PLAIES DES INTESTINS

titillation de la luette que par l’administration d’un émétique qui y introduit une nouvelle substance et ajoute à l’irritation , et en ne donnant au malade que des boissons en très-petite quantité à la fois ; et quand c’est le cæcum ou le rectum qui sont le siège de la blessure, on la remplit en dilatant les plaies extérieures au lieu de les réunir. Mais quand la partie d’intestin blessée vient se montrer au-dehors, il faut , pour peu que la blessure dont elle est affectée ait d’étendue , retenir celte portion près de l’ouverture extérieure , au moyen d’une anse de fil passée dans le^ mésentère, ou réunir la plaie de l’intestin au moyen de la suture. Si cette plaie est longitudinale , c’est la suture à surjet , ou mieux la suture à points passés , qu’il faut pratiquer ; on sait que c’est pour ces cas que Ledran avait proposé la suture à anses . Si elle est transversale , on peut réunir l’intestin , comme lorsque l’on a supprimé une partie gangrenée dans une hernie.

Sept procédés différens ont été imaginés pour atteindre ce but , savoir , celui attribué aux quatre Maîtres, celui de Lapeyronie, celui de Rhamdor, celui de Littré, ceux de MM. Jobert et Lembert, et celui de M. Denans.

Le premier consiste à introduire dans la cavité des deux bouts de l’intestin , un morceau de trachéeartère sur lequel on les fixe à l’aide de quelques points de suture à points séparés , après les avoir rapprochés l’un de l’autre , après quoi on coupe les fils, et on réduit l’intestin dans le ventre. L’intestin divisé se réunit ; peu à peu les fils coupent les tuniques de dehors en dedans , et le morceau de trachéeartère devenu libre est rendu par les selles. Ce procédé a été employé avec succès par Duverger, pour réunir les deux bouts de l’intestin , dont une partie avait été détruite par la gangrène dans une hernie. Sabatier a proposé une modification , qui consiste à employer un cylindre formé par une carte roulée, au lieu d’un morceau de trachée-artère. Pour préparer ce cylindre , il conseillait de le vernisser avec de l’huile de térébenthine , et de le traverser de part en part au moyen d’un fil, dont les deux extrémités étaient ensuite armées chacune d’une aiguille droite. Le cylindre trempé dans l’huile d’hypéricum ou dans une autre, devait être introduit dans le bout supérieur de l’intestin , puis dans le bout inférieur , et les parois de l’organe traversées de chaque côté , de dedans en dehors , par les aiguilles et les bouts du fil qui devaient être noués ensemble à deux ou trois pouces de l’intestin , et fixés dans la plaie extérieure. Il est évident que ce procédé n’expose pas, comme le précédent, aux accidens qui peuvent résulter de la section inévitable des parois intestinales par les anses formées par les points de suture, puisque , quand on présume que la réunion s’est opérée, il suffit de couper l’anse de fil près d’un des côtés de l’intestin, et de le retirer par l’autre pour rendre la liberté au cÿlindre de carte; mais on a pensé que le fil qui traverse celui-ci pouvait s’opposer au cours des matières , et Cbopart et Desault ont proposé, dans leur Traité de chirurgie, de le placer d’une autre manière. Elle consiste à percer le cylindre de dehors en dedans avec une des aiguilles dont ce fil est armé , vers sa partie moyenne et à l’extrémité de l’un de ses diamètres, à faire ressortir cette aiguille à deux ou trois lignes de son entrée , pour la replonger dans le cylindre, à deux ou trois lignes de l’autre extrémité de ce diamètre ,

par où on le fait enfin ressortir. De cette manière , les deux bouts du fil sortent , comme dans le cas précédent , par les deux extrémités , de l’un des diamètres du cylindre ; mais ils ne traversent pas sa cavité. Nous ne connaissons aucun exemple de l’emploi du cylindre de carte.

Dans un cas de hernie avec gangrène , Lapeyronie, après avoir retranché l’anse intestinale gangrenée , fit au mésentère un pli qui affronta les deux bouts de l’intestin, et traversa ce pli avec une anse de fil qu’il fixa au-dehors. Son but était de s’opposer à la rentrée de l’intestin , et à l’épanchement des matières alimentaires dans le ventre. Cependant, peu à peu les matières , qui d’abord coulaient toutes par la plaie, se partagèrent, et finirent par passer tout-à-fait par les voies naturelles • mais le malade est resté sujet à des coliques.

Rhamdor , dans un cas semblable , engagea le bout supérieur de l’intestin dans le bout inférieur , les fixa l’un à l’autre par un point de suture médiocrement serré , et replaça le tout dans l’abdomen.. Le succès fut complet.

Littré a conseillé de lier et de réduire le bout inférieur, et de fixer le supérieur dans la plaie, afin d’établir un anus artificiel ; ce procédé n’a jamais été mis en pratique , au moins sur l’homme.

Il en est de même du procédé de M. Jobert et de celui de M. Lembert. Le premier de ces deux auteurs, fondé sur ce fait , que de toutes les tuniques de l’intestin , la séreuse est celle qui contracte le plus facilement des adhérences, a pensé qu’en appliquant cette tunique à elle-même on obtiendrait une gué^rison beaucoup plus prompte et beaucoup plus sure qu’en exécutant le procédé de Rhamdor tel qu’il a été décrit. Pour cela il détacha , sur un chien , le bout inférieur de l’intestin de son mésentère dans l’étendue de quelques lignes, le renversa en dedans, y introduisit le bout supérieur et les fixa ensemble par quelques points de suture qui comprirent seulement la tunique externe de l’une et de l’autre. L’opération réussit. M. Lembert s’est proposé d’obtenir le même résultat, en se bornant à renverser légèrement vers la cavité du canal les bords de la division sur chacun des deux bouts , comme on le fait pour deux pièces d’étoffe que l’on veut coudre l’une à l’autre.

Quant au procédé de M. Denans , voici comment il est décrit dans le compte rendu des travaux de la Société de médecine de Marseille , pour l’année 1 826.

« Ce procédé est basé sur le mode d’agir de la pince de M. Dupuytren pour les anus contre nature. L’instrument consiste en trois viroles d’argent ou d’étain : deux , longues de trois lignes chacune, ayant une circonférence égale et semblable à celle des deux bouts de l’intestin divisé , sont placées , l’une dans le bout supérieur, et l’autre dans le bout inférieur. On renverse alors une portion de deux lignes de* chaque bout dans sa virole respective , et une troisième virole de six lignes de longueur et d’un diamètre circulaire plus petit que celui des viroles précédentes , mais qui permette de l’enchâsser dans l’une et l’autre, est placée de manière à s’emboîter avec l’une d’elles d’abord, puis avec l’autre, de sorte que les trois viroles serrent entre elles les extrémités de l’intestin renversées en dedans. Pour prévenir le déplacement de cet appareil , ce qui ne manquerait pas d’avoir lieu, M. Denans prend deux aiguilles

PLAIES

enfilées d’un même fil , avec Tune d’elles il pique d’abord l’intestin au-dessus de la virole supérieure , fait traverser ensuite à cette aiguille le canal formé parles viroles réunies., et la fait sortir au-dessous de la virole inférieure, en piquant l’intestin de dedans en dehors suivant la direction perpendiculaire de la première piqûre. C’est ainsi qu’il embrasse les trois viroles par un fil qui les retient supérieurement et inférieurement; mais en faisant la ligature sur l’intestin, il en comprendrait les deux bouts , et c’est ce qu’il essaie d’éviter en continuant de la manière suivante. On n’a pas oublié qu’il y a une aiguille à chaque extrémité du fil ; or, M. Denans, supposé maintenant qu’il procède de haut en bas, introduit l’aiguille supérieure dans la première piqûre, et cette fois, au lieu delà porter dans le canal formé par les viroles, il la dirige entre la face externe de la virole supérieure et la face interne de l’intestin, et la fait sortir, après avoir piqué l’intestin, à l’endroit où celui-ci est replié en dedans. Alors il tire le fil afin de le dépasser, de la première piqûre, comme on le pratique à l’occasion d’un point de couture mal fait. 11 se conduit ensuite de la même manière avec l’autre aiguille pour ramener au centre de réunion l’extrémité inférieure du fil, vis-à-vis de l’autre; il fait des nœuds et coupe le reste du fil aussi près que possible ; il place une ligature semblable du côté opposé , et embrasse ainsi les viroles sans comprendre l’intestin , excepté les portions repliées en dedans ; il abandonne ensuite le tout dans la capacité abdominale. Les portions repliées en dedans finissent par tomber en mortification , et il en résulte que les viroles se trouvent libres dans l’intérieur de l’intestin , et sont rendues par les selles. Mais avant la séparation des parties mortifiées , une inflammation a déterminé l’union des deux bouts, principalement du côté des séreuses qui sont affrontées , et qui se réunissent avec beaucoup de facilité. Ce procédé a réussi sur deux chiens. «

De tous ces moyens , le plus simple , le plus facile, est celui de Lapeyronie; il a sur les procédés des quatre Maîtres , de Rhamdor, et de MM. Jobert, Lembert et Denans, l’avantage de moins exposer à l’inflammation du péritoine, puisqu’en le pratiquant, l’intestin est soumis à beaucoup moins d’attouchemens ; il a sur celui de M. Jobert l’avantage de ne pas appliquer l’intestin trois fois à lui-même , et de ne pas le mettre à peu près dans les conditions où il est quand il s’y fait une invagination spontanée; il ne produit pas , comme celui de M. Lembert, un rétrécissement circulaire irrémédiable ; enfin , il a sur celui de Littré l’avantage de ne pas déterminer un anus artificiel incurable , puisqu’en supposant que la plaie ne se cicatrisât pas , on resterait toujours maître d’employer le procédé de M. Dupuytren pour guérir l’anus anormal. Mais il faut convenir que tous ces procédés le cèdent de beaucoup à celui de M. Denans, pour l’exactitude avec laquelle les bouts d’intestin sont affrontés, et pour la manière heureuse aveclaquellelesrétrécissemens consécutifs sont évités. C’est donc à ce procédé qu’il nous semble qu’on devrait avoir recours dans les cas où l’intestin serait entièrement coupé en travers.

Quant à la seconde indication , celle de modérer les accidens inflammatoires , c’est par le régime et les moyens antiphlogistiques les plus sévères qu’on la remplit.

Des plaies du foie.

Dans l’état naturel , la face externe du foie , protégée par les fausses côtes, n’est guère accessible qu’à travers les espaces intercostaux inférieurs et le diaphragme; mais lorsque le foie , plus volumineux que d’ordinaire , ou engorgé , ou déprimé par le diaphragme dans un mouvement d’inspiration , ou à l’occasion d’un épanchement thoracique du côté droit , ou tombant par son propre poids pendant la vacuité de l’estomac , etc. , dépasse les fausses côtes, celle face peut être atteinte par les instrumens vulnérans qui pénètrent directement dans la partie supérieure et latérale droite de la cavité abdominale. Quant à la face concave de ce viscère , elle peut être atteinte par les instrumens vulnérans , qui , enfoncés vers la région épigastrique, sont dirigés de gauche à droite , et de bas en haut.

Symptômes . Les symptômes primitifs par lesquels s’annonce la blessure du foie, sont différens selon qiie la blessure a atteint la face convexe ou la face concave du viscère. Dans le premier cas , le blessé éprouve d’abord une douleur vive qui s’étend à l’épaule droite et au larynx; dans le second, la douleur, fort aiguë, se répand autour de l’appendice xyphoïde ; à ces symptômes se joignent bientôt dans les deux cas ceux qui annoncent le développement et la marche de l’hépatite , dont la maladie peut affecter toutes les terminaisons, et dont elle peut avoir par conséquent toute la gravité. Quelquefois aussi les blessures du foie donnent lieu à des épanchemens de sang dans la cavité de la poitrine , et dans celle du péritoine : cet accident se reconnaît aux symptômes et aux suites qui ont élé indiqués à l’occasion des plaies de poitrine et de celles de l’estomac.

Le traitement des plaies du foie se compose de celui i des plaies pénétrantes de l’abdomen , et de celui de ; l’hépatite, auquel on joint celui que réclame l’épanchement du sang dans le ventre, ou dans la poitrine, i quand cet accident a lieu.

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Des plaies de la vésicule du fiel.

Les plaies de la vésicule du fiel sont fort rares , et à plus forte raison celles de son canal excréteur : la i petitesse de ces organes rend raison de cette circon- * stance. Si la plaie pouvait être assez petite pour ne f pas permettre à la bile de s’épancher dans le péritoine , il est probable qu’elle ne se ferait reconnaître par aucun symptôme particulier , et qu’on ne pourrait que présumer l’accident parla plaie extérieure ; mais dans tous les cas connus de lésion de la vésicule du fiel, il s’est formé un épanchement de bile dans le péritoine. Alors, on voit se manifester tous les accidens de la péritonite la plus violente , le ventre devient rapidement tendu , ballonné, douloureux; le malade est pris de difficulté de respirer, d’insomnie , de violens efforts de vomissement , de constipation, d’ictère; le pouls est petit, fréquent, intermittent; les extrémités se refroidissent, et la mort termine ces accidens, quelquefois dans l’espace de quelques heures, d’autres fois vers le septième jour seulement. L’indication que présentent les plaies de la vésicule est de prévenir et de combattre ?ï l’inflammation du péritoine par tous les moyens; | mais jusqu’ici tous les efforts de l’art ont échoué.