FRACTURE DU COCCYX

des os coxaux , des portions plus ou moins considérables de ces os et de leurs branches descendantes peuvent percer l’urèthre , déterminer des abcès urineux dans le tissu cellulaire environnant , et rendre impossible le cathétérisme. Desault, dans un cas semblable , fit l’extraction d’une esquille qui , fichée dans l’urèthre depuis quatre ans , avait produit une foule d’accidens dont on avait méconnu la cause , et pour lesquels on avait inutilement fait subir au malade deux traitemens mercuriels. On lit dans les Mémoires de l’Académie de Dijon , que Maret fit avec succès l’extraction de toute la portion droite de l’os pubis, ainsi que de la branche descendante de cet os , qui comprimaient l’urèthre et le vagin , et faisaient saillie à travers la lèvre droite de la vulve.

o° Lorsque la fracture survient dans la tubérosité de l’ischion , ce qui est assez rare , vu la solidité de cet os et sa situation , l’action des muscles puissans qui s’attachent ù cette éminence peut entraîner en bas le fragment détaché.

4° Il n’est pas sans exemple de voir brisée la lame osseuse qui forme le fond de la cavité cotyloïde. Astley Cooper, dans son Mémoire sur les luxations , a figuré un cas dans lequel les trois pièces qui forment primitivement l’os coxal, et dont la réunion s’opère dans cette cavité, avaient été séparées. Nous avons vu une semblable solution de continuité chez une femme de trente ans.

D’autres fois la fracture de la cavité cotyloïde est comminulive ; en voici un exemple très-remarquable. Un jeune homme s'étant précipité sur le pavé d’un lieu très-élevé, fut apporté à l’Hôtel- Dieu (mai 1826) , et y mourut quelques heures après son arrivée : il n’avait aucune fracture aux extrémités supérieures ; mais le fond des deux cavités cotyloïdes était fracturé comminutivement et enfoncé dans le bassin ; les ligamens ronds étaient intacts , et les tètes des fémurs n’avaient pas suivi les fragmens enfoncés.

D’autres fois enfin , les désordres sont tels , que la tête du fémur s’enfonce plus ou moins profondément dans la cavité du bassin. Astley Cooper, qui a observé plusieurs faits de ce genre, fait remarquer que la difformité et le raccourcissement du membre pourraient faire croire à une luxation de la cuisse , si la crépitation et la facilité avec laquelle on peut faire exécuter des mouvemens au fémur ne suffisaient pas pour distinguer le cas dont il s’agit et éviter toute méprise. Le même phénomène se remarque dans les cas où la cavité cotyloïde , quoique intacte, appartient à la portion de l’os iliaque fracturée.

Traitement. Le traitement général des fractures des os coxaux consiste principalement à prévenir par les antiphlogistiques le développement de l’inflammation. La commotion du système nerveux peut aussi exiger dans le principe des soins particuliers que nous avons fait connaître ailleurs. Dans tous les cas , le malade doit garder un repos absolu, et une situation telle, que les muscles qui s’insèrent au bassin soient relâchés autant que possible. Ainsi, dans la fracture de l’épine iliaque, ou de l’os pubis, les cuisses devront être demi-fléchies sur le bassin. Dans celles de la tubérosité de l’ischion, ces membres devront au contraire être dans l’extension.

Les parties molles contuses ayant été couvertes de

compresses trempées dans une liqueur résolutive, le bassin devra être entouré d’un bandage de corps solidement fixé au moyen d’un scapulaire et de deux sous-cuisses. S’il y a paralysie du rectum et de la vessie, on doit favoriser l’évacuation des matières fécales et l’excrétion des urines, par des lavemens et par l’emploi de la sonde. Lorsque la contusion est très-forte , et la fracture très-grave , le malade ne peut se remuer ni aller à la selle , sans éprouver de vives douleurs. Dans ce cas, M. Boyer dit avoir tiré le plus grand parti d’un moufle fixé au plafond , et dont le crochet recevait les extrémités d’une large sangle passée sous les fesses. Par ce moyen, le malade peut se soulever lui-même sans secousse, et se soutenir en l’air pendant qu’on passe un bassin ou qu’on change une alèze. On peut y suppléer en plaçant transversalement sous le malade une forte alèze qui sert à le soulever.

Outre ces principes généraux, applicables au traitement de la plupart des fractures des os coxaux, des phénomènes particuliers peuvent fournir des indications non moins importantes à remplir. Par exemple , si des fragmens enfoncés donnent lieu à des accidens, on peut essayer de les relever en introduisant les doigts dans le rectum ou le vagin, ou même en pratiquant des incisions aux parties molles extérieures; il peut devenir nécessaire de faire l’extraction d’esquilles blessant l’urèthre ou le vagin, d’ouvrir des foyers purulens, d’arrêter les progrès des infiltrations urineuses, etc. Les règles à suivre dans toutes ces circonstances ont été, en leur lieu, exposées dans cet ouvrage.

De la fracture du sacrum.

L’épaisseur de cet os, sa structure spongieuse, et la saillie des épines iliaques postérieures, rendent sa fracture plus rare que celles des autres os du bassin. Le plus souvent elles sont la suite de chutes sur le siège , de coups portés sur la région sacrée , et elles surviennent vers la partie inférieure. Le fragment qui tient au coccyx peut être déplacé et porté en dedans vers l’intestin rectum , par l’action des muscles grand fessier et ischio-coccygien. Ces fractures ne surviennent guère sans que les nerfs sacrés ne soient ou confus, ou comprimés , ou même déchirés; aussi voit-on le plus souvent la paralysie des extrémités inférieures de la vessie , et du rectum , être la suite des accidens qui les ont déterminées. Il est inutile de faire remarquer que, lorsque la cause fracturante agit avec beaucoup de violence , le fragment inférieur peut blesser l’intestin rectum.

Le diagnostic de ces solutions de continuité est en général difficile , et surtout lorsque la fracture siège dans un point élevé de l’os. Il est utile d’introduire un ou deux doigts dans le rectum , et d’exercer de légères pressions sur la face postérieure du sqcrum ; on peut ainsi découvrir la mobilité du fragment inférieur. Les indications thérapeutiques à remplir sont ici les mêmes que dans les fractures des os iliaques.

De la fracture du coccyx.

Cet os se fracture rarement, à cause de sa mobilité sur le sacrum, et de celle des pièces qui le composent; chez les vieillards cependant, lorsque

FRACTURES

toutes ces parties sont, soudées , il peut se briser entre l'insertion des ligamens coraco-claviculairé& après une chute faite sur les fesses , ou par suite et l’articulation de la clavicule au sternum , le fragd’un coup de pied reçu dans la même partie. ment externe . entraîné par le poids de l’épaule et

On reconnaît aisément ces solutions de continuité, attiré parle sous-clavier, les muscles grand et petit soit aux douleurs que le malade éprouve pendant pectoral , se porte en bas et en dedans de l’interne, la marche, soit à l’enfoncement du fragment infé- dont il croise la direction par l’effet d’un double dérieur qu’entraînent en dedans les muscles qui s’y placement suivantl’épaisseur et suivant la longueur insèrent , soit enfin par l’introduction du doigt in- de l’os ; alors les signes de la maladie sont des plus dicateur dans l’intestin rectum, lequel faitaisément faciles à saisir. O11 peut la soupçonner et presque la reconnaître la mobilité et la crépitation ; elles reconnaître au seul aspect du malade lorsqu’il se peuvent être quelquefois suivies d’accidens assez tient debout et qu’il marche. L’épaule privée d’appui graves , tels que la formation d’abcès dans le tissu est tombante, et la distance qui la sépare de la ligne cellulaire envirônnant , la carie ou la nécrose du médiane du corps est moindre que du côté opposé ; coccyx. Toute tentative de réduction est inutile dans la tête est inclinée vers le côté malade; le bras , ces fractures; on doit se borner à faire garder au tourné dans la rotation en dedans, est pendant à malade le repos au lit , et à l’empêcher de s’asseoir côté du corps et étendu , et ordinairement le blessé, ou de se coucher sur le dos jusqu’à la guérison. La afin d’éviter les douleurs qui résulteraient de son marche serait nuisible, parce que la contraction ballotement, en fixe l’avant-bras avec la main du des muscles fessiers occasionerait le déplacement des côté sain. Ce membre reste immobile , l’avant-bras fragmens. seul se meut; le malade ne peut par conséquent por¬

ter la main sur l’épaule saine, et qüand on lui prescrit De la fracture de la clavicule. de la porter au front, c’est d’une part en fléchissant

l’avant-bras , et de l’autre en abaissant la tête , qu’il Superficielle , allongée , fortement recourbée en parvient à mettre ces deux parties en contact. Les deux sens , n’appuyant que par ses deux extrémi- légumens qui correspondent au lieu de la fracture tés , et destinée à servir d’arc boutant à tous les sont ordinairement soulevés par une certaine quanmouvemens un peu étendus de l’épaule , la clavicule tité de sang épanché , et par la pointe du fragment présente toutes les conditions favorables à l’action interne. Le doigt promené le long de la face supédes causes fracturantes directes ou indirectes. Les Heure de la clavicule ,en partant de son extrémité fractures de cet os sont en effet très-fréquentes : interne , suit un plan incliné de dehors en dedans elles sont obliques, et plus ordinairement alors par et de haut en bas , et se trouve brusquement arrêté contre-coup ; ou transversales , ou comminutives , par la pointe du fragment interne , au-dessous duel alors elles sont directes quel il reconnaît que l’externe s’engage; promené

Causes. Les causes directes de la fracture de la au contraire sur cet os , en partant de son extrémité clavicule sont : les coups , les chocs produits par interne , il suit d’abord la direction normale de la les corps extérieurs qui viennent frapper cet os per- clavicule, et tombe ensuite à travers les légumens pendiculairement à sa longueur ; les causes indi- dans un vide correspondant à la fracture , et prorectes sont les coups ou les chutes sur le moignon porlionné à l’abaissement du fragment externe, de l’épaule , qui agissent en pressant l’os par ses Lorsque , saisissant d’une main le coude et embrasdeux extrémités, de manière à augmenter ses cour- sant de l’autre l’aisselle et la partie supérieure de bures naturelles. l’humérus , on porte le coude en avant et en dedans,

Symptômes , marche , durée , etc. Les symptô- et l’épaule en dehors , en haut et un peu en arrière, mes de cette affection sont fort différens , selon que le fragment externe , dégagé de dessous l’interne , la solution de continuité à lieu entre l’extrémité est ramené au lieu qu’il doit occuper , le niveau se externe de l’os elle point où s’insèrent les deux forts trouve rétabli entre les deux extrémités de l’os , et trousseaux ligamenteux qui le fixent à l’apophyse celui-ci recouvre sa longueur en même temps que coracoïde , ou entre l’insertion de ces ligamens et l’épaule reprend sa distance normale de la ligne son extrémité interne. Dans le premier cas, les deux médiane du corps ; mais le déplacement et ses effets fragmens fixés par les liens qui les assujettissent, se reproduisent aussitôt que l’on abandonne de noud’une part, à l’apophyse coracoïde , et de l’autre à veau les parties à elles-mêmes. Pendant ces mouvel’acromion , 11e se déplacent que très-peu ou point mens, il est facile de sentir la crépitation. Tels sont du tout, et le bras peut encore, trouver dans la en général les symptômes de la fracture de la claviclavicule un point d’appui suffisant pour exécuter cule, en dedans de l’insertion des ligamens coracoses mouvemens; cependant, si on examine attenti- claviculaires; dans quelques cas cependant où ia vement l’épaule à l’endroit douloureux, on trouve fracture est oblique de bas en haut et de dehors presque toujours que l’extrémité externe de l’os est en dedans , il arrive que le fragment externe, souun peu déprimée, qu’en soulevant le bras et l’épaule tenu par l’interne, non-seulement ne se porte pasauon ramène cette extrémité dans la direction du reste dessous de celui-ci , mais qu’encore il se porte aude l’os, et même on sent ordinairement la crépita- dessus, en suivant le plan incliné qu’il lui présente, tion , lorsque , appuyant une main sur le lieu de la Pronostic. La fracture de la clavicule n’est point fracture , on élève et on abaisse alternativement en général une maladie dangereuse , lors même l’épaule , ou lorsque , fixant entre le pouce et l’in- qu’elle est accompagnée d’une contusion forte ou de dicateur de l’une des mains l’extrémité externe de plaie aux tégumens; mais elle laisse presque toula clavicule , on fait mouvoir d’avant en arrière le jours après elle un peu de difformité , qui provient reste de l’os , que l’on a saisi par sa partie moyenne des rapports vicieux dans lesquels les fragmens se « avec les mêmes doigts de l’antre main. Mais dans réunissent, et de la saillie du cal qui en résulte, le second cas, qui est incomparablement le plus Cependant elle est, dans quelquescas, accompagnée )\ fréquent, c’est-à-dire quand la fracture a son siège de la blessure des nerfs du plexus brachial , ou de