RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE
i stances que la précédente , et cela se conçoit aiséi ment; mais elle a lieu quelquefois aussi à la suite ) des chutes dans lesquelles la jambe se trouve forte- I ment fléchie sur la cuisse. Galien, J.-L. Petit et i Sabatier en rapportent des exemples ; nous l’avons ) également observée chez un serrurier , qui , étant un peu pris de vin, tomba en luttant avec un de ses camarades. Un gonflement inflammatoire des plus considérables eut lieu , et ne put être détruit que par plusieurs applications de sangsues. Depuis six ans que l’accident est arrivé , le malade ne peut plus marcher qu’en portant un bandage en huit de chiffre fait en cuir , qui maintient fortement la rotule abaissée et presque immobile. On reconnaît cette rupture à la situation plus élevée de la rotule que dans l’état ordinaire , à un léger froncement de la peau au-dessus de cet os , au vide qui existe audessous , devant l’articulation tibio-fémorale , et à l’impossibilité pour le malade de se soutenir sur le membre blessé. Après avoir combattu les accidens inflammatoires , s’il en existe , on place le membre ! dans l’extension , et on applique l’un des bandages I employés dans la fracture de la rotule, mais modifié | de manière à ce qu’il n’agisse que pour abaisser cet I os. Trois ou quatre mois sont nécessaires pour | assurer la consolidation.
De la rupture du tendon du plantaire grêle.
Plusieurs chirurgiens contestent la possibilité de la rupture du tendon du plantaire grêle ; ils se fondent sur le peu d’énergie des contractions de ce muscle, et sur son rapport avec le tendon d’Achille, qui, l’associant à ses fonctions, ne lui en laisse qu’une bien faible part à exercer. Ils ajoutent qu’en admettant même l’existence de cette rupture , rien ne peut la faire reconnaître ni la faire distinguer de celle d’une portion des fibres du tendon d’Achille; ces raisons nous paraissent peu solides. D’abord, si les contractions du plantaire grêle sont peu considérables, la résistance de son tendon est faible ; et si l’on apprécie , comme la raison l’indique , l’énergie des premières par le nombre des fibres du muscle , ou , ce qui revient au même , par la masse qu’elles forment , et la force du tendon d’après son volume : si on le compare ensuite à la puissance de contraction des muscles gaslrocnémiens et soléaire réunis, et à la résistance dont est susceptible leur tendon commun , évaluées delà même manière, on verra que toutes ces conditions sont égales pour l’un et l’autre tendon, et que par conséquent la rupture de celui du plantaire grêle est possible comme celle du tendon d’Achille. En second lieu, si le plantaire grêle n’a qu’une faible part à l’accomplissement de la fonction d’étendre le pied sur la jambe , qu’il exerce en commun avec les muscles gastrocnémiens et soléaire, cette part est évidemment proportionnelle à sa force contractile, et à la résistance de son tendon, comme l’est en un mot , celle de ses congénères ; les chances de rupture sont donc encore les mêmes. Quant à la difficulté de reconnaître cette rupture, nous croyons qu’on l’a exagérée ; seulement il serait assez difficile de la distinguer delà rupture d’une portion des fibres du tendon d’Achille, s’il était bien démontré que cette dernière existe quelquefois ; mais tous les chirurgiens s’accordent aujourd’hui à la regarder comme impossible.
La rupture du tendon du plantaire grêle s’opère
ordinairement dans l’action de sauter ou de danser, ou pendant un faux pas; elle s’annonce par les mêmes symptômes que les précédentes : une sensation comparée par le malade à celle que produirait un coup de bâton porté sur la partie postérieure de la jambe , le bruit du coup de fouet , une douleur vive et s’opposant à la marche, et enfin la tuméfaction de la jambe, tels sont ces symptômes. On y remédie par un bandage médiocrement serré, quelques applications résolutives , telles que l’eau de Goulard animée par une petite quantité d’eau-de-vie camphrée, et un repos d’une quinzaine de jours. Si dans le premier instant, l’irritation et le gonflement étaient considérables, il faudrait débuter par quelques saignées locales et l’application de topiques émolliens.
De la rupture du tendon d’Achille.
Les tendons des muscles gaslrocnémiens et soléaire forment, en se réunissant, un faisceau si considérable et si résistant, que l’on s’étonne toujours qu’il puisse se rompre par l’effet de la simple contraction musculaire; et cependant de tous les tendons, c’est peut-être celui dont la rupture est la plus fréquente. Méconnue des anciens, signalée pour la première fois par Ambroise Paré , elle n’est bien connue que depuis les travaux de J.-L. Petit.
Causes. Les causes qui produisent la rupture du tendon d’Achille sont les mêmes que nous avons dit occasioner les trois ruptures qui précèdent. C’est presque toujours dans l’action de sauter, soit â pieds joints sur un plan élevé, soit avec élan pour franchir un fossé , qu’on l’a vue s’effectuer. J.-L. Petit , cependant , rapporte qu’un homme , en descendant un escalier et se tournant pour saluer la personne qui l’accompagnait, enjamba deux marches à la fois sans le vouloir, et, dans l’effort qu’il fit pour se retenir et prévenir une chute, se rompit le tendon d’Achille. Comme ce malade put marcher encore jusqu’à une distance assez éloignée, J.-L. Petit pensa que la rupture était incomplète, mais nous croyons que ces demi-ruptures ne sont pas possibles. Sabatier a émis l’opinion que, dans ce cas, dans celui d’Ambroise Paré, et dans un autre analogue rapporté par Lamotte, il y avait seulement rupture du plantaire grêle.
Symptômes , etc. S’il est quelquefois difficile de diagnostiquer la rupture du tendon du muscle plantaire grêle, il est toujours facile au contraire de reconnaître celle du tendon d’Achille!, en raison de la position superficielle de cet organe. Il suffit en effet d’en explorer le trajet dans toute son étendue pour s’apercevoir aussitôt que sa continuité est interrompue dans un point, qui est ordinairement la partie moyenne. Un enfoncement se fait remarquer au lieu qu’occupe la rupture ; il résulte de l’écartement des deux bouts du tendon : cet écartement augmente lorsqu’on fléchit le pied sur la jambe , il diminue au contraire dans le mouvement opposé. A ces signes, il n’est pas possible de méconnaître la rupture du tendon d’Achille; l’accident est d’ailleurs accompagné de symptômes communs à toutes les ruptures des tendons : le malade a entendu un bruit sec dans la partie, il a ressenti une douleur subite, vive, instantanée , èt il a perdu tout-à-coup et plus ou moins complètement la faculté de se servir du membre malade, c’est-à-dire qu’il ne peut plus se soutenir sur ce membre, que la marche est impossible ou
RUPTURES
d'une difficulté extrême , et que , s’il est tombé , ce sur la cuisse. Monro s’étant rompu le tendon d’A- ({ui arrive presque toujours, il n’a pu se relever, chille, commença par se faire appliquer au-devant En général, la douleur diminue promptement ; elle de la jambe, et du pied étendu, une forte attelle disparaît même quelquefois tout-à-fait, et quand recourbée et matelassée qu’il maintint en place elle persiste, elle est ordinairement peu considéra- par un bandage circulaire. Mais ayant été incomble. Il est rare qu’une inflammation locale un peu modé par cette attelle, il fit usage d’un chausson intense, se développe ; dans quelques cas cependant ouvert en devant, d’où partait en arrière une lanière, on a vu l’inflammation devenir très-forte, réagir sur qu’il fixa à une boucle attachée à une bottine lacée les viscères principaux, déterminer localement une sur le haut de la jambe. Duchanoy adopta le chausson suppuration plus ou moins abondante, être suivie de Monro; mais il remplaça labottinepar une bande de l’ulcération delà peau, delà dénudation et de la qu’il plaçaitcirculairement, et ily ajouta, ainsi que destruction des deux bouts du tendon rompu , et Gauthier, deux compresses graduées, qu’il plaçait sur quelquefois même de la carie des os voisins. Cette les côtés du tendon divisé, afin de prévenir ses déplaterminaison funeste est heureusement fort rare , et cemens latéraux.
la rupture du tendon d’Achille , autrefois regardée C’est sur ces idées qu’a également été construit le comme un accident des plus graves , n’est, dans le bandage de Ravaton. Il est composé d’un chausson plus grand nombre des cas, qu’une maladie pure- en cuir , percé en devant pour laisser passer lesorment locale et assez légère pour ne développer au- teils, et d’où part en arrière une forte courroie, qui cune sympathie. * vient se fixer à une boucle attachée à une jarretière
Les effets qui résultent de la rupture du tendon de cuir, que l’on serre très-peu autour du membre. d’Achille abandonnée à elle-même, par rapport à A quatre ou cinq pouces de son extrémité inférieure, l’étendue et à la liberté des mouvemens de la partie, cette courroie donne insertion à deux bandes de cuir paraissent fort variables. D’un côté Hoin, Petit ((de plus courtes, qui vont se fixer aux deux côtés du Lyon ), Gauthier , citent des expériences qui prou- chausson , en passant de chaque côté devant la malvent que l’on peut couper le tendon d’Achille à des léole correspondante. Desault plaçait à la face postéanimaux, et les abandonner ensuite à eux-mêmes, rieure du membre un bout de bande large de deux sans qu’il résulte pour eux aucune incommodité de pouces, et assez long pour dépasser le pied de trois cette lésion. Un chirurgien d’Ipswich, nommé Rod- ou quatre et pour remonter jusqu’à la partie infébard, rapporte que s’étant rompu le tendon d’Achille, rieure de la cuisse ; il remplissait ensuite avec de la^ et ayant continué de marcher et de monter achevai charpie et des compresses longuettes et graduées comme à son ordinaire, il n’en a pas moins fort les vides exislans sur les côtés du tendon d’Achille; bien guéri. Buttet cite l’observation d’un individu cela fait, il embrassait par des circulaires le bout qui s’étant rompu le tendon d’Achille, et n’ayant pu du pied et l’extrémité du bout de bande qu’il rensupporter le bandage, guérit cependant fort bien, versait sous la plante du pied et sur les premiers D’un autre côté, Louis , Desault et d’autres , citent tours circulaires pour l’assujettir; puis remontant des observations et des expériences dont les résultats par des doloires jusqu’à la partie inférieure de la ont été contraires. Aujourd’hui , on croit générale- jambe, il faisait quelques tours en huit de chiffre ment qu’il y aurait quelque négligence à abandonner autour du lieu où correspondait la division du celte maladie à elle-même. tendon ; alors il tendait fortement la bande longi-
Traitement. Les différences d’opinion sur les tudinale , remontait par des doloires jusqu’à la parsuites probables de la rupture du tendon d’Achille tie inférieure de la cuisse , et après avoir renversé abandonnée à elle-même ont produitdes dissidences de haut en bas le chef du bout de bande , il le fixait relativement aux moyens qu’il convient d’employer par des circulaires. Quand le malade doit rester au contre celte affection, et à la nécessité d’employer lit, on remplit toutes les indications à l’aide du ces moyens; ainsi , les uns pensent, avec Molinëlli, bandage unissant des plaies en travers , appliqué à Robdard, Petit (de Lyon), qu’il suffit d’empêcher le la partie postérieure de la jambe; mais quand il pied de se fléchir sur sajambe; d’autres croient avec doit marcher, il vaut mieux employer le bandage Pibrac, Dupouy, etc, qu’il faut faire garder le repos qu’a fait construire pour un semblable casM.Dupuyet placer la jambe dans la demi-flexion et le pied tren. Ce bandage est celui de J.-L. Petit, auquel a I étendu légèrement. D’autres enfin croient qu’il faut été ajoutée une forte courroie, qui , partant du tamaintenirles parties dans la position qui vient d’être Ion de la pantoufle , vient se fixer à une ceinture de indiquée, au moyen de bandages plus ou moins com- cuir , et soutient la jambe dans un état permanent piiqués. de demi-flexion. Le genou est placé dans une jambe
J.-L. Petit commença d’abord par se servir d’une de bois , de la partie postérieure de laquelle part en bande qu’il appliquait sur la partie postérieure de arrière , à angle droit, une gouttière qui reçoit le ! la jambe, de manière à ce qu’elle la dépassât en haut membre. Ce bandage a parfaitement réussi, fit en bas, et qu’il y fixait , au moyen d’un bandage Quelque soit celui de ces moyens que l’on ait roulé ; après quoi rabattant de haut en bas le chef employé , il est prudent de ne pas laisser les malasupérieur, et de bas en haut le chef inférieur de des se servir de leur membre avant deux ou trois cette bande, il les nouait ensemble, et tenait de cette mois Quelques chirurgiens ont cru que le seul moyen manière le pied étendu. Il employa ensuite une pan- de réunir le tendon d’Achille qui présent âtquelloufle en cuir , de la partie postérieure de laquelle que certitude , était la suture ; mais il est bien repartait une forte lanière qui venait s’engager dans connu aujourd’hui que cette opération est au moins un treuil fixé à la partie postérieure d’une genouil- inutile dans les cas de simple rupture , et on ne la 1ère également en cuir, qui embrassait la partie pratique que dans ceux de division complète de ce inférieure de la cuisse et la partie supérieure de la tendon par un instrument tranchant, et encore jambe. Ce bandage maintient non-seulement le pied dans les seules circonstances que nous avons indiétendu, mais encore il porte la jambe dans la flexion quées ( Voyez Plaies des muscles . ).
FRACTURES
Est-il besoin de dire que si des accidens inflammatoires se manifestent , on doit les combattre par les saignées locales , les topiques émolliens , et un régime tenu ?
De la rupture des os.
On désigne sous le nom de rupture des os , la solution de continuité de ces organes produite par les seules contractions musculaires. Quelques chirurgiens, parmi lesquels nous citerons MM. Richerand et Bégin , pensent que ces ruptures ne peuvent arriver que lorsque les os ont perdu une partie de
leur solidité par l’effet d’un état morbide antérieur. Cependant il existe des faits assez nombreux rapportés par MM. Ferrier, Rust, ïïaime , etc., qui nous semblent prouver que ces ruptures peuvent s’effectuer , les os ayant conservé leur solidité ordinaire, et d’ailleurs personnelle conteste que la rotule, l’olécrane et le calcanéum ne soient susceptibles de céder à l’effort des muscles qui s’y insèrent Quoi qu’il en soit , les ruptures des os ne diffèrent des fractures ni sous le rapport des signes ni sous celui du traitement ; leur histoire se confond nécessairement avec celle de ces dernières maladies.
ORDRE SIXIÈME
FRACTURES
Des fractures en général.
On entend par fracture , ainsi que nous l’avons déjà dit, toute lésion de continuité d’un ou de plusieurs os. Tous les os en sont susceptibles, ainsi que les cartilages ossifiés des vieillards.
Lorsqu’une fracture 11’intéresse qu’un seul os et 11’est accompagnée d’aucune autre lésion , on dit qu’elle est simple ; on la nomme composée, quand elle comprend deux os qui concourent à la formation d’une même partie , comme , par exemple , le radius et le cubitus à l’avant-bras, le tibia et le péroné à la jambe ; lorsqu’elle est accompagnée d’une plaie , de la déchirure d’un vaisseau considérable, de la dilacération d’un cordon nerveux , d’ébranlement d’une ou de plusieurs articulations , de commotion cérébrale ou rachidienne, de stupeur , etc. , on lui donne le nom de fracture compliquée ; elle reçoit celui de fracture comminutive , lorsque l’os est brisé en plusieurs pièces et comme broyé; 011 l’appelle fracture directe quand elle a lieu dans le lieu même où l’os a supporté l’effort extérieur qui l’a brisé , et fracture indirecte ou par contre-coup , quand elle a lieu dans un point plus ou moins éloigné ; enfin, en raison de la configuration des fragmens , c’est-à-dire de la direction de la solution de continuité , il y a des fractures transversales ou en raye , obliques ou en bec de flûte, des fractures en onglet , des fentes ou fissures , des fractures incomplètes, des fractures longitudinales 1 , des fractures étoilées, etc. Il est utile de tenir compte dans la pratique de toutes ces circonstances qui peuvent modifier la marche de la maladie et influer sur son traitement.
Toute action qui allonge le tissu d’un os au-delà de son extensibilité naturelle , surmonte sa force de cohésion et le fracture. Certaines causes modifient l’organisation des os et les rendent plus fragiles ( causes prédisposantes ) , telles sont : le rachitis, la syphilis , le scorbut , le cancer , les dartres et la gale , qui rendent les os plus friables et moins résistans , et la vieillesse, époque à laquelle la gélatine diminue de quantité dans les os. On a aussi re-
1 Journal hebdomadaire de médecine , juillet 1829, tom. XV.
gardé le froid comme prédisposant aux fractures ; mais sans nier que cet agent rende les mouvemens plus difficiles et les articulations moins souples , on pense aujourd’hui que c’est surtout parce que le so! est plus glissant et les chutes plus fréquentes , que l’on observe plus de fractures en hiver qu’en été. L’état de maigreur des individus peut encore être considéré comme une prédisposition aux fractures , en ce sens , que les os ne sont pas , comme chez les hommes robustes et gras , protégés par des tégumens , un tissu cellulaire et des muscles épais qui amortissent l’action des violences extérieures ; il en est à peu près de même de la flaccidité des muscles chez les personnes faibles; c’est aussi de la même manière que la situation superficielle de certains os les prédispose aux fractures. Enfin , il en est quelques-uns qui trouvent dans leur forme et dans leurs usages mêmes une prédisposition au genre d’affection qui nous occupe : les os longs destinés à servir de soutien , de leviers ou d’arcs-boutans dans tous les mouvemens qu’exécutent les membres , et dans tous les efforts qu’ils supportent, sont bien plus souvent fracturés que les os plats, qui résistent à la manière des voûtes et sont beaucoup moins exposés aux violences extérieures, et que les os courts qui éludent par leur petitesse l’action des agens vulnérans , ou qui y résistent efficacement à raison de l’égalité à peu près exacte de leurs trois dimensions.
Les causes occasionelles des fractures sont les coups , les chutes , le choc des projectiles lancés par la poudre à canon , le passage de roues de voiture sur les diverses parties du corps , en un mot , toutes les violences extérieures un peu fortes , et enfin les contractions musculaires.
Il est rare que l’on ne puisse pas rapporter une fracture à quelqu’une des causes qui viennent d’être indiquées; cependant on a vu des enfans présenter en naissant plusieurs fractures , sans qu’il ait été possible jusqu’à ce jour d’expliquer un semblable phénomène d’une manière satisfaisante.
Les symptômes locaux qui accompagnent une fracture , sont : une douleur plus ou moins vive ; un sentiment d’engourdissement ; dans beaucoup de cas , la difficulté ou l’impossibilité de remuer la partie au moins dans certains sens ; la déformation de cette partie , son raccourcissement ;
FRACTURES
quelquefois un craquement distinctement senti ou même entendu par le malade ; enfin une mobilité contre nature dans le point fracturé et la crépitation.
La douleur est plus ou moins forte , plus ou moins étendue , et elle s’accroît par la pression et à l’occasion des mouvemens que l’on fait exécuter au membre ; elle est l’effet de la contusion des chairs par la cause fracturante elle-même , de la piqûre ou la déchirure des filets nerveux par les pointes des fragmens.
L’engourdissement résulte en partie des mêmes causes , et aussi de la commotion éprouvée par la partie ; il est borné à un petit rayon autour de la fracture , ou bien il s’étend à tout le membre , ou bien enfin il est partagé par toute l’économie.
On explique aisément la difficulté ou l’impossibilité qu’éprouve le malade à remuer le membre , par la contusion des muscles voisins , et surtout parce que les os ne peuvent servir de leviers aux puissances musculaires pour tous les mouvemens un peu étendus , qu’autant qu’ils ont conservé leur intégrité.
La déformation delà partie, les ehangemens survenus dans sa direction générale et dans sa longueur, dépendent de l’épanchement de sang au milieu des tissus contus ou déchirés, et du déplacement des fragmens. Celui-ci est dû à diverses causes. Il arrive quelquefois, et surtout dans les fractures directes , que, n’étant pas épuisée au moment où elle surmonte la résistance de l’os , la cause qui les produit continue d’agir sur les fragmens , et les entraîne plus ou moins loin de leur situation naturelle. Souvent aussi le déplacement est dû au poids des parties qui , privées brusquement de l’appui que leur fournissent les os dans l’état naturel , se laissent entraîner par leur pesanteur. Enfin le déplacement peut être le résultat de l’action musculaire ; c’est là sa cause la plus constante , et celle contre laquelle l’art a le plus à lutter , non-seulement au moment de l’accident, où les mouvemens volontaires et inconsidérés du malade , les convulsions excitées par la douleur, éloignent souvent beaucoup les fragmens de leur situation naturelle , mais encore pendant toute la durée du traitement , parce qu’en vertu de la tendance continuelle qu’ils ont à se raccourcir, les muscles les plus forts agissent incessamment pour entraîner vers leur point fixe le fragment auquel leur extrémité la plus mobile prend son insertion. Cette cause est très-puissante , et elle exige que l’on continue l’emploi des moyens propres à la combattre jusqu’à ce que le cal ait acquis assez de solidité pour résister à son influence : c’est souvent à elle seule que l’on doit attribuer la déformation consécutive de certains membres retirés trop tôt de l’appareil. Le déplacement peut se faire suivant l’épaisseur, la longueur, îa direction , la circonférence de l’os. Dans le premier cas , les fragmens ne se touchent que par une partie de leur surface -, on sent alors , en passant le doigt sur le lieu de la fracture , les inégalités correspondantes à la saillie de l’un des fragmens, et à l’enfoncement de l’autre. Dans le second , l’un des fragmens , a glissé sur l’autre , il y a alors ce que l’on appelle chevauchement , et la partie est raccourcie; ou bien un fragment détaché de l’os est entraîné au loin par le muscle auquel il servait de
point d’attache, et l’os semble fort allongé : c’est ainsi que le fragment supérieur de la rotule , attiré par le tendon du droit antérieur de la cuisse, s’écarte de l’inférieur dans le sens de la longueur de l’os. Dans le troisième, ils sont inclinés l’un sur l’autre de manière à former un angle facile à reconnaître à la courbure brusque de la partie , dans un point où auparavant elle était droite et unie. Dans le quatrième enfin, l’un des fragmens a subi un mouvement de rotation sur lui-même, qui a changé ses rapports avec l’autre , et dévié dans le même sens la partie à laquelle il appartient.
La mobilité anormale est ce signe par lequel on voit , lorsque le chirurgien ou le malade impriment un mouvemeut au membre en le soulevant , que le centre de ce mouvement se passe non pas dans l’articulation , mais au lieu qu’occupe la fracture.
Enfin , la crépitation est ce bruit qui résulte de la collision ou du frottement des fragmens l’un contre l’autre; pour l’obtenir, il ne faut que saisir les deux fragmens près du lieu où l’os est fracturé , et les faire mouvoir en sens inverse.
Presque tous ces symptômes peuvent appartenir à d’autres maladies : la douleur , le gonflement, l’impossibilité d’exécuter des mouvemens, accompagnent tout aussi bien une simple contusion qu’une fracture, de même que la déformation et les inégalités que l’on sent au toucher ; la mobilité est quelquefois simulée par certaines tumeurs sanguines appuyées sur des os et survenues après un coup , et qui , dures à leur circonférence et molles à leur centre , se laissent déprimer comme le ferait un os qui aurait éprouvé une fracture avec enfoncement des fragmens ; le raccourcissement avec déformation , douleur, et impossibilité d’exécuter des mouvemens, accompagne certaines luxations ; le craquemeut qu’entendent quelquefois les malades a aussi lieu par l’effet de la rupture des tendons ; enfin la crépitation , c’est-à-dire le craquement intérieur senti ou même entendu par le chirurgien au moment où il fait mouvoir les fragmens l’un sur l’autre , et que l’on regarde comme le signe pathognomonique des fractures, peut être elle-même, quoique difficilement , simulée par le déplacement d’un tendon qui roule sous le doigt, par un emphysème, etc. Il arrive aussi quelquefois que ces signes ne sont pas assez fortement exprimés pour ne laisser aucun doute. Le raccourcissement d’un membre comparé à son semblable n’est inconstant, ni toujours facile à apprécier ; quand l’os affecté est d’un petit volume, profondément caché au milieu des chairs , qu’il est avoisiné par d’autres os qui ont conservé leur intégrité et qui lui servent d’attelle , il est difficile de reconnaître la crépitation , etc. Dans quelques cas encore , la maladie existe sans présenter aucun signe appréciable : on voit des membres dont les os sont fracturés même comminutivement , conserver leur rectitude et leur longueur naturelles, et devenir le siège d’une tension et d’un gonflement tels , que l’on 11e peut ni les faire plier à l’endroit où existe la solution de continuité, ni produire la crépitation, et que ce n’est qu’ultérieurement et quelquefois quand il n’existe plus que la tumeur formée par le cal , que l’on peut acquérir la preuve de la fracture. Enfin , d’autres fois les aceidens bien que prononcés , sont groupés de manière à cacher en quelque sorte la maladie et à en simuler une autre. C’est ainsi que certaines
FRACTURES
fractures des extrémités articulaires des os longs sont fort difficiles à distinguer de leurs luxations. Dans ces deux cas en effet , il peut y avoir en même temps douleur , impossibilité d’exécuter les mouvemens volontaires , raccourcissement et déviation du membre , déformation de l’articulation, etc. : et si celle-ci est profonde et environnée de muscles forts et nombreux contractés par la douleur, la crépitation et la mobilité peuvent être faibles au point de rester inaperçues. Cependant , dans la plupart des cas , ces deux signes sont plus ou moins évidens , et leur existence suffit pour faire distinguer à coup sûr une fracture d’une luxation.
Il résulte de ce qui vient d’être dit , que les fractures peuvent ne présenter que des signes communs à d’autres maladies , qu’elles peuvent n’exister qu’en apparence, que , lors même qu’elles existent , il n’est pas toujours facile de les reconnaître , que , dans quelques cas , cela devient impossible ; qu’enfin , elles peuvent simuler d’autres maladies. Ce peu de mots suffit pour donner une idée des difficultés que peut offrir le diagnostic. Toutefois, le plus ordinairement, la maladie est facile à constater, et il n’est même pas besoin pour cela que tous les signes qui viennent d’être indiqués existent simultanément ou au même degré , il suffit souvent qu’un seul d’entre eux soit très-prononcé. C’est ainsi , par exemple, que la simple inspection d’un membre courbé à angle à sa partie moyenne, immédiatement après une chute ou un coup, peut mettre la fracture hors de doute; qu’une mobilité insolite, que la faculté de plier dans un point où il est ordinairement résistant et solide , suffit encore seule pour faire reconnaître l’accident; que lors même que la partie n’offre en apparence aucune déformation , il suffit que la main appliquée sur elle y sente une forte crépitation , toujours facile à distinguer , avec un peu d’habitude , de celle qui dépend du glissement d’un tendon ou d’un emphysème , pour signaler une fracture indépendamment de tout autre signe.
Quelque simple que soit une fracture, elle ne laisse pas de constituer un accident grave pour la partie où elle a son siège. En effet , la longue immobilité dans laquelle on est obligé de laisser celle-ci , et la compression à laquelle elle est soumise pendant toute la durée du traitement , y déterminent de l’induration , de la raideur, de l’œdème, souvent l’amaigrissement, et l’atrophie plus ou moins complète des muscles , la rigidité des articulations voisines , etc. Ces accidens qui durent toujours pendant plusieurs semaines, et quelquefois pendant beaucoup plus long-temps, sont la suite de toutes les fractures , même des plus simples et des plus communes ; c’est-à-dire de celles qui ont lieu par contrecoup ; mais certaines circonstances les rendent plus ou moins graves et plus ou moins difficiles à dissiper, ou même en font naître de nouveaux. En général , le type d’une fracture simple se trouve dans celle qui , affectant un sujet jeune et sain , est indirecte , transversale , et attaque un os long assez loin des articulations pour que le travail inflammatoire nécessaire à la consolidation ne s’étende pas jusqu’à elles. Tout ce qui éloigne la maladie de ce type la rend plus grave ; ainsi , sans cesser de devoir être considérées comme simples, les fractures directes, parce qu’elles sont toujours accompagnées d’une contusion plus forte des parties molles envi¬
ronnantes, les fractures obliques des os longs, parce qu’elles sont plus difficiles à contenir , et qu’elles sont presque toujours suivies d’une difformité plus ou moins considérable , les fractures qui affectent ces mêmes os près de leurs extrémités , parce que le travail de la consolidation compromet presque toujours l’articulation voisine et la laisse affectée de rigidité ou même d’ankylose , les fractures des os plats , parce que le voisinage des organes que protègent ces os les expose à participer à l’inflammation locale nécessaire à la formation du cal , les fractures qui intéressent les os courts , parce qu’elles ne peuvent guère être produites que par une cause directe et violente, et qu’elles sont toujours voisines de quelque articulation , toutes ces fractures sont plus graves que les premières dont il a été fait mention , et les traces qu’elles laissent dans la partie sont plus exprimées et plus difficiles à faire disparaître complètement.
Les sympathies qui unissent les os au reste de l’économie sont si faibles que , dans la plupart des cas , celle-ci n’en ressent aucune impression , et que la maladie reste purementlocale. Cependant il arrive quelquefois qu’une fracture simple en elle-même a pour l’individu les résultats les plus funestes; ceci tient à quelques circonstances qu’il est utile d’apprécier , pour porterie pronostic au début de la maladie.
En effet, il ne suffit pas alors de considérer l’accident en lui-même, il faut encore se représenter les effets du traitement sur la santé générale ; il faut surtout se rappeler que sans un repos absolu , prolongé pendant trente à quarante jours au moins, laconsolidation des fragmens est impossible.
Quand la fracture est située de manière à ce que le repos forcé de la partie 11e doive pas être partagé par toute l’économie , elle guérit en général fort bien, que l’individu soit jeune ou vieux, fort ou faible; seulement les suites sont un peu plus longtemps à se dissiper dans un cas que dans l’autre. Mais lorsqu’elle est située de telle manière que tout le corps doive conserver pendant toute la durée du traitement un repos absolu et une position gênante, alors le pronostic devient , dans quelques cas au moins, d’une toute autre gravité. Sans doute un sujet jeune et bien constitué supportera très-bien encore une semblable position; mais il n’en sera pas de même , à beaucoup près, du vieillard faible et cacochyme. Celui-ci sera bientôt exposé à diverses séries d’accidens plus ou moins formidables. Dans quelques cas , l’inaction absolue à laquelle il sera condamné semblera user les faibles restes de ce qu’il avait conservé de forces jusqu’au moment de l’accident , et il s’éteindra en quelque sorte dans son lit pendant la durée du traitement , ou lorsque, l’appareil étant enlevé, on voudra lui faire reprendre quelque exercice; ou bien à l’espèce de scorbut local déterminé dans la partie où existe la fracture, par l’effet du repos de la compression , se joindra un scorbut général incurable. D’autres fois , la peau qui recouvre les parties saillantes des os sur les quels repose le corps , c’est-à-dire celle de la région sacrée et du talon, quand le malade doit restqr couché sur le dos, celles des régions trochantériennes , quand il est couché sur le côté, deviendra le siège d’une inflammation gangréneuse, qui la détruira, et mettra à nu dans une plus ou moins grande étendue les os sous-jacens : accident fort grave qui en-
FRACTURES
traîne presque toujours par lui-même la mort. Le pronostic s’aggravera encore lorsque le sujet, au lieu d’être sain ou seulement affaibli par les années , sera en même temps affecté de quelque autre maladie susceptible d’être aggravée par les inconvéniens du traitement, ou de s’opposer à la consolidation de la fracture. C’est ainsi que le décubitus sur le dos favorise toujours les attaques d’apoplexie auxquelles le malade peut être disposé,- qu’un catarrhe pulmonaire chronique devient presque toujours suffocant par la même cause , et qu’il gêne la consolidation en raison des secousses de toux qu’il provoque ; c’est encore ainsi que les scrophules , le scorbut, sont presque toujours aggravés par l’inaction , et que suivant quelques personnes ils s’opposent , surtout le dernier , à la consolidation de la fracture. C’est encore ainsi que la syphilis, le cancer, l’arthrite, la phthisie pulmonaire, la gastro^-entérite, qui ne sont pas aggravés par la fracture , gênent cependant le travail de la formation du cal, et compliquent d’une manière fâcheuse la maladie qui nous occupe.
On aurait tort de conclure de ce qui vient d’être dit, qu’il serait plus avantageux d’abandonner à elles-mêmes les fractures qui affectent les sujets affaiblis par l’âge ou par les maladies, lorsqu’elles sont situées de manière à exiger un long séjour au lit. Les suites les moins graves d’une pareille conduite seraient ou une consolidation vicieuse , avec raccourcissement , déformation , et gêne dans les mouvemens , ou une articulation anormale. On voit en effet assez souvent, lorsque la fracture n’est pas maintenue dans un repos parfait , et même dans quelques cas où l’on emploie les moyens les plus convenables , les fragmens se cicatriser isolément , et la partie rester incapable de supporter le moindre effort sans plier à l’endroit correspondant à la solution de continuité de l’os. Chez quelques sujets , à la vérité, l’articulation anormale se rapproche davantage d’une articulation naturelle; les extrémités des fragmens acquièrent par le frottement un poli remarquable, s’encroûtent même d’une couche cartilagineuse; une bourse synoviale se développe sur eux; le tissu cellulaire voisin et quelquefois une partie de l’épaisseur des muscles profonds se transforment en tissu fibreux qui , se portant d’un fragment à l’autre , forme une capsule au moyen de laquelleîa nouvelle articulation se trouve assujettie, et devient le centre de mouvemens plus sûrs , plus étendus que dans le cas précédent, mais qui cependant, n’ont jamais la force et la régularité des mouvemens exécutés par une articulation naturelle. Aussi , lorsque ces fausses articulations , même les mieux organisées , ont leur siège aux membres inférieurs , elles n’en laissent pas moins ceux-ci incapables de fournir au corps un appui solide, et l’on voit souvent les malades venir réclamer les secours de l’art pour être débarrassés de pareils membres, qui leur sont à la fois inutiles et incommodes.
Mais le plus souvent les suites des fractures abandonnées à elles-mêmes sont encore et plus fâcheuses et plus promptement funestes. Les fragmens déplacés s’enfoncent dans les muscles dont ils sollicitent les contractions, qui augmentent le déplacement ; des douleurs vives se déclarent , l’inflammation la plus violente se développe , et les malades succombent, soit par l’effet des accidens spasmodiques graves qui sont la suite de la douleur , soit par celui
des accidens inflammatoires primitifs ou de la gangrène qui les termine, soit enfin par l’effet d’une longue et abondante suppuration ou d’autres accidens consécutifs.
Jusqu’ici nous avons supposé que la fracture elle-même était simple ; mais sans parler des syncopes et autres accidens nerveux primitifs , ordinairement passagers , une multitude de circonstances locales peuvent modifier la marche de la maladie , et influer sur ses suites. Les organes voisins sont très-souvent compromis , et leur lésion ajoute à la gravité de la fracture en proportion de leur importance. Quand , par exemple , l’os fracturé est un de ceux qui servent à former une des trois grandes cavités du corps , et que le cerveau, les viscères thorachiques ou pelviens , sont en même temps contus ou déchirés , 011 sent que ce n’est plus alors la fracture , mais bien la lésion qui l’accompagne qui doit être appréciée , lorsque l’on établit le pronostic. Plus ordinairement , c’est la contusion des chairs qui environnent l’os , c’est la multiplicité des fragmens, c’est une plaie aux parties molles, la déchirure d’une artère ou d’une veine d’un gros calibre par l’un des fragmens , la rupture d’un nerf, la luxation de l’une des extrémités de l’os fracturé, qui viennent compliquer la fracture et faire varier l’opinion que l’on se forme sur son issue probable.
La contusion des parties molles voisines accompagne toutes les fractures ; lorsque celles-ci sont directes , elle est due à la fois à l’action de la cause fracturante elle-même , et au déplacement des fragmens ; lorsqu’elles sont indirectes , elle est produite par cette dernière cause seule : elle est ordinairement alors plus faible , et elle prend souvent la forme d’un épanchement sanguin , parce qu’il y a plus de déchirure des tissus que de véritable contusion ; cependant elle peut , même dans ce cas, être portée jusqu’à la désorganisation des parties molles qui correspondent aux extrémités des fragmens. Quoi qu’il en soit , un degré modéré de contusion des parties voisines étant inséparable de toute espèce de fracture , on ne doit regarder la contusion comme une complication que quand elle a une intensité remarquable. Les effets en sont alors trèsvariés. Dans le degré le plus élevé de ceux qui constituent une complication , la contusion est si forte, que la partie est complètement désorganisée , ou qu’elle meurt au moment du développement de l’inflammation , ou encore par l’excès de celle-ci ; dans le degré le plus faible , la tension est assez considérable pour que la peau se couvre de phlictènes plus ou moins étendues, remplies par une sérosité limpide ou rougeâtre. Une douleur cuisante accompagne la formation de ces phlictènes , elle devient presque intolérable lorsqu’on détache l’épiderme qui les forme ; mais cette douleur dure peu , parce que l’épiderme se reproduit promptement , et que , par l’effet d’un traitement convenablement dirigé , la tension disparaît en peu de temps. Entre ces deux degrés extrêmes, il y a beaucoup de degrés intermédiaires. Quelquefois la contusion a déterminé la mortification d’une partie de l’épaisseur de la peau, et celle-ci se détache sous la forme d’une escharre superficielle après la chute de laquelle il reste une plaie qui guérit comme une brûlure au troisième degré; d’autres fois toute l’épaisseur de la peau ou même une partie plus ou moins grande
FRACTURES
du tissu cellulaire sous-cutané et des organes sous- mais nous n’avons jamais eu l’occasion d’observer jacens, sont frappées de mort : l’inflammation prend le dernier ; toutefois , il nous semble que la solution souvent alors le caractère de l’érysipèle phlegmo- de continuité du tronc nerveux se trouvant à la lieux, et peut avoir par conséquent toutes les suites et même hauteur que celle de l’os, elle ne devrait avoir toute la gravité de cette maladie. Ce qu’il y a de re- aucune influence sur cette dernière , puisque ce ne marquablc c’est qu’elle suit sa marche accoutumée, serait que dans des parties situées plus loin que se indépendamment de la fracture , qui suit également ferait sentir la paralysie. On sent cependant que si la sienne, l’une n’ayant sur l’autre que peu ou point le tronc nerveux était interrompu dans un point asd’influence, si ce n’est peut-être que dans le cas où sez élevé pour que la paralysie frappât une partie ou l’érysipèle phlegmoneux et les délabremens qu’il la totalité des muscles qui se fixent à l’os fracturé , occasione ne sont point assez graves pour faire pé~ il arriverait dans le premier cas que les antagonisrir le blessé , la forte révulsion opérée par le tra- tes des muscles paralysés entraîneraient les fragvail inflammatoire extérieur et les mouvemens in- mens de leur côté , tandis que , dans le second , auséparables des pansemens fréquens, ralentissent un cune puissance n’agissant pour produire de déplacepeu le travail delà consolidation, et retardent la ment, la fracture resterait tout-à-fait exemple de cet formation du cal. Mais il faut pour cela que le foyer accident, que l’on peut quelquefois considérer comme de l’inflammation extérieure ne communique pas une complication.
avec celui où s’opère le travail de la consolidation. La multiplicité des fragmens n’est pas seulement Quand cette communication a lieu, l’inflammation grave en ce qu’elle s’oppose à une exacte coaptaqui s’étend dans toute l’épaisseur de la partie, la tion,et qu’elle laisse toujours après elle une difforsuppuration abondante qui la suit, le contact du pus mité plus ou moins considérable ; elle l’est encore , altéré par l’action de l’air qui pénètre dans l’in- parce que la fracture étant toujours alors le résultérieur du foyer après la chute des escharres et tat d’une cause directe , elle est toujours accompal’ouverture des abcès , ont sur l’issue de la fracture gnée de la contusion des parties molles à un haut l’influence la plus fâcheuse. Les fragmens, inces- degré , et parce qu’il arrive souvent que la pointe samment baignés par le pus , et presque toujours d’un ou de plusieurs fragmens que l’on ne peut redénudés, ne peuvent plus devenir le siège d’un placer , irrite les chairs, et détermine le développetravail de consolidation ordinaire; dans les cas les ment d’inflammations considérables qui se termiplus heureux, ils s’exfolient ou se nécrosent en par- nent par des abcès ou même par la gangrène de la
tie , puis se recouvrent de bourgeons celluleux et partie.
vasculaires , et adhèrent enfin l’un à l’autre par un Les considérations dans lesquelles nous venons travail qui ressemble à celui de la cicatrisation d’entrer relativement à la contusion considérée des parties molles. Mais il faut plusieurs mois pour comme complication des fractures , s’appliquent en obtenir un semblable résultat , et le plus souvent le partie à la coïncidence d’une plaie avec la même blessé périt , épuisé par l’abondance de la suppura- maladie. Tant que ces deux affections ont des foyers tion, par la formation d’escharres dans les points isolés, chacune des deux guérit en général aussi sur lesquels son corps repose, le dévoiement, et les bien que si elle existait seule. Mais quand la soluautres symptômes qui constituent ce que l’on a ap- tion de continuité des parties molles communique pelé la fièvre hectique. Nous avons fait assez com- avec celle des os , comme cela a lieu , par exemple , plètemenl l’histoire de la contusion , pour qu’il soit lorsqu’elle est produite par l’un des fragmens qui a inutile d’insister davantage sur ce sujet. déchiré la peau, alors les conséquences en sont beau-
Quand les fragmens en se déplaçant ont déchiré coup plus graves. En effet, à moins qu’elle 11e soit une artère voisine , il en résulte la maladie connue disposée de manière à pouvoir être fermée assez sous le nom d’anévrysme faux primitif, que nous hermétiquement pour 11e pas livrer passage à l’air avons décrite en parlant des plaies artérielles. Il extérieur, l’introduction de cet agent dans le foyer est en général facile de reconnaître cette complica- de la fracture détermine constamment une inflamtion aux signes qui ont été indiqués , et nous n’a- malion des plus violentes , et dont les conséquences vous pas besoin de dire que l’anévrysme faux primi- sont les mêmes que celles d’une contusion assez
tif, affection déjà très-grave en elle-même , ne peut forte pour être suivie d’escharres dont la chute laisse
que le devenir davantage en se trouvant associée à à découvert les extrémités des fragmens osseux, une fracture , et que c’est alors elle qui fait toute la C’est dire qu’elle est presque constamment mortelle, gravité du cas. Lorsqu’une luxation complique une fracture, elle
La complication qui résulte de la déchirure d’une a au moins l’inconvénient d’oecasioner beaucoup veine, est beaucoup moins grave que la précédente, de douleur et d’irritation, lorsque l’on veut procéder Il doit être d’ailleurs impossible de distinguer le au remplacement de l’os luxé; mais pour que la régonflement qui en résulte , de celui qui provient de duction soit possible, il faut que le fragment dont l’épanchement du sang produit par une simple con- les rapports articulaires sont détruits , ait assez de tusion , et les suites en doivent être à peu près les longueur pour que l’on puisse appliquer sur lui les mêmes. puissances extensives. Dans le cas contraire , c’est-
Nous avons dit ailleurs que , quand la déchirure à-dire quand ce fragment est trop court pour poud’un nerf est incomplète , les douleurs les plus ai- voir être saisi , la mauvaise direction dans laquelle gués, les spasmes les plus violens et même lé téta- la luxation le place, rend très-pénible la position nos peuvent en être la suite; tandis que la pafalysie dans laquelle on met la partie, et comme il faut atdu sentiment et du mouvement dans toutes les par- tendre pour réduire la luxation, queja fracture soit ties qui reçoivent les rameaux du nerf lésé, est le consolidée, la réduction de la première de ces marésultat de sa section complète. Nous avons vu plu- ladies est douteuse.
sieurs fois le premier de ces accidens et les suites Traitement . Lorsque la fracture occupera face terribles qu'il entraîne, accompagner les fractures, ou l’un des membres supérieurs, le blessé peut sans
FRACTURES
inconvénient se transporter lui-même jusqu’au lieu où il doit trouver do secours : il lui suffit, dans le second cas, de fixer le membre fracturé avec la main de l’autre côté, ou de le placer dans une écharpe pour l’empêcher de balloter. Mais quand la fracture affecte les membres inférieurs ou le rachis, le blessé ne peut plus en générai se relever seul : il reçoit ordinairement les premiers secours de personnes étrangères à l’art, et malheureusement ces soins mal dirigés augmentent presque toujours le désordre local , et provoquent des douleurs qu’il eût été facile d’éviter. 11 est donc fort à désirer que les premiers secours soient administrés par le chirurgien lui-même. Voici ce qu’il a alors à faire pour relever le-blessé, le faire transporter, le déshabiller et le coucher.
Son premier soin doit être de constater l’existence de la fracture. Quelquefois les vêtemens sont assez minces et la difformité assez grande pour permettre de la reconnaître par le toucher ou à la simple vue ; dans le cas contraire , il faut fendre les vêtemens avec des ciseaux, pour mettre la partie à découvert et déterminer le genre de lésion qu’elle a souffert. La fracture étant reconnue , le chirurgien saisit le membre au-dessus et au-dessous de la solution de continuité, puis tirant sur la partie inférieure , ordinairement la [dus mobile , il le redresse et le ramène à ses rapports naturels. S’il s’agit d’un membre très-volumineux , comme la cuisse , par exemple, qui ne peut être embrassé d’une seule main, le chirurgien confie la partie la moins mobile, à un aide, tandis que lui-même embrassant de ses deux mains la partie inférieure du membre, fait l’extension et opère la réduction. De quelque manière qu’il ait procédé au replacement des fragmens , il ne doit cesser de tirer sur le fragment le plus mobile et de le maintenir en rapport, avec le supérieur, que quand le blessé est placé sur un brancard.
Pendant ce temps, le malade ayant entouré de ses deux bras le cou d’une personne vigoureuse qui ie tient lui-même à bras le corps, tandis que le second aide saisit le bassin, et qu’un troisième se charge du membre sain, le malade, disons-nous, est soulevé ; puis , au-dessous de. lui , on place le brancard , sur lequel on le dépose. Le membre fracturé est ensuite placé sur un plan horizontal, si c’est la jambe, et sur un double plan incliné, dont le sommet correspond au jarret, si c’est la cuisse.
Lorsque le blessé est amené à sa destination , il faut s’occuper de le déshabiller et de le coucher. Les vêtemens seront coupés de toutes parts, avec des ciseaux , de manière à ce qu’ils restent sûr le brancard , ou au moins à ce qu’ils puissent être enlevés sans secousses. Cela fait , le brancard sera levé , et le blessé pris, de la même manière que quand il y a été placé , puis, le brancard étant retiré , le malade sera conduit à son lit. Des aides , placés du côté opposé à celui par lequel on aborde le lit, recevront le bassin et le membre sain. Le membre malade sera placé sur 1’appareil qui aura été préparé et placé à l’avançe. Quant au lit , il doit être assez résistant pour supporter , sans trop se laisser enfoncer , le poids du corps. On doit, à cause de cela, en exclure les lits de plumes. 11 doit , de plus , être ouvert du pied, et d’une hauteur et d’une largeur convenables pour que le chirurgien et les personnes chargées de soigner le malade placé au milieu , puissent facilement l’atteindre.
En Allemagne et en Angleterre on a construit beaucoup de lits mécaniques pour recevoir les malades atteints de fractures ; mais ils sont peu usités en France.
Dans toute fracture, il y a trois indications à remplir : il faut, m la réduire, 20 la maintenir réduite, et 3° prévenir ou combattre les accidens locaux ou sympathiques qui pourraient entraver la marche de la guérison.
Considérés en général, les moyens à l’aide desquels on remplit ces diverses indications sont fort différens, selon que la fracture affecte un des os qui servent à former le tronc ou la tête, ou qu’elle attaque les os des membres. Dans le premier cas , en effet , le déplacement est ordinairement peu considérable, parce que les fragmens sont soutenus par les os voisins, et parce que les muscles ayant peu d’action sur eux pour les entraîner hors de leur situation naturelle, il est pour la plupart du temps borné à celui qu’a produit la cause fracturante elle-même. Aussi est-il , dans la plupart de ces cas, inutile de s’occuper de la réduction, et suffit-il de maintenir la partie dans un repos absolu , à l’aide d’un bandage contentif simple; mais quand les fragmens enfoncés blessent et irritent les viscères que l’os est destiné à protéger, on ne peut les remettre en situation qu’en pratiquant quelque opération chirurgicale , dont le but est de passer au-dessous d’eux un levier qui les relève et les replace au niveau. Quelquefois aussi on les extrait.
Quand au contraire la fracture a son siège dans un membre , la réduction s’opère au moyen de l 'extension, de la contre-extension et de la coaptation. On appelle extension la traction qu’on exerce sur le fragment inférieur pour ramener le membre à sa longueur et à sa rectitude naturelles.
La contre-extension consiste dans un effort exercé en sens contraire , de manière à empêcher le corps ou le membre de céder à l’effort extensif. De l’application de ces deux forces opposées résulte un effet mixte, l’alignement des; fragmens. Leur juxtaposition constitue la coaptation. Il faut, pour que celle-ci soit exacte , placer les pièces osseuses dans leurs rapports primitifs, en remédiant aux déplacemens qui portent sur leur longueur ou leur circonférence. Deux aides suffisent ordinairement pour l’extension et la contre-extension. Placé au côté externe du membre, le chirurgien pratique la coaptation au moment où leurs efforts combinés ont mis fin au déplacement qui intéressait la longueur ou la direction des fragmens. L’extension doit être pratiquée d’abord dans le sens du déplacement , puis en passant par gradation de cette direction vicieuse à celle qué doit avoir le membre, en ayant soin de ne lui point imprimer de secousses. On proportionne la force employée pour opérer la contreextension à celle que nécessite l’extension ; il faut donc qu’elle soit modérée. Enfin, ces deux puissances seront appliquées , non sur les fragmens euxmêmes, mais sur les membres avec lesquels les fragmens s’articulent. Quand leur action est bien dirigée, la coaptation devient souvent inutile. Cette dernière se pratique en repoussant les fragmens vers le lieu J qu’ils doivent occuper , et en les affrontant de manière à rendre au membre sa forme et sa rectitude primitives ; de là le nom de conformation que les anciens lui avaient donnée. En procédant à la réduction des fractures , il ne faut jamais oublier que
FRACTURES. i/fo
l’action musculaire est une des causes les plus efficaces du déplacement. On peut sans doute , avec de grands efforts, surmonter la résistance que les muscles opposent, mais l’expérience a prouvé qu’il est beaucoup plus sûr d’éluder l’obstacle qu’ils présentent en les mettant dans le relâchement, que de lutter contre lui.
La situation , l’attitude , le repos , et un appareil contentif, sont les quatre moyens dont on se sert pour maintenir réduites les fractures des membres. La situation à donner au membre varie selon l’espèce de fracture , son siège , etc., mais , en général, son élévation sur un plan horizontal ou légèrement oblique , d’une consistance telle qu’il s’accommode à sa forme sans céder à son poids , est celle qui lui convient le mieux. Des oreillers que l’on recouvre d’un drap plié en plusieurs doubles, suffisent d’ordinaire pour former ce plan. La demi -flexion du membre est la meilleure attitude qu’on puisse lui donner, car alors les muscles sont dans un état de relâchement, et le membre dans un repos parfait. On s’oppose de la sorte au déplacement des fragmens , et on a l’avantage de pouvoir faire conserver long-temps au malade une position qui ne le fatigue nullement. Hippocrate, Galien , Pott, ont successivement conseillé la demi -flexion dans le traitement des fractures ; M. Dupuytren la met presque toujours en usage : il l’a même généralement substituée à l’extension permanente. On doit recommander au malade d’observer le repos le plus absolu, car une immobilité complète des fragmens est nécessaire à leur consolidation. Tout mouvement qui lui est imprimé retarde la formation du cal.
Les bandages dont on se sert pour les fractures sont le bandage roulé , le bandage à dix-huit chefs, celui deScultet ou à bandelettes libres , le bandage à extension permanente , et plusieurs autres qui sont accommodés à la forme de la partie malade, et construits de manière à remplir des indications particulières. Le bandage roulé, celui de Scullet, et le bandage à dix-huit chefs ont été précédemment décrits; quant au bandage à extension permanente, comme il n’est applicable qu'aux fractures des membres inférieurs , ce que nous avons à en dire sera mieux placé quand nous parlerons de ces fractures.
On ne doit point attendre , pour procéder à la réduction, que la tuméfaction inflammatoire et le spasme qui accompagnent certaines fractures soient dissipés , parce que ces accidens étant produits par le déplacement des fragmens, on y remédie plus efficacement en réduisant immédiatement la fracture qu'en recouvrant le membre de topiques émoiliens, ou qu’en administrant les anodins ou les antispasmodiques.
Combattre les symptômes inflammatoires locaux s’ils acquièrent une trop grande intensité , les prévenir même par une ou deux saignées générales , si l’état de l’individu et celui de la fracture font craindre qu’ils ne se déclarent avec trop de violence , mettre le blessé au régime sévère des maladies aiguës pendant les huit ou dix premiers jours qui suivent l’accident, le ramener par degrés à une alimentation plus substantielle , favoriser les sécrétions et les excrétions naturelles, et enfin calmer par les moyens convenables toutes les irritations viscérales qui peuvent survenir pendant le cours du traitement de laJracture : telles sont les bases
du traitement de toutes les fractures simples en général.
Voici maintenant quelles modifications peuvent être reclamées par les principalescomplications dont nous avons parlé.
I orsqu’une contusion violente accompagne la fracture, il faut insister sur les saignées générales, et sur les applications froides et résolutives; il faut aussi ne serrer que médiocrement le premier appareil , le renouveler au bout de vingt-quatre heures , et continuer de le visiter tous les jours , jusqu’à ce que la tension commence à diminuer, cette précaution est de la plus haute importance : c’est par elle que l’on évite les accidens de compression démesurée qui ne manqueraient pas de se manifester, et qui pourraient être portés jusqu’à ceux d’un véritable étranglement , si la partie venait à se gonfler outre mesure. S’il survient des phlyctènes , on doit se borner à les ouvrir pour les vider de la sérosité qu’elles contiennent , et à recouvrir la partie d’un morceau de linge fin fenêtré et enduit de cérat. Si la contusion a désorganisé une partie des chairs, il faut combattre l’inflammation et empêcher, par un traitement antiphlogistique bien dirigé, qu’elle ne revête le caractère de l’érysipèle phlegmoneux , favoriser la chute de l’escharre par les moyens appropriés, et se conduire ensuite comme il sera dit à l’occasion des fractures compliquées de plaies en suppuration.
Nous avons déjà dit qu’il y avait une distinction fort importante à établir parmi les plaies qui compliquent une fracture, entre celles qui s’arrêtent dans l’épaisseur des parties molles qui recouvrent les fragmens , et celles qui pénètrent jusqu’à ceuxci ; nous ajouterons que, même parmi ces dernières, on peut encore, sous le rapport de la gravité, établir une assez grande différence entre celles qui sont produites par la cause même de la fracture, et celles qui sont le résultat de l’action des fragmens contre les chairs et la peau : à la vérité un coup de sabre, qui fait à la fois une plaie aux parties molles et une fracture aux os, produit un accident moins fâcheux qu’une chute suivie d’une fracture et de saillie des fragmens à travers les tégumens; mais il n’y a aucune comparaison à établir entre ce dernier cas , et celui où un corps contondant a produit en même temps la plaie et la fracture : il est facile de sentir la raison de ces différences.
Quoi qu’il en soit, il est démontré par l’expérience que l’introduction de l’air dans le foyer d’une fracture et d’un épanchement sanguin , est une cause d’accidens les plus redoutables , et qu’aussitôt que cette circonstance existe , on doit s’attendre à voir se développer l’inflammation la plus violente, avec tous les accidens locaux et sympathiques qui en sont la suite ordinaire. La gravité de ces accidens est telle, que plusieurs praticiens des plus distingués pensent, qu’en général , toute fracture compliquée de plaie avec saillie des fragmens , est un cas d’amputation. Tout en convenant que l’on n’a que trop souvent l’occasion de se repentir d'avoir reculé devant l’emploi de ce terrible moyen , nous pensons que s’il est des circonstances bien tranchées dans lesquelles il est indispensable d’enlever la partie , il est aussi des cas où l’on peut légitimement espérer de guérir les maladies sans avoir recours à ce moyen rigoureux. En général , toutes les fois que l’os n’est pas réduit en un grand nombre d’esquilles, etque la plaie
i5o FRACTURES.
est petite ou susceptible d’être hermétiquement en mauvais état, et que la fièvre traumatique acquiert fermée, on doit tenter la guérison et on l’obtient facilement les qualités putrides ; sur ce que le surordinairement par un traitement bien dirigé, dont croit de douleur ajouté par l’amputation aux douleurs une des données principales est de s’opposer à l’intro- récentes et encore existantes de la blessure, doit être duction de l’air. Dans tous ces cas, après avoir ré- extrêmement nuisible; enfin, il invoquait l’expérience duit la fracture en se conformant aux préceptes- qui qui lui avait été favorable dans dix cas d’amputations ont été établis pour la réduction des fractures sim- faites tardivement, tandis qu’elle prouvait que les pies, ou à ceuxqui le seront pour celles des fractures deux tiers à peu près de ceux auxquels on pratique compliquées , il faut donc rapprocher exactement l’amputation avant que la fongue des accidens prirniles lèvres de la plaie à l’aide de bandelettes agglu- tifs soit passée, périssent par la gangrène, le délire, tinatives nombreuses, ou mieux encore il faut la ou les convulsions.
recouvrir d’un épais emplâtre de sparadrap de dia- Boucher soutenait l’opinion contraire. Il divisait chylum gommé , tout-à-fait imperméable, qui rem- le cours delà maladie en trois périodes , dont la place la peau dans le point où sa continuité est première , variable suivant les différens sujets , est détruite. Cet emplâtre doit être très-chargé et exac- mesurée partout le temps qui s’écoule entre le molement appliqué sur la peau parfaitement sèche; ment de l’accident et le développement des accidens lorsqu’il est assez bien collé pour que l’on n’ait plus inflammatoires ; dont la seconde est celle où ces acà craindre de le voir se détacher par l’effet de l’hu- cidens existent ; et dont la troisième est celle où ils midité, on procède au pansement, qui consiste, commencent à diminuer. Il pensait que pendant la comme dans tous les cas de fracture compliquée, première période, le corps étant aussi sain qu’il dans l’application du bandage à chefs ; enfin on ar- peut l’être , c’était le temps d’opérer ; que , si l’on rose incessamment la partie d’eau froide , en même différait, il faudrait attendre que la violence des actemps que l’on inet en usage tous les moyens sus- cidens primitifs fût passée ; qu’en opérant sur-leceptibles de prévenir le développement de l’inflam- champ , on éviterait de faire courir en pure perte au malion. A moins que l’on y soit forcé par des dou- blessé tous les dangers attachés à cette série d’acciïeurs vives, signalant un déplacement auquel il dens, dangers qui sont tels, qu’ils font périr , quoi serait urgent de remédier, ou l’invasion de l’in- qu’on fasse , beaucoup plus des deux tiers des mafïammation que l’on n’aurait pu empêcher, il ne lades, tandis que l’on en sauve au moins le tiers en faut toucher à l’appareil qu’autant que cela est pratiquant immédiatement l’opération ; qu’en suinécessaire pour surveiller le travail de la consolida- vaut cette méthode , l’on diminue de beaucoup la lion , et se garder de déranger l’emplâtre qui doit somme des douleurs que doit éprouver le sujet, puisrester en place jusqu’à la fin du traitement, ou jus- qu’il doit toujours, tôt ou lard, subir celles de l’opéqu’à ce qu’il se détache de lui-même. Nous avons ration, et qu’on lui évite celles beaucoup plus vives guéri , à l’aide de ce traitement , plusieurs indivir qui sont causées par l’inflammation violente, les dus affectés de fractures compliquées de plaies pro- débridemens, etc. ; qu’enfin la plupart des individus, duites par les fragmens , aussi heureusement que qui, après avoir résisté aux accidens primitifs, arris’ils n’eussent eu que des fractures simples. Toute- vent à la troisième période , pourraient guérir sans fois , nous ne saurions trop le répéter, pour obtenir amputation.
un semblable résultat, il faut que la fracture ne Toutefois, cette diversité d’opinions était plus soit point accompagnée d’un grand nombre d’esquil- apparente que réelle; car , Faure lui-même, défenîes , que les lèvres de la plaie puissent être mises en seur de la méthode de la temporisation , admettait contact avec facilité , et que les parties molles ne que l’on devait amputer sur-le-champ dans les six soient pas contuses au point d’être ou complètement cas suivans : « i° s’il est question d’un membre désorganisées , ou dans l’impossibilité de résister au tronqué; dans le cas de quelques grandes artidéveloppement de l’inflammation consécutive. culations fracassées ; 3« dans le cas d’une extrë- II est par trop évident que l’on ne saurait conser • mité presque détruite , les os s'y trouvant éclatés ver une partie dans laquelle les tégumens et les avec une déperdition considérable des parties chairs sont dilacérés, eontus, et détruits dans une molles ; 4° si les os se trouvaient pour ainsi dire grande étendue, elles os brisés au loin en éclats moulus dans une grande étendue , et les parties longs et nombreux. Mais lorsque la nécessité et la molles fort meurtries et contuses , avec déchirepossibilité de l’amputation sont reconnues au mo- ment des tendons et des aponévroses ; 5<> si une ment même de l’accident, quand convient-il défaire articulation quelconque était fracturée ? avec cette opération? Faut-il la pratiquer sur-le-champ ? lésion considérable aux ligamens ; 60 enfin, Faut-il attendre que les accidens primitifs soient cal- s’il était question d’un tronc artériel ouvert . » més? 11 y a eu à ce sujet, au sein de l’ancienne et II serait difficile d’ajouter beaucoup de casd’ampucélèbre Académie de chirurgie , de vifs débats entre talion immédrate aux cinq premiers indiqués par Faure et Boucher , qui , tous deux , n’eurent en vue Faure; nous disons aux cinq premiers, car on que les fractures compliquées de plaies d’armes à ne pratique plus l’amputation pour remédier à feu, mais dont les raisonnemens s’appliquent évi- l’ouverture d’un tronc artériel ; maintenant on lie demment à toute espèce de fracture compliquée de l’artère et on sauve le membre. Aujourd’hui -, cette plaie. question n’en est plus une; trente ans de guer-
Faure soutenait la méthode de la temporisation : res sanglantes et de victoires chèrement payées, ont il s’appuyait sur ce que, au moment de l’accident , mis nos chirurgiens militaires à même de la décider, le blessé est jeté dans un trouble moral et nerveux et leur ont prouvé l’incontestable supériorité de la funeste; sur ce que les organes circulatoires ayant méthode qui consiste à pratiquer l’amputation dès encore toute leur énergie systaltique, ils continuent qu’elle est jugée nécessaire . sur celle qui consiste à de pousser avec une force préjudiciable le sang dans temporiser.
la partie malade; sur ce que les premières voies sont Mais la blessure n’offre pas toujours des carac^-
FRACTURES
tères aussi tranchés que ceux que nous avons indiqués, et d après lesquels on peut décider si une partie affectée de fracture avec plaie peut être conservée , ou si elle doit être sacrifiée. Dans une multitude de cas , bien que la plaie ne puisse être complètement réunie , le désordre est cependant en apparence si peu considérable , que l’on reste dans le doute , et que l’on s’abandonne à l’espoir de sauver à la fois le membre et la vie du blessé ; et d’ailleurs , la blessure n’est pas toujours située de manière à ce que l’amputation de là partie soit possible. Voici la conduite qu’il faut tenir dans ces cas douteux ou difficiles.
Le premier soin qu’on devra remplir , c’est de procéder à la réduction de la fracture. Nous avons déjà dit que les règles d’après lesquelles elle doit être faite , sont en général les mêmes que celles que l’on doit observer dans la réduction des fractures simples. Ainsi les moyens ordinaires suffisent pour replacer les fragmens d’une fracture quand ils sont peu nombreux; ils suffisent encore pour réduire l’extrémité d’un fragment brisé en raye et saillant à travers une plaie, parce que dans cette sorte de fracture , les fragmens sont volumineux, et font en sortant une large ouverture qui leur permet de rentrer avec facilité. Mais lorsque le fragment saillant est fort aigu , on rencontre quelquefois beaucoup de difficultés , qui tiennent à ce que l’ouverture des tégumens naturellement étroite , se resserre encore sur lui en vertu de son élasticité , et aussi parce qu’elle est rétrécie par l’effet du gonflement de ses bords qui ne tarde pas à survenir. Il faut alors , au lieu de fatiguer les parties par des efforts et des tiraillemens , dont le moindre inconvénient serait d’être souvent inutiles, s’ils n’augmentaient certainement l’irritation , il faut , disons-nous , débrider largement la plaie pour faciliter la réduction du fragment, ou en opérer la résection si ce moyen convenablement employé ne suffit pas. II y a cependant une exception à cette règle : il arrive en effet quelquefois qu’un fragment , sans passer précisément à travers la plaie , se présente seulement à l’ouverture, mais avec cela de particulier qu’aucun effort ne peut le replacer. Il faut alors l’abandonner à lui-même dès qu’on a fait toutes les tentatives de réduction que la prudence peut permettre ; le bout d’os saillant se couvre de bourgeons celluleux et vasculaires , et participe et s’unit à la cicatrice générale qui ferme la plaie; mais il reste une difformité plus ou moins apparente et du raccourcissement. Dans beaucoup de cas aussi , ce n’est qu’après avoir déterminé par pression la gangrène et la chute de la partie de peau qu’il soulève, que le bout d’os saillant devient le siège des phénomènes qui viennent d’être indiqués.
Dans quelques cas, aucun des fragmens ne fait saillie à travers la plaie , et cependant la réduction est difficile ou impossible, parce que l’os étant brisé en plusieurs pièces , l’une d’elles sur laquelle on n’a aucune prise , se trouve obliquement placée au milieu des chairs déchirées ou contuses et des autres fragmens. La conduite du chirurgien devient alors fort difficile à déterminer; car, s’il insiste dans les tentatives de réduction , il peut augmenter l’irritation et déterminer une inflammation démesurée , et s’il laisse le fragment dans une direction vicieuse , celui-ci irritera les chairs , et déterminera le .même accident. 11 faut donc, comme dans le cas
précédent , faire toutes les tentatives que peut avouer une sage circonspection , et abandonner à lui-même le fragment déplacé , lorsque l’on n’a pu réussir à le remettre en son lieu. Le malade ne peut alors guérir qu’en conservant de la difformité. Quelquefois la fracture est accompagnée d’esquilles, dont quelques-unes sont entièrement détachées des chairs et dépouillées de leur périoste ; souvent même alors ce sont ces esquilles qui s’opposent par la direction vicieuse qu’elles prennent à l’exacte coaptation de la partie; il faut dans tous ces cas les extraire, parce qu’elles sont de véritables corps étrangers dont la présence serait infailliblement la cause d’un surcroît d’inflammation , et d’abcès qui deviendraient interminables, ou qui ne se tariraient qu’après leur expulsion ou leur extraction.
La réduction opérée , on couvre la plaie d’un linge fin fenêtré et enduit de cérat et de charpie ; on entoure la partie de fomentations réfrigérantes et résolutives , et si c’est un membre, on le place dans le bandage de Scultet modifié , que l’on a l’attention de serrer très-peu ; on met le malade au régime et au traitement général des affections inflammatoires les plus aiguës et les plus violentes. Si au bout de quelques heures ou de quelques jours , on reconnaît que , malgré l’emploi des évacuations sanguines générales et locales convenablement répétées, et celui des topiques et du régime, le gonflement inflammatoire , toujours considérable dans ces cas , est accompagné d’une tension très- forte et de symptômes d’étranglement, il ne faut pas balancer à faire de larges débridemens qui divisent les aponévroses d’enveloppe, et permettent aux organes qui sont le siège de l’afflux morbide de se gonfler en liberté. Ces incisions soulagent ordinairement le malade, et font tomber promptement la réaction fébrile et le délire. On a lieu de croire que les soins que l’on prend seront couronnés de succès quand l’inflammation locale, les symptômes d’irritation sympathique du cœur , du cerveau et de l’estomac , la suppuration , sont peu considérables , ou quand après avoir été très-forts , ils diminuent promptement , et que le malade conserve ses forces ainsi qu’un bon état de santé générale.
Dès que la suppuration est rétablie et l’inflammation calmée, on cesse les applications réfrigérantes et résolutives , et l’on recouvre simplement la plaie d’un emplâtre de linge enduit de cérat et fenêtré , et d’une couche de charpie sèche assez épaisse pour empêcher que le bandage ne soit souillé. L’abondance delà suppuration régie la fréquence des pansemens; en général, on n’en fait qu’un toutes les vingt-quatre heures , et ensuite tous les deux , trois , ou quatre jours , et ainsi de suite; mais quelquefois on est obligé d’en faire, dans les premiers temps qui suivent l’établissement de la suppuration, deux et même trois par jour , ce qui toutefois est fort rare. 11 est presque inutile de dire que les pansemens consécutifs au premier doivent être faits d’après les mêmes règles que celui-ci, c’est-à-dire que la partie doit être tenue dans l’immobilité la plus parfaite , et que pour cela on doit faire pratiquer par des aides intelligens et exercés l’extension et la contre-extension, comme s’il s’agissait de réduire la fracture , avec cette seule différence, qu’au lieu de servir à ramener à leur place des fragmens déplacés , ccs actions se bornent à les maintenir réduits.
FRACTURES
Lorsque l'appareil vient à être souillé , et que la possible. Nous rappellerons ici que les chirurgiens nécessité de le changer se fait sentir , il faut d’abord espagnols emploient une autre méthode , qui conen préparer un autre, que l’on étend sur des cous- siste à panser une première fois , et à 11e renouvesins frais en nombre égal à ceux qui supportent la 1er l’appareil que dans le cas d’absolue nécessité, partie , et disposés de la même manière; cela fait , Quelque inconcevables que soient ces succès pour les deux aides chargés de l’extension et de la contre- nous , chez qui l’idée d’un appareil serré une fois extension soulèvent la partie malade toute d’une pour toutes , d’une suppuration abondante altérée pièce, avec précaution, et en ayant le soin très- par la chaleur et l’humidité, et baignant incessamimportant que leurs mouvemens se correspondent ment une plaie, est inséparable, de celle de gangrèassez exactement pour que celle-ci plie dans les ar- ne, de pourriture d’hôpital, et de toutes les atfeciiculations supérieures à la fracture , et jamais au tions typhoïdes , ces succès n’en sont pas moins niveau de celle-ci ; le chirurgien retire alors les constatés. Peut-être tiennent-ils en grande partie à oreillers et l’appareil salis , qu’un aide placé du côté l’extrême sobriété des Espagnols, fort opposée à opposé remplace aussitôt par les oreillers et l’appa- l’intempérance quelquefois désespérante des homseil frais qu’ils portent avec eux ; la partie est re- mes de la classe du peuple et des militaires de notre placée, et le pansement achevé comme pansement pays. Toujours est-il vrai que nous croyons difficiordinaire. lement qu’un semblable traitement réussisse parmi
Une attention fort importante pendant tout le nous, cours du traitement des fractures compliquées et Mais malgré les soins les mieux dirigés, il arraême des fractures simples, c’est de veiller à l’état rive souvent que la maladie n’a pas une terminaide la peau qui recouvre les points saillans des os son heureuse. Quelquefois l’inflammation primisur lesquels repose le poids du corps : on voit sou- tive est si violente et s’étend si loin , qu’elle fait vent la gangrène de ces parties être le résultat de périr le blessé dans les premiers jours qui suivent la compression qu’elles éprouvent, et faire périr des l’accident. Dans d’autres cas , elle se termine par la malades déjà en voie de guérison ou même complè gangrène de la partie, et quand celle-ci se borne et tement guéris de leurs fractures. La formation de ne fait pas périr immédiatement le malade, il ne ces sortes de gangrène est souvent si brusque et si reste de ressource que dans l’amputation, lorsqu’elle rapide, qu’on ne s’aperçoit de leur existence que est possible. Enfin, dans d’autres circonstances plus ; quand déjà elles sont très-étendues et très-profon- fréquentes, le blessé succombe aux accidens de la 1 des; souvent elles sont d’abord si peu douloureuses, résorption purulente ou de la phlébite , ou bien il que les malades ne s’en aperçoivent pas eux- résiste aux accidens primitifs , mais la plaie ne fait mêmes , et que par conséquent iis n’éveillent l’at- aucun progrès vers la guérison; sa surface devient tention du chirurgien par aucune plainte. Il faut blafarde, mollasse et spongieuse, la suppuration donc examiner fréquemment les parties sur lesquel- qu’elle fournit est sanieuse et abondante , les fragles on peut craindre de les voir se développer ; il mens baignés par le pus ne deviennent le siège faut surtout le faire sans différer, dès l’instant où , d’aucun travail de consolidation, le malade s’épuise ^a ns que rien dans l’état de la fracture ni dans celui et menace de succomber bientôt en présentant les des organes intérieurs puisse expliquer ces phéno- symptômes de la coîliquation. Dans ce cas encore , mènes, on s’aperçoit que la peau devient générale- il ne reste de ressource que dans l’amputation de la ment chaude et sèche, que le pouls s’accélère , que partie.
le malade a de l’agitation et de la tendance au dé- Lorsqu’il existe un anévrysme faux primitif, il lire, parce que c’est ordinairement par ces accidens faut avant tout arrêter la source de l’épanchement sympathiques assez peu prononcés que s’annonce sanguin, en découvrant l’artère au-dessus de la ■ au loin l’affection dont il s’agit. Aussitôt que les té- blessure , et en la liant loin du foyer de l’épancbegumens deviennent rouges dans un des points indi- ment et de la fracture ( voyez Plaies des artères ) , qués, il faut nécessairement le soustraire à la près- afin d’éviter les inconvénient qui résulteraient de sion , soit en plaçant sous le corps du malade un l’introduction de l’air dans ce foyer. Cependant, bourrelet rembourré, percé à son centre, soit en le si en même temps la fracture était comminutive, couchant sur le fond sanglé d’un lit mécanique, ou- le meilleur parti à prendre serait l’amputation , en vert dans le point qui correspond à l’endroit de la cas qu’elle fût praticable.
peau qui est malade , soit en le faisant reposer sur Nous avons dit que probablement il serait impostin autre côté de son corps; c’est là la seule manière sibie de distinguer l’épanchement sanguin produit il d’éviter que l’inflammation dont la peau est le siège par la déchirure d’une veine , de celui qui résultene passe à la gangrène. C’est en vain que dans l’es- rait d’une simple contusion ou de la dilacération poir de prévenir ce fâcheux accident, on ferait des des tissus parla pointe de l’un des fragmens; c’était il applications fortifiantes, ou que l’on recouvrirait dire que le même traitement est applicable à ces jj la partie enflammée d’emplâtres de cérat ou d’épais deux cas.
sparadrap; tous ces moyens échouent quand la par- Quand la fracture est compliquée de luxation , il lie n’est pas soustraite à la pression du corps, et faut tenter de réduire celle-ci , mais en appliquant : ils sont inutiles quand cette cause puissante est les moyens d’extension sur le fragment luxé , et en éludée. faisant soutenir l’autre par un aide qui lui faitsui- ;
C’est à l’aide de pareils soins locaux, et d’un ré- vre tous les mouvemens imprimés à la partie par jj gime hygiénique et diététique, qui n’est autre que les efforts de réduction, et évite que ces mouve- J celui qui convient aux plaies graves en suppuration mens ne soient trop fortement communiqués à la I que l’on parvient à guérir quelques fractures eom- fracture. Pour que ces efforts soient couronnés dé li pliquées, qui ne paraissent pas d’abord assez gra- succès, il ne suffit pas que le fragment luxé préves pour exiger l’amputation de la partie, ou qui sente assez de prise pour pouvoir être saisi; il faut ij sont situées de manière que cette opération soit im- encore que l’accident soit récent , parce que , dans )
FRACTURES
cette complication, le gonflement survient si promptement , qu’il n’est souvent plus possible de tenter la réduction de la luxation au bout de quelques heures. Si une, deux ou trois tentatives sont infructueuses, il faut renoncer à réduire la luxation, traiter la fracture comme si elle était simple , et attendre que le cal soit formé et solide pour faire de nouvelles tentatives de réduction.
Il est presque inutile de dire que lorsque le scorbut , les scrofules , le rachitis, le cancer, etc. , existent chez un individu atteint de fracture, il faut les traiter par les moyens appropriés.
Quand une fracture simple ou compliquée, est consolidée , on doit s’occuper de faire disparaître la raideur, l’œdème et les autres altérations organiques qu’elle laisse dans la partie.
On a conseillé à cet effet , et l’on emploie avec quelque succès , les cataplasmes et les bains émoiliens , les douches de même nature , les frictions huileuses , etc. Mais de tous ces moyens , il n’en est aucun qui soit aussi efficace que l’exercice; lui seul est capable de rappeler promptement et sûrement dans les membres et le sang et les matériaux nutritifs , de restituer à la circulation les fluides blancs qui engorgent la partie , de rendre aux articulations et aux coulisses tendineuses l’humidité , le poli et la souplesse qu’une longue inaction leur a fait perdre. Aussitôt donc que le temps nécessaire à la consolidation s’est écoulé , il faut s’assurer en embrassant avec les deux mains placées au-dessus et au-dessous de la fracture , et en les faisant mouvoir en sens inverse , comme pour faire plier le cal, que celui-ci a acquis assez de solidité, et que le mouvement communiqué par une des mains se transmet franchement et nettement à l’autre , et dès que l’on a acquis cette certitude, il faut commencer à exercer la partie. Ce n’est jamais sans douleur, et souvent sans une douleur vive , qu’un muscle à demi atrophié par la compression et par une longue inaction se contracte , que des gaînes ou des capsules synoviales desséchées glissent sur elles-mêmes , que des tissus engorgés s’étendent ; et lorsque l’on abandonne aux malades le soin de ramener la partie à son état naturel , ils s’arrêtent ordinairement dès que la douleur se fait sentir , et emploient plusieurs mois etquelquefois plus d’une année à atteindre ce but , qu’ils pourraient atteindre en quelques semaines s’ils étaient convenablement dirigés : c’est donc au chirurgien qu’appartient ce soin. Il doit, aussitôt qu’il a retiré l’appareil, ou même à l’époque de chaque pansement, et aussitôt que le cal a acquis quelque solidité, si la fracture existe auprès de quelque articulation importante, faire exécuter aux articulations des mouvemens de plus en plus étendus. Dans ce dernier cas , ces mouvemens ont pour but de prévenir l’adhésion mutuelle des surfaces articulaires, et ils doivent être exécutés avec précaution, de peur de communiquer au cal des secousses fâcheuses. Mais quand la fracture est consolidée , on ne doit pas craindre de surmonter un peu la rigidité des tissus, et il faut qu’en peu de temps l’articulation puisse plier dans tous les sens, autant qu’elle le faisait dans l’état naturel. . Ces manœuvres , sagement conduites, rendent nonseulement la souplesse aux articulations , mais elles facilitent encore le glissement des tendons dans leurs gaînes , puisqu’on ne peut faire exécuter à un os un mouvement quelconque, sans que le tendon qui doit
le porter dans le sens opposé soit plus ou moins tiraillé et allongé. C’est de cette manière quleîles abrègent la durée de la convalescence, et qu’elles hâtent les bons effets de l’exercice ; car les muscles n’ont plus alors qu’à surmonter leur propre raideur, tandis que quand on abandonne à la seule contraction musculaire le soin de rétablir les mouvemens et de faire cesser la rigidité de la partie, ils ont nonseulement à lutter contre la leur propre, mais encore contre celle des gaînes tendineuses, des articulations et de la plupart des tissus voisins.
Il arrive quelquefois , avons-nous dit , qu’à l’époque où ordinairement les fractures sont consolidées , le cal n’a encore acquis aucune solidité. Les parties peuvent alors se présenter sous deux états bien différens; dans le premier, les fragmens sont réunis, mais le cal n’est pas ossifié, et on reconnaît qu’il plie encore ; dans le second , les fragmens sont cicatrisés isolément , et il s’est établi une articulation contre nature.
Lorsqu’il ne manque au cal que la solidité , il faut avant tout réappliquer l’appareil et rechercher ensuite la cause qui a retardé la formation du cal , afin de la détruire si elle est susceptible d’être combattue. On réussit toujours à obtenir la consolidation de la fracture , lorsque le défaut d’ossification lient à des mouvemens inconsidérés du malade, et qu’on peut le déterminer à rester tranquille. On peut détruire par un traitement approprié , la syphilis , le scorbut , les scrofules , et obtenir la consolidation que ces. affections ont retardée. On peut encore guérir le malade en prolongeant le traitement, lorsque la consolidation a été empêchée par quelque cause passagère, comme la grossesse, ou l’époque de l’âge de retour chez les femmes, si tant est que ces circonstances puissent, comme quelques auteurs l’avancent, retarder le travail de la formation du cal. Mais quand celte cause est indestructible, comme le cancer , ou quand elle reste tout-à-fait inconnue, alors on n’a plus d’autre moyen que de prolonger la durée de l’application de l’appareil , et le plus souvent on échoue.
Lorsqu’il existe une articulation contre nature, ce qui tient presque toujours aux mouvemens inconsidérés du malade, et quelquefois aussi à l’une des causes générales dont il a été parlé , il faut encore détruire la cause de cet accident lorsqu’on peut la reconnaître ; mais il ne suffit plus de remettre en même temps la partie dans l’appareil pour obtenir la guérison; les fragmens sont cicatrisés isolément , et il faut avant tout ramener leur surface à des conditions favorables à la réunion. On a proposé pour cela trois méthodes: la premièreque l’on trouve déjà indiquée dans Celse, consiste à déchirer la cicatrice qui recouvre les fragmens , en les frottant l’un contre l’autre, après les avoir préalablement ramenés au même niveau en opérant l’extension de la partie, et à replacer ensuite le membre dans l’appareil. Cette méthode infidèle est aujourd’hui à peu près abandonnée. Rà "seconde consiste à opérer la résection des fragmens. Nous avons vu en décrivant cette opération , que M. Dupuytren a prouvé par l’expérience qu’il suffit d’opérer la résection d’unseul des fragmens pour obtenir la consolidation. Cette modification est de la plus haute importance , car en bornant l’opération à une simple incision faite sur le fragment le plus superficiel , on la simplifie beaucoup, et on lui enlève tous les dangers
fractures.
dont elle était si souvent accompagnée. Enfin, la troisième méthode qui a été employée avec succès par Percy et parPhysick, consiste à ramener les fragmens de niveau en pratiquant l’extension , et à passer dans l’intervalle un séton en soie. La seule attention qu’il y ait à prendre en pratiquant cette opération , est d’éloigner le trajet du séton de celui des vaisseaux et des nerfs principaux de la partie ; on met ensuite le membre dans l’appareil , et on ne retire le séton que quand la consolidation commence à se faire. Le malade opéré parPhysick a mis quatre mois et demi à guérir , et n’a pas éprouvé d’aceidens. Au bout de deux mois , celui 4e Percy marchait avec des béquilles ; cependant, plusieurs essais de ce moyen , faits depuis, n’ont pas été suivis du même succès.
il arrive quelquefois que la fracture ayant été abandonnée à elle-même ou mal traitée , les fragmens se sont réunis dans des rapports tellement vicieux , qu’il en résulte , outre une grande difformité , de la gêne et de la difficulté dans l’exercice des fonctions et des mouvemens de la partie. Quelquefois aussi, le déplacement des fragmens 11e survient qu’après coup, et parce que le malade a repris ses exercices accoutumés avant que la fracture fût complètement consolidée.
Les auteurs 1 ne sont pas d’accord sur ce qu’il convient défaire en pareil cas. Les uns croient avec A. Paré, Lamotte, Van Swietenel d’autres, que l’on peut corriger un cal difforme; les autres pensent avec J. -L. Petit, que ce n’est jamais sans danger que l’on peut toucher au cal. M. Dupuytren, appuyé sur ce que lui avaient appris ses recherches , relativement au mécanisme de la consolidation des fractures, a pensé que tant que le cal définitif n’était pas formé, on pouvait, non pas rompre, comme on le croit vulgairement , mais faire céder le cal provisoire , et rendre à une partie sa configuration générale et sa longueur, en exerçant des efforts convenables. Il est difficile de préciser d’une manière fixe l’époque à laquelle il devient impossible de remédier à la difformité du cal : on en a vu céder au bout de plusieurs mois; cela dépend decirconstances qu’il est facile d’apprécier. En général , plus le cal est difforme , plus les fragmens sont éloignés de se correspondre bout à bout, et plus l’époque à laquelle il cesse d’être possible d’obtenir quelque effet par les moyens appropriés doit être reculée. Quant à ces moyens , ils varient selon que les fragmens forment un angle ou chevauchent simplement l’un sur l’autre : dans le premier cas , ce sont les mêmes que ceux que l’on emploie pour obtenir la réduction des fractures ; seulement ils doivent être ménagés , c’est-à-dire que les tentatives de réduction 11e doivent jamais être poussées au point de dilacérer les tissus , et d’opérer à l’intérieur des délabremens considérables ; il faut , au contraire , que ces efforts soient appliqués de manière à agir incessamment et avec douceur , pour allonger peu à peu le tissu du cal , jusqu’à ce que la partie ait repris sa configuration naturelle. Tous les jours on exercera donc des efforts modérés d’extension, et dès qu’on en aura obtenu quelque effet, on s’arrêtera pour reprendre le lendemain : ce n’est qu’au bout de plusieurs jours que l’on doit arriver complètement au but. Chaque
1 Voyez à ce sujet la thèse inaugurale de E.-Jacquemin , Paris, 182a.
jour un appareil contentif devra être appliqué pour conserver l’amélioration obtenue , et quand enfin 011 aura réussi à rendre à la partie sa forme et sa longueur naturelles, on pansera comme s’il s’agissait d’une fracture simple. Dans quelques cas , on peut retirer de grands avantages des appareils à extension continuelle , dont Faction est permanente et peut être graduée à volonté. Pour le second cas , Purmann Rosch et Oesterlen ont proposé la compression au moyen d’une vis de pression surmontée d’une pelote, le membre portant à faux sur des supports diversement disposés. M. Wasserfuhr a été plus loin : il a scié un cal anguleux du fémur sur un enfant de cinq ans , et iî-a réussi ; mais aucun de ces procédés n’est encore passé en pratique générale.
Chez les jeunes sujets, les causes fracturantes déterminent quelquefois, quoique rarement, la séparation des épiphyses du corps de l’os. 11 est fort difficile , pour ne pas dire impossible, de distinguer ces sortes de solutions de continuité des fractures qui affectent les os longs près de leurs extrémités articulaires. Les accidens sont les mêmes , ainsi que les moyens à l’aide desquels on y remédie ; qu’il nous suffise donc d’avertir ici, que ce que nous dirons des fractures près des extrémités articulaires des os longs, s’appliquera également au décollement des épiphyses , particulier aux jeunes sujets.
Des fractures des os du crâne.
Ce serait s’exposer à de trop nombreuses répéti- • tions, que de vouloir étudier isolément les fractures de chacun des os du crâne en particulier ; les causes en sont les mêmes, les symptômes et les accidens consécutifs sont semblables ; enfin le traitement ne diffère en aucune manière : l’histoire de l’une de ces lésions est donc celle de toutes les autres. D’un autre côté, plusieurs des os qui composent le crâne sont ordinairement compris dans la même fracture. Par tous ces motifs, et à l’imitation des pathologistes qui nous ont précédés , nous confondrons toutes ces fractures dans la même étude, sous le nom générique de fracture des os du crâne.
Causes. Ce sont toutes celles des fractures en général : ainsi les coups , les chutes , le choc des corps durs tombant d’une certaine hauteur, ou lancés par la poudre à canon ou par tout autre agent, telles sont par conséquent ces causes.
Symptômes. Les fractures du crâne peuvent consister dans une simple fente ou fissure , les os conservant leur niveau , ou être accompagnées d’esquilles plus ou moins nombreuses , et compliquées de déplacement des fragmens. Le déplacement peut se faire de trois manières différentes. Le plus ordinairement les pièces détachées s’enfoncent directement du côté de la dure-mère et du cerveau. Celle espèce de fracture a été désignée sous le nom d’ewfonçure. Assez souvent un fragment s’engage audessous des os sains , de manière à constituer ce qu’on a appelé Yembarrure ; enfin, dans quelques cas fort rares , tous les fragmens sont rejetés en dehors , en formant une voûte dont la convexité est saillante à l’extérieur , et dont la concavité regarde en dedans : c’est ce que l’on a nommé voûture ou voussure. La fracture avec déplacement des fragmens est toujours directe , c’est-à-dire qu’elle existe toujours dans le lieu même où a porté le coup. La
FRACTURES DES OS DU CRANE
fente au contraire peut être indirecte , et souvent elle existe dans un lieu plus ou moins éloigné de celui qui a été frappé : elle est dite alors fracture par contre-coup. Il y en a de plusieurs espèces : i°dans quelques cas, la table externe de l’os reste intacte, et. la table interne seule se fracture dans le point correspondant; 20 d’autres fois toute l’épaisseur de l’os résiste dans le point qui est frappé, mais il se brise dans un autre point de son étendue : c’est ainsi qu’on voit la voûte orbitaire du coronal se fendre à l’occasion d’un coup reçu sur le front; 3o dans d’autres cas, l’os frappé résiste tout entier , et c’est l’os voisin qui cède ; 4° chez certains sujets , la fracture a lieu dans le point du crâne diamétralement opposé à celui qui a éprouvé le choc ; 5o enfin , on voit souvent tous les os rester intacts , mais une des sutures se disjoindre , et éprouver un écartement plus ou moins considérable. Dans ce cas encore , comme lorsqu’il existe plusieurs fragmens, il peut se faire qu’un des os disjoints se trouve fortement abaissé au-dessous du niveau de celui avec lequel il s’articule.
Les fractures du crâne se font reconnaître par des signes sensibles et par des signes rationnels.
Quand il existe une plaie aux tégumens de la tête , et que la fracture est directe , on peut reconnaître la fracture à la vue et au toucher, c’est-à-dire par ses signes sensibles; cette espèce de signe est encore fournie par le toucher , lors même que les tégumens sont restés intacts, quand il y a une fracture avec enfoncement considérable. Mais quand la fracture a lieu par contre coup , ou quand il n’y a ni plaie aux tégumens , ni enfoncement aux fragmens , il n’y a que les signes rationnels qui puissent servir à établir le diagnostic. La force du choc, comparée à l’épaisseur connue des os ; le son de pot cassé que le malade entend, dit-on, quelquefois ? au moment où il reçoit le coup; le mouvement automatique en vertu duquel il tient presque constamment sa main appliquée sur un même point de la tête ; la douleur qu’il éprouve dans ce point, lorsque tenant un linge serré entre ses dents , on tire fortement celui-ci ; enfin, dans le cas de fracture par contre-coup affectant toute l’épaisseur de l’os, l’empâtement douloureux qui existe aux tégumens correspondais, et qui augmente lorsque la tête étant rasée, on la recouvre d’un large cataplasme : tels sont les signes rationnels que l’on a donnés pour reconnaître une fracture du crâne , non accompagnée de plaies aux tégumens correspondans et non compliquée d’enfoncemens des fragmens. La plupart de ces signes sont illusoires. Un coup très-fort peut ne produire ni contusion aux os ni fracture : il est rare que le malade ait , au moment de l’accident , l’esprit assez présent pour remarquer le son de pot cassé que l’on suppose devoir être rendu par le crâne à l’instant où il se fracture ; toute douleur fixe à la tête peut porter le blessé à placer sa main sur l’endroit douloureux : tout endroit contus peut ressentir un redoublement de douleur à l’occasion de l’ébranlement général qu’éprouve le crâne quand on tire avec force un linge tenu entre les dents; tout endroit contus peut devenir le siège d’un engorgement pâteux. Il n’y a par conséquent que la vue et le toucher qui puissent faire constater l’existence d’une fissure au crâne.
Les fractures du crâne se guériraient comme les fractures des autres os, et par le même mécanisme,
si le cerveau n’était pas toujours plus ou moins compromis par l’accident. Ce sont donc les résultats de l’action des corps eontondans sur cet organe , ou , si l’on aime mieux, les accidens qui peuvent compliquer ces fractures , qu’il nous importe d’étudier. Ces accidens sont la compression , la commotion , et la contusion cérébrale ; ils peuvent exister seuls ou se combiner entre eux.
La compression du cerveau peut accompagner la simple contusion des os du crâne, lorsque l’ébranlement a été assez fort pour opérer la déchirure de quelques vaisseaux et déterminer un épanchement de sang à la surface du cerveau , ou pour détacher la dure-mère dans une étendue plus ou moins considérable et permettre à une certaine quantité de sang de s’épancher entre elle et l’os frappé ; ce décollement étant une suite presque inévitable des fractures , la compression du cerveau , produite encore par un épanchement de sang entre le crâne et la dure-mère, les accompagne presque nécessairement ; elle a certainement lieu toutes les fois qu’il y a fracture avec enfoncement des fragmens du côté du cerveau ; enfin on la voit survenir consécutivement , lorsqu’une contusion du crâne a déterminé une inflammation du tissu osseux , qui s’est terminée par suppuration. Il y a toutefois cette différence entre la compression consécutive et celle qui survient immédiatement après un coup, que , dans le premier cas, l’épanchement se faisant avec lenteur, il peut former une collection assez considérable avant de manifester sa présence par les symptômes ordinaires; tandis que, dans le second, la diminution de la capacité du crâne étant instantanée , il suffit de la présence de quelques gouttes de sang entre les os et l’organe encéphalique , ou du plus léger défaut de rapport entre les fragmens pour les déterminer.
Les signes qui annoncent la compression du cerveau sont faciles à reconnaître. Souvent fort peu de temps après l’accident, presque jamais instantanément , quelquefois au bout seulement de quelques heures ou même de quelques jours , le malade tombe dans un état comateux accompagné de paralysie de toute la moitié du corps opposée au côté de la tête sur lequel existe le point de compression. La respiration est bruyante et stertoreuse ; le pouls, d’abord petit et concentré , se relève, mais il conserve ordinairement une lenteur assez remarquable. Quand l’hémiplégie est le résultat d’un enfoncement , elle se déclare instantanément au moment même de l’accident, et elle est aussitôt arrivée au degré d’intensité qu’elle doit avoir ; mais quand elle succède à un épanchement , même rapide , on en peut observer les progrès depuis le simple embarras dans les mouvemens jusqu’à l’immobilité la plus absolue. Pour la constaterai suffit d’enlever jusqu’à une certaine hauteur le bras paralysé ou la jambe, et de les abandonner ensuite à leur propre poids ; ils retombent pesamment sur le lit , tandis que les membres du côté opposé luttent d’abord contre l’effort qui tend à les soulever, et contre leur propre pesanteur. On peut encore pincer fortement la peau , et l’on voit bientôt le malade, quoique plongé dans une stupeur profonde , retirer, en se plaignant , les membres du côté du corps correspondant à celui du cerveau qui est comprimé et laisser immobiles ceux du côté opposé. Quelquefois ceux-ci ne sont privés que de la faculté de se mouvoir et conservent celle
FRACTURES
de sentir; de sorte que quand on les pince , le malade se plaint et donne d’autres signes de douleur , mais il n’exécute aucun mouvement. Dans quelques cas heureux , ces accidens se dissipent : alors le blessé reprend peu à peu sa connaissance , et la liberté des mouvemens se rétablit par degrés dans le côté paralysé ; mais le plus souvent , si l’art ne vient enlever l’agent immédiat de la compression , c’est-à-dire évacuer les liquides épanchés ou relever les pièces d’os enfoncées, les accidens augmentent , et la mort arrive en peu de temps.
La commotion du cerveau a lieu toutes les fois que cet organe éprouve un ébranlement violent et général. Les corps qui la produisent le plus sûrement sont ceux qui offrent une large surface, et sont doués d’une grande vitesse. C’est pourquoi on l’observe presque toujours à la suite des chutes dans lesquelles la tète a porté sur le sol. Lorsque le corps contondant est d’un petit volume , à vitesse égale , il peut briser le crâne et désorganiser même le cerveau , sans donner lieu à aucun accident de commotion. Il n’est pas indispensable pour que la commotion du cerveau ait lieu, que le crâne soit exclusivement le siège de la percussion ; une chute sur les pieds, un choc très-considérable éprouvé par un membre , comme cela se voit à la suite de beaucoup de plaies d’armes à feu , peuvent la produire et la produisent en effet fort souvent. La commotion a des degrés d’intensité très-variés. Le plus faible est caractérisé par un étourdissement passager; dans le plus fort , les fonctions du cerveau sont instantanément arrêtées , et l’individu tombe mort, sans qu’aucun laps de temps appréciable sépare l’instant où il a reçu le coup de celui où il a cessé de vivre. Entre ces deux degrés extrêmes, il y a beaucoup de degrés intermédiaires. Quelquefois le blessé a la sensation de bluettes lumineuses qui lui passeraient devant les yeux; d’autres fois , il perd à l’instant connaissance , et est plongé dans un assoupissement plus ou moins profond. Dans les cas où la commotion est aussi forte qu’elle peut l’être sans causer la mort , le coup produit une contraction générale des réservoirs , par suite de laquelle les matières fécales , l’urine elle sperme sont excrétés involontairement. Le pouls est petit, lent et faible ; le corps pâle et froid. Quelquefois il y a contraction permanente des membres ; quelquefois aussi il y a un véritable état de syncope. Les effets de la commotion offrent cela de particulier, qu’ils ne sont jamais plus intenses qu’au moment même de l’accident , et qu’à partir de ce moment , ils tendent constamment à s’affaiblir. L’étourdissement et les bluettes disparaissent ordinairement en un temps trèscourt. La perte de connaissance et l’assoupissement n’ont pas de durée fixe; quelquefois les malades reviennent complètement à eux dans l’espace de quelques heures ; d’autres fois, le froid, la stupeur générale, la petitesse et la rareté du pouls durent pendant plusieurs jours. Cependant on voit peu à peu la chaleur renaître et la circulation se faire avec plus de force et de régularité : le pouls reste lent; mais la stupeur fait place à tous les caractères d’un sommeil profond et naturel. Lorsqu’on agite ou que l’on pince fortement le malade , il donne d’abord , sans se réveiller , des signes d’impatience ; quelque temps après , si on le soumet aux mêmes épreuves , il ouvre brusquement les yeux , comme un homme que l’on réveille en sursaut, et les referme en
murmurant. Bientôt on peut fixer son attention pendant un certain temps. Il entend les questions qu’on lui adresse , et cherche à y répondre. D’abord il balbutie quelques sons inintelligibles , puis il articule les premiers mots d’une réponse , et balbutie le reste en retombant dans son assoupissement , témoignant toujours , par le ton qu’il y met , qu’il est mécontent de ce qu’on l’a tiré de son sommeil. Enfin , il recouvre la faculté de rallier et de comparer ses idées , il finit par prononcer des phrases complètes ; alors il perd peu à peu sa propension au sommeil, et revient par degrés à l’état où il était avant l’accident. Il faut ordinairement plusieurs semaines pour que les effets d’une commotion violente puissent disparaître complètement. Souvent alors le malade ne conserve aucun souvenir de ce qui lui est arrivé. Mais, dans quelques cas , la commotion ne se termine pas d’une manière aussi heureuse; l’ébranlement éprouvé par le cerveau a porté une atteinte profonde à sa texture , et l’inflammation de sa substance en est la suite presque inévitable. Les symptômes par lesquels cette inflammation s’annoncent ne diffèrent de ceux de la cérébrite spontanée , qu’en ce [qu’ils sont précédés de la commotion ( Y oyez Cèrèbrite ).
Lorsqu’un corps contondant est appliqué avec beaucoup de force à la surface du crâne, il détermine, lors même qu’il ne fracture pas les os, la contusion du cerveau , soit dans le point qui est en contact avec l’os frappé , soit , ce qui est infiniment rare , dans un lieu plus ou moins éloigné de ce point, et par un véritable contre-coup. Dans cette affection , la substance du viscère est désorganisée, ecchymosée. Si la contusion est fort étendue , comme cela a lieu quand on tombe d’un lieu fort élevé sur la tête , la mort en est la suite immédiate, et il est impossible de prononcer avant l’ouverture du crâne si l’individu a succombé à une commotion violente ou à une désorganisation du cerveau. Mais quand la contusion occupe un petit espace et qu’elle existe seule , il est plus facile delà reconnaître. Ordinairement le malade ne ressent d’abord que peu ou point de douleur dans Dendroit eontus , et ce n’est qu’au bout de quatre ou cinq jours qu’il commence à éprouver des accidens. Ces accidens sont encore ceux de la cérébrite -.ainsi la face se colore, les veux deviennent rouges, larmoyons, et acquièrent une susceptibilité telle qu’ils sont péniblement affectés par l’impression de la lumièrq.Il survient une céphalalgie caractérisée par une douleur profonde et pulsative correspondante à l’endroit où existe la contusion cérébrale ; le malade a du délire , des mouvemens convulsifs , ou ses membres sont fortement contractés ; son pouls est plein , dur , élevé , sans fréquence , et il ne tarde ordinairement pas à périr. Souvent vers la fin de la maladie, il survient des symptômes de compression , qui indiquent le passage de la phlegmasie à la suppuration.
Tels sont les caractères particuliers à la compression cérébrale, à la commotion et à la contusion. Il est facile de voir que quand ces divers états existent isolément , on peut les distinguer aisément les uns des autres, puisqu’en général, lorsque la compression est la suite immédiate d’un coup , elle ne commence que quelques instans après, les symptômes qui le caractérisent vont graduellement en augmentant, et les principaux de ces symptômes
FRACTURES DES OS DU CRANE
sont , l’hémiplégie de la moitié du corps opposée à celle qui est le siège de l’épanchement ou de l’enfonçure , et la respiration slertoreuse ; tandis que les effets de la commotion vont graduellement en diminuant depuis le moment de leur invasion , et que le principal de ses accidens est l’assoupissement; enfin , puisque la contusion ne commence à se faire reconnaître qu’après plusieurs jours, et que les symptômes auxquels elle donne lieu sont ceux de la phlegmasie cérébrale. Mais ces trois états n’existent pas toujours isolément; le plus souvent, au contraire, ils sont combinés deux à deux, ou tous les trois ensemble. Quand il existe à la fois commotion forte et enfoncement des os , le malade présente de suite la perte de connaissance qui caractérise la commotion , et l’hémiplégie accompagnée de respiration sterloreuse qui caractérise la compression. Quand il y a commotion et décollement de la duremère, ou épanchement dans la cavité de l’arachnoïde, si l’on arrive au moment du coup, on peut suivre le développement et les progrès de la paralysie qui commence toujours un peu de temps après l’accident. Quand il y a commotion et contusion , ce n’est qu’après le quatrième ou cinquième jour que se joignent l’assoupissement qui caractérise le premier état , les accidens inflammatoires locaux et sympathiques qui appartiennent au second , et c’est vers le douzième jour que se déclare l’hémiplégie, qui indique que l’inflammation se termine par suppuration. Quand il y a épanchement et contusion , comme l’hémiplégie existe par le seul fait de l’épanchement sanguin , on ne peut plus reconnaître qu’à l’élévation du pouls et à la coloration du visage , etc. , qui arrivent vers le cinquième jour , que le cerveau a été contus , et qu’il s’enflamme ; mais il est impossible de distinguer l’épanchement consécutif de l’épanchement primitif , sinon peut-être à l’augmentation d’intensité des symptômes, qui ne tardent pas à faire succomber le malade. Enfin , quand il y a commotion forte , épanchement de sang au-dessus ou au-dessous de la dure-mère , et contusion limitée à un point de la surface du cerveau, et que l’on est appelé assez à temps pour observer la marche des accidens, on peut voir d’abord exister seuls les accidens du premier de ces états; à ceux-ci se joindre bientôt la paralysie, produite par la compression exercée par le liquide épanché; et vers l’époque indiquée, les accidens inflammatoires venir s’ajouter à ceux de la commotion et de la compression qui existent déjà.
De tout ce qui a été dit , il est facile de conclure que l’œil et le loucher sont en général les seuls moyens par lesquels on puisse distinguer les contusions du crâne des fractures de cette boîte osseuse ; que ces deux espèces de lésion n’ont , considérées en elles-mêmes, ni plus ni moins de gravité là que partout ailleurs; que c’est l’influence fâcheuse que peut en ressentir le cerveau qui en fait toute la gravité ; et qu’enfin ce viscère peut souffrir de la compression , peut avoir éprouvé une commotion , ou peut être contus , soit qu’il existe , soit qu’il n’existe pas de fracture au crâne. Cette manière de considérer les fractures et les contusions du crâne simplifie beaucoup la thérapeutique de ces lésions, puisqu’il en résulte que c’est l’état du cerveau qui seul doit être pris en considération dans le choix des moyens que l’on met en usage pour en prévenir ou pour en combattre les suitesr
Traitement. Les fractures du crâne que n’accompagnent aucuns des accidens que nous venons de décrire , n’offrent pour ainsi dire pas d’autre indication à remplir que les plaies simples du derme chevelu ; aussi nous en ferons en quelque sorte abstraction, pour ne nous occuper que de ce qu’il y a à faire quand le cerveau est affecté de commotion , de compression , ou de contusion réelle ou présumée.
Tant qu’il 11’existe aucun symptôme de commotion, de contusion ni de compression du cerveau, et qu’il n’y a pas de plaie aux tégumens, il faut donc, si le coup a été fort , traiter le malade comme il a été dit qu’on devait le faire pour les contusions fortes des parties molles qui recouvrent le crâne, c’està-dire avec plus d’énergie qu’on n’en déploie communément dans les contusions ordinaires. Des saignées répétées selon la force du sujet et la violence présumée du coup , devront être faites le plus tôt possible; l’abstinence des alimens, le repos, les bains de pieds irritans, les lavemens, etc., et l’application des résolutifs sur le lieu delà blessure, devront être administrés convenablement , et continués aussi long-temps que l’on pourra craiudre de voir se développer des accidens cérébraux. Ces moyens devront être employés avec énergie, si au moment du coup le blessé a éprouvé de l’étourdissement, s’il a eu la sensation de binettes lumineuses , s’il a perdu connaissance, etc.
Lorsqu’il existe des symptômes de commotion cérébrale , les moyens à employer varient selon le degré de l’affection et l’époque où l’on est appelé près du malade. Si l’on arrive au moment même de l’accident, que la commotion soit très-forte, et que le blessé soit dans un état plus ou moins voisin de la syncope , il faut avant tout ranimer les mouvemeus du cœur, et rappeler la chaleur à la surface du corps par des excitans plus ou moins actifs. L’administration à l’intérieur de quelque cordial, à l’extérieur, les odeurs fortes , les sinapismes ou même les vésicatoires avec l’eau bouillante, pourront être indiqués et employés avec succès. Mais c’est seulement dans ces cas extrêmes qu’il faut avoir recours à ces moyens dangereux ; ils doivent être proscrits avec beaucoup de sévérité, ainsi que les vulnéraires de toute espèce, toutes les fois que les battemens du cœur 11e sont pas tellement faibles , qu’il soit à craindre qu’ils cessent tout-à-fait. Lorsque les mouvemens du cœur sont rétablis , que le pouls a repris de la force, il faut mettre en usage les évacuations sanguines, soit générales, soit surtout locales, c’està-dire pratiquées à l’aide d’applications de sangsues répétées jusqu’à ce que le malade ait passé l’époque à laquelle l’inflammation du cerveau a coutume de se déclarer. Après cette époque, on cessera de tirer du sang, et l’on emploiera avec avantage les sinapismes aux jambes, et surtout les vésicatoires volans autour de la tète. A ces moyens , on ajoutera l’usage des boissons délayantes et laxatives ; mais si la commotion est légère, que les accidens qui l’ont amenée n’aient duré que peu de temps , il faut simplement se borner à une saignée de précaution, et à observer ensuite attentivement le malade, jusqu’à ce qu’on soit sûr qu’il 11e surviendra pas d’inflammation au cerveau.
Lorsque les accidens de la contusion du cerveau se manifestent , soit qu’ils aient été ou non précédés ou accompagnés de °cux de la commotion , il
FRACTURES
faut employer contre cette affection le traitement de la cérébrite ; et si au bout de quelques jours de durée ceux delà compression surviennent, il faut se hâter d’ouvrir le crâne par le moyen du trépan, afin de donner issue à la matière pulpeuse , mêlée à une certaine quantité de pus, en laquelle la substance cérébrale est convertie.
Quand les accidens de la compression existent , que , survenus peu de temps après l’accident, iis ne peuvent point être attribués au passage de l’inflammation du cerveau à la suppuration ; il faut, lors même qu’il y aurait un enfoncement du crâne , employer, pour prévenir l’inflammation du cerveau, les moyens dont nous avons déjà plusieurs fois parlé , et auxquels on en joindra quelques autres. Ainsi, aussitôt que l’état du pouls le permettra, on fera au malade une ou plusieurs fortes saignées, des sangsues seront appliquées en nombre proportionné à sa force , derrière les oreilles et à la nuque , et elles seront fractionnées de manière à ce qu’un écoulement de sang continuel soit entretenu par les piqûres, jusqu’à ce que l’époque du développement de l’inflammation soit arrivée ; alors on fera une ou plusieurs saignées du pied ou de la jugulaire ; dès le début du traitement on appliquera sur la tête des compresses imbibées d’eau froide . qui devront être incessamment renouvelées , afin qu’elles ne se sèchent ni ne s’échauffent; en même temps on entretiendra constamment une irritation dérivative sur le canal intestinal, à l’aide de lavemens purgatifs et de petit-lait émétisé , et sur les jambes , à l’aide de sinapismes , qu’on laissera peu de temps chaque fois , mais qu’on renouvellera souvent. Si après la première administration de ces moyens énergiques, on s’aperçoit que les symptômes de compression suspendent leur marche , il faut insister avec persévérance. Nous avons vu guérir ainsi plusieurs individus chez lesquels un coup porté sur la tête avait déprimé une moitié du coronal de deux ou trois lignes au-dessous du niveau de l’autre moitié , et qui n’ont conservé d’autre trace de leur accident que la dépression de l’os. S’il existait une plaie aux tégumens du crâne, avec une simple fissure ou un enfoncement léger de l’os, on pourrait encore chercher à réunir la solution de continuité des tégumens , et employer les mêmes moyens.
Toutes les fois que les symptômes primitifs de compression augmentent d’intensité, malgré les moyens qu’on a employés pou ries combattre ; toutes les fois qu’ils sont dus à l’enfoncement considérable de pièces osseuses , surtout si ces pièces sont engagées dans la substance du viscère; enfin, toutes les fois que ces symptômes succèdent à ceux de la contusion et de l’inflammation que celle-ci a provoquée, il n’y a pas à hésiter, il faut sur-le-champ procurer aux liquides épanchés une issue facile; et relever les pièces osseuses qui compriment et blessent l’organe encéphalique : c’est ce qu’on fait par l’opération du trépan. Cette opération n’est jamais indiquée que dans les cas qui viennent d’être énumérés , c’est-àdire par la compression du cerveau , de quelque cause qu’elle provienne. Il ne faut jamais oublier que l’introduction de l’air dans le foyer d’une contusion est une des causes les plus puissantes d’inflammation violente, et qu’il ne faut se décider à ouvrir ces foyers que quand il 11’est pas permis d’espérer de les voir se résoudre. C’est pour cela que , lors même qu’il existerait une fracture au crâne avec
plaie aux té gumens , mais sans enfoncement considérable et nans esquilles , il faut réunir la solution de continuité et la traiter comme une plaie ordinaire delà tête par conséquent en mettent en usage tous les moyens de préserver le cerveau d’une inflammation consécutive, et attendre que les symptômes de la compression se manifestent pour se décider à ouvrir le crâne.
Lorsque l’opération du trépan est indiquée , on doit d’abord rechercher le lieu qu’occupe l’épanchement. S’il existe une plaie avec fracture directe , il est toujours facile de connaître le siège de la lésion et le lieu sur lequel il faut trépaner. On peut encore assez sûrement , mais non pas infailliblement , déterminer l’un et l’autre , quand les symptômes de compression ont succédé à ceux de la contusion , parce que celle-ci a lieu ordinairement vers le point de la périphérie du cerveau qui correspond au lieu sur lequel le coup a porté; mais quand l’épanchement s’est fait au-dessous d’une fracture indirecte ; quand il existe sans fracture, et qu’à l’extérieur il n’y a aucune trace du coup ; quand aussi le corps contondant , sans avoir produit de solution de continuité aux tégumens , a agi fort obliquement , et occasioné un large épanchement au-dessous du derme chevelu , etc. , il est fort difficile de déterminer le lieu précis où il convient de perforer le crâne. Alors, à défaut de signes sensibles , il faut s’aider de tous les signes rationnels dont nous avons précédemment parlé , et lorsqu’on a quelque raison de soupçonner le lieu qu’occupe l’épanchement, il faut, au risque même de se tromper , pratiquer l’opération. C’est ici surtout qu’il vaut mieux employer un moyen incertain que de n’en employer aucun : l’opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de la position du malade , et elle peut le sauver lorsqu’on rencontre juste.
Cependant celte opération ne peut pas être pratiquée indistinctement sur tous les points de la surface du crâne. On ne peut trépaner ni sur la base de celui-ci , à cause de l’épaisseur considérable des parties molles qui la recouvrent , ni sur les sinus frontaux, parce qu’ils ont une profondeur indéterminée , et que les deux lames qui les forment ne sont pas parallèles , ni sur la partie inférieure et moyenne du coronal , parce que la crête coronale ne pourrait être divisée par l’instrument sans que celui-ci entamât le cerveau , ni sur l’angle antérieur et inférieur du pariétal, dans lequel est reçue l’artère méningée moyenne , ni sur la suture sagittale , parce que la dure-mère , restant ordinairement adhérente à l’endroit des sutures , on serait exposé à blesser le sinus longitudinal supérieur en opérant sur ce point. Toutefois , ces préceptes ne sont pas tellement exclusifs , qu’on ne puisse s’en affranchir dans quelques circonstances; ainsi on pourrait trépaner sur l’angle antérieur et inférieur du pariétal, au risque d’ouvrir l’artère méningée moyenne, dont on arrêterait ensuite l’hémorrhagie par une compression directe exercée au moyen d’un bouchon de cire que l’on enfoncerait dans son calibre, ou par tout autre moyen. Quant au danger de blesser le sinus longitudinal, il est moins réel, et partant moins à craindre. En effet , lorsqu’on trépane pour évacuer un épanchement , presque toujours il a détaché la dure-mère , et par conséquent ie sinus, des parois du crâne, Quelquefois*
fi
fi;
ii,
ti
FRACTURES DES OS DU CRANE
cependant, la dure-mère et le sinus restent adhérens à la suture , et répanchement se forme de chaque côté , et l’on est obligé de perforer le crâne en deux endroits. Dans tous les' cas, la lésion du sinus fût-elle certaine , cette considération ne devrait pas «mpêcher de pratiquer l’opération , si elle était positivement indiquée. L’hémorrhagie fournie par ce «inus a été plusieurs fois observée et arrêtée avec facilité , par la plus légère compression exercée , soit au moyen d’une boulette de charpie , soit au moyen d’une petite tige de bois vert fendue par une de ses extrémités , et dont on s’est servi comme d’une espèce de pince pour rapprocher les bords de l’ouverture du canal veineux. Warner , Marchettis , et d’autres , ont rapporté des exemples de l’innocuité de l’ouverture du sinus longitudinal supérieur; nous en avons nous-mêmes vu un à l’Hôtel-Dieu de Paris. Au reste, lorsque l’opération réussit, ces moyens ne sont eux-mêmes utiles que dans les premières heures , parce que , aussitôt que la respiration se rétablit, la circulation veineuse se fait avec facilité et que le danger de l’hémorrhagie diminue en proportion.
Lorsqu’on a reconnu la nécessité d’opérer, et qu’on a déterminé le lieu sur lequel on veut pratiquer l’opération , il faut disposer les objets nécessaires , qui sont :
1° Des bistouris à pointe forte et à tranchant droit ou convexe.
2° Des rugines : instrumens dont on fait usage pour racler les os , et qui se composent d’une espèce de plaque d’acier bien trempé , dont la circonférence , quadrilatère ou polygone , est taillée en biseau et tranchante, et qui est vissée par la partie moyenne d’une de ses faces , sur l’extrémité d’un manche à pans.
o° Des couronnes de trépan : cylindres d’acier , creux , d'un pouce et demi environ de hauteur , de huit à douze lignes de large , dont une des extrémités, dentelée, présente la forme d’une scie circulaire , et dont l’autre extrémité est fermée par une plaque d’où s’élève en dehors une tige au moyen de laquelle on les fixe à 1 "arbre destiné à leur imprimer le mouvement de rotation , et d’où s’abaisse en dedans la pyramide, tige d’acier quadrangulaire , aiguë, amovible, qui dépasse légèrement le niveau delà scie au centre de laquelle elle est placée, et qui sert à l’empêcher de glisser , jusqu’à ce qu’il se soit formé un evoie assez profonde.
4° La clef de la pyramide : instrument qui sert à démonter celle-ci quand la voie du trépan est suffisante, afin d’éviter que sa pointe, qui comme nous l’avons dit , dépasse le niveau de la couronne, blesse la dure-mère et le cerveau . quand la section des os du crâne est sur le point d’être achevée. La pyramide se monte et se démonte en sens inverse des vis ordinaires , parce que sans cela elle se dévisserait par refiët du mouvement de rotation que l’on imprime de droite à gauche au trépan pour le faire agir. Pour éviter les longueurs qui résultent de son placement et de son enlèvement dans les trépans ordinaires, Bichatena fait construire un, dans lequel cette pièce se continue avec la tige, au moyen de laquelle la couronne est fixée à l’arbre. Le fond de celte dernière est surmonté d’une sorte de canal quadrilatère et court, qui reçoit la tige sur laquelle il glisse , de manière à permettre que la couronne puisse à volonté dépasser la pointe delà pyramide
ou en être dépassée. Lorsque l’on commence l’opération , la pyramide fait saillie au-dehors; quand la couronne a tracé un sillon circulaire suffisamment profond , on remonte la pyramide dans son intérieur. Une vis de pression , placée sur les côtés du canal quadrilatère dont il a été parlé, sert à maintenir ces deux pièces dans les rapports que l’on juge convenables.
5° Un trépan perforatif, ou simplement, un perforatif : forte lame d’acier, surmontée d’une tige comme la couronne, dont la forme approche de celle d’un losange, et qui est triangulaire à sa pointe et tranchante sur ses bords. Elle sert à percer les os.
6° Un trépan exfoliatif: lame d’acier quadrilatère , surmontée , comme les pièces précédentes , d’une tige qui sert à la fixer à l’arbre , et dont le bord inférieur , tranchant , présente une épine moyenne, qui le sépare en deux moitiés taillées en biseau , en sens inverse l’une de l’autre , et qui sert de pivot à l’instrument. L’exfoliatif était employé autrefois pour amincir les os dont on voulait hâter l’exfoliation ; aujourd’hui son usage est abandonné.
7° L’exfoliatif, le perforatif et la couronne se montent sur une pièce que l’on nomme l’arbre , et qui est composée sur le modèle des vilebrequins ordinaires. La palette qui le termine en haut , et la boule qu’il présente à son milieu , doivent être roulantes , afin qu’elles ne produisent pas de frottement en tournant dans les mains du chirurgien.
8° Des tenailles incisives, qui sont construites sur le modèle de tous les instrumens du même genre.
9° Un couteau lenticulaire , sorte de scalpel à lame courte et très-épaisse , convexe sur une de ses faces , plane sur l’autre , terminé par un bouton aplati en forme de lentille , et qui sert à enlever les aspérités que pourrait présenter l’ouverture faite par la couronne du trépan.
10° Une plume taillée en forme de cure-dent.
11° Une brosse rude en forme de pinceau.
12° Un tire-fond ,vis courte et forte ; surmontée par un anneau qui lui sert de manche.
15° Des élévatoires. Il y en a de plusieurs sortes. Les plus ordinaires sont des leviers d’acier, recourbés en sens inverse à leurs deux extrémités , où ils présentent, dans le sens de leur concavité, des aspérités qui les empêchent de glisser sur les pièces osseuses au-dessous desquelles on les applique. Ces instrumens agissent comme des leviers du premier genre, en prenant un point d’appui, soit sur la main même qui les lient, soit sur les bords de l’ouverture artificielle ou accidentelle du crâne. J. -L. Petit a fait construire un élévatoire qui porte son nom, et qui se compose , i° d’un chevalet recourbé en forme d’arc dont les deux extrémités, garnies de coussinets , appuient sur les parties du crâne voisines de la fracture , et dont la convexité présente à sa partie moyenne un pivot environné d’un pas de vis, et articulé avec lui au moyen d’une charnière; 20 d’unlongleviermonté surun manche, dontl’exlrémilé est recourbée comme celle des élévatoires ordinaires , et dont la tige , aplatie , est percée d’une série de trous, dans lesquels on peut engager le pivot du chevalet qui lui sert de point d’appui, de manière à faire changer à volonté la longueur respective des bras du levier du premier genre qu’il re-
FRACTURES
présente. Cet instrument a été modifié par Louis, sur lequel doit porter la couronne du trépan. Les qui a uni le pivot au chevalet par une jointure en tégumens divisés . on relève les lambeaux , et avec genou , de manière à pouvoir donner au levier toutes eux le péricrâne, que l’on détache, soit avec l’ongle, les inclinaisons nécessitées par la position et la di- soit avec l’aide d’une pastule, soit avec la rugine. rection variables des fragmens en le présentant tou- Pour se servir de ce dernier instrument, on en saisit jours à plat au-dessous d’eux, avantage que ne pré- le manche avec la main droite, dont les trois derniers sente pas l’élévatoire de J.-L. Petit. doigts sont recourbés pour l’assujettir, tandis que
On employait autrefois un autre élévatoire qu’on l’indicateur et le pouce sont allongés sur sa tige, appelait triploïde ; il se composait de trois branches L’un des tranchons de l’instrument est alors appliécartées en bas, où elles étaient recourbées et gar- qué sur le crâne, dans une des incisions qui divisent nies de coussinets, et formaient une espèce de tré- les parties molles; la main gauche prend , avec les pied qui prenait un point d’appui sur les parties trois derniers doigts et le pouce , un point d’appui voisines de la fracture ; ces trois branches étaient sur les parties voisines, et l’indicateur decette main, réunies en haut au moyen d’un écrou traversé par appliqué sur la face de la rugine opposée à celle une longue vis, dont l’extrémité supérieure présen- d’où part le manche , communique à l’instrument la tait une poignée, et dont l’extrémité inférieure se direction qu’il doit suivre, et le degré de pression recourbait sous la forme d’un crochet mousse, que avec lequel il doit agir sur les os pour les racler. La l’on engageait au-dessous des pièces que l’on voulait main qui tient le manche de la rugine ne fait qu’osaisiret relever; en tournant cette poignée, et par béir à l’impulsion , et veiller à ce que cet instruconséquent lavis de droite à gauche , on abaissait ment ne dévie pas de la direction qui lui est imprile crochet, et on l’élevait au contraire en faisant mée. Si les artères divisées pendant le premier temps mouvoir la vis en sens inverse. Dans quelques cas , de l’opération fournissaient une hémorrhagie abonon commençait par placer le tire-fond, elle crochet dante,il faut ou les lier à l’aide d’une aiguille courdu triploïde était engagé dans l’anneau qui le ter- be , car on ne peut que très-difficilement les saisir mine. Cet instrument est aujourd’hui inusité, parce avec des pinces, ouïes faire comprimer par les qu’il ne se présente aux fragmens que dans une di- doigts des aides.
rection qui est toujours la même. Quand les os sont mis à nu, on détermine avec soin
On doit de plus tenir prêt l’appareil de panse- le lieu précis sur lequel on veut faire agir la couinent qui se compose, i° d’un sindon , disque de ronne du trépan. Pour cela , on choisit un de ces linge fin, un peu plus grand que l’ouverture que instrumens armé de sa pyramide, etlesaisissant par doit faire la couronne du trépan , et traversé à son sa tige, on le présente perpendiculairement à la surcentrepar une anse de fil; 20 d’un méningo-phylax, face du crâne. Sil existe une fracture, la circonfétige métallique , terminée par une lentille, et qui rence de la couronne doit empiéter un peu sur elle, sert à placer le sindon dans l’ouverture du crâne , et l’instrument doit toujours être appliqué sur et à engager sa circonférence au-dessous des bords une des parties du crâjfrqui sont restées solides, de cette ouverture entre eux et la dure-mère ; 3« de Lorsqu’on est assuré que la couronne est bien plusieurs bourdonnets de charpie, de charpie brute, placée, on fait tourner sa tige entre les doigts, de compresses , et de bandes. comme si on voulait percer les os avec la pyramide,
Tout étant préparé, le malade est placé sur un afin que la pointe de celle-ci produise une marque lit solide ; sa tête , rasée , est appuyée sur un qui indique le point central du disque osseux que oreiller solide garni d’alèzes, et fixée par un aide l’on veut séparer. On monte sur l’arbre le trépan dans une situation telle , qu’elle présente en haut le perforatif ; on le prend comme une plume à écrire , point sur lequel on doit opérer. Pour donner plus de sa pointe est placée sur la marque qu’a tracée la solidité a,ux oreillers , on glisse ordinairement au- pyramide , et l’instrument étant ramené à une didessous d’eux une planche ou quelque autre corps rection parfaitement perpendiculaire à la surface solide. S’il n’existe point de plaie aux tégumens , il sur laquelle on opère , la palette qui le termine sufaut commencer par les diviser à l’aide d’une inci- périeurement est assujettie avec le pouce et l’indision cruciale ou en T. Quand on opère sur la tempe caleur gauches , qui forment autour de sa cireonon donne à cette incision la forme d’un Y , jdont la férence une espèce de bourrelet, sur lequel 011 pointe est dirigée en bas, parce que cette forme appuie le front ; alors la main droite , saisissant la s’accommode mieux à la direction des fibres du mus boule mobile placée à la partie moyenne de l’arbre , cle crotaphite. L’incision doit pénétrer jusqu’aux os, imprime à tout l’instrument un mouvement circuet diviser le péricrâne, cependant, lorsqu’on a re- laire horizontal , et de droite à gauche , autour de connu une grande crépitation ou un grand enfonce- son axe. Quand on juge que le trou creusé par le ment, il faut conduire l’instrument avec précaution trépan perforatif est assez profond pour recevoir pour éviter que sa pointe ne passe entre lesfragmens, toute la partie delà pyramide qui excède le bord de et n’aille blesser quelqu’un des organes encéphali- la couronne , on le retire. La couronne, armée de ques. Quand il y a plaie aux tégumens du crâne, il sa pyramide , est alors montée sur l’arbre; on prend est rare qu’elle soit assez grande pour mettre la frac- encore l’instrument comme une plume â écrire , on ture à découvert dans toute son étendue, et qu’elle l’incline légèrement pour conduire plus sûrement soit disposée de manière à permettre le jeu des in- la pointe de la pyramide dans le trou formé par le strumens ; il faut donc presque toujours la convertir perforatif, et quand elle y est placée, on le redresse, en une des formes d’incision dont nous avons parlé, et puis on le fixe et on le fait mouvoir, comme il a Enfin , quand il n’y a pas de fracture au crâne . il été dit pour le perforatif. La pyramide engagée faut encore, qu’il y ait ou non solution de continuité dans le trou qui lui a été préparé s’oppose efiicaceaux parties molles extérieures, obtenir une plaie de ment à ce que la couronne glisse sur la surface du la forme indiquée ; mais alors elle doit être bornée crâne, et l’on peut d’abord tourner l’instrument autant que possible à l’étendue du point du crâne avec vitesse. O11 doit veiller à ce qu’il soit toujours
FRACTURES DES OS DU CRANE, i6i
tenu dans sine direction parfaitement perpendiculaire à l’épaisseur des os qu’il divise, et que le sillon tracé parle trépan conserve partout une profondeur égale dans le commencement de l’opération , pour éviter que la couronne , se présentant obliquement au sillon qu’elle a commencé, ne s’engrène et ne se trouve à la fin arrêtée ou gênée dans son mouvement , et que la table interne des os du crâne ne se trouve pas divisée dans un point plutôt que dans un autre.
Afin de rectifier l’erreur dans laquelle on pourrait involontairement tomber relativement à la véritable direction de l’instrument, en raison de l’angle sous lequel on le regarde quand le front est appuyé sur sa pomme , on conseille d’y placer alternativement cette partie et le menton ,* et même de temps en temps de le fixer seulement avec la main gauche. C’est encore pour reconnaître si la section des os s’opère avec régularité, et aussi pour nettoyer le sillon avec l’extrémité du cure-dent , et les dents de la couronne avec la brosse , pour que la sciure ne s’oppose pas aux progrès de l’opération, que l’on doit de temps à autre retirer l’instrument, après avoir eu le soin de lui faire exécuter de gauche à droite un mouvement rétrograde, qui dégage les dents de la scie de la substance osseuse dans laquelle elle pourrait être engrenée. Quand le sillon est assez profond pour que la couronne puisse s’y maintenir sans danger de glisser, on retire la pyramide à l’aide de la clef 5 on replace l’instrument , toujours en le tenant comme une plume à écrire , et l’on continue l’opération. Cependant, si l’on avait l’intention de se servir du tire-fond pour extraire la pièce d’os cernée par la couronne , ce qui se fait rarement, il faudrait , après avoir retiré la pyramide , visser le tire-fond dans l’ouverture qu’elle a pratiquée , afin de lui faire sa voie, et qu’il puisse s’y engager sans secousses et sans pression , quand la pièce serait complètement détachée. A mesure que l’opération avance, et que la pièce d’os s’ébranle, on doit conduire le trépan avec plus de lenteur , et le retirer plus souvent , et toujours avec la précaution indiquée , avant d’en suivre les progrès. Enfin , quand la pièce est entièrement détachée, on la soulève avec un élévatoire que l’on fait agir comme un levier du premier genre , et on l’extrait en la saisissant entre le levier engagé dans le sillon et le pouce appliqué dessus, ou bien on l’enlève à l’aide du tire-fond.
Le couteau lenticulaire , tenu à pleine main , est ensuite porté dans l’ouverture qui vient d’être pratiquée , pour abattre les inégalités que pourrait présenter sa circonférence. Si un fragment est enfoncé vers le cerveau , 011 peut se servir de l’ouverture résultant de la perte de substance que l’on vient de faire au crâne pour introduire au-dessous de lui, soit un élévatoire ordinaire, soit un des autres dont nous avons parlé. Si un fragment enfoncé et complètement isolé, est dans toute sa circonférence taillé en biseau aux dépens de sa face externe , de manière à ne pouvoir sortir par l’ouverture accidentelle que son déplacement laisse au crâne, il faut multiplier autour de lui les couronnes de trépan , les appliquer à peu d’intervalle les unes des autres , et les disposer de manière à circonscrire, s’il en est besoin, la pièce d’os qu’il faut extraire; on fait ensuite facilement sauter avec la gouge et le maillet les intervalles qui les séparent , et l’on obtient ainsi
une ouverture suffisante pour livrer passage à l'esquille. Si le liquide épanché était largement étendu* et qu’une seule ouverture ne pût lui livrer facilement passage, U faudrait pratiquer plus ou moins loin de la première un nombre suffisant d’autres couronnes de trépan. Si , le coup ayant frappé sur une suture sans fracturée les os, il était survenu des symptômes de compression , qu’après l’application d’une première couronne de trépan et l’évacuation d’une certaine quantité de liquide on vît les symptômes de compression persister, et que l’on eût quelque raison de croire qu’un épanchement semblable au premier, et séparé de lui par l’adhérence de la dure-mère â la suture , a pu se faire de l’autre côté de celle-ci , il faudrait, ainsi qu’on l’a fait avec succès , trépaner ce côté comme on viendrait de le faire pour le premier. Si, après avoir enlevé le disque osseux séparé par la couronne, on ne trouvait rien entre les os et la dure-mère, il faudrait inciser crucialement cette membrane avec la pointe d’un bistouri, parce que quelquefois l’épanchement, surtout lorsqu’il est purulent, se forme au-dessous d’elle, à tel point, que souvent même on peut reconnaître la fluctuation qui l'annonce avant de pratiquer l’incision cruciale. Enfin, si l’opération ayant été faite pour remédier à des symptômes de compression qui auraient, succédé â ceux de la contusion , et si , la dure-mère ayant été incisée inutilement, on trouvait la substance du cerveau, tendue, bombée, sans anfractuosités , que le toucher fît reconnaître une fluctuation peu profonde, on devrait plonger la pointe d’un bistouri dans la substance même de l’organe encéphalique , pour livrer passage au pus qui se serait formé dans son épaisseur. Nous avons vu M. Dupuytren pratiquer cette opération pour ouvrir un abcès situé à environ un pouce de profondeur dans la substance du cerveau , et réussir à évacuer complètement le liquide. Quelle que soit la nature de ce liquide , on aide sa sortie en faisant faire au malade des efforts d’expiration, que l’on provoque en lui fermant la bouche et les narines. Quand l’épanchement est formé par du sang coagulé, il faut attendre qu’il se ramollisse en se décomposant , et qu’il se présente de lui-même à l’ouverture.
L’opération terminée, il faut s’occuper du pansement, qui consiste à placer le sindon immédiatement suivla dure-mère, et à engager,;) l’aide de la lentille du méningo-phylax , sa circonférence entre cette membrane et les bords de l’ouverture faite aux os. Des boulettes de charpie sont ensuite interposées entre les lambeaux, que l’on tient relevés et écartés, afin qu’ils ne s’opposent pas au libre écoulement, des liquides; un gâteau de charpie brute, quelques compresses et un bandage peu serré complètent l’appareil. Le malade est soumis au traitement antiphlogistique direct, révulsif et diététique le plus rigoureux.
Il est inutile de dire qu’une semblable opération ne peut réussir qu’autant qu’il ne survient pas d’inflammation grave au cerveau ou â ses enveloppes; et que la crainte de voir cet accident se développer est d’autant plus fondée que le siège de l’épanchement est plus profond.
Le pansement consécutif consiste à renouveler l’appareil une ou deux fois par jour, selon l’abondance des éeoulemens.
Quelquefois, aussitôt que la cause de la compression est enlevée, le malade recouvre sa connaissance
FRACTURES
et la liberté des mouvemens dans le côté du corps qui était paralysé. Quand il doit guérir , celte amélioration se soutient sans être troublée par aucun symptôme inflammatoire. On voit alors les bords de l’ouverlure, dépouillés de leur périoste et de la duremère, se nécroser ou s’exfolier, et se recouvrir bientôt de bourgeons celluleux vasculaires , qui , se confondant avec ceux qui s’élèvent de la surface de la dure-mère ou du vaisseau, en formant une espèce de bouchon calleux, remplissent ainsi l’ouverture du crâne, et viennent s’unir à ceux qui naissent des lambeaux , qu’on réapplique aussitôt que les liquides épanchés sont complètement évacués.
Quelquefois aussi les bords de l’ouverture s’amincissent, se rapprochent de son centre, et forment une espèce de membrane cartilagineuse qui la bouche complètement. Cette membrane, d’autant plus mince que la perte de substance du crâne est plus considérable, protège mal le cerveau , et l’on a presque toujours besoin de recourir à l’usage d’une calotte ou (Tune plaque de cüir bouilli , pour le mettre plus sûrement à l’abri des chocs extérieurs.
Des fractures des vertèbres.
Les mêmes raisons qui nous ont fait comprendre dans une description commune les fractures de tous les os du crâne, nous obligent d’étudier en masse les fractures de la colonne vertébrale. Ces fractures ont lieu tantôt à la région cervicale, tantôt à la région dorsale, tantôt enfin à la région lombaire; elles affectent le corps , les lames ou les apophyses des vertèbres , mais elles s’observent rarement , parce que ces os , courts , mobiles les uns sur les autres , et protégés par les parties molles au milieu desquelles ils sont placés, offrent peu de prise à l’action des corps extérieurs. De même que les fractures du crâne , elles intéressent moins sous le rapport delà solution de continuité des os que sous celui de la lésion de la moelle épinière ou de ses enveloppes, et des désordres plus ou moins graves qui les accompagnent ou dont elles sont suivies.
Causes. Ces fractures reconnaissent toujours pour cause une percussion directe, produite , soit par une chute d’un lieu élevé sur le dos , soit par les projectiles lancés par la poudre à canon, soit par la chute d’un corps pesant sur la colonne vertébrale , en un mot , par toutes les violences extérieures considérables.
Symptômes. Tant que la fracture n’atteint que l’une ou l’autre des apophyses qui naissent de la vertèbre affectée , les signes de la maladie se confondent avec ceux des contusions fortes ou des plaies profondes du dos; mais lorsque la colonne vertébrale elle-même vient à être fracturée dans un point quelconque de son étendue, les signes propres de la maladie sont beaucoup mieux exprimés. Le malade ne peut se relever , ou , s’il le fait , il retombe aussitôt. Il éprouve une vive douleur à l’endroit delà fracture , et un sentiment d’engourdissement ou de pesanteur , avec perte du mouvement et du sentiment dans toutes les parties dont les nerfs tirent leur origine delà moelle épinière, au-dessous de ce point. Ainsi l’on voit successivement la paralysie s’étendre des membres inférieurs , du rectum et de la vessie , aux parois de la poitrine , puis aux membres supérieurs à mesure que la fracture remonte de la région lombaire à la région dorsale , ou à la
région cervicale du rachis; et une mort instantanée et par asphyxie est le résultat immédiatde la fracture dont le siège est supérieur à l’origine des nerfs diaphragmatiques. Enfin, la colonne vertébrale a éprouvé une déformation dans l’un de ses points, l’une des apophyses épineuses est plus saillante que dans l’état naturel , et le plus souvent en promenant la main sur la partie malade, on sent la crépitation et une mobilité anormale. Ces symptômes , joints à la circonstance d’un coup ou d’une chute sur le rachis , ne permettent point de douter qu’il y ait fracture.
Cependant le diagnostic de cette lésion est quelquefois difficile à établir , parce qu’une commotion , une compression de la moelle épinière , et la luxation de quelques-unes des articulations vertébrales peuvent en imposer pour une fracture. Ce qui contribue encore à augmenter l’obscurité du diagnostic , c’est l’absence du déplacement, et la présence d’un gonflement inflammatoire ou d’un épanchement de sang considérables. Mais ici le doute n’est nullement préjudiciable au malade , parce que ces lésions , quoique différentes , nécessitent un traitement semblable.
Il n’est point de fracture de la colonne vertébrale sans une commotion plus ou moins violente de la moelle épinière; car elle est aussi délicate que la pulpe cérébrale, et mal assujettie dans un canal osseux qu’elle remplit incomplètement. Elle peut être comprimée par des pièces osseuses ou par un épanchement, piquée par des esquilles, et interrompue dans sa continuité par la cause vulnérante ou l’incurvation des fragmens ; de là la paralysie, l’asphyxie, les convulsions et une mort prompte. Il arrive quelquefois aussi que les enveloppes membraneuses sont déchirées ou enflammées par la même cause. Enfin, dans quelques cas, il y a contusion ou déchirure des parties molles sus-jacentes. Quant à l’épanchement et à l’infiltration du sang dans le tissu cellulaire , ils sont constans. Il n’en est pas de même de la commotion du cerveau et du foie.
Les fractures de la colonne vertébrale sont toujours graves. Quand la mort n’arrive pas au moment ou peu de temps après l’accident , elle survient ordinairement à l’époque où l’inflammation s’établit. Celle-ci remonte le long du rachis en partant du lieu de la blessure , et l’on peut en suivre en quelque sorte les progrès , en observant ceux de la paralysie, s’étend de bas en haut , et fait périr le malade , îorsqu’après avoir frappé d’immobilité les parois de la poitrine, elle atteint à son tour le diaphragme , quand la phlegmasie arrive à l’origne des nerfs diaphragmatiques. Lorsque les malades passent celle époque , ils succombent ordinairement aux suites de la paraplégie , à la formation d’escharres gangréneuses aux régions sacrées et trochanlériennes , à l’apparition de sueurs et de déjections colliquatives , etc. Les exemples de guérison sont rares.
Caractères anatomiques .On trouve à l’autopsie, dans la majorité des cas , du sang infiltré ou épanché dans l’épaisseur du tissu cellulaire , les apophyses , les lames ou les corps des vertèbres divisés en plusieurs fragmens , la dure-mère, l’arachnoïde ou la pie-mère spinales déchirées, enflammées ou devenues le siège d’une collection sanguine ou purulente ; le cordon rachidien comprimé , contus ou entièrement interrompu; quelquefois , lorsque des j
FRACTURE DES OS DU NEZ
symptômes de péritonite ont existé pendant la vie, ce qu’il n’est pas rare d’observer , on trouve de la sérosité , du pus ou du sang dans la cavité du péritoine. En général, on ne rencontre que des désordres légers du côté du cerveau.
Traitement. On ne doit jamais tenter aucun effort pour réduire les fractures des vertèbres ; ceux que nécessiterait cette manœuvre auraient le grave inconvénient d’augmenter la compression de la moelle, ou d’exposer à la dilacérerpar les esquilles, ou d’en déterminer la rupture, ou tout au moins d’irriter , de déchirer ou d’enflammer ses enveloppes, ou enfin d’ouvrir quelques vaisseaux et déterminer un épanchement sanguin mortel dans le canal médullaire. Il faut donc, dans tous les cas, se borner à mettre les parties dans une bonne position, et à combattre les accidens de la contusion et les symptômes inflammatoires par les moyens convenables. A cet effet , nous conseillons de faire coucher le malade sur le ventre , et de lui recommander de conserver courageusement cette position , la plus convenable pour opérer sans secousses la réduction de là fracture, puis derecouvrirla partie contuse de nombreuses sangsues , dont on renouvelle fréquemment l’application , et ensuite d’y appliquer des topiques résolutifs ou émolliens , suivant le degré d’irritation locale. Quand la fracture occupe la région cervicale , on peut ne pas donner au malade la position gênante que nous venons d’indiquer; mais il est indispensable de le faire lorsque la solution de continuité a son siège ù la région dorsale ou lombaire : on se facilite ainsi les moyens d’employer une médication locale toujours très-utile , mais impraticable sans cette précaution , et l’on écarte l’inconvénient qui résulte de la pression opérée par le poids du corps sur la fracture , pression qui ne peut qu’augmenter les douleurs du malade , rendre plus graves les accidens de la blessure , et quelquefois même enfoncer des esquilles dans le cordon rachidien. Le seul désavantage qu’offre cette position, c’est de rendre le cathétérisme impossible s’il devient nécessaire de le pratiquer. Il est tout-àfait indispensable, si le sujet est sanguin et pléthorique, de commencer le traitement par une ou deux saignées générales ; nous pensons même qu’il est avantageux, dans tous les cas, d’avoir recours de suite à une de ces émissions sanguines.
Si des symptômes d’inflammation de la moelle ou de ses membranes se déclarent , la nécessité des saignées locales et générales se fait encore bien plus vivement sentir ; il faut les faire abondantes et répétées ; sinon la perte du malade est infaillible. Les applications de sangsues suffisent , lorsqu’il n’existe que des symptômes de compression de la moelle, annonçant un épanchement sanguin. Yigarous a proposé dans ce cas de trépaner la colonne vertébrale. MM. Cline , Tyrrell et Barton se sont servis de la scie de Hey pour couper de chaque côté de l’apophyse épineuse l’arc postérieur de la vertèbre fracturée et enfoncée , qu’ils ont ensuite extrait ; mais aucune de ces opérations n’a eu d’heureux résultats. Nous ignorons à quels accidens a succombé le malade de M. Cline. Celui deM. Tyrrell est mort de péritonite trois semaines après l’opération , et celui de M. Barton, après un retour momentané de la sensibilité dans les parties , a été pris le troisième jour d’un violent frisson , qui l’a fait périr au bout de deux heures.
On doit toujours s’abstenir, dans les premiers temps de cet accident , de l’usage des purgatifs même légers, conseillés parla plupart des auteurs. Outre l’inconvénient d’irriter le tube digestif à une époque où la moindre irritation doit être soigneusement évitée, ces médicamens forceraient le malade à des raouvemens difficiles , douloureux et dangereux , pour excréter ses matières fécales. Ce n’est donc que lorsqu’il n’existe plus aucune crainte de voir survenir des accidens inflammatoires , qu’on peut administrer ces médicamens. Toutefois, leur utilité n’est jamais aussi grande ici que dans les fractures du crâne , et ils ont toujours dès inconvéniens si on en prolonge l’emploi.
Lorsque des vaisseaux assez considérables pour fournir à une hémorrhagie inquiétante ont été ouverts , il faut en pratiquer immédiatement la ligature. Des auteurs ont conseillé de tamponner ou de cautériser, lorsqu’on ne peut les découvrir ; mais le tamponnement est difficile dans ces cas , parce qu’on ne peut y joindre la compression qui en assure le succès, et la cautérisation est toujours dangereuse auprès d’une partie aussi importante que le cordon rachidien : il vaut donc mieux laisser couler le sang ,, si l’hémorrhagie n’est pas excessive; et il faut, si son abondance force d’avoir recours à l’un de ces moyens , préférer le tamponnement à la cautérisation. Dans ces cas difficiles , le chirurgien doit souvent se laisser guider par les circonstances.
Un des symptômes qui accompagnent souvent la fracture des vertèbres, est, avons-nous dit, la paraplégie , et principalement la paralysie de la vessie, et par suite le séjour de l’urine dans ce réservoir ; on y remédie en sondant le malade deux fois dans les vingt-quatre heures. Quelques auteurs ont conseillé de laisser une sonde à demeure dans la vessie ; mais on a vu le bec de la sonde enflammer et perforer cet organe , et cette pratique a été généralement abandonnée. Il est très-fréquent aussi de voir, dans les fractures qui nous occupent, des escharres gangréneuses se former au sacrum , sur lès apophyses épineuses des vertèbres , et aux trochanters. Dans cas cas, il faut, au débutde l’inflammation , essayer d’en prévenir le passage à la gangrène par des topiques émolliens, et lorsque celle-ci s’est déclarée , faciliter la chute des escharres à l’aide d’emplâtres d’onguent de styrax, et enfin panser la plaie qui succède comme une plaie simple.
Lorsque les malades ne succombent pas aux premiers accidens de la fracture ou à l’inflammation rachidienne qui la suit , il arrive quelquefois qu’ils guérissent, mais en conservant une paralysie des extrémités supérieures ou inférieures, suivant le siège qu’occupait la lésion ; il faut alors établir des suppurations prolongées au moyen de cautères ou de moxas sur la peau correspondante à la fracture , couvrir de flanelle le corps et surtout les membres paralysés , et réveiller l’action engourdie de ceux-ci par des frictions irritantes avec deslinimens volatils, le baume de Fioraventi ,1a teinture de cantharides , et par les vaporisations d'encens, de baies de genièvre , de myrrhe, de benjoin, etc. On peut essayer, avec les précautions convenables, l’emploi intérieur de l’extrait de noix vomique.
De la fracture des os du nez.
La saillie du nez, le peu d’épaisseur des parties
FRACTURES
molles qui ïe recouvrent , et ta fragilité des os qui le composent , en rendent les fractures assez fréquentes. Les causes directes, telles que les coups, les chutes sur la face, sont du reste seules capables de les déterminer. A la contusion plus ou moins considérable des parties molles du nez, se joint la mobilité de ses os , mobilité qu’il est facile de reconnaître en leur imprimant quelques mouvemens latéraux , ou à l’aide de pressions légères. Souvent les fragmens ne sont pas déplacés ; mais lorsque la percussion a été violente, ils sont ordinairement plus ou moins enfoncés vers les fosses nasales; quelquefois, en s’étendant sur les apophyses montantes des os maxillaires , la fracture peut comprendre la gouttière lacrymale, et nuire plus ou moins à l’excrétion des larmes , soit immédiatement après l’accident , soit lorsque le gonflement inflammatoire est survenu. Enfin , la contiguité des os du nez avec la lame perpendiculaire de l’ethmoïde fait penser que celle-ci peut transmettre à la base du crâne l’ébranlement ou l’effort supporté par les os du nez, et déterminer la fracture dans la lame criblée de l’ethmoïde. Plusieurs chirurgiens modernes (Boyer, Delpech) nient, il est vrai , la possibilité d’une telle fracture , par le mécanisme que nous venons d’indiquer; cependant deux exemples en ont été observés par M. J. Cloquet.
A ces symptômes locaux se joignent quelquefois des accidens très-graves, dépendant de l’ébranlement ou de la contusion qu’a subie la masse encéphalique. On a vu des malades mourir d’abcès dans les lobules antérieurs , et d’épanchemens sous la partie des méninges qui couvrent les os coronal et cribleux (J.-L. Petit).
Traitement. Si la fracture des os du nez n’est accompagnée d’aucun déplacement, il suffit de l’application des topiques résolutifs pour remédier à la contusion des parties molles, et d’un traitement général capable de combattre l’inflammation et de prévenir les effets de la commotion cérébrale; mais si les os sont enfoncés , on doit chercher à les replacer , en introduisant dans les fosses nasales une sonde de femme , ou une pince à anneaux , dont on se sert comme d’un levier pour lés repousser audeliors, tandis que d’une autre part les doigts de l’autre main les soutiennent et les rétablissent dans leur situation naturelle. Ordinairement , après la réduction , les fragmens conservent les rapports qu’on leur a rendus ; mais si l’écrasement est tel qu’ils aient besoin d’être soutenus , il est facile de le faire en introduisant dans les narines quelques tampons de charpie, suivant la direction delà voûte du nez ; ou (si l’on craint de boucher la narine et de gêner ainsi la respiration), en plaçant dans chacune de ces ouvertures un bout de sonde de gomme élastique, que l’on assujettit à l’aide de rubans de fils noués autour de la tête.
Les os du nez étant environnés de tissus très-vasculaires, leurs fractures doivent se consolider rapidement, aussi importe-t-il que les pièces osseuses soient placées et maintenues dans un rapport convenable le plus tôt possible , malgré l’engorgement et l’inflammation des parties molles ; car, sans cette précaution , on obtiendrait pour résultat des consolidations vicieuses et des difformités incurables.
De la fracture de l’os de la pommette.
Cette fracture 11e peut être l’effet que d’une cause
directe et violente. Nous l’avons vue plusieurs fois produite par un coup de pied de cheval , et presque toujours alors on sentait sur l’os une dépression qui semblait moulée sur le segment du fer qui l’avait occasionée.
Lorsque la fracture n’est point accompagnée d’enfoncement , ce qui est rare , il est difficile et peu important de la reconnaître ; on la constate au contraire avec facilité quand l’un des fragmens est déprimé. Dans quelques cas , il semble que l’os de la pommette est plutôt luxé que fracturé, et qu’il s’est déplacé par un mouvement de totalité. C’est alors souvent vers l’orbite qu’il se porte , la base de cette cavité en est déformée , et l’œil plus ou moins gêné dans ses mouvemens. Dans ce cas, on peut, en saisissant l’os par ses bords , sentir la crépitation.
Ce cas est presque aussi le seul où, en saisissant l’os comme il vient d’être dit, on puisse le ramener à sa place , encore ne réussit-on pas toujours à beaucoup près ; dans tous les autres , il est impossible de faire la réduction , et le malade guérit en conservant la dépression de la pommette ; cependant , s’il y avait une plaie, on pourrait , dans quelques cas , s’en servir pour introduire un levier à l’aide duquel on relèverait les pièces enfoncées. C’est à cela , et à quelques applications résolutives, que se borne le traitement des fractures de l’os de la pommette ; à moins qu’il n’y ait aux parties molles ou à l’œil, une forte contusion qui nécessite l’emploi de moyens plus énergiques.
De la fracture de l’os maxillaire supérieur. '
Les causes directes semblent seules capables de produire les fractures des os maxillaires supérieurs. Cependant deux cas, publiés par MM. Richerand et J. Cloquet , leur ont semblé établir la possibilité de ces fractures par causes indirectes ou par contrecoup. Dans le premier, la partie supérieure de la tête et la base de la mâchoire inférieure se sont trouvées pressées entre deux corps résistans ; dans ; le second , le menton a été soumis à une percussion i violente et dirigée de bas en haut ; mais est-ce lâ ce que l’on entend ordinairement par fracture par contre-coup ? nous ne le pensons pas. En effet la plus simple réflexion suffit pour faire reconnaître qu’il y a une grande différence dans la manière dont s’est produite la fracture dans les deux cas cités , et celle dont se produit une fracture du crâne dans un lieu autre que celui qui a été frappé , ou celle de la partie moyenne d’un os long que l’on presse à ses deux extrémités. Ici , un ébranlement une fois donné se propage de proche en proche , jusqu’à ce qu’il trouve un point moins résistant ; dans les observations de MM. Richerand et Cloquet, il y a bien à la vérité un intermédiaire entre le point frappé ou pressé et celui de lâ fracture , mais cet intermédiaire est l’os maxillaire inférieur , lequel est mobile et a agi comme cause fracturante sur le supérieur, qui a cédé dans le point même où l’effort a été exercé, c’est-à-dire dans l’arcade dentaire.
Symptômes , etc. La mobilité d’une partie de la totalité de l’arcade dentaire supérieure , rend ces I fractures très-faciles à reconnaître. Rarement simples, elles s’accompagnent le plus souvent de contusions et de plaies aux parties molles de la face , d’ecchymoses à la base des orbites , d’accidens eé-- '-i rébraux ,
FRACTURE DE L’OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. i65
Nous ne faisons qu’indiquer ici ces fractures comminulives, ces mutilations horribles de la face , résultant de l’action des projectiles lancés par la poudre à canon, et observées souvent à la suite de coups de pistolet tirés dans la bouche. Des parties considérables de la face et des os qui la composent ont été emportées par de semblables accidens. Chez l’uri de ces malheureux, mort récemment à l’Hôlel-Dieu, l’arcade dentaire avait été en partie enlevée et en partie brisée ; la voûte palatine , les os propres du nez , les cornets inférieurs, levomer,les masses latérales et l’elhmoïde , avaient disparu , les sinus maxillaires étaient ouverts. La mort ne survint que le quarantième jour , encore fut-elle le résultat d’une pleuro pneumonite : l’examen du cadavre fît reconnaître , outre les lésions que l’on avait constatées pendant la vie, un brisement de la lame criblée, et la présence d’un quartier de balle dans un des lobules antérieurs du cerveau.
Traitement. 11 faut que les malades affectés de fracture de la mâchoire supérieure gardent un silence absolu, et ne soient nourris qu’avec des alimens liquides qu’on leur administre avec un biberon. Si des portions osseuses, appartenant à l’arcade alvéolaire, sont mobiles, et menacent de se détacher, on les fixe à l’aide de fils liés aux dents voisines. On ne peut cependant pas se dissimuler que ces manœuvres sont difficiles et produisent rarement l’effet qu’on s’en promet. Dans les mutilations de la face, avec plaies considérables aux parties molles, on doit autant que possible, dès que l’état des chairs le permet, remédier ù la difformité en rapprochant convenablement leurs bords^ et les tenant unis à l’aide de bandages et de points de suture. A peine est-il nécessaire de dire que , dans tous ces cas , on doit craindre surtout les accidens cérébraux , et les prévenir ou les combattre par le traitement antiphlogistique.
De la fracture de l’os maxillaire inférieur.
On distingue les fractures de cet os en celles de son corps, qui ont lieu dans la symphyse ou depuis celte symphyse jusqu’à l’attache du masséter, celles des branches, celles du condyle, celle de l’apophyse coronoïde, et celles du bord alvéolaire. La fracture peut être verticale, transversale , oblique , simple , compliquée, comminutive, unique ou double, comme la plupart des autres fractures. Les complications qui l’accompagnent le plus souvent sont : la lésion du nerf dentaire inférieur, l’ébranlement et l’avulsion des dents, et la dilacération du tissu des gencives. Ce n’est en général que lorsque cette fracture affecte le corps de l’os ou de ses condyles , qu’elle existe quelquefois des deux côtés.
Les fractures de l’os maxillaire inférieur sont assez rares, parce que la mobilité de cet os, et l’élasticité dont il jouit amortissent beaucoup l’action des causes nombreuses qui peuvent le briser. On les dit plus fréquentes dans les pays où règne l’habitude des combats à coups de poings, en Angleterre, par exemple.
Causes . Les causes de ces fractures sont les coups et les chutes sur la mâchoire inférieure , et l’action des corps lancés par la poudre. L’extraction d’une dent barrée entraîne presque toujours la fracture du bord alvéolaire; enfin , l’os maxillaire , peut se fracturer , lorsqu’élant appuyé sur
un plan solide par une de ses faces , une cause vio lente vient à agir sur le côté opposé.
Symptômes. Lorsque la fracture existe dans la symphyse , il n’y a pas alors de déplacement bien sensible; mais la mobilité assez grande des fragmens et la crépitation ne permettent pas de la méconnaître. Quand elle a son siège en dehors de la symphyse , qu’elle est verticale , et n’a lieu que d’un seul côté , le fragment antérieur est abaissé , et le postérieur porté en avant, en haut et en dehors, par les muscles grand ptérygoïdien , temporal et masséter. Si en même temps elle est double , le fragment moyen sera abaissé , et quelquefois même renversé , tandis que les fragmens latéraux et postérieurs subiront le déplacement indiqué. Lorsque la fracture est oblique de haut en bas , et d’avant en arrière , le déplacement se fait très-facilement; c’est le contraire quand l’obliquité est dans le sens opposé , parce que la contraction du masséter applique fortement le fragment inférieur contre le supérieur , et rend ainsi le déplacement presque impossible. Il n’y a pas de déplacement quand la fracture porte sur l’une des branches de l’os ; c’est la mobilité et la crépitation qui en dévoilent l’existence ; on obtient ces signes en saisissant la branche de l’os en dedans de la bouche, et son angle en dehors , et exerçant des mouvemens en sens contraires. Dans tous les cas où le déplacement est peu marqué , il est presque toujours facile de l’apprécier en examinant l’arcade dentaire.
Dans la fracture du condyle, le fragment supérieur étant porté en dedans et en avant parle petit ptérygoïdien , une dépression existe en avant du conduit auditif externe ; les mouvemens de la mâchoire ne se communiquent pas au fragment supérieur , on peut produire la crépitation en portant en avant le corps de l’os.
L’apophyse coronoïde séparée à sa base est portée en haut et en avant par le temporal, elle est mobile dans la bouche, et quelquefois la mobilité est appréciable à travers les tégumens au-dessous de l’os maxillaire.
La simple inspection des gencives suffit pour faire reconnaître la fracture du bord alvéolaire.
Pronostic , durée , terminaisons. Une fracture simple de l’os maxillaire inférieur n’est pas grave, rarement même elle est accompagnée d’accidens quand elle est compliquée , et trente jours suffisent ordinairement à sa guérison quand l’indocilité du malade n’y oppose pas d’obstacle, et'quand les moyens contentifs sont efficaces. Mais il est très-difficile , et souvent même impossible , de prévenir la difformité à la suite des fractures doubles du corps ou des condyles , lesquelles sont toujours plus longues à guérir ; il en est de même pour certaines fractures obliques, où la tendance au déplacement est extrême. Les fragmens peuvent ne passe réunir par une foule •de causes , et une fausse articulation peut s’établir entre eux , sans qu’il en résulte d’accidens ou de gêne pour la prononciation et la mastication. Dans les cas de non-consolidation , l’os se nécrose , s’exfolie quelquefois, et on l’a vu dans quelques cas dégénérer en ostéosarcome. On a vu aussi le condyle, non réuni et devenu corps étranger, être rejeté au dehors par l’ouverture d’un abcès. La réunion de l’apophyse coronoïde à l’os ne se fait jamais.
Traitement. Pour réduire la fracture du corps et celle des branches de l’os maxillaire inférieur ,
FRACTURES
on doit toujours agir également sur les deux frag- Causes. Les causes qui peuvent surmonter la rémens, que l’on pousse l’un vers l’autre. Mais dans sistance du tissu des côtes agissent de deux manièeelle des condyles , le condyle lui-même se déro- res : tantôt c’est un coup , une chute sur un corps banlà toute action extérieure, on se borne à re- anguleux , qui presse sur l’os de dehors en dedans, pousser en avant et en haut le corps de la mâchoire comme pour redresser sa courbure , et qui produit inférieure , pour le rapprocher du condyle déplacé, alors une fracture directe en dedans; tantôt, au Dans tous les cas , la réduction étant opérée, il faut contraire, la poitrine se trouve pressée d’avant en s’occuper de maintenir les fragmens en contact et arrière , la courbure de la côte augmentée , la fracen position. A cet effet , on rapproche les deux ar- lure en dehors ou indirecte a lieu, cades dentaires , après avoir préliminairement Symptômes , etc. Les symptômes de la fracture placé entre elles des plaques de liège cannelées des côtes sont : une douleur vive et fixe , qui augsupérieurement et inférieurement , qui, en même mente pendant l’inspiration et l’expiration, ainsi temps qu’elles conservent un passage aux boissons que pendant tous les mouvemens du tronc ; souvent et aux alimens, agissent aussi comme attelles sur un craquement très-distinct que ressent le malade les fragmens , puis on applique ensuite le bandage quand il respire , quand il tousse , ou quand il fait connu sous le nom de fronde, et par-dessus, le quelque effort; la crépitation, que l’on reconnaît chevêtre simple ou double. On a conseillé d’atta- lorsqu’une des mains étant appliquée à plat sur le cher les fragmens avec un fil de métâl passé au- point douloureux, on presse de l’autre à quelque tour de deux dents voisines : ce moyen est assez distance de ce point sur la côte rompue , ou qu’on efficace dans les fractures compliquées et dans les prescrit au malade de faire une large inspiration ; fractures doubles. Quel que soit le moyen employé, quelquefois, les inégalités que l’on sent au toula mâchoire inférieure doit rester immobile du- cher , lorsque promenant le doigt le long du bord rant tout le temps du traitement; le malade sera supérieur delà côte, on arrive à l’endroit où elle condamné au silence, la mastication lui sera inter- est fracturée. A moins que la fracture des côtes ne dite ; il ne devra se nourrir que d’alimens liquides, soit coinminutive , elle n’est accompagnée ni d’un Les moyens contentifs que nous venons d’indi- grand déplacement , ni d’aucune déformation , quer sont quelquefois inefficaces ; ils obligent les parce que les fragmens de l’os brisé sont retenus en malades à de grandes privations : il était donc à place par les muscles intercostaux , qui se fixent à désirer qu’on les remplaçât par des moyens plus ses bords et à ceux des côtes voisines qui lui servent simples , plus sûrs , et moins gênans. C’est ce que d’attelles.
MM. Ruthenieck, Busch et Houzelot ont entrepris La fracture des côtes , lors même qu’elle est simtout réceinment; ils ont imaginé chacun un in- pie , est l’occasion de douleurs assez vives, qui se strument qui , prenant uniquement ses points d’ap- prolongent jusqu’à ce que le cal ait acquis quelque pui sur l’os maxillaire inférieur, exerce , au moyen solidité, c’est-à-dire jusque vers le douzième ou de deux plaques , une double compression en sens quinzième jour , et qui tiennent d’une part à ce que opposé, l’une sur. les dents, et l’autre sur le bord le besoin de respirer nécessite les mouvemens des inférieur de l’os , tout en maintenant exactement parois de la poitrine , et d’autre part , à ce que la les fragmens en contact , en permettant la liberté plèvre s’irritant presque toujours dans le voisides mouvemens de l’articulation lemporo - maxil- nage de la fracture , il en résulte inévitablement laire. Ce moyen , applicable seulement aux frac- une toux sèche et fréquente , et de grands mouvetures du corps de l’os maxillaire , et qui n’em- mens des fragmens l’un sur l’autre. Cependant , vers pèche les malades ni de parler ni de manger, a l’époque indiquée, les accidens disparaissent, et déjà été employé une fois avec succès par M. Hou- dès lors, la guérison marche avec rapidité. Toutezelot. fois , il est certaines circonstances qui influent sur
De la fracture des côtes. la facilité avec laquelle cette guérison s’opère. Tou¬
tes choses égales d’ailleurs , les fractures dites en Mobiles, obliques et élastiques, les côtes sont dedans provoquent une irritation beaucoup plus toutes favorablement disposées pour éluder l’action forte des viscères thoraciques que les fractures en des efforts qui tendent à les fracturer; cependant, dehors; les fractures qui affectent les côtes supéles inférieures , à cause de leur brièveté et leur rieures, par cela même que ces os sont fortèment grande mobilité, et les supérieures, parce qu’elles abrités et exigent un effort plus considérable pour sont protégées en avant par les muscles pecto- être brisés , sont accompagnées d’une contusion raux , et en arrière par l’omoplate , sont celles qui plus forte, et qui s’étend souvent jusqu’au poumon; s’y soustraient le plus facilement , et les fractures il en est de même des fractures des côtes les plus qui affectent les côtes moyennes sont par la même inférieures , qui supposent toujours un effort trèsraison les plus fréquentes. considérable , et qui sont souvent accompagnées de :
Sans être à beaucoup près aussi communes que la contusion du foie ou de celle de la rate. Toutes celles des membres , les fractures des côtes ne sont ces circonstances rendent les accidens primitifs
pas très-rares, c’est ordinairement vers la partie plus violens et plus difficiles à calmer ; cependant, .
moyenne plutôt que vers les extrémités de l’os que en général , elles ne s’opposent point à la guérison, la fracture a lieu. Celle-ci est plus souvent oblique Nous ne parlerons pas des cas où la fracture est que transversale; plus fréquemment en dedans , coinminutive , ni de ceux où elle est compliquée de c’est-à-dire avec tendance des fragmens à se porter plaie aux parties molles, de lésion du poumon, du côté de la plèvre et du poumon, qu’eu dehors, d’emphysème, de blessure de l’artère intercos c’est-à-dire avec tendance des fragmens à se porter taie , etc. Ce que nous avons dit dans les généralivers la peau; elle est quelquefois coinminutive, tés sur les fractures et à l’occasion des plaies
compliquée de plaies , de lésion de la plèvre, du des parois de la poitrine et de celles du poumon , ]{
poumon , de l’artère intercostale , etc. suffit pour faire sentir de quelle manière de
