FRACTURE DE LA CLAVICULE

reîle des vaisseaux sous-claviers, et elle constitue alors une affection des plus graves.

Traitement . Attirer en dehors le fragment scapulaire , et le remonter au niveau du fragment sternal , telles sont les deux indications qu’il s’agit de remplir pour réduire la fracture de la clavicule. Nous avons déjà dit que l’on y parvenait aisément en saisissant le coude d’une main, et la partie supérieure du bras , de l’autre , et en portant le premier en avant et en dedans , tandis que l’on repousse la tête de l’humérus en dehors , en arrière et en haut ; pendant cette manœuvre, l’omoplate, attiré par l’humérus , entraîne avec lui le fragment de la clavicule auquel il est uni , et le ramène au niveau de l’autre ; mais il n’est pas à beaucoup près aussi facile de maintenir ces rapports pendant tout le temps nécessaire à la consolidation.

Cetledifficulté était encore plus grande avant l’époque où parut Pesault, qui a bien fait connaître le mécanisme par lequel s’opère le déplacement du fragment externe, et par conséquent les indications à remplir pour le faire cesser. On croyait alors avoir fait tout ce qui convient , quand on avait détruit le chevauchement des fragmens, en portant l’épaule en dehors et en arrière ; c’est à cela que se bornaient les efforts de réduction qu’on exerçait ; et c’est aussi à maintenir les épaules portées en arrière que se bornait l’action des bandages contentifs que l’on mettait eu usage. Que, pour réduire la fracture, on fît coucher le malade sur le dos, ayant entre les épaules un corps saillant qui les empêchait d’appuyer sur le lit, et leur permettait de tomber par leur propre poids, comme le voulait Hippocrate, ou que l’on mît sous l’aisselle une forte pelote de laine , comme le conseillait Paul d’Égine , ou bien que l’on fît placer le genou d’un aide entre les épaules, comme le pratiquait Guy de Chauliac , etc. ; que , pour la maintenir réduite , on appliquât un spica ou bandage en 8 de chiffre, qui entourait les épaules et les portait fortement en arrière , comme le faisaient presque tous les chirurgiens; que , pour rendre l’action de ce bandage plus efficace , on passât en arrière et au-dessous de lui une bande transversale, dont les deux chefs étaient ensuite ramenés l’un vers l’autre , et noués ensemble avec force , comme cela a été indiqué par J.-L. Petit; ou que Ton se servît de la croix de fer d’Heister, du corset de Brasdor, de la courroie de Bruninghausen; du coussin de Piecetti, etc. , tous ces moyens de réduction et de contention n’agissaient toujours que d’une seule et même manière: ils tiraient le fragment externe en dehors , mais ils ne le ramenaient pas en haut , et le malade guérissait avec une difformité très-apparente que l’on croyait au-dessus du pouvoir de l’art de prévenir, et que l’on attribuait à l’extravasation du suc osseux , dépendante elle-même de l’impossibilité absolue d’entourer la clavicule d’un bandage compressif. Desault, le premier, a vu qu’il 11e suffisait pas de tirer le fragment externe en arrière , mais qu’il fallait encore le relever pour le remettre au niveau de l’interne , et le premier aussi il a construitun bandage qui satisfait à ces deux indications. Voici en quoi consiste ce bandage, et la manière de l’appliquer.

Le malade étant assis en face du chirurgien , et le bras du côté affecté étant tenu par un aide, écarté du corps à angle droit , le chirurgien place $ous Faisselle la partie la plus épaisse d’un coussin

en forme de coin fait avec de la charpie ou des lambeaux de linge enfermés dans un morceau de forte toile , dont la longueur est à peu près égale à celle de l’humérus , la largeur de quatre ou cinq pouces , et l’épaisseur de trois pouces à sa base , et allant successivement en diminuant jusqu’à l’autre extrémité. Un aide, placé du côté opposé, maintient ce coussin par ces deux angles. Pour le fixer, le chirurgien prend une bande large de trois travers de doigt, et longue de six aunes, il en place le chef sur sa partie moyenne, et l’assujettit pardeux tours circulaires autour du corps; il porte ensuite le cylindre de la base sur l’épaule opposée , puis derrière elle, sous l’aisselle du même côté , faiUalers circulairement un tour et demi horizontal ail tour du tronc, conduit obliquement la bande derrière l’épaule saine, au-dessus d’elle, puis au-devant , puis sous l’aiselle , puis derrière Ta poitrine, et termine par des tours circulaires qui recouvrent le cous sin depuis sa base jusqu’à sa partie inférieure. Le chef de la bande est attaché avec une épingle -, ainsi que le croisé que forment les tours obliques qui embrassent l’épaule.

Le coussin fixé , le chirurgien le pousse en haut d’une main , tandis que de l’autre il embrasse le coude demi-fléchi, applique le bras avec force contre le coussin, et lui imprime ensuite, de bas en haut, un mouvement de totalité qui relève l’épaule et la porte un peu en arrière; par ce double mouvement, l’humérus, transformé, par le coussin qui lui sert de point d’appui , en un levier du premier genre, attire en dehors le fragment externe, le dégage de dessous l’interne , et le remonte à son niveau , en l’entraînant avec lui en haut et en arrière. Un aide maintient les parties en position. Le chirurgien prend alors une seconde bande semblable à la première , il en applique le chef sous l’aisselle du côté sain, en dirige le globe devant la poitrine, sur la partie supérieure du bras malade derrière la poitrine , sous l’aisselle du côté sain , recouvre le premier tour de deux autres tours semblables, après quoi il descend jusqu’auprès du coude, par des doloires qui continuent d’embrasser le tronc et le bras du côté malade, et qui sont d’autant plus serrés qu’ils sont plus inférieurs. Cette bande continue l’action par laquelle la partie supérieure du bras attire le fragment externe de la clavicule en dehors. Pour le maintenir relevé, on commence par remplir, avec de la charpie, les vides placés au-dessous et au-dessus de \a clavicule , on recouvre le lieu correspondant à la fracture avec une compresse longuette et graduée, imbibée d’une liqueur résolutive : cela fait, le chirurgien prend une bande large de trois travers de doigt, et longue de huit aunes; il en place le chef sous l’aisselle du côté sain, la dirige obliquement devant la poitrine , sur la compresse longuette qui recouvre la fracture, sur l’épaule malade, derrière celle-ci, le long de la partie postérieure du bras , sous le coude; de là il la fait monter obliquement devant la poitrine jusque sous l’aisselle, et la passe derrière le dos, la reconduit sur la compresse longuette, devant l’épaule et le bras, sous le coude; de là, la reporte obliquement derrière le dos , jusque sous l’aisselle du côté sain , son premier point de départ, d’où il recommence à lui faire parcourir le même chemin , devant et derrière la poitrine, sur l’épaule fraclurée et sous îe coude correspondant, jusqu’à ce qu’elle soit de non-

FRACTURES

veau revenue sous Faisselle ; après quoi il emploie le reste de la bande à des tours circulaires qui embrassent le bras et la poitrine, et qui fixent tout l’appareil. Des épingles nombreuses fixent les tours de bande pour les empêcher de glisser les uns sur les autres. Cette troisième bande agit de deux manières pour maintenir les fragmens en rapport; elle soutient relevé le fragment externe , en remplaçant la main de l’aide qui embrassait le coude et le soulevait ; elle appuie , par le moyen des compresses et des croisés qu’elle forme sur elles, sur les deux fragmens et les maintient au niveau l’un de l’autre.

Après l’application de cette bande , on place la main du malade dans une écharpe, et pour donner à l'appareil plus de solidité , on l’entoure avec une serviette que l’on fixe solidement avec des épingles ou avec quelques points d’aiguille.

On doit veiller avec beaucoup de soin à ce que cet appareil ne se dérange point, et le réappliquer aussitôt qu’il vient à se relâcher. Vingt-cinq à trente jours suffisent pour obtenir la consolidation.

On ne peut nier que le bandage de Desault ne satisfasse très-bien à toutes les indications qu’il est destiné à remplir ; mais il n’est pas toujours possible de l’employer. Beaucoup de personnes ne peuvent pas sans danger de suffocation imminente, supporter la constriction qu’il exerce autour de la poitrine ; chez d’autres, la pression du coussin sur les tégumens du côté de la poitrine, de la partie interne du bras, et des bords de l’aisselle, y détermine de l’inflammation, quelquefois même des escharres, et dans tous les cas des douleurs intolérables qui ne permettent pas d’en continuer l’usage. De plus , certaines maladies ou certains états physiologiques contre- indiquent son emploi ; c’est ainsi qu’une forte contusion des parois de la poitrine , du poumon , qu’une fracture de côte , qu’une pneumonite , que l’état de grossesse avancée , qu’une ascite , etc., rendent nécessairement son application impossible ou insupportable. Enfin , il se relâche avec une grande facilité, et a besoin d’être renouvelé très-souvent.

M. Boyer a cherché à remédier à plusieurs de ces inconvéniens , au moyen d’un appareil qui se compose : i° d’une espèce de corset ou ceinture de forte toile large de cinq à six pouces, assez longue pour envelopper la poitrine , terminée à l’une de ses extrémités par trois lanières , et présentant autant de boucles à l’autre , armée , du côté correspondant au membre affecté, de quatre boucles, dont deux antérieures qui regardent en arrière , et deux postérieures dirigées en avant, et au bord supérieur de laquelle est attaché en arrière un scapulaire; d’un coussin cunéiforme analogue à celui de Desault , mais aux angles supérieurs duquel sont attachés deux rubans de fil; enfin, d’un bracelet de toile , disposé de manière à pouvoir être lacé autour du bras , et dont la face externe présente quatre courroies , dont deux se dirigent en avant , et les deux autres en arrière. Pour appliquer cet appareil , on entoure le tronc du malade avec la ceinture , que l’on fixe en engageant les courroies que présente une de ses extrémités dans les boucles que supporte l’autre, et aussi en attachant le scapulaire; on place le coussin sous l’aisselle du côté malade, et on le fixe en nouant sur l’épaule opposée les deux rubans qui partent de ses angles , et que l’on conduit pour cela obliquement devant et derrière

la poitrine : on lace le bracelet autour du bras; on réduitla fracture ; on applique le membre au corps, et on l’y retient appliqué en engageant les courroies du bracelet dans les boucles latérales de la ceinture; on place l’avant-bras et le coude dans une écharpe. Bôttcher a supprimé le bracelet du professeur Boyer , et c’est avec la ceinture elle-même qu’il applique le bras au corps , en embrassant à la fois avec cette pièce d’appareil le membre et la poitrine. L’application de cet appareil est plus facile que celle du bandage de Desault, il est aussi plus solide ; mais on ne trouve pas partout des ouvriers assez intelligens pour le fabriquer ; il détermine plus encore que celui de Desault le gonflement de la main et de l’avant-bras , et d’ailleurs il partage avec celui-ci l’inconvénient de ne pouvoir être employé chez tous les sujets , et de ne remédier qu’imparfaitement au déplacement du fragment externe en bas.

Telle est en effet la difficulté que l’on éprouve à soutenir le membre , dont le poids seul produit cette espèce de déplacement , que presque toujours l’on échoue , quel que soit le bandage que l’on ait employé , par le seul fait du relâchement progressif de celui-ci , et lors même que l’on exerce d’abord une constriction aussi forte que le malade puisse la supporter , et que l’on a l’attention de renouveler souvent l’appareil. C’est pourquoi quelques praticiens modernes ont pensé qu’il serait plus facile d’éluder cette cause de déplacement que de la combattre , et ils se sont bornés à placer le bras sur un j oreiller, et à faire coucher le malade sur le dos , position dans laquelle le poids du membre n’agit pas, et dans laquelle par conséquent le déplacement en bas n’est pas produit. M. Pellelan, à l’Hôtel-Dieu, n’employait jamais d’autre moyen , et si ses malades : conservaient un peu plus de difformité qu’après l’application de l’appareil de Desault, il leur évitait au j moins la gêne et les douleurs qui le rendent si difficile à supporter. D’autres praticiens , et entre j autres M. Larrey, ont adopté cette méthode , et s’en sont bien trouvés. Toutefois, comme il faut , pour qu’elle réussisse, que le malade soit doué d’une douceur et d’une patience qu’on ne rencontre pas toujours à beaucoup près, on a cru qu’il serait utile de prévenir les mouvemens inconsidérés auxquels il i pourrait se livrer , et c’est dans cette vue et aussi i dans celle de ramener au niveau le fragment externe plus sûrement que ne le fait la position seule , qu’à l’Hôtel-Dieu de Paris, par exemple, on place sous l’aisselle le coussin de M. Boyer, et que l’on tient le bras rapproché du corps à l’aide d’une bande , dont j quelques tours sont placés horizontalement autour du corps et de la partie inférieure du membre , tandis que le reste de sa longueur est employé à faire des tours obliques qui passent sous le coude et sur l’épaule opposée. Cet appareil simple, joint au décubitus horizontal , qui possède tous les avantages jj de l’appareil de Desault , sans en avoir les inconvéniens , est maintenant adopté par beaucoup de | praticiens.

Des fractures de l’omoplate.

Malgré la mobilité de l’omoplate et l’épaisseur j de la couche musculaire qui l’environne presque de I toutes parts, cet os est quelquefois affecté de frac- ||

litres.. Celles-ci sont ordinairement le résultat d’une k