CONTUSION DES INTESTINS
une serviette , que l’on plie en trois ou en quatre , dans le sens de sa longueur ; on en entoure la poitrine du malade, et, la serrant fortement, on en ramène les chefs l’un vers l’autre sur le devant de la poitrine , où on les croise et les fixe avec des épingles. Deux bandes attachées en arrière à la partie moyenne du bord supérieur de ce bandage , et ramenées de chaque côté par-dessus l’épaule, sont également fixées à la partie antérieure et moyenne du bandage , qu’elles empêchent ainsi de tourner et de descendre , en formant ce qu’on nomme un scapulaire.
De la contusion du poutnon.
Les coups portés sur les côtés du thorax peuvent, lors même qu’ils ne détruisent pas la continuité de ses parois , déterminer la contusion du poumon. Celle-ci a , comme partout ailleurs , divers degrés d’intensité. Dans le plus faible , il se joint ordinairement de la toux aux symptômes qui accompagnent la simple contusion des parois; l’oppression est plus profonde; la percussion fait reconnaître un son mat, l’auscultation apprend que le tissu de l’organe est imperméable à l’air danstoute l’étendue de la lésion. Cette affection se termine ordinairement par résolution ; mais dans quelques cas elle détermine au bout de quelques jours une véritable pneumonie aiguë; d’autres fois elle laisse dans l’organe une inflammation chronique. Elle ne demande pas d’autre traitement que celui de la contusion des parois ; il ne faut qu’insister davantage sur les saignées générales.
Dans un second degré, le tissu pulmonaire est déchiré , et à l’oppression plus forte , à la douleur plus profonde et plus vive , se joint ordinairement un crachement de sang plus ou moins abondant. Ce cas expose plus que le précédent aux accidens de la pneumonile ; il exige que l’on insiste sur les saignées , non-seulement jusqu’à la cessation complète de l’hémoptysie , mais encore jusqu’à la diminution notable de l’oppression et de la douleur provoquées par les mouvemens de la respiration. Du reste, même traitement que dans le cas précédent.
Enfin , dans un troisième degré , le tissu du poumon est désorganisé dans une plus ou moins grande étendue; outre le sangqui s’échappe par la bouche, il s’en épanche une certaine quantité dans la cavité de la plèvre; aux symptômes des degrés précédemment indiqués se joignent la pâleur, la stupeur, et tous ceux qui caractérisent une hémorrhagie intérieure et un épanchement dans la poitrine. Dans le plus grand nombre de cas , les malades périssent en quelques heures ; d’autres fois ils meurent des suites de l’inflammation violente qui se développe nécessairement au bout de quelques jours ; d’autres fois enfin , ils succombent plus tard sous les accidens déterminés par l’épanchement ( Voyez Plaies des parois de la poitrine et Plaies du poumon.).
Le traitement de ce dernier degré de la contusion du poumon est le même que celui du degré'précédent, jusqu’à la cessation des symptômes inflammatoires ; plus tard, c’est celui des épanchemens thoraciques , c’est-à-dire l’opération de l’empyème au lieu d’élection.
De la contusion du coeur.
De même que le poumon, le cœur peut être confus sans que les parois du thorax soient entamées. Cependant sa mobilité lui fait souvent éluder l’action des corps confondons, et sa contusion est beaucoup moins fréquente que celle du poumon.
Le plus haut degré de l’action des corps contondans sur le cœur est celui où son tissu se trouverait déchiré. La mort serait alors instantanée. Dans un moindre degré , la texture du cœur peut être respectée, mais la commotion violente qu’éprouve cet organe détermine , comme dans le cas précédent, la suspension de ses contractions et une syncope également mortelle. Enfin dans un degré moins fort , soit que la contusion ait déterminé une syncope de peu de durée, soit que cet accident n’ait pas eu lieu , le malade reste exposé aux accidens de la cardite ( voyez Cardite) ; c’est alors le traitement de cette maladie qu’il faut employer.
De la contusion des parois de l’abdomen.
Les contusions légères des parois abdominales ne présentent dans leurs suites et dans leur traitement rien qui les différencie des contusions ordinaires. Mais quand ces contusions sont très-fortes , elles laissent dans l’endroit frappé une faiblesse plus ou moins considérable qui permet ensuite aux viscères de former l’espèce de hernies que l’on a nommées éventrations. Elles exigent que pendant la durée du traitement, on ajoute aux moyens appropriés l’usage d’un bandage contentif fortement serré.
De la contusion de l’estomac.
Les coups reçus sur la région épigastrique déterminent souvent une syncope plus ou moins prolongée , et même mortelle. Est-ce alors la douleur qu’éprouve l’estomac? est-ce celle qui résulte de la lésion du plexus solaire? ou bien est-ce que le coup, porté obliquement de bas en haut , est venu attaquer le cœur à travers l’épaisseur des parois abdominales et la cloison formée par le diaphragme? Quoi qu’il en soit , lorsque les choses ne sont pas portées à ce point, les vaisseaux de l’estomac peuvent être rompus , et un vomissement de sang plus ou moins opiniâtre en être la suite ; mais , soit que cet accident survienne ou qu’il n’ait pas lieu, le malade est pris d’une gastrite aiguë ou chronique , et c’est le traitement de cette affection qu’il faut employer. ,
De la contusion des intestins.
Les coups portés sur le ventre , et qui atteignent les intestins , peuvent déchirer le tissu de ces organes , et déterminer un épanchement immédiatement mortel, A un moindre degré ils n’occasionent dans les premiers jours qu’une douleur locale plus ou moins vive, accompagnée de coliques quelque temps après l’ingestion desalimens, et qui sont produites par le passage de ceux-ci sur la partie d’intestin confuse et qui a perdu plus ou moins complètement la faculté de se contracter; mais après quelques jours , les accidens d’une véritable entérite se développent. Celle-ci peut être ou non compliquée de péritonite ; elle peut se terminer par la gangrène et
CONTUSIONS
la rupture de l'intestin , et par un épanchement également mortel dans la cavité du péritoine ; enfin elle peut passer à l’état chronique , amener un rétrécissement du tube intestinal , et tous les accidens de l’étranglement interne. Le traitement de cette affection est entièrement antiphlogistique. Quand , après un coup reçu sur l'abdomen , il se développe une entérite chronique , qu’à celle-ci succèdent les accidens de l’étranglement, on a conseillé de pratiquer la gastrotomie. Cette opération consiste à inciser les parois abdominales vis-à-vis le point qui a été constamment douloureux, et à pénétrer de proche en proche jusqu’à la cavité de l’intestin dilaté au-dessus du rétrécissement , et que l’on suppose toujours avoir contracté des adhérences solides avec les parois abdominales. L’intestin ouvert, on placerait une mèche dans la plaie pour faciliter au-dehors l’écoulement des matières stercorales et on établirait ainsi un anus artificiel.
Il suffît de décrire cette opération pour faire voir combien la réussite en est incertaine , et combien l’on court de risques de déterminer un épanchement mortel des matières stercorales dans l’abdomen.
De la contusion du foie.
Les coups portés sur l’hypochondre droit peuvent être ressentis par le foie , organe volumineux et lourd , fort disposé à participer à toutes les secousses imprimées au tronc avec une force d’impulsion même modérée. Les corps contondans peuvent déterminer la déchirure du foie et un épanchement de sang dans la cavité abdominale (Voyez Ruptures.). Doués d’une force moindre, ils disposent seulement le foie à s’enflammer ; on voit alors au bout de quelques jours, pendant lesquels le malade n’a ressenti qu’une douleur obtuse et profonde dans le côté , douleur que l’on confond facilement avec celle qui dépend de la contusion des parois du ventre ou de la poitrine, les symptômes de l’hépatite se manifester. Celle-ci a beaucoup plus que l’hépatite ordinaire , une tendance marquée à se terminer par suppuration ; elle n’exige pas d’autre traitement (Voyez Hépatite. ).
De la contusion de la rate.
La rate, de même que le foie, peut être déchirée par des coups portés sur la région de la capacité du ventre qu’elle occupe , et il résulte également de cette lésion un épanchement de sang plus ou moins considérable dans la cavité du péritoine (Voyez Ruptures. ). Les contusions moins fortes disposent la rate à s’enflammer. Cette inflammation passe rarement à la suppuration , mais très-souvent à l’état chronique. Le traitement de cette affection doit être tout entier dirigé pour prévenir l’inflammation ou pour la combattre lorsqu’elle se développe.
De la contusion de la -vessie.
Lorsque la vessie est vide , elle est très-difficilement atteinte par les coups portés sur la région hypogastrique ; mais il n’en est pas de même quand cet organe est rempli : alors des coups d’une force médiocre peuvent le rompre , et déterminer un épanchement urineux mortel dans la cavité du péritoine. Nous en avons vu un exemple à l’Hôtel-Dieu,
sur une femme qui avaitétè foulée aux pieds par son mari. Des contusions moins fortes peuvent déterminer un engorgement sanguin ou inflammatoire des parois de l’organe , dont le premier effet est une difficulté extrême , ou même une impossibilité complète d’expulser le liquide qu’il contient. Ce dernier effet n’indique pourtant pas toujours la contusion de la vessie; il peut aussi dépendre delà seule contusion des muscles qui forment les parois de l’abdomen. Dans quelques cas, la déchirure ne porte que sur la membrane interne, et les vaisseaux divisés versent dans la cavité de l’organe une plus ou moins grande quantité de sang qui se mêle à l’urine, et la teint plus ou moins fortement en rouge. Le traitement de cette affection se compose donc de celui des contusions en général et de celui de la cystite , auxquels il faut joindre le cathétérisme ou l’usage d’une sonde à demeure, tant que la vessie n’a pas recouvré la faculté de se contracter.
De la contusion du scrotum.
La texture lâche du tissu cellulaire du scrotum t l’expose comme celui des paupières , à devenir le ! siège d’infiltrations sanguines très-considérables, à f l’occasion de contusions d’une intensité médiocre, j Quelquefois aussi les vaisseaux de la tunique vagi- ■ nale sont divisés , et l’extravasation du sang se fait î dans la cavité même de cette tunique ; la tumeur ; revêt alors tous les caractères de l’épanchement ; j elle constitue une des variétés de la maladie à fi laquelle les auteurs donnent le nom d ''hématocèle. Quel que soit son siège, la tuméfaction favorisée ; par la position déclive de la partie , est ordinairement très-considérable, et la couleur de la peau, d’un violet foncé, ou même tout-à-fait noire. Rare- fj ment la mobilité du scrotum lui permet de résister i assez aux efforts des corps contondans , pour que j son organisation soit détruite; rarement aussi, par i suite delà même disposition , la contusion est assez ?! forte pour déterminer la terminaison par gangrène 11 de l’inflammation qui s’empare des parties ; mais il arrive assez souvent qu’elle se termine par une suppuration qui amène consécutivement la mortifica- i tion du tissu cellulaire contus , et la destruction d’une plus ou moins grande étendue de la peau des bourses; affection dont il sera parlé quand nous décrirons les abcès urineux, qui la provoquent inévitablement. Le plus souvent les infiltrations et les épanchemens de sang dans le tissu cellulaire du il scrotum se résolvent avec plus ou moins de promptitude. Il suffit pour obtenir cette heureuse terminaison d’administrer convenablement le traitement indiqué pour les fortes contusions en général , et d’y ; joindre le repos aulitet la suspension exacte de la I partie , à l’aide d’un bandage approprié ou d’un sus- f pensoir des bourses.
De la contusion du testicule.
La délicatesse de la texture du testicule rend cet j organe très-sensible à l’action des corps contondans ; a le moindre choc , le moindre froissement suffisent j pour y déterminer une inflammation vive , accom- i pagnée d’une douleur et d’un gonflement eonsidé- | râbles. A moins que le coup n’ait déterminé une ï déchirure ou un broiement intérieur de la substance : de l’organe , ce que sa mobilité lui fait ordinaire- :
PLAIES
ment éviter, cette inflammation ne se termine pas par suppuration , mais elle passe souvent à l’état chronique, surtout quand elle est mal traitée, ou lorsqu’elle est entretenue par la répétition de sa cause, comme cela a lieu dans les cas où la contusion tient à l’habitude de l’équitation chez des individus qui, ayant les bourses pendantes , n’ont pas la précaution de tes tenir relevées. Des engorgemens plus ou moins considérables, des dégénérations de la substance de l’organe , ou même son atrophie , peuvent résulter de cette cause. Il est donc fort im-
I portant de prévenir de semblables suites, en apportant la plus grande attention au traitement desaccidens primitifs qui accompagnent les contusions du I testicule. Ce traitement, au reste, estd’abordeelui i: de la contusion en général , et ensuite celui de la i didymite aiguë ou chronique.
De la contusion du rectum.
Le rectum, caché profondément dans le petit basi sin,est difficilement atteint par les corps extérieurs ; i mais les contusions portées sur la fosse iliaque gau- ] cheetàla marge de l’anus , en déterminant une i infiltration de sang dans le tissu cellulaire qui l’eni vironne , apportent très-souvent des obstacles à la ! liberté de ses contractions , et occasionent ainsi une : constipation opiniâtre , qui ne cesse que lorsque l’ecchymose est en grande partie résorbée. On hâte . la terminaison de la maladie en joignant aux moyens déjà indiqués les applications répétées de ; sangsues sur la fosse iliaque ou à la marge de l’anus.
De la contusion du périnée.
Les contusions du périnée sont surtout renia r-
quables par la faeüité avec laquelle il se forme des ecchymoses profondes et étendues dans le tissu cellulaire lâche de cette partie, par les obstacles que le tissu cellulaire engorgé apporte à l’excrétion des matières fécales et de l’urine , et par la facilité avec laquelle elles provoquent la formation d’abcès vastes et profonds. Quand le coup a été violent, et porté de bas en haut, comme lorsque le blessé est tombé à cheval sur un corps anguleux, il n’est pas rare de voir l’urèthre déchiré laisser échapper l’urine dans le tissu cellulaire ambiant, et un abcès gangréneux être la suite de cet accident. Dans le premier des cas que nous avons indiqués, le traitement de la maladie rentre tout-à-fait dans celui de toutes les contusions. Quand l’urèthre est rompu, la contusion doit être en quelque sorte négligée, et l’on doit s’occuper avant tout de remédier à l’infiltration urineuse par les moyens appropriés.
De la contusion des grandes et des petites lèvres.
Ce qui a été dit à l’occasion des paupières et du scrotum s’applique tout-à-fait aux contusions des grandes et des petites lèvres; c’est-à-dire que ces organes deviennent facilement le siège d’ecchymoses et d’épanchemens de sang considérables , qu’ils prennent un volume énorme et une couleur livide , ou tout-à-fait noire ; à l’occasion de coups portés sur eux avec une force médiocre. Assez souvent l’inflammation qui survient se termine par un abcès ou par la gangrène delà partie ; cependant le plus ordinairement , le sang extravasé est absorbé en un temps assez court, et les organes reprennent promptement leur volume ordinaire. Le traitement est le même que celui des autres contusions.
ORDRE SECOND
PLAIES
Des plaies en général.
Les plaies sont très-rarement bornées à un seul tissu ; la raison en est qu’étant presque toujours produites par des causes extérieures, elles ne peuvent atteindre aucun organe sans avoir au moins préalablement intéressé la peau: ce n’est que dans des cas assez rares qu’elles 11’affectent que ce tissu ou les membranes muqueuses visibles , et alors elles sont très-légères. Il résulte de là une impossibilité absolue de les distribuer d’après les tissus qu’elles affectent; mais il nous semble aussi que c’est donner dans un autre extrême que de les étudier en bloc comme on le fait généralement, et de confondre sous les titres de plaies de tête, de poitrine, et de l’abdomen, les plaies de tous les organes contenus dans ces trois grandes cavités : il faut localiser davantage ces lésions , et les étudier dans chaque organe en particulier. Nous traiterons donc successivement des plaies en général , des plaies des tégumens du crâne, des plaies des paupières, des plaies des parois de la poitrine , des plaies des parois de l’abdomen, des plaies des nerfs, des artè¬
res, des veines, des vaisseaux lymphaihiques , des muscles, des os ; puis des plaies.de chaque organe en particulier , et enfin des plaies chroniques ou ulcères.
Toute violence extérieure un peu forte peut devenir cause de plaie. Les instrumens piquans, tranchans ou contondans en sont les agens les plus ordinaires: elles sont aussi produites par des efforts considérables qui déchirent ou arrachent les tissus; elles succèdent à la chute des escharres résultant de l’action des caustiques de différente nature , ou produites par la gangrène des parties ; elles résultent quelquefois de la piqûre ou de la morsure d’animaux venimeux ou non venimeux : enfin elles sont souvent occasionées par les projectiles lancés par la poudre à canon. Tous les pathologistes qui nous ont précédés ont créé presque autant d’espèces de plaies qu’il y a de genres de causes qui peuvent les produire ; de là, les piqûres, les déchirures, les arrachemens, etc. 11 importe sans doute de tenir compte des modifications que ces causes déterminent dans les symptômes des plaies, et de celles qu’elles peuvent faire apporter au traitement; mais si dans chaque maladie il fallait établir
PLAIES
autant d’espèces qu’il y a de causes productrices , si la section n’a pas été complète, il en résulte une on tomberait nécessairement dans des subtilités sans douleur des plus vives, qui peut entraîner à sa tin pour trouver les différences propres à caracté- suite des convulsions et le tétanos (Voyez ces mots riser chaque espèce. et Plaies tics nerfs. ). Dans d’autres circonstances ,
Les plaies sont larges ou étroites , superficielles par exemple si l’individu est trop irritable, s’il était ou profondes , avec ou sans perle de substance , atteint d’une gastrite chronique lorsqu’il a reçu sa récentes ou anciennes , perpendiculaires , transver- blessure, si pendant son traitement il prend trop sales ou obliques à l’axe de la partie , à un ou à d’alimens ou des alimens trop excitans, ou des boisplusieurs lambeaux. Les symptômes des plaies ré- sons alcooliques , ou des médîcamens incendiaires ; cenles sont la douleur , provenant de la section des s’il est en proie à une affection morale triste ; si la nerfs 5 récartement des lèvres de la division, dépen- plaie est violemment contuse ; enfin , si des corps dant de l’interposition même de l’instrument vul- étrangers , des pansemens trop fréquens , ou des nérant , de l’élasticité et de la contractilité des topiques stimulans l’irritent sans cesse , l’inflaratissus, et delà tension plus ou moins grande où ils mation y prend une intensité trop considérable , et I se trouvaient au moment de la blessure ; enfin , l’é- peut entraîner la gangrène de la partie (Voyez Gancoulement du sang produit par les orifices des vais- grènes. ) Quelquefois les bourgeons charnus pousseaux divisés. Ces symptômes ne persistent ordi- sent avec trop d’activité , ils s’élèvent au-dessus du ; nairement pas long-temps; bientôt la douleur se niveau des tégumens environnans ou de la cicatrice calme, et est remplacée par un sentiment de cha- commencée : le plus souvent alors, ils sont peu leur plus ou moins forte; le sang cesse de couler; rouges , peu sensibles , peu enflammés ; dans quel- • les bords de la plaie se gonflent , rougissent , s’en- ques cas , ils sont au contraire d’un rouge vif, doutlamment légèrement , et redeviennent douloureux ; îoureux , et très-irrités et , dans l’une comme dans ) un liquide diaphane, visqueux et peu abondant, l’autre circonstance, les progrès de la guérison se ) exsude de la surface de la blessure, et s’interpose trouvent ralentis ou suspendus , et lorsqu’elle finit entre eux ; et s’ils sont dans un contact parfait , par s’opérer, la cicatrice . au lieu d’être peu appas’ils ont été soigneusement débarrassés de la pré- rente et unie, reste saillante et difforme. Enfin, sence de tout corps étranger , enfin s’ils n’ont pas dans certaines conditions hygiéniques que nous ; été trop broyés par l’instrument vuînérant , l’adhé- avons déjà fait connaître , la plaie est envahie par ! sion immédiate s’en opère ainsi que nous l’avons une désorganisation d’une nature particulière, géexposé précédemment. Lorsqu’au contraire il existe néralement connue sous le nom de pourriture , une perte de substance qui ne permet pas de met- d’hôpital (Voyez ce mot.).
Ire en contact les lèvres de la plaie , ou bien lors- Tels sont les symptômes et les accidens communs ij qu’on a négligé de le faire ; lorsque ces lèvres ont à toutes les plaies; mais, suivant la cause qui les a ; été trop écrasées par l’instrument vuînérant ; lors- produites , elles présentent des différences que nous u qu’une cause permanente d’irritation empêche l’ad- devons maintenant faire connaître,
Lésion immédiate de se faire ; enfin lorsqu’un état Lorsque l’instrument vuînérant est mince et fi morbide antérieur de l’individu , et principalement acéré, la plaie qui en résulte est tout à la fois i une gastrite ou une gastro-entérite aiguë ou chro- étroite et profonde ; elle prend le nom de piqûre, ij nique, s’y oppose, lés symptômes ci-dessus indi- Des accidens inflammatoires assez graves accom- \ qués, douleur , rougeur , tension , et gonflement des pagnent quelquefois ces lésions de continuité ; on il parties, s’accroissent et réagissent même sur le les a attribués à la section ou à la dilacération des :) cœur, l’estomac , et l’encéphale , lorsque la lésion nerfs de la partie , et à la manière d’agir des instru- s; est considérable ou le sujet très-irritable. Le suin- mens piquans , qu’on prétendait ne pouvoir diviser ; tement séro-sanguinoîent s’arrête d’abord ; la plaie les fibres des tissus qu’en les allongeant au-delà de i se dessèche , puis les symptômes de l’inflammation leur extensibilité naturelle et en les déchirant : ils f dont elle est le siège diminuent. Sa surface est ir- sont sans doute dus quelquefois à la première de ces régulière , d’un gris sale ou d’un rouge livide; il en causes; la seconde n’est qu’une supposition sans suinte bientôt un liquide ténu , sanieux , sanguino- fondement. La cause la plus ordinaire de ces acci- i lent et fétide; enfin elle devient d’un rose vif, se dens vient presque toujours de ce que l’instrument n couvre de bourgeons charnus , et le liquide qui s’en a pénétré au milieu de parties entourées ou bridées f» échappe devient blanc , inodore , épais , crémeux ; par des aponévroses, qui, s’opposant au gonflement n en un mot, elle suppure. Cette suppuration continue des tissus lésés , les étranglent et y déterminent de plus ou moins de temps , et la cicatrisation s’opère vives douleurs : c’est ce que l’ôn observe assez fré- à comme nous l’avons dit dans nos généralités sur les quemment à la suite des piqûres profondes des té- ! lésions de continuité. x gumens du crâne, des doigts, de la paume des :
Ainsi se comportent toutes les plates qui n’inté- mains, delà plante des pieds, et de quelques autres : ressent pas quelque organe essentiel à la vie, et parties. Mais , dans le plus grand nombre des cas , i dont rien ne vient entraver la marche ; mais plu- les piqûres guérissent sans accident et par adhésion sieurs circonstances peuvent y ajouter quelques immédiate; il faut cependant en excepter celles : symptômes, ou modifier ceux qui leur sont ordinai- dans lesquelles l’instrument a blessé un vaisseau un; i res. Lorsqu’une artère, par exemple, ou un vaisseau peu considérable ou un réservoir, et surtout celles : quelconque d’un calibre au-dessus de celui des ca- qui ont été faites par un instrument imprégné de i pillaires , a été lésé , il en résulte une perte de sang matière animale en putréfaction , ou d’un virus, ou i plus considérable ou une véritable hémorrhagie d’un poison. Nous ferons connaître , en traitant des : (Vovez Plaies des artères , des veines , etc.). Dans plaies des artères, des veines, des vaisseaux lymd’autres cas, c’est un filet de nerf ou un tronc ner- phatiques, de la vésicule du fiel , etc. , les symp- ; veux plus ou moins considérable quia été atteint tomes propres à ces lésions, et nous ne nous par l'instrument vuînérant ; et s’il n’est qu’éraillé, occuperons ici que des piqûres produites par les i
PLAIES
instrumens chargés d’une substance délétère.
Il arrive quelquefois que des accidens graves succèdent aux piqûres faites par le scalpel , lorsque l’on dissèque des cadavres dont la putréfaction est très-avancée. Dans quelques cas , une inflammation ordinaire se développe dans l’endroit même de la piqûre , la suppuration en est promptement la suite , et la maladie reste locale et guérit en quelques jours; d’autres fois , c’est une série de petits érysipèles qui se développent successivement sur tous'les doigts. Mais assez souvent la matière putride est absorbée , les glandes de l’aisselle se gonflent, deviennent douloureuses , une inflammation violente s’en empare ; la petite plaie résultant de la piqûre devient consécutivement le siège d’une inflammation mais moins vive que celle de l’aisselle, et la main tout entière se gonfle et s’infiltre; quelquefois cependant le doigt piqué devient très-douloureux et livide : dans l’un et l’autre cas , on observe ordinairement des lignes rouges le long du bras ; enfin, des frissons se déclarent, et des symptômes d’irritation de l’estomac et de l’encéphale ne tardent pas à se joindre aux symptômes précédons ; le pouls s’accélère , s’affaiblit, et devient d’une petitesse remarquable; la peau est aride et chaude; les forces musculaires sont promptement anéanties; la soif, la sécheresse de la langue , des nausées et du délire se déclarent, etc., et le malade ne tarde pas à succomber. Tous ces symptômes sont produits par l’inflammation des vaisseaux lymphatiques d’abord et ensuite par celle des veines ( Voyez Phlébite. ). Les accidens généraux sont encore les mêmes lorsque l’instrument vulnérant a touché des parties affectées de charbon ou de pustule maligne, mais les désordres locaux sont plus graves et ont été décrits ailleurs ( Voyez Gangrènes.). Des conséquencesnon moins graves et non moins funestes succèdent aux piqûres faites en ouvrant des cadavres d’individus qui succombent à certaines maladies , et principalement, suivant Shaw, aux inflammations des membranes séreuses ». Cinq à six heures^après l’accident, dit ce chirurgien , il se développe un point rouge ou une pustule sur la puqûre ; des douleurs lancinantes se font sentir dans le bras , elles semblent se diriger particulièrement vers l’épaule et le côté correspondant de la poitrine; en douze ou quinze heures l’état du malade s’aggrave considérablement; la fréquence du pouls, sa petitesse , la prostration des forces, un état de pâleur, d’insensibilité et de faiblesse extrême se manifestent, des vertiges et des lypothymies ont lieu à tous les instans , et le malade meurt en quelques jours. Enfin , quand un poison est porté dans la piqûre par l’instrument , ce sont les accidens propres à l’espèce de poison inoculé qui se déclarent; la plaie n’est rien par elle-même. Ces plaies, ainsi que les suivantes, ont reçu le nom de plaies envenimées .
Certains animaux sont armés pour leur défense, de dards, d’aiguillons, de crochets , portant à leur base une vésicule remplie de venin , et avec lesquels ils font des blessures plus ou moins dangereuses : telles sont , en Europe , l’abeille , le scorpion , la tarentule, et la vipère. D’autres animaux,
1 Mémoire sur. le traitement des blessures que l’on se Juif en disséquant , par John Shaw, professeur d’anatomie , publié par extrait dans les Archives générales de médecine , tom. IX, pag. ôjSet suivantes.
tels que le chien , contractent une maladie transmissible par la morsure, et rapidement suivie de la mort la plus affreuse. Nous avons déjà fait connaître cette dernière maladie sous le non d’hydrophobie ou rage.
La piqûre de l’abeille est toujours très-douloureuse , et une inflammation assez vive , mais circonscrite , en est promptement la suite. Les phénomènes morbides restent ordinairement bornés à la partie, et ce n’est que dans le cas où l’individu est très-irritable , ou lorsque le dard a rencontré un filet nerveux, ou enfin quand les piqûres sont très-nombreuses , que des symptômes généraux se manifestent. On a attribué à la présence du dard dans la plaie la douleur très-vive dont elle s’accompagne , mais elle est évidemment due à la petite quantité de venin qui s’écoule de la vésicule que l’aiguillon porte à sa base , puisque inoculé avec une aiguille ordinaire ce venin cause une semblable douleur. Il est probable que les phénomènes d’irritation de l’estomac et de l’encéphale , lorsqu’il en survient, sont dus également au venin dont l’absorption s’est emparée et qui a été porté sur ces organes. Toutefois cela n’est pas démontré, et il est possible que ces phénomènes soient des effets purement sympathiques de l’irritation locale. On connaît peu les effets de la piqûre du scorpion; il paraît qu’on les a beaucoup exagérés, et qu’ils se bornent à une inflammation locale qui s’étend un peu plus que celle de la piqûre des abeilles. Quant à la piqûre de la tarentule, tout le monde connaît les effets merveilleux que l’imagination s’est plue à lui prêter; on ne doute plus aujourd’hui de leur fausseté : une inflammation locale assez légère en est le seul résultat.
De tous ces animaux, le seul vraiment dangereux en Europe est donc la vipère ; cependant sa morsure est rarement mortelle. Les accidens sont d’autant plus graves que la quantité de venin est plus considérable , que l’animal mordu est plus faible et plus effrayé , que le reptile est plus en colère et n’a depuis long-temps vidé ses vésicules par aucune morsure. Une douleur très-vive , accompagnée d’une sensation d’engourdissement, en est le premier symptôme; une auréole inflammatoire se forme promptement autour de la morsure , et très-rapidement aussi un gonflement assez considérable s’empare du membre et se propage quelquefois à tout le corps. Des symptômes plus graves s’ajoutent bientôt à ceux-ci: le pouls devient fréquentet dur, la face s’injecte, les yeux sont rouges, le regard est hagard ou fixe, la langue se sèche, la soif s’allume, et du délire alternant quelquefois avec la stupeur se déclare, en un mot des symptômes d’inflammation gastro-intestinale et encéphalique se manifestent *. Si ces symptômes sont exaspérés parmi traitement incendiaire, ils peuvent être suivis de la mort.
Les effets de la morsure des serpens des contrées brûlantes de l’Afrique et de l’Amérique sont des plus terribles; la mort en est ordinairement la suite en quelques heures. Leur venin semble frapper de stupeur la partie dans laquelle il est introduit ; un
1 Mémoire sur les effets de la morsure d'un lézard , comparés à ceu.r de la morsure delà vipère, par M . F Delacour. Journal universel des sciences médicales lum, XXXIV, pag 5.
PLAIES
gonflement livide s’enempare; la stupeur se propage rapidement à toute l’économie, et l’individu ne larde pas à succomber.
Les plaies qui résultent de l’avulsion violente d’une partie quelconque, et que l’on a nommées plaies par arrachement , présentent plusieurs particularités remarquables. Dans ces lésions de continuité, la séparation des tissus commence toujours parla rupture des ligamens qui affermissent lesarticulations, et par l’éloignement des surfaces articulaires; la peau et les muscles sontles organes qui se rompent les derniers. La solution de continuité n’affecte pas les fibres musculaires elles-mêmes , mais elle s’opère aux points d’insertion des fibres charnues sur les fibres aponévrotiques ; c’est comme une simple séparation qui a lieu entre les unes et les autres , de telle sorte qu’à la partie du membre qui est arrachée restent appendus de longs tendons, entraînant avec eux leur extrémité épanouie qui servait à l’insertion des fibres des muscles auxquels ils appartenaient. Ces plaies présentent encore d’autres particularités non moins dignes d’intérêt, telles sont : la cessation spontanée de l’écoulement du sang, malgré le déchirement d’artères considérables, et l’absence presque complète de douleur et d’irritation. Le premier de ces phénomènes est dû , d’une part, à ce que les vaisseaux se rompent toujours assez haut dans l’épaisseur des chairs qui les compriment et opposent un peu d’empêchement à l’issue du sang, et de l’autre, à ce que les trois tuniques des artères étant inégalement extensibles , elles se rompent à des hauteurs différentes. Les tuniques moyenne et interne, peu susceptibles d’allongement, se déchirent les premières , tandis que l’externe, entièrement celluleuse et beaucoup plus extensible, s’allonge d’abord, et forme un long canal conique , qui , se rompant beaucoup plus bas que les deux autres, se roule sur lui-même, se contourne en spirale, se rétracte, et s’oppose ainsi à l’écoulement du sang, quel que soit le volume des artères déchirées. Il n’est pas aussi facile de se rendre compte du peu de douleur et d’irritation qui accompagnent ces plaies; c’est un fait qu’il faut se contenter de noter. Dans aucun des cas observés , il n’y a eu de douleurs très-vives; et , au lieu de convulsions, ou même de tétanos , qu’on était en droit de redouter , on n’a eu qu’à s’étonner du calme que les blessés ont conservé, delà facilité avec laquelle la suppuration s’est établie dans les plaies , et de la manière assez rapide avec laquelle la cicatrisation s’est opérée comme dans la plaie la plus ordinaire. Le fait le plus remarquable en ce genre est celui d’un jeune meûnier , qui , ayant laissé engager entre les dents d’une roue de moulin en mouvement une corde attachée à son poignet par un nœud coulant, eut le bras et l’omoplate entièrement séparés du corps , qu’une poutre transversale avait retenu ; il n’y eut pas d’hémorrhagie , et la guérison fut rapide. Lamothe rapporte l’histoire d’un jeune enfant qui eut aussi Je bras arraché par la roue d’un moulin; on lit ailleurs l’observation d’un autre enfant, dont la jambe , s’étant engagée entre les raies d’une voiture allant avec vitesse , tandis que son corps était retenu , se sépara de la cuisse dans l’articulation du genou, etc., etc.; et, dans presque tous ces cas, les mêmes particularités se sont fait remarquer.
Quand un corps contondant est mû avec une trèsgrande vitesse, et lorsque les parties sont soutenues
de manière à ce que la peau ne puisse pas en éluder l’action, il en résulte une plaie dont les lèvres, et quelquefois même toute la surface, sont plus ou moins confuses ; c’est ce qui constitue les plaies confuses des auteurs. Les phénomènes locaux propres à ce genre de solution de continuité se composent donc de ceux des plaies ordinaires et de ceux des contusions, elles uns ou les autres prédominent. C’est ainsi qu’on voit souvent un coup de bâton , de pierre, ou d’autres corps analogues , produire une plaie nette , régulière, saignante, dont les bords sont peu ecchymosés ; tandis que dans d’autres circonstances , les mêmes causes produisent une plaie dont les bords sont inégaux et mâchés, et qui , selon qu’elle est largement ouverte ou très-étroite, permet au sang de s’échapper au-dehors, ou est accompagnée d’un épanchement plus ou moins considérable de ce liquide dans les tissus environnans. On peut donc voir quelques plaies contuses guérir comme des plaies simples , sans inflammation vive et sans suppuration ; mais ces cas sont les plus rares , et le plus souvent elles sont accompagnées d’accidens plus ou moins fâcheux. La distinction que nous avons établie entre les différens degrés de la contusion se reproduit ici tout entière; ainsi, dans quelques cas, l’organisation des tissus divisés n’est point altérée, ils sont seulement plus irrités que lorsque la division est le résultat de l’action d’un instrument tranchant; quelquefois la guérison a lieu par adhésion immédiate ; mais le plus souvent , même dans les cas les plus simples , l’inflammation qui se développe dépasse le degré nécessaire pour que l’adhésion s’opère ; elle produit la suppuration de la plaie ; et quand la texture de la partie est à la fois celluleuse et aponévrotique , elle passe facilement à l’état d’érysipèle phlegmoneux compliqué d’étranglement (Voyez Erysipèle.). Dans d’autres cas, les bords de la plaie, trop fortement meurtris , ne peuvent résister au développement du travail inflammatoire , ils deviennent d’abord le siège d’une inflammation beaucoup plus forte que dans le cas précédent; cette inflam- ■ malion se termine rapidement par la gangrène et .1 la transformation enescharres des parties altérées ; et ce n’est qu'après l’élimination de ces escharres , que le travail de la cicatrisation commence , en suivant la marche des plaies qui suppurent et qui sont J accompagnées de perte de substance. Enfin , quand les parties sont loutLà-fait désorganisées, elles ne deviennentle siège d’aucun gonflementinflammatoire ; ; privées delà vie au moment du coup , elles restent livides , noires et flétries , et ce n’est que dans les t points vivans qui leur sont contigus que Se déve- •: loppe l’inflammation. Celle-ci est fort vive ; une d partie des tissus encore vivans après le coup , mais fortement contus , passe à la gangrène , et ajoute % ainsi à l’étendue de l’escharre ; les autres sont affectés d’une inflammation violente, qui se résout le plus communément , ou passe à la suppuration , ! mais qui quelque fois est assez forte pourdéterminer ; elle-même la mortification des tissus qu’elle affecte, jî
Mais lorsque le corps contondant est lancé par l’ex- k plosion de la poudre comme cela a lieu dans les plaies 1 d’armes à feu % on observe au plus haut degré les. ;
1 Nous recommandons vivement la lecture du Trente des r blessures par armes de guerre , par M. le baron Dupuytrea, i 1 Paris i834, 8 vol. in 8.
PLAIES
symptômes que nous venons de décrire. Animés par une vitesse qui décroit à mesure qu’ils s’éloignent de leur point de départ , les corps qui produisent ces | plaies peuvent sans doute, sur la fin de leur course , j ne produire qu’une contusion même légère , mais i plus ordinairement cette contusion est accompagnée d’épanchement de sang , ou de la désorganisation des parties , et plus souvent encore ils produisent des plaies contuses , parceque , lors même ; que leur force d’impulsion est très-diminuée , et que , retombant par leur propre poids , ils sont à ' l’état de ce qu’on appelle boulets morts ou balles i mortes , ils sont encore animés d’un mouvement de ■ rotation très-rapide , en vertu duquel ils détruisent I instantanément la continuité des tissus. Lorsqu’ils i sont pourvus de la plus grande vitesse, ces corps ,
I quel que soit leur volume , produisent toujours la division des parties molles ou dures qu’ils reneoni trent, et cette division est d’autant plus nette, qu’ils r suivent une course plus rapide.
Les plaies d’armes à feu ont donc pour caractère principal d’être en général contuses au plus haut degré ; toutefois, la contusion varie comme le volume du corps qui l’a produite: à vitesse égale , un grain de plomb qui pénètre dans les chairs ne produit qu’une contusion médiocre, qui permet à la plaie de guérir rapidement; une balle produit une contusion i beaucoup plus forte ; un boulet occasione des délai bremens et une contusion énormes. Mais à ce prei mier caractère , il s’en joint plusieurs autres qui établissent des différences tranchées entre ces plaies et les précédentes. Ainsi leur surface est noirâtre et desséchée ; elles saignent en général peu ; leur circonférence est livide et ecchymosée, et l’engourdissement des parties voisines s’étend au loin , et va quelquefois jusqu’à la stupeur la plus complète de la partie, ou même à un état d’insensibilité générale. A part les cas où un nerf principal est compromis , la stupeur de la partie est toujours le résultat de la désorganisation plus ou moins complète des tissus , produite par une contusion violente et étendue ; tandis que l’insensibilité ou stupeur générale est l’effet de la commotion du cerveau. D’après cela , il est aisé de voir combien se sont trompés les auteurs qui ont écrit sur les plaies d’armes à feu , non-seulement en regardant ces deux accidens comme identiques , mais encore en les donnant comme les phénomènes les plus constans dont les plaies d’armes à feu puissent être accompagnées.
La stupeur et la commotion générale n’accompagnent les plaies d’armes à feu que dans certaines circonstances faciles à déterminer : l’une et l’autre sont en raison directe de la résistance qu’ont opposée les parties à l’action de la cause vulnéranle. Qu’une balle sortant d’un fusil rencontre une partie charnue : elle la traverse de part en part ; et lors même qu’elle a rencontré un os peu épais, la désorganisation est bornée à la surface du trajet qu’elle a parcouru , et la blessure n’est accompagnée que d’un engourdissement peu étendu ; il n’y a ni stupeur de la partie , ni commotion générale. Mais que celte balle , n’ayant qu’une force médiocre, rencontre un os épais, au lieu de le traverser net , elle le brisera en éclats qui s’enfonceront au milieu des chairs en les contondant à leur tour avec violence ; l’ébranlement pourra même se propager jusqu’au cerveau, et la stupeur locale , ainsi que la commotion générale, pourront être le résultat de son action. Qu’un tyçulet
doué de toute sa force de projection rencontre perpendiculairement un membre d’une surface moindre que la sienne, comme le bras ou le bas de la jambe, il l’ampute sans communiquer au corps aucune secousse 'violente 1 ; le blessé reste debout , ou il ne tombe que parce que la blessure l’a privé de support : que, dans les mêmes circonstances, le boulet passe à la surface d’une partie, il y laisse un profond sillon, dont la largeur peut faire connaître et juger de son calibre ; et dans ces cas, il y a un engourdissement assez profond, et plus ou moins étendu , et il n’existe ni stupeur du membre ni commotion générale. Mais que le même projectile traverse une partie charnue d’un diamètre plus fort que le sien , il est facile de sentir qu’un corps aussi volumineux doit refouler avec violence les tissus en même temps qu’il les divise, et que la contusion violente et étendue des parties voisines doit être le résultat de ce refoulement , et si surtout il a perdu une grande partie de sa force d’impulsion , soit qu’il broie les chairs et les os en laissant la peau intacte , soit que la continuité de cette membrane se trouve rompue en même temps , soit qu’il ampute la partie , il produit un ébranlement considérable et une dilacération énorme; le blessé est renversé avec violence, et quelquefois jeté à plusieurs pas par la force du coup; et dans tous ces cas, il y a nécessairement stupeur de la partie, et souvent stupeur générale dépendante de la commotion qu’a éprouvée le cerveau.
Nous avons déjà dit que la stupeur locale qui accompagne la contusion consiste en une insensibilité plus ou moins complète de la partie, qui est en même temps froide , fiasque, pesante et livide; nous ajouterons que quand la désorganisation est fort étendue, le corps est froid , le pouls petit et serré, et qu’il survient des lympolhymies ou des syncopes, soit à cause de l’impression fâcheuse que reçoit toujours l’économie par l’effet de la destruction d’une partie considérable, soit à cause delà perte de sang, qui, quoique n’étant pas répandu au dehors, n’en est pas moins hors des voies de la circulation. Nous aurons occasion de revenir plus en détail sur les phénomènes de la commotion cérébrale. Nous dirons seulement ici que, lorsque cet accident existe on le reconnaît à la torpeur ou à la résolution complète des sens et de l’intelligence, ainsi qu’à la somnolence plus ou moins profonde, et qu’il est accompagné, comme la stupeur dépendante d’une désorganisation locale, de la pâleur générale , ainsi que de la faiblesse et de la lenteur du pouls. C’est encore à lui qu’il faut rapporter l’expulsion involontaire des matières fécales et de l’urine , qui arrive presque toujours alors , surtout chez les jeunes soldats , à l’occasion d’une première blessure. Quoi qu’il en soit, ces deux accidens, la stupeur locale et la stupeur générale, dépendant de la commotion du cerveau, constituent deux des plus graves accidens des plaies d’armes à feu.
La violence toujours considérable de l’infiammalion primitive est en raison de la force de la contusion et de la dilacération des parties ; cette inflammation a pour effet , lorsqu’elle n’est pas modérée, de tuer les tissus encore vivans, et dont
» Plusieurs militaires qui venaient d’avoir une jambe emportée en chargeant sur des batteries , nous ont affirmé que , dans le premier moment, ils avaient cru ne tomber que pouravoir mis le pied dans un trou.
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l’organisation est assez altérée pour ne pouvoir pas résister au développement du travail inflammatoire , elle se complique de tous les accidens qui accompagnent ordinairement les dépôts sanguins ou l’infiltration de sang dans les tissus; et lorsque la partie est plongée dans la stupeur, son développement est souvent l’occasion de l’extension rapide de la gangrène de la partie blessée aux parties qui sont restées saines.
La désorganisation plus ou moins complète des tissus n’est pas la seule circonstance qui excite le développement d’une inflammation vive dans les plaies dont il s’agit. Ces plaies recèlent souvent dans leur intérieur des corps étrangers , des portions de vêtemens , des esquilles arrachées, et plus souvent que tout cela , les corps vulnérans eux-mêmes , ou une portion de la bourre qu’ils emportent avec eux. Si l’on ajoute à cela les circonstances particulières où se trouvent les militaires blessés dans le choc des armées , l’intempérie des saisons et la dureté des moyens de transport, la difficulté et la longueur dulrajet qu’ils ont souvent à parcourir avant d’être rendus dans les lieux où ils puissent être en sécurité et recevoir des secours suivis , ainsi que l’encombrement de ces lieux ; si l’on tient compte de l’irritation presque inévitable des voies digestives , par l’effet des privations et des écarts ou des excès alternatifs de régime , ainsi que de l’exaltation morale où ils sont au moment de leur blessure , et qui persiste plus ou moins de temps après , ou est remplacée par un affaissement non moins dangereux ; on verra qu’ils sont dans les circonstances les plus favorables , non-seulement pour que l’inflammation locale soit des plus fortes, mais encore pour qu’elle se complique presque inévitablement de tous les accidens dépendans d’une irritation sympathique trèsintense du cerveau , du cœur , et de l’estomac; et l’on comprendra pourquoi les premiers chirurgiens qui ont eu à traiter les blessures de cette espèce attribuaient aux projectiles lancés par la poudre à canon une malignité particulière , dont ils croyaient devoir mettre les blessés à l’abri en cautérisant profondément leurs plaies.
Tels sont les caractères généraux des plaies d’armes à feu ; il nous reste , pour compléter l’esquisse que nous en avons tracée, à faire connaître les effets particuliers à chacune des principales espèces de projectiles mis en mouvement par la poudre à canon. Ces corps sont , le plomb de chasse , les balles de fusil , les boulets , et les éclats d’obus , de bombes, la pierre ou le bois , que ces corps détachent dans leur chemin , et auxquels ils communiquent une force de projection assez considérable pour qu’ils fassent des blessures profondes. De toutes les espèces de plaies d’armes à feu , celles qui sont produites par le plomb de chasse sont incontestablement les plus simples. En effet , à peu de distance de son peint de départ, la charge se sépare, et chaque grain de plomb vient faire isolément une petite plaie dans laquelle il se loge ordinairement. Cette plaie est accompagnée de peu de contusion: aussi ce genre de blessure est-il remarquable entre les autres , par le petit nombre et le peu de gravité des accidens dont il est ordinairement suivi. En général , les plaies , après avoir suppuré pendant quelques jours, se referment sur les corps étrangers , lorsqu’on ne les a pas extraits, et ceux-ci restent inaperçus au milieu des chairs ; dans quelques cas
même ces sortes de plaies se guérissent par première intention. Mais quand la blessure a été reçue à peu de distance du point de départ de la charge, les grains dont celle-ci est composée sont encore rassemblés en une seule masse, elle fait balle, comme on ledit, et elle produit une plaie arrondie, dont les bords sont déchirés , quelquefois même , si le coup a été porté à bout toudhant , brûlés par la flamme résultant de la déflagration de la poudre , et plus ou moins fortement ecchymosés. 11 est rare que la force d’impulsion soit assez considérable pour que cette masse de projectiles traverse de part en part la partie; presque toujours après qu’iis sont entrés ils se disséminent en suivant différentes directions, et vont se perdre au milieu des chairs. Cet accident est plus fâcheux que le précédent, et rentre toutà-fait dans l’espèce de celui qui est le résultat du choc d’une balle, qui après avoir . fait une ouverture d’entrée , a été se perdre dans la partie.
Les effets des balles sont extrêmement variés. Tantôt, en effet, le projectile a traversé de part en part une partie, tantôt il s’est arrêté dans son épaisseur; dans quelques cas, il a suivi une marche directe , dans d’autres il a décrit successivement plusieurs courbes; souvent, lors même qu’il est sorti, il a déposé dans la plaie diverses espèces de corps j étrangers ; quelquefois enfin la plaie est tout-à-fait exempte de cette sorte de complication.
L’ouverture que fait une balle en pénétrant dans une partie, est régulièrement arrondie, son diamètre f est plus petit que celui de la balle, et sa circonférence, formée par un cercle étroit et noirâtre, est enfoncée ? du côté des chairs; lorsque le projectile a traversé j la partie de part en part , on distingue l’ouverture r d’entrée de celle de sortie aux caractères que nous : venons d’indiquer , et à ce qu’elle est plus petite , tandis que la seconde est irrégulière, comme déchirée, plus grande, et que ses bords font saillie audessus du niveau de la peau. Mais lorsque la balle a une surface inégale , comme lorsqu’elle a été mâchée, ou lorsqu’elle est ramée , la plaie qu’elle forme est irrégulière et déchirée, et il est rare qu’elle traverse une partie de part en part.
Qu’elle qu’ait été la force d’impulsion de la balle, le trajet qui sépare le fond delà plaie ou l’ouverture par laquelle la balle est sortie , de l’ouverture d’entrée , n’est pas toujours direct. Pour qu’il en fût ainsi, il faudrait que le projectile vint toujours frapper les parties perpendiculairement à leur surface, qu’il ne rencontrât que des organes d’une densité égale et qu’il ne fût pas animé par un mouvement rapide de rotation sur lui-même. Or, c’est ce qui n’a pas lieu ; aussi , très-souvent , par l’effet de l’une de ces causes , ou par celui de leur combinaison , la balle est très-déviée de la ligne droite qu’elle aurait dû suivre, et soulève la peau ou va sortir vers le point où l’on aurait dû le moins s’attendre à la voir paraître. Quelquefois aussi elle vient sortir dans le point diamétralement opposé à son entrée, sans pour cela avoir traversé les organes compris entre ces deux points, parce qu’elle a tourné autour de ces organes : ainsi on voit souvent des balles qui, après avoir frappé le front, viennent faire saillie à l’occiput sans avoir traversé la cavité du crâne. Un des exemples les plus remarquables que nous connaissions de la déviation des balles douées encore de foute leur force de projection , est le suivant. Un j eu nq nègre, se battant en duel, avait reçu, presque ! j
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à bout touchant, une balle de pistolet dans la poitrine ; la plaie d’entrée était située au-dessous et un peu en dehors de la mamelle droite; l’ouverture de sortie se trouvait à la même hauteur, tout près de l’apophyse épineuse de la vertèbre correspondante. Immédiatement après la blessure , il était survenu de l’oppression , et le blessé avait commencé à cracher du sang. Il fut apporté à l’hôpital ; l’oppression, la douleur en respirant, le crachement de sang , et la direction respective des deux plaies, firent prononcer que le poumon avait été traversé par la balle. Les symptômes d’une violente inflammation thoracique s’éveillèrent, et ce blessé succomba le troisième jour. A l’ouverture du corps, on vit le poumon fortement contus et enflammé à l’endroit correspondant à la blessure extérieure ; mais on ne trouva, soit en avant, soit en arrière , soit dans le parenchyme pulmonaire, aucune trace de plaie; la plèvre avait également conservé la continuité de son tissu. Tout ceci s’apercevait au premier coup d’œil; maison était tellement persuadé qu’il devait y avoir une plaie au poumon , que ce ne fut qu’après avoir perdu beaucoup de temps en recherches inutiles , qu’on reconnut que le trajet de la plaie passait en dehors de la cavité des plèvres. La balle avait rencontré la côte, et, après avoir suivi la courbure de sa face externe, était venue sortir en arrière, sans avoir traversé la poitrine. Enfin, dans d’autres cas, la déviation de la balle n’a eu lieu qu’après qu’elle s’est arrêtée ; elle est alors produite par le propre poids du projectile , ou par la contraction des muscles.
Les plaies produites par des balles sont très- souvent compliquées de la présence de corps étrangers dans leur trajet. Tantôt ce sont les balles qui s’y trouvent^ seules , tantôt elles sont accompagnées d’une portion de la bourre , de petits morceaux de drap ou de toile provenant des vêlemens du malade, des fragmens de boutons que la balle a détachés et entraînés avec elle au milieu des parties ; tantôt enfin la balle est sortie , mais elle a déposé dans la plaie ces corps étrangers , qui , plus légers qu’elle , et mus par une impulsion beaucoup moins considérable, n’ont pu suivre son mouvement rapide. En général , lorsque la plaie a deux issues , la balle est nécessairement sortie , mais l’on doit craindre qu’il ne soit resté dans la plaie quelque portion des vêtemens ; à moins que ceux-ci , au lieu d’avoir éprouvé, comme cela a lieu le plus ordinairement , une perle de substance , ne présentent qu’une simple déchirure. Lorsque la plaie n’a qu’une issue , on doit penser que la balle, seule ou accompagnée de quelque autre corps étranger, est restée engagée au milieu des chairs ; cependant il arrive quelquefois que la chemise , cédant à l’impulsion de la balle , s’engage avec elle dans la blessure , en formant un cul-de-sac en forme de doigt de gant, et la ramène à l’extérieur quand on déshabille le blessé. Il est donc fort important d’examiner l’état des vêtemens avant de prononcer s’il existe ou s’il n’existe pas de corps étrangers dans la plaie ; car si ses vêtemens, et surtout sa chemise , ne présentent pas de traces de déchirure vis-à-vis de la plaie , on peut être sûr que cette complication n’a pas lieu. Si au contraire on remarque qu’ils sont perforés au niveau de la plaie, la balle est dans la partie ; quelquefois , elle y est mobile au milieu des chairs ; d’autres fois , elle est implantée dans un os qu’elle a brisé, ou dans la substance duquel elle s’est creusé une loge , ou « » .
bien elle est enclavée entre deux os ; d’autres fois enfin , elle est tombée dans une cavité.
Quelle que soit la forme de la plaie , elle est presque toujours beaucoup plus longue que large , et participe par conséquent de celle des piqûres; aussi les plaies de balles sont-elles, plus qu’aucune autre espèce de plaies d’armes à feu , sujettes à devenir le siège d’une inflammation très-vive , qui se complique d’étranglement par la résistance qu’opposent les aponévroses d’enveloppe au gonflement inflammatoire des organes lésés. Quand il existe deux ouvertures , quoique la balle soit sortie , et que le sang et le pus trouvent un écoulement plus facile, ces accidens sont en général fort intenses; mais ils le sont davantage lorsque la plaie est profonde, et qu’elle n’a qu’une issue , parce qu’à tous les accidens ordinaires se joignent ceux qui dépendent de l’épanchement du sang. Quand il n’y a point de corps étrangers dans la plaie , les accidens diminuent après la chute des escharres, et la blessure marche vers la guérison ; mais quand la balle, ou quelque autre corps venu du dehors, ou détaché du dedans , séjournent dans la plaie , outre qu’ils ajoutent à la violence des accidens primitifs , leur présence entretient par la suite une suppuration abondante et difficile à tarir. Dans quelques cas cependant, la plaie se ferme pour toujours; plus souvent elle se ferme et se rouvre alternativement , jusqu’à ce que la suppuration entraîne ces corps au dehors , ou qu’on les extraie par une opération chirurgicale ; mais le plus ordinairement la suppuration qui s’établit primitivement ne tarit que lorsque leur extraction ou leur expulsion sont opérées. Il est inutile de dire que la blessure d’une artère prin cipale, en produisant une hémorrhagie grave, ou une infiltration sanguine considérable ; que la fracture simple et surtout comminutive d’un os , etc. , compliquent de beaucoup la gravité des plaies d’armes à feu produites par les balles. Dans ces cas , la blessure de l’artère , la fracture, etc., deviennent la maladie principale , qui suit une marche particulière , et détermine les indications les plus importantes, dont nous parlerons en traitant des blessures des artères , des fractures compliquées , etc,
II arrive quelquefois qu’outre la contusion , la perforation ou la fracture des tissus , les balles en opèrent l’ablation complète. Cela a lieu toutes les fois que la balle , mue avec vitesse , rencontre une partie dont le diamètre est moindre que le sien , ou à peu près égal ; comme , par exemple , un doigt , le bout du nez, l’oreille, etc. Dans ces cas, la plaie est ordinairement de petite étendue , et après la chute des escharres , elle guérit avec facilité. .
Les boulets peuvent , comme les balles , produire des contusions , des plaies et des amputations. C’est surtout dans les contusions produites par le boulet qu’on peut juger combien il est difficile de déterminer quel est le véritable degré de la contusion par la simple inspection des parties. On voit souvent des membres , dont les muscles sont broyés et les os rompus , auxquels l’épanchement de sang donne une tension telle , que l’on ne peut même pas reconnaître l’existence de la fracture. Dans d’autres cas, le poumon , le cœur, le foie, les intestins, etc. ’ sont déchirés ou détruits , sans que les parois de la poitrine ou de l’abdomen paraissent avoir souffert aucune lésion.
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Il est fort rare que les boulets viennent se loger au milieu des chairs 5 cependant cet accident peut se présenter. Nous avons vu un soldat d’artillerie, dans la partie interne et supérieure de la cuisse duquel un boulet pesant neuf livres s’était logé , et qu’un chirurgien venait de panser , sans s’apercevoir de la présence du corps étranger. Il était impossible qu’une pareille méprise durât long temps ; et après l’extraction du boulet , la plaie représentait une large caverne, dont la surface était noire et contuse, et dont les environs étaient livides, ecehymosés et presque insensibles. Quant aux plaies que produisent les boulets , elles sont toujours larges, inégales, dilacérées , et elles participent des plaies' contuses et des plaies par arrachement. 11 en est de même des amputations qu’ils déterminent ; les plaies qui en résultent sont , de plus que les premières , accompagnées de fractures en long et avec esquilles des os , dilacération des ligamens et des tissus fibreux. Ces blessures sont plus souvent que les autres accompagnées de désorganisation étendue de la partie , et par conséquent de stupeur locale ou générale.
Quand le blessé ne périt pas immédiatement des suites de la commotion, l’inflammation qui se développe est extrêmement vive , et s’étend au loin ; presque toujours elle détermine la gangrène des tissus voisins des parties escharrifiées par le coup , et quelquefois cette gangrène s’étend rapidement aux parties saines. Quand il y a une plaie , comme elle est toujours largement ouverte, l’inflammation se complique rarement d’étranglement de la partie ; mais cet accident survient très-souvent quand il existe une contusion forte avec fracture comminutive d’un membre. Lorsque le blessé résiste auxaccidens primitifs , les escharres , cernées par le travail inflammatoire , se détachent par lambeaux et la plaie se déterge : celle-ci est large, inégale, d’abord très-douloureuse, et sensible à l’action de l’air froid, qui y détermine une irritation telle que le tétanos en est souvent la suite ; mais enfin la sensibilité s’y amortit , et bientôt elle prend la marche des plaies ordinaires.
Enfin, les éclats d’obus ou de pierre produisent toujours, à cause de leur forme anguleuse et irrégulière , des plaies qui sont plus déchirées , mais elles sont moins fortement contuses que les plaies d’armes à feu proprement dites , et souvent elles sont compliquées de la présence des corps étrangers qui les ont produites.
Une plaie simple , dont les lèvres peuvent être mises en contact immédiat, guérit souvent en trentesix ou quarante-huit heures et dépasse rarement cinq à six jours. La durée des plaies qui suppurent, exemptes également de toute complication , varie avec l’étendue de la perte de substance depuis dix à douze jours jusqu’à un ou plusieurs mois; celle des plaies d’armes à feu qui ne traversent que des parties molles est de vingt-cinq à quarante jours. Nous avons déjà dit que la guérison était plus ou moins rapide suivant la nature des tissus lésés ; ainsi, trèsprompte dans les plaies de la peau et du tissu cellulaire, elle se fait plus long-temps attendre dans les muscles , plus encore dans les tendons et les ligamens, enfin elle est le plus lente possible dans les os. Quant aux plaies qui pénètrent dans l’une des trois grandes cavités splanchniques, leur marche et leur durée varient avec les organes lésés et le degré
de leur lésion, et ne peuvent être par conséquent indiquées d’une manière générale.
Tant de circonstances peuvent faire varier la marche des plaips , qu’il est toujours très-difficile d’en déterminer la durée à l’avance. Cette appréciation est cependant nécessaire en médecine légale ; il faut, pour la bien faire , ne juger que la plaie en elle-même , n’avoir égard qu’à ses dimensions en longueur, en largeur et en profondeur , à la nature et à l’importance des tissus blessés , et faire une entière abstraction de tous les accidens qui pourraient la venir compliquer , si ces accidens 11e sont pas inséparables de la nature.
La terminaison la plus ordinaire des plaies est la cicatrisation , avec ou sans difformité, avec ou sans gêne ou perte absolue des mou ve mens ou des fonctions de la partie lésée. Elles passent quelquefois à l’état chronique ( voyez Ulcères ) ; enfin , elles se terminent par la perte de la partie , par gangrène , et par la mort de l’individu. Toute plaie simple et superficielle est légère ; quelle que soit sa profondeur, elle est encore peu grave , si elle n’intéresse que la peau , le tissu cellulaire et des muscles ; elle est plus grave si elle a atteint un des vaisseaux ou un des nerfs principaux de la partie , ou si elle intéresse un os spongieux ; sa gravité est encore plus grande lorsqu’elle pénètre dans une grosse articulation ; elle est très-souvent mortelle lorsqu’un membre a été totalement séparé du corps, surtout lorsque c’est un projectile lancé par la poudre à canon qui a produit cet effet ; enfin , lorsqu’elle pénètre dans l’une des trois grandes cavités , tête , poitrine , ou abdomen , son pronostic est en général grave ; mais il est entièrement subordonné à l’importance et au nombre des organes lésés , et sera établi lorsque nous traiterons des plaies de ces organes.
La première indication qu’une plaie présente à remplir consiste à en absterger soigneusement la surface, soit pour en mieux apprécier la profondeur et l’étendue , soit pour la débarrasser des caillots de sang ou de tout autre corps étranger dont la présence s’opposerait à la réunion immédiate , et rendrait la suppuration inévitable; la seconde est de lier les vaisseaux ouverts , s’ils sont assez considérables pour que leur lésion fasse craindre une : hémorrhagie ; et la troisième est de procéder à la réunion immédiate des bords de la plaie. Cette dernière indication est la principale, et les deux autres n’ont pour but que de la rendre plus facile à remplir. Nous avons dit qu’on y parvenait par la position de la partie , l’emploi des emplâtres agglutinalifs, les bandages unissans et la suture; et nous | avons déjà fait connaître dans quelles circonstances ; et de quelle manière on devait avoir recours à ces moyens. Nous ajouterons seulement ici que, pour en assurer le succès , il faut avoir le soin de mettre en rapport les parties de la plaie qui sont semblables , c’est-à-dire la peau avec la peau, le tissu cellulaire avec le tissu cellulaire, les muscles avec les muscles, etc. Lorsqu’on a été obligé de lier quelques vaisseaux , cela n’empêche pas d’opérer la réunion immédiate , parce qu’en formant un ou plusieurs faisceaux des ligatures , et en les rangeant vers le point le plus déclive de la plaie , la suppuration ne s’établit que dans le trajet des fils , et tout le reste se réunit.
Lorsque toutes ces précautions ont été prises , il
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ne reste plus qu’à surveiller la plaie, et à maintenir dans de justes bornes l’inflammation nécessaire dont elle va être le siège. A cet effet , on en écartera avec soin ces vulnéraires, ces baumes et ces onguens plus ou moins irritans, dont on faisait un si fréquent usage autrefois , et l’on se bornera à la recouvrir d’un plumasseau de charpie , soit sèche , soit recouverte decérat , soit imbibée d’eau froide, qu’on maintiendra par une compresse et par une bande peu serrée , si Em* n’a pas eu besoin d’employer un bandage unissant. En même temps , on prescrira un régime ayant pour but de prévenir toute irritation des organes intérieurs, et principalement celle des voies digestives, qui tend déjà à se développer sympathiquement sous l’influence de l’inflammation de la plaie , et qui aurait pour effet inévitable de réagir sur celle-ci , d’en accroître l’irritation, et de provoquer une suppuration plus abondante. Dans ce but, on mettra le malade à l’usage des boissons aqueuses , émollientes ; on ne lui donnera que des alimens légers ; on le mettra même à la diète absolue si le cas l’exige , et on lui fera garderie repos. Au reste , la sévérité plus ou moins grande de ce régime est sifbordonnée à la gravité de la blessure , à la disposition qu’elle paraît avoir à s’enflammer , à l’irritabilité du sujet , et principalement à celle de ses voies gastriques. Si lès bords de la plaie deviennent durs , tendus , très-douloureux et très-rouges , il faut les recouvrir de cataplasmes émolliens , et même, s’il en est besoin, recourir aux saignées générales ou locales. Est-il besoin de dire, que si une inflammation interne existait déjà lorsque la blessure a été produite et qu’elle soit trop intense pour céder aux moyens simples que nous venons d’indiquer , il faut la traiter par les moyens qui lui conviennent, et comme si la plaie n’existait pas? Il en est de même, à plus forte raison, lorsqu’une phlegmasie interne un peu grave se développe accidentellement ou sympathiquement pendant le cours du traitement de la blessure.
Lorsque , par l’une des causes que nous avons indiquées , la suppuration de la plaie est inévitable, le régime doit encore être le même , le traitement local seul réclame quelques modifications. L’indication est bien encore de maintenir l’irritation de la blessure dans de justes bornes, pour prévenir une trop abondante suppuration , et faciliter la cicatrisation ; mais les moyens de la remplir diffèrent : ils consistent dans des pansemens méthodiques. Nous avons dit ailleurs comment il faut les pratiquer , et tant que la marche de la plaie est régulière, il n’y a rien à changer aux préceptes généraux que nous avons tracés. Mais cette marche peut être entravée par une foule d’accidens divers , dont les principaux sont : le trop grand développement des bourgeons cellulo-vasculaires , une inflammation locale trop intense , des phlegmasies internes sympathiques trop vives , le manque d’irritation nécessaire au travail de la suppuration et de la cicatrisation de la plaie , des douleurs excessives , les convulsions , le tétanos , l’hémorrhagie , et enfin la pourriture d’hôpital. Nous ne nous occuperons ici que des quatre premiers accidens. Il a déjà été traité des convulsions et du tétanos ; l’histoire de la pourriture d’hôpital a été tracée aussi avec celle des désorganisations ; nous parlerons des hémorrhagies et des douleurs trop vives, à l’occasion des plaies des artères et des nerfs.
Quand les bourgeons charnus végètent avec trop de force , s’ils sont blafards et presque insensibles , comme c’est le plus ordinaire , il suffit pour les réprimer d’employer quelque fort astringent ou quelque léger cathérétique. Ceux qu’on met le plus communément en usage sont l’alun calciné , dont on saupoudre les points saillans de la surface de la plaie , et le nitrate d’argent fondu , qu’on promène légèrement sur eux. La seule précaution qu’il y ait à prendre est de ne jamais approcher assez ces agens des bords de la plaie pour qu’ils puissent atteindre la cicatrice déjà formée, car ils la détruisent et prolongeraient ainsi la durée de la maladie. Si ces bourgeons sont au contraire rouges et enflammés , il est important de s’abstenir de l’emploi des moyens dont nous venons de parler , parce qu’ils augmenteraient infailliblement l’irritation , et pourraient, s’ils étaient continués, déterminer le développement de la dégénération cancéreuse. Le meilleur moyen, dans ces cas , de réprimer des bourgeons trop développés, est de combattre l’inflammation par les moyens appropriés.
L’excès d’inflammation est une des complications les plus graves et les plus fréquentes des plaies : c’est par lui que périssent ordinairement les individus qui ne succombent pas aux accidens primitifs. Cet accident est beaucoup moins fréquent à la suite des plaies par instrument tranchant , qu’à la suite des piqûres, des plaies contuses et des plaies d’armes à feu; aussi emploie-t-on rarement dans ces plaies d’autres moyens que ceux que nous avons indiqués , ebatlend-on ordinairement qu’il paraisse pour le combattre. Si cependant la solution de continuité avait été produite par un instrument mal acéré ou chargé de quelque substance irritante ; si elle affectait une partie très-sensible et très-vasculaire ; si le sujet était très-sanguin , très-irritable , et très-disposé aux fluxions inflammatoires , etc. , et surtout si plusieurs de ces circonstances se trouvaient réunies , il faudrait mettre en usage, immédiatement après l’accident , les moyens propres à prévenir cette inflammation excessive. Ces moyens sont de plusieurs sortes. Si l’excès de l’irritation ne paraît pas devoir être ou n’est pas très-grand , ou on relâchera , ou on enlèvera même tout-à-fait les bandelettes qui compriment toujours et irritent plus ou moins fortement les parties qu’elles rapprochent , et on appliquera des cataplasmes émolliens par-dessus la charpie , ou bien on humectera l’appareil avec des décoctions de même nature , ou simplement avec de l’eau. Ce dernier topique surtout, dont l’usage tour à tour repris et abandonné , est maintenant encore dédaigné dans la pratique civile, malgré les efforts queM. Percy a faits pour l’y réhabiliter', a sur les fomentations et les cataplasmes l’avantage de ne pas s’altérer par la chaleur , de coûter moins , et de se trouver partout. Tant que les blessés ne sont pas exposés à l’influence d’un froid considérable, l’eau appliquée froide lorsque l’inflammation n’est pas développée , et tiède lorsqu’elle a acquis un haut degré d’intensité , et dont on se sert pour imbiber incessamment l’appareil , est le meilleur sédatif qu’on puisse employer pour prévenir ou pour calmer l’inflammation. On en fait un grand usage aux armées, où l’expérience a
' Voyex Dictionnaire des sciences médicales . att. Eau,
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constaté qu’il peut avantageusement remplacer tous partie. Mais lorsque îe sujet était affecté au moles autres topiques. ment de la blessure d’une inflammation quelcon-
On ne doit pourtant pas regarder l’eau comme que , ou si , étant très-irritable et fortement préune panacée , et lorsque l’inflammation est ou pa- disposé, il est pris, au moment du développement de raît devoir devenir très-violente , il faut y joindre l’inflammation locale , d’une gastro-entérite , d’une les saignées générales et locales; ces dernières sur- irritation des méninges ou du cerveau , d’une pneutout ont l’avantage de dégorger directement la par- monile , d’une pleurite, d’une néphrite , d’une hépatie , et sont par cela même beaucoup plus efficaces tite , d’une arthrite , etc., sympathiques ou accidenque les autres. On peut les faire de deux manières, telles , presque toujours ces affections acquièrent en pratiquant l’opération de la phlébotomie sur les un degré d’intensité tel , sus 'elles ne cèdent point veines ordinairement gonflées , qui rapportent le au traitement dirigé contre l’inflammation locale, sang de la partie enflammée , et le plus près possi- Nous ne saurions trop répéter que , lorsque les ble de la maladie, comme M. Janson chirurgien de plaies 11’attaquent pas un organe essentiel à la vie , Lyon , l’a fait avec succès , ou par les sangsues. Le ce sont toutes ces complications qui en font la grapremier de ces moyens a l’avantage d’être toujours vité. Dans ces cas , il faut profiter de l’intervalle à la disposition du chirurgien , puisqu’il doit tou- qui sépare l’instant où la blessure a été faite , de jours être muni des instrumens propres à pratiquer celui où les premiers phénomènes appréciables de la saignée; mais il apporte un dégorgement moins l’inflammation extérieure se développent, pour direct , et il ne soustrait que le sangqui a déjà servi combattre , par les moyens appropriés à chacune à alimenter l’inflammation. Le second , c’est-à-dire d’elles , les inflammations qui pourraient exister, les sangsues (car le bdellomètre trouverait ici diffi- ou détruire une prédisposition marquée à une cilement son application), attaque plus directement phlegmasie quelconque. C’est ainsi que , lorsqu’on le mal, parce qu’il s’adresse au système capillaire s’aperçoit que les voies digestives, sans être endans lequel se passent les phénomènes de l’inflam- core malades , sont fort disposées à le devenir , 011 mation , et surtout il a l’avantage de pouvoir être doit immédiatement s’occuper de faire cesser une disposé de manière que son action se prolonge pen- pareille disposition , source des accidens les plus dant un temps beaucoup plus long. L’expérience graves. Cette complication , qui à la vérité est la nous a souvent prouvé qu’un écoulement de sang plus fréquente de toutes, surtout aux armées, modéré, mais continué prévient beaucoup plus effi- était presque la seule que nos devanciers eherchascaceinent une inflammation, même violente, qu’une sent à reconnaître et à faire cesser. Mais comme , saignée capillaire abondante, mais de courte durée, par l’effet d’une théorie erronée, ils attribuaient De cette manière en effet le sang qui alimenterait le mal à la présence de saburres dans l’estomac, l’inflammation est distrait de la partie à mesure ils avaient fait un précepte général de l’adminisqu’il y arrive , et, après un laps de temps plus ou tration de l’émétique, et quelquefois même d’un moins considérable, la diminution des symptô- purgatif , dans les premières heures de toute blesmes prouve que l’irritation cesse faute d’alimens. sure un peu considérable. Cette pratique, due en M. Bégin a fort bien discuté ce point de pratique '. partie à Lamartinière , est encore celle de beaucoup On appliquera donc un nombre de sangsues égal à de chirurgiens célèbres ; elle ne convient qu’aux celui qu’on veut laisser en permanence sur la partie, blessés qui ayant séjourné pendant long-temps et on les remplacera à mesure qu’elles tomberont, dans des lieux bas et humides , et ayant fait un Si l’on se propose de prévenir l’inflammation , on long usage d’alimens végétaux qui fournissent peu les appliquera quelques heures avant l’époque où de matériaux nutritifs et beaucoup de matières exles accidens inflammatoires doivent apparaître , on crémentielles , sont sans appétit et sans soif, ont fia les fera prendre tout près de la plaie , et on les en- langue pâle et couverte d’un enduit muqueux plus (retiendra jusqu’après l’époque du développement ou moins épais et blanchâtre, l’épigastre non doude l’inflammation. Si , au contraire, 011 veut com- loureux , le ventre gros et rempli de matières sterbatlre une inflammation déjà commencée , on évi- corales, la peau pâle et fraîche, le pouls lent et tera de les appliquer sur le lieu où les tégumens sont mou, etc. Dans de telles conditions, la présence de ces phlogosés ; on en cernera à peu de distance tout ce matières aurait certainement pour effet d’augmenqui est rouge et gonflé , et on les entretiendra jus- ter beaucoup l’irritation sympathique de la memqu’à ce que les symptômes commencent à diminuer, brane muqueuse gastro-intestinale , au moment où Il est peu d’inflammations qui résistent à ce traite- cette irritation, souvent inévitable , viendrait à se ment, lorsqu’il est bien dirigé. Cependant l’irrita- développer. Dans ces circonstances aussi, l’action lion est quelquefois si violente que, malgré l’em- des émétiques et des purgatifs a peu d’inconvéniens ploi de ces moyens , qui sont les seuls par lesquels pour les blessés toutes les fois qu’on les administre on puisse la calmer, l’inflammation se termine avantle développementde cette inflammation. Mais rapidement par la gangrène des parties (Yoy. Gan- ces moyens doivent être sévèrement proscrits dans grènes). la plupart des cas , c’est-à-dire dans tous ceux où
Lorsqu’on est parvenu à calmer ou à prévenir les blessés ont du dégoût pour les alimens , de la l’excès d’irritation locale , on a ordinairement fait soif, la langue sèche et rouge à sa pointe et sur ses tout ce qu’il faut pour prévenir l’excès ou même bords, l’épigastre douloureux, la peau sèche et brûle développement des irritationssympalhiques. Nous lante, jaune, le pouls vif, fréquent, dur, serré, etc.; avons vu en effet que l’intensité de ces irritations ils doivent être remplacés par les sangsues à l’éest en raison directe de celle de l’irritation locale, pigastre, les lavemens émolliens, etc. (Voyez Gasproportionnée elle - même à la sensibilité de la tro-entérite). Enfin, dans le cas où les précautions
qui viennent d’être indiquées 11’auraient pas été ' De V application de la doctrine physiologique à la chi~ mises en usage , ou n’auraient pas réussi a pééverurgie, 1 8*3. uir le développement de l’inflammation sympathi-
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que, ou à diminuer son intensité , il faudrait faire marcher de front le traitement de l’inflammation locale et celui de la phlegmasie sympathique, et combattre chacune d’elles par des moyens directs , et comme si elles existaient isolément.
Lorsque la plaie devient pâle et blafarde , que les bourgeons qui forment sa surface sont mous et boursouflés , et que la suppuration qu’elle fournit perd de sa consistance, il faut exciter l’inflammation qui y languit. On trempe alors les plumasseaux dans des décoctions de fleurs de sureau, de mélilot , de fenouil , de feuilles de noyer , d’écorce de quinquina , dans du vin miellé , etc. , ou on recouvre la solution de continuité d’onguens suppuratifs, tels que le digestif simple, ou même l’onguent de la mère , le basilicum , le styrax. Mais l’un des plus puissans moyens d’accélérer le travail de la cicatrice , est de réprimer les bourgeons saillans , à l’aide du nitrate d’argent , ou de tout autre cathérétique. La perte de substance qui résulte de leur action chimique est toujours peu considérable ; mais la surface suppurante en éprouve toujours un surcroît d’activité très-marqué , par l’effet duquel la plaie se resserre en épaisseur et en largeur , et attire fortement les tégumens des environs de la circonférence vers son centre.
Le traitement des plaies est aussi sujet à quelques modifications , qui varient suivant les causes qui les ont produites , et en raison de quelques autres circonstances. Ainsi , lorsque les piqûres traversent des tissus sensibles et que leur structure n’expose pas à devenir le siège d’une inflammation compliquée d’étranglement, leur traitement ne diffère pas de celui de la plaie la plus simple ; le repos de la partie, une mouche de taffetas gommé , ou un petit emplâtre de diachylum sur la piqûre , et quelques compresses imbibées d’eau de Goulard, en font tous les frais. Lorsqu’au contraire on a à redouter des aceidens inflammatoires compliqués d’étranglement il faut tâcher de les prévenir par le débridement des aponévroses d’enveloppe ou des brides fibreuses qui pourraient s’opposer au gonflement des tissus sousjacens, par l’application de cataplasmes résolutifs , par les fomentations continues d’eau froide pure ou contenant quelques gouttes d’acétate de plomb liquide , par la diète , et enfin par la saignée générale chez les sujets jeunes et pléthoriques. Si, malgré l’emploi de ces moyens , l’inflammation se déclare , il faut substituer les émolliens aux résolutifs , pratiquer des saignées locales autour de la plaie , et agrandir les incisions si elles ont été faites avec timidité et n’ont pas opéré des débridemens assez larges.
Mais quand l’instrument vulnérant a porté dans la piqûre un principe délétère puisé sur un cadavre ou sur un animal atteint d’une maladie éminemment contagieuse , cautériser immédiatement la petite plaie , soit avec le nitrate d’argent fondu, soit et mieux avec un caustique liquide, est la première, la plus urgente précaution à prendre. Par elle , on empêche l’absorption de la matière putréfiée , on la détruit, on la neutralise dans la plaie , et l’on prévient ainsi les aceidens formidables qui suivent très-souvent son introduction dans le torrent circulatoire. Toutefois , ce moyen n’a pas toujours toute l’efficacité qu’il semble promettre en théorie ; d’ailleurs , on ne s’aperçoit souvent de la piqûre que lorsque les premiers aceidens se déclarent , et les
désordres qui surviennent réclament une autre thérapeutique. Le effets de l’agent morbide peuvent être partagés en trois groupes distincts ; aussi les moyens propres à les combattre peuvent-ils être rapportés à trois ordres principaux. Ou bien la matière absorbée devient éminemment délétère par sa quantité , elle agit à la manière des poisons trèsseptiques, la réaction ne peut avoir lieu, et alors les symptômes généraux de prostration, d’asthénie profonde qui en sont l’effet, doivent être combattus par le vin , le quinquina, le camphre, la thériaque, etc. ; et les symptômes locaux , tels que le gonflement livide de la partie blessée et de tout le membre , l’infiltration , l’œdème, réclament l’emploi de topiques stimulans ; ou bien l’agent morbide n’est absorbé qu’en petite quantité , la réaction est vive, les aceidens qui se déclarent ne diffèrent pas des inflammations ordinaires, et dans ce cas, le traitement antiphlogistique local et général est le seul qui convienne; ou bien enfin, une quantité moyenne de matière délétère est absorbée , un certain degré de réaction a lieu, un mélange de symptômes d’inflammation et d’asthénie en est le résultat , et le traitement ne doit être ni trop stimulant ni trop antiphlogistique. Point de vin, de quinquina, ni de camphre, mais pas de saignées générales , de sangsues , ni de topiques émolliens ; à l’intérieur , ce sont les sudorifiques ; à l’extérieur, les résolutifs , auxquels il faut avoir principalement recours. Dans tous les cas , il faut se rappeler que la cause de la maladie est un agent septique, et alors même que les symptômes paraissent le plus franchement inflammatoires, ne pas se flatter d’obtenir des effets aussi marqués et aussi rapides de l’emploi des saignées locales ordinaires ; mais aussi , il faut savoir que dans les cas où l’action septique de l’agent est le plus prononcée, cette action est épuisée au bout de quelques jours si l’individu résiste, que l’irritation succède à l’asthénie, et que par conséquent l’indication des stimulans énergiques cesse de bonne heure pour faire place à celle de stimulans plus faibles , et souvent même à celle des antiphlogistiques. C’est faute d’avoir su faire ces distinctions importantes, que le traitement des plaies qui nous occupe a été jusqu’à ce jour si erroné , si contradictoire et si souvent funeste. Sans doute il présentera toujours de grandes difficultés; mais nous espérons que des succès plus nombreux viendront le couronner, si l’on se pénètre bien des préceptes que nous venons de tracer. Ce n’est pas une supposition qui nous a fait dire que la différence des effets produits par l’inoculation de la matière putréfiée est due à la plus ou moins grande quantité de cette matière absorbée, et à la puissance de réaction de l’individu soumis à son influence; l’expérience prouve en effet que telle est la manière d’agir des agens septiques : à forte dose , ils tuent ou plongent dans l’asthénie, et, en petite quantité , ils ne sont qu’irritans. Devons-nous ajouter que la force de réaction variant comme les individus , les doses auxquelles ces agens produisent tels ou tels effets sont elles-mêmes trop variables pour pouvoir être estimées?
Si la piqûre a été produite par l’aiguillon d’une abeille , comme celui-ci reste toujours dans la plaie, la première indication est de l’extraire : mais auparavant, il faut couper avec de petits ciseaux la vésicule qui tient à sa base; car sans cette précaution ,.
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on s’exposerait à faire couler une plus grande quantité de venin dans la plaie. Cela fait, on pratique des fomentations froides sur la partie, soit avec de l’eau . glacée , soit avec de l’oxycrat , et si l’on ne parvient pas par ces moyens à s’opposer au développement de l’inflammation , on combat celle-ci par des topiques émolliens et narcotiques , des bains locaux de même nature , des embrocations huileuses rendues narcotiques , et si elle devenait trop violente , par des saignées locales. On emploie quelquefois avec succès la compression , mais on ne peut y avoir recours qu’au début. Lorsque des symptômes d’irritation gastro-encéphalique se déclarent, on les combat par les moyens que nous avons indiqués en traitant de ces phlegmasies. Ce que nous venons de dire est en partie applicable aux piqûres du scorpion et de la tarentule.
La morsure de la vipère réclame des moyens plus prompts et plus énergiques. Pour s’opposer à l’absorption du venin, les anciens appliquaient une ligature au-dessus de la partie lésée. Ce moyen est très-douloureux , parce que, pour être efficace, la ligature doit être très-serrée; il est à peu près généralement abandonné. On lui a substitué avec avantage la cautérisation, que l’on pratique en versant dans la plaie quelques gouttes de deuto-chlorure d’antimoine, ou en introduisant ce caustique avec un pinceau , lorsque la piqûre est profonde. Pour assurer-l’action du caustique , 011 peut agrandir la plaie par des incisions. L’ammoniaque liquide et toutes les autres substances énergiques de même nature, ainsi que les forts acides, peuvent remplacer le deuto-chlorure d’antimoine. Lorsque la cautérisation est opérée, le topique qui convient le mieux autour de la piqûre et sur la partie est l’huile d’olive tiède; on en fait des embrocations fréquentes, et, si cela est possible, on l’emploie en bains locaux. Les auteurs recommandent tous , depuis Bernard de Jussieu , l’administration intérieure de l’ammoniaque liquide, à la dose de six, huit ou dix gouttes dans un verre d’eau, pour prévenir les effets de l’absorption du venin. Ce médicament est au moins inutile, quand il n’est pas nuisible , il ne peut que hâter le développement de la gastro-entérite , toujours imminente après la morsure de la vipère. Il vaut beaucoup mieux s’en abstenir, et se borner à prescrire une limonade légère. 11 en est de même de l’emploi des cordiaux , dont on a fait un précepte dans cette circonstance. Tous ces médicamens deviennent extrêmement dangereux, surtout lorsque les symptômes d’inflammation de l’esLoinac et de l’encéphale sont déclarés. Le seul traitement qui convienne alors est, ainsique l’a démontré M. Faneau-Delacour , le traitement antiphlogistique , par les saignées locales et générales, les topiques froids sur la têteg les émolliens sur l’abdomen , les boissons délayantes et la diète.
M. Barry, médecin anglais, a communiqué à l’Académie royale de médecine de Paris une série d’expériences intéressantes , desquelles il résulte que l’application de plusieurs ventouses successives sur une plaie dans laquelle un poison ou un virus quelconque ontété introduits, s’oppose à son absorption, et soustrait par conséquent l’animal à ses effets meurtriers. Il en conclut qu’il serait avantageux d’avoir recours à ce moyen, analogue d’ailleurs à la succion pratiquée par les anciens , dans tous les cas de plaies envenimées . Les expériences de
M. Barry sont convaincantes, et l’application des ventouses aura les meilleurs effets dans tous les cas pour lesquels il la propose. Mais, pour en rendre le succès bien certain , nous croyons qu’il faudra toujours prolonger l’application de la ventouse jusqu’à l’instant où l’inflammation locale se sera développée , parce qu’alors seulement l’on aura la certitude que le venin qui pourrait être resté dans la plaie ne sera plus absorbé. Bans la même séance où M. Barry communiquait ces faits à l’Académie , un médecin de Poitiers , M. Moricheau-Beauchamp , annonçait ; à cette compagnie savante qu’ayant appliqué les ; unes après les autres six sangsues sur une plaie ré- ? sultant de la morsure d’une vipère, les cinq premières sangsues étaient mortes immédiatement , la 1 sixième avait survécu , après avoir tiré beaucoup 1 plus de sang que les autres , et que l’individu n’a- • vait éprouvé aucun des accidens qui suivent ordi- • nairement celle morsure. Enfin , M le professeur : Bouillaud a prouvé, par des expériences sur les ani- • maux , que l’on pouvait suspendre, pendant très- ; long-temps, l’absorption d’un poison ou d’un venin n quelconque , au moyen d’une ligature circulaire I appliquée sur le membre et au dessus de la plaie, et i fortement serrée. Ce sont donc trois moyens de plus à essayer contre toutes les espèces de plaies enve- •• nimées.
Les plaies contuses sont plus disposées à s’enflam- ! mer que les incisions et les piqûres , lors même > qu’elles sont parfaitement nettes; à bien plus forte | raison doit-on craindre de voir cet accident se dé- jl velopper , et la suppuration s’ensuivre , lorsque > leurs bords sont mâchés et plus ou moins désorga- | nisés par le coup, ou lorsqu’étant étroites , elles j forment l’ouverture d’un vaste foyer sanguin. Dans ces cas , en effet, il est presque impossible qu’abandonnées à elles-mêmes ces plaies se réunissent par : adhésion immédiate, et que le sang épanché se ré- : sorbe sans suppuration des parois du foyer sanguin. ? C’est ici qu’il importe surtout d’avoir recours à un ; traitement bien dirigé.
Quel que soit l’état des parties, il faut, toutes les jj fois qu’on le peut , les mettre partout en contact , j sans laisser entre elles de vides dans lesquels le sang = ou les autres liquides fournis par les vaisseaux déchirés puissent séjourner ; en un mot , il faut opé- ? rer comme s’il s’agissait d’une plaie simple. On nettoiera donc avec soin toute la surface apparente de i la solution de continuité, à l’aide d’une éponge douce | imbibée d’eau tiède, on enlèvera tous les caillots et ! tousles corps étrangers qui pourraient s’y trouver jj adhérens ; et , après avoir appliqué l’un à l’autre les | deux points opposés de la plaie , 011 les maintiendra >! en rapport à l’aide de bandelettes agglutinalives, et ij des autres moyens indiqués à l’occasion des plaies ;! simples. Si la plaie était très-étroite, et formait l’en- j trée d’un vaste foyer sanguin, il faudrait , après | avoir fait sortir , par des pressions convenablement s ménagées, le sang épanché, la fermer avec un era- j plâtre de diachylum gommé , qu’on laisserait en jj place jusqu’à la guérison. Celle-ci s’opère alors sou- ij vent comme s’il n’y avait pas une solution de conti- i nuité extérieure. Dans tous ces cas, le repos, la diète I les boissons délayantes , mais surtout les saignées ; générales répétées suivant le besoin, et les applica- 1 lions de sangsues , seront employés pour réprimer ; l’inflammation ,1a ramener autant que possible au degré convenable 5 l’adhésion de tous les points où «
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! elle aurait déterminé la suppuration, et circonscrire ; la mortification dans les parties seules qui pouvaient i être désorganisées au moment du coup.
On employait autrefois , à titre de vulnéraires , 1 dans le traitement des plaies contuses , beaucoup ! de substances aromatiques et spiritueuses , dont ' l’usage est aujourd’hui proscrit par la saine prati- ] que. Les praticiens sont aujourd’hui partagés entre ) les émolliens en cataplasmes ou en fomentations, les narcotiques employés de la même manière, et les résolutifs. Les cataplasmes émolliens , employés avant le développement du travail inflammatoire, ont l’inconvénient de favoriser l’afflux qui se fait dans la partie , et d’augmenter le gonflement ainsi ; que la douleur. Les narcotiques ont en général ? plus de succès ; on a vu des plaies fortement contu- 3 ses, et dont les bords avaient été mis et maintenus i en contact par les moyens appropriés , guérir sans j suppurer , par l’effet d’une forte solution d’extrait ' d’opium , dont on humectait l’appareil ; mais ce 3 moyen n’est pas toujours à la disposition du chirur- : gien , non plus que l’acétate de plomb et les autres » sédatifs , qui> ont été aussi fortement préconisés.
■ L’eau froide, au contraire, dont on arrose incessam- 1 ment l’appareil , sans y toucher une fois qu’il est appliqué à moins que l’on n’y soit forcé par quelque accident, est en général toujours facile à trouver partout , et elle jouit de la propriété sédative au plus haut degré. Nous l’awms employée souvent, et nous en avons constamment obtenu tout au moins : autant de succès que par les moyens les plus préconisés. Nous ne saurions trop répéter que, pour jui ger de toute la valeur des propriétés sédatives de i l’eau froide , il faut l’employer convenablement,
| c’est-à-dire qu’après avoir pansé la plaie , on doit arroser l’appareil pendant quatre , cinq, six , huit ou dix ou douze jours sans le lever , et de manière qu’il soit constamment humide. Au bout de ce temps la réunion est opérée.
La méthode de traitement qui vient d’être indiquée est bien préférable à celle qui consistait à laisj ser ouvertes toutes les plaies contuses , sous prétexte qu’elles ne pouvaient pas se réunir, et qu’elles devaient suppurer. Toutefois , il est bien évident qu’en la suivant, on ne peut obtenir que la réunion des parties qui ne sont pas désorganisées. Quant aux points où la contusion a été jusqu’à altérer la texture organique, ils suppurent ou sont éliminés peu à peu 5 mais ils sont les seuls qui 11e se réunissent pas ; et comme en général , dans les plaies contuses , les parties les plus superficielles sont en même temps les plus meurtries , on obtient facilement la réunion de tout le fond de la plaie , pourvu que' l’on ait eu le soin de n’y laisser subsister aucun vide. Enfin , le même traitement , moins le rapprochement des bords de la solution de continuité , est encore applicable aux cas dans lesquels les lèvres de la plaie ne peuvent pas être mises en contact, parce qu’il a toujours l’avantage de tempérer l’inflammation qui doit survenir , et qui doit être nécessairement plus forte que quand on n’a pu réussir à prévenir l’introduction de l’air dans la plaie. Il est inutile de dire que si une plaie contuse était accompagnée de la désorganisation de tout un membre ou d’une partie considérable de son épaisseur, les dangers d’une semblable blessure devraient nécessairement être accrus [par la présence de la plaie , et que l’existence de celle-ci serait un mo¬
tif de plus pour qu’on se décidât à pratiquer l’amputation.
La désorganisation de la surface des plaies d’armes à feu, la forme qu’elles affectent, la stupeur locale et la commotion générale dont elles sont quelquefois accompagnées , les corps étrangers qu’elles recèlent dans beaucoup de cas , la position particulière où se trouvent la plupart des individus qui en sont atteints , sont autant de circonstances qui , bien que le traitement applicable à ces sortes de plaies soit le même à peu près que celui qui convient aux plaies contuses ordinaires , exigent qu’il y soit apporté quelques modifications importantes.
Quelque mince que soit l’escharre qui recouvre la plupart des points de la surface d’une plaie d’arme à feu , elle constitue un obstacle insurmontable à la réunion par adhésion immédiate; il est inévitable que dans ces points la plaie devienne le siège d’une suppuration plus ou moins abondante , et il serait par conséquent à la fois inutile et imprudent de tenter de la réunir. Mais il n’en est pas de même des points de la plaie qui sont dépourvus d’os cariés et qui peuvent se réunir sans suppuration ; et il faut encore excepter les déchirures qui partent dans quelques cas comme des irradiations de la plaie principale , ainsi que cela s’observe après les coups de pistolet tirés dans la bouche, où l'on voit les lèvres, distendues brusquement par l’expansion subite de la poudre réduite en vapeur , se déchirer dans plusieurs points et dans une étendue plus ou moins considérable, ou comme cela s’observe encore dans les blessures produites par des éclats d’obus ou par des fragmens de bois détachés par des boulets, qui produisent presque toujours , outre la meurtrissure des parties qu’ils touchent, des déchirures plus ou moins considérables , dans les parties environnantes. Dans ces cas , on doit , comme dans les plaies contuses ordinaires, réunir toutes les parties de la plaie qui sont saignantes , et qui 11e présentent aucune trace debrûlure ou de meurtrissure directe. Si cependant cette réunion transformait la partie de la plaie qui doit s’enflammer et suppurer, en un canal étroit et long , dont la forme serait peu propre au développement libre du gonflement inflammatoire des parties , il faudrait s’en abstenir , puisque la déchirure tiendrait lieu , dans ce cas, des débridemens que l’on serait obligé de faire si elle n’existait pas.
Lorsque les projectiles lancés par la poudre à canon se sont bornés à tracer un sillon à la surface du corps , lorsqu’ayant pénétré dans l’épaisseur des chairs , ou que , les ayant traversées , ils n’ont intéressé que des parties molles d’une texture lâche et non aponévrotique , les blessures qui en résultent n’exigent pas d’autre traitement que les plaies contuses ordinaires accompagnées de la désorganisation de leur surface. Mais quand le trajet de ces blessures , étroit et long , traverse des parties entourées par de fortes aponévroses, comme le sont les membres , on doit avant tout, mettre le blessé à l’abri des accidens inflammatoires accompagnés d’étranglement auxquels il est presque inévitablement exposé , par des débridemens convenables. Ces débridemens seront faits d’après les règles que nous avons indiquées en traitant des lésions de continuité en général.
Lorsque la plaie , ayant été produite par un éclat
PLAIES
«l’obus ou de bois ou par un boulet arrivé près de la fin de sa course , est inégale , que sa surface présente des lambeaux contus et plus ou moins complètement désorganisés, il faut, sans hésiter, opérer la résection de toutes les chairs pendantes et meurtries. Cette opération réduit de beaucoup l’étendue «!e la surface qui doit s’enflammer et suppurer, elle ramène la plaie à la condition de plaie simple avec perte de substance, la rend susceptible de guérir comme une plaie résultant d’une opération ordinaire , et elle diminue par conséquent les dangers , en même temps qu'elle abrège la durée du traitement.
Lorsque le projectile a complètement séparé une partie , il est rare que l’amputation ait été nette ; presque toujours, au contraire, la surface de la plaie est formée par des lambeaux de chairs , d’aponévroses , de tendons , de troncs nerveux et vasculaires , de muscles lacérés et pendans; les os sont brisés en éclats dans le sens de leur longueur, et souvent depuis le point où ils ont été tronqués par le projectile jusqu’à celui par lequel ils s’articulent avec l’os le plus voisin. Dans tous ces cas , la guérison ne pourrait être obtenue qu’à travers les accidens inflammatoires les plus redoutables , et il faut encore , comme dans le précédent, ramener la plaie à la condition de plaie simple ; c’est ce qu’on obtient par l’amputation faite immédiatement après l’accident, et sur les parties saines les plus voisines de la blessure. Dans le cas où le désordre remonterait trop haut pour que l’amputation fût possible , il faudrait se borner à opérer la résection des chairs pendantes et désorganisées , et à inciser sur les côtés les aponévroses d’enveloppe , afin de donner aux parties la facilité de se gonfler en liberté. Le malade serait mis ensuite au traitement général des maladies inflammatoires les plus aiguës , et l’appareil serait incessamment arrosé d’eau froide.
La stupeur locale dépendante de l’ébranlement éprouvé par les parties voisines de la blessure , et la stupeur générale dépendante de la commotion du cerveau, forment deux complications des plaies d’armes à feu , d’autant plus graves , qu’elles mettent presque toujours le chirurgien dans un état de doute pénible sur la part qu’il faut leur attribuer dans les accidens qu’éprouve le malade , et sur le choix des moyens par lesquels on peut les faire cesser. En effet, s’il est difficile de distinguer de prime abord, les cas où la torpeur, l’engourdissement et l’insensibilité proviennent de la désorganisation des parties par l’effet du coup, de ceux où elles sont dues à la simple commotion, comment le chirurgien pourra-t-il se déterminer à pratiquer une opération grave, une amputation par exemple ? S’il ampute avant la cessation des accidens , il s’expose à retrancher des parties , qui auraient pu être conservées|; s’il attend , et que la stupeur dépende de la désorganisation des tissus , il perdra presque certainement son malade des suites de la gangrène , qui s’emparera inévitablement du membre , et y fera des progrès si rapides , qu’il ne pourra plus trouver le moment oportun pour pratiquer l’opération. Les moyens eux-mêmes par lesquels on peut faire cesser la stupeur, sont de deux espèces différentes, entre lesquelles il est encore souvent assez difficile de choisir ; car d’un côté , l’action sédative des émissions sanguines et des résolutifs froids peut éteindre ce qui reste de vitalité dans la partie; et de l’au¬
tre, l’action opposée des résolutifs slimulans peut augmenter la réaction et faire gangréner les tissus trop fortement contus pour résister au développement d’une inflammation vive. Toutefois, nous ; pensons que , quand la stupeur locale est accompagnée des autres symptômes qui caractérisent la i contusion au plus haut degré , on doit faire l’amputation du membre au-dessus de toute la partie affectée de stupeur. Dans le cas contraire, ou si l’engourdissement remonte trop haut pour que l’on puisse pratiquer l’amputation au-delà , il faut préférer les saignées générales ou locales et les appli- • cations sédatives, qui modèrent l’impulsion du sang ; et préviennent l’inflammation, aux excitans qui la f provoquent. Que si l’état d’insensibilité absolue de la partie , sa lividité , la perte de sa chaleur , déterminaient à essayer avant tout des excitans à l’intérieur et à l’extérieur , il faudrait cesser l’emploi i de ces moyens, et les remplacer par ceux dont nous | venons de parler , aussitôt que le retour de la chaleur s’annoncerait, et que la réaction commencerait l à s’établir. Quant à la commotion cérébrale , nous i ne pensons pas qu’à moins qu’elle soit assez forte ) pour menacer immédiatement la vie du sujet , elle t constitue une centre-indication absolue des opérations que l’état de la blessure rendrait urgentes. On verra au sujet des plaies de tête , par quels moyens on devrait chercher à la dissiper.
Puisque les corps étrangers qui séjournent dans le trajet des plaies d’armes à feu y sont fréquem- ; ment la source d’inflammations vives, d’abcès , ou i de fistules , qui ne se tarissent ou ne cessent de se iÉ renouveler qu’après leur sortie , il est de la plus haute importance de s’assurer , au moment même de la blessure, si la plaie n’en recèle pas quel- i ques-uns. Mais s’il est dangereux de laisser un h corps étranger séjourner dans une plaie , l’opéra- | tion par laquelle on le recherche et l’on procède à son extraction est elle-même douloureuse; elle ac- î croît l’irritation des tissus , et il ne faut y procéder -s qu’avec réserve, et surtout qu’après avoir tout fait 1 if pour s’assurer qu’elle est indiquée. 11 faut se rap- i| peler qu’il peut n’y avoir qu’une ouverture unique, » sans que pour cela le corps vulnérant soit contenu jo dans la plaie d’où il a pu sortir par son propre poids , ? ou parce que, ayant poussé au-devant de lui quelque h partie des vêtemens du blessé sans les déchirer , il a été ramené au-dehors au moment où on l’en a dépouillé. On examinera avec soin la chemise et s les autres parties de l’habillement ; si elles ne pré- v sentent aucune solution de continuité vis-à-vis de ït la blessure , il est évident que celle-ci ne peut ren~| fermer aucun corps étranger ; mais s’il existe au jj point indiqué une déchirure ou une perte de sub- jj stance capable de livrer , même avec effort , pas- s sage au projectile , on doit croire qu’il est dans la I plaie , à moins que des recherches exactes , faites si j cela est possible sur le lieu du combat , ou dans l’en- jj droit où le blessé a été déshabillé , ne fassent re- î1 connaître qu’il a été chassé parles contractions i musculaires , ou qu’il est sorti par l’effet de saé| pesanteur. Mais s’il ne faut pas sans raison suffisante i se livrer à la recherche des corps étrangers, il ne ri faut pas non plus prononcer sur de trop légères v preuves qu’ils n’existent pas dans la plaie.
Quand il y a deux ouvertures, la rencontre même |i du projectile au dehors n’est pas une preuve que la i blessure soit tout-à-fëit exempte de la complica-
PLAIES
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tion dont il s’agit. En général , La bourre de l’arme rte s’y trouve que quand le coup a été tiré de trèsprès ; mais , à toutes les distances, une balle peut détacher , pousser au-devant d’elle , et abandonner dans la plaie une pièce de vêtemens, un bouton, etc., ou heurtant un os, en séparer une ou plusieurs esquilles , ou enfin se diviser en deux parties , dont l’une sort , et dont l’autre reste au milieu des chairs. Il faut donc encore dans ce cas, comme dans l’autre, examiner attentivement l’état des vêtemens du blessé; et s’il y manque quelque pièce que l’on ne retrouve pas au-dehors de la blessure, il y a tout lieu de croire qu’elle est en dedans. Enfin , plusieurs projectiles peuvent avoir pénétré en même temps, soit par la même plaie , soit chacun par une ouverture particulière, et un seul, ou un petit nombre d’entre eux , être sortis. Lorsque de l’examen de ces diverses circonstances , il résulte une présomption suffisante qu’il y a quelque corps étranger engagé au milieu des parties, il faut procéder à la recherche du lieu qu’il occupe.
Quand la plaie est de nature à exiger des débridemens , et que le corps a suivi une marche rectiligne et n’a pénétré qu’à une petite profondeur , le doigt peut aisément en faire constater la présence, le siège , et la nature ; mais dans les cas contraires, il est souvent fort difficile de le rencontrer. 11 faut alors palper avec soin la partie, en commençant par la région opposée à celle par laquelle le corps vulnérant a pénétré , puis les environs de la plaie , puis enfin les régions plus éloignées. En procédant de cette manière , et surtout en se guidant d’après la connaissance de la disposition anatomique de la région qu’il a blessée , de la direction des surfaces osseuses qui peuvent avoir changé sa direction , des couches du tissu cellulaire qui peuvent lui offrir une voie plus facile à suivre , etc. , on rencontre quelquefois le projectile placé sous la peau , à une distance plus ou moins éloignée du lieu de son entrée, et souvent dans un lieu fort différent de celui où la direction qu’il avait en sortant de l’arme semblait devoir le faire arriver. Lorsi que ces recherches sont sans résultat , il faut faire placer la partie dans une position où elle était au moment où elles ont été frappées , afin de remettre les organes dans les rapports où le coup les a surpris ; alors on introduira dans la plaie , soit le doigt, soit une sonde assez forte pour ne point faire de fausses routes et assez flexible pour qu’elle puisse s’accommoder aux sinuosités légères du trajet de la solution de continuité , et , à l’aide de cet instrument , on cherchera à rencontrer le corps étranger et à en déterminer la nature : des pressions exercées sur la région opposée de la partie , comme pour rapprocher le fond de l’entrée de la solution de continuité , et , dans quelques cas, la contraction des muscles, ou divers changemens de position, pourront servir à le faire trouver , lorsqu’on ne l’a pas rencontré du premier coup. Si , malgré les recherches les plus exactes , on ne rencontre point le corps étranger , il faut panser la plaie, comme si la complication que l’on cherche à détruire n’existait pas , et attendre l’événement. Lorsqu’on l’a trouvé, il faut, après avoir déterminé , autant que cela est possible , quels en sont la configuration et le volume , lui ouvrir une issue convenable.
Quelle que soit la forme de la plaie, il faut avant tout choisir la voie la plus sûre pour extraire le
corps étranger. C’est donc tantôt par la plaie de sortie que l’on doit introduire les instrumens propres à le saisir , après avoir opéré les débridemens convenables. 11 faut aussi en général choisir la voie la plus courte : c’est ainsi que quand il n’y a qu’une plaie , et que la balle a dépassé le centre d’une partie , il vaut mieux , en général , pratiquer une contre-ouverture du côté opposé à celui de l’entrée du projectile , que de lui faire parcourir de nouveau le long trajet par lequel il est arrivé ; mais cette considération est constamment subordonnée à la première , et toutes les fois qu’une balle , ou tout autre corps étranger, quoique arrêté à une profondeur peu considérable ne peut être extrait sans que les incisions nécessaires pour lui ouvrir un libre passage portent sur quelque organe important, il vaut beaucoup mieux lui pratiquer une voie plus longue, à l’aide d’une contre-ouverture, lorsque celle-ci ne doit porter que sur des parties plus épaisses , mais dont la lésion offre moins de risque à courir. C’est encore ainsi que , lorsque de quelque côté que l’on examine la partie , on ne peut arriver au corps étranger qu’en faisant courir au malade des dangers plus grands que ceux auxquels l’expose la présence de ce corps , il faut abandonner à l’inflammation et à la suppuration le soin de l’expulser. Quand l’opération a été jugée utile et possible, et que l’on a , par des incisions suffisantes , pratiqué au corps étranger une issue facile, il faut procéder à son extraction. Si la plaie est peu profonde , les doigts suffisent ordinairement pour cela; dans le cas contraire , il faut se servir d’instrumens qui ont été imaginés à cet effet.
Ces instrumens sont : la curette , espèce de cuiller arrondie et profonde , portée sur une tige longue et solide , ou sur un manche , et dont la cavité, hémisphérique , regarde vers l’extrémité opposée de l’instrument; les pinces tire-balles, longues d’environ un pied , et dont les branches sont terminées par des cuillers qui se regardent par leur concavité; des pinces ou tenettes ordinaires, plus ou moins fortes , droites ou recourbées ; un tire-fond , espèce de vis à filet double et à deux pointes , supporté par une tige terminée par un anneau.
Dans ces derniers temps , ces instrumens ont éprouvé des modifications avantageuses. Percy a réuni dans un même instrument , qu’il a appelé tribulcon , et à l’aide d’un mécanisme fort simple les pinces , la curette et le tire-fond. Les deux leviers dont se compose la pince peuvent être à volonté séparés ou réunis à la manière des branches du forceps , c’est-à-dire à l’aide d’un cliquet tournant supporté par une d’elles au point de leur entre-croisement. Au lieu d’anneau , la branche femelle , c’est-à-dire celle qui présente la fente dans laquelle s’engage le cliquet , est terminée par la curette ; la branche opposée est au contraire creusée de manière à présenter une espèce de gaine, dans laquelle s’engage et se fixe , à l’aide de quelque pas de vis, le tire-fond, dont l’extrémité libre sert alors d’anneau à cette branche. 11 est facile de voir que cet instrument monté peut servir à la manière des pinces , que démonté , l’une de ses branches peut servir de curette , et qu’en dévissant l’anneau de l’autre, on peut se procurer le tire-fond ; enfin que, considéré comme une pince , il offre encore sur toutes les autres cet avantage , important dans beaucoup de cas , que ses deux branches peuvent
ir
PLAIES
être introduites isolément dans la plaie , et successivement de chaque côté du corps étranger. M. Thomassin a aussi fait à la curette une addition fort utile. La tige de son instrument est creusée dans toute sa longueur , et sur le côté qui correspond à la cavité de la cuiller, d’une gouttière dans laquelle glisse une tige terminée d’un côté par un anneau qui sert à la faire mouvoir, et de l’autre par une ■pointe aiguë , taillée en biseau , qui s’abaisse vers la cuiller, quand on pèse sur l’anneau , et qui sert à fixer solidement les corps étrangers qui y sont engagés , en les pressant contre le fond de la cavité de l’instrument. Enfin, le même chirurgien a fait construire une pince dont les mors, légèrement recourbés l’un vers l’autre, et tranchans, peuvent saisir certains corps étrangers avec beaucoup plus de force que ne le font les pinces ordinaires.
Voici la manière de se servir de ces divers instrumens , et les cas particuliers dans lesquels chacun d’eux est préférable aux autres. Lorsque le corps étranger est arrondi , mobile , et arrêté au milieu des parties molles, il faut se servir de la curette ou de la pince. Le premier de ces inslrumens étant graissé et saisi comme une plume à écrire , doit être introduit avec douceur jusqu’à ce corps , en observant les précautions qui ont été indiquées pour l’introduction des sondes ;et quand le chirurgien l’a rencontré , et que, pour éviter toute erreur, il l’a frappé à plusieurs reprises de petits coups secs, il abaisse le manche delà curette, dirige l’extrémité qui est engagée dans la plaie de manière à ce que la concavité de la cuiller embrasse le projectile, après quoi il retire l’instrument avec précaution, sans en changer la direction. Si l’on se sert de l’instrument modifié par M. Thomassin , il faut , avant de le retirer , abaisser la tige mobile sur le corps étranger, afin de le fixer solidement sur la cuiller.
.Pour se servir des pinces, il faut, après avoir graissé cet instrument, l’introduire fermé dans la plaie , en le guidant autant que possible sur le doigt indicateur de la main gauche, et lorsqu’il est arrivé jusqu’au coyps étranger , l’ouvrir avec précaution , le pousser encore jusqu’à ce que l’on croie que les cuillers sont placées de chaque côté de celui-ci , le fermer alors,, et l’attirer au-dehors., en l’inclinant alternativement en haut et en bas , à droite et à gauche, pour faciliter sa sortie. Si le corps étranger est situé à une grande profondeur et très-mobile , un aide le fixera en quelque sorte, et le présentera à l’instrument , en appuyant sur la région qui correspond au fond de la plaie ; alors aussi la pince sera d’abord saisie comme une plume à écrire et „ conduite comme un instrument explorateur, destiné à bien constater la présence et le siège du projectile, après quoi l’on procédera comme il a été dit. Si le corps étranger est solide , il est facile de distinguer à la sensation que transmet la pince à la main de l’opérateur, s’ils sont ou non en contact immédiat. On peut encore s’assurer que le corps étranger est seul saisi , en faisant exécuter à la pince qui le lient un mouvement léger de rotation sur elle-même, et surtout en l’attirant légèrement au-dehors. Si ces divers mouvemens s’exécutent sans difficulté et sans douleur , on peut continuer l’opération ; dans le cas contraire , il faut lâcher le corps étranger et chercher à le saisir plus favorablement. Enfin , quand la plaie , profonde et étroite, permet difficilement à la
pince de s’ouvrir, on peut retirer un grand avantage de celle de Percy , dont les cuillers peuvent être introduites l’une après l’autre. Si en même temps le corps étranger est mobile, on commencera par placer l’une des branches du côté vers lequel il tend à se déplacer, pour le soutenir. L’autre branche sera ensuite introduite sur le côté opposé : on les croisera alors , et , après avoir engagé le cliquet de la branche mâle dans la fente de là branche femelle et l’avoir tourné pour le fixer , on se servira de la pince comme d’une pince ordinaire. Tant que les corps étrangers introduits dans les plaies sont solides, il est facile de reconnaître que les instrumens avec lesquels on les cherche , pour les saisir, les rencontrent effectivement; mais lorsqu’ils sont mous, comme cela arrive aux bourres , aux pièces de vêtemens, qui, outre leur mollesse ordinaire , s’imbibent de sang et en acquièrent une plus grande encore , il est alors fort difficile de distinguer si ce sont bien ces corps que les pinces ont saisis , ou quelques lambeaux d’aponévroses, de tissu cellulaire, de tendons ou d’autres parties molles. Il faut alors , lorsque l’on croit que les pinces ont saisi ces corps étrangers , les retirer d’abord avec beaucoup de précaution et de lenteur, et ne continuer à tirer qu’autantquel’on n’éprouve aucune résistance semblable à celle que produiraient des parties molles , qui après avoircédéautantque possible résisteraient à l’allongement.
Lorsque le projectile est enclavé dans la substance \ d’un os , on peut l’extraire de plusieurs manières 1 différentes. Le corps est-il peu enfoncé , faiblement ! fixé dans un os superficiel , on peut se servir , pour l’extraire , de l’extrémité du manche d’une spatule , ,
ou d’un de ces élévatoires qui font partie des instrumens usités dans l’opération du trépan , et dont on I se sert pour relever les pièces d’os enfoncées. Lors- • que , sans avoir pénétré profondément dans la substance de l’os, le projectile y est plus solidement fixé que dans le cas précédent , on peut en saisir avec j avantage la partie saillante au-dessus du niveau de la surface osseuse, avec les pinces tranchantes de 1 M. Thomassin. Enfin quand il est tout-à-fait enclavé >') dans un os qui lui prête un point d’appui solide , ou 1 entre deux os qui le fixent, il faut , pour l’extraire, J se servir du tire-fond. Pour cela , on porte le doigt indicateur dans la plaie jusque sur le corps étran- • ger qu’il sert encore à assujettir ; c’est sur ce doigt ij que l’instrument est conduit sur le projectile , à la il manière d’une vis ordinaire; quand il a fait quel- J ques tours, on peut exercer sur lui les tractions né- : cessaires , soit à l’aide de la main seule , soit , si la s disposition de la partie le permet, à l’aide de l’élé- : valoire triploïde.
Toutefois , il faut savoir que les balles de fer , de : cuivre , de verre , de marbre , etc. , sont trop durer. j$ pour se laisser pénétrer par le tire-fond , et que les balles de plomb elles-mêmes, quand elles sont apla- *1 lies et déformées , ne sont que très-difficilement I; extraites par ce moyen. Dans tous ces cas , on doit É trépaner l’os, pour agrandir l’ouverture et dégager jî le corps étranger, ou abandonner celui-ci à lui- 1 même. Le plus souvent , il provoque une suppura- 1 tion qui l’ébranle et rend plus facile son extraction , [ d’autres fois , sa présence n’empêche pas la plaie de se cicatriser , et il reste inaperçu dans les parties , . ou il y provoque de temps à autre la formation d’un ; abcès. La même chose a lieu pour tous les corps ;
