GERÇURES DE L’ANUS

provoque une constriction considérable du sphincter, que les auteurs regardent comme caractéristique de la maladie; quelquefois, en outre, on sent sur la membrane muqueuse du rectum une dépression allongée et parallèle à la longueur de cet intestin. Dans quelques cas, il n’y a que la douleur violente que provoque la pression du doigt dans un point de l’intestin qui indique l’existence de la gerçure ainsi que son siège.

Dans le début de la maladie, il n’y a d’abord qu’irritalion de l’intestin, et ce n’est que peu à peu que l’ulcération se développe, aussi les symptômes commencent-ils d’une manière presque insensible. Le premier qui se manifeste est un sentiment de cuisson et de chaleur qui accompagne et suit l’évacuation des matières fécales ; cette sensation se renouvelle à chaque garde-robe, devient de plus en plus forte, et se prolonge en proportion de ce qu’elle acquiert d’intensité. Les malades redoutent l’instant d’aller à la selle, ils le reculent le plus qu’ils peuvent; mais il en résulte que les matières stercorales acquièrent plus de dureté , causent des douleurs plus vives , des pulsations et des élancemens pendant et après leur sortie , et qu’elles sont souvent striées de sang. La douleur est quelquefois si vive , dans cette circonstance, que quelques malades ont des syncopes, et que d’autres sont agités de mouvemens convulsifs. Il arrrive enfin une époque où l’évacuation même de matières peu consistantes, etla simple expulsion des vents sont douloureuses. Les symptômes alors ne restent pas bornés à la partie malade , les voies digestives s’irritent, le système nerveux devient plus irritable , le malade est triste, hypochondriaque , et maigrit plus ou moins rapidement, et il est quelquefois affecté de rétention d’urine.

Traitement . Tant que la maladie n’est qu’à son début, c’est-à-dire tant qu’elle ne consiste que dans une irritation avec constriction spasmodique de l’anus , on peut espérer de la guérir par un régime adoucissant, et par l’emploi des bains de siège émolliens et narcotiques, des fumigations et des lavemens de même nature, des bains entiers, des douches ascendantes conseillées par M. Dupuytren , des suppositoires doux , et des pommades opiacées , et enfin par les applications de sangsues. Une pommade faite avec partie égale de saindoux , de suc de joubarbe, de morelle et d’huile d’amandes douces, a été plusieurs fois'employée avec succès par M. le professeur Boyer. On doit s’abstenir d’avoir recours aux suppositoires solides, ils augmentent toujours la douleur , et avec elle la constriction.

Ces moyens sont très-souvent inefficaces; ils soulagent presque toujours , il est vrai , mais à cela se borne en général leur action ; ils sont surtout entièrement impuissans lorsque la gerçure est formée, et l’on cite à peine un exemple de guérison obtenu par eux la maladie étant arrivée à ce degré. Il faut alors recourir à l’incision ou à la cautérisation de l’ulcération par le nitrate d’argent.

L’incision proposée et employée pour la première fois par M. Boyer, doit diviser en travers toutes les fibres charnues du sphincter dont elle fait ainsi cesser la constriction. Cette opération, repose sur une idée théorique entièrement fausse, savoir que la fissure est l’effet de la constriction ; d’où l’on a conclu qu’en faisant cesser celle-ci, on guérirait cellelà. De nombreuses guérisons ont cependant été obtenues par ce procédé , et la raison en est simple.

L’incision remédie au symptôme le plus douloureux de la fissure , au symptôme qui fait seul la gravité de la maladie ; elle le détruit sans retour si elle a divisé toutes les fibres musculaires du sphincter , parce qu’un muscle dont les fibres ont été coupées en travers et qu’on empêche de se réunir'’ , n’est plus susceptible de contraction spasmodique bien considérable , il lui reste à peine assez de faculté contractile pour remplir ses fonctions. L’ulcération peut donc persister impunément , les matières fécales trouvent une issue facile , le frottement est par conséquent peu considérable , et les douleurs presque nulles , et c’est ainsi que la fissure ne tarde pas à se guérir. Mais ne serait-il pas possible de parvenir au même résultat sans avoir recours à une opération douloureuse, à laquelle on décide difficilement les malades , et qui d’ailleurs n’est pas toujours suivie de succès ? Ne serait-il pas possible de la remplacer par un procédé plus simple , moins douloureux , et enfin plus certain parce qu’il serait plus rationnel; c’est ce que Béclard a pensé. Mieux instruit de la véritable nature de la maladie , cet habile chirurgien cherchait à guérir la fissure pour faire cesser le spasme, et il y parvenait sûrement en cautérisant l’ulcération avec la pierre infernale , en même temps qu’il introduisait dans l’anus une mèche de charpie dont il augmentait graduellement le volume. Cette méthode de traitement ne lui a jamais été infidèle , et nous croyons qu’elle mérite la préférence sur l’incision.

Si cependant on voulait pratiquer cette opération, voici comment il faudrait s’y prendre. Après avoir purgé deux à trois jours à l’avance, et avoir fait donner un lavement quelques heures avant d’opérer, dans le but de débarrasser complètement le tube intestinal et de donner ainsi au malade la faculté de pouvoir rester quelques jours sans aller à la selle , on le place , couché sur le côté, sur un lit élevé, et les fesses lout-à-fait au bord de ce lit ; on introduit dans Tamis le doigt indicateur enduit d’un corps gras , on glisse sur ce doigt et à plat , un bistouri à lame droite et à pointe mousse ou boutonnée ; on dirige le tranchant de cet instrument à droite ou à gauche, suivant le côté ({M’occupe la fissure, et on incise d’un seulcoup l’intestin, le sphincter, le tissu cellulaire et les tégumens de la fesse. Lorsque la constriction est considérable , il est indispensable de faire deux incisions, une à droite et l’autre à gauche ; ce qui , pour le dire en passant , 11e contribue pas à recommander cette méthode de traitement. Jamais on ne doit porter le bistouri à la partie antérieure ni à la partie postérieure de l’anus , et lors même que la gerçure a son siège dans l’un de ces deux pointsj, les incisions doivent encore être latérales; la guérison n’en a pas moins lieu. II résulte de cette opération une plaie pyramidale , dont la pointe correspond à l’intestiû , et la base à la fesse. Quelquefois l’intestin a fui sous le bistouri , et son incision se trouve moins prolongée que celle du tissu cellulaire ; il faut alors l’inciser une seconde fois , soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux courbes. Enfin, il est parfois nécessaire d’agrandir la section de la peau par un second coup de bistouri. L’important , dans cette opération, est de diviser toutes les fibres charnues du sphincter ; si on ne le fait pas , le spasme peut se reproduire et nécessiter une nouvelle opération, La guérison est beaucoup plus assurée lorsque l’incision porte sur la fissure , parce

RUPTURES

qu’elle *a dans ce cas, le double avantage de préve- en empêcher la réunion trop prompte; on place parnir le retour du spasme , et de convertir la gerçure dessus quelques légers tampons de charpie , et on en une plaie simple et récente facilement curable, maintient le tout à l’aide d’une compresse et d’un Après avoir achevé l’opération , on panse en intro- bandage en T, comme après l’opération de la fistule duisant une mèche de charpie entre les lèvres pour à l’anus.

ORDRE CINQUIÈME

RUPTURES

Des ruptures en général.

Les ruptures forment un ordre assez naturel de lésions de continuité , ce n’est qu’avec les plaies par arrachement qu’elles ont quelques points de contact. Elles sont en général assez rares , et il n’est qu’un certain nombre d’organes dans lesquels on les ait observées ; ces organes sont : l’œsophage, l’estomac, les intestins, la vessie, le cœur, le diaphragme, le foie, la rate, l’utérus, le vagin, le périnée, les tendons du triceps brachial , du droit antérieur de la cuisse, le ligament inférieur de la rotule du tendon plantaire grêle , le tendon d’Achille , et les artères : à l’exception des neuf dernières , toutes ces ruptures sont mortelles : celles de l’utérus le sont même dans le plus grand nombre des cas , et celles des artères, quelquefois aussi suivies de la mort , offrent toujours un certain degré de gravité.

De la rupture de l’œsophage.

La rupture de l’œsophage est extrêmement rare; nous n’en connaissons que trois exemples, l’un rapporté par Boerrhaave , l’autre par M. Guersent, et le troisième par M. Bouülaud \ C’est dans des efforts de vomissement que cet accident survient; et il est très-probable qu’il ne peut avoir lieu que lorsque l’œsophage a été le siège d’une phlegmasie chronique qui en a désorganisé les parois dans une plus ou moins grande étendue; le diagnostic en est fort obscur. Si, cependant, au milieu d’un effort de vomissement, chez un homme éprouvant depuis long-temps une sensation pénible dans un point du trajet de l’œsophage, une douleur violente se faisait subitement sentir dans ce même point depuis longtemps douloureux, que le vomissement cessât immédiatement d’être possible , que la douleur fût continue , qu’elle augmentât cruellement par l’exercice de la parole , par le besoin de rendre des rots , et par le moindre effort pour se redresser, on pourrait avec quelque fondement soupçonner une rupture de l’œsophage. Que faudrait-il faire en pareil cas ? Sans doute on devrait immédiatement priver le malade d’alimens et de boissons, étancher sa soif en lui donnant à sucer quelques tranches d’orange ou de citron, calmer, s’il se pouvait, ses douleurs en fe plongeant et le faisant longuement séjourner dans un bain , combattre les symptômes inflammatoires , s’il en survenait, par les saignées générales et locales : tous ces moyens n’empêcheraient probablement pas la perte du malade; mais ils pourraient peut-être la retarder et diminuer ses

1 Archives generales de médecine, avril 1 8 a 3 .

souffrances , et ces motifs suffisent pour en commander l’emploi.

De la rupture de l’estomac.

On n’observe que rarement aussi la rupture ou déchirure de l’estomac; elle est ordinairement produite par des chutes de lieux élevés , par les coups violens sur la région épigastrique , par le passage d’une roue de voilure sur cette partie , et enfin par des efforts violens et impuissans de vomissement , lorsque l’estomac est distendu par une grande masse d’alimens , de boissons et de gaz. C’est toujours aussi dans celte condition de plénitude de l’estomac que les violences extérieures en déterminent la rupture, laquelle, par la même raison, occupe presque toujours la grande courbure de cet organe. Les symptômes de cette maladie consistent dans une douleur violente et subite à la région épigastrique , une sensation de chaleur qui se répand tout-à-coup dans la cavité abdominale , la tuméfaction du ventre , et quelquefois son ballonnement , une anxiété extrême , le sentiment d’une mort prochaine , un état de défaillance insurmontable, une grande pâleur, le froid des extrémités, une sueur glaciale , la faiblesse et l’intermittence du pouls; et, chez quelques sujets son absence presque complète; enfin . des syncopes fréquentes , et quelquefois des convulsions. Ces premiers symptômes sont bientôt accompagnés, si le malade ne succombe promptement, de ceux d’une péritonite violente et générale, déterminée par l’épanchement des matières alimentaires, des boissons dans la cavité du péritoine (Voyez Péritonite ). Une mort, en général très-rapide , est constamment la suite de cette lésion. Les moyens de calmer les souffrances du malade , et de prolonger peut-être sa vie de quelques insfans, que nous avons indiqués dans le cas de rupture de l’œsophage , doivent encore être employés dans la maladie qui nous occupe ; mais ce serait se bercer d’un vain espoir que d’en attendre la guérison d’une maladie aussi grave.

De la rupture des intestins.

La rupture des intestins est plus rare encore que les précédentes ; on en trouve à peine quelques exemples dans les auteurs ; elle ne peut être produite que par de fortes violences extérieures , telles qu’un coup de pied de cheval ou tout autre coup de même nature , le passage d’une roue de voiture sur le ventre , une chute d’un lieu élevé et dans laquelle l’abdomen reçoit le premier choc. Les symptômes sont ceux d’une péritonite des plus aiguës,