PLAIES CHRONIQUES OU ULCÈRES

près les auteurs , par les noms de syphilitiques , scrofuleux , galeux , teigneux et dartreux , parce que l’art possède des moyens de guérir fréquemment les maladies dont ils dépendent en quelque sorte. Les plus dangereux sont les ulcères dits cancéreux et carcinomateux, dont il est rare que l’on parvienne à borner les ravages.

Traitement. Le repos et la position horizontale de la partie , sont les deux premières indications à remplir dans le traitement de la plupart des ulcères ; il est surtout indispensable d’y satisfaire dans ceux des jambes, que nous avons dit être très-fréquens. Leur négligence s’oppose presque toujours à la guérison ; il suffit souvent , au contraire de ces précautions , jointes à des pansemens simples , pour obtenir la cure d’un grand nombre.

Les autres indications sont les mêmes que nous avons fait connaître en parlant des lésions de continuité et des plaies en général. Nous nous bornerons à rappeler qu’elles consistent à entretenir la plus grande propreté autour des ulcères , modérer les douleurs de l’inflammation trop vive dont ils peuvent être le siège, les exciter au contraire s’ils manquent du degré d’irritation nécessaire à leur cicatrisation , les préserver du contact de l’air et des corps irVitans , et absorber le pus qu’ils sécrètent, par des pansemens faits d’après les règles que nous avons tracées, détruire les irritations viscérales dont les malades peuvent être atteints , placer ceux-ci dans un air salubre et une température modérée, leur donner une alimentation légère et saine , et enfin régulariser chez eux les excrétions et les sécrétions. Les moyens de remplir toutes ces indications ont déjà été exposés, il est donc inutile d’y revenir.

Mais quelques circonstances exigent parfois que l’on seconde l’action des moyens ordinaires , par l’emploi des méthodes thérapeutiques particulières, bien que toujours rationnelles. C’est ainsi que lorsque le membre sur lequel existe un ulcère est infiltré, œdémateux, ou bien quand ses veines superficielles sont dilatées outre mesure , et variqueuses, il faut combattre ces complications , qui -souvent sont réunies , par l’usage de la compression. Ce moyen , dont on retire alors les plus grands avantages, consiste tout simplement dans l’a indication méthodique d’une bande roulée sur toute l’étendue du membre malade, en commençant par sa partie inférieure. On en a étendu l’emploi, avec le plus grand succès , aux ulcères dont les bords sont endurcis et calleux , et avec quelques avantages à ceux dans lesquels la peau s’est décollée, dans un rayon plus ou moins étendu , autour de la lésion. Mais dans ce dernier cas , l’excision de la peau , souvent trop amincie pour pouvoir contracter des adhérences avec les parties sous-jacentes , mérite la préférence sur la compression , parce qu’elle est plus sûre et plus prompte dans ses résultats. Enfin , il est un autre moyen applicable à tous les ulcères un peu étendus dont il accélère très-souvent la guérison , et qui est assez généralement employé, c’est l’usage des bandelettes de diachylum gommé , ou de tout autre emplâtre agglutinatif. On conçoit aisément la manière d’agir de ces bandelettes : en tendant à ramener la peau sur la surface ulcérée, elles aident l’action de la membrane des bourgeons charnus, et hâtent par conséquent la cicatrisation.

D’autres moyens sont encore employés dans cer¬

tains ulcères qui résistent au traitement le plus rationnel et le mieux dirigé, sans que l’on puisse se rendre compte de leur opiniâtreté. Les principaux , parmi ces moyens , sont la cautérisation objective par le fer rouge ou même l’application d’un large vésicatoire sur toute l’étendue de la surface ulcérée , et les pansemens avec la dissolution de chlorure d’oxide de calcium de Labarraque. La manière d’agir de la cautérisation et du vésicatoire , est la même , et facile à expliquer. Il est évident que , par cette médication , on substitue une plaie simple et récente, dont toutes les conditions de curabilité sont bien connues , à une plaie ancienne , réfractaire aux moyens rationnels , et dont on ne connaît aucune condition de guérison ; et l’on doit y avoir recours aussitôt que l’impuissance des autres médications a été constatée : mais il n’est pas aussi facile de concevoir le mode d’action de la dissolution de chlorure d’oxide de calcium de Labarraque T dont la propriété cicatrisante vient d’être tout récemment proclamée. Les effets de ce médicament sont quelquefois des plus rapides ; par lui , des ulcères réputés incurables ont été guéris en peu de jours , et la cicatrisation s’en est opérée par une sorte de dessèchement de la surface ulcérée , sans que la peau ait pour ainsi dire contribué à la cicatrice , et souvent avec une telle rapidité , que les bords de la plaie n’ont pas eu le temps de s’affaisser , et qu’après la guérison la cicatrice ressemblait à un morceau de tégument rapporté. On en fait ordinairement précéder l’emploi , pendant quelques jours , par des cataplasmes émolliens. Comment agit ce médicament , nous l’ignorons : mais qu’importe s’il guérit ; sait-on davantage comment le quinquina prévient le retour des accès des irritations intermittentes?

L’application d’une plaque de plomb laminé sur la surface suppurante a été aussi préconisée dernièrement par M. Réveillé-Parise , comme propre à accélérer, non-seulement la cicatrisation des vieux ulcères , mais encore celle de toutes les plaies largement étendues en surface (brûlures superficielles et autres ) , qui tendent à se guérir, c’est-à-dire dans lesquelles aucune complication inflammatoire ou autre , n’arrête les mouvemens organiques. L’expérience nous a prouvé , qu’ainsi que l’a avancé M. Réveillé-Parise , ce moyen , qui avait été déjà employé par Guy de Chauliac et par Ambroise Paré, outre l’avantage d’être plus économique que la charpie ordinaire dans beaucoup de cas, mais non dans tous, possède celui de diminuer la suppuration au point que deux ou trois pansemens par semaine ■suffisent ordinairement , et celui de hâter la formation d’une cicatrice ferme , épaisse et résistante, en s’opposant au boursouflement des bourgeons celluleux et vasculaires.

La chirurgie moderne a repoussé du traitement des ulcères la plupart de ces onguens dont les formules grossissent les pharmacopées, et, à plus forte raison, tous ceux dont la composition est restée secrète. Le cérat, le digestif, l’onguent de la mère, le diachylum , le styrax , l’onguent mercuriel, et l’onguent soufré , sont à peu près les seuls dont on se serve aujourd’hui. On graisse de cérat les bandeletles de linge dont on recouvre les bords d’un ulcère , pour éviter que l’enlèvement de la charpie ne déchire la cicatrice naissante ; le digestif sert à activer la suppuration et à faciliter la chute des escbar-

BRULURES.

ieG

res dans les plaies d’armes à feu et dans toutes les plaies fortement contuses ; l’onguent de la mère , moins employé, possède à peu près les mêmes propriétés; le diachylum, quelquefois appliqué sur de petits ulcères , sous la forme emplastique , est plus ordinairement employé à faire les bandelettes dont on se sert pour rapprocher les bords des grands ulcères ; l’onguent de styrax est réservé pour les cas où la gangrène s’empare de la surface ulcérée ; enfin on se serf de l’onguent mercuriel pour le pansement des ulcères syphilitiques, et de l’onguent soufré pour ceux qui accompagnent les dartres et la gale, et paraissent dépendre de ces affections.

La plupart des auteurs regardant comme atoniques tous les ulcères qu’ils ne peuvent pas ranger parmi les scrofuleux, les scorbutiques, les syphilitiques , etc. , conseillent d’en seconder le traitement externe par l’emploi des amers , des toniques et des cordiaux à l’intérieur. Cette pratique nous paraît inutile quand elle n’est pas dangereuse; nous sommes convaincus que, dans un grand nombre de cas, elle n’a pas peu contribué à retarder ou à empêcher la guérison des ulcères, et on la remplacera toujours avec avantage par une alimentation saine et des soins hygiéniques bien dirigés. Quant aux ulcères dits scrofuleux, scorbutiques, syphilitiques, galeux et dartreux , leur traitement interne ne diffère pas de celui des affections dont ils ne sont que des symptômes; nous l’avons déjà fait connaître. Celui des ulcères cancéreux et carcinomateux a été tracé lorsque nous avons fait l’histoire de ces désorganisations.

On a souvent agité les questions de savoir , s’il n’y avait pas du danger à guérir tous les ulcères , s’il n’en était pas quelques-uns dont on dût s’abstenir de provoquer la cicatrisation : dans le cas de l’affirmative, quels étaient ces ulcères? Ces questions sont aujourd’hui complètement résolues, et l’on s’ac¬

corde généralement i° à ne jamais tenter la guérison des ulcères des individus atteints d’irritation chronique dans un organe important ; 20 a regarder comme difficile, et souvent dangereuse , la guérison des ulcères anciens, et dont la suppuration est trèsabondante; 3° à guérir sans crainte tous les ulcères qui ne sont pas dans ces conditions. Dans le premier cas, l’ulcère exerce une révulsion salutaire sur l’irritation viscérale, et sa cicatrisation est toujours suivie de l’exaspération de celle-ci. Dans le second cas, l’irritation et la suppuration ancienne et abondante dont l’ulcère est le siège en ont fait, pour ainsi dire, un organe nouveau, dont la fonction est enchaînée par une longue habitude à celle de tous les autres , et ne peut par conséquent être troublée ou supprimée sans les déranger. Mais on peut, à l’aide de précautions, écarter les dangers qui sont attachés à la guérison de ces dernières lésions. Il faut, pour cela, ne tarir que lentement la suppuration de l’ulcère, établir une révulsion permanente par un cautère placé le plus près possible de la partie malade, et par l’usage de légers purgatifs ; diminuer la quantité des alimens dont le malade faisait habituellement usage, et enfin ne hâter la cicatrisation que lorsque la suppuration du cautère est bien établie. Si, dans le cours de ce traitement, on s’aperçoit que la santé de l’individu se dérange de manière à inspirer des craintes, il faut, sans hésiter, ranimer la suppuration de l’ulcère par des onguens irritans, et même par l’application d’un vésicatoire à sa surface si le danger est pressant, et le plus s«tge parti est alors de renoncer à la guérison.

La cicatrice des vieux ulcères aux jambes est en général facile à se rompre , surtout quand elle est étendue. Pour prévenir ce grave inconvénient , il faut faire porter aux malades , soit un bas de peau de chien, soit une guêtre de forte toile, lacée sur le

côté.

ORDRE TROISIÈME

BRULURES.

I)es brûlures en général.

La brûlure participe , ainsi que nous l’avons dit , de la nature de l’inflammation ,de celle des plaies, et de la désorganisation; elle est toujours l’effet de l’action du calorique concentré sur les lissusp ivans , et doit à la nature même de cette cause les caractères particuliers qui ne permettent de la confondre avec aucune autre lésion de continuité. Cette affection est toujours la même dans toutes les parties du corps ; nous nous bornerons donc à l’étudier d’une manière générale.

Causes. Le calorique concentré , de quelque manière qu’il agisse , est , ainsi que nous venons de le dire ,1a cause unique des brûlures. Le résultat est toujours le même , soit que la chaleur agisse par rayonnement ou par communication , c’est-à-dire la partie étant à une certaine distance du corps incandescent ou mis en contact avec lui. En raison de la capacité pour le calorique, de la quantité dont il en est imprégné, de la facilité avec laquelle il l’aban¬

donne, etc., la nature du corps comburant influe sur le degré de la brûlure; ainsi ce degré diffère dans les brûlures produites par l’eau bouillante, l’huile bouillante, le plomb fondu, le fer incandescent, etc.; mais il n’est pas toujours de nécessité absolue de savoir quel est l’agent qui a brûlé ; c’est l’étendue , la profondeur et le degré de la lésion qu’il est surtout important d’apprécier. Toutefois, on ne doit pas négliger de chercher à connaître quelle est la substance qui produit la brûlure, parce que cette connaissance peut aider à mieux apprécier le degré du mal. Ainsi, tous les liquides bouillans ne brûlent pas avec la même force, parce qu’ils ne bouillent pas tous à la même température; et le bouillon, l’huile, la graisse, le suif, le sucre fondu, brûlent avec beaucoup plus d’énergie que l’eau , tandis que les éthers et l’alcool enflammés 11e produisent que des brûlures superficielles. Une autre cause contribue à rendre l’action des premiers de ces agens plus violente que celle de l’eau pure; c’est que par leur nature ils tendent à adhérer à la peau , sur laquelle celle-ci ne fait que

BRULURES.

glisser; et i’on sait qu’une brûlure est d’autant plus profonde, que le contact de l’agent qui la produit se prolonge davantage. Enfin , les acides forts et les dissolutions alcalines concentrées élevés au degré de l’ébullition , produisent des brûlures beaucoup plus graves que les liquides précédens, parce que leur action caustique s’ajoute à celle du calorique qui les pénètre. Quant aux corps solides, ils donnent lieu à des brûlures profondes si leur combustion est très-rapide, comme l’est celle du phosphore , du soufre , et des résines en général ; dans le cas contraire , l’intensité de leurs effets est proportionnelle à leur degré de chaleur , à leur densité, à leur faculté conductrice, à la durée de leur contact , et à l’impressionnabilité des tissus. Les gaz enflammés ne produisent ordinairement que des brûlures superficiellees, mais en général très-étendues , parce qu’ils agissent instantanément sur de grandes surfaces ; tels sont les gaz enflammés qui résultent de la déflagration de la poudre à canon.

Symptômes , marche, et durée. Les symptômes des brûlures varient avec leur intensité ; aussi tous les auteurs ont-ils distingué plusieurs degrés dans les descriptions qu’ils ont données de ces affections. Quelques-uns en ont établi quatre degrés; M. Boyer en compte trois qui sont la brûlure susceptible de résolution , la brûlure qui doit nécessairement suppurer , et enfin la brûlure avec désorganisation et mort des tissus; enfin M. Dupuytren distingue les six degrés suivans : simple rubéfaction de la peau , rubéfaction de cette membrane avec phlyctônes , destruction d’une partie du corps muqueux, réduction en escharre de toute l’épaisseur du derme, combustion de tous les tissus jusqu’aux os, et carbonisation d’une partie ou de la totalité d’un membre. Cette division nous paraît préférable aux précédentes, et nous l’adoptons.

Dans la brûlure du premier degré , une rougeur vive, non circonscrite , et qui disparaît sous la pression du doigt , se manifeste ; un léger gonflement et une douleur cuisante l’accompagnent. Ces symptômes se dissipent en quelques heures ou en deux ou trois jours ; dans le dernieç cas , il y a desquammation de l’épiderme.

La brûlure du second degré offre des symptômes un peu plus graves. La douleur est vive, âcre, la chaleur est ardente, et le gonflement considérable ; mais ce qui caractérise ce degré , c’est la présence de phlyctènes plus ou moins grosses et plus ou moins nombreuses, et remplies d’une sérosité citrine ou légèrement trouble. Ces phlyctènes se développent presque immédiatement après l’accident sur les parties très-charnues ou d’une texture molle , surtout lorsque la brûlure a été faite par un liquide; elles grossissent à mesure que l’irritation appelle les fluides dans la partie, ou bien il s’en forme successivement de nouvelles autour des premières. Leur base est entourée d’une rougeur plus ou moins vive et plus ou moins étendue, et c’est aussi là que le gonflement se fait remarquer. Si on les ouvre , l’épiderme s’affaisse , se dessèche , tombe au bout de quelques jours, et laisse voir le corps muqueux recouvert d’un nouvel épiderme ou d’une fausse membrane. Lorsqu’elles ont été arrachées au moment de l’accident , le contact de l’air sur les papilles enflammées du corps muqueux cause des douleurs trèsvives ; une suppuration légère se fait pendant quelques jours mais la plaie n ’en guérit pas moins sans

laisser de cicatrice , à moins cependant que par une médication mal dirigée, ou par défaut desoins, le corps muqueux dénudé s’enflamme vivement et s’ulcère : des cicatrices sont alors inévitatables.

Lorsque la brûlure a détruit une partie de l’é-r paisseur du corps muqueux , en un mot, lorsqu’elle est au troisième degré, les phlyctènes, s’il en existe, contiennent une sérosité roussâtre, sanguinolente , quelquefois brunâtre" et dans quelques cas, lactescente. Lorsqu’au contraire l’épiderme a été enlevé ou détruit, le corps muqueux , privé de vie ÿ est converti en escharres grisâtres ou blanches , insensibles ou presque insensibles au toucher. Quelquefois l’épiderme détruit est combiné avec le tissu sous-jacent, et forme une escharre jaunâtre, superficielle , et un peu déprimée. Dans tous les cas , les brûlures de ce degré sont d’abord accompagnées d’une douleur très-vive , qui se dissipe bientôt ; mais elle se manifeste de nouveau, lorsque , vers le troisième ou le quatrième jour, l’inflammation se développe , et que le travail nécessaire pour détacher l’escharre commence à s’opérer. A la chute de celle-ci , succède une plaie superficielle, qui guérit rapidement , en laissant une cicatrice d’un blanc mat, analogue à celle qui s’observe à la suite des vésicàtoiresdont on a pendant long-temps entretenu la suppuration

Dans la brûlure au quatrième degré , la peau est dure, racornie, insensible, jaunâtre ou grisâtre; elle est, en un mot , complètement convertie en une escharre, qu’entourent des phlyctènes plus ou moins nombreuses. La douleur cesse en même temps que l’action de la cause , mais elle se réveille au quatrième jour, comme dans le cas précédent, et elle devient vive , âcre et brûlante, parce que les parties qui entourent la brûlure s’enflamment dans un rayon plus ou moins étendu. Vers le huitième ou le neuvième jour, l’inflammation se développe autour et au-dessous des escharres; celles-ci commencent à se détacher, la suppuration devient de plus en plus abondante . elle entraîne quelquefois les lambeaux de tissu cellulaire gangrené , et répand une odeur fétide. L’inflammation acquiert quelquefois un te! degré d’intensité , qu’elle se propage rapidement au loin, et se termine par gangrène. La chute des escharres est ordinairement opérée du quinzième au vingtième jour; il en résulte une plaie qui ne dépasse pas en profondeur le tissu cellulaire souscutané , et dont la durée dépend principalement de l’étendue de la perte de substance.

La brûlure au cinquième degré ne diffère de celle que nous venons de décrire , qu’en ce qu’elle intéresse un plus grand nombre de tissus, que les accidens inflammatoires sont plus graves , et enfin que les plaies qui succèdent à la chute des escharres sont plus profondes et plus étendues. D’où il résulte qu’il est en général assez difficile de distinguer de prime abord ce degré de brûlure du précédent, puisque ce n’est que successivement que l’on acquiert les signes qui le caractérisent.

Quant à la brûlure du sixième degré, la carbonisation complète de la partie la caractérise suffisamment , sans qu’il soit besoin de chercher d’autres signes. Disons, au reste , que ces degrés divers de la brûlure sont souvent réunis dans la même partie, et que dans les brûlures générales on les trouve souvent tous sur diverses régions du corps.

De même que dams toutes les autres lésions de

BRULURES.

continuité , les symptômes d’une brûlure légère ou peu étendue restent circonscrits dans le lieu qu’elle occupe , et ceux des brûlures graves , au contraire , s’étendent et se multiplient en proportion de l’intensité du désordre. L’irritation vive dont celles-ci sont accompagnées se transmet par la voie des sympathies aux organes intérieurs, qui s’enflamment et font naître les symptômes par lesquels ils expriment ordinairement leur souffrance. Les principaux sont : une soif vive , des nausées, des vomissemens, la rougeur du pourtour et de la pointe de la langue , sa sécheresse , la perte de l’appétit , fréquemment de la douleur à l’épigastre , la fréquence du pouls, en un mot, tous les symptômes caractéristiques de la gastro-entérite. C’est qu’en effet la membrane muqueuse gastro-intestinale s’enflamme presque constamment sous l’influence des blessures graves, ainsique l’ont mis hors de doute les recherches anatomico-pathologiques , faites à l’Hôtel-Dieu de Paris dans le service de M. Dupuytren, par MM. Sanson jeune et Rousseau. Du délire et des convulsions se joignent à ces symptômes lorsque les douleurs sont très-vives ; c’est qu’alors l’encéphale •a ressenti la même influence que les voies digestives, et s’est enflammé comme elles. Enfin, dans quelques cas de brûlure très-étendue , la stupeur , la gêne de la respiration, la petitesse et la concentration du pouls , le froid des extrémités, et la décomposition des traits , annoncent que la plupart des organes importans ont pris part au désordre extérieur , et que la vie va bientôt s’éteindre.

Terminaisons et pronostic. La brûlure la plus superficielle , lorsqu’elle est très-étendue , peut entraîner la mort , soit immédiatement ou peu d’instans après l’accident, .par la violence des douleurs, soit le second ou le troisième jour , par l’effet des inflammations sympathiques. Passé ce terme, ces affections n’offrent ordinairement plus de danger , parce que l’inflammation de la peau commence à se résoudre. Ce que nous venons de dire sur la manière dont le sujet peut succomber après une brûlure légère est applicable aux brûlures de tous les degrés; mais le danger augmente avec l’intensité et la profondeur de la brûlure; il se prolonge autant de temps que l’inflammation persiste , et que les eseharres mettent à se détacher; il ne cesse même pas encore avec ces phénomènes morbides , et les malades peuvent succomber à l’abondance de la suppuration; enfin , à la suite de grandes brûlures , on a vu des individus mourir subitement au moment où leurs plaies étaient entièrement ou presque entièrement cicatrisées. L’étendue et la profondeur des brûlures sont donc les premières bases du pronostic. On sait en outre qu’elles sont plus graves chezles ivrognes , les vieillards ,lesenfans et les sujets très-irritables , chez les adultes et les individus peu sensibles; que les brûlures de la face, des parois de la poitrine et de l’abdomen sont plus dangereuses que celles des membres ; que les plus légères , lorsqu’elles intéressent les yeux, peuvent donner lieu à des taies , à la perte de la vue, et à celle de ces organes eux-mêmes; enfin , que celles des mains et des pieds déterminent quelquefois le développement du tétanos. Après la guérison même , il n’est pas rare qu’elles laissent des difformités et même des mutilations '.

1 Sabalier , Médecine opératoire , nouv. édition , Paris j 83a, 4 vol. in- 8.

Caractères anatomiques . Les désordres locaux des brûlures ont été décrits avec leurs symptômes; il ne nous reste qu’à indiquer les lésions sympathiques qui les accompagnent. Ces lésions sont: l’inflammation de la membrane muqueuse des voies digestives , c’est la plus fréquente de toutes ; l’inflammation de la membrane muqueuse pulmonaire, celles du cerveau, de l’arachnoïde et des autres membranes séreuses ; des épanchemens sanguinolens dans l’arachnoïde , le péricarde, les plèvres et le péritoine ; enfin , des épanchemens sanguinolens et purulens dans les articulations des membres brûlés. Lorsque les individus périssent dans les flammes , ou immédiatement après en avoir été retirés , l’inflammation n’a pas le temps de se développer ; alors on trouve souvent tout à la fois sur les cadavres , la membrane muqueuse des voies gastriques injectée, gorgée de sang, et recouverte même par une certaine quantité de ce liquide qui a été exhalé ; congestion semblable dans la membrane muqueuse des bronches, et des épanchemens séro-sanguinolens dans toutes les membranes séreuses.

Traitement. Des moyens nombreux ont été vantés contre la maladie que nous venons de décrire, et il n’est aucune affection dont le traitement ait été plus exploité par le charlatanisme. Chaque commère possède un secret, comme chaque charlatan un onguent contre la brûlure : dangereux pour la plupart, quand , ils ne sont pas inertes , ces remèdes, ordinairement ; secrets, sont enfin appréciés à leur juste valeur. Tous les chirurgiens instruits sont aujourd’hui d’accord sur les bases du traitement des brûlures ; ce sont les suivantes : écarter la douleur, faire avorter l’inflammation, la maintenir dans de justes bornes s’il n’est pas possible d’en obtenir la délitescence , favoriser la dessiccation des surfaces excoriées ou la chute des eseharres , et combattre par les moyens appropriés les ^affections sympathiques qui viennent les compliquer. Quant aux indications que présentent les plaies qui en sont la suite , elles ne diffèrent en rien de celles des plaies ordinaires ( Voyez Plaies ).

La première chose à faire dans toute brûlure , lorsqu’elle occupe une certaine étendue etquelqu’en soit le siège, c’est d’appliquer de la glace sur la tête. Par ce moyen , on fait assez promptement cesser la douleur dans la partie brûlée, et le plus ordinairement elle disparaît sans retour. Il n’est pas besoin que cette application soit très-prolongée, une heure ou deux suffisent communément, et l’on doit retirer la glace quelques instans après la cessation delà douleur qui ne se fait en général paslong-temps attendre. La brûlure parcourt ensuite ses périodes comme une inflammation et une plaie ordinaires sans être davantage accompagnée de ces douleurs intolérables , qui donnent souvent lieu à des accidens cérébraux delà plus grande gravité , ou qui tuent promptement par leur seule violence. C’est à M. Lombard , praticien de la capitale , que nous devons cette heureuse inspiration thérapeutique. L’efficacité de ce moyen est vraiment remarquable.

Ce n’est que dans les deux premiers degrés de la brûlure que l’on peut espérer de faire avorter l’inflammation. Les moyens de remplir cette indication sont : l’immersion et le séjour prolongé delà partie brûlée dans l’eau froide, dans l’eau de Goulard, dans l’eau alcoolisée ou légèrement acidulée , et, lorsque cette immersion n’est pas possible, des fomentations

BRULURES.

long-temps continuées et fréquemment renouvelées, faites avec des linges imbibés de l’un de ces liquides, ou bien avec de l’éther, de l’alcool, une dissolution de sulfate de fer ou de sulfate d’alumine et de potasse ou d’ammoniaque, de l’encre de la saumure, la terre cimolée arrosée de vinaigre, la pulpe de pomme de terre crue, etc. Ces dernières substances ne peuvent être employées avec avantage que lorsque l’épiderme n’a pas été enlevé, dans le cas contraire, elles augmentent l’irritation au lieu de la calmer. Il est donc très-important de conserver l’épiderme intact sur les parties brûlées: pour cela, il faut enlever les vêtemens qui recouvrent la brûlure, lentement et avec précaution, et même les couper pour en rendre l’enlèvement plus facile , et quand il existe des phlyetènes, on doit se borner à les ouvrir à leur partie la plus déclive, par une simple piqûre; encore vaut-il mieux attendre pour le faire que l’inflammation, si elle se développe, commence à diminuer. Tous les moyens que nous avons indiqués doivent être employés de bonne heure pour être efficaces ; plus leur emploi suit de près l’accident , et plus le succès est assuré, et vice versa. S’il est rare qu’ils fassent avorter l’inflammation dans les brûlures au troisième degré , au moins contribuent-ils à borner l’épaisseur des escharres. Il est encore quelques moyens qui ont été conseillés pour prévenir le développement de l’inflammation ;ce sont : la compression, l’exposition au feu de la partie brûlée, le coton brut et le typha. La compression, pratiquée à l’aide d’une bande imbibée d’une des liqueurs précédemment indiquées, n’est applicable qu’aux membres; elle a été plusieurs fois suivie de succès. On empêche aussi le développement de l’inflammation , en exposant au feu la partie brûlée; mais ce moyen est très-douloureux, et ne peut par conséquent être employé que pour les brûlures de peu d’étendue ; pour le coton brut, les faits ne sont ni assez nombreux ni assez authentiques pour fixer l’opinion sur les effets qu’on lui attribue; quant au typha nous l’avons plusieurs fois employé avec avantage dans les brûlures aux deuxième et troisième degrés.

Lorsque l’inflammation s’est développée , il faut la modérer, empêcher qu’elle n’envahisse les tissus sains , et éviter qu’en devenant excessive . elle ne se termine par la gangrène, ou qu’elle 11e réagisse trop fortement sur les organes intérieurs et donne lieu à desaccidens sympathiques formidables. Dans ce but, on conseille l’application de linges fins enduits de cérat simple ou de cérat de saturne, ou de simples onctions avec cet onguent, ou avec un mélange d’huile de lin et d’eau de chaux , ou de blanc d’œuf et d’huile, avec de l’huile d’olives ou d’amandes douces, avec des mucilages de graine de lin, de fenugrec, ou de pépins de coings; les fomentations émollientes ordinaires, les cataplasmes de même nature et enfin les saignées locales et générales , si l’inflammation devient trop violente. Peur calmer les douleurs , on associe à ces substances le baume tranquille, le laudanum de Rousseau , les décoctions de morelle , de jusquiame, de têtes de pavots. M. Delpech dit avoir obtenu d’excellens effets d’un cérat dans lequel il fait incorporer de l’opium en poudre. Enfin, on a tout récemment employé avec succès le chlorure d’oxide de calcium de Labarraque , dans les brûlures du second degré. La dissolution dont on s’est servi marquait trois degrés au chloromètre de Gay-Lussac ; elle • ;

contenait quatre ou six onces de chlorure sur une livre d’eau.

Ces moyens suffisent tant que la suppuration n’est pas établie; mais lorsqu’elle est survenue, et lorsque les escharres commencent à se détacher, de nouveaux soins deviennent nécessaires. 11 faut alors placer sur la brûlure une compresse percée de trous rapprochés et enduite de l’un des corps gras que nous avons indiqués, et recouvrir celle-ci avec de la charpie brute destinée à absorber le pus. On doit recourir à l’emploi des corps gras et des cataplasmes émolliens pour faciliter et accélérer la chute des escharres. 11 ne faut jamais tirailler celles-ci lorsqu’elles se détachent par quelques points , on doit se borner à les exciser avec des ciseaux ; quelquefois il se rassemble du pus au-dessous d’elles; aussitôt qu’on en est averti par la fluctuation, il faut lui donner issue par incision. Les pansemens doivent être faits avec promptitude , pour épargner autant que possible le contact de l’air aux plaies, et avec légèreté , pour éviter des douleurs qui ne sont pas sans danger. A la suite des brûlures étendues, et principalement après les brûlures aux quatrième et cinquième degrés, la suppuration est ordinairement tellement abondante , qu’il devient nécessaire de faire deux ou même trois pansemens par jour; il importe alors de ne découvrir que successivement les diverses parties de la plaie, et le bandage de Scultet convient mieux pour le pansement que le bandage roulé.

Lorsqu’un membre ou une portion de membre est complètement ou presque complètement brûlée, faut-il en pratiquer de suite l’amputation , ou attendre , comme le veulent quelques chirurgiens, que les accidens primitifs soient dissipés ? Nous pensons que lorsqu’il n’existe aucun motif d’espoir de conserver la partie, il faut se hâter d’en opérer la séparation ; on épargne par ce moyen au malade les souffrances de l’inflammation violente qui se développera nécessairement dans les parties du membre qui auront échappé à la combustion , et on le met en outre à l’abri des accidens sympathiques qui en seraient l’effet. Il faut encore se comporter ainsi lorsque la brûlure est tellement étendue et profonde, qu’il est très-probable que le malade ne pourra pas résister au travail inflammatoire nécessaire pour détacher les escharres , aux douleurs vives qui Raccompagneront, ou à la suppuration abondante qui en sera la suite , et que , s’il y résiste, il n’aura couru d’aussi grands dangers que pour conserver un membre mutilé , difforme , inutile et souvent incommode. Ce n’est que lorsque le malade est plongé dans la stupeur après l’accident , qu’il faut différer l’amputation jusqu’après la dissipation de cet état. On peut encore attendre lorsque ce sont les doigts ou les orteils qui sont entièrement brûlés , parce que ces organes se détachent à peu près aussi facilement que les escharres , et qu’il ne reste ordinairement , pour en achever la séparation , qu’à couper avec des ciseaux quelques brides ligamenteuses ou quelques lambeaux de tendons qui les retiennent. Enfin , on doit différer d’amputer toutes les fois que le malade paraît assez robuste pour résister aux accidens, soit primitifs, soit consécutifs, et lorsque l’on a de grandes probabilités de conserver un membre propre encore à remplir quelques fonctions. Mais, comme il n’est pas toujours facile d’estimer, dès les premiers jours3 la profondeur et la gravité

GERÇURES

d’une brûlure , comme en outre la gangrène peut venir ajouter ses ravages aux siens , si , après la chute des escharres , on s’apercevait qu’une grande articulation fût ouverte , ou si la plaie était tellement large, profonde et irrégulière, qu’elle ne laissât aucune espérance de guérison, on devrait ne pas hésiter à recourir à l’amputation.

Nous ne parlerons pas des soins qu’exigent, en général , les plaies qui succèdent aux brûlures , ni du régime qu’il convient de faire suivre aux malades : ce sont les mêmes soins et le même régime que nous avons dit être réclamés par toutes les lésions de continuité. Mais comme dans ces plaies il y a toujours une destruction plus ou moins considérable des tissus , les cicatrices qui en résultent sont souvent difformes , et gênent quelquefois la liberté des mouvemens des parties qu’elles occupent, ou s’opposent à l’exercice facile d’une fonction ; il importe donc de prévenir autant que possible ces inconvéniens. A cet effet , il faut veiller à ce que la cicatrice ait à peu près la même étendue que la peau détruite ; ce que l’on obtient en l’empêchant de se faire par rapprochement des tégumens circonvoisins, Il faut cautériser avec soin , avec la pierre infernale , les bourgeons charnus trop saillans , et même les comprimer , si cela est néces¬

saire , avec une plaque de plomb enveloppée d’un linge fin , pour que cette cicatrice soit le plus unie qu’il est possible ; ii faut empêcher que les malades ne tiennent fléchis les membres brûlés dans le sens de la flexion , et s’y opposer par le moyen des attelles , des palettes et des bandages convenablement appliqués , afin d’éviter que la cicatrice ne les maintienne dans cette position vicieuse ; il faut introduire des mèches, des tentes, des canules ou des éponges , dans les ouvertures naturelles que la cicatrice tendrait à rétrécir ; enfin , il faut séparer , à l’aide de compresses et de plumasseaux , les organes qui , tels que les doigts , pourraient contracter des adhérences vicieuses entre eux. Lorsque ces précautions ont été négligées , il est quelquefois possible de remédier aux inconvéniens qui en ont été la suite; les moyens d’y parvenir seront exposés dans les chapitres où nous traiterons des cicatrices difformes, des adhérences anormales , des rètrêcissemens , etc.

Nous 11’avons rien dit touchant le traitement à opposer aux gastro-entérites , encéphalites , etc., qui surviennent dans les premiers temps des brûlures graves, parce qu’il est ici le même que dans toute autre circonstance.

ORDRE QUATRIÈME

GERÇURES

Des gerçures en général.

Nous comprenons dans cet ordre toutes les lésions désignées par les auteurs sous les noms de crevasses, fendillures , gerçures, et fissures. Ces affections sont évidemment de même nature , et ne diffèrent en général que par le degré ou le siège. Quoique très-douloureuses pour la plupart , jamais ces maladies ne sont graves , et la guérison' en est ordinairement facile. On ne les observe qu’à la peau , aux ouvertures des membranes muqueuses , et au mamelon. Ces affections étant trop peu importantes pour donner lieu à des considérations générales qui puissent offrir quelque intérêt, nous passerons de suite à l’histoire particulière de chacune d’elles.

Des gerçures de la peau.

Tous les points de la peau peuvent êtçe affectés de gerçures : chez quelques femmes enceintes , il s’en forme sur les tégumens de l’abdomen par l’effet de leur trop grande distension ; la même cause produit quelquefois un résultat semblable au ventre et aux jambes des hydropiques ; enfin on les observe souvent à la face dorsale des doigts des enfans affectés d’engelures; mais c’est surtout à la paume des mains et à la plante des pieds qu’il est ordinaire d’en rencontrer.

Causes. Nous venons d’indiquer la cause des gerçures de la peau de l’abdomen et de celle des jambes dans les deux seules circonstances où on les observe. Il est évident que c’est la trop grande dis¬

tension qu’éprouvent les tégumens qui en détermine la crevasse , et sous ce rapport ces solutions de continuité se confondent avec les ruptures ; mais les gerçures des mains et celles des pieds sont produites par un tout autre ordre de causes. Les pre- : mières se remarquent chez les ouvriers qui travaillent à la terre , chez ceux qui manient le plâtre , la chaux , les oxides et le carbonate de plomb , le sulfate et l’acétate de cuivre , les acides minéraux ; chez les forgerons , les chaudronniers étameurs , ;; en un mot , chez la plupart des individus qui se livrent à des travaux manuels très - pénibles , ou 1 qui touchent sans cesse des substances propres à j donner de la sécheresse et de la rigidité à la peau ; enfin , elles sont souvent l’effet du virus syphili- i tique. Les secondes, celles des pieds , ne se mani- i festent guère que chez les individus qui marchent t habituellement nu - pieds , ou qui , ne portant pas de bas dans leurs souliers ou leurs sabots , négli- I gent en outre les soins de propreté; elles succèdent 1 parfois aussi aux engelures ; enfin elles reconnais- 1 sent, dans quelques cas , le virus syphilitique pour cause.

Symptômes , etc. Les gerçures des mains sont ordinairement situées transversalement à la face palmaire , et entre le pouce et l’indicateur; ce n’est que lorsqu’elles succèdent aux engelures qu’elles occupent la face dorsale des doigts. Elles consistent souvent dans une simple fente , mais quelquefois elles sont radiées. Dans tous les cas, la peau paraît fendue dans toute son épaisseur; les bords de la gerçure ont une apparence cornée , le fond en est rouge et aride , et suppure rarement. Les mains

GERÇURES DU MAMELON. i3i

affectées de gerçures sont dures , sèches , rudes , râpeuses , et le malade est obligé de les tenir demifermées , pour éviter l’écartement toujours trèsdouloureux des bords de la petite solution de continuité. Quand cette maladie dépend du virus syphilitique , il s’en écoule continuellement une sérosité roussâtre , et la peau circonvoisine , sans être ni dure ni épaissie , présente un aspect dartreux , et s’écaille et s’excorie sans cesse. Enfin , lorsque les crevasses accompagnent les engelures , outre leurs caractères propres , elles présentent ceux de cette dernière (Voyez Érysipèle). Le siège ordinaire des gerçures des pieds est au talon, dans les plis de la face plantaire, et entre les orteils lorsqu’elles dépendent de la syphilis 5 elles peuvent aussi affecter ce dernier siège sans être le résultat de l’infection vénérienne. Les caractères des unes et des autres ne diffèrent pas de ceux des crevasses des mains; elles sont moins fréquentes que ces dernières.

Traitement. Les gerçures de l’abdomen , chez les femmes enceintes , 11e réclament que l’emploi de quelques bains, et des lotions émollientes et mucilagineuses. Comme elles ne surviennent en général que vers la fin de la grossesse , c’est presque toujours l’accouchement qui en détermine la guérison. Quant à celles qui surviennent à la même partie et aux jambes chez les hydropiques, un peu de cérat et quelques lotions émollientes et légèrement narcotiques sont les seuls moyens qu’elles exigent ; mais on en obtient rarement la guérison : dans le plus grand nombre des cas , on ne doit même pas la tenter, parce qu’elles offrent une voie naturelle et souvent très-utile d’écoulement à la sérosité qui forme la matière de l’hydropisie ; quelquefois la gangrène s’en empare , comme elle le fait des mouchetures que l’on pratique dans cette circonstance.

Les meilleurs moyens de dissiper les gerçures des pieds et des mains sont ceux qui ont pour but de rendre à la peau sa souplesse et son extensibilité ; il ne faut, pour ainsi dire, rien faire contre les gerçures elles-mêmes : on doit donc avoir recours à l’emploi des corps gras et onctueux , tels que la bonne huile , la moelle de bœuf, le suif, la graisse , le beurre de cacao, le cérat simple, la pommade de concombre, et autres agens analogues. Percy 1 conseillait de graisser la peau avec un mélange de moelle de bœuf ( une once) , graisse de rognon de veau (deux onces) , miel et huile d’olives (une demie-once) , et camphre (un gros). Quel que soit celui de ces moyens que l’on emploie , il faut toujours avoir soin de faire porter au malade un gant ou un chausson de peau , que l’on ne change pas jusqu’à la guérison. On obtient difficilement la cure des gerçures syphilitiques; il faut souvent avoir recours au traitement complet de la syphilis pour en triompher (Voyez Syphilis). Mais lorsqu’elles se manifestent au contraire après qu’un tel traitement a été fait , ce qui est très-fréquent, il serait imprudent de le recommencer. Perey employait avec succès la pommade indiquée ci-dessus, à laquelle il faisait ajouter un tiers d’onguent mercuriel frais. Dans les cas plus rebelles , il conseillait d’en alterner l’emploi avec des fumigations de sul-

1 Dictionnaire des sciences médicales , loin Vif , article Crevasse.

fure de mercure , de soufre , de sucre, de styrax ou d’aloès.

Des gerçures des lèvres.

La gerçure des lèvres est en général une maladie très-légère nous avons vu cependant la lèvre inférieure si profondément gercée en même temps que tuméfiée, chez un jeune homme qui fumait sans relâche et buvait de même, qu’on eût dit qu’elle avait été profondément fendue par un instrument tranchant ; une douleur très-vive accompagnait cette gerçure , et le gonflement devint considérable. Les causes les plus ordinaires de cette affection sont l’habitation dans les lieux élevés et secs , et ces vents desséehans qui viennent de traverser les pays montagneux et couverts de neige ; tel est le vent d’est pour toutes les provinces de l’est de la France; l’abus de la pipe en est aussi une des causes fréquentes. Elle consiste dans une fendillure ordinairement superficielle de l’une ou de l’autre lèvre , très-souvent des deux ensemble , toujours transversale à ces organes , et causant beaucoup de douleur lorsque l’individu veut rire , ou lorsqu’elle vient d’être touchée par un corps irritant tel que le vinaigre. Celte maladie guérit assez ordinairement d’elle-même ; quand elle persiste , on a recours avec succès à la pommade de concombre ou à l’onguent rosat. Cependant , lorsqu’elle est aussi considérable que celle dont nous venons de parler, il faut joindre à ces moyens l’emploi des lotions et des cataplasmes émoliiens , et faire renoncer pendant

quelque temps le malade à l’habitude de fumer.

De la gerçure du mamelon.

Les femmes qui allaitent , et surtout celles qui le font pour la première fois , sont assez fréquemment affectées de gerçures au mamelon. Cet accident arrive principalement à celles dont, les bouts du sein ne sont pas bien formés , parce qu’alors l’enfant est obligé de faire des efforts plus considérables de succion , qui ne tardent pas à irriter la partie. Mais quelque bien conformé que soit le mamelon , il peut se gercer si l’enfant tète avec trop de force , s’il a la bouche dure , comme disent les nourrices , s’il est affecté d’aphthes , et enfin si l’on attend que les seins soient distendus par le lait pour les lui présenter. On voit rarement survenir des gerçures aux femmes qui allaitent déjà depuis huit à dix jours.

Symptômes et marche. La gerçure du sein consiste ordinairement dans une petite fente ulcérée , formant un segment de cercle plus ou moins étendu autour du mamelon, souvent situé à la partie inférieure de cet organe , et quelquefois le circonscrivant en entier. La douleur que détermine la succion est des plus vives ; elle arrache souvent des cris à la femme , et fréquemment aussi la force à renoncer à l’allaitement. On voit quelquefois des mères persister à donner le sein malgré la violence de la douleur , et avoir le courage de se faire tenir ainsi que leur enfant, pour se mettre dans l’impossibilité de le repousser pendant leurs intolérables souffrances. Mais il arrive fréquemment alors, ou bien que l’ulcération faisant des progrès, détache complètement le mamelon, ou que la douleur détermine l’inflammation du sein lui-même (voyez Mammite) , ou que les voies digestives et le cœur s’irritent sym-

1 3 1 GERÇURES

palhiquement et entraînent l’amaigrissement de la femme, ou enfin que l’enfant tète autant de sang que de lait.

Traitement. On emploie plusieurs moyens pour prévenir les gerçures; ils ont tous pour but de former le mamelon , de le raffermir , et de l’habituer à l’avance à l’excitation que doit produire sur lui la bouche de l’enfant. 11 faut commencer à les mettre en usage un mois à peu près avant l’accouchement. On fait d’abord opérer une succion artificielle par le moyen de pipes de verre destinées à cet usage , ou bien en appliquant sur chaque mamelon le goulot d’une fiole à médecine préalablement échauffée, et qui de la sorte fait l’office d’une petite ventouse , ou bien en faisant téter une autre femme ou un jeune chien. Immédiatement après cette succion, on recouvre le mamelon avec un petit chapeau de cire , de buis ou de gomme élastique , afin d’éviter que la pression opérée par les vêtemens n’efface l’allongement que l’on a obtenu. On répète ces petites opérations deux ou trois fois par jour , et chaque fois on fait des lotions sur le mamelon avec du vin tiède sucré ou miellé , avec une infusion aromatique, et s’il devient douloureux , avec l’eau de Goulard ou une dissolution d’opium ; dans ce dernier cas , on doit suspendre la succion artificielle tant que dure la douleur.

Lorsque les gerçures existent, c’est à une autre série de moyens qu’il faut avoir recours; on doit faire de fréquentes lotions avec une forte décoction de guimauve , et enduire plusieurs fois par jour le mamelon avec du mucilage de semences de coing , du beurre de cacao, du cérat simple , de la pommade de concombre , de l’onguent populéum , ou de l’huile d’amandes douces. Quand les douleurs sont trop violentes, on joint un peu d’opium à l’une de ces substances ; quand elles sont peu fortes au contraire, et que l’infiaramation n’est pas vive , on y ajoute avec avantage quelques gouttes d’extrait de Saturne. La pommade de Laborde, qui est d’un usage populaire , réussit en général très-bien ; il faut seulement s’en abstenir quand la douleur et l’inflammation sont très-considérables. Quelle que soit celle de ces substances que l’on emploie, on doit laver soigneusement le mamelon avant de le présenter à l’enfant ; l’oubli de cette précaution serait surtout dangereux lorsque l’opium ou l’acétate de plomb entrent dans la préparation dont se sert la malade.

On obtient en général très-promptement la guérison des gerçures à l’aide de ces moyens, si en même temps la femme cesse d’allaiter avec le sein malade; mais si elle continue à faire téter son enfant , il est au contraire difficile de faire disparaître cette douloureuse affection. Or , la plupart des femmes se décident difficilement à n’allaiter que d’un sein ; d’ailleurs , les gerçures occupent quelquefois les deux mamelons ; il importait doncde trouver un moyen à l’aide duquel l’enfant pût téter sans exercer une pression immédiate sur cette partie. C’est dans ce but que l’on a d’abord imaginé de préparer un pisde vache , et de l’appliquer surle bout dusein ; mais on remplace ce moyen avec les plus grands avantages, par des bouts de seins faits avec du caoutchouc , que l’on fixe avec un fil sur un chapeau de métal percé de plusieurs trous pour donner un passage au lait. Avant de placer ces bouts de seins de gomme élastique, on les ramollit en les plongeant pendant quelques minutes dans l'eau bouillante,

et lorsqu’ils sont posés , on les enduit avec un peu de miel pour exciter l’enfant à les saisir.

De la gerçure de l’anus.

Des gerçures semblables à celles de la paume des mains et de la plante des pieds, produites ordinairement par le virus syphilitique , se manifestent quelquefois au pourtour de l’anus; elles sont généralementconnues sous le nom de rhagades, et réclament le traitement anti-syphilitique. Mais il est une espèce de gerçure de l’anus , communément désignée par le nom de fissure , située à la partie inférieure du rectum, très-douloureuse, surtout lorsque les matières fécales franchissent le sphincter, et déterminent la constriction spasmodique de cet anneau ; c’est de cette gerçure seulement que nous allons nous occuper. Les premières sont trop peu importantes pour que nous ayons besoin de rien ajouter au peu de mots ; que nous en avons dit.

Causes. Les causes de la gerçure ou fissure de l’anus ne sont pas bien connues. Ôn pense généralement que le passage fréquent des matières fécales très-dures en est la cause la plus ordinaire , et que les frottemens douloureux qu’elles exercent déterminent d’abord la constriction spasmodique du sphincter, et finissentpar produire la fissure. Nous croyons au contraire que la fissure ou au moins l’irritation de la partie , précède et provoque la constriction spasmodique. Les tumeurs hémorrhoïdales en ont quelquefois précédé le développement; elle se développe parfois aussi à la suite de leur excision. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes ; on ne l’observe guère que sur des adultes. Parvenue à un certain degré , elle est exaspérée par les exercices violens, par l’usage du vin , et surtout par celui des liqueurs , par les alimens trop excitans ou pris en grande quantité , par la toux , et souvent même par la simple action d’uriner. Chez les femmes les douleurs augmentent aux époques menstruelles.

Symptômes, marche, etc. Cette'affection consiste dans une ulcération allongée et peu profonde, occupant l’extrémité inférieure du rectum. Une douleur fixe se fait sentir dans le point qu’elle occupe , cette douleur augmente pendant le passage des matières fécales, mais c’est ordinairement quelque temps après l’acte de la défécation qu’elle acquiert sa plus grande intensité ; alors elle est brûlante et devient quelquefois tout-à-fait intolérable. Elle persiste ainsi plus ou moins de temps , et se calme peu à peu , jusqu’à ce qu’une nouvelle évacuation alvine vienne la réveiller ; elle est toujours accompagné de la constriction spasmodique du sphincter , constriction telle que l’introduction du doigt ou de tout autre corps dans le rectum , est très-difficile et très-douloureuse. Si l’on examine la partie inférieure du rectum, on aperçoit quelquefois, sur le point douloureux de la circonférence de l’anus , la partie inférieure de la fissure ; mais il n’est pas toujours aussi facile de la découvrir, parce que souvent elle est située au-dessus de cet anneau ; il faut alors appuyer fortement sur une des fesses pour écarter et entr’ouvrir l’anus ; ce moyen reste lui-même insuffisant chez quelques personnes , et l’on ne peut , en aucune manière , parvenir à rendre le mal visible. L’introduction du doigt peut seule éclairer dans ce cas; elle