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gulaire et rhomboïde, l'inférieur l’est en avant par le grand dentelé, le grand rond et le grand dorsal; ou bien ils glissent en partie l’un sur l’autre et se débordent mutuellement , et il est facile de reconnaître la fracture; d’ailleurs, il est aisé de produire la crépitation.

Si la fracture de l’apopbyse coracoïde n’était pas nécessairement le résultat d’une cause directe , et par conséquent accompagnée d’une forte contusion, il devrait être facile de la constater, puisqu’il suffirait de saisir le sommet de cette apophyse pour s’assurer de la mobilité des fragmens, et pour produire la crépitation ; mais le contraire a ordinairement lieu, et le désordre des parties molles est ordinairement si considérable, que la fracture n’est plus qu’une circonstance tout-à-fait accessoire delà maladie, et qu’on l’abandonne ordinairement à elle-même, pour s’occuper d’indications plus pressantes.

Les considérations précédentes s’appliquent aux fracturesdu col de l’omoplate, qui sont extrêmement rares, et qui ne peuvent en général se présenter que comme un épiphénomène de peu d’importance parmi les désordres plus graves dont elles doivent presque nécessairementêtre accompagnées. 11 est difficile au reste de dire à quels signes on pourrait les reconnaître.

Traitement. Il consiste , dans le cas de fracture de l’acromion, comme dans toutes les maladies de ce genre, à réduire la fracture, et la maintenir réduite. Lorsque l’on a mis le muscle deltoïde dans le relâchement en soutenant le bras du malade élevé à angle droit, il est très-facile de saisir avec les doigts le fragment de l’acromion déprimé, et de le remettre en place ; mais aussitôt qu’on l’abandonne à luimême, il obéit au bras qui l’enlraîne par son poids, et il reprend sa position vicieuse; c’est pour cela que l’on a abandonné ce moyen de réduction, et que l’on préfère aujourd’hui celui qui consiste à laisser appliqué le bras à côté du corps , et à relever verticalement en haut ce membre que l’on saisit par le coude , de manière ù repousser avec la tête de l’humérus le fragment de l’achromion déprimé. On ne peutobtenir une consolidation sans difformité, qu’autant que le bandage maintienne les parties immobiles dans cette position. Pour atteindre ce but,Desault mettait d’abord sous l’aisselle malade le coussin cunéiforme qu’il employait dans le cas de fracture de la clavicule; le bras était appliqué sur ce coussin et rapproché du corps , après quoi deux compresses graduées, dirigées l’une de la clavicule vers les apophyses épineuses des vertèbres, et l’autre de manière à croiser celle-ci sur la fracture étaient appliquées sur l’épaule malade, et l’on terminait l’appareil par l’application de la bande qui a pour objet de maintenir le coude relevé (Voyez fractures de la clavicule ).

M. Boyer conseille d’envelopper le tronc etle bras de doloires qui s’étendent jusqu’au coude ; de faire ensuite avec la bande quelques tours qui passent sous le coude et sous l’épaule du côté malade, et de terminer l’appareil en formant un 8 de chiffre , dont les anses embrassent l’aisselle du côté sain et le coude du côté malade , et dont les jets se croisent sur la fracture. Nous avons vu plusieurs fois employer avec succès à l’Hôtel-Dieu le bandage que l’on y met en usage pour les fractures de la clavicule. Chez quelques sujets où la poitrine est étroite et les épaules très-larges, il arrive que l’exacte coaptation des frag-

FRACTURES

mens se fait avauffl; que le coude ait rencontré le tronc, «t que quand on outre-passe cette position , le coude étant obligé de se porter en dedans pour se mettre en contact avec le côté, la tète de l’humérus se porte en dehors et tend le deltoïde, qui entraîne de nouveau en bas le sommet de l’acromion. Dans ce cas il faut, comme l’indique le professeur Boyer, placer entre le bras et le tronc un coussin de balle d’avoine plus épais en bas qu’en haut, et appliquer ensuite l’un des appareils indiqués. Ceux-ci doivent être renouvelés souvent, parce qu’ils se relâchent promptement ; mais quelque soin que l’on y mette , il faut s’attendre à ce que le malade conserve une légère difformité.

C’est encore en agissant médiatement sur les fragraens au moyen de l’humérus, que l’on obtient la réduction des fractures qui affectent l’angle inférieur de l’omoplate. 11 suffit pour cela de porter la main «du côté malade sur l’épaule opposée, en écartant un jpeu le coude du corps. Dans ce mouvement , le fragment supérieur se porte en avant et vient se mettre -en coqjtact avec l’inférieur sur lequel on n’a aucune prise, i?t la réduction est opérée. 11 est facile d’imaginer un appareil qui maintienne les choses dans cet état. Desault plaçait d’abord entre la poitrine et le foras un coussin cunéiforme, dont il tournait la base vers le coude, et la partie la plus mince vers l’aisselle : il mettait ensuite sur le lieu de la fracture -quelques compresses imbibées de liqueurs résolutives, et il assujettissait le tout au moyen d’une bande de six à sept aunes de longueur , avec laquelle il commençait d’abord par fixer la main du côté malade sur l’épaule opposée , et les compresses sur le lieu de la fracture, etqu’il conduisait ensuite comme la troisième bande de son appareil pour les fractures de la clavicule. Cet appareil remplitassez bien son but; mais il est fatiguant pour les malades , et beaucoup de praticiens aiment mieux abandonner la maladie à elle-même, en se bornant à maintenir Je bras rapproché du corps, que de soumettre leurs malades à la gêne qu’il cause. Ceux-ci guérissent avec une difformité assez prononcée, mais les mouvemens du membre supérieur n’en sont nullement empêchés.

On n’a rien autre chose à faire pour traiter les fractures verticales de l’omoplate, que de maintenir le bras immobile et appliqué au tronc(pendant le temps du traitement, avec le soin d’interposer entre eux quelques compresses de linge fin et sec, qui se charge du produit de la transpiration. Le traitement des fractures horizontales est celui des fractures de l’angle inférieur.

De la fracture de l’humérus.

L’humérus peut être fracturé à sa partie moyenne ou à ses extrémités, et dans plusieurs points intermédiaires. Les indications curatives varient suivant le siège de la solution de continuité , et sous ce rapport, on distingue les fractures de l’humérus en celles qui sont situées au-dessous de l’insertion des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond, et en celles qui siégentau-dessus de cette insertion • les premières sont appelées fractures du corps de l’humérus , et les secondes fractures du col de cet os.

Fracture du corps de l'humérus.

Le plus souvent le corps de l’humérus est fracturé

à sa partie moyenne, un peu au-dessous de l’insertion du muscle deltoïde : quelquefois la fracture a lieu au-dessus de cette insertion; plus rarement elle arrive vers l'extrémité inférieure de l’os, près de l’articulation huméro-cubitale, jusqu’à laquelle elle s’étend quelquefois, les condyles étant alors en même temps séparés l’un de l’autre.

Cette fracture , quelque soit d’ailleurs *son siège , peut être transversale , oblique , comminutive ; elle est simple ou compliquée.

Causes , C’est rarement par contre-coup, c’est-à dire par une cause qui agissant à la fois sur les deux extrémités de l’os , tend à augmenter sa courbure naturelle , que la fracture du corps de l’humérus est produite; le plus ordinairement l’effort , le choc qui la détermine, agit immédiatement sur le point affecté.

Symptômes, marche, durée, pronostic. Lorsque l’humérus est fracturé,le malade éprouve une douleur fixe dans un point quelconque du bras ; il ne peut plus se servir du membre, dont la forme et la direction sont plus ou moins changées par la contraction quelquefois spasmodique ou convulsive des muscles environnans.

L’os est-il brisé vers sa partie moyenne au-dessous de l’empreinte deltoïdienne, dans l’étendue de l’attache du muscle brachial antérieur , ce muscle faisant équilibre au triceps brachial , le déplacement n’a pas lieu suivant la longueur; si la fracture est transversale, il est seulement angulaire; mais si la solution de continuité est oblique, le fragment inférieur remonte le long du supérieur, soit en dedans , soit en dehors , selon le sens de l’obliquité.

Quand l’humérus est fracturé au-dessus del’insertion du muscle deltoïde, le fragment inférieur est entraîné en haut et en dehors par la contraction de ce muscle. Le fragment supérieur est porté en dedans par les muscles grand dorsal , [grand rond et grand pectoral. La largeur des surfaces des fragmens : prévient un grand déplacement dans fe cas de fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus ; le fragment inférieur se porte cependant légèrement en i avant , sollicité par les muscles radiaux et par ceux qui occupent la partie antérieure de l’avant-bras. Dans quelques cas rares , ce fragment a été trouvé saillant en arrière; mais c’est qu’alors la cause de la fracture n’ayant pas été épuisée pourla produire, l’avait poussé dans ce sens, et qu’il y était resté arc-bouté contre le fragment supérieur; la plus légère extension suffit pour le ramènera sa situation normale. Si un des condyles est séparé du reste de l’os , il est entraîné en avant, et en dedans si c’est le condyle interne qui se trouve isolé, en dehors si c’est l’exferne. La fracture de l’humérus s’accompagne toujours d’un déplacement plus ou moins considérable dans l’un des sens que nous venons d’indiquer ; cependant ce déplacement fait changer les rapports anatomiques connusse qui devient encore un moyen de diagnostic : c’est ainsi que la tubérosité externe I de l’humérus ne correspond plus à la saillie du moignon de l’épaule , elle se trouve sur un autre plan ; si l’on fait déshabiller le sujet, et qu’on examine \ par derrière la position respective des coudes, on trouve celui du côté malade plus élevé que l’opposé; enfin , si l’on saisit le bras avec les deux mains, en appliquant l’une à la partie supérieure, et l’autre à la partie inférieure , et qu’on les fasse agir en sei>s

FRACTURE DE L’HUMERUS*

opposé , on appréciera la mobilité des fragmens , et on sentira la crépitation due au frottement des fragmens l’un contre l’autre. 11 ne restera plus aucun doute sur l’existence de la fracture.

Le diagnostic n’est pas aussi facile quand la fraoture siège à l’extrémité inférieure de l’humérus ; on peut croire qu’il existe une luxation de l’avant-bras : le gonflement inflammatoire qui survient très-souvent ajoute beaucoup à l’embarras qu’on éprouve en pareil cas.

La fracture du corps de l’humérus n’est bien consolidée qu’au bout de quarante ou quarante-cinq jours , quand elle existe sans complication : elle ne présente de danger que quand elle avoisine beaucoup l’articulation du coude; alors en effet les surfaces articulaires peuvent s’enflammer , et quelquefois on peut craindre une fause ankylosé.

Traitement . Le traitement des fractures du corps du l’humérus est très-simple : pour opérer la réduction, on fait la contre-extension en soutenant l’épaule: on pratique l’extension en tirant sur l’avant-bras demi-fléchi; la coaptation se fait généralement d’ellemème. Avant d’appliquer les pièces d’appareil , on entoure la main , l’avant-bras et les doigts avec un bandage roulé , pour prévenir l’engorgement œdémateux ; on prolonge les doloires sur le bras en les serrant médiocrement; on fait quatre ou cinq circulaires au niveau de la fracture , et on remplit avec de la charpie la fossette deltoïdienne ; c’est alors qu’après avoir examiné si la réduction s’est maintenue , si l’épicondyle est sur la même ligne que la partie la plus saillante du moignon de l’épaule, on met trois attelles le long des bords postérieur , antérieur et externe du bras ; l’oreiller remplace l’attelle interne. Ges trois attelles, excepté l’antérieure, doivent dépasser très-légèrement l’épaule et le coude; on les assujettit par de nouveaux tours de bande ; on est quelquefois obligé de placer une ou deux compresses graduées au-dessous d’une d’elles pour combattre la tendance qu’a l’un des fragmens à se porter dans tel ou tel sens. Quand ce bandage est appliqué, on couche le bras sur un oreiller, dans une position demi-fléchie , et en le tenant légèrement écarté du tronc. Au bout de quelques jours , le malade peut se promener , en ayant soin de tenir son bras rapproché du tronc, et en soutenant l’avant-bras par une écharpe. Quand la fracture siège près de l’articulation du coude, le même appareil suffit encore, quoiqu’il ait peu de prise sur le fragment inférieur ; il faut seulement avoir grand soin de fléchir l’avant-bras , pour que ses muscles antérieurs n’agissent plus sur le fragment inférieur.

Quand on enlève l’appareil, on le remplace par un bandage roulé. On n’emploie le bandage de Scultet que quand la fracture est compliquée , ou que les fragmens tendent sans cesse à se déplacer. 11 faut renouveler souvent les pansemens.

Fracture du col de F humérus.

On distingue dans la description de l’humérus son .coi anatomique et son col chirurgical; le premier est ce rétrécissement circulaire qui sépare les deux tubérosités de la tête de l’os; le second est limité en haut par ces deux tubérosités, et en bas I par l’insertion des muscles grand pectoral, grand i dorsal et grand rond. Une fracture peut intéresser

également le col anatomique et le eof chirurgical.

Causes. La fracture du col de l’humérus est produite le plus souvent par une cause qui agit immédiatement sur la partie externe et supérieure du bras ; elle peut dans certains cas survenir par contre-coup , dans une chute sur le coude ou sur la main , le bras étant écarté du tronc.

La fracture du col anatomique est le plus ordinairement produite par un projectile lancé par la poudre à canon ; aussi se complique-t-elle souvent d’accidens graves : cette circonstance, jointe au peu d’étendue du fragment supérieur , explique le doute qu’on a long-temps conservé sur la possibilité d’obtenir la consolidation de cette fracture ; mais cette possibilité est actuellement bien démontrée ; si la consolidation n’est pas constante , elle s’observe quelquefois, soit que les deux fragmens y prennent part, soit que le fragment inférieur seul en fasse les frais , en poussant des prolongemens osseux stalactiformes qui retiennent le fragment supérieur. Quand la consolidation n’a pas lieu , le fragment inférieur creuse quelquefois le supérieur, et il s'établit une fausse articulation.

Dans la fracture du col anatomique , le fragment inférieur est entraîné en dehors par les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond. C’est au contraire le fragment supérieur qui se porte dans ce sens quand la fracture intéresse le col chirurgical de l’os , tandis que le fragment inférieur, obéissant à la contraction simultanée des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond, et des muscles biceps et coraco-brachial , ainsi qu’à celle de la longue portion du triceps brachial, s’enfonce dans l’aisselle en se dirigeant en haut et en dedans. Le déplacement, suivant la longueur, est généralement peu prononcé , à moins que la fracture ne soit trèsoblique.

Il arrive quelquefois que les fragmens restent en contact, et n’éprouvent aucun déplacement; mais cela est extrêmement rare. Or, le fragment inférieur ne peut pas se porter en dedans sans que le coude s’écarte du tronc ; il peut en être rapproché sans beaucoup d’efforts, mais non sans une douleur assez vive. Le malade ne peut exécuter spontanément presque aucun mouvement avec son bras; mais, aidé par une force quelconque, le membre peut se porter en tous sens ; ces mouvemens communiqués sont toujours très-douloureux.

Si l’on place une main sur la tête de l’humérus , et qu’avec l’autre main on imprime à la partie inférieure du bras des mouvemens en différens sens , on s’aperçoit bientôt que ces mouvemens ne sont pas transmis à la tête de l’os; on sent aussi et l’on entend souvent la crépitation que détermine le frottement des fragmens l’un contre l’autre.

Il semblerait que ces symptômes et ces signes ne dussent laisser aucun doute sur l’exislence de la fracture, et cependant il est arrivé quelquefois qu’on a pris cette maladie pour une luxation du bras, eu bas et en dedans ; voici quelques données pour éviter cette méprise : dans le cas de luxation , la forme sphérique de l’épaule a disparu ; le muscle deltoïde est déprimé , aplati ; l’acromion fait une saillie trèsmarquée au-dessus delà dépression ; on trouve dans l’aisselle une tumeur dure , arrondie , située trèshaut dans cet espace ; le coude écarté du tronc ne peut en être rapproché , le bras incliné en dehors y reste fixé : la luxation du bras est très-difficile à

FRACTURES

réduire et facile à maintenir réduite. Dans le cas 'de fracture du col de l’humérus , au contraire , l’épaule conserve sa forme, la dépression n’existé que plus bas, et est moins sensible ; la tumeur qu’on trouve dans l’aisselle est inégale, moins élevée; elle est formée par l'extrémité supérieure du fragment inférieur ; la réduction s’opère avec la plus grande facilité, mais elle ne se maintient qu’avec peine. Cette dernière circonstance rend le pronostic de la fracture du col de l’humérus plus fâcheux que celui de la fracture du corps de cet os ; il est en effet plus difficile d’agir sur le fragment supérieur, qui est si court : c’est pour la même raison , et parce que la cause qui la produit est généralement plus violente, que la fracture du col anatomique est plus grave que celle du col chirurgical.

Traitement. Depuis qu’on a senti combien était chimérique la prétention d’agir sur le fragment supérieur de la fracture , on a abandonné l’usage du bandage roulé, du spica , du bandage à dix-huit chefs , et de l’étoupade de Moscati ; ces divers moyens d’ailleurs étaient peu propres à remplir le but qu’on se proposait en les appliquant ; l’étoupade de Moscati , entre autres , quand elle était desséchée, pouvait exercer sur le bras une compression dangereuse s’il venait à s’engorger ; elle permettait au contraire aux fragmens de jouer l’un sur l’autre quand la tuméfaction diminuait.

On se sert actuellement d’un appareil beaucoup plus simple : on fait asseoir le malade sur le bord de son lit ; on écarte le bras du tronc, qui est fixé par un aide qui opère ainsi la contre-extension ; un autre aide fait l’extension, en tirant sur l’avantbras demi-fléchi , qu’il convertit en un levier interpuissant. Quand la réduction est exacte, on place dans le creux de l’aisselle un coussin conique comme dans le cas de fracture de la clavicule : la base du coussin est tournée en haut ou en bas presque indifféremment ; ensuite on fixe fortement avec des tours de bandes circulaires le bras contre le tronc, qui lui sert d’attelle , et on le maintient dans cette position à l’aide d’une écharpe qui embrasse à la fois le bras , l’avant-bras et l’épaule, ou à l’aide de quelques tours de bande. Le mode d’action de cet appareil est bien facile à concevoir; il remédie très-efficacement au déplacement du fragment inférieur en dedans , et il assure assez bien l’immobilité nécessaire à la formation du cal. Si, parla constriction exercée sur lui. le bras venait à se gonfler, on enlèverait l’appareil; et, avant de le réappliquer, on environnerait le membre d’un bandage roulé. On laisse généralement l’appareil pendant cinquante ou soixante jours.

La cause qui, chez l’adulte, produit la fracture du col de l’humérus, amène quelquefois, chez les jeunes sujets, la séparation de l’épiphyse supérieure de Los. Les indications curatives sont les mêmes.

De la fracture du radius.

La fracture du radius est bien plus fréquente que celle du cubitus ; on pourrait l’établir , en réfléchissant que le radius est le principal appui de la main, qu’il se trouve placé dans la même direction que l’humérus , et par cela même , doit être plus exposé aux violences extérieures. La fracture du radius , transversale ou oblique, peut exister, à sa partie moyenne ou à l’une de ses extrémités.

Causes , symptômes } etc. Elle peut être occasionée par un coup ou. une chute sur le bord externe de l’avant-bras ; mais plus souvent elle arrive par contre-coup, dans une chute sur la paume de la main : le radius, pressé , dans ce cas , entre l’humérus , qui lui transmet le poids du corps , et la main qui appuie sur le sol, se courbe fortement, et se rompt quelquefois vers sa partie moyenne , et plus souvent vers son extrémité inférieure. Le malade , au moment de l’accident , éprouve une vive douleur; il ne peut plus exécuter spontanément les mouvemens de pronation et de supination. Si la fracture a lieu à la partie moyenne de l’avanl-bras , on découvre , en promenant la main le long du bord externe de ce membre, une dépression plus ou moins marquée au niveau de la fracture , dépression qui tient à l’enfoncement des fragmens du radius vers le cubitus; on sent en outre les inégalités de ces fragmens. Si l’on fait exécuter les mouvemens de pronation ou de supination , on apprécie la crépitation ; le fragment supérieur ne participe pas à ces mouvemens. Quand la fracture siège très-près de l’extrémité inférieure de l’os , c’est-à-dire lorsque la solution de continuité est très-voisine de l’articulation radio-carpienne, le diagnostic est quelquefois obscur , surtout s’il y a du gonflement ; cependant, dans le plus grand nombre des cas, l’aspect des parties suffit pour faire présumer la nature de l’accident. Le fragment inférieur, entraîné par les muscles long supinateur et radiaux externes , qui i s’y fixent immédiatement ou médialement , se porte en arrière. Le poignet , concave dans ce sens , est très-convexe en avant , la main est plus ou moins renversée en dedans, et l’extrémité inférieure du cubitus fait sous ia peau une saillie marquée : d’ailleurs , on peut ordinairement sentir la crépitation : cependant ce signe manque chez les jeunes sujets , chez lesquels, au lieu d’une fracture réelle , on observe souvent un simple décollement de l’épiphyse ; ;

mais alors le fragment inférieur est très-mobile.

Dans la fracture du radius , le déplacement suivant la longueur est tout-à-fait impossible , parce que le cubitus fait fonction d’attelle. Celte maladie est peu grave; on obtient la consolidation en vingtcinq ou trente jours.

Traitement. Le traitement des fractures du radius est très-simple. Il faut avoir soin , en faisant l’extension , d’incliner la main vers le bord cubital de l’avant-bras , afin de faire éprouver au radius un mouvement de bascule qui porte en dehors le fragment inférieur, et l’affronte contre le supérieur. Pour rendre cet effet permanent , M. Dupuytren joint à l’appareil ordinaire une attelle qu’il appelle cubitale ; c’est une lame de fer, courbe à son extrémité inférieure, et dans la concavité de laquelle existent plusieurs boutons. Quand on a appliqué : l’appareil ordinaire des fractures de l’avant-bras, j que nous ferons connaître plus loin, on assujettit, à l’aide de quelques tours de bande, l’extrémité supérieure de la lige métallique contre le bord cubital de l’avant-bras ; on place entre le côté interne du poignet et la convexité de l’attelle métallique , une compresse , pliée en plusieurs doubles , pour les éloigner l’un de l’autre ; on ramène alors la main vers l’attelle , en embrassant le bord radial de la première, dans une anse formée par une compresse matelassée , que l’on place entre le pouce et | la base de l’indicateur , et dont les deux extrémités , f