PLAIES DU CERVEAU

tissu osseux, parce que ces solutions de continuité, toujours produites par instrumens tranchans ou piquans , sont presque constamment accompagnées de fêlures ou d’éclats plus ou moins considérables , qui en font alors de véritables fractures, et parce que , dans les cas mêmes où ces fêlures n’ont pas lieu , et où il n’y a véritablement que plaie à l’os , celle-ci guérit comme une fracture et par le même mécanisme que celui du cal proprement dit. Toutefois , lorsque ces solutions de continuité sont bornées aux points qui ont été en contact immédiat avec l’instrument vulnérant , elles présentent quelques particularités que nous allons faire connaître.

Quelle que soit la direction dans laquelle l’instrument vulnérant ait été mû par rapport à la surface de l’os et la profondeur de la division , c’est-à-dire qu’il n’y ait produit qu’une piqûre , qu’une simple marque (hédra) , ou qu’il ait fait une incision ( eccopé ) , ou qu’il ait soulevé un éclat sans le détacher ( diacopé ), les bords de la solution de continuité restent dans l’état où le coup les a mis , et ne tendent point à se rapprocher ; mais cette circonstance n’apporte aucun obstacle à la guérison , elle n’empêche pas de réunir les parties molles comme s’il n’y avait point de plaie à l’os , et les blessures de guérir tout aussi bien que si cette complication n’existait pas. Il faut pourtant en excepter les cas où l’os blessé, faisant partie des parois d’une cavité, et la solution de continuité affectant toute son épaisseur , ou , ce qui revient au même, l’instrument vulnérant n’ayant agi qu’à sa surface , mais ayant produit un ébranlement tel, que la table interne de l’os est fracturée , il peut résulter de ces désordres quelque dommage pour les organes contenus dans la cavité ; mais alors les accidens dépendent moins de la solution de continuité éprouvée par l’os , que de la lésion des parties qu’il est destiné à protéger, et l’histoire en appartient aux blessures de ces parties. Quand l’instrument vulnérant a complètement détaché un éclat plus ou moins considérable de l’os ( aposkeparnismos ) , ainsi que le lambeau d-es parties molles qui le recouvrent , il n’y a rien autre chose à faire que de panser la plaie comme une plaie avec perte de substance ordinaire; quand au contraire la pièce d’os seule est enlevée , il faut réappliquer les parties molles sur la plaie de l’os , sans s'occuper de celui-ci. Magatus voulait que, dans les cas où la perte de substance est éprouvée par le crâne , on remplaçât la pièce d’os enlevée par une plaque d’or , que l’on aurait placée sur l’ouverture , par dessus laquelle on aurait appliqué le lambeau des tégumens. Nous ne connaissons aucun exemple de l’emploi de ce procédé.

Autrefois , dès qu’une pièce d’os était complètement séparée, on était dans l’habitude, lors même qu’elle tenait encore aux parties molles , de la détacher complètement. Ambroise Paré , ayant eu à traiter une plaie de tête dans laquelle une pièce complètement détachée du crâne adhérait par sa face externe aux parties molles, la replaça sur l’ouverture , et vit cette pratique couronnée par le succès. Son exemple a depuis été suivi par Leaulté , Platner, et d’autres chirurgiens qui ont également réussi.

Des plaies du cerveau.

11 est fort rare que des instrumens piquans , tranchans ou contondans, portent leur action jusque

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sur la substance du cerveau, sans produire en même temps un grand désordre dans la texture de la boîte osseuse qui le contient; dans ce cas, la blessure rentre dans celles dont nous tracerons l’histoire à l’occasion des fractures du crâne. Souvent encore, le corps vulnérant n’a point produit d’esquilles ni d’enfoncement des os; mais il est resté implanté dans la substance cérébrale ou perdu dans la tête : il en sera question à l’occasion des corps étrangers . Enfin , dans quelques cas , l’instrument vulnérant n’est point resté dans la plaie, et n’a produit aux os et au cerveau qu’une solution de continuité nette et simple.

Mais quelle que soit la cause de semblables blessures , qu’elles aient été produites par un instrument piquant, tranchant ou contondant, l’expérience a prouvé qu’elles sont constamment et instantanément mortelles quand elles attaquent la moelle allongée; qu’elles le sont tout aussi sûrement , mais un peu moins rapidement quand elles atteignent les parties centrales placées à la base de la masse encéphalique; qu’enfin celles qui affectent la périphérie des hémisphères peuvent seules guérir, quoique difficilement.

C’est donc de ces dernières seules qu’il peut être question ici.

Le diagnostic de ces plaies est toujours facile; la simple inspection suffit pour constater l’ouverture du crâne , et l’examen le moins attentif pour reconnaître qu’avec le sang qui s’écoule de la plaie, il s’échappe une sorte de bouillie grisâtre qui n’est autre chose que la substance cérébrale. Quand l’ouverture faite aux os est large , on peut même distinguer à l’œil la solution de continuité du cerveau et de ses enveloppes membraneuses. Mais lorsque la plaie est longue et étroite , comme l’est , par exemple , celle qui résulte d’une piqûre , ce n’est qu’en se faisant représenter l’instrument vulnérant et en s’informant de la profondeur à laquelle il a pénétré, ou en portant un stylet dans la plaie que l’on peut constater physiquement et l’ouverture du crâne et la lésion du cerveau ; dans ce dernier cas , il faut dégager le stylet avec la plus grande précaution , afin de ne point augmenter le désordre déjà très-grave.

Un phénomène bien digne de remarque , c’est que, dans beaucoup de ces cas , la lésion des hémisphères cérébraux ne produit aucun accident primitif grave. Les piqûres et les plaies par instrumens tranchans n’occasionent souvent aucun des phénomènes de la commotion ; les plaies conluses ellesmêmes , celles qui sont produites par un coup d’arme à feu , ne produisent souvent qu’une commotion , dont les effets sont instantanés, et par conséquent légère. Mais s’il n’existe pas d’accidens primitifs, il en survient presque toujours de consécutifs qui compromettent la vie du sujet : ces accidens sont ceux de la compression cérébrale (voyez fractures du crâne ), et ceux de l’inflammation du tissu du cerveau (Voyez Cêrèbrite ). Le premier ne peut guère se manifester que quand la plaie est étroite et longue , de manière à ne pas pouvoir donner une issue facile au sang ou au pus. 11 survient souvent à la suite des piqûres, et quelquefois aussi à la suite des coups d’arme à feu : il est rare après les plaies par instrument tranchant. L’inflammation du cerveau survient presque toujours du cinquième au douzième jour , quelle que soit la cause de la blés-

PLAIES

sure. Toutefois , à profondeur égale , elle n’est pas plus fréquente qu’après les plaies par instrument tranchant ; elle est inévitable après les plaies confuses. Le pronostic de toutes ces plaies du cerveau est donc très-grave : mais celui des plaies par un instrument tranchant l’est moins que celui des piqûres et des plaies confuses , et celui de ces dernières est la plus grave de toutes.

Traitement. Le traitement des plaies du cerveau «est fort simple. Il consiste à prévenir et à combattre l’inflammation de ce viscère par un pansement simple , des fomentations d’eau froide , incessamment réitérées , et surtout par des saignées de pied , des saignées des artères temporales, des applications de sangsues derrière les oreilles dont on fait couler quelques piqûres , sans discontinuer pendant plusieurs jours , et par l’emploi bien dirigé des dérivatifs sur la peau et sur le canal intestinal.

Lorsque la plaie est contuse ou lorsque , ne consistant qu’en une piqûre ou en une coupure, on n’a pu prévenir la suppuration , celle-ci s’établit. Mais on observe en même temps que le cerveau se recouvre de bourgeons celluleux et vasculaires qui ont une grande tendance à végéter ; quelquefois même ils forment une sorte de champignon mollasse qui franchit la plaie et fait saillie à l’extérieur, où il se développe et se reproduit avec une grande rapidité quand on le retranche ; cette dernière altération est fort rare. Quant au développement pur et simple des bourgeons charnus , il doit avoir lieu et est utile puisque ces bourgeons servent de base à la cicatrice; mais il faut réprimer leur développement à l’extérieur en plaçant dans une des compresses une lame de carton ou de cuir bouilli qui les comprime légèrement.

Il est inutile de dire que si , soit immédiatement après la blessure, soit plus tard , il survenait des symptômes de compression, il faudra aussitôt pratiquer l’opération du trépan.

Dans tous les cas , après la guérison , le malade doit porter une calotte de cuir bouilli.

Des plaies du nez.

La saillie que forme le nez l’expose à p articiper à tous les accidens qui affectent la face ; presque toutes les chutes sur celte partie , presque tous les coups d’instrumens vulnérans ayant une certaine étendue, lèsent cet organe.

Tant que la plaie a peu d’étendue et peu de profondeur , ses bords n’ont aucune tendance à se déplacer, et elle doit être traitée par les moyens ordinaires. Mais pour peu que les lésions de cette partie aient d’étendue et de profondeur, comme cela a lieu dans celles qui divisent verticalement toute l’épaisseur de l’une des ailes du nez , et surtout dans celles qui sont transversales et qui détachent plus ou moins complètement le bout de l’organe, la tendance à l’écartement y est très-marquée. Si ces plaies ne sont pas réunies avec soin, le nez peut rester fendu, parce que les lèvres de la solution de continuité se cicatrisent séparément , ou tronqué , parce que le lobe détaché et non réappliqué , ne recevant pas assez de nourriture au moyen du lambeau par lequel il lient encore , se gangrène et se sépare des parties vivantes.

Traitement. On peut tenir les lèvres des plaies du nez rapprochées au moyen des bandelettes ag-

glulinatives et d’un bandage approprié , dont on aide quelquefois l’action en plaçant dans les fosses nasales quelques bourdonnels de charpie ou une sonde de gomme élastique , qui soutient en dedans les lèvres de la solution de continuité et prévient leur déplacement dans ce sens; mais le meilleur moyen de mettre et de maintenir en rapport les lèvres des plaies du nez, consiste à les réunir à l’aide d’un nombre suffisant de points de suture à points séparés ou entortillés. Quand une partie du nez est presque entièrement séparée du reste , il faut la réappliquer, quel que mince que soit le lambeau qui la retient. Mais quand cette partie est complètement séparée du tout, doit-on en essayer la réunion? Nous ne pouvons dissimuler que des hommes recommandables ont apporté des exemples de réussite de semblables tentatives ; mais ces exemples ont été regardés comme apocriphes par le plus grand nombre. Au reste , lors même qu’il serait avéré qu’une partie du nez complètement détachée puisse reprendre, les cas dans lesquels on pourrait tenter cette opération sont toujours fort rares ; car ordinairement c’est dans la chaleur d’un combat à l’arme blanche ou d’une rixe particulière que ces accidens arrivent, et le blessé, non plus que les assistans , ne pensent pas communément à rechercher le bout de nez détaché , à Fétu ver, et à entretenir la chaleur , comme il est dit que cela est arrivé dans tous les cas dont nous parlons. On doit alors panser la plaie comme une plaie avec perte de substance ordinaire et remédier ensuite à la difformité et aux incommodités qu’occasione la perte du nez , en faisant porter au malade un nez postiche. On i pourrait aussi chercher à remplacer sur-le-champ la portion du nez perdue, en y substituant une partie vivante par l’opération de la rhinoplastique 1 , déjà décrite.

Des plaies des oreilles.

Les plaies n’affectent en général que le pavillon de l’oreille; celles qui affectent le conduit auditif ne sont point accompagnées de déplacement, et ne demandent d’autre secours que ceux qui sont nécessaires pour prévenir ou calmer l’inflammation dans ces parties fort sensibles et fort irritables. Les autres , quand elles sont peu étendues , peuvent être réunies par de simples bandelettes agglutinatives : quand elles sont assez étendues pour que les bords s’en affrontent difficilement et quand le pavillon de l’oreille est presque entièrement détaché , il faut les réunir au moyen de quelques points de suture. Quels que soient l’étendue de la plaie et les moyens employés pour la réunir, il faut , pour éviter que la ij compression exercée par les bandages ne détruise les rapports rétablis entre leurs lèvres, placer entre le pavillon et la tête un matelas de charpie , et le recouvrir ensuite d’un autre matelas de charpie mollette, par-dessus lequel on applique les compresses et les bandes.

Des plaies de la langue.

Les plaies simples qui affectent la partie de la

» J. Lisfranc , Mémoire sur la Iîfiinoplastie , ou l'art de refaire les nez ^Mémoires de l’Académie royale de médecine, Taris, i832, tom. II, pag. \lf>) .