarté du corps , et un aide comprime l’artère axillnireau-dessus de la clavicule: alors le chirurgien saisit de la main gauche la masse de chairs placée au devant du moignon de l’épaule , la traverse de haut en bas , au niveau de l’articulation , avec le couteau qui vient sortir sous l’aisselle, et, dirigeant le tranchant en dehors jusqu’auprès de l’insertion du tendon du muscle grand pectoral , détache le lambeau antérieur; le bras est alors porté en arrière; l’artère est liée , l’articulation est ensuite ouverte , l’os est luxé , et l’opération terminée par la formation du lambeau postérieur.
M. Larrey exécute cette opération par un procédé de beaucoup préférable à celui-ci , et qui offre , sur tous ceux qui ont été imaginés pour exécuter les diverses méthodes de désarticulation du bras , l’avantage précieux de laisser ce membre en place , et de n’exiger de sa part aucun de ces mouvémens de rotation ou d’élévation par lesquels on aide l’action des instrumens. Pour l’exécuter, le bras restant pendant à côté du corps , ce praticien fait sur le milieu du moignon de l’épaule une incision verticale qui, partant du sommet de Pacromion, divise jusqu’à l’os les parties molles , dans une étendue de trois pouces. La pointe du couteau est ensuite introduite à plat sous la lèvre postérieure de la plaie, contourne l’humérus, et vient traverser la peau de l’aisselle immédiatement au devant des tendons réunis du grand dorsal et du grand rond. Le tranchant de l’instrument est alors tourné en arrière, et forme le lambeau postérieur en divisanüoutes les parties qu’il soulève, depuis l’aisselle jusqu’à un pouce et demi environ de l’origine supérieure de la première incision. Le couteau est porté de la même manière sous la lèvre antérieure, perce la peau près del’insertion du tendon du muscle grand pectoral, et forme le lambeau antérieur sur le modèle du premier. Les deux lambeaux étant écartés , on découvre largement l’articulation , que l’on ouvre en divisant demi-circulairement, avec la pointe d’un couteau , la capsule et les tendons qui s’attachent aux tubérosités de l’humérus. Le plein du tranchant est alors engagé entre la tête de l’os et les parties molles; un aide saisit, avec les chairs qui restent à couper, l’artère, qu’il comprime entre ses doigts , et l’opération est i terminée par la section du faisceau composé des nerfs , des vaisseaux du bras , et de la peau , section par le moyen de laquelle l’incision antérieure et la postérieure se trouvent réunies.
M. Dupuytren exécute cette méthode par un procédé plus prompt que celui de M. Larrey , et qui doit lui être préféré toutes les fois que la maladie n’a pas détruit la continuité de l’os. Pour l’exécuter , ce praticien , après avoir fait relever le bras malade , applique le talon d’un couteau inter-osseux sur le sommet de l’acromion, divise d’un seul trait la peau , le deltoïde et les attaches des muscles grand dorsal et grand rond , remonte ensuite vers le creux de l’aisselle en circonscrivant un lambeau demi-circulaire qu’il fait relever; la capsule articulaire, mise à découvert par sa partie postérieure, est tendue par un mouvement que l’aide chargé du bras fait exécuter en avant à ce membre, puis ouverte ; l’os est luxé , et l’instrument, après en avoir contourné la tête, est ramené de haut en bas le long de sou
MOYENS THERAPEUTIQUES.
] côté antérieur pour former le lambeau antérieur, j qu’il achève de détacher, lorsqu’un aide l’ayant saisi | à sa base, a suspendu le cours du sang dans l’artère j axillaire. Pour exécuter cette opération comme elle vient d’être décrite , le chirurgien , placé derrière 1 le malade, doit tenir le couteau de la main droite 1 pour opérer sur l’épaule gauche , et vice versa. S’il n’est pas ambidextre, il se place au-devant du malade pour opérer du côté droit , et commence par le lambeau antérieur.
M. Lisfranc est encore parvenu à exécuter cette méthode de manière à ouvrir la capsule articulaire du premier coup : il fait écarter légèrement le bras du corps , saisit entre le pouce appuyé sur le tendon du grand dorsal , et les doigts appliqués sur l’acromion, les chairs qui forment le bord postérieur de l’aisselle , plonge un couteau près de l’attache et en avant du tendon, et, contournant la tête de l’humérus, en fait sortir la pointe près du sommet ] de l’apophyse acroinion ; l’instrument est ensuite conduit de haut en bas , en rasant le côté postérieur de l’humérus , et le lambeau externe est détaché ; on trouve , en le relevant , la capsule ouverte , et l’on termine l’opération comme dans le procédé de M, Dupuytren. Ce procédé est brillant, mais il offre les mêmes inconvéniens que le procédé par lequel le même auteur exécute la première méthode.
Troisième méthode. De quelque manière que l’on s’y prenne, il est toujours assez difficile de faire deux lambeaux exactement semblables , et la plaie qui en résulte ne laisse pas de présenter une surface assez considérable. C’est pourquoi l’un de nous a pensé qu’il serait avantageux de substituer à ces deux méthodes une amputation qui se rapproche de la méthode circulaire , et par la manière de tenir et de diriger le couteau , et par l’absence de lambeaux. Pour l’exécuter, le bras étant assez écarté pour permettre à la main de l’opérateur de passer librement entre lui et le corps, et l’artère axillaire étant comprimée au-dessus de la clavicule, le chirurgien fait embrasser le moignon de l’épaule en avant et en arrière par l’aide placé vers l’épaule saine du malade , en lui recommandant d’en attirer fortement les tégumens en haut. Cela fait, il divise rapidement, et d’un seul coup, toutes les parties molles qui environnent l’extrémité supérieure de l’humérus , au moyen d’une incision circulaire qui, commençant et finissant à un travers de doigt environ au-dessous du sommet de l’acromion , passe en avant et en arrière sur les tendons des muscles grand dorsal , grand rond et grand pectoral , près de leurs attaches qu’elle détruit. Les chairs sont alors relevées , et l’articulation étant découverte dans toute sa circonférence , un second coup sépare l’os du bras de l’omoplate. Ce procédé est prompt et facile à exécuter , et la plaie qui en résulte est beaucoup plus petite qu’aucune de celles qui résultent des procédés précédemment décrits. On doit la panser comme une plaie d’amputation circulaire ordinaire.
Pour ne s’être pas donné la peine de lire la description de l’opération que nous proposons , deux de nos confrères des plus érudits , MM. Blandin et Velpeau, en ont rapporté l’idée première, soit à Garengeot, soit à Alanson , soit à Petit-Radet, soit à M. Graefe. Nous nous trouvons donc dans l’obligation de rappeler ici en quoi consistent ces divers procédés , aujourd’hui abandonnés ou non admis.
Garangeot , après avoir décrit un procédé à lambeaux , se borne à énoncer que quelques chirurgiens préfèrent, à tort, l’opération circulaire. Or, pour Garangeot , de même que pour tout le mondé, une amputation circulaire , sans autre explication , signifie une amputation faite perpendiculairement à l’axe d’un membre tenu horizontalement: c’est ainsi que l’a entendu Alanson , et c’est encore ainsi que l’entend M. Graefe , qui veut que l’on tienne le membre horizontalement, et que l’on fasse l’incision circulaire à trois travers de doigt au-dessous du sommet de l’acromion. Nous conseillons, au contraire , de n’écarter le bras du corps , qu’au tant qu’il est nécessaire pour permettre à la main de l’opérateur de passer et de diriger l’instrument de telle manière que l’incision , passant en haut et en dehors presque sur la tête de l’humérus , passe en bas et en dedans, sur l’insertion du pectoral , du grand dorsal et du grand rond à cet os, c’est-à-dire à trois ou quatre travers de doigt, plus bas. C’est donc une amputation dans laquelle le couteau , bien que faisant le tour de la partie comme dans l’amputation circulaire, fait néanmoins* une plaie très-oblique, ou même dont le plan est presque vertical , à cause de l’obliquité très-grande dans laquelle on tient le membre.
Quant au procédé de Petit-Radet, décrit dans l’Encyclopédie méthodique , c’est un procédé à lambeaux, qui n’est d’ailleurs lui-même qu’un renouvellement d’un procédé proposé antérieurement par Bell.
Quatrième méthode. Guthrie et Béclard ont proposé pour l’amputation du bras dans l’article, un procédé queM. Scoutetten a rattaché à la méthode ovalaire. Pour la pratiquer sur le membre gauche le chirurgien saisit de la main gauche le bras malade par sa partie moyenne, et l’écarte du tronc de quatre travers de doigt; il plonge alors immédiatement au-dessous du sommet de l’acromion, la pointe d’un couteau à deux tranchans qu’il enfonce jusqu’à l’humérus. Il abaisse le manche et incise dans l’étendue de trois à quatre pouces les parties postérieures du moignon de l’épaule , suivant une direction oblique en bas et en dedans; une seconde incision semblable à la première, pour la direction et pour l’étendue se réunissant à elle supérieurement à angle aigu, est faite aux parties molles de la partie antérieure; l’opérateur faisant alors écarter supérieurement les lèvres de la plaie, met à découvert la capsule, et les attaches des sus-épineux, sous-épineux et petit-rond, qu’il divise; après quoi, luxant le membre en haut et en dehors, il contourne la tête de l’humérus avec le plein du tranchant et termine l’opération en réunissant l’incision antérieure àla postérieure, par la section des chairs de la partie interne du bras, dans l’épaisseur desquelles se trouve l’artère qu’il a soin défaire comprimer avant de la couper.
Il est facile de voir quelles modifications l’opération devrait subir si l’on devait agir sur le côté droit. L’étroitesse et la force anguleuse de la partie supérieure de la plaie, rendent difficile l’écartement de ses lèvres et le temps de l’opération qui a pour but l’ouverture de l’articulation et la section des tendons ; aussi ce procédé est-il long à exécuter et de beaucoup inférieur à l’amputation circulaire.
Amputation des orteils. On n’ampute les orteils qu’en totalité, dans leurs articulations ïnétatarso"
LÉSIONS DE CONTINUITÉ
phalangiennes. Celte amputation sefaitcomme celle des doigts dans leur articulation supérieure.
Amputation collective des orteils. Il en est de même de l’amputation collective des orteils , dont on doit également le procédé à M. Lisfranc. Une modification utile à apporter à ce procédé , c’est de tailler d’abord les deux lambeaux , en commençant par l’inférieur. De cette manière, la plaie est beaucoup plus régulière.
A mputation isolée des os du métatarse. On n’ampute pas , en général, le premier métatarsien, parce qu’a près l’opération il reste une cavité formée par les surfaces articulaires, qui est difficile à recouvrir; on en fait plutôt la résection. Mais on peut amputer isolément les autres métatarsiens, et cette opération se fait comme à la main.
Amputation des deux premiers os du métatarse. Pour exécuter cette opération , M. Lisfranc commence par faire au dos, et ensuite à la face plantaire du pied , une incision qui , s’étendant du niveau de l’articulation du second os du métatarse avec le second cunéiforme jusqu’à la seconde commissure des orteils, divise profondément les parties molles. Une troisième incision, jetée transversalement autour de la base des deux premiers orteils ' et partant de l’une des deux précédentes, pour se rendre à l’autre , les réunit , et achève de circonscrire un lambeau interne qui embrasse les deux os que l’on veut enlever. Ce lambeau, qui doit se composer de toutes les chairs placées au dessus , en dedans et au-dessous des deux premiers os du métatarse , est détaché de bas en haut , et d’avant en arrière , jusqu’au niveau de leurs articulations postérieures. 11 est alors facile de reconnaître et d’ouvrir les articulations, et d’opérer la séparation des surfaces articulaires. Ce procédé, en subissant quelques modifications indiquées par la forme et la position des parties, est applicable à l’enlèvement des deux derniers os du métatarse. Après l’opération, les vaisseaux sont liés , et le lambeau réappliqué aux parties.
Cette dernière partie de l’opération n’est pas toujours facile ; ordinairement , au contraire , il reste entre la base du lambeau et l’extrémité de l’os du métatarse voisin , un intervalle mesuré par l’épaisseur de l’os ou des os du tarse, dont les surfaces articulaires antérieures sont mises à nu , et que rien ne peut combler. Pour obvier à cet inconvénient Béclard a imaginé le procédé suivant , qui appartient à la méthode ovalaire , et qui nous paraît préférable. Le chirurgien commence sur la face dorsale du pied , qu’il a saisi en dessous avec sa main gauche , une incision qui, partant du premier espace inter-osseux à un demi pouce de l’articulation du tarse avec le métatarse , est dirigée vers l’intervalle qui sépare le second orteil du troisième ; arrivée sous le pied , cette incision, changeant de direction, est dirigée transversalement en dedans , au-dessous de la base des orteils jusqu’au côté interne de l’articulation de la première phalange du pouce avec le premier métatarsien , d’oû , reprenant une direction oblique , elle vient en ligne droite , et en croisant cet os , rejoindre son point de départ. Toutes les parties comprises dans l’aire de l’espèce de triangle qui circonscrit cette incision , c’est-à-dire les deux premiers os du métatarse et une portion anguleuse des tégumens du dos du pied, sont les parties qui doivent être enlevées. Du sommet de cette portion anguleuse
de peau, partent ensuite deux incisions obliques qui, se rendant en arrière , l’une de dehors en dedans , l’autre de dedans en dehors, circonscrivent un lambeau angulaire dirigé en sens inverse du premier, et dont la base correspond au niveau des articulations à ouvrir. Celui-ci doit être conservé. 11 est relevé jusque sur sa base. Les os du métatarse sont ensuite isolés dans toute leur circonférence, et séparés dans leurs articulations postérieures. Les chairs conservées aux dépens de la face plantaire du pied , sont réunies de dedans en dehors, et de bas en haut, appliquées sur le troisième os du métatarse, tandis que le lambeau triangulaire dorsal, appliqué de haut en bas, sert à recouvrir les faces articulaires du premier et second cunéiforme. Il est facile de sentir quelles modifications il faudrait apporter à ce procédé pour amputer les quatrième et cinquième métatarsiens.
Amputation des cinq os du métatarse , On fait remonter l’origine de cette opération jusqu’en 1720.
Ce qu’il y a de certain, c’est qne Percy, en 1789, etHey, en 1799, l’ont pratiquée. Nous même l’avons 1 vu employer en i8i3 par un chirurgien militaire, qui voulait et croyait opérer d’après la méthode de Chopart. Elle a été décrite en 1 8 1 5 par M. "Yillermé, et par M. Lisfranc, qui seul en a établi les régies. Pour saisir les données du procédé qu’il a conseillé, il i faut se rappeler, 10 que les articulations du métatarse ; avec le tarse décrivent une ligne transversalement I oblique de dehors en dedans, et d’arrière en avant;; j 20 que l’extrémité interne de cette ligne, correspondant à un enfoncement placé sur le bord interne du 1 pied , entre la saillie formée par le premier cunéiforme) et l’extrémité postérieure du premier métatarsien, est placée à huitlou dix lignes plus en avant que l’externe, laquelle aboutit sur le bord externe £1 de cette partie immédiatement en arrière de la tubérosité externe de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; 3» qu’elle est rompue au niveau 1 de l’extrémité postérieure du second métatarsien par i une anfractuosité profonde , dirigée en arrière , et i destinée à recevoir l’extrémité du second os du métatarse , qui dépasse dans ce sens celle du troisième 1 de deux lignes au moins , et celle du premier d’environ quatre à cinq; 4° enfin, que l’épaisseur des surfaces articulaires va progressivement en augmentant, depuis le bord externe jusqu’au bord interne s du pied , d’où il résulte que l’on doit conserver plus de chairs de ce côté que de l’autre. Le problème que 1 s’est proposé M. Lisfranc était donc de parcourir t; avec facilité la ligne anfractueuse des articulations il du tarse avec le métatarse, en coupant les ligamens i dorsaux, plantaires, et inter-osseux qui les assujet- • tissent, et de conserver en même temps des lam- ? beaux propres à s’accommoder à l’irrégularité de la : surface articulaire du tarse.
Pour exécuter le procédé de cet auteur sur le côté )j droit , le chirurgien embrasse la plante du pied dans m la paume de sa main gauche , en appuyant le pouce ): sur l’extrémité externe , et le doigt indicateur sur 11 l’extrémité interne de la ligne articulaire, afin d’in- 1 diquer exactement les deux points opposés de son ;i trajet. 11 applique alors sur le bord externe du pied, , immédiatement au-devant de son pouce, le tranchan t 1 d’un couteau inter-osseux à lame très -mince, le jj dirige d’abord en dedans et un peu en avant pour u suivre l’obliquité de la tubérosité externe et postérieure du cinquième métatarsien ; puis, arrivé à l’ar- fl
MOYENS THERAPEUTIQUES. 53
ticulation, le tourne en dehors en même temps qu’il relève le manche de l’instrument pour le ramener à la direction perpendiculaire, et ouvre de dehors en dedans les articulations postérieures des trois derniers métatarsiens, dans lesquelles il pénètre en coupant d’un seul coup les capsules articulaires et les ligamens dorsaux qui les unissent , ainsi que les tendons et la peau qui les recouvrent. Si , après avoir ouvert les articulations postérieures du cinquième et du quatrième métatarsien, le couteau rencontre, avant de pénétrer dans celle du troisième, une saillie osseuse qui l’arrête , il suffit d’incliner le tranchant un peu en avant pour contourner l’angle externe et antérieur du troisième cunéiforme , auquel cette saillie appartient, et qui s’articule par une petite surface avec l’angle interne de l’extrémité postérieure du quatrième os du métatarse. Ordinairement cette partie n’apporte aucun obstacle à lajm arche de l’instrument et on arrive d’un seul trait jusqu’au côté externe de l’extrémité postérieure du second métatarsien. Arrêté par celui-ci , le tranchant abandonne la ligne articulaire ; il est couché sur le dos du pied , et divise par une incision oblique, qui part de l’articulation postérieure du troisième métatarsien, et vient se rendre à la réunion du quart postérieur avec les trois quarts antérieurs du premier , la peau et les parties molles et tendineuses qui recouvrent les deux premiers os du métatarse; ramené à la direction verticale, le manche en bas, il coupe au même niveau les tégumens du bord interne du pied ; arrivé là , la lame est introduite à plat et transversalement sous la face inférieure du premier os du métatarse, et conduite d’avant en arrière; elle entoure la saillie qu’olfre en bas et en dedans l’extrémité postérieure de cet os, et ouvre l’articulation par son côté inférieur et interne. Le manche étant ensuite relevé perpendiculairement, et le tranchant tourné directement en dehors , on divise les ligamens de la partie interne de la jointure, ainsi que quelques fibres du tendon du muscle jambier antérieur qui la recouvre de ce côté. La lame pénètre de dedans en dehors entre le premier os du métatarse et le grand cunéiforme , et arrive au côté interne du second métatarsien qui l’arrête. Il ne reste plus alors qu’à désarticuler cet os , dont l’extrémité est engagée solidement dans une espèce de mortaise que lui fournissent les trois cunéiformes. Pour cela , le tranchant du couteau est tourné directement en arrière , et engagé entre lui et le premier cunéiforme, et son manche est abaissé vers les orteils pour couper, par une espèce de mouvement de bascule, un fort faisceau ligamenteux qui les unit. Pour le séparer du second cunéiforme, le manche de l’instrument est relevé, et son tranchant, tourné directement en dehors, est conduit vers le bord externe du pied , jusqu’à ce qu’il soit arrêté par le côté interne du troisième cunéiforme. Enfin, pour détruire les liens qui unissent ce dernier os au second métatarsien , il suffit, lorsque l’instrument est arrivé au point qui vient d’être indiqué, de tourner le tranchant obliquement en avant et un peu en dehors , et de le faire marcher dans ce sens. On facilite beaucoup la marche de l’instrument en portant la pointe du pied du côté opposé à celui de l’articulation que l’on veut ouvrir , afin de tendre les ligamens , et d’écarter les os au-devant du tranchant. C’est ainsi que, quand on coupe les ligamens dorsaux , il faut incliner la pointe du pied en bas ;
que quand on divise les ligamens externes , il faut la porter eu dedans , etc.
Ôuand toutes les articulations sont ouvertes , la pointe du pied est abaissée ; quelques coups donnés çàet là achèvent de diviser les faisceaux fibreux qui ne sont qu’imparfaitement coupés ; après quoi le plein du tranchant est engagé dans la ligne articulaire , contourne en bas la partie inférieure des extrémités postérieures des os du métatarse, et, marchant d’arrière en avant, détache aux dépens de la plante du pied , un lambeau , dont le bord interne a deux pouces de long , et le bord externe un pouce seulement. M. Lisfranctaille ce lambeau carrément ; mais il vaut mieux lui donner une forme arrondie ; de telle sorte , cependant , qu’il soit beaucoup plus long du côté interne. On lie les vaisseaux , et le lambeau inférieur est appliqué de bas en haut. Le lambeau supérieur, ménagé aux dépens de la peau de la partie supérieure et interne du dos du pied , plus souple que le lambeau inférieur, s’applique mieux à l’anfractuosité que présente l’enfoncement du second os cunéiforme.
Cette méthode a sur celle de Chopart, que nous allons décrire , l'avantage de ménager une plus grandebasede sustentation au corps, puisqu’elle conserve une plus grande longueur du pied en arrière, en conservant les attaches des muscles jambiers antérieur et postérieur , antagonistes des jumeaux et du soléaire ; mais elle est d’une exécution difficile. Peut-être pourrait-on la rendre plus facile, et obtenir une surface osseuse plus unie , en faisant un lambeau demi-circulaire, puis un lambeau inférieur et en sciant le tarse au niveau de la surface antérieure du second cunéiforme.
Amputation de la seconde rangée du tarse. C’est à celle-ci que l’on donne communément le nom d’amputation partielle du pied ; elle a été imaginée par Chopart. Onia pratique dans la ligne articulaire qui unit le calcanéum et l’astragale avec le cuboïde et le scaphoïde. Qn reconnaît les extrémités de cette ligne aux saillies que forment en dedans le scaphoïde , et en dehors l’extrémité articulaire du calcanéum; l’interne est à un pouce au plus de la malléole interne, et l’externe , à un pouce et demi de la malléole externe. Pour pratiquer l’amputation partielle du pied on saisit cet organe comme dans l’opération précédente, le pouce appuyant d’une part sur l’extrémité externe de la ligue articulaire, et l’indicateur , de l’autre, sur son extrémité interne . On divise d’un coup les tégumens , les tendons extenseurs , le muscle pédieux , et les ligamens supérieurs de l’articulation, par une incision dirigée le long du trajet de la ligne articulaire ; celle-ci se trouve ouverte dans toute sa longueur; un second coup détruit le ligament inter- articulaire ; et , la pointe du pied étant fortement abaissée , le plein du tranchant est engagé entre les os , contourne inférieurement , et d’arrière en avant la rangée antérieure du tarse , et forme un lambeau semblable à celui qui termine l’opération précédente , mais plus long. On panse de la même manière.
Amputation du pied. Sabatier propose le procédé suivant pour exécuter cette opération. Une incision circulaire divise d’abord les tégumens autour et audessous de l’articulation. La peau étant ensuite relevée , on coupe de chaque côté les ligamens latéraux, au niveau du sommet des malléoles; on divise ensuite les tendons qui entourent l’article en avant
LÉSIONS DE CONTINUITÉ
et en arrière, et la désarticulation est alors facile à exécuter. L’impossibilité d’adapter au membre une bottine pour le faire servir à la sustentation , et l’obligation oùl’on se trouve toujours, après avoir pratiqué cette opération , de faire porter au malade une jambe de bois ordinaire, Font fait abandonner pour l’amputation de la jambe dans sa continuité au lieu d’élection, amputation qui a l’avantage d’éviter aux malades l’incommodité qui résulte pour eux de l’excès de longueur du moignon.
Amputation de la jambe. Cette opération, usitée dans le moyen âge, a été mise en usage avec succès par plusieurs chirurgiens du siècle dernier. Pour la pratiquer , Hoin , qui avait adopté la méthode à lambeaux, portait un couteau au côté externe du genou, et coupait de dehors en dedans la peau et le ligament de la rotule ; ces parties étant relevées , la jambe était Fléchie sur la cuisse, le couteau divisait les ligamens latéraux et les ligamens croisés ; puis , porté de haut en bas , derrière le tibia et le péroné , il détachait aux dépens des chairs de la partie postérieure de la jambe , un lambeau assez long pour recouvrir d’arrière en avant et de bas en haut la partie inférieure du fémur.
Dans ces derniers temps, M. Velpeau a remis en pratique, et avec succès, la méthode circulaire. Son procédé n’offre rien de particulier. Depuis longtemps, nous démontrons , dans nos cours d’opérations , un procédé qui consiste à inciser circulairement , mais obliquement , c’est-à-dire un peu plus bas en avant qu’en arrière , les parties molles qui environnent l’articulation : de cette manière , la peau laissée en avant peut recouvrir la face du condyle , et la cicatrice , au lieu de se faire sur l’extrémité du fémur, se fait en arrière.
Cette méthode peut conduire à une modification de l’amputation de la cuisse dans sa continuité, qui ne serait peut-être pas sans importance. Lorsque , par l’incision circulaire faite au-dessous de la rotule , on a ouvert de toutes parts l’articulation , il est facile de retrousser les chairs jusqu’au point où la capsule synoviale se réfléchit en haut sur le fémur, et retrancher toute la partie de cet os , longue au moins de quatre pouces , qui correspond à la cavité de la capsule. Si l’on réfléchit que , dans cette opération , les parties divisées sont seulement la peau , le tissu cellulaire , quelques ligamens , la capsule synoviale, les têtes des jumeaux , quelques tendons et les vaisseaux et nerfs poplités, il est difficile de se refuser à l’idée qu’elle provoquerait des accidens consécutifs beaucoup moins redoutables que l’amputation faite au lieu des chairs de la cuisse. Ajoutons à cela que la rotule peut très-bien s’adapter à l’extrémité du fémur tronqué , et servir de point d’appui.
Amputation de la cuisse. L’ancienne Académie de chirurgie ayant pensé que l’on pourrait mettre utilement en pratique l’ablation de la totalité de la cuisse, a proposé en 1756, et ensuite en 1759, cette question pour sujet d’un prix qu’elle décerna au Mémoire de Barbet. Ce chirurgien, sans entrer dans aucun détail sur le procédé qu’il faudrait suivre , établit en principe, qu’il ne faut pratiquer l’amputation de la cuisse dans l’article que quand la cause vulnérante, la gangrène , ou la suppuration , ont déjà détruit la presque totalité des chairs voisines de l’articulation.
On 11e l’avait encore pratiquée qu’un petit nom¬
bre de fois, et dans ces cas seulement , lorsque M. Larrey osa la tenter immédiatement après l’accident , sur des sujets chez lesquels des blessures d’armes à feu avaient désorganisé la cuisse jusqu’auprès de son articulation supérieure , en laissant intactes les chairs qui l’environnent. Le procédé de ce praticien est le suivant.
Le malade étant placé sur le bord d’un lit solide , de manière à ce que ses fesses en dépassent un peu le niveau, les cuisses écartées , étendues sur le bassin et maintenues par des aides , un de ceux-ci se tenant prêt à comprimer au besoin l’artère crurale auprès de l’aine, le chirurgien, placé au côté interne du membre , fait aux tégumens une incision parallèle à l’origine de l’artère crurale, découvre ce vaisseau et le lie au-dessus de la naissance de la profonde, c’est-à-dire près de l’arcade crurale. Cela fait , il plonge au niveau delà partie interne de l’articulation un long couteau inter-osseux, avec lequel i il traverse le membre de part en part , et d'avant en 1 arrière, et, dirigeant l’instrument en bas et en dedans , il détache un lambeau aux dépens des chairs de la partie supérieure de la cuisse. Des aides appliquent aussitôt les doigts sur les orifices des branches des artères obturatrice , ischiatique , et fessière divisées,: le membre est ensuite porté en dehors, l’articulation est ouverte par son côté interne , et le ligament inter-articulaire divisé ; le couteau contourne alors la tête du fémur luxé en dedans , le côté supérieur du col de cet os , le grand trochanter, et descendant de haut en bas et en dehors , il détache, le lambeau externe, par lequel on termine , l’opération. On lie promptement tous les vaisseaux S qui fournissent du sang, et l’on réunit les lambeaux : d’un côté à l’autre.
M. Guthrie , chirurgien anglais, a mis en pratique cette méthode j mais il l’a exécutée suivant un r autre procédé qui a été couronné de succès , et qui i consiste , après avoir fait comprimer l’artère crurale auprès de la cuisse , à diviser d’abord la peau î par deux incisions demi-circulaires qui , partant à [i quatre pouces au-dessous de l’épine antérieure et i supérieure de l’os des îles , passent obliquement , l’une en dehors , l’autre en dedans du membre , et viennent se réunir à sa partie postérieure, de telle sorte pourtant que l’angle supérieur est un peu externe , et l’inférieur un peu interne. Les chairs sont jj ensuite coupées de chaque côté dans la même direction et l’opération est terminée par la désarticulation du fémur. On lie les vaisseaux, en commençant i:i par l’artère crurale , et on termine en liant suc- >: cessivement celles dont le volume est le plus consi- i dérable.
C’est encore la même mét hode qu’a adoptée M . Lis- < franc ; seulement il commence par le lambeau 1 externe. Pour exécuter son procédé, le chirurgien , J placé au côté externe du membre , et tenant de la main droite pour opérer sur le côté gauche, et de la II main gauche pour opérer sur le côté droit , un long couteau inter-osseux, en plonge la pointe à la partie fi supérieure de la cuisse, au-dessus du niveau du côté ij supérieur de l’articulation coxo-fémorale , en dedans d’une ligne qui s’étendrait du sommet de 11 l’épine antérieure et supérieure à celui du grand r trochanter , contourne en dehors la tête du fémur , i et vient percer les tégumens du côté opposé du j membre , à quelques lignes au-dessous de la tubé- ; rosité sciatique. Le tranchant de l’instrument est ;
alors incliné vers le sommet du grand trochanter , et les chairs sont divisées dans ce sens; arrivé là , il est dirigé directement en bas et après avoir longé le fémur pendant l’espace de deux pouces, il est incliné en dehors pour terminer le lambeau externe. Celui-ci est relevé , et les vaisseaux divisés sont liés avant d’aller plus loin. Pour faire le lambeau interne , le couteau est replongé dans l'angle supérieur et antérieur de la plaie , et vient sortir , après avoir contourné le fémur en dedans , par son angle supérieur ei; postérieur; un aide saisit l’artère crurale près de son origine , et le couteau , dirigé en bas et en dedans, forme le second lambeau. L’artère crurale et les autres vaisseaux sont liés , et les deux lambeaux étant tenus écartés par des aides , il ne reste plus qu’à opérer la section de la capsule fibreuse et celle du ligament inter-articulaire.
De quelque manière que cette méthode soit exécutée , il est toujours impossible de faire deux lambeaux semblables , puisque l’externe n’est formé dans une partie de son étendue que par la peau qui recouvre le grand trochanter , tandis que l’interne contient dans son épaisseur presque toutes les chairs qui forment la partie supérieure de la cuisse. Cette circonstance, jointe au vide qui reste au niveau de la cavité cotyloïde , suffit pour faire prévoir qu’il devra être difficile d’obtenir une réunion prompte de la plaie. Et si l’on considère ensuite l’énorme étendue de la surface qui doit s’enflammer et suppurer, on s’expliquera facilement pourquoi presque tous les sujets qui ont supporté cette opération sont morts dans les accidens sympathiques primitifs, développés par suite de la violence de l’irritation locale.
Cette considération a porté M. Bégin et l’un de nous , M. Sanson , à exécuter cette méthode par un procédé qui se rapproche autant que possible de la méthode circulaire oblique, que le dernier avait déjà appliquée à l’articulation scapulo-humérale. Ce procédé consiste à placer le point de réunion des lambeaux, d’une part, sur la branche ascendante de l’ischion , et de l’autre , sur le grand trochanter , et à les faire le plus courts possible. Pour l’exécuter, le sujet est placé comme dans les cas précédens, etl’ârtère crurale comprimée au pli de la cuisse. L’opérateur, placé devant le malade en dehors du membre , fait avec un long couteau une incision courbe à convexité inférieure très-légère, et qui, partant de la partie interne et supérieure de la cuisse , à deux ou trois travers de doigt du pubis , vient se terminer sur le sommet du grand trochanter, en passantsur la partie antérieure et supérieure du membre , à quatre travers de doigt au-dessous de l’arcade crurale. Cette incision ne divise que les légumens, qui sont relevés. On lie alors l’artère fémorale près de sa sortie de l’abdomen , au-dessus de l’origine de la profonde. Une seconde incision de même forme , partant de l’extrémité interne de la première , et venant joindre son extrémité externe, divise les tégumens de la partie postérieure du membre , en passant au-dessous du pli de la fesse. La peau étantattirée en haut, il ne reste plusqu’à couper circulairement les chairs qui environnent l’articulation et le col du fémur par une incision profonde , qui , commençant au niveau de la partie interne de la jointure , le contourne en tous sens , en passant au dessus du grand trochanter. La désarticulation est ensuite très-facile. On devrait, comme
à la suite de tous les autres procédés, lier promptement les vaisseaux de la partie interne et de la partie postérieure du membre. Lorsque le blessé est couché , la résistance du lit soutient les chairs de la partie postérieure de la plaie, tandis que le lambeau antérieur, tombant par l’effet de son propre poids, s’applique comme de lui-même à sa partie intérieure et supérieure, et l’on évite ainsi les vides qui résultent de la difficulté de maintenir de longs lambeaux exactement appliqués l’un à l’autre , et aussi de la disposition de la tête et du col du fémur et du grand trochanter, qui, dans l’état naturel, soulèvent les chairs aux dépens desquelles est taillé le lambeau externe. En même temps , la contractilité du tissu du derme fait perdre aux lambeaux la forme demi-circulaire qu’on leur a donnée en les taillant, et toute la plaie , réunie suivant une ligne oblique de bas en haut et de dedans en dehors , prend l’aspect d’une plaie résultant d’une amputation circulaire ordinaire, par conséquent d’une étendue beaucoup moindre que celle dans laquelle on conserve les lambeaux. Nous n’avons jamais exécuté cette opération sur le vivant , mais tout porte à croire qu’elle serait suivie d’accidens moins graves que les autres.
Bien que non encore exécutée , cette opération a déjà été modifiée par quelques-uns de nos élèves , qui coupent d’un seul coup la peau et les muscles , en tournant autour du col du fémur , absolument, comme nous en usons pour l’ex-artieulation de l’épaule. Mais cette manière de faire ne convient qu’aux sujets dont le membre a peu de volume , et dont la peau a conservé assez de mobilité pour pouvoir être fortement attirée en haut avant l’incision. Chez les autres , cette membrane reste trop courte pour recouvrir toute la surface du moignon.
Nous-mêmes avons apporté quelques modifications à l’opération qui vient d’être décrite. Voici comment nous conseillons de la pratiquer maintenant.
L’opérateur , placé en dehors du membre , commence sur sa partie interne , à quatre travers de doigt au-dessus de l’arcade du pubis, une incision qu’il ramène en devant , et qui , passant à la même distance de l’arcade crurale , vient se terminer sur le sommet du grand trochanter. On peut à volonté lier ou non l’artère crurale avant de pousser plus loin l’opération. Le couteau étant reporté au-dessous du membre , fait partir de l’extrémité interne de l’incision supérieure , une seconde incision qui se dirige en arrière, en dehors et en haut, et vient se terminer au niveau du sommet du grand trochanter, en se confondant de nouveau avec la première ; ces deux incisions n’intéressent que la peau, qui est relevée. Cela fait, le chirurgien plongela pointe du couteau sur la partie antérieure interne et supérieure du membre , et divise sur la tête du fémur , toutes les parties molles qui recouvrent l’articulation , y compris la capsule ; l’instrument est porté en devant , puis en dehors , au-dessus du grand trochanter , sans quitter la tête du fémur qui sert successivement de point d’appui aux parties qu’on divise. Toutes les chairs delà partie interne antérieure et externe étant divisées , ainsi que la capsule , on reporte le couteau à la partie interne du membre, la pointe étant toujours maintenue dans l’articulation : on lui fait décrire une sorte de mouvement en fronde qui divise toutes les chairs de la
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partie postérieure du membre. En résumé, après la section de la peau, la pointe du couteau pénètre le plus promptement possible jusqu’à l’articulation, et ne la quitte plus, tandis que sa lame décrit un cône dont le sommet repose sur la cavité cotyloïde , et dont la base correspond au niveau de la section des tégumens. La plaie qui résulte de ce procédé est parfaitement régulière, et convenablement disposée pour une réunion exacte.
De son côté , M. Delpech a imaginé et mis en pratique, avec succès, un autre procédé, qui consiste à faire un lambeau interne assez grand pour recouvrir toute la surface mise à nu , et ne point faire de lambeau externe. Ce procédé a été promptement modifié par plusieurs praticiens , et par nous-mêmes , dans nos démonstrations de médecine opératoire. La modification apportée consiste à faire un lambeau antérieur plutôt qu’interne , qui , par son propre poids , s’applique de lui-même aux surfaces qu’il doit recouvrir.
Méthode ovalaire. M. Scoutetten, cherchant à appliquer la méthode ovalaire à la désarticulation de la cuisse, décrit un procédé qui ressemble beaucoup à celui que nous proposons , quant au résultat. Il en diffère , dans l’exécution , en ce que le malade est couché sur le côté opposé, et en ce que les deux incisions qui se joignent sur le grand trochanter , divisent du premier coup les parties molles jusqu’à l’os. Il est facile de voir de quel côté se trouve la sécurité , et par conséquent Davantage.
Résection. La résection est , ainsi que nous l’avons déjà dit , l’opération par laquelle on retranche une portion du corps ou l’extrémité articulaire d’un os. Les anciens la conseillaient déjà dans les cas de carie du corps des os , et dans ceux de fracture avec sortie de fragmens aigus à travers les chairs et les tégumens déchirés. Le délabrement qu’il fallait opérer pour isoler un os carié des chairs qui l’environnent , et celui qui existe déjà dans les fractures avec saillie des fragmens , et auquel l’opération ajouterait souvent encore , sont des causes trop énergiques d’inflammation violente et de gangrène , ou de suppurations prolongées et de mauvaise nature , pour qu’une pareille opération offre beaucoup de chances en sa faveur. Aussi la plupart des médecins préfèrent-ils en général pratiquer l’amputation du membre, qui substitue une plaie simple et mieux disposée à une guérison prochaine à une plaie formée, dans un cas, par des chairs blafardes et altérées par l’inflammation chronique dont elles sont le siège, et dans l’autre par des chairs dilacérées, contuses et infiltrées de sang. Cependant l’opération de la résection a été tentée avec succès un assez grand nombre de fois dans l’un et l’autre de ces cas. De nos jours , Moreau père, Percy , Béclard , et d’autres , ont enlevé des portions plus ou moins considérables du tibia et du péroné affectés de carie. Dans le cas rapporté par Moreau , ce chirurgien enleva le corps du tibia dans l’étendue de dix pouces; le péroné céda , et l’individu guérit, en conservant la faculté de s’appuyer sur sa jambe raccourcie et déformée. Un grand nombre d’autres chirurgiens ont aussi pratiqué la résection de fragmens de fractures récentes qui saillaient à l’extérieur , et celle d’extrémités articulaires luxées , qui , sortant à travers une plaie déchirée des tégumens , offraient beaucoup de résistance aux efforts de réduction. C’est à la sagacité du chirurgien de décider
au besoin l’opportunité d’une semblable opération , et d’apprécier les chances de succès qu’elle offre en sa faveur , comparée à l’amputation du membre.
Quoi qu’il en soit, les altérations organiques et les fractures pouvant affecter les os longs dans des points très-différens de leur longueur, et dans une étendue très-variable, on sent que nous ne pouvons ici qu’indiquer d’une manière fort générale les règles suivant lesquelles l’opération dqit être pratiquée. Lorsqu’on opère pour retrancher une portion du corps d’un os long affecté de carie , de spin a ventosa , ou de quelque autre maladie semblable , le chirurgien , après avoir fait préparer des bistouris , des rugines , une spatule, des élévatoires , des scies à main et à chaînons , des pinces à ligatures , des fils et quelques autres objets d’un usage commun dans toutes les opérations, et fait coucher le membre sur un appui solide, garni d’alèzes, incise les parties molles qui recouvrent l’os du côté opposé à celui i où existent les gros vaisseaux -, et divise ces parties depuis la peau jusqu’au périoste inclusivement; la portion d’os malade est ensuite dénudée dans toute sa circonférence. On engage en haut et en bas , audessous d’elle , une plaque de plomb , de carton ou de bois , qui met les parties molles à l’abri de l’action de la scie , et on la sépare par deux traits de cet instrument du reste du. corps de l’os. On panse ensuite le membre comme s’il était affecté de fracture comminutive compliquée de perte de substance i à l’os et de plaies aux parties molles. Pour retrancher une partie d’os saillante hors d’une lésion de i continuité , il faut presque toujours commencer par i débrider la plaie qui lui donne passage ; on incise »i ensuite circulairement les parties molles et le pé- : rioste qui adhèrent à la base du fragment ; on ga- ! rantit les chairs voisines avec une compresse fendue, ! comme on le fait dans les amputations, ou on inter- | pose entre elles et l’os une plaque de plomb, de cuir i bouilli , de carton , etc. , et on opère, au moyen de j la scie, la résection de toutes les parties d’os sait- I lantes et dénudées; il ne reste plus qu’à faire la ! réduction de la fracture ou de la luxation , et à panser le malade comme il sera dit à l’occasion des;» fractures compliquées. Si les deux fragmens d’une fracture sortaient en même temps par la plaie , ou i s’il était facile de les faire saillir successivement au b dehors , et que tous deux fussent terminés par une n pointe aiguë, il vaudrait mieux retrancher l’exlré- s mité de chacun d’eux , que de borner la résection à . un seul ; il faut , dans le cas contraire , ne retrancher que l’extrémité du fragment saillant.
Tels étaient, en y ajoutant celui où l’extrémité ii de Los nécrosé fait saillie à la surface du moignon ô après l’amputation du membre , les seuls cas aux- u quels on bornait l’usage de la résection des os , ; lorsque Whyte conçut, en 1759, l’idée d’en faire*) i usage dans ceux d’articulation anormale, à la suite i des fractures non consolidées ; et en 1768 , celle de la substituer à l’amputation des membres dont une articulation est affectée de carie. Depuis lui , nos chirurgiens militaires ont appliqué la résection des i extrémités articulaires aux cas de fractures commi- rr nutives de ces extrémités par les projectiles lancés } par la poudre à canon.
Le procédé qu’employait Whyte pour obtenir la consolidation des articulations contre nature, con-1 sistail à inciser jusqu’aux os les parties molles dii :
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côté opposé aux gros vaisseaux du membre, à faire ensuite saillir successivement, et en commençant par celui qui présente le plus de facilité pour cela , l’extrémité de chacun des fragmens pour en opérer la résection à l’aide d’une scie , ou à ne réséquer 3 que l’un des deux , en se bornant à ruginer l’autre.
1 II replaçait ensuite les os ,' et mettait le membre : dans un appareil à fracture. Ce procédé a depuis été : unité par un assez grand nombre de chirurgiens ,
S et avec succès. Mais comme on était peu à peu arrivé ( à l’opinion qu’il était absolument indispensable de i rafraîchir les deux fragmens, on n’en faisait guère usage que pour les fractures non consolidées de l’humérus , où , les fragmens restant ordinairement opposés bout à bout, il est facile de les faire sortir l’un après l’autre par une incision faite à la partie externe du bras. On en faisait rarement usage : contre les fractures non consolidées du fémur, où le ; plus souvent, les fragmens chevauchant l’un sur I l’autre, le supérieur, porté au dehors , est le seul i qui puisse être facilement mis à découvert, l’inféi rieur , porté en dedans et en arrière , étant trop i éloigné pour pouvoir être ramené au dehors par i une plaie faite de ce côté , et recouvert en dedans par des parties trop épaisses et par des vaisseaux trop importans pour que l’on puisse tenter de l’attaquer par le côté interne du membre. M. Dupuytren a prouvé que l’opinion qui consistait à regarder i comme indispensable d’agir sur les deux fragmens était erronée. Dans ce cas il s’est borné à pratiquer la résection d’un seul des fragmens , et il a réussi à obtenir la consolidation dans les deux cas où il a mis cette pratique en usage. Dans le premier, il s’agissait d'une femme affectée depuis dix-huit mois d’une fracture du fémur non consolidée , et à laquelle, après avoir mis à nu, par une incision faite à la partie externe de la cuisse , le fragment supérieur de la fracture, il retrancha l’extrémité saillante de ce fragment, réduisit la fracture , et en obtint la consolidation au bout de deux mois environ. Le sujet de la seconde observation était un jeune officier russe qui , ayant eu la mâchoire fracturée avec perte de substance par une balle , était guéri de ses plaies, mais avait conservé une grande mobilité entre les fragmens de la fracture. La maladie existait depuis trois ou quatre ans quand il vint trouver M. Dupuytren *. La résection fut également bornée à un seul des fragmens , l’autre étant trop profondément caché dans la partie la plus épaisse de la joue ; et cependant , la fracture , ayant été réduite, se trouva consolidée lorsqu’on enleva l’appareil, le soixante-unième jour de l’opération, quoique par l’effet de celle-ci , et surtout par celui de la blessure , l’os maxillaire eût éprouvé une perte de substance d’au moins un pouce.
Dans tous les cas de résections des os, faites pour obtenir la consolidation d’articulations anormales , le procédé ne diffère de celui que l’on met en usage pour retrancher les fragmens saillans au dehors d’une fracture récente , qu’en ce que , dans ce dernier cas , l’os à réséquer se présente en quelque sorte de lui-même à l’instrument, tandis que dans le premier il faut le mettre à découvert par une incision , et le pousser en dehors avant de le dépouiller des chairs et de son périoste , pour en
' Voyez l’observation de ce fait intéressant dans le tome XIX du Journal universel des sciences médicales.
opérer la résection. Nous ne reviendrons donc pas sur ce que nous avons dit â ce sujet. La sagacité du chirurgien doit lui servir de guide dans le choix du procédé le plus propre à lui faire atteindre son but. Quant à la résection des extrémités articulaires cariées ou fracassées , comme la forme des articulations est invariable , et que les procédés les plus avantageux pour les ouvrir et retrancher les parties osseuses qui les composent ont été indiqués et décrits pour chacune d’elles, nous allons les faire connaître.
Résection de la tête de l’humérus. Pour pratiquer cette opération , Whyte commençait par faire une incision verticale , étendue depuis le sommet de l’acromion jusqu’à la partie moyenne du bras, et qui pénétrait jusqu’à l’os. Depuis , l’on a pensé , avec raison, qu’il y aurait de l’avantage à découvrir plus largement l’articulation , en faisant , aux dépens des chairs du moignon de l’épaule , des lambeaux de formes et de dimensions diverses. Bent ayant fait une incision qui partait d’un orifice fistuleux situé au devant de l’épaule, incisa ensuite les attaches du muscle deltoïde à la clavicule , pour se faire du jour. Dans un autre cas. Moreau de Bar fit deux incisions verticales , l’une devant et l’autre derrière le moignon de l’épaule , et les réunit ensuite par une incision transversale, de manière à avoir deux lambeaux quadrilatères , un supérieur et un inférieur; et il put, non-seulement extraire la tête de l’humérus , mais encore l’angle antérieur de l’omoplate, auquel la carie s’était propagée. Lafaye faisait, comme Moreau , deux incisions verticales , mais il les réunissait à leur partie inférieure par l’incision transversale , de manière à n’avoir qu’un large lambeau, qu’il relevait. Le procédé le meilleur et le plus prompt est celui de M. Dupuytren , qui saisit de la main gauche et soulève la masse du deltoïde , traverse sa base avec un couteau à deux tranchans , qu’il fait passer entre le muscle et l’humérus, glisse l’instrument de haut en bas , le long de cet os , jusqu’à ce qu’il soit arrivé près de l’insertion du tendon , et, inclinant le tranchant en dehors , forme ainsi, en un seul temps , le large lambeau que Lafaye ne formait qu’à l’aide de trois incisions.
De quelque manière que l’on ait mis l’articulation à découvert, une fois que ce premier temps de l’opération est terminé , on relève les lambeaux , on coupe les tendons des muscles qui s’attachent aux deux tubérosités de l’humérus , en même temps que la capsule articulaire; ensuite, on luxe, en haut et en dehors la tête de l’humérus ; puis, après avoir pris les précautions convenables pour garantir les parties molles de l’épaule et des vaisseaux axillaires , soit à l’aide d’une comprese, soit à l’aide d’une plaque, on la retranche d’un trait de scie. L’humérus est remis en place , et le malade traité comme s’il avait une fracture compliquée. Quelques malades succombent, après cette opération, des suites de la continuation de la suppuration fournie par les chairs de mauvaise nature qui forment le moignon de l’épaule, et qui ne se cicatrisent pas. Chez ceux qui guérissent, il est rare que l’extrémité tronquée de l’humérus se soude complètement avec l’omoplate. Dans la plupart des cas , ces deux os se réunissent au moyen d’une substance fibreuse et épaisse, qui tient le bras suspendu, et lui permet d’exécuter quelques mouvemens fort bornés. 11 doit être très-rare de voir se former une
LÉSIONS DE CONTINUITÉ
articulation anormale véritable entre les deux os ; cependant cela n’est pas impossible : on trouve dans le Bulletin des sciences de la Société philomatique , une observation insérée par M. le professeur Chaussier, et dont le sujet est un individu chez lequel t après une séparation spontanée de la tête de l’humérus , affectée de carie, il s’était formé sur l’extrémité de cet os une cavité articulaire encroûtée de cartilage , et qui recevait une saillie arrondie en forme de tête , développée sur la partie correspondante de l’omoplate, laquelle était également encroûtée d’un cartilage diarthrodial . Moreau a vu une fois l’articulation se faire entre l’extrémité supérieure de l’humérus et les côtés.
Résection de l’articulation du coude. Cette opération a , pour la première^fois, été proposée par Park de Liverpool , en 1783. Le procédé qu’il a imaginé consistait à fendre crucialement les tégumens du coude, à amputer l’olécrâne, et après avoir opéré la résection des extrémités des os malades , à placer l’avant-bras dans la position demi-fléchie , à remplir la plaie de charpie , et à rapprocher pardessus les lambeaux de l’incision cruciale. M. Moreau père 1 , qui , le premier , l’a exécutée sur le vivant , a suivi un procédé qui lui est propre , et qui est préférable à celui de Park. Le malade étant couché sur le ventre , ce chirurgien pratique de chaque côté de la partie inférieure du bras une incision parallèle au bord correspondant de l’humérus, et qui , commençant à deux pouces au-dessus du condyle, vient se terminer au niveau de l’articulation 5 une incision transversale , passant au niveau du sommet de l’olécrane , réunit les deux premières , et circonscrit un lambeau dont la base . dirigée en haut, est continue aux chairs de là partie postérieure du bras. Ce lambeau est relevé ; si l’olécrâne est sain , on le laisse en place; s’il paraît malade , on l’ampute. Dans tous les cas , on détache avec précaution les chairs qui adhèrent aux bords et à la face antérieure de l’humérus , on glisse entre elles et cet os une lame de bois ou de carton , qui les garantit de l’action de la scie , et à l’aide de eet instrument on sépare l’extrémité de l’os de son corps. Lorsque cette section est opérée, on dégage la portion de l’os détachée des chairs qui Punissent encore aux parties voisines et aux os de l’avantbras. Si ceux-ci paraissent affectés , onlprolonge du côté de la main les deux premières incisions latérales , et , après avoir détaché de haut en bas le lambeau des parties molles, on fait saillir les deux extrémités par la plaie, en luxant l’avant-bras en haut et en arrière, après quoi on opère facilement la résection ; ou bien , si la maladie est très-superficielle , on l’enlève avec la gouge et le maillet. L’opération terminée , Moreau réunissait la plaie au moyen de la suture, et plaçait le membre dans la demi-flexion.
M. le professeur Dupuytren fait, comme Moreau, deux incisions verticales , qu’il réunit par une incision transversale , laquelle passe au niveau de la base de l’olécrâne , mais au lieu de couper le nerf cubital , il incise la gaine de ce nerf, et le porte en avant du condyle interne de l’humérus , où un aide le maintient avec une spatule; cela fait , il sépare,
' Voyez la llièse de M. Moreau , ayant pour titre ; Observations pratiques relatives à Ici résection des articulations affectées de carie. Paris i8o3.
dans tous les cas , l’olécrâne du corps du cubitus par un trait de scie appliqué à sa base, l’extirpe s’il est malade , et le laisse dans le lambeau qu’il relève , dans le cas contraire. 11 coupe alors les ligamens latéraux dé sarticulation, luxe l’humérus en arrière, et retranche toute la partie de son extrémité qui est altérée : enfin il luxe à leur tour les os de l’avantbras dans le même sens , et en opère la résection s’il les trouve affectés.
La résection de l’articulation huméro-cubilale a été exécutée un assez grand nombre de fois, tant pour remédiera des caries, que pour extraire les fragmens de fractures comminutives du coude , à la suite de plaies d’armes à feu. Elle a réussi toutes les fois que les chairs n’étaient pas désorganisées ; mais c’est toujours après beaucoup de temps et de danger que les malades guérissent. La soudure des extrémités tronquées des os ne s’opère pas; mais les parties s’affermissent, ut i’avant-bras rucouvre assez de force ut de mobilité pour rendre encore des services importans et nombreux. Dans un cas où une balle restée dans la plaie avait déterminé une carie du condyle externe de l’humérus et de la partie correspondante de Polécrâne , Moreau fit une incision verticale le long de la crête de l’os, en dirigea une seconde de la partie inférieure de celleci à l’oléerâne , releva le lambeau , et ayant ainsi mis la carie à découvert , l’enleva avec la gouge et le maillet, ainsi que la balle qui l’avait produite.
Le lambeau fut recousu , et six semaines après , le militaire qui fait le sujet de cette observation avait repris son service.
Une opération analogue conviendrait , si le condyle opposé était le siège de l’affection.
Résection de P articulation radio -carpienne. Cette opération a, pour la première fois, été pratiquée par Moreau, sur unejeune fille, à laquelle il a retran* -j ché l’extrémité inférieure du radius carié et qui a recouvré assez de liberté dans les mouvernens pour reprendre sa profession de couturière. Il ne décrit pas le | procédé qu’il a suivi. Percy veut que l’on fasse sur le i bord externe du radius, et sur le bord interne du cubitus, une incision verticale; nous avions ajouté dans les üj premières éditions de cet ouvrage, qu’il fallait que n ces incisions fussent prolongées jusqu’aux apophyses î| slyloïdes , afin de faciliter la section des ligamens ? latéraux ; et qu’il serait avantageux de commencer i par séparer , lors même que le radius seul serait malade , l’extrémité inférieure du cubitus , qui est ; plus petite et plus sous-cutanée. M. le professeur 1 Roux a pensé comme nous dans ce dernier point , f ayant à pratiquer la résection du poignet ; voici le ff procédé qu’il a suivi. Deux incisions parallèles à la f; direction du radius et du cubitus furent faites à la ü partie inférieure de Pavant-bras ; et de l’extrûmité % latérale de chacune d’elles, en partit une autre ho- ( rizontale, qui se dirigeait vers la face postérieure :* de l’articulation. Le lambeau angulaire qui en ré- ô sulta de chaque côté fut disséqué et relevé ; la par- i tie inférieure du cubitus fut ensuite isolée, onpassa { entre elle et le radius, une compresse qui, ramenée \l sur le radius, entraîna toutes les chairs de ce côté; ;i le cubitus fut scié, puis sa tête isolée et désarticulée, * après quoi on procéda de la même manière pour le d radius. Nous avons vu le maladeopéré par M. Roux, jj La main forme un angle dans le sens de la flexion t avec l’avant-bras, mais elle jouit de la facilité de tfi saisir divers objets.
MOYENS THERAPEUTIQUES.
Résection de V articulation coxo- fémorale. Whyte et après lui Vermandois et Rossi, ont pensé que l’on pourrait pratiquer avec avantage la résection de la tête du fémur ; il ne serait en effet pas fort difficile , en plongeant au devant de la partie supérieure de la cuisse un couteau dont la pointe serait dirigée de manière à venir sortir en arrière, et dont le tranchant serait ensuite conduit en bas et en dehors , de former un lambeau, et de mettre à découvert la partie externe et supérieure de Par* s tieulation ; mais ce lambeau achevé, l’ouverture de la capsule articulaire , la section du ligament in- ; terne, et l’ex-articulation de l’os, n’offriraient-elles ) pas sur un sujet vivant de grandes difficultés , à ] cause de l’épaisseur et de la force des muscles qui l s’attachent de toutes parts au fémur ? D’ailleurs, en é supposant que l’on vint à bout d’opérer la résection, : quels accidens inflammatoires n’en seraient-ils pas la suite, et de quelle utilité pourrait être pour le i malade un membre flottant en quelque sorte , et i incapable de lui servir d’appui? Ces raisons, qui ont i été senties de tout temps , ont empêché les chirur- 1 giens de tenter la résection de la tête du fémur, et ► cette opération n’a jamais été faite.
Résection de V articulation fémoro-tibiale . Park i est le premier qui ait pratiqué cette opération.
[ Pour l’exécuter , il fit au-devant du genou une incision cruciale qui pénétrait jusqu'à l’articulation , | écarta les quatre lambeaux, dans l’un desquels se trouvait la rotule , et, après avoir isolé l’extrémité inférieure du fémur, la retrancha. MM. Moreau , père et fils , l’ont ensuite exécutée par un autre procédé que voici : le membre étant étendu ,on pratique de chaque côté , entre les muscles vastes et les fléchisseurs de la jambe, une incision qui commence au-dessus du condyle correspondant du fémur, et vient à ceux du tibia , en pénétrant jusqu’aux os ; une incision transversale passant au-dessus de la rotule, et pénétrant également jusqu’aux os, réunit les deux premières; le lambeau est relevé , l’extrémité inférieure du fémur isolée , et le doigt indicateur gauche étant passé derrière , on retranche toute la portion d’os affectée , en sciant d’avant en arrière sur ce doigt. On fait alors abaisser la jambe, et le doigt placé derrière la pièce coupée la pousse d’arrière en avant par son extrémité supérieure ; le fragment est alors saisi et détaché de toutes ses adhérences. Si le tibia est malade, il est très-facile de le luxer en avant , et après avoir placé derrière lui une plaque ou un doigt qui garantisse les vaisseaux poplités, de retrancher tout ce qui est affecté. Le membre est ensuite placé dans l’extension , et pansé convenablement.
M. Bégin et l’un de nous avons pensé qu’il était possible de pratiquer cette opération d’une manière plus simple. La jambe étant fléchie sur la cuisse , on pratique au-dessous de la rotule une incision qui, divisant son ligament inférieur , ainsi que les ligamens latéraux du genou , ouvre largement l’articulation. Il est alors facile d’opérer, soit à l’aide du bistouri , soit avec des ciseaux , la section des ligamens croisés , et de luxer ensuite en avant successivement l’extrémité inférieure du fémur et l’ex¬
trémité supérieure du tibia , pour en opérer la résection. 11 est inutile dedire que si la rotule était malade , il faudrait , de même que dans les autres procédés , l’extraire. L’opération achevée , la jambe serait replacée dans l’extension, et couchée dans une gouttière qui la maintiendrait dans cette position jusqu’à la fin du traitement.
Les résultats de la résection du genou n’ont pas en général été satisfaisans. Dans les cas les plus heureux , les malades ont acheté, par plusieurs mois de souffrances et de dangers, la conservation de membres déformés , et peu propres à remplir leurs fonctions dans la marche et la sustentation ducorps.
Résection de l'articulation tibio - tarsienne. M. Moreau fils est le premier qui l’ait pratiquée; voici quel procédé il mit en usage. Le malade étant couché sur une table solide, ce chirurgien commença par abaisser le long du péroné et du tibia une inci-r sion verticale, de l’extrémité inférieure de laquelle il en fit partir une seconde horizontale, qui s’étendait d’arrière en avant, d’un côté jusqu’à Rattache du muscle petit péronier latéral , et de l’autre côté , jusqu’à celle du muscle jambier antérieur. Les deux lambeaux étant relevés, M. Moreau , placé au côté interne du membre , détacha les chairs de la partie inférieure et postérieure du tibia; puis , ayant engagé une petite scie derrière cet os , il en opéra la section, dirigeant l’instrument de manière que, sur la fin de l’opération, il devint parallèle à la face externe du tibia. La portion séparée du corps de l’os fut ensuite renversée en dedans , et détachée des parties molles auxquelles elle était encore adhérente. La portion appartenant au péroné fut ensuite extraite. 11 semble qu’il vaudrait mieux , après avoir formé le lambeau , commencer par détacher l’extrémité du péroné; puis, portant le pied en dehors , couper les ligamens qui partent du sommet de la malléole interne , et luxer le tibia en dedans , pour en opérer plus commodément la section. On pourrait facilement retrancher avec la gouge et le maillet les portions de la surface de l’astragale qui se trouveraient altérées. Cette opération a réussi. M. Roux a été inoins heureux : le malade auquel il avait pratiqué la résection de l’articulation tibio-tarsienne a succombé.
En comparant les inconvéniens de la résection des extrémités articulaires avec ceux de l’amputation , on se convaincra facilement qu’il doit être de règle de tenter cette opération pour les maladies des membres supérieurs , dont rien ne peut remplir les usages quand on les a perdus, mais qu’en général il faut s’en abstenir pour les maladies des membres inférieurs , puisqu’on n’obtient pour prix de souffrances fort grandes et de dangers prolongés pendant fort long-temps , que des membres difformes et incommodes, qui remplissent beaucoup moins bien leurs usages que ne le ferait une jambe de bois. Ceci s’applique surtout à la résection de l’extrémité supérieure du fémur, et à celle de l’articulation tibiofémorale : celle du pied étant moins dangereuse, on peut à la rigueur la tenter chez les sujets bien disposés et qui ont une répugnance invincible pour l’amputation.
ORDRE PREMIER
CONTUSIONS
Des contusions en générai.
La contusion est toujours produite par l’action d’un corps mousse mû avec une grande vitesse ou pourvu d’un grand poids qui heurte ou qui presse plus ou moins fortement le point sur lequel il est appliqué , suivant une direction oblique ou perpendiculaire à sa surface. A vitesse égale , un corps contondant qui agit par une surface étroite et dans une direction perpendiculaire aux parties , et sur des tissus bien soutenus , produit une plus forte contusion qu’un corps contondant qui agit par une large surfacequi frappe obliquement sur la partie , ou qui agit sur des tissus auxquels leur mobilité permet d’éluder en partie son action; avec la même vitesse et le même volume, un corps contondant qui frappe les parties dans une direction oblique détermine une contusion moins forte , mais plus étendue, qu’un corps qui agit dans une direction perpendiculaire.
Considérés en général , les effets de la contusion peuvent se rapporter à trois degrés principaux. Dans le premier, l’atteinte portée aux tissus n’est pas assez profonde pour déterminer leur désorganisation ni au moment du coup ni à l’époque du développement de la réaction inflammatoire ; dans le second, les tissus vivent encore immédiatement après l’action du corps contondant ; mais leur organisation est tellement altérée qu’ils sont incapables de résister au travail d’une inflammation vive, et qu’ils meurent au moment où cette inflammation inévitable commence ; dans le dernier enfin , l’organisation et la vie y sont détruites par le seul effet de la contusion , et ils sont immédiatement transformés en escharres. Les phénomènes ultérieurs dont s’accompagne la maladie ne sont par conséquent pas les mêmes dans ces trois degrés ; leur gravité relative est aussi fort différente , et il en est de même des indications curatives qu’ils présentent; il serait donc fort important de pouvoir de prime abord les distinguer l’un de l’autre ; mais dans l’état actuel de la science , cela est le plus souvent tout-àfait impossible. On ne peut guère juger de l’intensité de la contusion d’après la profondeur à laquelle elle pénètre ; car ce mode d’évaluation serait lui-même fautif, par ce que les tissus ne résistent pas tous également, et qu’il arrive souvent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané qui cèdent en vertu de leur mobilité, à l’impulsion du corps contondant, ne présentent que des traces de contusion très-légère , tandis que les muscles , plus résistans, sont complètement divisés ou même désorganisés.
Les effets de la contusion se présentent sous trois formes principales , qui sont : l’ecchymose simple , l’épanchement sanguin , et le broiement de la partie. L’ecchymose simple se manifeste en général lorsque le corps vulnérant a été mû avec une vitesse médiocre, et offrait une large surface ; elle a aussi lieu , lorsqu’un corps mû avec une grande vitesse n’a fait qu’effleurer la partie. L’épanchement de sang est produit par le choc perpendiculaire ou
oblique d’un corps doué d’une vitesse plus considérable que dans le cas précédent , ou par une percussion brusque opérée par un corps à surface étroite sur des parties soutenues par des os, comme le sont par exemple les tégumens du crâne. Le broiement de la partie a lieu par le choc d’un corps très-pesant ! et très-large : ainsi la rencontre d’un boulet de ca- 1 non sur la fin de sa course , le passage de la roue d’une voiture pesamment chargée , ou la chute : d’une lourde masse sur un membre , sont les causes qui la produisent le plus ordinairement.
. Lorsque la contusion est légère , une douleur plus ou moins vive se manifeste au moment de l’accident et disparaît peu après. A cette douleur succède un engourdissement accompagné de gonflement i très-peu considérable, et bientôt la'partie n’est plus î sensible qu’à la pression. Lorsque les vaisseaux capillaires contenus dans l’épaisseur de la peau ont été divisés , le gonflement est accompagné , au moment même de l’accident , d’une couleur bleuâtre et livide qui caractérise l’ecchymose, et celle-ci représente par sa forme l’empreinte du corps qui l’a produite ; c’est ainsi qu’elle est ronde quand le »! corps vulnérant est lui-même arrondi ; qu’elle est au contraire longue et étroite , lorsque celui-ci présente une forme allongée et une petite surface. Lors ; au contraire que la lésion ne porte que sur le tissu J cellulaire sous-cutané , ce n’est qu’au bout de quel- j quefois deux ou trois jours , qu’elle commence à pa- i raître sous forme d’une tache irrégulière , rougeâ- i tre , puis bleuâtre et livide. Au bout de trois ou qua- | tre jours l’ecchymose s’étend ; sa couleur plombée ou violacée se change insensiblement en une teinte i jaunâtre ou verdâtre , dont la nuance se confond f graduellement avec la couleur des parties saines, j Enfin , au bout de trois semaines ou un mois , toutes les traces visibles de la maladie ont complètement : disparu. Ordinairement la douleur et le gonfle- j ment cessent les premiers , et le malade a déjà re- : couvré depuis long-temps le libre exercice de la si partie malade, lorsque les tégumens reprennent t leur couleur naturelle. Cependant , dans quelques cas , et lors même qu’il n’existe .qu’une ecchymose » et une contusion en apparence légères , on voit I vers le quatrième ou cinquième jour , les tégu- i mens s’enflammer , quelquefois même une escharre j se produire dans l’endroit frappé , et se développer ! un érysipèle phlegmoneux qui produit dansla partie » des ravages plus ou moins considérables : tant il est vrai qu’il est impossible de déterminer sûrement, t à priori } quelle est l’intensité de la contusion, i Toutefois si la blessure, quoique peu profonde , a j été produitepar un corps doué d’une grande vitesse, i et qui n’a fait qu’effleurer les parties ; si la peau il conserve dans le point central de l’ecchymose une t couleur terne , tandis que la couleur bleuâtre se fait déjà sentir dans les autres points ; si elle est sèche ifi et moins sensible dans ce point , on aura lieu de » craindre que la contusion ne prenne pas la voie de d la résolution , et que les accidens dont nous venons de parler n’eri soient les suites.
CONTUSIONS
Lorsque le corps vulnérant a agi de manière à j produire un épanchement de sang, la douleur im- | médiate est plus vive et de plus longue durée que dans le cas précédent; l'engourdissement qui lui succède dure aussi plus long-temps. Si le siège de la maladie n’est pas très-profond et qu’on soit appelé immédiatement après l’accident , on sent audessous de la peau un vide résultant de la division des tissus sous-jacens , et qui est surtout remarquable lorsque quelque muscle à longues fibres, comme le grand pectoral , par exemple , se trouve divisé en travers. C’est dans ce vide que se forme aussitôt | l’épanchementdu sang. On le reconnaît à une tumeur bleuâtre et livide, plus ou moins circonscrite , fluctuante à son centre , qui correspond au siège de l’épanchement, et dure à sa circonférence, qui ) correspond aux tissus dans lesquels le sang n'est ] qu’infiltré. Il n’est pas rare de sentir au centre de la i tumeur des battemens appareils, qui proviennent de I la rapidité avec laquelle le sang s’échappe desartériolesdivisées. Il faut bien se garder de regarderces batiemens comme la preuve del’ouverture de vaisseaux considérables , et surtout d’agir en conséquence de » cette erreur; au bout de quelques heures, les parties distendues par le sang résistent à l’abord d’une nouvelle quantité de ce liquide; la fluctuation se ; change en unj tension plus ou moins considérable , l’épanchement cesse de se faire , et les battemens ne se font plus sentir.
Pendant deux ou trois jours , la maladie semble rester stationnaire ; après ce temps, la fluctuation, d’abord masquée par la tension des parties , se fait sentir de nouveau , elle est même plus apparente qu’au début; mais en pressant un peu , on peut souvent reconnaître qu’elle n’est due qu’à une couche mince de liquide, et, à une profondeur peu considérable , on rencontre un noyau plus ferme formé par le sang coagulé. En même temps la peau devient livide, quelquefois chaude et marbrée de rouge et de violet; la tache qu’elle présente s’étend peu à peu jusqu’à une grande distance , en présentant les nuances etla dégradation de couleurs que nous avons assignées à l’ecchymose. La tumeur diminue , soit d’une manière lente et graduelle, soit en présentant alternativement des époques où elle est plus volumineuse , plus chaude et plus molle, et d’autres où elle devient indolente, plus ferme et plus petite. Enfin , au bout d’un temps qui demande toujours plusieurs semaines, et souvent plusieurs mois, elle finit par êLre réduite à un noyau dur, qui ne disparaît à son tour qu’après un laps de temps ordinairement très-long. C’est là ce qu’on appelle la terminaison par résolution.
A moins que l’épanchement ne soit fort considérable, il est rare que le travail par lequel elle s’opère soit accompagné d’une irritation assez vive pour exciter à un haut degré les sympathies du cerveau, du cœur et de l’estomac. Mais dans quelques cas, soit que l’irritation dépendante du coup ou de la présence de sang épanché soit trop vive , soit que les tissus lésés aient été tellement altérés dans leur organisation , que celle-ci ne puisse résister au développement de l’inflammation, ces tissus se gangrènent , la tumeur se transforme en un abcès dont l’ouverture spontanée donne issue à un pus rouge et mêlé à une grande quantité de sang en caillots noirs ou grisâtres et fibrineux , et quelquefois à des lambeaux gangrenés. Lorsque le foyer est très-petit ,
au bout de quelques jours, le pus acquiert les qualités de pus de bonne nature ,et la maladie guérit à peu près comme le fait un abcès ordinaire ; mais quand l’épanchement est trop considérable, et que, outre le sang qui le forme, une grande quantité de ce liquide s’est infiltrée au loin dans le tissu cellulaire environnant, il est rare que le passage à la suppuration ne soit suivi d’accidens fâcheux. L’introduction de l’air dans le foyer altère le pus , qui devient abondant, sanieux et fétide, et détermine dans les parois de la poche une irritation vive qui se propage au loin dans les tissus contus et infiltrés de sang. Souvent le tissu cellulaire se gangrène et se détache par lambeaux ; quelquefois même la mortification frappe la peau, et s’étend à une plus ou moins grande profondeur (Voyez Gangrène.). Ces phénomènes ne se développent pas sans déterminer une irritation sympathique dans les voies digestives et même dans le cerveau ou ses enveloppes ; et lorsque le malade ne succombe pas , soit aux accidens propres à la gangrène, soit à ceux de la gastro-entérite intense compliquée ou non d’encéphalite ou d’arachnoïdite, qui se développe alors , soit à ceux de la phlébite , il lui reste encore souvent à combattre ceux de la consomption et du marasme qu’entraînent presque inévitablement la perte du tissu cellulaire souscutané et inter-musculaire, la suppuration intarissable qui résulte du décollement de ces parties et des clapiers qui se forment entre elles.
Tels sont les phénomènes qui accompagnent l’épanchement desang superficiel. Quand il est profondément situé , il suit la même marche ; mais les phénomènes par lesquels il s’annonce à l’extérieur sont beaucoup moins apparens. C’est ainsi que les alternatives de mollesse et de fermeté sont impossibles à saisir, que souvent même il ne s’annonce que par l’augmentation de volume et la tension considérable de la partie , et que l’altération de la couleur de la peau ne commence quelquefois à paraître qu’au bout de plusieurs jours. 11 est alors impossible de le distinguer de la simple infiltration du sang dans les tissus ; ce n’est que quand il vient à s’abcéder , que l’évacuation des caillots mêlés au pus, ne laisse aucun doute sur la nature du mal: au reste, cette distinction est peu importante à établir.
Enfin , lorsque les tissus ont été broyés et désorganisés par le corps contondant, une douleur violente se fait sentir dans la partie au moment même du coup, mais elle est remplacée immédiatement après par un engourdissement profond, ou même par l’insensibilité la plus absolue ; la partie est froide et livide, et elle offre au toucher la sensation d’une pulpe homogène , en laquelle serait réduits tous les organes contus. Lorsque le désordre est très - étendu , lorsque , par exemple , un membre tout entier a été écrasé par la chute d’un corps grave , lorsque surtout l’accident a été accompagné d’un ébranlement général, comme cela a lieu quand la contusion est l’effet du choc d’un boulet arrivé à la fin de sa course, le sujet est plongé dans un état de stupeur profonde”; son corps est couvert d’une sueur froide, et frappé d’une pâleur générale ; les sens sont obtus ; les mouvemens sont difficiles, la parole ne s’exécute qu’avec lenteur ; le pouls est faible, petit et concentré. Quelquefois ces accidens généraux augmentent, et le malade péritdansles premières heures de l’accident ; le plus souvent le pouls se relève momentanément , la pâleur se dissipe , la faiblesse disparaît ; mais la
CONTUSIONS
partie conluse ne recouvre pas sa sensibilité : frappée de mort par l’accident, elle présente bientôt tous les signes de la gangrène ou du sphacèle (Voyez Mort partielle ).
Tels sont , en général , les accidens dont sont accompagnées les trois formes principales de la contusion ; mais il s’en faut de beaucoup qu’il se présentent toujours avec des caractères aussi tranchés; il faudrait pour cela que l’ecchymose, ledépôt sanguin, et le broiement des parties existassent oujours seuls, et c’est ce qui n’arrive que rarement, au moins pour l’épanchement : d’où il résulte une réunion des caractères particuliers à chacun de ces états, qui rend alors le diagnostic très-difficile , surtout en ce qui concerne la distinction des degrés de la contusion et l’établissement du pronostic. En outre, dans un assez grand nombre de cas, l’engourdissement qui accompagne une contusion simple est tel qu’il va jusqu’à l’insensibilité , et peut faire croire qu’il y a désorganisation des tissus , tandis que dans d’autres , où cette désorganisation est presque complète, la vie et la sensibilité persistent, et ne s’éteignent qu’à l’époque du développement de l’inflammation, à laquelle l’altération de texture qu’ont éprouvée les organes eontus les rend incapables de résister. Voilà pourquoi on voit quelquefois se terminer par résolution des contusions qu’on avait jugées devoir se terminer par la gangrène , ou tout au moins par la suppuration; tandis que dans d’autres cas on voit la mortification s’emparer inévitablement des tissus que l’on croyait n’être affectés que de contusion simple, avec ou sans dépôt sanguin. Le pronostic au contraire est donc souvent fort difficileà établir avec certitude, surtout dans les premiers momens; plus tard , on peut beaucoup plus facilement l’établir. En général, l’ecchymose simplen ’a aucun danger ; l’épanchement sanguin n’est pas beaucoup plus grave, tant qu’il n’y survient pas d’inflammation ; mais lorsqu’il se développe dans les parois du foyer une inflammation vive, et surtout lorsque cette inflammation se termine par suppuration, le pronostic est beaucoup plus fâcheux ; enfin , aucune lésion n’est plus grave que le broiement complet des tissus , puisqu’il est nécessairement suivi de leur mortification.
Dans l’ecchymose récente, on trouve que les tissus sont infiltrés de sang noir et coagulé , échappé des vaisseaux capillaires rompus. Plus tard, ces caillots se transforment peu à peu en un liquide roussâtre , ou jaunâtre, qui se répand au loin dans le tissu cellulaire de la partie. Dans l’épanchement de sang récent, il existe un ou plusieurs vides remplis par le liquide accumulé, et qui ordinairement s’y trouve à l’état de caillot ; autour de la collection, on trouve l’infiltration sanguine des tissus qui caractérise l’ecchymose. Quinze jours ou trois semaines après l’accident, et surtout plus tard, la collection sanguine est enfermée dans un kyste rouge et villeux , organisé aux dépens du tissu cellulaire environnant; le sang forme un caillot solide , entouré par une couche d’un liquide ténu, sécrété par le kyste, et dont la proportion , sujette à varier, est souvent facile à apprécier à l’extérieur par ces alternatives de fluctuation et de fermeté dont il a été parlé. Ce kyste est destiné d’une part à sécréter un liquide qui délaie couche par couche le caillot , et d’autre part , à en absorber les parties qui sont successivement délayées, pour les reporter dans le torrent de la circulation ; il revient sur lui-même, et s’épaissit
à mesure que le caillot diminue, et il n’est jamais plus distinct que quand celui-ci , après avoir perdu par absorption ses élémens les plus ténus, est réduit à un noyau fibrineux presque solide. A mesure que l’absorption marche, l’ecchymose environnante s’agrandit et s’étend, parce que le sang épanché passe avec celui qui n’était qu’infiltré dans les vaisseaux absorbans qui parcourent en grand nombre le tissu cellulaire. Quand le kyste s’enflamme, aux caractères anatomiques dont il vient d’être parlé se joignent ceux qui sont propres à l’état inflammatoire, j et sur lesquels il est inutile de revenir ici. Enfin , dans le dernier degré de la contusion , les muscles 1 sont détruits et forment avec le sang une sorte de s pulpe homogène , dans laquelle on trouve les débris < des vaisseaux , des aponévroses et des nerfs.
Empêcher l’extravasation du sang, favoriser la 1 résorption de celui qui est infiltré ou épanché, pré- venir l’inflammation, empêcher que les tissus encore vivans ne passent à l’état de gangrène, favoriser j la séparation des parties mortes d’avec les parties j vivantes : telles sont les indications que présente la t contusion, suivant les époques où on l’observe, et les ; degrés de son intensité.
Lorsque la contusion est légère , peu étendue , et qu’il n’existe qu’une simple ecchymose, on remplit ces diverses indications par le repos de la partie et l'application décompresses imbibées de liqueurs qui jouissent de propriétés résolutives. On employait beaucoup autrefois les solutions d’hydrochlorate i d’ammoniaque, celle rî’hvdrochlorate de soude, l’eau-de-vie camphrée étendue dans l’eau de Goulard , etc. On préfère généralement aujourd’hui l’a- il cétate de plomb étendu d’eau , parce qu’en même i| temps qu’il facilite la résorption des liquides épanchés , il n’a pas , comme les sels indiqués , et sur- r tout comme l’eau-de-vie camphrée , l’inconvénient de provoquer l’inflammation dans les parties sur lesquelles on l’applique. Nous avons plusieurs fois retiré un grand avantage de l’usage de l’eau froide , dont on mouillait avec persévérance les linges placés ! sur la partie contuse. On aide aussi la résorption par j une compression large et uniforme, exercée au ( moyen d’un bandage roulé. Ces moyens , continués ! avec persévérance, suffisent ordinairement pour 1 compléter la guérison; mais quand la contusion ij occupe une grande surface , et quand surtout il y a un épanchement sanguin considérable , il faut , en t outre , pratiquer un nombre de saignées propor- fl tionné à la gravité du désordre, à la force du sujet :i et à l’état du pouls : la saignée générale est , dans |j ce cas , préférable à l’application des sangsues, dont [ les piqûres déterminent presque toujours l’inflam- a mation delà peau qu’on a beaucoupd’intérêt à éviter, j Elle doit être pratiquée , autant que possible , dans || les premières heures qui suivent l’accident , afin de fi prévenir le développement de l’inflammation dans n les tissus eontus ou dans les parois du foyer sanguin. Quand cet accident a lieu malgré l’emploi des ; évacuations sanguines , ou parce que l’on est arrivé v trop tard pour le prévenir, il faut insister sur la I saignée , mais cesser l’emploi de la compression , et 1 remplacer les fomentations par des cataplasmes à la fois émolliens et résolutifs , composés de farine n de graine de lin délayée dans une solution d’acétate n de plomb.
Lorsque l’inflammation se termine par suppura-; tiofi , il faut ne se déterminer à ouvrir l’abcès que
