PLAIES DE L’ESTOMAC

l’accident est beaucoup plus grave encore , et la guérison se fait beaucoup plus long-temps attendre ; enfin, lorsque le conduit a été compromis dans une plaie d’arme à feu , et par conséquent avec perte de substance, la plaie peut rester fistuleuse. Mais c’est surtout quand la blessure existe sur la portion de l’œsophage qui est continue dans la poitrine, qu’elle porte avec elle un caractère de gravité particulier. En effet , les accidens locaux précédemment indiqués se joignent dans ces cas à ceux qui dépendent d’une inflammation grave du tissu cellulaire du niédiastin , du poumon ou de la plèvre , et qui proviennent non-seulement de l’action du corps vulnérant, mais encore de l’irritation produite par l’épanchement des alimensetdes boissons dans ces parties. Aussi ces plaies sont-elles presque toujours assez promptement mortelles , et les exemples de guérison en sont fort rares.

Traitement. Tant que les plaies de l’œsophage sont peu étendues , que la quantité des matières alimentaires qu’elles laissent échapper est peu considérable , et que celles-ci s’écoulent librement audehors sans s’infiltrer ou s’épancherdans les parties blessées , elles ne réclament d’autres soins que les moyens antiphlogistiques généraux , et l’attention de ne laisser fermer la plaie extérieure que quand celle du conduit est cicatrisée , ce que l’on reconnaît à la cessation de l’écoulement des substances avalées. Mais quand la plaie est fort grande , il faut ajouterà ces moyens l’emploi d’une sonde dégommé élastique, qui remplace momentanément le conduit divisé, d’une position et un bandage analogues à ceux que nous avons fait connaître pour les «plaies delà trachée-artère, quand c’est au cou qu’existe la blessure , et enfin l’emploi rationnel de tous les moyens capables d’empêcher l’épanchement des boissons et des alimens , et de combattre l’inflammation vive et les abcès qui en sont le résultat inévitable.

Des plaies de l’estomac.

Les variations infinies de volume auxquelles l’estomac est sujet, et qui dépendent non-seulement de sa plénitude ou de son état de vacuité , mais encore de dispositions tout-à-fait individuelles , rendent fort difficile l’appréciation deslimites hors desquelles un instrument vulnérant qui pénètre perpendiculairement à l’épaisseur des parois abdominales 11e doit pas l’atteindre. En général, en supposant cet organe complètement vide , il est déjà douteux qu’il ne soit pas blessé quand l’instrument vulnérant a pénétré au milieu de l’espace compris entre l’appendice xyphoïde et l’ombilic , et il est à peu près certain qu’il l’est quand la blessure a été faite plus haut. Quand il est plein, il peut être intéressé dans des plaies placées au-dessous de l’ombilic.

Symptômes. Lorsque la plaie des parois abdominales est assez large pour permettre d’apercevoir l’estomac , ou que la partie de ce viscère qui est blessée fait hernie à l’extérieur , il ne peut s’élever aucun doute sur l’existence d’une solution de continuité de ses parois; mais dans les autres cas , on ne peut reconnaître une semblable lésion que par les signes rationnels. Ces signes sont, outre le siège de la blessure extérieure , une douleur vive dans la région épigastrique, le vomissement , soit des matières alimentaires mêlées à du sang artériel, soit d’une plus ou moins grande quantité de sang pur,

selon que l’estomac est plein ou vide au moment de l’accident , et que des vaisseaux plus ou moins considérables ont été divisés ; des selles sanguinolentes; et enfin , lorsque le sujet est irritable , ou peut-être lorsquelablessure a intéressé quelques-uns des nerfs qui se distribuent à l’estomac , des défaillances , des syncopes, des spasmes divers , et quelquefois même des convulsions. A cesaccidens s’enjoignent d’autres qui dépendent de la disposition de la plaie , de l’état de l’estomac , et du volume des vaisseaux divisés. Que l’estomac soit vide ou plein , quand la plaie est très-petite , comme l’est par exemple une piqûre, et quand aucun vaisseau considérable n’a été divisé, il ne se fait aucun épanchement dans la cavité abdominale , parce que l’exacte compression qu’exercent les viscères abdominaux les uns sur les autres, nécessite une plaie d’une certaine étendue, pour que les matières qu’ils contiennent trouvent plus de facilité à sortir de leurs canaux ou de leurs réservoirs qu’à suivre leur route naturelle. Le contraire a lieu , c’est-à-dire que des gaz , des matières alimentaires, du sang, peuvent ensemble ou séparément s’épancher dans le péritoine, lorsque la plaie est large et qu’un vaisseau considérable a été ouvert.

Les rapports de la plaie de l’estomac avec la plaie des parois abdominales, et leurs dimensions respectives , font varier la manière dont ces épanchemens se forment et les suites qu’ils peuvent avoir. Quand la plaie extérieure est très-large, que la plaie de l’estomac n’a que les dimensions nécessaires pour laisser échapper les matières qu’il contient, et que ces plaies sont voisines et parallèles, les matières alimentaires , et le sang, au lieu de s’épancher au-dedans , s’échappent au-dehors pour la plus grande partie , et l’on voit sortir par la plaie extérieure des substances semblables à celles qui sont rejetées par les vomissemens. Lorsqu’au contraire la plaie extérieure est petite et la plaie du viscère fort grande, l’épanchement a lieu. Si l’estomac , au moment de la blessure, n’était distendu que par des gaz, la présence de ceux-ci dans la cavité du péritoine dispose cette membrane à l’inflammation , mais elle ne la provoque pas nécessairement; si le viscère était distendu par des matières alimentaires , celles-ci, en se répandant abondamment sur la membrane séreuse, y développent promptement une péritonite mortelle ; enfin, si l’un des gros vaisseaux de l’estomac a été largement ouvert, le blessé succombe immédiatement , en présentant les symptômes ordinaires des hémorrhagies internes , ,ou peu de temps après , des suites de la péritonite provoquée par la présence du liquide étranger. Cependant , lorsque la plaie de l’estomac ou du vaisseau, sans être assez petite pour ne pas permettre aux matières ou au sang de s’échapper, l’est cependant assez pour n’en laisser sortir à la fois qu’une fort petite quantité , il peut arriver que les parties voisines contractent des adhérences entre elles et avec les parois abdominales , de manière à circonscrire l’épanchement dans un petit espace. Lorsque celui-ci est formé par les matières alimentaires , il ne tarde pas à devenir l’occasion d’un abcès qui se vide quelquefois parla plaie extérieure. Toutefois, une si heureuse terminaison est très-rare , mais elle est beaucoup plus commune quand l’épanchement est formé par du sang.

Petit a prouvé dans un excellent mémoire , que ,

PLAIES

quelle que soit la source d’un épanchement de sang abdominal , quand cet épanchement n’est pas trèsrapide, il se rassemble en un foyer. Ce n’est ordinairement qu’au bout de quelques jours et après que les accidens primitifs de la blessure sont dissipés , que l’on commence à reconnaître l’existence de cet épanchement, à la pesanteur de la partie , à la tumeur qu’il forme , et aux dérangemens oceasionés mécaniquement par lui dans les organes qui l’avoisinent. Quelquefois la collection se forme autour du vaisseau blessé ; mais le plus souvent elle se rassemble vers la région inférieure et latérale du ventre. Les accidens qui accompagnent l’épanchement sanguin abdominal, sont d’abord peu marqués ; mais au bout d’un temps plus ou moins long, le liquide , agissant à la manière d’un corps étranger , provoque l’inflammation des parois du foyer qui le contient, ce que l’on reconnaît à la douleur locale , à l’augmentation de volume de la tumeur , aux frissons irréguliers suivis de chaleur, d’accélération du pouls , etc. , et enfin , cette inflammation se terminant par suppuration, il en résulte un abcès qui s’ouvre ou dans le péritoine et devient mortel , ou dans un intestin , plus souvent qu’à l’extérieur.

Traitement. Quand l’estomac blessé ne se présente pas à l’ouverture des parois de l’abdomen , il n’v a presque rien à ajouter au traitement des plaies pénétrantes , si ce n’est qu’il faut insister avec beaucoup plus de persévérance encore sur les saignées et sur tous les moyens de prévenir l’inflammation de l’estomac et du péritoine, et prescrire l’abstinence complète , non-seulement des alimens , mais encore des boissons, dont on doit redouter le passage dans la cavité du péritoine; on y supplée par des lavemens émolliens , que l’on rend nourrissans par la suite. Lorsque , malgré ces moyens , il se forme un épanchement rapide et considérable de matières alimentaires ou de sang , le blessé périt ordinairement en trop peu de temps pour que l’on puisse opposer à son mal les secours de la chirurgie ; mais lorsque cet épanchement est circonscrit , ü faut, après avoir employé tous les moyens connus de modérer l’inflammation dont il est l’occasion, procurer de bonne heure une issue aux liquides •épanchés, afin d’éviter les accidens qui résulteraient de l’ouverture de l’abcès dans le péritoine ou dans la cavité de quelque intestin. Quand, au contraire, l’estomac vient se présenter à l’ouverture •extérieure , il faut, avant de le réduire, réunir la pla ie dès qu’elle offre une étendue de quelques lignes, au moyen de la suture dite du pelletier, ou de la suture à points passés.

Des plaies des intestins.

Dans les organes contenus dans la cavité abdominale , l’intestin , par l’espace qu’il occupe , est le plus exposé à être blessé par les instrumens vulnérans qui pénètrent dans cette cavité. Toutefois , toutes les parties du canal intestinal ne se présentent pas également à l’action des corps extérieurs; l’intestin grêle y est le plus exposé ; viennent ensuite et successivement l’arc du colon, le cæcum , les portions ascendante et descendante du colon, le duodénum et le rectum.

Symptômes , etc. Lorsque la plaie attaque une partie d’intestin qui fait hernie au dehors, il est toujours facile de la reconnaître avec un peu d’at¬

tention , quand même elle ne serait point assez grande pour laisser échapper les matières alimentaires. Quand la partie intestinale blessée est restée cachée dans l’abdomen, et qu’elle n’est affectée que d’une plaie assez petite pour ne point permettre d’épanchement, on reconnaît l’accident à la profondeur à laquelle l’instrument a pénétré , à la direction qu’il a suivie , aux coliques, aux selles sanguinolentes, et bientôt aux symptômes d’entérite , et presque toujours aussi de péritonite, qui se déve- ; loppent.

Mais quand la plaie attaquant une partie du canal intestinal qui reste cachée dans le ventre , ou un vaisseau mésentérique , est assez considérable pour laisser échapper les matières alimentaires ou le sang, les suites en sont différentes dans les différentes portions du tube alimentaire. En général, quand c’est le duodénum, qui , comme on sait , ne peut jamais se présenter à l’extérieur , quand c’est j le cæcum ou l’intestin grêle , que nous supposons j retenus dans la cavité abdominale, qui sont blessés, ; les suites des épanchemens qui se forment , et les symptômes qui les annoncent, ainsi que le traite- : ment qu’il convient de leur opposer , sont exactement les mêmes que ceux qui ont été indiqués en parlant des plaies de l’estomac. Cependant on voit dans quelques cas très-heureux et très-rares , à la | suite de plaies qui ont traversé toute la cavité abdominale , et blessé plusieurs anses intestinales , les ji parties contracter entre elles des adhérences qui préviennent les épanchemens dans le péritoine , et conserver des communications par lesquelles elles : se versent l’une dans l’autre les matières qui les ; parcourent. Quelquefois c’est entre deux anses d’intestin que ces communications s’établissent : alors j les malades , après avoir éprouvé des accidens in- ; flammatoires longs et redoutables , paraissent corn- ? plètement guéris , ou conservent quelques coliques ou des embarras divers dans le cours des matières » stercorales. D’autres fois , c’est entre un intestin et : la vessie ; alors quand les plaies extérieures sont cicatrisées , le blessé reste sujet à rendre des vents i et des matières fécales par la verge , et des selles délayées par l’urine. Quelquefois , enfin , c’est avec les parois abdominales que l’anse intestinale blés- ; sée s’unit , et la plaie dégénère en une fistule stercorale , et ne guérit qu’après avoir long-temps livré î passage aux matières alimentaires.

Quand au contraire la plaie affecte le cæcum sans : ouvrir le péritoine, ou le rectum dans sa partie in- ! férieure, alors les accidens sont beaucoup moins graves. En effet, lorsque la plaie communique directement à l’extérieur , les matières s’écoulent au-dehors sans s’épancher; et lorsque la communication avec l’extérieur n’est pas très-facile , l’épanchement se faisant dans le tissu cellulaire , il se borne à produire un abcès stercoral , maladie grave sans doute , mais infiniment moins dangereuse que les suites des blessures qui ouvrent le péritoine , lors même que l’on peut espérer un des modes de guérison dont nous avons parlé.

Traitement. Prévenir l’épanchement des matiè- ! res et les accidens inflammatoires , ou combattre ; ceux-ci quand ils se manifestent , telles sont les indications que présentent les plaies du tube intes- jj final. Lorsque la partie d’intestin blessée est dans | le ventre , on remplit la première de ces indications si en évacuant l’estomac , plutôt par le moyen de la j