PLAIES DES TÉGUMENS DU CRANE
étrangers introduits dans les plaies , et que l’on ne peut pas en extraire.
L’extraction des esquilles détachées des os devra se faire d’après les mêmes règles que celles des autres corps étrangers ; seulement il faut ne retirer que les esquilles complètement détachées et dépouillées de leur périoste , et réappliquer les autres.
Lorsque l’on a opéré la résection des chairs peni) danles, débridé les plaies d’armes à feu , extrait les 3 corps étrangers qu’elles renferment , ces plaies ren- ] trent dans la condition des plaies contuses ordinaii res ; on n’a plus qu’à combattre l’inflammation locale par les moyens appropriés , et à prévenir le développement des accidens sympathiques auxquels les circonstances particulières où se trouvent ordinairement les individus atteints de ces sortes de blessures donnent souvent une grande intensité.
Des plaies des tégumens du crâne.
Les plaies des tégumens du crâne tirent une gravité particulière du grand nombre de vaisseaux et de nerfs qui rampent dans l’épaisseur du derme chevelu, de la structure aponévrotique et celluleuse de cette partie, de la forme arrondie et de la dureté i de l’enveloppe osseuse , et enfin de la proximité du i crâne et du cerveau lui-même La première de ces > circonstances rend ces plaies fort douloureuses , et l fait qu’elles sont souvent accompagnées des aceii dens propres à la lésion des filets et des troncs des nerfs, et elle est la source d’hémorrhagies fréquen- I les; la seconde donne à l’inflammation qui comî plique les plaies une grande tendance à détendre rapidement au loin , et à se compliquer d’étranglei ment , en prenant la forme érysipélato-phlegmo- ! neuse; la troisième, en changeant la direction dans laquelle les corps vulnérans viennent frapper la tête, donne souvent aux plaies qui résultent de l’action de ces corps la forme de plaies à lambeaux, et la proximité du crâne et du cerveau exposent les os à être dénudés, et les organes encéphaliques à être envahis par l’inflammation extérieure.
La douleur dépendante de la section incomplète des rameaux nerveux peut se manifester après les plaies des tégumens du crâne, quelles que soient les causes qui les aient produites. On la fait cesser en achevant la division qui n’est qu’incomplète , au moyen d’une incision perpendiculaire au trajet du nerf blessé, et qui pénètre jusqu’aux os ( Voyez Plaies des nerfs.). L’hémorrhagie est rare à la suite des piqûres , fréquente à la suite des plaies par instrumenslranchans et des plaies contuses : on l’arrête par la compression latérale, exercée près de la plaie, sur les deux bouts des vaisseaux divisés, parce que ce moyen est plus facile à appliquer que la ligature (Voyez Plaies des artères.).
Lorsque la plaie présente un lambeau , et que celui-ci a été détaché de bas en haut , de manière à ce que la partie supérieure en soit en même temps la partie adhérente , il reste naturellement appliqué aux parties sous-jacentes, et n’a besoin d’aucun secours pour être réuni ; mais lorsqu’il a sa base ou son côté adhérent tourné en bas, et son sommet en haut, ce qui arrive presque toujours, il retombe par son propre poids, et laisse à nu les os du crâne , qui s’exfolient ou se nécrosent, pour peu qu’on les laisse exposés trop long-temps au contact de l'air. Il faut donc, après avoir convenablement nettoyé la
plaie , réappliquer le lambeau détaché contre les1 parties voisines , avec lequel on le maintient en, contact, à l’aide d’une compression méthodique. Si, cependant, ce moyen ne suffisait pas, et que le lambeau continuât de glisser et de retomber sur sa base, il faudrait fixer son sommet à l’aide d’un point de suture , et employer de même la compression, pour empêcher qu’il ne se forme entre sa face interne et les autres parties aucun vide dans lequel le sang ou* quelque autre fluide puisse s’épancher. Pour prévenir cet inconvénient , sans abandonner les avantages qui résultent de la réapplicalion du lambeau , J.-L. Petit a donné le précepte de commencer par traverser la base de celui-ci d’un coup de bistouri , afin de procurer aux liquides un libre écoulement , et de procéder ensuite comme il vient d’être dit. Quand le lambeau est fort large , on peut trouver un grand avantage à agir ainsi.
Lorsque la plaie n’est accompagnée ni de douleur vive, ni d’hémorrhagie, et qu’aucune de ces partie» n’est détachée en forme de lambeaux , ou lorsque l’on a remédié à ces diverses complications , il faut, après en avoir rasé avec soin les environs, la panser comme on le fait en général pour les piqûres , les incisions et les plaies contuses simples. Toutefois, en raison de la texture de la partie et du voisinage du cerveau , on devra insister fortement sur les saignées locales et générales, sur les dérivatifs appliqués aux parties inférieures , en même temps que l’on fait des affusions froides sur la tète ; sur les boissons délayantes et sur un régime sévère , afin de prévenir autant que possible le développement d’une inflammation phlegmoneuse accompagnée d’étranglement. C’est ordinairement du quatrième au sixième jour que celle-ci commence ; elle est annoncée par un frisson suivi d’accélération du pouls , et de chaleur à la peau , et elle est accompagnée de céphalalgie, souvent avec assoupissement et délire. On la reconnaît à la tuméfaction et à la rougeur des bords de la plaie , ainsi qu’à un empâtement particulier des tégumens du crâne , qui conserve au loin l’impression du doigt. Dans beaucoup de cas, les malades succombent dans les accidens primitifs delà congestion cérébrale; dans d’autres , ils résistent à ces accidens, ou ils ne les éprouvent pas ; on voit alors se former , sous divers points du derme chevelu, un plus ou moins grand nombre d’abcès , à travers les ouvertures desquels s’échappent avec le pus, des lambeaux grisâtres , formés par le tissu cellulaire épicrânien et par l’aponévrose occipilo-frontale mortifiés. 11 est trèsrare que le péricrâne ne soit pas compromis , et que les os ne soient pas dénudés dans une plus ou moins grande étendue, accident qui nécessite leur exfolia-, tion (voyez Nécrose ), et qui fait presque toujours, périr les malades des suites de la longue suppuration < qu’il entraîne. 11 est par conséquent delà plus haute importance de prévenir une semblable inflammation , et d’insister sur les saignées locales et les résolutifs avec persévérance et énergie. Si ces moyens n’arrêtent pas les accidens , il faut, sans balancer, inciser jusqu’aux os , et dans lej* points où l’on sent le plus d’empâtement, les parties molles extérieures du crâne. Par cette opération, on fait cesser l’étranglement , et l’on prévient la suppura tion et la mortification des tissus enflammés. Quant à la dénudation du crâne par l’effet d’une plaie , ou par celui de la gangrène du péricrâne , elle a pour
PLAIES
effet l'inflammation du tissu de Los , et celle-ci peut prendre toutes les terminaisons de l’ostéite , à laquelle nous renvoyons par conséquent (Voyez Ostéite crânienne.).
Des plaies des paupières.
Les plaies des paupières produites par des instrumenspiquans se guérissent ordinairement avec facilité, lorsqu’elles n’intéressent que ces voiles membraneux. Cependant la proximité du globe de l’œil et du cerveau expose l’organe de la vue et les organes encéphaliques à participer à l’inflammation provoquée par ce genre de lésion. Petit, de Namur, a ouvert le corps d’un officier, mort hémiplégique , trois mois après avoir reçu un coup d’épée ii la partie externe de la paupière supérieure , et il trouva un abcès dans la partie inférieure du lobe antérieur du cerveau, quoique les os ne présentassent aucune trace qui pût faire croire qu’ils eussent été atteints par l’instrument vulnérant. Dans un autre cas , où le blessé avait reçu le coup à la paupière inférieure, il a vu l’inflammation se propager au globe oculaire, et de celui-ci au cerveau. Les cas analogues au premier des deux rapportés par Petit sont fort rares et difficiles à expliquer ; il n’en est pas de même de ceux dans lesquels l’inflammation se propage de. proche en proche , delà paupière jusqu’au cerveau ; ces cas sont à la fois plus fréquens et beaucoup plus faciles à concevoir.
Lorsque le tissu des paupières est divisé dans une certaine étendue, les plaies qui en résultent ont des effets différons , suivant qu’elles sont transversales ou perpendiculaires à la direction de ces organes , et suivant qu’elles ne divisent qu’une partie ou la totalité de leur épaisseur. Les divisions transversales sont accompagnées de peu d’écartement, lors même qu’elles affectent toute l’épaisseur de la paupière, et on les réunit avec facilité ; les divisions verticales , au contraire, sont toujours suivies d’un grand écartement de leurs bords, surtout quand elles attaquent toute l’épaisseur des bords et du cartilage tarse. Il est alors très-difficile de mettre et maintenir leurs bords en contact , et , lorsqu’on ne peut y parvenir , ceux-ci se cicatrisent isolément, en laissant l’individu affecté d’une difformité plus ou moins apparente, à laquelle on a donné le nom de lagophlhalmie. Lorsque les divisions transversales ou verticales des paupières opérées par les corps contondans sont accompagnées d’un degré de contusion qui va jusqu’à la mortification de la partie , elles sont nécessairement suivies d’ectropion : mais à un moindre degré, elles n’amènent seulement que plus de difficulté dans la réunion, et n’exigent qu’un peu plus de persévérance dans l’emploi des moyens à l’aide desquels on parvient à l’obtenir. Ces plaies, surtout lorsqu’elles sont contuses , peuvent -, dans quelques cas rares, amener les mêmes accïdens généraux qui les accompagnentlorsqu’elles sont produites parles inslrumens piquans.
Le traitement des piqûres des paupières ne diffère en rien de celui des plaies analogues placées dans les autres parties du corps ; il faut seulement surveiller de plus près l’inflammation. Les divisions transversales seront réunies à l’aide des bandelettes agglutinatives ; le même moyen pourra servir à mettre et à maintenir en contact les lèvres des plaies verticales qui ne divisent pas toute l’épaisseur du
bord libre : mais lorsque le cartilage tarse est complètement fendu, il faut opérer le rapprochement par des moyens plus efficaces. On a conseillé de le faire à l’aide d’un point de suture : ce moyen est bon, mais il est douloureux , assez difficile à appliquer , et laisse après lui les traces des piqûres faites par l’aiguille et agrandies par la présence du fil ; ensuite il est rare qu’il puisse être appliqué assez près du bord libre de la paupière pour mettre en un contact parfait la partie de la plaie qui répond à ce point. Pour remédier à cet inconvénient , qui laisse presque toujours après lui une anfractuosité plus ou moins profonde au bord libre delà paupière, M. Dupuytren a imaginé d’agir sur les cils eux-mêmes. Quelquefois il réunit les cils les plus voisins appartenant à chacune des lèvres de la plaie en un seul faisceau, autour duquel il applique une ligature le plus près possible de sa base. D’autres fois il lie isolément chacun des faisceaux appartenant à chaque lèvre de la plaie , après quoi il croise les fils , et les tire en sens inverse, de manière à mettre en contact les lèvres de la solution de continuité, et les fixe sur les parties voisines , à l’aide d’un emplâtre agglutina tif. Il est parvenu par l’un et l’autre de ces moyens à réunir , sans la moindre difformité , des plaies qui avaient profondément divisé la paupière supérieure depuis son bord adhérent jusqu’à son bord libre. Toutefois, la suture et la ligature des cils ne peuvent, en général, rester appliquées au-delà de quatre ou cinq jours : la première coupe les parties i qu’elle embrasse et tombe; et la seconde sépare les cils de leurs bulbes enflammés par le tiraillement qu’ils éprouvent. Il ne faut donc les employer que contre les plaies récentes et susceptibles de se réunir par adhésion immédiate. Les plaies contuses doivent être réunies comme les autres. Cependant, , si l’aspect de leurs bords était tel que l’on pût il acquérir la certitude qu’ils dussent suppurer, il faudrait le faire, quelle que fût la direction de la plaie, par le moyen des bandelettes agglulinatives seulement, pour les raisons indiquées plus haut. La réunion une fois opérée , il faudrait tout faire pour ■ modérer l’inflammation, afin qu’elle ne dépasse pas ; le degré nécessaire à l’adhésion des bords de la plaie.
Des plaies des lèvres et des joues.
Les piqûres des lèvres et des joues ne présentent S dans leur marche et dans les accidens dont elles sont i accompagnées , ainsi que dans les indications curatives qu’elles présentent , rien qui les différencie des : plaies analogues des autres parties du corps. Mais i les plaies de ces mêmes parties produites par instrument tranchant ont toujours , quelles que soient I leur direction et leur profondeur, une grande tendance à l’écartement , et cette tendance n’est jamais i plus marquée que dans les solutions de continuité à i lambeaux des joues et surtout dans les incisions qui : affectent toute l’épaisseur du bord libre de l’une ou i de l’autre des lèvres. Abandonnées à elles-mêmes, les premières laissent une cicatrice saillante, et plus ou moins difforme; les bords des autres s’écartent de plus en plus, se cicatrisent isolément, en laissant dans la partie le vice de conformation que l’on a nommé bec-de-lièvre accidentel. En outre, ces plaies affectent des parties dont la texture est à la fois très-nerveuse et très-vasculaire; elles sont ordinairement fort douloureuses , et souvent coin-
PLAIES DES PAROIS DE LA POITRINE
pliquées d’hémorrhagies plus ou moins graves. Celles qui attaquent les joues sont, de plus , assez souvent compliquées de la lésion du conduit de Sténon ou de la glande parotide , affections dont nous parlerons plus tard.
Les plaies contuses , produites par les corps contondans ordinaires, et les plaies d’armes à feu reçues dans les combats, ne diffèrent en rien , non plus que les piqûres, dans leur caractère et dans leur traitement , des autres plaies du même genre. Il n’en est pas de même de celles qui résultent de certains coups de pistolets tirés à bout portant dans la bouche , et qui sont le résultat d'un suicide. Ces plaies se distinguent de toutes les plaies d’armes à feu par une combinaison de désordres qui n’appartient qu’à elles, et qui dépendent de la manière dont la cause qui les produit est mise en jeu. En effet, la décharge d’un pistolet, dont l’extrémité du canon est saisie entre, les lèvres, agita la fois et par les projectiles que l’arme renferme , et par la flamme produite par la combustion de la poudre, et par l’expansion due à la vaporisation subite de celle-ci. Les désordres occasionés par les projectiles varient comme les divers degrés d’inclinaison que l’on peut donner à l’instrument ; c’est ainsi que, quelquefois, la balle vient traverser le cerveau , d’autres fois les parties molles ou les vaisseaux placés sur les côtés du cou et de la tête, et que , dans la plupart des cas , elle se perd au milieu de ces parties. Les effets du contact de la poudre enflammée se bornent à produire la brûlure plus ou moins profonde de toute la cavité buccale , laquelle est noire et desséchée , et celle de l’origine des voies digestives et respiratoires , d’où une douleur plus ou moins forte en avalant et en respirant, de la toux , etc. Enfin , les effets de l’expansion subite du combustible réduit en vapeur , sont la rupture violente des parois de la bouche , la déchirure des joues et des lèvres , etc. Dans quelques cas , le palais , les os maxillaires supérieurs , le nez en totalité, la lèvre , sont emportés par la force -du coup. Dans les cas les plus simples, les lèvres sont divisées plus ou moins profondément , en plusieurs points de leur longueur, par des déchirures qui s’étendent en rayonnant , de leur bord libre à leur bord adhérent. Dans tous ces cas, les plaies des joues et des lèvres sont de peu d’importance , comparées à celles qui sont' le résultat de l’action immédiate des projectiles , et aux effets de l’explosion , surtout lorsque ceux-ci ont été jusqu’à disjoindre et lancer au loin les os de la voûte palatine.
Le traitement des piqûres de la face n’offre rien de particulier. Les incisions doivent être réunies avec le plus grand soin , afin d’éviter la difformité qui résulterait d’une large cicatrice, et rendre celleci- linéaire autant que possible. Lorsque ces plaies n’attaquent que la superficie des parties, des bandelettes agglutinatives de taffetas gommé ou de diachylum suffisent pour en maintenir les bords en contact. Lorsque , au contraire , elles divisent la totalité de l’épaisseur de la joue ou du bord libre des lèvres , ou lorsqu’elles sont à lambeaux , il faut avoir recours à la suture entortillée.
Quant aux plaies d’armes à feu , il est bien plus important de s’occuper des désordres de l’intérieur que des déchirures externes ; if faut donc avant tout chercher à faire l’extraction des corps étrangers et des esquilles; et sans se mettre en peine de rapprocher par la suture les bords des divisions, parce
que le gonflement qui survient dans toutes les parties contuses, brûlées ou déchirées est ordinairement assez considérable pour les mettre en contact, se borner à mettre le blessé à l’abri des accidens inflammatoires dont il est menacé, parle traitement antiphlogistique le plus énergique.
Des plaies des parois de la poitrine.
Les plaies des parois de la poitrine n’intéressent qu’une partie de leur épaisseur , ou pénètrent jusque dans la cavité des plèvres , et ces deux cas ne sont pas toujours faciles à distinguer.
Quand les plaies pénétrantes sont larges et directes, on peut aisément reconnaître à la vue et au toucher que la cavité des plèvres est ouverte , et d’ailleurs l’air extérieur, qui y pénètre et en sort alternativement pendant les mouvemens d’inspiration , produit un bruit remarquable et caractéristique; mais quand ces plaies sont étroites ou fort obliques , les signes par lesquels on peut reconnaîtrequ’elles pénètrent jusqu’à lacavitéde la poitrine sont beaucoup plus obscurs. On attachait autrefois beaucoup d’importance à les distinguer de celles qui se perdent dans l’épaisseur des parois , et on y introduisait à cet effet des stylets , des sondes, ou l’on y poussait des injections d’eau tiède ; ou bien enfin , après avoir fait faire au blessé , une inspiration profonde, on lui fermait la bouche et les narines, et on lui commandait de faire un violent effortrespiratoire. Sile stylet ou la sonde pénétraient avec facilité à une certaine profondeur , en suivant une direction qui les rapprochait de la cavité de la plèvre , si le liquide injecté ne revenait pas par la plaie , si enfin l’air expiré faisait éruption au dehors à travers la solution de continuité, on prononçaitque laplaie était pénétrante, et dans le ,cas contraire on jugeait qu’elle s’arrêtait dans l’épaisseur des parois thoraciques. Leschirurgiens modernes ont avec raison condamné ces manœuvres, comme infidèles, inutiles , et dangereuses. Infidèles , car un changement de rapport survenu entre les plans musculaires dans un mouvement du tronc , peut très-bien lorsque la plaie est étroite, changer la direction de son trajet, ou l’oblitérer même tout-à-fait , et, apportant ainsi un obstacle insurmontable à l’introduction des sondes ou du liquide , ou à la sortie de l’air , faire déclarer non pénétrante une plaie qui pénètre réellement; inutiles, car tant qu’il ne survient pas d’accidens, il est à peu près indifférent de savoir si la plaie pénètre ou non ; et lorsque ces accidens surviennent, ils suffisent ordinairement pour éclaircir ce qu’il peut y avoir d’obscur dans le diagnostic; enfin dangereuses, parce qu’un stylet introduit même avec précaution , peut détacher un caillot et renouveler une hémorrhagie, ou tout au moins accroître l’irritation, et parce que la présence d’un liquide étranger dans la plèvre peut en provoquer l’inflammation. Il faut donc s’en abstenir.
D’ailleurs, l’expérience a suffisamment prouvé que les plaies pénétrantes de la poitrine, lorsqu’elles sont simples, diffèrent peu, quant à leur gravité et aux indications qu’elles présentent de celles quinele sontpas.Lesunesetles autresdeces plaies sont accompagnées d’une chaleur vive , qui s’étend au loin , et se fait principalement sentir pendant
PLAIES
les raouvemens respiratoires , c’est-à-dire pendant la contraction des muscles intéressés. Dans la plupart des cas , cette douleur profonde s’apaise par l’effet du temps et des remèdes employés ; mais quelquefois elle est brûlante, déchirante, détermine des spasmes et même des mouvemens convulsifs j dans ce cas, elle dépend ordinairement de la section incomplète de quelque nerf. Les unes et les autres peuvent fournir une hémorrhagie dépendante de la lésion de quelques-unes des branches artérielles voisines, comme l’axillaire, ses branches , celles des intercostales ou des mammaires , etc. ; et le sang fourni par les vaisseaux ouverts peut s’échapper au-dehors ou s’infiltrer dans l’épaisseur des parois du thorax. Enfin, les unes et les autres peuvent devenir le siège d’une inflammation vive , qui s’étend rapidement aux parties voisines, et détermine la formation d’abcès plus ou moins considérables , dans le tissu cellulaire sous-cutané, intermusculaire , ou sous-costal.
Le traitement sera aussi le même dans les deux cas. Ainsi , que la plaie soit pénétrante ou non , si elle est simple , on favorisera le rapprochement de ses lèvres, en faisant incliner le tronc du malade vers le côté où correspond la blessure; on les maintiendra en contact à l’aide des bandelettes agglutinatives , et même s’il en est besoin , ce qui toutefois est fort rare , à l’aide de quelques points de suture , on appliquera par dessus un plumasseau de charpie sèche , soutenu par quelques compresses et un bandage de corps; on pratiquera quelques saignées , proportionnées à l’âge et à la force du sujet, et on lui prescrira le silence , le repos le plus absolu, l’abstinence et l’usage des boissons délayantes. Les applications émollientes et narcotiques serviront à calmer la douleur ; et si celle-ci résistait et prenait les caractères de celle qui accompagne la destruction incomplète d’un nerf, il faudrait le mettre à découvert et le couper en travers , ou le cautériser , si l’on avait des raisons suffisantes de croire que l’action du caustique ne s’étendrait pas jusqu’à l’intérieur de la poitrine. On fera les incisions suffisantes pour mettre en évidence le vaisseau qui fournira une hémorrhagie, si la blessure ne l’a pas assez découvert, et on l’embrassera par une ligature. Enfin , on combattra par des saignées générales et locales, et par des applications émollientes , l’inflammation des bords de la plaie , et l’on ouvrira de très -bonne heure les abcès à la formation desquels on n’aura pas pu s’opposer , de peur de les voir fuser dans la cavité des plèvres.
Tels sont les accidens ou les complications des parois de la poitrine considérés en général. Ce sont les seuls que présentent les plaies non pénétrantes. Mais celles qui arrivent jusqu’à la cavité des plèvres peuvent en offrir d’autres qui leur appartiennent exclusivement , et qu’il est important d’étudier. Ces accidens sont l’emphysème , la hernie du poumon à travers la plaie , l’hémorrhagie et l’épanchement du sang dans la cavité des plèvres.
L’emphysème peut survenir dans les plaies pénétrantes de la poitrine sans lésion du tissu pulmonaire , comme dans celles où cet organe est blessé ; mais il est toujours moins considérable dans le premier cas que dans le second : il n’y survient que lorsque la plaie, oblique et étroite , ne permet que difficilement l’entrée et la sortie de l’air extérieur , et force ainsi celui-ci à s’infiltrer dans le
tissu cellulaire. Cet accident étant beaucoup plus fréquent et plus marqué à la suite des lésions du tissu pulmonaire, nous en parlerons à l’occasion des plaies de ce viscère.
La sortie d’une portion du poumon à travers la plaie est un accident fort rare ; il a cependant été observé par Roland, Tulbius , Roscius , Rhuysch , Loiseau, etc. Dans la plupart des cas , la portion du poumon étranglée s’est mortifiée d elle-même , ou a été liée , brûlée ou extirpée sans qu’il en soit résulté d’accidens graves. Fabrizio rapporte qu’après avoir extirpé une partie de ce qui formait hernie au-dehors, il parvint à réduire le reste après avoiragrandi l’espace intercostal , en y enfonçant un coin de bois.
Cet accident est donc peu grave ; cependant i s’il se présentait, il faudrait réduire la portion de poumon saillante au-dehors , après avoir dilaté convenablement la plaie , si toutefois cette portion était encore saine. Dans le cas où elle serait déjà mortifiée , les observations que nous venons de citer prouvent que l’on pourrait la retrancher sans danger.
Outre celles dont nous avons déjà parlé, les plaies pénétrantes de poitrine sont sujettes à une hémorrhagie particulière qui provient de la blessure de l’artère intercostale ; ce n’est pas qu’à la rigueur uninstrument vulnérant ne puisse arriver jusqu’à cette artère sans intéresser la plèvre ; mais alors ce cas rentre dans ceux dont nous avons parlé , et d’ailleurs la lésion de l’artère intercostale est si rare , même dans les plaies pénétrantes, qu’il est à croire qu’on ne l’a jamais observée dans celles qui ne pénètrent pas. Quoiqu’il en soit, lorsque la plaie est j large et directe , il est facile de reconnaître l’accident à la sortie du sang rouge et vermeil qui s’en échappe , et à la cessation de l’écoulement du sang , lorsque le doigt , introduit dans la plaie, comprime l’artère sur le bord inférieur de la côte qui correspond à la lèvre supérieure de la solution de continuité. L’on a conseillé , pour les cas où l’on conserverait des doutes sur la source de l’hémorrhagie y d’introduire dans la plaie une carte pliée en gouttière , et de la placer au-dessous du point où l’on suppose que l’artère est blessée : si le sang s’écoule parla gouttière, c’est une preuve qu’il vient en effet de l’artère intercostale ; si , au contraire , le liquide s’écoule par dessous la carte, c’est une preuve : qu’il vient de quelque autre point de la solution de i continuité , ou de la cavité même de la poitrine. On ! conçoit que quand la plaie est assez grande pour permettre l’application de ce moyen de diagnostic , elle peut aussi laisser passer le doigt qui fournit i toujours des données beaucoup plus positives. Mais i lorsque la plaie est étroite et oblique ou sinueuse, t le sang qui s’échappe de l’artère éprouve trop d’obstacles pour se porter au-dehors , et il s’épanche en r partie ou en totalité dans la poitrine.
On reconnaît qu’il existe un épanchement de o sang dans la cavité des plèvres aux signes suivans r dont la plupart sont communs aux épanchemens I quelconques qui se font dans cette cavité. Immé- | diatement, ou peu de temps après avoir reçu une | plaie , le blessé a de l’oppression ; sa respiration est j| brève, fréquente, suspirieuse; il éprouve une anxié- || té extrême, qui le force à changer fréquemment de ai position , et , parmi celles qu’il prend , il conserve plus long temps celles dans lesquelles le tronc est :f fléchi, et les attaches du diaphragme relâchées : :j ainsi , qu’il soit assis ou debout , il se courbe eu fi
PLAIES DES PAROIS DE LA POITRINE
avant; qu’il soit couché sur le dos , il se fait fortement relever les épaules et les cuisses ; il ne peut aucunement rester couché sur le côté malade. Il éprouve un sentiment de pesanteur incommode vers la région du diaphragme, et des douleurs quelquefois vives aux points d’allache de ce muscle; quel- | que-fois aussi, lorsqu’il change de position ou qu’on ! lui imprime une violente secousse, il a la sensation : du flot d’un liquide qui se déplace dans la poitrine.
Outre ces signes perçus par le malade,, il en est quel- : ques autres qui sont acquis par le chirurgien seul.
Ainsi, la percussion de la poitrine lui fait reconnaî- J tre que celte cavité donne un son mat dans tous les ] points occupés par le liquide , et comme celui-ci se : déplace dans les diverses positions du tronc, la ma- \ tité du son le suit en quelque sorte , et ne se fait ja- 3 mais reconnaître que vers les points les plus déclit ves, par rapport à la position actuelle du malade. ] Le côté .de la poitrine où se fait l’épanchement est ] plus large , plus évasé que le côté opposé ; les côtes s sont moins obliques; les intervalles intercostaux 3 sont agrandis; la région hypochondriaque du même : côté est plus saillante et plus volumineuse que l’au- 1 tre. Quelquefois il se forme au bout de quelques j jours, vers l’angle des fausses côtes, une ecchymose d’un violet clair, que Valentin a regardée , mais à i tort , comme un signe constant dans les épanche- ! mens de sang thoraciques. Quelquefois aussi le sang i mêlé à l’air sort par la plaie, et alors il ne peut res- ! ter aucun doute. Enfin, le pouls du blessé est petit, ï concentré , fréquent ; la peau est pâle et froide, et i si l’épanchement est considérable , ou s’il se fait i avec rapidité, il se joint à ces symptômes des sueurs i visqueuses sur le cou et sur la face , et les forces diminuent avec rapidité.
Mais ces signes, caractéristiques de tous les épanchemens de sang dans la cavité des plèvres , ne sont d’aucun secours lorsqu’il s’agit d’en reconnaître la source, et cette connaissance est cependant de la plus haute importance à acquérir, puisque toutes les fois que l’hémorrhagie interne provient d’un vaisseau que l’on peut atteindre, il faut sans hésiter dilater la plaie et faire la ligature ou la compression du vaisseau ouvert, tandis que, dans le cas contraire , il ne reste de ressource que la clôture exacte de la plaie, afin de retenir dans la poitrine le liquide épanché, jusqu’à ce que sa présence ait apporté pendant assez long-temps un obstacle à l’issue d’une nouvelle quantité de sang par la plaie du vaisseau. Ici une erreur de diagnostic peut coûter la vie au blessé. Cependant , si l’examen de l’instrument vulnérant , comparé à la largeur de la plaie , si la connaissance de la profondeur à laquelle il a été poussé, établissent une forte présomption pour la blessure de l’artère intercostale, et qu’à cette présomption se joigne l’absence complète de tout signe indiquant la blessure d’un des organes contenus dans la poitrine , il n’y a plus à balancer , il faut agir , c’est-àdire agrandir la plaie et arrêter par des moyens directs la source de l’épanchement.
Toutefois, nous devons dire qu’en prenant le plus de soin possible pour éviter l’erreur , on pourra bien y tomber encore quelquefois, soit que l’on prononce qu’il existe ou qu’il n’existe pas d’épanchement, soit que l’on juge qu’il provient de la lésion de l’artère intercostale , ou de celle des viscères thoraciques. Il n’est pas fort rare de rencontrer des malades chez lesquels un épanchement réel , une blessure
de quelques-uns des viscères renfermés dans la poitrine, ne se manifestent par aucun signe clair et évident ; et d’autres chez lesquels des accidens plus ou moins nombreux simulent des lésions qui n’existent pas. Il faut donc apporter la plus grande attention avant de se décider à prendre un parti quelconque; mais une fois ce parti pris, il faut l’exécuter sans hésitation.
On a proposé , pour arrêter l’hémorrhagie fournie par l’artère intercostale, plusieurs moyens qui appartiennent à Gérard , Goulard , Lotteri , Quesnay, Bellocq , Boyer, et Desault.
Gérard , après avoir agrandi la plaie et l’avoir prolongée jusqu’au niveau du bord supérieur de la côte placée au-dessus de l’artère blessée, portait dans la poitrine , et par la plaie pénétrante , une aiguille courbe armée d’un fil dont la partie moyenne était nouée , sur un bourdonnet ; il la conduisait de manière à ce que sa pointe , après avoir rasé de bas en haut la face interne de la côte, vînt se présenter vers .le bord supérieur de cet os , et le poussait alors de dedans en dehors pour lui faire traverser le plan des muscles intercostaux et la retirer par ce point. Le fil était attiré , jusqu’à ce que le bourdonnet vint correspondre à l’artère blessée , après quoi les deux chefs en étaient réunis sur une compresse épaisse appliquée sur la face externe de la côte .
Pour exécuter ce procédé avec plus de facilité, Goulard avait imaginé de donner à l’aiguille une courbure équivalente aux trois quarts d’un cercle, et de la fixer sur un manche. C’est près de sa pointe que cette aiguille présentait le chas qui recevait le fil; sa face convexe était en outre creusée d’une gouttière qui le logeait. La manière de se servir de cet instrument est fort simple : on le conduit comme il vient d’être dit pour l’aiguille simple de Gérard, jusqu’à ce que sa pointe soit parvenue à l’extérieur; après avoir contourné la côte, on dégage le fil de l’ouverture que porte cette pointe , et on retire l’instrument par où il a été introduit , pour terminer l’opération de la même manière que dans le procédé précédent.
Lotteri a imaginé, pour remplir le même but , un instrument qui se compose d’une lame d’acier poli, longue de quatre pouces , large de quinze lignes vers l’une de ses extrémités , et de dix seulement à l’autre , qui est arrondie ainsi que la première. L’extrémité la plus étroite est percée de quatre trous à l’aide desquels on peut y fixer, au moyen d’un fil, un morceau d’agaric ou une compresse , convenablement taillés et disposés. Non loin de cette extrémité, la lame change de direction : elle se courbe à angle pour devenir presque horizontale dans une petite partie de son étendue , après quoi elle reprend bientôt sa première direction , qui est verticale. La portion comprise entre l’extrémité garnie et la première courbure est percée d’une large ouverture oblongue, dont nous indiquerons plus bas l’usage. Enfin, près de son extrémité la plus large, cette lame est percée de deux fentes, dans lesquelles on passe un ruban assez long pour faire le tour du corps. Pour se servir de cet instrument , on engage dans la plaie , après l’avoir agrandie s’il en est besoin par une incision parallèle au bord inférieur de la côte , sa petite extrémité que l’on fait pénétrer jusqu’à ce quela partie recourbée embrasse le bord inférieur de la côte , et que l’aga-
PLAIES
rie, la compresse ou la pelote soient en rapport avec l’ouverture de l’artère. Cela fait, on presse surl’extrémilé opposée pour la rapprocher de la poitrine, sur laquelle on la fixe, après avoir interposé une compresse entre elle et les tégumens, au moyen du ruban qui la traverse et dont on entoure le tronc. Dans le mouvement de bascule qui lui est imprimé , cet instrument agit comme un levier du premier genre , dont l’extrémité supérieure comprime de dedans en dehors l’artère ouverte contre le bord inférieur de la côte correspondante, et s’oppose à ce que l’hémorrhagie continue , tandis que l’ouverture oblongue située près de sa courbure permet au sang déjà épanché de s’écouler au dehors.
Quesnay s’est servi avec succès d’un jeton d’ivoire pour remplacer la plaque de Lotteri. Après l’avoir rendu plus étroit en le taillant parallèlement sur deux bords , et l’avoir garni de linge et de charpie , de manière à en faire une pelote , il en introduisit l’extrémité rembourrée dans la plaie, et, ayant abaissé l’autre extrémité contre la poitrine par un mouvement de bascule , il l’y fixa à l’aide d’un ruban qui traversait les deux ouvertures dont elle était percée, et avec lequel il entoura le corps du malade.
Bellocq a cru que l’on atteindrait plus sûrement le but en se servant d’une machine de son invention, qui se compose de deux plaques garnies , dont l’une doit être engagée dans la plaie , tandis que l’autre est appliquée à l’extérieur , et qui se rapprochent l’une de l’autre au moyen d’une vis et d’un écrou.
Desault a pensé qu’il suffisait , pour arrêter l’hémorrhagie, d’engager dans la plaie la partie moyenne d’une compresse , de manière à lui faire former dans la poitrine une sorte de cavité digitale que l’on remplirait de charpie , et d’attirer ensuite en dehors cette compresse devenue trop grosse pour ressortir par la plaie.
Enfin , M. Boyer pense que l’on pourrait obtenir un résultat tout aussi satisfaisant que par aucun autre des procédés que nous venons de décrire , par le suivant qu’il regarde comme beaucoup plus simple , et qui consiste à introduire par la plaie , jusque dans la poitrine , un bourdonnet de charpie , lié par sa partie moyenne avec un fort fil double , à écarter ensuite les deux chefs de ce fil , et à placer dans leur intervalle un rouleau , formé par une compresse épaisse , sur lequel on les noue. Ce moyen agitcomme la machine de Bellocq, et n’a pascomme elle l’inconvénient d’exiger la construction d’une machine particulière.
De tous ces procédés , le plus difficile à appliquer et le plus douloureux est sans contredit celui de -Gérard; le plus facile , celui de Desault. Quant à celui de Lotteri, il faut un instrument particulier pour le mettre en pratique , et il peut être avantageusement remplacé par celui de Quesnay ; mais il partage avec celui-ci l’inconvénient de n’être pas très-sur : il suffit en effet de réfléchir un instant sûr les forces qui maintiennent en place l’instrument , pour voir qu’il doit se déplacer avec facilité. Ce serait donc en définitive au procédé de Desault qu’il nous semble que l’on devrait donner la préférence ; mais nous croyons que la ligature de l’artère intercostale n’est pas toujours impossible et nous pensons que ce n’est qu’après l’avoir inutilement tentée , que l’on doit recourir à la compression.
Lorsque l’on sera parvenu à tarir la source d'où le sang provient , on devra s’occuper des moyens de faciliter la sortie de celui qui est accumulé dans la cavité de la plèvre ; car on ne doit pas compter sur sa disparition par la voie de la résorption. A cet effet, lorsque la plaie répond à la partie la plus déclive de la poitrine, il suffit en général de la tenir entr’puverte ou de l’agrandir par des débridemens convenables pour évacuer la collection sanguine. Lorsqu’au contraire elle répond à un point plus élevé , il faut employer d’autres moyens. Si elle est large et directe , on pourrait , à l’exemple d’Ambroise Paré, faire prendre au malade pendant les pansemens une position telle, qu’elle devînt momentanément le point le plus déclive. Quelques chirurgiens ont aussi cherché àretirerle liquide épanché au moyen d’un tube d’or flexible, terminé d’un i côté par une extrémité obtuse percée latéralement de plusieurs ouvertures , disposé à l’autre de manière à ce que l’on y puisse ajouter une seringue , j et que l’on remplissait d’un mandrin qui lui donnait la forme convenable à la disposition actuelle des parties. Pour se servir de cet instrument, on t donnait au mandrin la courbure convenable , on l’introduisait dans le tube flexible qui en prenait la i forme; on plaçait l’instrument , on retirait le man- drin, et on ajustait ensuite la seringue , qui faisait i l’office d’une pompe aspirante. Quelques-uns employaient la succion au lieu de la seringue. Scultet a réussi à retirer de la poitrine une grande quan- • tité de sang , en courbant à angle son tuyau, qui i agita la manière d’un siphon, et à pomper tout le t, liquide épanché sans avoir besoin du secours de la j seringue ni de celui de la bouche. Il faudrait, si l’on voulait essayer un semblable moyen , donner à l’instrument une forme telle , que la courbure le divi- i sàt en deux parties inégales , dont la plus courte ; serait introduite dans la poitrine, et la plus longue 1 resterait en dehors. Il est probable qu’il serait inutile de commencer par attirer dans le tube une i quantité telle de liquide qu’il en fût rempli, et qu’il il s’écoulât de la partie la plus longue du tube par l’effet de son propre poids : la pression exercée par le poumon dilaté par l’air pendant l’inspiration de- 9 vrait suffire pour faire pénétrer le liquide dans le : tube, et le faire jaillir au-dehors. Quelques chirur- ï gieris se bornaient à placer dans la plaie une canule 11: droite. Dans tous les cas où le sang , au lieu de sor- $ tir par une plaie large, doit parcourir une plaie i: étroite ou un tube d’un diamètre toujours assez pe- | tit, on favorise l’évacuation du liquide en le délayant jf à l’aide d’injections d’eau tiède , poussées avec précaution jusque dans la poitrine.
Mais , dans quelques cas , la plaie est si étroite, si 1 tortueuse, et placée si haut, qu’elle ne peut pro- : curer d’aucune manière une issue suffisantejau sang ; j| il faut alors pratiquer une contre-ouverture. Les règles d’après lesquelles on pratique cette opération 3 sont les mêmes, que ce soit pour évacuer une collée- \ tion de sang ou une collection purulente ; nous allons donc ici la décrire d’une manière générale. Les auteurs la désignent sous le nom d'empyème; déno- k mination mauvaise, puisqu’elle ne signifie autre ! chose qu’une collection de pus. Lorsqu’elle a pour but d’évacuer une collection sanguine , un des es préceptes les plus importans, et qu’il ne faut jamais i| négliger avant de se décider à la pratiquer , c’est de } s’assurer que l’écoulement du sang hors du vaisseau H
PLAIES DES PAROIS DE LA POITRINE
blessé a complètement cessé. On sent aisément que l’opération pratiquée pour évacuer le sang sorti d’un vaisseau qui en fournirait encore , ne pourrait avoir d’autre résultat que de favoriser la continuation de l’hémorrhagie en détraisant des caillots dont la présence aurait pu contribuer à la ralentir ou à l’arrêter. Dans le cas qui nous occupe, c’est-à-dire quand l’épanchement sanguin est le résultat de la blessure d’une artère intercostale , et que l’on a été appelé auprès du blessé immédiatement après l’accident, cette certitude est facilement acquise, puisque l’on a dû avant tout pratiquer la ligature ou la compression du vaisseau. Mais lorsque l’on est appelé plus tard , et dans ces cas heureux où l’hémorrhagie s’est arrêtée d’elle-même , et surtout dans ceux où elle provient d’une autre source, c’est à l’examen de l’état général du blessé qu’il faut recourir , pour
• constater s’il est ou s’il n’est pas encore temps d’opé-
i rer. Tant que le blessé est pâle et faible, qu’il a les
• extrémités froides, des lipothymies ou des syncopes, et que son pouls est faible , fréquent , concentré , il faut attendre : l’hémorrhagie intérieure continue. Lorsqu’au contraire la chaleur et la coloration sont rétablies à l’extérieur et aux extrémités du corps, que le pouls s’est relevé, qu’il a repris de l’ampleur et de la force , le vaisseau ouvert a cessé de fournir du sang , on peut pratiquer l’opération. Toutefois, si la suffocation n’est pas imminente, il vaut mieux, lorsque l’hémorrhagie n’a point été arrêtée par des moyens artificiels directs , attendre un peu que de trop se hâter , de peur que l’oblitération de la plaie de l’artère ne soit point assez solide pour résister à l’impulsion du sang, après la soustraction de l’appui extérieur que lui fournit le liquide épanché. Mais la temporisation ne doit pas elle-même être poussée trop loin; car le sang est un corps étranger dont le contact produit sur la plèvre une irritation d’autant plus forte qu’il a été plus prolongé. C’est à la sagesse du chirurgien de choisir pour pratiquer la contreouverture , un moment qui soit assez éloigné de celui de la blessure , pour qu’il n’ait plus à craindre le retour de l’hémorrhagie, et qui en soit assez rapproché pour que la présence du corps étranger n’ait pas eu le temps de déterminer une pleurite incurable. Quand l’épanchement est séreux ou purulent , on 11e doit pratiquer l’opération que lorsque les accidens inflammatoires sont dissipés, et qu’il n’existe plus que ceux qui dépendent de la présence du liquide dans la cavité de la poitrine. L’expérience a appris que l’ouverture pratiquée dans ces cas a toujours pour effet un retour ou un accroissement marqué de l’inflammation de la membrane séreuse, et que cette inflammation est d’autant plus dangereuse , que la plèvre est déjà dans un état inflammatoire plus marqué.
Cette opération doit être pratiquée entre la huitième et la neuvième côte du côté droit; et du côté gauche, entre la neuvième, et la dixième, en comptant de haut en bas ; ou , si Ton veut compter de bas en haut, entre la quatrième et la cinquième du côté droit , et la troisième et la quatrième du côté gauche. Quant à la distance prise d’avant en arrière , elle a été fixée à la réunion du tiers postérieur avec le tiers moyen de l’intervalle qui sépare les apophyses épineuses vertébrales de la ligne médiane antérieure du corps. L’espace intercostal que nous venons de désigner est facile à reconnaître chez les individus maigres ; mais lorsque le malade est d’un
grand embonpoint, ou que la poitrine est fortement tuméfiée, il est quelquefois impossible de reconnaître au toucher la résistance formée par les côtes et les intervalles qui les séparent : on conseille dans ces cas, de faire placer la main du malade sur le creux de son estomac, le bras étant rapproché du corps, de reconnaître l’angle inférieur de l’omoplate , et de pratiquer l’opération à trois pouces et demi, à peu près, plus bas et un peu en dehors. D’autres étendent horziontalementun fil depuisla rangée des apophyses épineuses vertébrales jusqu’au bas de l’appendice xyphoïde , le plient en trois , appliquent de nouveau une de ses extrémités sur le sommet de l’apophyse épineuse correspondant à la hauteur indiquée, et l’étendant horizontalement, ils opèrent au lieu qui correspond à son autre extrémité. Enfin, d’autres chirurgiens , opérant, toujours à la même distance de la colonne vertébrale, ouvrent la poitrine plus bas, c’est-à-dire du côté droit, entre la neuvième et la dixième côte , et du côté gauche, entre la dixième et la onzième. Il est inutile de dire que la présence du foie, et la saillie qu’il fait faire au diaphragme dans le côté droit de la poitrine, est la raison pour laquelle on opère plus haut de ce côté que de l’autre ; mais si Ton réfléchit que l’épanchement abaisse le diaphragme , on verra que celte raison est de peu de valeur , et que Ton pourrait , comme quelques chirurgiens l’ont conseillé , opérer à la même hauteur des deux côtés.
Quand on a déterminé le lieu où la contre-ouverture doit être pratiquée, on fait asseoir le malade sur le bord de son lit, les pieds appuyés sur une chaise, le corps légèrement incliné vers le côté que Ton se propose d’ouvrir, afin de relâcher les tégu^ mens, auxquels on fait un pli parallèle à l’espace intercostal , et on l’incise perpendiculairement à son épaisseur. Le pii étant abandonné à lui-même , on divise par un second coup les muscles sous-cutanés , et Ton met à découvert les côtes et l’espace intercostal. On fait alors incliner le corps du malade du côté opposé , afin d’agrandir cet espace et de tendre les muscles intercostaux ; alors le chirurgien porte dans la plaie le doigt indicateur de Tune des mains, reconnaît le bord supérieur de la côte qui est au-dessous, et prenant de l’autre main un bistouri sur le dos duquel il allonge le doigt indicateur pour en couvrir la pointe, il perce les muscles, et il ouvre la plèvre , à laquelle il fait une incision de trois ou quatre lignes , parallèlement à l’espace intercostal. Quand on opère sur le côté droit du malade , le chirurgien tient le bistouri de la main droite , et l’ongle de l’indicateur gauche sert à le guider; le contraire doit avoir lieu lorsque Ton opère sur le côté opposé.
Lorsque le poumon est libre, il est ordinairement séparé de la plèvre costale par la masse de liquide épanchée , ou bien l’introduction de l’air par la plaie l’affaisse, et dans aucun de ces cas on ne court le risque de le blesser : mais quelquefois ilestadhé^rent précisément dans le point où on ouvre la poitrine. Quand on opère avec la lenteur convenable , il est facile de reconnaître celte circonstance, et d’éviter d’inciser le tissu pulmonaire; mais doit-on alors déchirer à l’aide du doigt l’adhérence établie, afin de se faire jour jusqu’à la collection, ou doit-on se décider à opérer dans un autre endroit? Cette question est difficile à résoudre d’une manière générale. Nous pensons avee Sabatier que, sil’adhérencg
PLAIES
du poumon cédait facilement , il faudrait essayer de la rompre à l’aide du doigt engagé avec précaution dans la plaie; mais qu’il vaudrait mieux recourir à une autre opération que de s’exposer à déchirer le tissu pulmonaire , si l’on s’apercevait que la résistance des moyens d’adhérence fût telle, qu’il fût exposé à se rompre sous les efforts que l’on devrait faire pour le détacher.
Aussitôt que l’on est parvenu jusqu’à la collection , le liquide épanché s’écoule au dehors. On facilite sa sortie par une position convenable du malade , par les grands mouvemens d’inspiration et par ceux d’expiration qu’on lui a fait faire; et si c’est du sang coagulé , par les injections à l’aide desquelles on délaie les caillots. L’écoulement terminé, on panse la plaie. Les anciens y plaçaient une forte tente de charpie ; mais ce moyen , recommandé encore par Ledran , a été remplacé avec avantage par une mèche de linge effilée et graissée de cérat, qui s’oppose tout aussi bien que la tente à la réunion de la plaie , et ne gêne pas comme elle l’écoulement du liquide , qu elle favorise au contraire pendant l’intervalle despansemens. On applique ensuite sur la plaie un linge fin fenêtré , pièce d’appareil fort importante , en ce qu’elle s’oppose à l’introduction des boulettes ou des plumasseaux de charpie dans la poitrine , où ces corps produiraient des aecidens très-graves, dont les auteurs citent plusieurs exemples : tels qu’un redoublement mortel de l’inflammation de la plèvre , la formation d’un abcès qui s’ouvre dans les bronches , et avec la matière duquel ils seraient rejetés au dehors par les crachats, etc. Par dessus ce linge on place un gâteau de charpie , que l’on soutient à l’aide d’une compresse épaisse et d’un bandage de corps.
Le malade est ensuite couché autant que possible sur le côté opéré. C’est alors qu’il faut redoubler de soins pour mettre le sujet à l’abri du renouvellement ou de l’exacerbation de l’inflammation de la membrane séreuse , qui fait périr presque tous les individus auxquels on pratique l’opération de l’empyème , lorsque surtout il s’agit d’évacuer une collection séreuse ou purulente , produit de l’inflammation de cette membrane. Enfin ces soins , qui consistent dans un régime sévère , le repos , les boissons délayantes , et quelquefois les évacuations sanguines et les révulsifs employés à propos , doivent être continués long-temps encore après que les aecidens ont disparu , ou que l’époque en est passée , parce que les individus qui ont subi l’opération de l’empyème restent plus susceptibles que d’autres de contracter une pleurite aiguë ou chronique et que chez ceux sur qui cette opération a été nécessitée par un épanchement fourni par un vaisseau que l’on n’a pu lier ni comprimer ,un effort violent peut encore , au bout d’un temps assez long, comme par exemple , plusieurs mois , amener la rupture de la cicatrice du vaisseau et reproduire l’hémorrhagie interne. Il faut aussi, lorsque le liquide épanché est complètement évacué , rapprocher les bords de la plaie le plus exactement possible. Lorsque les malades sont fort maigres , elle reste quelquefois fistuleuse , mais le plus souvent elle se ferme aussitôt qu’ils reprennent de l’embonpoint. D’autres fois aussi , et lorsque surtout l’on n’a pas eu le soin de maintenir exactement rapprochées les lèvres de la plaie , la cicatrice cède , et il se forme une hernie de poumon.
L’opération de l’empyème, telle qu’elle vient d’être décrite , a été assez rarement employée , et dans les cas où elle a été mise en pratique , elle a en général été suivie de peu de succès , ce qui tien t à l’inflammation qui se développe presque inévitablement dans la plèvre par l’effet de l’introduction de l’air dans la cavité de cette membrane , de l’action irritante directe qu’il exerce sur elle , et des qualités plus irritantes encore qu’il donne aux liquides épanchés , dont il altère promptement la composition. Des observations de Duverney , Morand et autres semblent prouver que la ponction de la poitrine , à l’aide d’un simple trois-quarts , faite dans le lieu indiqué par l’empyème aurait plus d’avantages et moins d'inconvéniens. Mais ce moyen n’est évidemment applicable qu’aux collections aqueuses , et l’incision de la plèvre , telle que nous l’avons décrite*, sera toujours la seule opération applicable aux collections sanguines ou purulentes.
Des plaies des parois abdominales.
Les plaies des parois abdominales qui ne pénètrent pas jusque dans la cavité du péritoine ne présentent aucune autre indication curative que les plaies faites par instrumens piquans , tranchans , ou contondans en général , si ce n’est , lorsque ces plaies sont fort étendues et qu’elles ont divisé la presque totalité de l’épaisseur des parois du ventre , celle de les soumettre à une compression douce et à un rapprochement fort exact, parce que la cicatrice qu’elles laissent cède quelquefois , et que I l’on voit se former des hernies plus ou moins volumineuses dans les points qu’elles ont occupés. Les plaies résultant d’instrumens piquans , tranchans ou contondans , et qui pénètrent jusque dans la cavité abdominale, ne présentent elles-mêmes rien de particulier, qu’autanl qu’elles sont assez larges pour ji permettre aux viscères contenus dans le ventre d’en i sortir , ou qu’autant qu’elles sont compliquées de la i blessure de quelques-unes des parties contenues i dans celte cavité. Nous parlerons ailleurs des plaies ! des parties contenues, et nous ne nous occuperons ici que des solutions de continuité des parois assez grandes pour livrer passage aux viscères, ou compliquées de leur sortie.
Dès qu’une plaie, quelle qu’en soit la cause, a ; quelques lignes d’étendue, elle peut permettre à jj l’épiploon ou à l’intestin de s’engager entre ses lèvres, et de faire saillie au-dehors, et il faut tout I faire pour prévenir cet accident , dont les suites a presque inévitables seraient une péritonite violente , et dans quelques cas l’étranglement et la gangrène i des parties sorties (Voyez Hernies.).
On a de tout temps opposé la suture aux plaies H dont nous parlons , sans doute à cause de l’impossibilité d’employer le bandage unissant , qui com- prime toujours plus ou moins fortement les parties ij sur lesquelles on l’applique , et qui ajouterait par rij conséquent à l’effort que font les parties pour sor- > tir du ventre. Cependant l’expérience a prouvé aux ;< chirurgiens modernes que quand le tronc peut être il mis dans une position telle que les bords de la plaie a se rapprochent avec facilité et restent en contact, i que quand aussi les viscères sont à l’aise dans la | cavité abdominale , et ne tendent point à en sortir , , que le blessé est docile , et qu’il n’a ni hoquet , ni II efforts de vomissement , ni toux violente, on peut )ï
se borner à l’emploi de la position , des bandelettes agglutinatives , d’un pansement simple et d’un bandage contentif peu serré , et que l’on ne doit ajouter la suture à ces moyens que dans les circonstances opposées à celles que nous venons d’indiquer. C’est alors la suture à points séparés, ou mieux la suture enchevillée, que l’on emploie communément.
Lorsque la plaie est compliquée de la sortie des viscères contenus dans l’abdomen , et que les viscères ne sont pas lésés , la première indication qui se présente est la réduction des parties déplacées ; mais les moyens par lesquels on la remplit varient selon que les parties sont libres ou fortement serrées dans la plaie , et aussi selon que la hernie est formée par l’épiploon ou par l’intestin , l’estomac , etc.
Quand les parties sont libres , il suffit pour les réduire de faire placer le malade dans une position telle, que les parois abdominales et les bords de la plaie soient le plus relâchés qu’il est possible , et après lui avoir recommandé de faire une longue expiration , afin de relâcher le diaphragme , de repousser alternativement avec l’extrémité des indicateurs les parties qui sont sorties , en commençant toujours par celles qui sont le plus près de la plaie, et en ayant soin de repousser jusque dans le ventre tout ce qui est successivement saisi par chacun des doigts. Si la réduction des parties déplacées éprouve quelque obstacle, il faut voir à quoi cela tient. Quelquefois ce sont les lèvres de la plaie qui sont tuméfiées par l’effet de l’inflammation qui s’en est emparée. On peut alors , si les accidens ne sont pas pressans , attendre l’effet des saignées, des applications émollientes et des autres moyens pour opérer la réduction, qui devient plus facile lorsque les lèvres de la solution de continuité sont détuméfiées. Dans d’autres cas , les obstacles qui s’opposent à la réduction des parties déplacées tiennent au gonflement de ces parties elles-mêmes , et ce gonflement peut lui-même dépendre de deux causes différentes : tantôt en effet il vient, lorsque la hernie est formée par une anse intestinale, d’une accumulation de gaz dans la cavité du tube alimentaire; d’autres fois, quelle que soit la nature des parties sorties, il tient à leur inflammation et aux obstacles que la constriction exercée sur elles par le contour de la plaie apporte à leur circulation veineuse. On remédie de diverses manières au gonflement produit par la première de ces causes. Si la disproportion entre le diamètre des parties sorties et celles de l’ouverture qui leur donne passage n’est pas très-considérable , on peut , par des pressions douces exercées sur l’anse intestinale sortie , faire rentrer dans le ventre les gaz qui la distendent, et la ramener ainsi à des dimensions qui lui permettent de rentrer ; on peut encore attirer au dehors une plus grande portion d’intestin , afin de disséminer les gaz dans une plus grande étendue de parties , et de donner à celles-ci un volume relatif moins considérable ; après quoi on opère la réduction comme il a été dit.
Si la constriction opérée par les bords delà plaie est telle que l’on ne puisse faire rentrer en dedans une partie des gaz , ou attirer au dehors une nouvelle portion d’intestin, on peut, comme le faisait Ambroise Paré, piquer celui-ci avec une aiguille ordinaire, afin de procurer une issue aux fluides élastiques incarcérés , ou pratiquer cette opération à l’aide d’une très-forte aiguille , comme le voulaient
Chopart et Desault , ou encore se servir d’un petit trois-quarts comme le conseille Boyer. Ce moyen est efficace, puisqu’il procure l’affaissement de l’anse intestinale , et la ramène dans des conditions qui facilitent sa réduction ; mais il n’est pas sans danger, puisque les plaies faites par les aiguilles ois par le trois-quarts peuvent fort bien , après que la. réduction est opérée , laisser échapper les liquides stercoraux, et devenir ainsi la cause d’une péritonite mortelle. En vain a-t-on conseillé de retenir l’anse intestinale percée au niveau de la plaie, au moyen d’un fil passé clans le mésentère , et que l’on retient à l’extérieur à l’aide d’un emplâtre agglutinatif ; cette précaution ajouteelle-mêmeà la lésion, et elle n’empêche pas toujours l’accident qu’elle est destinée à prévenir. C’est pourquoi la plupart des chirurgiens préfèrent aujourd’hui agir dans tous les cas comme si le gonflement des parties dépendait de l’étranglement qu’elles éprouvent, et de l’inflammation qui s’en est consécutivement emparée, c’est-à-dire, dilater la plaie. Mais comme cette opération est quelquefois difficile , qu’elle expose à blesser les parties dont on veut faciliter la réduction , et qu’en donnant plus d’étendue à la plaie et à la cicatrice qui lui succède , elle augmente la prédisposition aux éventrations , suite ordinaire des grandes plaies des parois de l’abdomen , il ne faut y recourir que dans les cas où elle est positivement indiquée. Quand c’est l’épiploon seul qui fait hernie , on peut sans inconvénient l’abandonner à lui-même , à moins toutefois qu’étant fortement tendu entre ses points d’attache naturels et la plaie où il est fixé , il ne gêne les mouvemens de redressement du tronc ; car alors il faut le réduire. Quand au contraire c’est l’intestin , il faut dans tous les cas , et sans hésiter, dilater la plaie , et le replacer le plus tôt possible dans la cavité abdominale.
L’incision que l’on pratique doit toujours , autant que possible, être dirigée vers l’angle supérieur de la plaie , parce que la disposition aux hernies consécutives est d’autant moins marquée que la cicatrice occupe un lieu plus élevé. Il est inutile de dire qu’on doit toujours éloigner l’instrument du trajet connu des vaisseaux. Cette opération peut se faire de différentes manières :1e plus ordinairement c’est sur le doigt que l’on conduit un bistouri boutonné , à l’aide duquel on pratique le débridement ; quelquefois on introduit d’abord une sonde canelée, sur laquelle on glisse ensuite un bistouri droit. Enfin , quelques chirurgiens se servent , pour garantir les intestins , de la sonde ailée de Méry , espèce de sonde canelée , qui présente vers sa partie moyenne deux plaques latérales , qui s’appuient sur les intestins , les dépriment , et s’opposent à ce qu’ils viennent se. présenter au tranchant de l’instrument. Si l’on éprouvait trop de difficultés à introduire le bistouri boutonné ou la sonde canelée , il faudrait inciser un peu vers l’angle supérieur de la plaie, et de dehors en dedans , les tégumeris , le tissu cellulaire , les muscles , etc. , jusqu’à ce que l’on fût arrivé à la cavité du péritoine. Le débridement opéré , on réduit les parties herniées , et l’on réunit la plaie comme il a été dit plus haut. Le malade, est soumis au traitement antiphlogistique le plus sévère. .
Des plaies des nerfs.
Les fonctions importantes dont les nerfs sont chargés, et la sensibilité exquise dont Us jouis
. PLAiES.
sent, donnent aux plaies dont ils sont atteints un caractère de gravité tout particulier. En effet , lorsque ces organes sont complètement divisés, leurs fonctions sont ordinairement perdues sans retour ; et lorsqu’ils ne le sontqu’imparfaitement, il survient souvent des accidens tels, que l’art est obligé de compléter la section que la blessure n’a opérée qu’en partie , et d’abolir pour toujours la sensibilité et les inouvemens dans les parties auxquelles le nerf lésé se distribue, et qui auraient pu y être conservés si les accidens dont nous parlons ne s’étaient pas développés. On reconnaît qu’un nerf est complètement divisé par une plaie , à la situation de celle-ci sur le trajet connu d’un nerf, et à la paralysie instantanée du sentiment et du mouvement dans les parties auxquelles il se distribue. On reconnaît qu’un nerf n’est divisé qu’imparfaitement, à la douleur très-vive qui se fait sentir dans la blessure, douleur âcre et brûlante , qui augmente au lieu de diminuer, devient bientôt intolérable , et finit par déterminer l’invasion d’accidens spasmodiques plus ou moins violens, de convulsions ou même le tétanos. Toutefois, les blessures des nerfs n’ont pas toujours des suites aussi fâcheuses. On voit souvent, lorsque le nerf imparfaitement coupé est d’un petit volume, et même dans quelques cas rares, lorsque son volume est assez considérable, la douleur se calmer, et le nerf reprendre ses fonctions. Lorsqu’un nerf complètement divisé n’est pas le seul qui se distribue à une partie, l’engourdissement se dissipe peu à peu, et la partie paralysée au moment du coup recouvre peu à peu sa sensibilité et ses inouvemens. Enfin , il y a plus , la sensibilité et le mouvement d'une partie dont le nerf unique a été complètement coupé , ne sont pas toujours perdus sans retour. Les expériences de plusieurs physiologistes allemands, anglais, italiens et français , ont prouvé qu’un nerf complètement divisé peut se réunir et recouvrer ses fonctions momentanément interrompues ; mais ces cas heureux sont extrêmement rares , et il est sage de ne point compter sur eux dans la pratique.
Le traitement de plaies des nerfs est fort simple. Lorsque les accidens ci-dessus indiqués font présumer qu’un nerf a été incomplètement divisé , il faut chercher à calmer la douleur par des applications émollientes et surtout narcotiques, et par l’administration à l’intérieur de médicamens opiacés : ces moyens suffisent ordinairement. Lorsque , malgré leur emploi, les accidens persistent ou s’aggravent, il faut compléter la division du nerf, en cautérisant la plaie avec le muriate d’antimoine liquide, ou avec la potasse caustique , etc. 5 ou , ce qui vaut beaucoup mieux , en l’agrandissant à l’aide de l’instrument tranchant, et en coupant en travers le nerf lésé. On reconnaît que l’opération a réussi à la cessation complète de la douleur et des autres accidens. Quand l’instrument vulnérant ou l’art ont divisé complètement un nerf, il faut réunir la plaie comme une plaie simple. Quand la plaie sera cicatrisée, on pourra essayer de rappeler la sensibilité dans la partie , à l’aide des vésicatoires volans , des frictions irritantes, des douches sulfureuses, et de l’administration intérieure des stimulans (Voyez Asthénies nerveuses.).
De» plaies des artères.
Lorsque, dans une plaie, les vaisseaux capillaires.
sont seuls intéressés, le sang qu’ils fournissent s’écoule uniformément en nappe, de toute la surface de la solution de continuité. Quand, au contraire , une artère d’un volume appréciable a été ouverte , le sang s’élance de la blessure en jets vermeils , rutilans, saccadés, isochrones aux battemens du pouls, qui cessent aussitôt que l’on comprime le vaisseau entre la blessure et le cœur, et qui augmentent au contraire, lorsque l’artère n’étant ouverte que de côté, et pouvant par conséquent encore transmettre aux organes auxquels elle se distribue une partie de sang qu’elle reçoit, on la comprime au-dessous de la blessure, de manière à laisser celle-ci entre le point comprimé et le cœur.
Cependant , plusieurs circonstances peuvent faire qu’un vaisseau d’un calibre assez considérable se trouve divisé , sans que pour cela il fournisse un jet distinct , et qui présente les caractères que nous venons d’indiquer. En effet, il arrive quelquefois qu’une artère tronquée se retire dans quelque anfractuosité de la plaie , de manière à ce que les tissus voisins oblitèrent en partie son orifice , décomposent le jet qui s’en échappe et le forcent à se répandre en largeur , au lieu de s’élever en colonne. Toutefois , si le vaisseau blessé est un peu considérable , ou peu enfoncé ,1e sang forme en s’écoulant des espèces de flots isochrones aux pulsations artérielles , et il est encore assez facile de reconnaître la nature de la blessure. Quelquefois, comme par exemple lorsque le vaisseau a été divisé parles fragmens d’une fracture , il n’existe pas de plaie aux tégumens, ou bien la plaie qui conduit au vaisseau, et dans laquelle il se trouve compromis , est fort étroite et décrit un long trajet , et suivant l’un ou l’autre de ces cas , le sang ne s’écoule que difficilement ou pas du tout au-dehors , et il s’infiltre ou s’épanche dans les tissus , en formant ce que les auteurs ont improprement appelé un anévrysme faux primitif , ou diffus. Lorsqu’il n’existe pas d’ouverture à la peau , le liquide suit d’abord le trajet du vaisseau ouvert; mais ,pour peu que ce vaisseau soit considérable il envahit bientôt la totalité delà partie ; celle-ci acquiert rapidement un volume très-grand, devient tendue et pesante, et prend une couleur marbrée et livide. Le toucher fait reconnaître qu’elle est agitée par des secousses intestines, par des battemens profonds et réguliers d’autant plus distincts que la tension est moins grande , et qui sont isochrones à ceux du pouls. Ordinairement, le point qui forme le centre del’engorgement , du côté où existe le vaisseau lésé, et par lequel le sang s’en échappe, est plus saillant, plus mou , plus fluctuant que le reste de la tumeur; l’on y sent plus distinctement les battemens dont il vient d’être parlé , et souvent même la main perçoit une sorte de frémissement, produit parle frottement de la colonne de sang contre les bords de l’ouverture de l’artère. Lorsqu’il existe aux tégumens une plaie étroite , non parallèle à celle du vaisseau, ou fort distante de cette dernière , son étroitesse, son défaut de parallélisme avec celle du vaisseau , ou sa longueur, ou la distance qui les sépare, font que le sang ne s’en échappe que par l’effet de quelque contraction musculaire ou de quelque pression extérieure ; et selon qu’il a séjourné plus ou moins long-temps au milieu des tissus , avant de paraître au-dehors , il est liquide et rouge , ou noir et coagulé en tout ou en partie.
PLAIES DES ARTERES.
Tels sont les phénomènes pair lesquels s’annonce la lésion de toute artère un peu considérable et profondément située; cependant, lorsque la blessure de l’artère est très-petite, les phénomènes peuvent n’être pas aussi brusques dans leur apparition , ils ; peuvent aussi n’être pas exactement les mêmes que ceux que nous avons indiqués. C’est ainsi que, dans quelques cas, le sang ne sortant que goutte à goutte, s’épanche, au lieu de s’infiltrer, dans une cavité qu’il se forme aux dépens des larmes du tissu cellulaire voisin, qu’il applique les unes aux autres, et ce n’est qu’au bout de quelque temps qu’on s’aperçoit qu’il s’est formé un anévrysme faux consécutif ou circonscrit, caractérisé par une tumeur, qui, située sur le trajet d’une artère , disparait en partie par l’effet d’une compression directe, et plus ou moins arrondie, circonscrite, agitée par des mouvemens alternatifs d’expansion et de resserrement isochrones aux baltemens du cœur ; mouvemens qui cessent j quand on comprime le vaisseau entre la tumeur et • le cœur, et augmentent au contraire quand on étai blit un point de compression entre la tumeur et les i parties auxquelles le vaisseau se distribue. Cette i maladie pouvant se développer dans d’autres ciri constances , et étant surtout la terminaison la plus i fréquente et en quelque sorte inévitable de l’anévrysme vrai, avec lequel elle a d’ailleurs des points d’analogi.e assez importans , nous renvoyons les dés tails qui la concernent à l’article anévrysme ( Voyez ; Dilatations.).
Nous avons déjà dit que l’écoulement du sang [ provenant de la division des vaisseaux capillaires . s’arrête ordinairement de lui-même. Cette heureuse ( terminaison peut quelquefois aussi arrivera la suite ; de la blessure des plus grosses artères. Ainsi, cer- ( laines causes ont une manière d’agir qui prévient ; l’effusion du sang hors des vaisseaux qu’elles divi- ; sent. On sait que les projectiles lancés par la poui dre à canon produisent des plaies dont tout le trajet ■est revêtu d’escharres, et que ces plaies saignent souvent peu. On sait également queles plaies par ar- : rachement ne sont ordinairement point suivies d’héi morrhagies mortelles, lors même que les plus gros vaisseaux des membres se trouvent rompus. Dans les | cas de plaies par instrument tranchant ou piquant , la suspension spontanée de l’hémorrhagie est beaucoup plus difficile à concevoir ; cependant elle a encore souvent lieu chez les animaux, et quoiqu’il soit beaucoup plus rare de l’observer sur l’homme , les exemples en sont assez fréquens pour que cette proposition soithors de doute. Pendant long-temps , les physiologistes ont expliqué de diverses manières le mécanisme par lequel la guérison s’opère dans i ces derniers cas. Les uns pensaient, avec Petit, qu’il se formait à l’extrémité du vaisseau un caillot solide, adhérent, et qui par des changemens successifs finissait par former une sorte de bouchon organisé , en se confondant avec les parois du vaisseau ; d’autres voulaient , avec Pouteau , que l’oblitération du calibre de l’artère ouverte dépendit du gonflement et de l’engorgement du tissu cellulaire voisin ; d’autres expliquaient tout par la rétraction et le resserrement du tube artériel divisé , etc. Les expériences du docteur Jones ' , répétées en France
' On the process by nature , in suppressing the hentorrhage front divided punctured arteries . i8o5.
par Béclard * , et dont nous avons nous-mêmes vérifié une grande partie, ont démontré que la guérison, considérée d’irne manière générale , n’est düe exclusivement à aucune de ces causes ; mais que le procédé par lequel elle s’opère, diffère comme le mode de blessure que l’artère a éprouvé.
Lorsque le vaisseau a été simplement piqué , une partie de sang qui s’échappe s’infiltre au-dessous de la tunique celluleuse, se coagule, et forme un caillot plus ou moins épais , qui bouche provisoirement la plaie , et arrête l’effusion du sang. Peil d’heures après, les bords de la solution de continuité s’enflamment, fournissent une matière glutineuse , se collent, et adhèrent l’un à l’autre par un mécanisme analogue à celui de la réunion des plaies par adhésion immédiate; au bout de quelques jours le caillot a disparu, le calibre du vaisseau est conservé et il ne reste plus de trace de la blessure. Quand la plaie est longitudinale, les phénomènes qui se manifestent sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent; mais ils sont plus prononcés, quelquefois le caillot et l’épanchement de matière glutineuse qui suit l’invasion de l’inflammation sont si considérables, que le calibre du vaisseau en est momentanément obstrué. Dans ce cas comme dans l’autre, la circulation se rétablit; mais il se forme ordinairement une cicatrice, qui, bien que linéaire, reste apparente.
Lorsque, par suite de rupture ou d’incisions, l’artère a été complètement divisée en travers, les trois tuniques se rétractent, mais l’interne et la moyenne beaucoup plus que la celluleuse; celle-ci , se resserrant et se roulant sur elle-même, forme à l’extrémité du tube artériel un tube conique, dont les villosités intérieures et la forme gênent l’écoulement du sang, qui , cependant, jaillit d’abord au-dehors avec impétuosité. Mais peu à peu ce liquide dépose à l’intérieur du tube formé par la tunique villeuse une couche de coagulum qui s’épaissit par degrés , et finit par rétrécir considérablement et par boucher tout-à-fait le calibre de l’extrémité tronquée de l’artère; alors l’hémorrhagie s’arrêtent l’inflammation oblitère le vaisseau. Enfin, lorsque la plaie, dirigée transversalement, n’intéresse qu’une partie de la circonférence du vaisseau , elle peut encore guérir par le même mécanisme que les plaies en long; tant que la solution de continuité intéresse moins des trois quarts de la circonférence du vaisseau, que celui-ci a conservé sa tunique celluleuse, et que ses rapports 11e sont pas changés ; mais s’il est dépouillé de sa tunique externe , quelle que soit la petitesse de la plaie , l’hémorrhagie devient mortelle , et il en est de même toutes les fois que le vaisseau, bien que revêtu de toutes ses tuniques, est divisé dans les trois quarts de sa circonférence. Dans tous ces cas, toutes les causes qui tendent à ralentir le mouvement circulatoire et à diminuer la force d’impulsion du sang favorisent la formation du caillot et la suspension de l’hémorrhagie. C’est ainsi qu’une compression accidentelle , et surtout unesyncope, pendant laquelle les mouvemens du cœur sont suspendus assez long-temps pour qu’un caillot solide se forme, sont toujours des auxiliaires fort utiles.
' Recherches et expériences sur IcS blessures des artères , t. VII, d'un Mém. de la Société médicale déémulation.
PLAIES
Ces expériences expliquent la guérison de cer- pour hâter la suspension de pertes utérines , qui ne laines plaies faites à de gros vaisseaux abandon- fournissent qu’une quantité médiocre de sang. Dans nées à elles-mêmes, ou traitées par des moyens tous ces cas , les réfrigérans peuvent être utiles , et ordinairement inefficaces ; mais elles ne peuvent ils sont moins douloureux pour le malade que les autoriser à abandonner à elles-mêmes les plaies forts astringens , et surtout que le tamponnement artérielles chez l’homme dont les artères, moins des cavités.
rétractiles que celles des animaux , sont beaucoup Lesabsorbans sont des substances molles et sponmoins bien disposées pour devenir le siège des phé- gieuses , qui, appliquées sur une surface saignante, nomènes que nous avons décrits. L’expérience s’emparent de la partie séreuse du sang , et favoriprouve en effet que la division des vaisseaux arté- sent la formation rapide des caillots. On peut emriels de tous les ordres peut occasioner les accidens ployer dans ce but l’éponge fine, la toile d’arailes plus funestes. Lorsque le vaisseau lésé est à la gnée , l’étoupe, etc. O11 a pendant quelque temps fois du plus gros calibre et largement divisé , la préconisé , mais à tort l’agaric de chêne comme un mort survient par l’effet d’une syncope instantanée: moyen capable d’arrêter les hémorrhagies les plus cet accident arrive au bout de quelques secondes , violentes. Mais de tous les absorbans , le plus usité ji quand la crurale, par exemple , est ouverte, et et le meilleur est la charpie brute et fine, qu’on qu’aucune cause ne ralentit l’écoulement du sang dispose en boulettes peu compactes , et qu’on emau-dehors. Mais lorsque le vaisseau ouvert est d’un ploie soit sèches , soit après les avoir roulées dans plus petit calibre , la mort arrive plus lentement ; de la colophane réduite en poudre impalpable. . on voit alors le blessé pâlir , son corps se recouvrir Les absorbans ne conviennent que contre les héd’une sueur froide , son pouls s’accélérer à mesure morrhagies légères , qui se font en nappe , c’est-à- • qu’il perd du sang , une soif inextinguible se mani- dire par toute la surface des plaies ; ils ont soufester, et, comme dans le premier cas, une syncope vent besoin d’être aidés par une compression 1 ou un spasme général terminer, au bout d’un temps douce.
plus ou moins long, cette série d’accidens. Les astringens ou styptiques agissent en resser-
Traitement. L’art possède , pour arrêter les hé- rant ou en condensant les tissus. Les plus usités sont morrhagies artérielles , plusieurs moyens qui sont les acides végétaux , les acides minéraux étendus, les réfrigérans , les absorbans, les astringens, les l’eau de Rabel , les solutions de sulfate de cuivre, eseharrotiques , le cautère actuel , la compression , de sulfate de fer, etc. On les emploie dans les mêla ligature , la torsion , la piqûre. mes circonstances que l’eau froide • ils ont l’ineon-
C’est surtout en Allemagne qu’on fait un grand vénient d’exposer à des inflammations vives les usage des réfrigérans pour arrêter les hémorrha- tissus sur lesquels on les applique, gics. Suivant^quelques chirurgiens de ce pays, il C’est probablement à cet ordre d’agens thérapeu- ■ suffirait d’exposer à l’air ou d’arroser d’eau froide tiques qu’il faut rattacher l’eau anti -hémorrhagiles plaies dans lesquelles les plus gros troncs arté- que , au moyen de laquelle M. Benelli prétend riels se trouvent compromis , pour voir s’arrêter arrêter les hémorrhagies les plus fortes. Quoiqu’il l’écoulement du sang qu’ils fournissent; mais ce que en soit, une expérience faite sur un chien pour 1 nous avons fait connaître du mécanisme par lequel remédier à une hémorrhagie produite par une plaie les hémorrhagies des gros vaisseaux s’arrêtent , intéressant les deux tiers du calibre de l’artère cru- • doit faire pressentir, et l’observation journalière raie , et à laquelle nous avons assisté , n’a pas toutprouve combien de pareilles assertions sont exagé- à-fait répondu à l’attente de l’auteur. Mais nous rées. D’ailleurs , l’expérience a fait depuis long- avons nous-mêmes appliqué des boulettes de chartemps connaître que le froid n’agit que sur les plus pie imprégnées de cette eau , pour remédier à quelpelits vaisseaux , et que les hémorrhagies qu’il a ques hémorrhagies fournies par la surface de cerréussi à suspendre, se reproduisent presque tou- taines plaies, et avec un plein -succès. Cependant 1 jours par l’effet du retour de la chaleur dans les comme la boulette de charpie ne tarde pas à adhéparties. Cet agent a en outre dans quelques cas , des rer , et qu’on ne peut l’enlever sans reproduire ï’éinconvéniens particuliers qui tiennent à sa manière coulement du sang , ce moyen ne convient pas quand 1 d’agir bien connue sur l’économie. C’est ainsi qu’en 011 veut tenter la réunion immédiate, répercutant brusquement la sueur dont le corps Si l’on en excepte les acides végétaux , la plupart des malades affectés d’hémorrhagie est ordinaire- des substances qui , étendues ou dissoutes dans \ ment couvert, il occasione parfois des inflamma- l’eau, 11e jouissent que de propriétés styptiques, lions intérieures fort graves; aussi ne l’emploie- constituent à l’état pur de véritables eseharrotiques. l-on plus en général que comme auxiliaire, dans les C’est ainsi que , lorsqu’on laisse les sulfates d’alu- 1 cas où les hémorrhagies abandonnées à elles-mêmes mine , de fer , de zinc , les acides minéraux , etc. , finiraient par s’arrêter spontanément; et, dans étendus, long-temps en contact avec les parties, quelques autres, où son emploi offre moins d’in- ils finissent par désorganiser les tissus, après en ! convéniens et est plus facile que celui des autres avoir resserré les pores. Quelques autres substances, s moyens. C’est ainsi qu’on laisse exposées à l’air cer- au contraire , agissent toujours comme caustiques , taines plaies qui fournissent par une multitude de quelque court que soit le temps pendant lequel on pores capillaires, un' suintement sanguin un peu les laisse en contact avec les tissus vivons. Ainsi 3 plus considérable que ne semble le comporter la l’oxide rouge de mercure, l’oxide blanc d’arsenic , : ténuité des vaisseaux divisés; c’est encoreainsi qu’on les deutoxides de potassium et de sodium, les acides q fait respirer de l’eau fraîche à certains malades minéraux concentrés , le nitrate d’argent fondu , le ! affectés d’épistaxis peu violente; qu’on fait des nitrate de mercure, le muriale d’antimoine, etc., . affusions ou des applications d’eau froide ou de produisent instantanément des escharres; mais quel 1 glace pilée, sur les cuisses et l’abdomen , ou qu’on qu’en soit le degré d’activité, leur mode d’action est •; fait dans le vagin des injections du même liquide , si peu sûr, et l’emploi en est quelquefois si difficile^ 1
que leur usage est aujourd’hui presque entièrement abandonné. En effet le nitrate d’argent dont on se sert pour cautériser les piqûres des sangsues qui fournissent trop de sang, est presque le seul escharrotique qu’on emploie aujourd’hui pour arrêter les hémorrhagies, à moins toutefois que le sang ne provienne d’une surface ulcérée qu’il devienne indispensable de modifier pour en changer la nature. Dans ce dernier cas , on emploie encore les acides minéraux concentrés , le nitrate de mercure , le beurre d’antimoine , etc. , lorsque l’application du cautère actuel est impossible.
Toutes les fois que le vaisseau qui fournit le sang est situé de manière à rendre impossible l’emploi de la compression ou de la ligature , toutes les fois que le sang s’échappe avec persévérance de toute une surface , soit que cette persévérance de l’écoulement du liquide tienne à une dégénération particulière , comme lorsqu’on a extirpé imparfaitement une tumeur fongueuse ou érectile dont il reste une partie qu’on veut détruire en même temps qu’arrêter l’hémorrhagie qu’elle fournit , soit qu’elle tienne à l’organisation du tissu lésé , comme lorsque le tissu des corps caverneux , du clitoris, est affecté de plaie , on doit recourir au cautère actuel. Ce moyen est plus efficace que les escharrotiques , il est plus facile de diriger et de limiter son action; il agit d’une manière instantanée. La douleur qu’il produit bien que vive, est plus supportable que celle qui résulte de l'application des caustiques, parce qu’elle ne dure qu’aulant que l’instrument est en contact avec les parties, et il doit leur être préféré toutes les fois que le vaisseau ou la surface que l’on veut cautériser n’est avoisinée par aucun organe sur lequel une chaleur vive puisse produire une impression fâcheuse. Pour exécuter la cautérisation dans les cas dont il s’agit, il faut appliquer sur le vaisseau divisé ou sur la surface saignante une éponge fine î ou une boulette de charpie, pour absterger le sang, ! et au moment où l’une des mains l’enlève brusquei ment, la remplacer immédiatement par le cautère ‘ rougi à blanc , que l’on tient et qu’on laisse éteindre sur la partie , de manière à former une escharre d’une épaisseur suffisante. En général, il vaut mieux brûler trop que trop peu, parce que l’extrémité du vaisseau étant détruite, celui-ci deviendrait plus i difficile à trouver età atteindre s’il survenait une hé- 1 raorrhagie consécutive. 11 est quelquefois nécessaire i d’éteindre successivement plusieurs cautères, pour i atteindre parfaitement le but qu’on se propose. Lorsque la cautérisation a été faite pour arrêter une hémorrhagie fournie par un vaisseau d’un certain calibre, il est prudent de soutenir l’escharre par une | compression directe.
La compression est un des moyens les plus effica- : ces que l’art possède contre les hémorrhagies. On rétablit , soit directement sur l’orifice du vaisseau divisé, soit latéralement sur son trajet, à quelque distance de la division. Pour exercer la compression directe , on applique après avoir abstergé la plaie, sur le point d’où s’échappe le sang, une boulette de charpie un peu ferme qu’on soutient avec le doigt ; sur cette boulette on en applique une seconde plus forte sur laquelle on porte le doigt qui avait servi à soutenir la première ; sur celle-ci on en place une troisième, et l’on continue de la même manière jusqu’à ce que l’on ait formé une pyramide dont le sommet correspond au vaisseau , et dont la
base , saillante au-dessus du niveau des bords de la plaie, sert de point d’appui aux compresses et à la bande , qui exercent sur elle une pression suffisante pour remplacer la main du chirurgien. Ce mode de compression , dont on faisait il n’y a pas encore long-temps un grand abus , ne peut convenir que dans le cas où les parties sur lesquelles on l’exerce tirent de leur propre structure ou de la solidité des parties voisines une résistance suffisante pour lui servir de point d’appui. C’est ainsi qu’on emploie avec avantage le tamponnement des fosses orbitaires après l’extirpation de l’œil , celui du sinus maxillaire, des fosses nasales , du vagin, du rectum , du trajet de la plaie après l’opération de la taille latéralisée , etc. Dans tous ces cas , en effet , une compression médiocre est suffisante pour s’opposer efficacement à l’écoulement du sang au-dehors. Mais lorsque le vaisseau divisé est privé depoint d’appui, la force qu’on est obligé de donner à la compression pour arrêter l’hémorrhagie augmente sans fruit les souffrances du malade ; car les parties finissant, presque toujours par céder à l’effort, en se moulant en quelque sorte sur les agens de compression, celle-ci devient par conséquent moins efficace , et le sang ne tarde ordinairement pas à traverser tout l’appareil pour se faire jour au-dehors. Dans tous ces cas, la compression directe doit être rejetée.
Pour exécuter la compression latérale, il faut choisir, à quelque distance de la plaie, un point où le vaisseau divisé soit à la fois peu mobile et solidement appuyé sur un os. Les artères qui rampent à la surface du crâne sont de toutes les artères du corps celles qui sont le mieux disposées pour se prêter à l’établissement d’une compression solide ; aussi , lorsque ces vaisseaux sont divisés , suffit-il d’appliquer auprès des lèvres de la plaie une compresse graduée, soutenue par quelques tours de bande, pour arrêter l’hémorrhagie sans retour, et cette ressource est ici d’autant plus précieuse , que l’emploi des autres moyens y devient très-difficile. On peut employer le même moyen pour arrêter plusieurs hémorrhagies de la face. On peut aussi arrêter définitivement par la compression latérale, exécutée à l’aide de procédés que nous avons décrits ailleurs , les hémorrhagies fournies par les artères intercostales ; il en est de même de celles des artères collatérales des doigts , de l’artère pédieuse, etc. ; mais dans la plupart des cas où les grosses artères des membres ou du tronc sont ouvertes , bien que la compression latérale suffise pour arrêter complètement l’écoulement du sang hors du vaisseau , cependant , comme ce moyen est douloureux à supporter, que les agens de compression sont susceptibles de se relâcher ou de se déranger avant que l’oblitération du vaisseau ouvert soit devenue complète, on emploie, en général, des moyens plus sûrs , et on ne fait usage de la compression latérale que provisoirement, en attendant qu’on ait pu mettre en pratique des procédés qui aient moins d’inconvénieris , et qui offrent plus de garanties.
La première règle à observer pour établir une compression latérale efficace, est d’étudier avec soin , d’une part la direction du vaisseau, et d’autre part la direction de la surface osseuse sur laquelle il est appuyé , afin de placer l’agent de compression parallèlement au premier, pour le comprimer dans la plus grande étendue possible, et de diriger l’effort compressif perpendiculairement à la direction delà
PLAIES
surface qui sert de point d’appui : cette recherche laite, il ne s’agit plus que d’aplatir le vaisseau pour y intercepter le cours du sang ; on peut le faire à l’aide dé plusieurs moyens.
Nous avons déjà dit quedans quelques cas il suffit d’appliquer une compresse graduée sur le trajet de l’artère, et de la soutenir par quelques tours de bande un peu serrés, pour se rendre maître de l’hémorrhagie; ce moyen peut à la rigueur être employé dans tous les cas où le vaisseau lésé présente les conditions favorables à l’établissement de la compression ; mais comme la bande roulée autour d’un membre a l’inconvénient de gêner la circulation dans les artères collatérales, aussi bien que dans le tronc principal , il en résulte que ce moyen expose les parties situées au-dessous à périr de gangrène par défaut de nourriture, et qu’il doit être rejeté dans la plupart des casoù les artères des membres sont divisées. Les autres moyens dont on se sert pour obtenir avec moins d’ineonvéniens la suspension du cours du sang dans le vaisseau, sont les doigts , l'application de la pelote, le garrot, le tourniquet, et le compresseur.
K y a deux manières de comprimer avec les doigts : la première consiste, après avoir recherché le lieu où le vaisseau peut être le plus facilement comprimé et avoir reconnu ses battemens, à placer le pouce en travers de sa direction , et à appuyer dessus comme on le fait sur un cachet; dans la seconde, qui est plus sûre , la pulpe des quatre derniers doigts est appliquée successivement le long du trajet du vaisseau , tandis que le pouce prend un point d’appui sur le point opposé du membre ou sur quelque saillie voisine. Quelquefois, lorsque la compression, doit durer quelque temps, on soutient les doigts qui compriment , en appliquant par dessus les doigts de l’autre main. Lorsqu’on a bien choisi le lieu surlequel on établit une semblable compression, il suffit d’une pression assez légère pour atteindre le but qu’on en attend. L’art de bien comprimer avec le doigt consiste à comprimer juste , c’est-à-dire parfaitement sur le vaisseau, et perpendiculairement à la surface sur laquelle il repose, plutôt qu’à comprimer avec force; on ne saurait trop se persuader que l’effort est suffisant dès que les parois opposées du tube vasculaire sont mises dans un contact exact , et que l’emploi d’une trop grande force est non-seulement inutile , mais qu’il a des inconvénient graves, puisqu’il ajoute sans nécessité aux douleurs du malade, et que les doigts, soumis eux-mêmes à une pression considérable, ne tardent pas à se fatiguer, à s’engourdir, à perdre la sensation des battemens et de la direction du vaisseau, et à abandonner involontairement la compression qu’ils ne peuvent plus exercer. 11 est aussi de la plus haute importance pour la sûreté de la compression, d’une part, que la personne qui l’exerce puisse voir la plaie d’où s’échappe le sang , afin de rectifier elle-même les fautes qu’elle pourrait commettre dans cette opération importante, et d’autre part, qu’une fois que les doigts sont placés sur l’artère, on ne fasse exécuter à la partie aucun mouvement qui puisse déplacer le vaisseau et lui faire ainsi éluder la pression qu’on exerce sur lui.
On sent que la compression exercée avec les doigts ne peut qu’être provisoire et de courte durée ; on l’emploie dans les cas où une artère est ouverte , pour suspendre le cours du sang pendant qu’on
cherche à la découvrir et à la lier ; on la met aussi en usage pour suspendre le cours du sang dans un membre dont on pratique l’amputation ; c’est, ainsi qu’on comprime l’artère axillaire sur la première côte derrière la clavicule , et l’artère crurale sur le corps du pubis , au pli de la cuisse. C’est surtout dans ces deux derniers cas qu’il faut, avant de commencer à comprimer l’artère, attendre que le membre ait été mis dans la position qu’il doit garder pendant tout le temps de l’opération. On voit souvent des opérateurs adresser à l’aide chargé de comprimer l’artère pendant une amputation, des reproches qu’il ne mérite pas, l’écoulement du sang n’ayant lieu que parce qu’on a imprimé au bras un mouvement qui a fait relever la clavicule et déranger les doigts de l’aide^, ou à la cuisse un mouvement de flexion qui a rendu le pli de l’aine plus profond , et soustrait brusquement l’artère crurale à la pression des doigts.
La crainte de voir les doigts de l’aide s’engourdir et abandonner la compression , a fait imaginer à quelques chirurgiens de placer sur le trajet du vaisseau une pelote allongée, simple ou armée d’un manche , et de le charger de presser dessus ; mais cette manière de comprimer fait perdre tous les avantages qu’on cherche à se procurer en comprimant avec les doigts , c’est-à-dire avec un instrument capable de sentir le vaisseau , et par conséquent de se conformer exactement à ses variations de forme et de situation ; elle est maintenant presque entièrement rejetée de la pratique.
Pour appliquer le garrot, on place sur le trajet de l’artère principale du membre, un cylindre de linge ferme et épais, cousu à la partie moyenne d’une compresse longuette dont on ramène les chefs devant et derrière le membre pour les croiser du côté opposé au cylindre ; par-dessus celui-ci , on jette deux fois autour du membre un lacs tissu de laine, qu’on serre très-peu et qu’on noue toujours du côté opposé à l’artère, au moyen d’une rosette ; on engage sous celle-ci une plaque de corne ou de cuir bouilli , on fait glisser entre cette plaque et la rosette un fort bâtonnet qu’on fait tourner sur luimême en moulinet, jusqu’à ce que les battemens soient suspendus dans la portion du vaisseau placée au-dessous du point comprimé , et on le donne à maintenir à un aide qui peut à volonté augmenter ou diminuer la constriction, Quoique la pression exercée par le garrot soit plus forte à l’endroit où appuie la pelote , et par conséquent sur l’artère , que partout ailleurs, cependant la constriction exercée par le lac circulaire peut être assez considérable pour arrêter la circulation dans les vaisseaux collatéraux ; aussi le garrot constitue-t-il un des moyens les plus efficaces pour arrêter la circulation dans les membres ; mais, pour qu’il produise cet effet , il est nécessaire qu’il exerce sur la partie une constriction assez forte, qui deviendrait en peu de temps difficile ou même impossible à supporter lors même que les obstacles qu’il apporte à l’abord du sang artériel et au retour du sang veineux ne commanderaient pas de ne le laisser appliqué que pendant peu de temps , sous peine de voir la gangrène se manifester dans les parties au-dessus desquelles il est appliqué.
L’idée première du tourniquet paraît appartenir à un chirurgien nommé Morel. Plusieurs chirurgiens en ont fait construire de différentes formes
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depuis lui ; mais le plus usité est celui de J. -L. Petit; il se compose , 1 0 d’une plaque de cuivre rembourrée de manière à présenter une pelote allongée convexe ou cylindroïde ; 2° d’une seconde plaque, également rembourrée , mais de manière à représenter une sorte de matelas plus large, légèrement convexe, plan , ou concave; 3° d’une troisième plaque non rembourrée, qui s’adapte à l’une des deux dont il vient d’être parlé , s’y applique ou s’en éloigne à volonté au moyen d’une vis centrale. L’instrument se trouve ainsi composé de deux parties , dont Tune est formée par la pelote, surmontée de la plaque mobile et de la vis qui la traverse, et dont l’autre est simple. Ces deux parties sont unies au moyen d’une quatrième et dernière pièce , qui est un fort lacs tissu de laine , dont une extrémité , garnie d’une boucle , est fixée à celle qui supporte la vis et la plaque mobile , et dont l’autre extrémité est passée dans des espèces de coulisses que présente la seconde , et de manière à permettre à celle-ci de se rapprocher ou de s’écarter , selon le besoin , de la première. Pour appliquer le tourniquet, on fait glisser le long du lacs la pelote mobile, de manière à ne laisser entre elle et celle qui supporte la vis qu’un intervalle égal à la demi-circonférence du membre ; on applique sur l’artère celle des pelotes qui est cylindrique; on place sur la partie du membre diamétralement oppos’ée celle qui représente un coussinet ; on termine le cercle que doit former l’instrument autour du membre , en passant l’extrémité libre du lacs dans la boucle , et l’on serre modérément ; il ne s’agit plus que de faire tourner la vis de manière à faire éloigner la plaque mobile de la pelote avec laquelle elle doit se trouver en contact au moment de l’application. La pression exercée par cet instrument peut devenir considérable ; mais elle est répartie de telle sorte , qu’elle repose presque entièrement sur les deux pointsoü appuient les pelotes , et surtout sur celui qui correspond à l’artère , tandis que la circulation peut se faire dans tous les points intermédiaires. Mais, malgré la largeur des plaques, il est rare qu’elles empêchent les parties du lacs qui se portent d’une pelote à l’autre d’appuyer sur le membre , et de le comprimer plus ou moins fortement , et la longueur de la vis expose la pelote à laquelle elle correspond à être déplacée et complètement renversée sur le côté, à l’occasion du moindre mouvement du membre , du moindre choc des corps extérieurs , ou du moindre déplacement des couvertures du malade. C’est pour remédier à ces inconvéniens que M. Dupuytren a fait construire son compresseur.
Cet instrument, construit sur les mêmes principes que celui de Petit , en diffère en ce que ses pelotes sont beaucoup plus larges, et en ce que le lacs est remplacé par une lame d’acier recourbée sur son plat, de manière à représenter les deux tiers d’un cercle. A l’une des extrémités de cette lame est fixée la pelote large et concave qui doit servir de point d’appui à la compression ; l’autre extrémité est traversée par la vis qui supporte la pelote cylindrique qui doit comprimer le vaisseau ; dans quelques compresseurs, le demi-cercle qui supporte les pelotes est séparé en deux moitiés, dont les extrémités s’engagent en sens inverse dans un coulant, où elles sont retenues par une vis de pression, ce qui permet de varier selon le besoin la longueur de l’instrument : quelquefois aussi on trouve , près des extrémités qui supportent
les pelotes , une charnière qui permet de varier leur degré d’inclinaison. Pour appliquer cet instrument, on place sur l’artère la pelote cyl indrique ; on appuie sur le côté opposé du membre la pelote concave, et les parties et l’instrument étant tenus dans l’immobilité , on tourne la vis jusqu’à ce que les battemens aient cessé dans la partie de l’artère placée au-dessous du point de compression. Le compresseur remplit plus qu’aucun autre des instrumens dont il a été jusqu’ici parlé, l’indication de ne comprimer que le tronc artériel principal du membre et le point diamétralement opposé ; il ne peut en rien gêner la circulation des vaisseaux collatéraux , ni celle des veines dans les parties intermédiaires , puisque la bande d’acier qui unit les deux pelotes reste partout éloignée du membre, et la longueur de ses pelotes lui donne une solidité telle, que nous avons vu des malades, sur la cuisse desquels il était appliqué, pouvoir se lever et marcher sans qu’il se dérangeât en aucune façon. ^
De ce que nous avons dit sur la manière d’agir de la compression latérale, et des moyens à l’aide desquels on l’exerce , il résulte que les hémorrhagies de l’extérieur du crâne et de la face sont presque les seules qui puissent être arrêtées définitivement par elle, et que ce moyen ne saurait être misenusageque provisoirement dans les fortes hémorrhagies qui ont leur siège aux membres. Les raisons en sont si claires pour la compression exercée à l’aide des doigts ou d’une pelote, qu’il n’est besoin que d’exprimer le fait pour qu’il soit compris. Nous avons également dit que la douleur, l’insensibilité delà partie située au-dessous du point de la compression , la privation complète du sang artériel, et la stase du sang veineux, étaient les inconvéniens attachés à la compression circulaire faite par une bande ou par le garrot, et s’opposaient à ce que ces'deux moyens puissent être appliqués long-temps sans danger : ces motifs d’exclusion se représentent, quelle que soit la forme de la division de l’artère blessée. Quant au tourniquet, et surtout au compresseur, il faut , pour juger de leur degré d’efficacité et du temps pendant lequel ils peuvent être appliqués, tenir compte d’une circonstance importante , l’existence ou la non-existence d’une plaie qui permet au sang de s’échapper au dehors. S’il existe une plaie, comme cela a lieu dans les cas les plus fréquens, par cela même quela circulation reste libre dans les vaisseaux collatéraux , et que l’instrument compressif pourrait rester appliqué sans inconvéniens pendant le temps nécessaire à la guérison, le sang ne tarde pas à revenir dans l’artère blessée par les anastomoses, il chasse le caillot, et l’hémorrhagie reparaît; il vient alors par le bout inférieur de l’artère. Si au contraire il n’existe pas de plaie extérieure , bien que la circulation se rétablisse dans le vaisseau au-dessous de la blessure comme dans le cas précédent, cependant l’épanchement du sang hors du vaisseau ne recommence pas ordinairement, parce que le caillot qui s’y est formé trouve un point d’appui dans celui qui entoure l’artère , et qui ne peut s’échapper au dehors. Cette distinction est donc de la plus haute importance ; car , dans le premier cas , on ne doit appliquer le tourniquet et le compresseur qu’avec défiance et comme moyens provisoires; dans le second cas au contraire , ils peuvent , et surtout le dernier, amener la guérison complète de la maladie.
Le procédé de la ligature consiste à étreindre le
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vaisseau au moyen d’un fil ciré , simple pour les ar- courbe , avec laquelle il est à peu près impossible tères les plus petites , et au moyen d’une espèce de d’appliquer immédiatement la ligature autour du ruban aplati résultant de la réunion de deux , trois vaisseau. Cette pratique s’est perpétuée presque jus- 011 quatre fils, également cirés, pour les artères qu’à nos jours; au moins pour la ligature des vaisplus volumineuses. Telles sont du moins les ligatu- seaux tronqués par un instrument vulnérant , ou res que l’on emploie le plus généralementen France; pendant une opération ; mais enfin on a reconnu mais il n’en est pas ainsi en Angleterre. Depuis long- que la ligature médiate, outre l’inconvénient d’être temps on avait constaté qu’une ligature appliquée plus douloureuse avait celui d’exposer à des hémorsur une artère en coupe instantanément les tuniques rhagies consécutives , résultant de son relâchement interne et moyenne , et qu’elle réduit le vaisseau à produit parla section des parties placées entre elles sa tunique externe et celluleuse; des expériences et le vaisseau, et parce que , ne divisant pas les tuayant fait connaître au docteur Jones que l’adhésion niques interne et moyenne de l’artère , elle se dédes parois opposées du vaisseau est d’autant plus tache avant que la réunion des parois artérielles prompte et facile que cette section est plus complète, soit complète; aussi est-elle maintenant rejetée il a pensé , et beaucoup de chirurgiens anglais ont comme méthode générale , et ne l’emploie-t-on plus adopté cette idée , que pour l’opérer plus facilement que lorsqu’on a à lier un vaisseau profondément il vaudrait mieux n’employer , quel que soit le ea- caché au fond d’une cavité étroite ou d’une plaie libre du vaisseau . que des ligatures simples , fines profonde qu’on 11e peut débrider, et cylindriques , telles qu’un fort fil de chanvre , et Le procédé par lequel on place une ligature varie surtout le cordonnet de soie. D’une autre part, selon qu’on a à lier un vaisseau tronqué et béant à M. Lawrance et d’autres, dans le dessein d’éviter la surface d’une plaie , ou une artère profondément l’obstacle qu’opposent les ligatures ordinaires à la cachée dans l’épaisseur des chairs , et qui n’est réunion immédiate des plaies , ont pensé qu’en les blessée que sur un point de son trajet, composant de matières faciles à absorber , et en les Pour pratiquer la ligature d’un vaisseau troncoupant très-près du vaisseau , on pourrait tenter la qué et béant à la surface d’une plaie. il faut d’abord réunion de la solution de continuité comme dans les chercher le vaisseau.
cas ordinaires; la soie , et surtout la corde à boyau Cette recherche demande, outre les connaissances détrempée , les filets nerveux, les tendons , les in- anatomiques indispensables pour guider le ehirurtestins de ver à soie, lesîanières depeau de daim, etc., gien , une habitude que la pratique seule donne sont les substances qu’ils ont employées pour les communément. En effet , ce n’est pas toujours dans faire. Ces moyens ont eu des succès variés; néan- le lieu d’où part le jet de sang , lorsqu’on lève la moins leur usage est maintenant très-répandu en compression , qu’il faut chercher le vaisseau à Angleterre et en Amérique, non-seulement lorsqu’il lier; une foule de causes , telles que la présence s’agit de plaies accidentelles , mais encore dans le d’un flocon de tissu adipeux , une lame de tissu pansement des plaies avec perte de substance , qui cellulaire , un caillot , la rétraction du vaisseau au résultent des opérations chirurgicales. En France, milieu des chairs, etc., peuvent, en gênant la sorces expériences, répétées avec soin , n’ont pas en lie du liquide , faire que le jet rase pendant quelgénérai été suivies d’un succès satisfaisant : des essais que temps la surface de la plaie, et se redresse pour comparatifs tentés à l’Hôtêl-Dieu ont prouvé àM. Du- s’élancer au-dehors plus ou moins loin de son oripuytren que l’efficacité des ligatures , et l’époque à gine , ou que l’écoulement du sang hors du vaisseau laquelle elles se détachent sont à peu près indé- soit complètement suspendu. Il faut donc absterger pendantes de leur forme , laquelle au reste devient aveesoin la surface de la solution de continuité avec presque toujours arrondie par L’effet de laconstric- une éponge fine, enlever exactement tous les caillots, lion ; et que quand on coupe les fils au niveau de la écarter , diviser les interstices musculaires , pour plaie pour la refermer par-dessus eux, il arrive découvrir l’orifice du vaisseau lésé. Lorsqu’on a presque toujours au bout d’un temps assez court , découvert cet orifice, 011 le saisit et on l’attire légêet lors même qu’on avait obtenu la réunion par ad- rement pour le faire saillir au-dehors. Les Français, Lésion immédiate, que la cicatrice se déchire pour et les chirurgiens de presque tout le continent , se laisser passage à une quantité plus ou moins consi- servent pour cela d’une pince analogue à la pince à dérablede pus, au milieu duquel on retrouve les li- disséquer, avec laquelle ils saisissent le vaisseau par gatures détachées des vaisseaux et non altérées , et ses deux côtés opposés lorsqu’il est d’un petit ou qui, agissant à la manière des corps étrangers, d’un moyen volume , ou dont ils introduisent un des ont déterminé une irritation vive et la formation mors dans la cavité lorsqu’il est d’un calibre consid’un abcès. dérable. Depuis Bromfield , les Anglais font servir
La ligature peut être appliquée de manière à n’em- au même usage une espèce fi’aiguille montée sur un brasser que le vaisseau revêtu de sa gaine cellu- manche et largement recourbée en forme de croleuse, ou avec lui une épaisseur plus ou moins cou- chet , qu’ils appellent tenaculum , et avec laquelle sidérable des tissus environnans : c’est ce qui ils accrochent le vaisseau pour l’attirer. Il nous constitue la ligature immédiate et la ligature mé- semble que le tenaculum est dans beaucoup de cas diate des auteurs. Ambroise Paré , à qui l’on est re- préférable à la pince pour saisir les petits vaisseaux, devable de la réhabilitation delà ligature , prali- mais qu’il est beaucoup moins bon que celle-ci lorsquait la ligature immédiate, puisqu’il saisissait qu’il s’agit de saisir une grosse artère, l’extrémité du vaisseau avec une pince dite à bec Le vaisseau étant attiré au-dehors , un aide , lede Corbin; mais la crainte de voir le fil coupertrop riant à pleine main une ligature jusqu’auprès de sa tôt l’artère a bientôt mis en vigueur l’habitude de partie moyenne fixée entre le pouce et l’indicateur , comprendre avec lui line certaine quantité des chairs la porte, en manœuvrant autour de la main de l’opéenvironnantes , et Guillemeau , son élève , n’em- rateur et de la pince , sans toucher ni à l’une ni à ployait déjà plus pour conduire le fil, que l’aiguille l’autre , sur îe côté du vaisseau opposé à celui qu’il
voit , pour en présenter le chef libre à son autre base est tournée du côté du cœur , et qui se remplit main , saisit alors de chacune de ses mains les d’un caillot étendu depuis son sommet jusqu’à la extrémités du lien , les ramène vers lui, et forme naissance de la branche collatérale la plus voisine, un nœud lâche dont il entoure la pince 5 cela fait , Ce caillot devient de plus en plus compacte et adhéil place une des extrémités du fil dans chacune de rent aux parois de l’artère, et lorsqu’au bout de ses mains tournées dans le sens de la pronation, et huit à quinze jours les parties embrassées par la l’y retient avec les quatre derniers doigts , glisse ligature se sont détachées, ainsi qu’elle , il est assez les pouces sur les chefs jusqu’auprès du nœud qu’il dense et assez solidement attaché aux parois du
enfonce déplus en plus en le rétrécissant, jusqu’à j ce qu’ayant dépassé les mors de l’instrument, il embrasse l’extrémité du vaisseau ; après quoi il le serre en adossant ses pouces parleur face dorsale , et en se servant de leurs extrémités comme de deux poulies à l’aide desquelles le fil est tiré de chaque côté horizontalement, de manière à ne point tirailler le vaisseau. Le premier nœud fait, il en fait un second pour l’assujettir. Le degré de constriction à donner à la ligature est un objet fort important pour le succès de l’opération ; car , trop serrée , elle coupe le vaisseau avant que le caillot ait acquis assez de solidité pour s’opposer à l’effort du sang , et sa chute est suivie d’une hémorrhagie consécutive; et, trop lâche, elle permet au sang de se faire jour lors même qu’elle reste appliquée. En général, elle doit être d’autant plus serrée que le vaisseau est d’un calibre plus considérable ; la constriction est suffisante quand les deux tuniques intérieures sont coupées , en même temps que la tunique celluleuse est respectée par le lien. On sent que les expériences sur le cadavre et l’habitude peuvent seules donner la dextérité nécessaire à cet égard.
C’est de cette manière que doivent être successivement recherchés et liés tous les vaisseaux qui se rendent à la surface d’une plaie , ce n’est qu’après avoir scrupuleusement rempli cette première indication que l’on doit procéder au pansement; et telle est l’importance de ce précepte , que lorsqu’on a lieu de soupçonner que , par l’effet du froid ou du spasme, quelque vaisseau a cessé de donner du sang et de devenir apparent , on doit , après avoir enlevé la compression , couvrir la plaie d’une simple compresse, mettre le malade dans son lit, et attendre une ou deux heures que le spasme ait cessé, et que la chaleur soit rétablie dans la partie avant que de faire le pansement. Ce laps de temps suffit pour ramener le sang dans les vaisseaux susceptibles de fournir un jet, et qui n’auraient pas pu être liés. Depuis que M. Dupuytren a mis cette pratique en usage à l’Hôtel-Dieu après les opérations , les hémorrhagies consécutives y sont devenues excessivement rares.
Le premier effet d’une ligature immédiate convenablement serrée est une douleur vive , mais instantanée , qui tient à la constriction des filets nerveux très-déliés qui accompagnent tous les vaisseaux artériels. A l’endroit où porte le fil , les deux tuniques intérieures sont coupées, et la tunique externe fortement froncée , est en. contact avec elle -même. Toute l’extrémité du vaisseau qui dépasse le fil du côté de la plaie présente un renflement composé de ses trois tuniques épanouies ; ce renflement est de la plus haute importance : car il ne se forme que quand le fil comprend toute l’épuisseur du vaisseau, et il est un sûr garant que la ligature qu’il retient en place ne se détachera pas avant le [temps nécessaire à l'oblitération de l’artère. Au-dessus du lien où la ligature est appliquée, la cavité du vaisseau représente une espèce de cône renversé, dont la
vaisseau pour opposer un obstacle efficace à l’effort du sang. Peu à peu le vaisseau se resserrant à proportion que le caillot diminue , se transforme en un cylindre plein, qui finit lui-même par disparaître, en se confondant à la longue avec le tissu, cellulaire ambiant , dans toute l’étendue comprise entre le lieu où le fil a été appliqué et l’origine de la plus proche collatérale.
Lorsqu’on veut appliquer une ligature médiate sur l’extrémité béante d’une artère, on prend une aiguille courbe , armée d’un fil ciré d’une grosseur convenable , et , après avoir exactement reconnu La situation du vaisseau , 011 enfonce la pointe de cet instrument à quelques millimètres de son orifice , et on le conduit de telle sorte que sa pointe se tenant toujours à la même distance du tube artériel, vienne, après avoir décrit un cercle autour de lui, sortir par le point où elle est entrée. L’épaisseur des parties que l’on comprend dans la ligature est d’autant plus grande que le vaisseau est plus considérable. Dans quelquescas, où il serait trop difficile de faire décrire d’un seul coup toute la circonférence du cercle à l’aiguille , on lui fait exécuter ce mouvement en deux temps : c’est-à-dire qu’après avoir fait décrire un demi-cercle à la pointe de l’instrument , on la fait sortir à la surface de la plaie, vers le côté du vaisseau opposé à celui par lequel elle a pénétré , et qu’on la replonge incontinent dans le même lieu, pour la ramener à son premier point de départ. Les deux chefs du fil sont ensuite rassemblés par le nœud , que l’on serre comme il a été dit précédemment.
Nous avons fait connaître plus haut la manière d’agir , et par conséquent les inconvéniens de la ligature médiate, ainsi que les cas pour lesquels elle est réservée ; nous ajouterons seulement ici qu’on l’applique encore quelquefois à l’extrémité des vaisseaux appareils à la surface d’une plaie, mais qui, retenus par des tissus aponévroliques , et se refusant à se laisser attirer au-dehors , 11e peuvent pas être embrassés par une ligature immédiate; dans ces cas-là même , la ligature médiate , qu’on n’emploie que parce qu’il est impossible de faire mieux , a l’inconvénient, lorsqu’elle réussit à arrêter définitivement l’écoulement du sang , de ne se détacher qu’au bout d’un temps fort long, comme, par exemple , de plusieurs semaines , parce que les tissus fibreux qu’on embrasse résistent beaucoup plus que les autres au travail d’élimination qui doit séparer des parties vivantes des parties mortifiées par la ligature.
Il n’y a pas long-temps encore que , pour peu que l’artère comprise dans une plaie ou déchirée par les fragmens d’une fracture fût considérable, et que l’amputation de la partie fût possible, on n’hésitait pas à pratiquer cette opération. Dans ces derniers temps , plusieurs chirurgiens , plus éclairés par l’expérience sur les ressources que la disposition des artères collatérales offre pour la continuation de la circulation , ont pratiqué la ligature de ces artères,
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et ont sauvé à plusieurs blessés le membre avec la vie. M. Dupuylren est un des premiers à qui l’on soit redevable de cette heureuse modification dans la pratique la plus généralement reçue. Dans un cas de fracture de jambe compliquée d’anévrysme faux primitif , ce célèbre praticien lia l’artère crurale, et réussit à guérir l’anévrysme et la fracture. Cette conduite depuis a été imitée avec succès par Delpech de Montpellier. Dans un autre cas, où une plaie d’arme à feu , traversant d’avant en arrière la partie supérieure de la jambe avait blessé la fin de l’artère poplitée ou l’origine des vaisseaux tibiaux , il a pratiqué encore avec succès la ligature de l’artère crurale, malgré l’avis des chirurgiens du malade, qui pensaient que l’amputation du membre était devenue nécessaire. Aujourd’hui ce^te pratique commence à prévaloir sur l’autre.
On sent qu’à moins que les deux bouts d’une artère coupée en travers ne se présentent au fond d’une plaie de manière à pouvoir être successivement saisis et liés comme il a été dit précédemment, le procédé par lequel on applique une ligature dans ces cas doit différer de celui que nous avons décrit. En effet , ce n’est plus un orifice béant qu’il s’agit d’étreindre , c’est un tube autour duquel il faut passer le fil. Cette sorte de ligature peut être , comme la précédente , médiate ou immédiate, elle peut être de plus directe, c’est-à-dire appliquée sur le même point de l’artère qui a été blessée, et dans un lieu qu’on pourrait appeler de nécessité , ou indirecte , c’est-à-dire plus ou moins lofn au-dessus de la blessure , et dans un lieu que l’on pourrait appeler d’élection. Chacune de ces méthodes a ses avantages et ses inconvéniens. La ligature directe est en général d’une exécution plus laborieuse, parce que le vaisseau, perdu en quelque sorte au milieu des parties dont l’aspect , la forme et la situation sont changés par le sang qui les baigne ou infiltre leur tissu, est plus difficile à trouver. Elle provoque des accidens inflammatoires plus graves, et parce qu’elle est plus laborieuse et parce que le contact de l’air sur des parties infiltrées ou baignées de sang a toujours pour effet le développement d’une inflammation vive et la formation d’une suppuration abondante et fétide; mais elle offre l’avantage précieux de mettre plus que l’autre à l’abri des hémorrhagies consécutives , parce qu’elle permet de placer deux ligatures , l’une au-dessus , l’autre au-dessous delà plaie du vaisseau. La ligature indirecte, ou l’application aux plaies des artères de la méthode que Guillemeau a le premier employée contre l’anévrysme, présente les avantages et les inconvéniens contraires : elle est moins laborieuse , parce qu’elle attaque l’artère dans le point où elle est le plus facile à découvrir et à isoler ; elle donne lieu à une inflammation moins vive, parce qu’en la pratiquant , on n’agit que sur des parties parfaitement saines ; mais elle a l’inconvénient très-grave d’exposer à des hémorrhagies consécutives par le retour du sang dans le bout de l’artère le plus éloigné du cœur , et de là dans la plaie , au moyen des artères collatérales qui , naissant au-dessus du point où la ligature est appliquée , s’anastomosent avec celles qui partent du vaisseau lésé , à peu de distance au-dessous de la blessure.
Les praticiens ne sont pas d’accord sur la supériorité respective de ces deux manières d’opérer.
considérées comme méthodes générales. Les uns pensent que, dans tous les cas, et même lorsqu’il n’y a qu’un anévrysme faux primitif, il faut lier le vaisseau dans le lieu même où il est blessé ; d’autres croient qu’il vaut mieux pratiquer la ligature indirecte. Voici ce qui nous paraît le plus conforme à la pratique. Lorsqu’il existe une plaie ouverte à l’extérieur, que l’on peut déterminer quel est le vaisseau blessé, dans quel lieu il l’est, et qu’il est possible de le découvrir et de le lier dans ce lieu, il faut incontestablement pratiquer la ligature sur le point où le vaisseau est ouvert . Mais lorsqu’il n’y a pas de plaie extérieure , ou lorsqu’une plaie existant, il survient une hémorrhagie opiniâtre accompagnée ou non d’un épanchement ou d’une infiltration de sang considérable dans la partie; que les perquisitions les plus exactes n’apprennent point quel est le vaisseau ouvert ou qu’elles font reconnaître que la blessure a intéressé une artère que sa situation au milieu des chairs ou son enclavement entre des os rend très-difficile ou impossible à lier, il vaut mieux recourir à la ligature du tronc principal que de se livrer à une dissection pénible et douloureuse , qui pourrait n’avoir d’autres résultats que l’irritation violente dépendante de l’opération elle-même et de l’exposition du foyer sanguin au contact de l’air. 11 serait peut-être utile dans ces cas de lier le tronc principal très-haut, afin de ralentir autant que possible la circulation dans les artères collatérales , et de se mettre par conséquent à l’abri des hémorrhagies ou des épanchemens qui se font par le bout inférieur de l’artère. One si ces accidens se reproduisaient d’une manière assez opiniâtre , et s’il en survenait d’autres assez graves pour nécessiter l’amputation, on pourrait toujours recourir à ce moyen extrême , dont la ligature que l’on aura faite du tronc principal du membre constituerait alors , en quelque sorte, le premier temps.
Pour exécuter l’opération de la ligature des artères sur leur trajet, il faut préparer des alèzes, des éponges , de l’eau , de la lumière. , deux bistouris , l’un droit et l’autre convexe, des pinces à disséquer, des fils, une sonde cannelée mousse, flexible et sans cul-de-sac, et, selon le procédé qu’on veut mettre en usage, un stylet-aiguille, ou des aiguilles de différentes formes. Le tourniquet employé pour arrêter provisoirement l’effusion du sang reste appliqué. Le malade et le chirurgien étant placés commodément , celui-ci procède à la détermination de la situation et de la direction du vaisseau ; préliminaire indispensable et en général facile lorsqu’on doit pratiquer la ligature indirecte, mais qui peut offrir les plus grandes difficultés quand on veut pratiquer la ligature directe; toutefois si la forme des parties molles, altérée par la solution de continuité, par l’épanchement de sang, etc., ne peut plus fournir au chirurgien de données utiles , des connaissances positives en anatomie et la considération des saillies osseuses voisines , qui ne varient pas , doivent toujours le conduire à son but.
La situation du vaisseau étant reconnue , le chirurgien fait aux tégumens une incision d’autant plus étendue que celui-ci est profond , et qui doit toujours être assez longue pour permettre de l’apercevoir facilement. Cette incision doit être parallèle à l’artère dans tous les cas ; et lorsqu’il existe une plaie , on doit agir comme s’il n’y en avait pas , à moins qu’elle-même ne soit dirigée parallèlement
au vaisseau , et n’y conduise par le chemin le plus court et le plus direct. On peut, pour plus de sûreté, appliquer l’extrémité des quatre derniers doigts de la main gauche, rangés l’un à côté de l’autre , le long du trajet de l’artère qu’ils servent à indiquer d’une jnanière précise , et inciser sous la direction des ongles de ces doigts. Le tissu cellulaire est ensuite divisé avec précaution et lame par lame; les petits vaisseaux susceptibles de fournir du sang sont 1 iés à mesure qu’ils sont coupés, les muscles, les veines, les nerfs environnans sont tenus écartés de chaque côté de l’incision , et lorsqu’on est arrivé à la gaine celluleuse commune à l’artère ainsi qu’aux veines et aux nerfs qui l’accompagnent, on la saisit avec les pinces pour la fixer , et on l’ouvre avec la pointe du bistouri, ou mieux, onia divise avec l’extrémité de la sonde cannelée, que l’on fait mouvoir de haut en bas le long du vaisseau, de manière à la déchirer dans l’étendue de quelques lignes. Lorsqu’à l’aide de cet instrument, qui n’expose pas comme le bistouri à blesser les vaisseaux, on est parvenu à isoler l’artère des parties qui l’avoisinent, on procède au troisième temps de l’opération, qui consiste à passer le fil sous l’artère. On se servait autrefois pour cela d’aiguilles aplaties , courbées sur leurs faces en forme de demi-cercle , aiguës et tranchantes à l’une de leurs extrémités , et percées à l’autre d’un chas dans lequel on passait le fil que l’instrument devait entraîner au-dessous du vaisseau. Vers le milieu du siècle dernier , Casa-Major , Delaplace , et ensuite Deschamps , ont proposé de monter ces aiguilles sur un manche qui les rendît plus faciles à conduire. Dans celles-ci, le chas est placé près de la pointe; on commence par faire passer l’instrument sous le - vaisseau , et quand la pointe vient se présenter du : côté opposé à celui par lequel il a pénétré , on en- ; gage le fil dans fie chas , et on retire l’instrument i en lui faisant exécuter un mouvement rétrograde, pendant lequel il entraîne le fil avec lui. Tous ces inslrumens ont l’inconvénient d’exposer les parties qui environnent l’artère et l’artère elle-même , à être dilacérées, et l’usage en est maintenant presque entièrement abandonné. 11 en est de même de quelques instrumens plus ou moins compliqués , tels que ceux de Desault, de MM. Earle, Watt, etc., dont on ne se sert plus , à cause même de leur complication.
Aujourd’hui la plupart des chirurgiens passent le fil à l’aide de la sonde cannelée et du stylet-aiguille. L’extrémité flexible du premier de ces instrumens étant courbée sur sa cannelure, d’autant plus fortement que l’on veut opérer à une plus grande profondeur, on le saisit par sa plaque avec la main droite, et on engage sa pointe entre l’artère et les troncs nerveux ou veineux qui l’avoisinent ; et , tandis que l’on soutient le vaisseau avec l’ongle de l’indicateur gauche, comme pour le porter sur la sonde cannelée, on dirige celle-ci au-dessous de lui jusqu’à ce que son extrémité vienne se présenter à son côté oppoi sé ; alors on le pousse en abaissant la plaque, et en relevant sa pointe, de manière à diviser le tissu cel- \ lulaire qui le recouvre s’il en existe , et à isoler de ce côté l’artère des troncs nerveux et veineux voi- ; sins, comme on l’a fait du côté opposé. Cela fait, on glisse le long de la cannelure de la sonde le stylet- • aiguille, que l’on retire du côté opposé du vaisseau, et avec lui le fil dont il est armé. La sonde cannelée et le stylet étant enlevés , ou saisit le fil par ses
deux extrémités, et on soulève légèrement le vaisseau ; on s’assure, après avoir fait enlever la compression provisoirement établie plus haut, qu’il présente bien les pulsations caractéristiques des tubes artériels; on examine si, en le comprimant avec l’indicateur de l’une des mains sur l’anse de fil que l’on soutient de l’autre, on peut à volonté suspendre l’effusion du sang par la plaie , ou les baltemens dans la tumeur sanguine; enfin, on regarde avec soin s’il est seul compris dans la ligature , et s’il n’est pas dépouillé de sa tunique celluleuse ; cet examen important étant terminé , on serre la ligature en se conformant aux règles établies plus haut.
Le procédé de la ligature médiate , justement abandonné, ne diffère de celui que nous venons de décrire qu’en ce que l’on ne découvre l’artère que grossièrement , et qu’on l’entoure, à l’aide d’une aiguille courbe , d’un fil qui embrasse en même temps qu’elle une couche plus ou moins épaisse de parties environnantes , y compris même les nerfs et les veines voisines. Lorsque la ligature est convenablemenl serrée ,on en place les deux chefs vers un desanglesde la plaie, que l’on panse alors selon l’art. Si c’est une ligature indirecte que l’on a pratiquée , il est bon après avoir recouvert la plaie accidentelle on la tumeur sanguine de compresses résolutives , d’établir sur elle une compression méthodique qui s’oppose au renouvellement de l’effusion du sang- hors du vaisseau blessé. Si au contraire on a pratiqué une ligature directe, il faut toujours , après avoir placé un fil au-dessus de la blessure, en placer un second au-dessous. On trouve encore dans quelques ouvrages modernes le précepte, aujourd’hui abandonné par tous les bons praticiens, de placer au-dessus de la ligature qui étreint le vaisseau un ou plusieurs autres fils que l’on nomme ligatures d’attente, et que l’on ne serre que quand la première ne remplit pas convenablement son but , soit qu’elle coupe trop tôt le vaisseau , soit qu’ayant été trop peu serrée elle permette au sang de traverser l’artère dans le point où elle est appliquée. Mais l’expérienee a prouvé que les ligatures d’attente sont inutiles, et dans beaucoup tle cas nuisibles : inutiles, car leur présence enflammant le tissu de l’artère, elle devient incapable de supporter l’action du fil et se laissera diviser au moment où l’on voudrait les serrer; nuisibles, nonseulement parce que , pour les appliquer, il est nécessaire de dénuder le vaisseau dans une plus grande étendue, mais encore parce qu’elles l’irritent, l’enflamment, souvent même le coupent avant la ligature qu’elles doivent suppléer , et qu’elles provoquent ainsi l’accident qu’elles sont destinées à prévenir.
Dans les premières heures qui suivent l’application d’une ligature autour d’une artère, il se formeautour du point lié et du fil une infiltration et un épanchement de sang , qui bientôt fait place à une matière blanche et plastique , infiltrée dans ltv tissu cellulaire. Au bout de peu de jours , la masse engorgée représente une espèce de virole fusiforme adhérente au vaisseau , qui en occupe le centre , et percée sur un de ses côtés, pour laisser passer le fil r qu’elle embrasse au contraire tout entier lorsque, au moment de l’opération on l’a coupé près de l’artère. A l’intérieur , le vaisseau , dont les parois sont en contact au point où correspond le fil, et remplies depuis ce point jusqu’à l’origine des artères collaté-
PLAIES
raies les plus voisines, par un caillot qui s’épaissit nion du tiers externe avec le tiers moyen du pli du et devient adhérent à ses parois , dans les parties bras , c’est-à-dire à peu près parallèlement au bord où elles 11e sont pas en contact. Au bout de quinze , du muscle long supinateur ; en écartant l’un de vingt ou vingt-cinq jours , rarement plus , les par- l’autre ce muscle et le radial antérieur, on découvre lies embrassées par la ligature sont coupées ; celle- l’artère , qui se dirige vers le pli du bras , et qu’il ci se détache et tombe. Après sa chute, la continuité est facile de saisir et de lier, se rétablit entre les deux parties opposées de la tu- L 'artère cubitale peut, comme la précédente,
meur fusiforme dont nous avons parlé ; mais alors être liée à la partie inférieure de l’avant-bras et vers cette tumeur est pleine. Elle revient peu à peu sur son tiers supérieur. Pour la découvrir près du poielle-même; l’artère et la tumeur sont changées en guet, il suffît de diviser la peau et 1’aponévrose antiune espèce de ligament, qui finit lui-même par dis- brachiale, à l’aide d’une incision d’un pouce et paraître, en se transformant en un tissu cellulaire demi à deux pouces , verticalement dirigée le long qui se confond avec celui des environs. Alors le delà face antérieure du cubitus , entre les tendons tronc semble se dévier, pour s’aboucher avec la du muscle cubital antérieur qui est en dedans , et branche collatérale supérieure la plus voisine, qui celui du fléchisseur sublime qui est en dehors. Le est fortement dilatée , et qui eu forme la continua- nerf cubital est au côté interne de l’artère. Pour lion. Les branches qui naissent de celle-ci , dila- découvrir l’artère cubitale au-dessus de sa partie tées elles-mêmes, s’abouchent avec les dernières moyenne, on fait à la peau et à l'aponévrose antiextrémités de celles qui naissent du tronc au-dessus brachiale une incision de trois pouces , dirigée sur du point où il a été lié; c’est par le moyen de ces l’interstice qui sépare le bord externe du muscle dernières que le sang, suivant une marche rétro- cubital antérieur de celui du palmaire grêle et du grade , c’est-à-dire marchant des rameaux vers les fléchisseur sublime , c’est-à-dire suivant une ligne branches et de celles-ci vers le tronc principal, se qui , partant de la partie antérieure du condyle introuve versé dans la portion de ce tronc située au- terne de l’humérus , viendrait se rendre à la partie dessous de la lésion, pour de là reprendre son cours interne de Los pisiforme. On sépare ensuite, en proordinaire. cédant de bas en haut , le muscle cubital antérieur
11 est de la plus grande importance, avons-nous que l’on rejette en dedans, du palmaire grêle et dit, de déterminer d’une manière bien précisela du fléchisseur sublime que l’on repousse en dehors , situation et la direction du vaisseau sur lequel on et l’on découvre l’artère qui se dirige vers la partie veut placer une ligature. Indiquons donc rapidement moyenne du pli du bras.
tout ce qui peut guider le chirurgien dans cette dé- Le trajet de V artère brachiale est indiqué par fermination , mais seulement pour les artères prin- une ligne qui, partant de la réunion du tiers ancipales. Nous commencerons par les divisions de térieur avec le tiers moyen de l’intervalle qui sépare l’aorte ascendante, pour terminer par celles de l’aorte le tendon du muscle grand pectoral de celui du grand abdominale. dorsal , viendrait se rendre à la partie moyenne et
On peut lier l 'artère radiale à la partie inférieure antérieure du pli du bras , en côtoyant à partir du et à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen tiers supérieur du membre le bord interne du musde l’avant-bras. Près du poignet, à l’endroit où cle biceps. Une incision divisant la peau et ï’apol’on explore les pulsations lorsqu’on veut recon- névrose du bras , suivant cette direction , peut la naître l’état du pouls, il est facile de la mettre à découvrir à toutes les hauteurs. Son côté interne découvert par une incision verticale le long de la est côtoyé parle nerf médian , qu’il faut détourner; face antérieure du radius, entre le tendon du muscle elle est aussi embrassée par les veines brachiales, long supinateur et celui du radial antérieur: la qu’il faut également chercher à éviter. Au pli du peau et l’aponévrose de l’avant-bras étant divisées, bras, la veine médiane céphalique suit la même dion trouve immédiatement l’artère , qui est longée rection qu’elle , et n’en est séparée que par une en dehors par le nerf radial. Au tiers supérieur du aponévrose mince. Pour faire commodément cette membre , l’artère suit une direction oblique de de- opération , le membre , couché sur un point d’appui dans en dehors et de haut en bas. Pour en détermi- solide , doit être porté dans le sens de l’abduction ner exactement la direction , M. Lisfranc 1 veut que et fortement tourné en supination, l’on tire une lignequi, partant delà partie moyenne On peut pratiquer la ligature de Y artère axillaire du pli du bras, vienne tomber, après un trajet de au creux de l’aisselle, au-devant de l’épaule, et autrois pouces et demi , sur la face externe du radius , dessus de la clavicule. Pour lier l’artère axillaire que de la partie inférieure de celle-ci on en tire dans le premier de ceslieux, le malade étantcouché, une seconde qui vienne rejoindre le pli du bras à et le bras étant fortement porté dans l’abduction, il un demi-pouce en dehors de la première, etquel’on faut découvrier par une incision dirigée suivant la fasse l’incision suivant celle-ci. 11 est facile de voir ligne que nous avons dit indiquer la direction de que , pour que des mesures aussi exactement déter- l’artère brachiale. On trouve alors la fin de l’artère minées puissent fournir un guide sûr à l’instrument, axillaire, au point où elle va devenir l’artère du bras, î! faudrait que l’avant-bras fût chez tous les indivi- embrassée par des rameaux nerveux considérables , dus de même largeur et de même longueur et l’on dont il faut la dégager avec précaution , pour placer sait assez que c’est ce qui n’existe pas. 11 vaut beau- la ligature autour du vaisseau sans les y comprencoup mieux, comme on l’a toujours fait, prendre dre. Pour fier cette artère au-devant del’épaule, on dans les membres eux-mêmes des moyens de dé- peut , si la maladie eu occupe la partie inférieure, lermination, et inciser suivant une ligne qui s’é- pratiquer, comme l’a fait Desault, une incision de tendrait de l’apophyse styloïde du radius à la réu- trois à quatre pouces d’étendue sur l’interstice celluleux qui sépare les bords correspondais du muscle ' Voyez G os ter , Mmuel des opérations chirurgicales , deltoïde et du grand pectoral. En écartant a\ ec pié- Paris, 1 8s3. caution ces muscles PundePautre, on peut fier levais
seau, soit au-dessous du tendon du muscle petit pectoral, soit derrière ce tendon lui-même, que l’on incise s’il en est besoin à l’aide d’une sonde cannelée passée au-dessous de lui. On peut encore faire, à l'exemple de Chamberlaine , une incision droite et parallèle au bord inférieur de la clavicule , ou , à l’imitation de M. Hodgson , pratiquer au-dessous de cet os une incision courbe dont la concavité soit tournée en haut, et qui commençant à un pouce de l’articulation sterno-claviculaire , vienne se terminer à un pouce de l’acromion. Cette incision , droiteou courbe , doit diviser la peau , les libres du muscle peaucier , et les attaches de la portion claviculaire du muscle grand pectoral. Quand elle est droite , on arrive directement sur le faisceau formé par la veine sous-clavière et les nerfs du plexus brachial; quand elle est courbe , il faut relever le lambeau pour découvrir ces parties. Plus on se rapproche de l’extrémité interne de la clavicule, et plus ces organes sont rapprochés les uns des autres; à mesure que l’on s’en éloigne, la veine, qui d’abord recouvre l’artère , se place en bas et en dedans, et les nerfs restent en haut, et en dehors et en arrière; un seul d’entre eux est accolé à la partie antérieure de Tarière. C’est avec le manche d’un scalpel, ou avec la pointe de la sonde cannelée , plutôt qu’avec le bistouri, qu’il faut diviser le tissu cellulaire qui unit ces parties les unes aux autres , et isoler l’artère avant de la soulever sur la sonde et de passer derrière elle le stylet-aiguille qui conduit le fil. Ces derniers instrumens doivent être engagés entre la veine et l’artère.
Pour lier l’artère axillaire au-dessus de la clavicule, le sujet étant couché sur le dos , on fait fortement abaisser l’épaule, et Ton pratique, parallèlement au bord supérieur delà clavicule, une incision étendue depuis le bord de la portion claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu’au bord du muscle trapèze. Quelques chirurgiens incisent verticalement la partie moyenne de la lèvre supérieure de la plaie, pour découvrir plus à Taise l’espace triangulaire circonscrit entre la clavicule située en avant , le trapèze et le plexus brachial situés en arrière, et les muscles scalènes situés en dedans. Le doigt indicateur porté vers la partie interne de cet espace rencontre l’intersticedes deux muscles dont il vient d’être parlé, à la partie inférieure duquel se trouve l’artère , encore appuyée sur la première côte. Le tissu cellulaire est incisé avec beaucoup de précaution , ou divisé à l’aide de l’extrémité de la sonde. Plusieurs branches veineuses , quelques rameaux nerveux que Ton rencontre, sont éloignés et ménagés ; la veine jugulaire , lorsqu’elle gène l’opérateur , est saisie avec un crochet mousse et attirée en dehors par un aide; la veine axillaire, accolée à la partie antérieure de l’artère, en est également séparée; alors une sonde cannelée fortement recourbée à son extrémité, et tenue delà main droite, est engagée entre ces deux vaisseaux et dirigée d’avant en arrière au-dessous de l’artère, tandis que le doigt indicateur gauche , refoulant les nerfs du plexus brachial, naturellement placés au-dessus et en arrière de l’artère , vient chercher son extrémité de l’autre côté du vaisseau , pour l’amener au-dehors de la plaie ; on n’a plus alors qu’à placer la ligature.
Par le procédé qui vient d’être décrit, et qui est celui que Ton emploie le plus ordinairement ,
il est quelquefois fort difficile d’isoler complètement l’artère. Pour éviter les difficultés que Ton rencontre dans celte partie de l’opération , M. Dupuytren a indiqué de lier l’artère entre les deux scalènes , sur la première côte , où elle se trouve séparée des nerfs et de la veine. Dans quelques cas , il commence par pratiquer une incision semblable à celle qui forme le premier temps du procédé qui vient d’être précédemment décrit ; d’autres fois il fait sur l’interstice des muscles scalènes , et parallèlement au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien , une incision de deux pouces d’étendue , qu’il descend jusque près de la partie moyenne de la clavicule; Tune ou l’autre de ces incisions étant pratiquée , il cherche l’interstice des muscles scalènes; puis, engageant dessous le scalène antérieur un bistouri boutonné ou une sonde cannelée qui lui sert à conduire un bistouri droit ordinaire, il incise d’avant en arrière la base de ce muscle , qui se relire aussitôt en haut par la contraction de ses fibres séparées de leur point d’attache. L’artère est alors seule sur la première côte, et il est facile de passer au-dessous d’elle la sonde cannelée et la ligature. Nous nous sommes assurés qu’après avoir fait une incision parallèle à l’interstice des muscles scalènes , il est très-facile de lier l’artère sur la première côte sans qu’il soit besoin d’inciser le scalène antérieur. On évite ainsi le danger de blesser le nerf diaphragmatique qui descend le long rie ce muscle.
Par ce procédé on peut lier la fin de Yartèresous - clavière , aussi bien que l’origine de l’axillaire. Quand on veut lier le tronc même de la première de ces artères , il faut la saisir avant son passage entre les muscles scalènes. Pour cela, le malade étant couché , et tenant sa tête renversée en arrière et du côté opposé, on fait à la partie inférieure du cou , une incision parallèle au bord supérieur de la clavicule, et étendue depuis l’articulation sternale jusqu’au delà du bord externe du muscle sternomastoïdien ; une seconde incision , longue de deux pouces , parallèle de ce bord , est abaissée sur la première; on passe alors sous les attaches de la portion claviculaire du muscle slerno-masloïdien , une sonde cannelée, qui sert à conduire un bistouri à l’aide duquel on la divise jusqu’au tendon exclusivement. Un aide relève le lambeau , alors le chirurgien portant le doigt en dedans du muscle scalène, dans la partie la plus inférieure de la plaie , rencontre l’artère, l’isole, et passe la ligature. Cette opération est fort délicate , non-seulement à cause de la profondeur à laquelle l’artère est placée, mais encore à cause des organes nombreux qui l’environnent, et qu’il est delà plus haute importance de ménager. En effet, les nerfs de la huitième paire et le diaphragmatique qui passent au-devant , le ganglion cervical supérieur du grand sympathique qui est placé derrière , le nerf récurrent qui embrasse l’artère sous-clavière droite et sépare la gauche de l’œsophage, la veine sous-clavière qui , placée audessous quand elle est vide, vient quand elle est remplie , se porter au-devant du tronc artériel correspondant, le canal Ihorachique , qui , pour se rendre dans la veine sous-clavière gauche, passe au-devant de l’artère de ce côté , enfin , la plèvre qui revêt le côté inférieur de Tune et de l’autre, sont autant d’organes dont la lésion ne saurait être évitée qu’en se servant plutôt de l’ongle pour divi-
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ser le tissu cellulaire que de l’instrument tranchant ou de la sonde cannelée. Enfin , quoiqu’il faille la tenter dans les cas extrêmes , on doit peu compter sur la réussite. La ligature est placée si près de l’aorte et de l’origine des artères mammaire interne, thyroïdienne inférieure, et vertébrale, qu’il y a tout lieu de croire , comme l’observe Hogdson, qu’à ’a chute des fils l’effort du sang suffira pour chasser ïe caillot trop court, et détruire l’adhérence trop peu étendue que son action momentanée aura pu faire former, quoiqu’on ait eu le soin d’éloigner la ligature de l’origine de ces artères.
Parmi les branches de la carotide externe , les unes se distribuent à l’extérieur du crâne , les autres à la face, et les dernières se portent à la partie supérieure du cou , ou se perdent dans le fond de la fosse zygomatique. Les artères qui rampent à la surface du crâne sont toujours faciles à trouver, mais elles sont recouvertes par un tissu cellulaire fibreux qui les rend très-difficiles à saisir et à embrasser par le fil; c’est par la compression latérale exercée au-dessus et au-dessous de la plaie que l’on arrête toujours facilement et sûrement les hémorrhagies qu’elles fournissent. Les artères qui se distribuent à la face , situées dans des parties dont l’épaisseur est peu considérable , sont toujours assez superficiellement placées pour qu’en entrouvrant les tégumens ou en dilatant légèrement la plaie dans laquelle elles sont comprises on puisse reconnaître le point où elles sont ouvertes, et placer une ligature au-dessus et au-dessous de la blessure. Au contraire , les branches qui se distribuent à la partie supérieure du cou , et surtout celles qui s’enfoncent dans la fosse zygomatique , sont si profondément cachées , qu’il est pour la plupart du temps impossible de les mettre à découvert ; et comme la même difficulté se montre pour le tronc même de la carotide externe , c’est ordinairement celui de la carotide primitive qu’on lie pour remédier à toutes les hémorrhagies de la partie supérieure du cou et de la tête, qui ne peuvent être arrêtées par la ligature directe ni parla compression.
La ligature de l 'artère carotide primitive a été pratiquée pour la première fois par M. A. Cooper , et depuis lui par un grand nombre de chirurgiens français, anglais et américains. Le malade étant couché sur le dos , le haut de la poitrine élevé , et la tête renversée légèrement en arrière , le chirurgien pratique le long et un peu en dedans du bord antérieur du muscle sterno- mastoïdien une incision qui s’étend du sternum au niveau de la partie supérieure du larynx , et qui divise la peau et le muscle peaucièr. Le corps du muscle sterno-mastoïdien est écarté en dehors par un aide , qui le saisit avec le doigt ou avec un crochet mousse. On découvre alors dans le fond de l’incision le faisceau formé par l’artère carotide , la veine jugulaire interne, les troncs du nerf pneumo-gastrique et du grand sympathique, enveloppés dans une gaîne celluleuse commune , et croisés par le muscle omo-hyoïdien , que l’on divise s’il gêne. Cette gaine est saisie avec une pince à disséquer, et ouverte avec la pointe d’un bistouri que l’on conduit avec précaution ; une sonde cannelée sert ensuite à agrandir en haut et en bas celte ouverture , et à isoler complètement l’artère de la veine jugulaire , qui est en dehors, et des nerfs de la huitième paire et grand sympa¬
thique, qui sont plus en arrière entre la veine et l’artère.
Lorsque le malade est couché à plat sur le dos , la tête pendante , les organes contenus dans la poitrine sont fortement attirés en haut , et , dans cette position , ou dans toute autre où la tête est fortement inclinée en arrière , V artère brachio-cëpha tique , attirée au niveau de la première côte , peut être assez facilement atteinte. Pour cela , le chirurgien fait à la peau et au muscle peaucier une incision qui commence auprès du tendon du muscle sterno-mastoïdien gauche et se termine à la partie externe ou à la partie inférieure du muscle du même nom du côté droit ; il engage ensuite au-dessous de celui-ci une sonde cannelée qui lui sert à conduire un bistouri, au moyen duquel il coupe son insertion au sternum, et, s’il le faut, à la clavicule ; ensuite il cherche avec le doigt, l’artère carotide , suit cette artère jusqu’au point où elle se sépare de la sous-clavière, et , continuant de se rapprocher de la crosse de l’aorte , arrive au tronc brachio-eéphalique , qu’il isole , et autour duquel il passe la ligature. Les réflexions que nous avons faites pour la ligature de l’artère sous-clavière s’appliquent à plus forte raison à celle de l’artère innominée. Nous avons vu cependant un chirurgien écossais qui nous a assuré l’avoir pratiquée avec succès à la suite d’une blessure de la sous-clavière.
V artère pédieuse est facile à lier. Cette artère suit la direction d’une ligne qui , partant du milieu de l’articulation tibio-tarsienne , viendrait se terminer à l’intervalle du .premier et du second os du métatarse. Une incision faite dans cette direction , et qui divise la peau et une aponévrose mince , la i met facilement à découvert. Elle se trouve placée; entre le tendon du muscle extenseur du gros orteil et le premier des tendons du muscle pédieux.
L 'artère tibiale antérieure peut être liée à la partie inférieure et vers le tiers supérieur de la jambe. Immédiatement au-dessus de l’articulation du pied, l elle est appuyée sur le tibia, et on la met facilement ; à découvert par une incision verticale qui divise la iB peau parallèlement au tendon du muscle jambier antérieur, et quipénètredansl’intervalle quisépare ce muscle de l’extenseur du gros orteil au fond du- ; quel elle se trouve placée. Au tiers supérieur de la jambe, l’artère tibiale antérieure , appuyée sur le ligament inter-osseux , est profondément cachée ; dans l’intervalle qui sépare lecorpsdu muscle jambier antérieur qui est en dedans, des entenseurs des orteils qui sont en dehors. Pour reconnaître cet intervalle , il suffit de faire contracter les muscles de manière à faire relever la pointe du pied ; il est in- \ diqué par une dépression longitudinale : c’est parai- ; lèlement à lui qu’il faut inciser la peau et l’aponévrose de la jambe. Le muscle jambier antérieur étant refoulé en dedans et les extenseurs en dehors , on découvre l’artère au côté externe de laquelle est le nerf tibial antérieur, et qui est entourée par deux veines que l’on peut rarement éviter de lier en même temps qu’elle. La profondeur à laquelle celte artère est placée, et la contraction involontaire des muscles rendent souvent difficile l’application de la ligature.
V artère tibiale postérieure peut également être liée à la partie inférieure de la jambe et vers le tiers supérieur de ce membre, la portion inférieure de l’artère tibiale postérieure descend verticalement
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derrière la malléole interne , à égale distance de cette éininenceet du tendon d’Achille; elle contourne ensuite la malléole , et passe au-dessus d’elle sans s’en éloigner ni s’en rapprocher jusqu’au moment où elle s’engage sous la voûte du calcanéum. 11 suffit, pour la mettre à découvert, de diviser, par une incision faite suivant cette direction , la peau et le tissu cellulaire , et les brides aponévrotiques au-dessous desquelles elle est placée. Pour lier cette artère au tiers supérieur de la jambe , il faut que ce membre soit couché sur son côté externe et fléchi sur la cuisse ,afin de mettre les muscles de la partie postérieure dans le relâchement. On repousse en dehors les muscles jumeaux, et l’on divise par une incision verticale de trois pouces d’étendue , dirigée perpendiculairement sur la partie moyenne de la face postérieure du tibia , la peau et l’aponévrose de la jambe , puis les attaches du soléaire au bord interne du tibia , puis enfin l’aponévrose qui revêt les muscles de la couche profonde de la jambe ; on charge un aide de tirer en dehors la lèvre externe de la plaie à mesure que l’on divise les tissus, et au moment où l’on achève la section de l’aponévrose, l'on découvre l’artère tibiale , d’autant plus obliquement dirigée vers le creux du jarret qu’on l’a découverte plus haut. L’épaisseur et la force des muscles qui recouvrent et avoisinent ce vaisseau rendent quelquefois la ligature fortdifficile. M. Bouchet de Lyon a , dans un cas, été obligé d’inciser en travers le bord de la masse formée par le soléaire et le jumeau interne, que leur état de contraction empêchait de pouvoir écarter en dehors.
On ne lie Y artère péronière que vers le tiers moyen de la jambe , parce qu’au-dessus de ce point elle se rapproche trop de la partie moyenne du membre et qu’il faudrait diviser toute l’épaisseur des muscles du mollet pour arriver jusqu’à elle, et qu’au-dessous elle est trop déliée. Pour la mettre à découvert, le malade étant couché sur le côté opposé, on pratique à la hauteur indiquée , une incision de deux pouces et demi, sur la ligne qui sépare le tendon d’Achille du péroné ; et lorsque l’on a divisé l’aponévrose qui recouvre les muscles de la couche profonde du membre , on rencontre l’artère sous le bord interne ou entre les fibres du muscle long fléchisseur propre du gros orteil.
V artère poplitée suit la direction d’une ligne, qui , parlant du tiers inférieur de la cuisse, viendrait un peu obliquement de haut en bas , et de dedans en dehors , se terminer au milieu de l’écartement des extrémités supérieures des muscles jumeaux. C’est suivant la direction de cette ligne qu’il faut pratiquer une incision de six pouces de longueur, pour mettre cette artère à découvert. Elle est plongée dans une grande quantité de tissu cellulaire ; au-dessous de l’articulation, elle se trouve au milieu de l’écartement des muscles jumeaux ; audessus , elle correspond au milieu de celui des condyles du fémur; elle est placée en dedans du nerf sciatique poplité interne , et elle est recouverte en arrière par la veine poplitée qui y adhère intimement.
L ' artère crurale suit la direction d’une ligne qui, partant de la partie moyenne de l’espace compris entre l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles et .de celle du pubis , viendrait, en se dirigeant de haut en bas et d’avant en arrière , se terminer vers le tiers inférieur de la cuisse. Accompagnée par la
veine fémorale et par le nerf crural , elle est contenue dans une espèce de gouttière facile à reconnaître à travers les légumens , et dont les côtés sont formés , d’une part , par le tendon des muscles psoas et iliaque et par le vaste interne , et d’autre part , par le pectinéet les adducteurs. Elle est croisée dans sa direction par le muscle couturier qui , placé en dehors jusqu’au tiers supérieur environ de la cuisse, la recouvre ensuite dans presque toute son étendue excepté tout-à-fait inférieurement , où il suffit de déranger légèrement son bord antérieur pour la mettre à découvert.
On peut lier l’artère crurale au tiers inférieur, à la partie moyenne , au tiers supérieur , et tout-à-fait à l’origine de la cuisse. Dans tous ces points on doit faire aux légumens, et suivant la direction indiquée, une incision de quatre pouces dont la partie moyenne réponde au point de l’artère sur lequel on veut appliquer la ligature. Au tiers inférieur de la cuisse, cette incision est à peu près parallèle au bord antérieur du muscle couturier , et il suffit de repousser ce muscle en arrière pour découvrir la gaine fibreuse que forme à l’artère l’expansion du tendon du troisième adducteur; on incise cette gaine avec précaution , et l’on trouve le vaisseau , en arrière duquel est la veine, et qu’il est facile d’isoler et d’embrasser avec la ligature. A la partie moyenne du membre, l’incision tombe sur le corps du muscle couturier , qu’il faut détourner en l’attirant, s’il est possible’ plutôt en hauUqu’en bas , afin qu’après l’opération ’ la plaie ne présente pas son fond en bas et son ouverture en haut. Hunier voulait que l’on incisât ce muscle avec une sonde cannelée passée en travers au-dessous de lui ; mais cette section est inutile. Le muscle couturier étant détourné , on trouve au fond de la gouttière indiquée le faisceau formé par les vaisseaux ; on saisit avec une pince à disséquer la gaine fibreuse de ces vaisseaux, et on l’inciseavec précaution avec un bistouri porté en dédolant; on déchire avec la sonde cannelée , portée en haut et en bas, le tissu cellulaire qui l’unit à l’artère et celui qui unit la veine à ce vaisseau ; on passe ensuite la ligature. Au tiers supérieur du membre, l’incision tombe en dedans du muscle couturier , qu’il est à peine besoin de déranger pour mettre le vaisseau à découvert. On trouve facilement la gaine du vaisseau séparée de la peau par une plus ou moins grande quantité de tissu cellulaire et par l’aponévrose fascia lata. Cette gaine ouverte, on isole l’artère de la veine qui est en dedans et on la lie. A la partie la plus supérieure du membre , l’artère est encore plus superficielle ; l’incision parlant d’un demi-pouce au-dessous de l’arcade crurale, la découvre aisément après avoir divisé la peau , le tissu cellulaire sous .cutané , et l’aponévrose fascia lata. La veine est en dedans de l’artère , qu’elle dépasse un peu en avant lorsqu’elle est remplie ; le nerf est en arrière et en dehors.
Pour mettre l 'artère iliaque externe à découvert, M. A. Cooper pratique à la paroi antérieure de l’abdomen une incision courbe à convexité inférieure, qui, partant de la partie externe de l'anneau sus-pubien, vient se terminer auprès et en dedans de l’épine iliaque antérieure supérieure , en passant près de l’arcade crurale. L’aponévrose et l’oblique externe, les fibres des muscles oblique interne et transverse sont ensuite divisées dans la même direction ; on reconnaît l’ouverture supérieure du canal
PLAIES
inguinal, et le cordon testiculaire qui y passe; on soulève ce cordon , et avec lui le péritoine que l’on refoule avec précaution de bas en haut ; on recouvre alors l’artère iliaque^externe , séparée en dehors du nerf crural par un feuillet aponévrotique qu’il faut respecter , avoisinée en dedans par la veine iliaque qu’il en faut séparer à l’aide du manche d’un scalpel ou de l’ongle plutôt que de l’instrument tranchant , et à la face antérieure de laquelle est accolé un rameau nerveux assez considérable que l’on doit également détacher. C’est entre ce nerf et l’artère qu’il faut d’abord introduire la sonde cannelée recourbée qui doit soulever celle-ci ; on dirige ensuite cet instrument au côté interne du vaisseau , entre lui et la veine , puis au-dessous de lui, puis enfin à son côté externe. L’artère étant soulevée par la sonde ,. il ne reste plus qu’à passer la ligature à l’aide du styletaiguille et à la serrer. Cette opération a réussi. L’incision presque transversale de M.Cooper ne permet de découvrir l’artère iliaque-externe que près de sa sortie de l’abdomen, etla ligature est appliquée dans un point trop rapproché de l’origine de l’artère épigastrique; le sang ramené dans ce vaisseau après la chute du fil , éprouve peu d’obstacle à chasser le caillot trop court qui s’est formé , et des hémorrhagies consécutives mortelles peuvent être et ont été l’efFet de cette disposition. On évite ces inconvéniens par le procédé de M. Àbernethy . qui permet de placer la ligature beaucoup plushaut.ee célèbre chirurgien fait, à la paroi antérieure de l’abdomen , une incision droite de quatre pouces d’étendue, qui, 'partant d’un demi-pouce au-dessus delà partie moyenne de l’arcade crurale , s’élève un peu obliquement de bas en liant et de dedans en dehors , jusqu’à un pouce et demi en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Les parties ci-dessus indiquées sont successivement incisées , en commençant par la partie inférieure de la plaie, afin de pouvoir, lorsqu’on est arrivé au péritoine, glisser entre lui et les muscles abdominaux le doigt indicateur qui sert à protéger la membrane séreuse. La suite de l’opération se pratique comme dans le procédé de M. Cooper.
L’incision proposée par M. Abernethy pour lier l’iliaque externe , peut , étant un peu plus verticale et un peu plus prolongée, servir à lier Y iliaque interne. Il suffit pour cela, après avoir divisé les muscles , de soulever le péritoine jusqu’à la division de l’iliaque primitive, et de suivre alors la direction de l’iliaque interne , que l’on isole avec les ongles. 11 vaut également mieux se servir du doigt pour passer le fil, que de tout autre instrument; pour cela il suffit , après avoir isolé l’artère , de placer entre la pulpe et l’ongle du doigt indicateur , le milieu d’une anse de fil dont on retient les chefs dans la main ; ce doigt passe ainsi facilement la ligature audessous du vaisseau; et, pendant qu’on le retire, on empêche qu’il ne la ramène avec les doigts de l’autre main. La même incision , un peu plus prolongée en haut , sert à découvrir Yiliaque primitive ; il ne faut pour cela que détacher le péritoine jusqu’au-dessus de la division de celle artère, et procéder, comme il a été dit, par l’iliaque interne. Ces deux opérations ont réussi.
La ligature de Y aorte abdominale n’a été pratiquée qu’une seule fois. C’est par M. A. Cooper. Ce chirurgien , après avoir fait coucher le malade sur le dos et mis les muscles abdominaux dans le relâ¬
chement, commença par faire , le long de la ligne blanche, une incision de quatre pouces , légèrement courbe à gauche, pour contourner l’ombilic. La cavité du péritoine étant ouverte, il porta la main dans l’abdomen, écarta les intestins, arriva jusqu’à l’aorte , déchira avec son ongle le péritoine de chaque côté du vaisseau, l’isola, passa le doigt dessous, et se servit de cet organe pour guider l’aiguille mousse avec laquelle il passa le fil. Le malade mourut. Nous avons réussi , sur un chien , à lier l’aorte 1 sans intéresser le péritoine , en pratiquant une in- ï cision à la région lombaire gauche. L’animal est i mort de péritonite.
Dans ces derniers temps , MM. Thiéry, Amussat : et Velpeau ont presque en même temps proposé lai torsion 1 comme nouveau moyen hémostatique. Le procédé consiste à attirer l’artère divisée à la surface t de la plaie, à la fixer à l’aide d’une pince après < l’avoir dépouillée des parties molles voisines , de la il tordre sur elle-même au moyen d’une autre pince , : trois à huit ou dix fois, jusqu’à ce que la partie saisie i soit rompue-, oujusqu’à interruption de la perméa--a bilité du vaisseau.
Ce moyen n’a pas répondu à l’attente des au- i leurs.
Des plaies des veines.
Privé d’agent d’impulsion. le sangqui coule danslessa veines exerce si peu d’effort contre leurs parois, quedii les plaies de ces vaisseaux ne donnent ordinairement! j lieu à aucune hémorrhagie grave, et qu’elles guérissent sans’qu’il en résulte aucun obstacle aux fonction ssii du vaisseau blessé, lequel conserve son calibre, et neei reste jamais exposé à devenir le siège d’aucune di— I latatiün analogue à celles qui se manifestent si souvent sur les artères, dans les points occupés par quel- > que cicatrice.
Cependant les plaies qui intéressent les veines ne sont pas toutes aussi peu dangereuses. Lorsque la blessure atteint un des gros troncs renfermés J dans le ventre ou dans la poitrine , elle est des plusgraves, et elle fait ordinairement périr le malade avec tous les signes d’une hémorrhagie interne, sans qu’il soit possible de lui opposer aucun secours n efficace. Si la plaie attaque une des grosses veines ,» placées près du tronc, à l’origine des membres, ou si elle divise une veine complètement en travers , l’é- » coulement de sang qu’elle fournit est abondant , il j ne s’arrête que difficilement de lui-même , et pourrait devenir dangereux, s’il ne suffisait, en général, il des plus simples secours de l’art pour le suspendre, if et pour amener la guérison prompte , avec conser- j vation du calibre du vaisseau quand il n’est passif complètement divisé , avec interruption du calibre i| quand il a été complètement coupé en travers. En- i fin , quelles que soient la forme et la direction de :i la plaie et le calibre du vaisseau lésé , toutes les t» causes qui agissent de manière à gêner la circula- li tion veineuse au-dessus de la plaie donnent à l’é- j coulement sanguin un caractère d’opiniâtreté fort’ijl remarquable. Quelquefois cet obstacle tient à la manière même dont on a établi la compression des-» ip
1 A. A. Yelpeau, Recherches sur la cessation spontanée U des hémorrhagies traumatiques primitives et la torsion ij des artères (Journal univ. hebdom. de médecine i83o). ï J. Z. Amussat , Nouvelles recherches expérimentales sut n les hémorrhagies traumatiques ( Mémoires de l’Académie il royale de médecine, Paris, t836, tom. V, ]>ag. 68j,
