FRACTURE DU CORPS DU FÉMUR

battre les aceidens inflammatoires graves qui ne peuvent manquer de se déclarer.

Des fractures des os du métacarpe.

Ces fractures ne sont pas très-communes. Malgré la figure des os du métacarpe, il est rare qu’ils puissent être affectés d’une fracture indirecte , les quatre derniers parce qu’ils se soutiennent mutuellement, le premier parce qu’il est beaucoup plus court et plus mobile que les autres. Elles sont souvent compliquées de plaies d’armes à feu, d’esquilles, etc., mais quelquefois aussi elles sont simples ; nous en avons vu plusieurs qui avaient été produites par le choc qu’avait communiqué à la main l’un des bouts d’un bâton ou d’une forte pièce de bois, dont l’extrémité opposée avaitfrappé rudement contre un/mrps dur ou contre le sol. Dans ces cas , on reconnaît ordinairement la maladie à la crépitation que l’on ressent , lorsque , saisissant les deux extrémités de l’os fracturé , on veut les faire mouvoir en sens inverse; cependant lorsque le gonflement est considérable , et surtout lorsque la fracture affecte le troisième ou le quatrième métacarpien , qui sont enclavés entre les autres , on peut quelquefois ne pas la produire et méconnaître la maladie. Ici , comme dans beaucoup d’autres cas, c’est d’après l’état des parties molles plutôt que d’après celui des os que l’on doit établir le pronostic.

Il est rare que l’on ait à faire la réduction des fragmens dans les fractures des os du métacarpe, parce que les os voisins de celui qui est fracturé lui servent en quelque sorte d’attelles , et qu’il ne se produit que peu de déplacement. Dans tous les cas, il suffit , pour opérer cette réduction , de faire saisir le poignet par un aide , tandis qu’un autre aide tire sur le doigt auquel correspond l’os du métacarpe fracturé. Pour maintenir les parties en rapport , on place le long des faces palmaire et dorsale de l’os métacarpien fracturé et du doigt correspondant , une compresse graduée assez longue pour s’étendre de l’extrémité supérieure de l’os du métacarpe à l’extrémité libre du doigt; par-dessus ces compresses on applique deux attelles étroites et dont la longueur est égale à la leur; on assujettit le tout au moyen d’une bande à l’aide de laquelle on enveloppe la main , et on rapproche du doigt correspondant à l’os fracturé le doigt ou les doigts qui lui sont contigus et qui lui servent d’attelles latérales et s’opposent de concert avec les attelles placées sur les deux autres faces à tous les mouvemens qui pourraient se communiquer aux fragmens. La consolidation se fait en vingt ou trente jours. Lorsque la fracture est compliquée de plaies ou d’esquilles , il faut pratiquer des débridemens, extraire des pièces d’os détachées et se conduire, en un mot, comme il a été dit à l’occasion des fractures compliquées. Si la fracturé s’étendait à plusieurs os , et que le désordre des parties molles fût tel que la conservation de la main parût impossible , il faudrait pratiquer l’amputation dans l’articulation du poignet.

Des fractures des phalanges.

Elles sont toujours directes et accompagnées d’une contusion forte des parties molles , et assez souvent de l’écrasement de ces parties et de celui de l’os. Les signes auxquels on les reconnaît quand elles sont

simples , sont : la douleur, la déformation du doigt, qui est courbé à l’endroit de la fracture et dans le sens de la flexion par l’action des tendons fléchisseurs, la mobilité, et la crépitation. La plus simple inspection suffit pour les faire reconnaître quand elles sont ‘compliquées d’écrasement considérable et de plaie.

Pour les réduire , un aide tire sur le doigt fracturé, pendant qu’un autre aide tient la main assujettie. L’appareil à l’aide duquel on les maintient réduites se compose de quelques tours de bande dont on enveloppe d’abord le doigt , de deux attelles minces de bois ou de carton, que l’on place ensuite sur ses faces dorsale et palmaire , et que l’on enveloppe de même par des circulaires ; après quoi on rapproche de ses faces latérales le doigt ou les doigts voisins , on les comprend dans des doloires qui achèvent d’épuiser la bande. Vingt-cinq ou trente jours suffisent pour la consolidation.

Lorsqu’il y a écrasement avec plaie, et que cependant la partie paraît encore susceptible de vivre , il faut rapprocher les lèvres de la solution de continuité des parties molles , et tenter par des saignées et par les applications d’eau froide , de calmer l’inflammation et de conserver le doigt ; mais quand la phalange est elle-même presque entièrement détachée des chairs il vaut mieux en pratiquer sur-lechamp l’amputation.

De la fracture du fémur.

La longueur du corps du fémur, sa courbureprononcée , les efforts considérables qu’il supporte habituellement, expliquent la fréquence de ses fractures. La solution de continuité peut siéger sur tous les points de son étendue ; mais on l’observe plus souvent à son tiers moyen et au niveau de son col. Presque toujours transversales chez les enfans , les fractures du fémur sont plus souvent obliques au contraire aux autres âges de la vie : cette obliquité favorise singulièrementle déplacement des fragmens que sollicitent d’ailleurs un grand nombre de muscles très-puissans ; aussi n’obtient-on qu'avec beaucoup de peine une consolidation sans difformité , sans raccourcissement. Ces fractures sont simples ou compliquées.

Nous décrirons dans un article séparé les fractures du col du fémur, parce qu’elles offrent des symptômes propres et des indications curatives particulières.

Fracture du corps du fémur.

Causes. Le corps du fémur peut être fracturé directement par le passage d’une roue de voiture ou la chute d’un corps très-pesant sur la cuisse , par un projectile lancé par la poudre à canon , etc. Mais la fracture a plus souvent lieu par cohtre-coup , par exagération de la courbure naturelle de l’os , dans une chute sur les genoux et sur les pieds.

Symptômes, durée, terminaisons et pronostic. Au moment de l’accident , le malade éprouve une douleur très-vive ; il perd tout-à-coup la faculté de mouvoir spontanément le membre blessé ; si on soulève ce membre , on observe dans un des points du fémur une mobilité insolite. La production de ces mouvemens inaccoutumés rend la crépitation manifeste ; la saillie que forment ordinairemenUes frag-

FRACTURES

mens , et les ehangemens survenus dans la longueur, différer la réduction jusqu’à ce que le spasme et l’épaisseur, la direction, et par suite dans la forme l’irritation aient cédé aux antiphlogistiques ; mais et l’aspect général de la cuisse, ne permettent pas comme ces accidens sont le plus souvent entretenus de méconnaître la maladie. Dans les fractures obli- par le déplacement , la réduction est le seul moyen ques, le membre est constamment plus court que de les faire cesser; il faut la faire immédiatement, celui du côté opposé , et il augmente de grosseur Toutefois ce n’est qu’après avoir préparé l’appareil en raison directe du raccourcissement; mais ce phé- et fait choix des moyens contentifs que î’on doit y nomène accompagne également certaines luxations procéder.

de la cuisse , et il ne devient un signe caractérisli- S’il est, en général, facile de réduire les fractures que de la fracture du fémur que quand il existe du fémur, il s’en faut de beaucoup qu’il le soit autant sans que le grand trochanter ait changé de rapport de maintenir les fragmens dans un parfait contact ; avec la crête iliaque ; il tient en général au dépla- on y parviendrait peut-être avec les bandages , les cernent du fragment inférieur, qui est tiré en haut attelles , les compresses , les remplissages... etc. , et en dedans par la contraction des muscles grand quand la fracture est transversale , quand elle a adducteur, couturier , droit antérieur de la cuisse , lieu chez un enfant ou chez un sujet maigre et faigrêle interne , biceps fémoral , demi-tendineux et ble. Mais la fracture est-elle oblique, ces moyens demi-membraneux : si le lit du malade est trop mou, contentifs deviennent impuissans : ils ne peuvent en il peut encore arriver que le tronc glissant de haut effet empêcher que le déplacement suivant l’épaisen bas pousse en ce sens le fragment supérieur et seur , suivant la direction , et suivant la circonféle fasse chevaucher à son tour sur le fragment infé- rence; mais que peuvent-ils opposer à la contracrieur. Les fractures transversales offrent rarement tion des muscles nombreuxqui sollicitent le fragment i ce déplacement suivant la longueur , surtout chez inférieur à se porter en haut et en dedans du supéies enfans dont les muscles ont peu d’énergie ; mais rieur ? C’est pourtant à neutraliser cette puissance elles s’accompagnent souvent du déplacement sui- contractile qu’on doit surtout s’attacher. On peut ! vant l’épaisseur , l’un des fragmens étant porté en employer dans ce but quatre méthodes : i° on peut dedans, sans abandonner tout-à-fait l’autre, qui est placer le membre simplement dans l’extension ; 2° on tiré en dehors ou qui reste à sa place ordinaire ; dans peut rendre celle-ci continuelle ; 3° on peut, comme ce cas le fragment supérieur obéit à l’action des le faisait Pott, coucher le membre sur son côté muscles pectiné , psoas , iliaque et adducteurs. Il externe, la jambe étant fléchie sur la cuisse; 4° on 1 n’est pas rare non plus, chez les enfans plus parlicu- peut enfin soutenir la jambe et la cuisse dans la lièremenl, devoir une cuisse fracturée courbée angu- flexion à l’aide d’un double plan incliné, dont le lairement, soit que ce changement de direction soit sommet répond au jarret.

d’ailleurs l’effet de la violence qui a produit la frac- Si l’on adopte la méthode de l’extension, on couture, ou qu’il tienne à l’incurie ou à l’ignorance de che le malade dans un lit parfaitement horizontal, ceux qui ont relevé le malade , soit enfin qu’il dé- peu susceptible de s’affaisser. On place sous le pende de*la contraction des muscles postérieurs de membre, i° une pièce de linge d’une longueur égale la cui-sse. Le fragment inférieur se porte quelque- à la sienne; 20 on recouvre ce porte-attelles d’un fois dans la rotation en dehors , et plus rarement nombre suffisant de bandelettes séparées ( voyez dans la rotation en dedans : le siège de la fracture Bandage contentif), sur lesquelles on étale deux , du fémur fait varier l’aspect de la cuisse. Quand la compresses doubles qui doivent recouvrir toute la solution de continuité sépare le grand trochanter cuisse et embrasser les trois quarts de sa circonfédu reste de l’os , cette apophyse se trouve entraînée rence. On procède alors à la réduction; un aide fait en haut et en arrière par l’action des muscles fes- la contre-extension sur le bassin , en appuyant les

siers; elle est ainsi rapprochée de la crête iliaque ; deux mains sur les épines iliaques antérieures. Un 1

elle est très-rriobile dans celte nouvelle position; autre aide opère l’extension en tirant avec les deux elle ne participe plus aux mouvemens qu’on im- mains sur le pied , d’une manière lente , graduée , prime à la cuisse. Lorsque la fracture est située d’abord dans la direction du fragment inférieur, immédiatement au-dessus des condyles,le fragment puis dans celle du membre, jusqu’à ce que celui-ci inférieur est renversé en arrière vers le creux du ait repris sa longueur, sa forme et sa direction acjarret par les muscles jumeaux , plantaire grêle et coulumées. Le chirurgien applique alors les cornpoplité. On sent ,1a saillie qu’il forme dans l’espace presses sur la cuisse; il l’entoure de bas en haut poplité ; les vaisseaux de ce nom paraissent plus su- avec les bandelettes séparées ; puis il roule dans le perfieiels; la forme du genou est singulièrement porte-attelles deux attelles latérales qui doivent s’échangée. tendre, l’une de la crête iliaque, l’autre de la lubé-

La difficulté qu’on éprouve à maintenir les frac- rosité sciatique, jusqu’au delà du pied : il cesse de :

tures du fémur exactement réduites rend leur pro- rouler quand elles sont à deux travers de doigt du

nostic assez fâcheux ; elles sont plus graves quand membre; il place entre elles et celui-ci deux sachets elles sont produites par une cause directe, quand remplis de balles d’avoine; un troisième sachet et elles sont obliques ou voisines de l’articulation du une troisième attelle sont mis au-devant du memgenou ; elles peuvent alors en effet donner lieu à bre ; le chirurgien serre ensuite les cinq rubans de des accidens inflammatoires très-intenses , dont il fils extérieurs à l’appareil ; il commence par celui i

résulte quelquefois une fausse ankylosé. qui répond à la fracture, et noue ensuite ceux qui i

Traitement . La première indication est de ren- sont au-dessus , puis ceux qui sont au-dessous. Cet I

dre au membre sa longueur et sa direction natu- appareil a l’avantage de former une seule pièce du relies ; elle est ordinairement facile à remplir , à pied, de la jambe, de la cuisse et du bassin; la jammoins que l’accident n’ait fait naître une vive irri- be ainsi tenue dans l’immobilité ne peut plus agir talion qui provoque la contraction spasmodique des sur le fragment inférieur. Mais l’action musculaire muscles de la cuisse ; ona conseillé dans ce cas de qui déplace plus souvent et plus puissamment ce

FRACTURE DU COU DU FÉMUR. ' i8r

fragment , est plus sûrement neutralisée par la flexion que par l’extension. ( Nous indiquerons la manière de pratiquer l’extension continuelle permanente, en décrivant les fractures du col du fémur). Toutefois , s’il est plus avantageux de placer les muscles de la cuisse dans le relâchement , que de lutter contre leur effort avec une puissance artificielle dont l’action se soustrait au calcul, ce n’est pas la méthode de Pott qu’on doit adopter, elle rend très-difficile l’extension et la contre-extension qu’il faut alors opère? sur l’os fracturé lui-même; elle ne permet pas de comparer la cuisse malade à celle qui est saine, et par suite on ne peut juger de l’exactitude de la réduction. D’ailleurs la pression du tronc sur le grand trochanter est douloureuse; la jambe, située sur un autre plan que la cuisse, peu solidement fixée, devant obéir aux diverses impulsions qui lui sont communiquées, entraîne le fragment inférieur dans ses mouvemens : cette méthode ne peut être employée quand les deux cuisses sont fracturées à la fois.

On évite ces inconvéniens attachés à la méthode de Pott, et on profite des avantages de la position fléchie , en faisant coucher le malade sur le dos , et en mettant le membre fracturé sur deux plans inclinés , formés avec des oreillers ; l’un de ces plans est dirigé du jarret vers la tubérosité de l’ischion; l’autre du jarret vers le talon. On maintient la cuisse en l’entourant du bandage de Scultet , et en plaçant sur ses côtés deux attelles qui du bassin vont au-delà du genou. On peut fixer la jambe en faisant passer en travers sur sa face antérieure un drap plié en cravate, dont les extrémités sont attachées aux barres du lit. Ast. Cooper préconise cette méthode dans les cas où la fracture siégeant immédiatement au-dessus des condyles , le fragment inférieur fait saillie dans l’espace poplité. M. Dupuytren en a étendu l’usage à presque toutes les fractures de la cuisse. Plusieurs chirurgiens étrangers, depuis MM. Sauter etMayor, construisent ce double plan avec une planchette qu’ils suspendent par des cordes au ciel du lit.

Quel que soit au reste le mode du traitement qu’on emploie, il faut visiter tous les jours l’appareil, resserrer les liens s’ils sont relâchés : on pansera plus souvent la fracture si elle est oblique que si elle est transversale, afin de s’assurer que la réduction se maintient, et de remédier au déplacement s’il venait à se reproduire; on n’enlèvera l’appareil qu’au bout de soixante ou soixante-dix jours ; on le remplacera par un bandage roulé pour prévenir le gonflement œdémateux du membre; on diminuera peu à peu la hauteur du double plan incliné; au bout de quelques jours on permettra au malade de marcher : mais il devra mettre beaucoup de circonspection dans ses premiers essais, se soutenir sur des béquilles , parce que le cal, plus lent à se former dans ces fractures que dans quelques autres , pourrait céder et se courber si on lui faisait supporter trop tôt le poids du corps.

Fracture du col du fémur.

Causes. La situation profonde du col du fémur , l’épaisseur des parties molles qui l’entourent , l’abri que lui forme le grand trochanter par sa saillie à la partie externe et supérieure de la cuisse, sont autant de circonstances qui rendent difficile

et rare la production de ses fractures par une cause directe ou immédiate : elles arrivent souvent au contraire par contre-coup, dans une chute, soit sur le grand trochanter, soit sur la plante des pieds ou sur les genoux; leur fréquence est ici favorisée par l’obliquité du col du fémur et par ses usages.

Lorsqu’on tombe sur le grand trochanter, le col du fémur, pressé entre deux puissances latérales, tend à se redresser de bas en haut sur le corps de l’os, et alors ce sont les fibres inférieures qui se rompent les premières. Les fibres supérieures cèdent au contraire d’abord , si toutefois on fpeut admettre un ordre successif dans un effet aussi prompt, quand on tombe sut les pieds ou sur les genoux, parce qu’alors le col, déprimé par le poids du tronc , est pressé entre deux puissances verticales , et que l’angle qu’il forme avec le corps de l’os tend à se fermer davantage, et à se rapprocher de l’angle droit.

La fracture du col du fémur peut être produite par la simple action musculaire; on l’a vue survenir chez un jeune nègre pendant des convulsions tétaniques.

La solution de continuité peut siéger dans l’intérieur ou à l’extérieur de la capsule articulaire, distinction importante à établir pour le diagnostic ; le plus ordinairement transversale, la fracture intracapsulaire est située à la partie moyenne du col fémoral , ou dans la ligne qui sépare ce col de la tête du fémur.

La fracture extra-capsulaire a son siège tout-àfait à la base du col, ou entre les deux trochanters. Enfin la solution de continuité peut être à la fois extra et intra-capsulaire. Chez les jeunes sujets, les causes capables de produire une fracture du col du fémur ne déterminent qu’un décollement de l’épiphyse.

Symptômes, terminaisons et pronostic. Souvent reconnaissable à la première vue , la fracture du col du fémur est quelquefois d’une difficulté extrême à constater. Si une chute sur le grand trochanter rend probable , comme le pense Sabatier , l’existence de la solution de continuité, on avouera cependant que ce signe a peu de valeur. Le malade éprouve en tombant une très-vive douleur , il entend quelquefois très-distinctement un craquement dont il rapporte le siège à l’articulation coxofémorate ; mais il conserve la faculté de mouvoir sa cuisse, il se relève, et peut marcher pendant quelques heures, même pendant plusieurs jours. Ce cas est fort embarrassant, même pour les praticiens les plus éclairés; il se présente quand la solution de continuité, siégeant dans l’intérieur de la capsule les deux fragmens sont disposés de manière à rester unis par engrenure ; contenus en outre par la capsule fibreuse , ils conservent leurs rapports tant qu’on n’exécute que des mouvemens peu étendus; ils les abandonnent tou l-à-coup lorsque , dans le but d’éclairer le diagnostic , on imprime au membre des mouvemens dans tous les sens.

Le déplacement est rarement ainsi consécutif; il s’opère presque toujours immédiatement , surtout si la fracture est extra-capsulaire. Le fragment inférieur, sollicité par là contraction des muscles fessiers , adducteurs, psoas , iliaque , pecliné , etc., se porte en haut et en arrière, et exécute un mouvement de rotation en dehors, tandis que le frag-

fractures.

ment supérieur est poussé en bas avec le bassin par le poids du tronc; alors le membre fracturé devient sensiblement plus court que celui du côté opposé], le grand trochanter est plus rapproché de la crête iliaque, ce qui rend la fesse correspondante plus saillante et plus élevée; alors aussi on observe à la partie supérieure et antérieure de la cuisse une tuméfaction allongée, oblique, suivant la direction du pli de l’aine : le genou légèrement fléchi est tourné en dehors ainsi que la pointe du pied; le talon vient se placer au niveau ou un peu au-dessous delà malléole interne , du côté opposé de la fracture. Quelquefois , il est vrai , la pointe du pied est tournée en dedans ; c’est un fait qui , pour être inexpliqué , 11’en est pas moins bien constaté. Le malade ne peut élever par un mouvement de totalité son membre, qui est privé de point d’appui dans la cavité cotyloïde ; il peut quelquefois fléchir légèrement la cuisse sur le bassin , mais sans faire abandonner à la jambe et au talon le plan sur lequel ils reposent. Si , plaçant une main sur le grand trochanter , on fait avec l’autre main mouvoir la cuisse sur son axe, on sent que cette apophyse tourne sur ellemême au lieu de décrire comme dans l’état normal un arc de cercle dont le col du fémur est le rayon. Ce signe très-précieux dans les fractures extra-capsulaires, est peu sensible quand la solution de continuité a son siège dans l’intérieur de la capsule , surtout si elle avoisine beaucoup la tête du fémur. Souvent , en imprimant ainsi au membre dès mouvemens de rotation , on aperçoit la crépitation.

Les divers changemens de longueur , de forme , de direction que nous venons de signaler comme survenant toujours tôt ou tard dans le membre fracturé, s’observent aussi dans d’autres maladies, dans les luxations de la cuisse , par exemple , mais la plus légère extension les fait disparaître dans le cas de fracture , et ils se reproduisent dès qu’on cesse de l’exercer; l’extension doit être pratiquée avec plus de force quand il s’agit d’une luxation -r mais quand elle a été portée assez loin , son effet est durable.

Le pronostic des fractures du col du fémur est toujours assez fâcheux ; la difficulté d’agir sur le fragment supérieur s’oppose à ce qu’on le place et qu’on le maintienne dans un parfait contact avec le fragment inférieur : aussi la guérison sans raccourcissement , et par conséquent sans claudication , est elle très difficile, très-longue à obtenir. Chez les vieillards surtout , la fracture du col du fémur est un accident très-grave. Si en effet , suivant le précepte de quelques praticiens, on ne met pas le membre dans un appareil, les malades ont pour le reste de leur vie une infirmité très-gênante ; si fU ,con^r.aire 011 ^es s°umetau traitement ordinaire, le décubitus prolongé sur la même partie du corps ne tarde pas à déterminer des escharres , dont la chute laisse à nu de larges ulcères presque toujours incurables.

Caractères anatomiques. On a long-temps mis en question si les fractures du col du fémur étaient susceptibles de consolidation; les avis sont encore partagés de nos jours à cet égard. Beaucoup d’auteurs ont nié que les fragmens pussent se réunir par la formation d’un cal véritablement osseux: les uns n’ont étayé leur opinion qu’avec des théories , telles que la dissolution par la synovie de la matière du cal, à mesure qu’elle serait produite, etc.,

mais les autres se sont appuyés sur l’anatomie pathologique , qui seule peut résoudre le problème; seulement c’est plus particulièrement chez les vieillards qu’ils ont fait leurs recherches anatomiques.

Les médecins qui ont eu l’occasion de faire l’autopsie d’adultes ou de jeunes gens morts après une fracture du col du fémur , prétendent avoir très -souvent rencontré un cal parfait, et attribuent à un traitement mal dirigé les cas peu nombreux de consolidation vicieuse. Il est bien certain que les fractures extra - capsulaires , traitées méthodiquement , se consolident aussi bien que toutes les autres, à moins qu’elles 11e surviennent chez un individu très-avancé en âge, faible, scorbutique ; mais la question n’est pas si claire pourv les fractures qui ont leur siège dans l’intérieur delà capsule. Le col dans cet endroit n’esl recouvert que par un périoste très-mince; le fragment supérieur est très-court , il reçoit peu de matériaux de nutrition. On montre dans les différens musées anatomiques des pièces qui semblent offrir des exemples d’une parfaite consolidation , mais ces pièces ont paru peu probantes à des praticiens très-distingués ; on peut d’ailleurs leur opposer d’autres pièces sur lesquelles la fracture oblique étant à la fois extra et intra-capsulaire , la portion extérieure à la capsule est seule consolidée. Il s’établit quelquefois entre les deux fragmens une fausse articulation : tantôt ils sont unis par une substance fibreuse; tantôt ils restent isolés, baignés dans un liquide sanguinolent , sanieux. On a vu enfin dans certains cas la tête du fémur devenir le siège d’une espèce de détritus ou d’absorption interstitielle, et se trouver réduite à une calotte creuse , recevant l’extrémité supérieure du fragment inférieur qui s’était arrondie.

Traitement. Les indications thérapeutiques que présentent les fractures du col du fémur sont de rendre au membre et de lui conserver durant tout le temps nécessaire à la consolidation , sa forme, sa longueur et sa direction naturelles. La première indication est facile à remplir ; elle consiste dans la réduction : un aide fait la contre-extension en appuyant les deux mains sur la crête iliaque ; un autre pratique l'extension en tirant d’une manière lente et graduée sur la partie inférieure de lajambe et sur le pied, qu’il porte en même temps dans l’adduction. La coaptation s’opère ordinairement ainsi d’elle-même ; cependant le chirurgien peut la favoriser en soulevant le grand trochanter, et en le dirigeant en avant. La contraction spasmodique des muscles, le gonflement des parties molles qui avoisinent l’articulation, peuvent s’opposer momentanément à la réduction; mais on triomphe aisément de cet obstacle, et ce n’est qu’après la réduction que commencent les difficultés réelles. En effet, si l’on cesse un instant l’extension, le fragment inférieur obéit aussitôt aux muscles fessiers et surtout aux adducteurs , au pectiné , aux psoas et iliaque, qui portent le fémur dans la rotation en dehors, il se déplace de nouveau. Les moyens contentifs ordinaires , le spica, le bandage à dixhuit chefs, la gouttière de ferblanc de Fabrice de Hilden , etc. , sont impuissans contre cette contraction musculaire , qui est continuellement en exercice. Les réductions répétées chaquejour,qui seraient d’ailleurs si préjudiciables à la formation du cal, 11e feraient que solliciter plus vivement les muscles à se contracter. Il n’y a que deux manières de vaincre une force qui tend constamment à se mettre en jeu

FRACTURE DU

c’est io de lui opposer une puissance artificielle permanente et agissant en sens inverse, ou a° de prévenir son exercice en neutralisant les conditions de sa production. Dans le cas particulier qui nous occupe, on trouve ces deux moyens de résistance dans les machines à extension continuelle, dans la position demi-fléchie.

On a proposé et employé successivement plusieurs machines à extension permanente : la meilleure est celle qui combat le plus efficacement la tendance du fragment inférieur à se porter en haut , en dehors et en arrière , et celle du pied à se tourner en dehors. Nous n’en décrirons que quatre : celle de Desault, celle de M. Boyer, celle que nous avons vu employer à l’Hôtel-Dieu, et enfin celle de M. Hagedorn; les autres sont trop imparfaites, et n’ont plus actuellement qu’un intérêt purement historique.

Pour appliquer l’appareil de Desault, on commence par entourer la cuisse de compresses et d’un bandage de Scultet à bandelettes séparées, imbibées d’une liqueur résolutive ; on garnit l’extrémité de la jambe immédiatement au-dessus des malléoles , d’une compresse épaisse et matelassée , par-dessus laquelle on place une forte bande de toile longue d’une aune et demie , dont la partie moyenne est appliquée au-dessus du talon , et dont les chefs, ramenés en avant et croisés sur le coude-pied , sont de nouveau croisés sur la plante de cet organe , et enfin confiés à un aide jusqu’à la fin de l’application de l’appareil. On place le long des faces antérieure, interne et externe du membre les remplissages de balle d’avoine; on roule dans le bord interne du drap fanon , dont l’angle supérieur et interne a été préliminairement replié pour qu’il s’accommode à la différence de longueur des deux côtés du membre , une attelle large d’un pouce et demi et assez longue pour remplir l’intervalle étendu entre la partie supérieure et interne de la cuisse et la plante du pied ; on roule en même temps dans le bord externe de la même pièce d’appareil une autre attelle plus longue que celle-ci, puisqu’elle s’étend de la crête iliaque jusqu’à quatre pouces audessous de la plante du pied , et qui présente à ses deux extrémités une échancrure, et au-dessus de l’échancrure inférieure une mortaise ; les deux échancrures et la mortaise doivent de chaque côté dépasser le drap fanon; on applique enfin sur le coussin antérieur une attelle dont la longueur est égale à celle de la cuisse seulement, et l’on fixe tout l’appareil au moyen de cinq liens de fil , que l’on noue à la manière ordinaire. On place alors autour du bassin un bandage de corps étroit, qui doit laisser libre l’extrémité supérieure de l’attelle externe : ce bandage est retenu par un sous-cuisse placé du côté opposé à la fracture. Cela fait, on prend une bande semblable à celle dont on a entouré les malléoles; on en place la partie moyenne sur le pli interne et supérieur de la cuisse et sur la tubérosité de l’ischion , après avoir garni ces parties d’épaisses compresses; on en ramène obliquement les deux chefs en avant et en arrière vers la hanche, et après avoir engagé celui des deux qui vient de la partie postérieure du membre dans l’échancrure supérieure de l’attelle, on les noue ensemble au-devant de l’aine , sur le bandage de corps; enfin on ramène en dehors vers l’extrémité inférieure de l’attelle les chefs de -la bande placée

COL DU FÉMUR. i83

autour des malléoles, que l’on avait confiés à un aide, puis on les engage, l’un dans la mortaise, l’autre dans l’échancrure inférieure, et on les noue ensemble, après les avoir soumis à une forte traction , qui a le double effet de tirer en bas le fragment inférieur, et de repousser ou au moins de retenir en haut le fragment supérieur et le bassin , par le refoulement qu’elle imprime à l’attelle. Une bande , dont le plein' est appliqué sous la plante du pied, et dont les chefs , après avoir été croisés sur le coude -pied, sont fixés de chaque côté aux attelles latérales , sert à prévenir la rotation de cette partie.

Cet appareil a l’avantage de faire une seule pièce du bassin , de la cuisse , de la jambe et du pied , et d’empêcher ainsique ces parties exécutent des mouvemens partiels qui feraient changer leurs rapports; mais il n’agit pas assez parallèlement à l’axe du me-ibre , ce qui fait perdre à la puissance contreextensive une grande partie de sa force ; le lac extensif agissant dans une direction oblique en bas et en dehors, loin de combattre le déplacement suivant la circonférence , ne fait que le provoquer. La pression des lacs extensif et contre-extensif sur la jambe et sur la cuisse peut y déterminer des escharres , dont les suites sont souvent très-fâcheuses. On a vu le tendon d’Achille s’exfolier, ainsi que les tendons des extenseurs des orteils. L’appareil de Desault a encore l’inconvénient de se relâcher; il faut le réappliquer souvent.

Plusieurs de ces ineonvéniens sont communs , et peut-être même plus nécessairement inhérens à l’appareil du professeur Boyer ; mais celui-ci s’oppose à la rotation du pied en dehors, il agit plus particulièrement à l’axe du membre , et distribue sur une surface plus large les forces extensives et contre-extensives.

Il se compose , i° d’une longue et forte attelle garnie en fer , terminée supérieurement par un crochet mousse, présentant inférieurement et dans la moitié de sa longueur une fente dans laquelle est reçue une vis sans fin, qui traverse un écrou mobile à la partie interne duquel est fixée une lame ou bride d’acier horizontale, percée à son milieu d’une fente parallèle à sa longueur, et des extrémités de laquelle partent verticalement deux tiges recourbées à leur partie inférieure, qui appuient sur le lit et servent de supports à l’appareil; 2° d’une semelle en fer battu, recouverte de peau de chamois, garnie vers son talon d’une large courroie de peau douce , fendue elle-même en deux lanières , et dont la face inférieure donne naissance à deux tenons disposés sur la même ligne verticale, à deux lignes l’un de l’autre; 3« d’un sous-cuisse en cuir, terminé par une boucle, et rembourré de laine vers son mi-, lieu, où il est recouvert de peau de mouton, et présentant sur sa face externe un godet ouvert en bas. Lorsqu’on a entouré la cuisse de compresses et d’un nombre suffisant de bandelettes séparées, on fixe au pied de la partie inférieure de la jambe la semelle, à l’aide des lanières de cuir qui partent de son bord postérieur, et au moyen de plusieurs circulaires de bandes; on applique le sous-cuisse autour de l’extrémité supérieure du membre , le plus verticalement possible , après avoir garni de coton les parties saillantes , pour rendre la pression plus supportable. On engage dans le godet, que présente en dehors ce sous-cuisse , le crochet qu’offre supé-

FRACTURES

rieurement l’attelle; on unit celle-ci à la semelle en faisant passer l’un des tenons que présente cette dernière dans la fente de la bride, et en l’y fixant au moyen d’un écrou à oreilles. Quand les trois pièces d’appareil forment ainsi , avec le membre et le bassin, un seul tout continu, on tourne la vis de gauche à droite avec une manivelle , l’écrou descend et entraîne avec lui la semelle et le fragment inférieur , il opère par conséquent l’extension ; l’impulsion que reçoit en haut l’attelle tend le souscuisse, assujettit le bassin, fait la contre-extension. On finit le pansement comme dans le cas précédent.

Le, seul avantage que présente cet appareil sur celui de Desault , est de faire l’extension parallèlement à l’axe du membre, mais cet avantage est racheté par des ineonvéniens graves, dont le principal est l’emploi d’une force aveugle qu’il est impossible d’évaluer ; il est d’ailleurs difficile de se le procurer partout.

Nous avons vu employer pendant long-temps à l’Hôtel-Dieu de Paris un appareil quia comme lui, l’avantage d’opérer l’extension directement, et qui lui est bien supérieur par sa simplicité. La base en est formée par deux fortes attelles de bois de chêne, larges d’environ deux pouces, et assez longues pour dépasser la plante du pied de cinq à six pouces , en partant , l’une de la crête iliaque , l’autre du pli interne et supérieur de la cuisse; toutes deux présentent une échancrure à leur partie supérieure , et , près de leur extrémité inférieure , une mortaise quadrilatère, dans laquelle s’engagent les extrémités d’une traverse qui les unit; l’externe ou la grande présente de plus à sa partie moyenne deux petites mortaises allongées , séparées par un plein. Pour s’en servir , la réduction étant faite , on commence par entourer le bas de la jambe, au-dessus des malléoles, d’une compresse matelassée de charpie ; par dessus celle-ci , on place de chaque côté , parallèlement à la jambe, un ruban de fil de trois quarts d’aune de long, de telle sorte que sa partie moyenne corresponde à la compresse, et que la moitié de sa longueur environ dépasse la plante du pied; on fixe ces deux rubans à l’aide de tours de bande qui passent au-dessus des malléoles et sous la plante du pied , après quoi on en rassemble en bas les deux extrémités, de manière à les transformer de chaque côté en une anse qui embrasse l’anneau formé audessus des malléoles par les tours circulaires de la bande. A l’aide de ces deux anses , dont on confie le chef à un aide , on peut soumettre les malléoles à une traction suffisante pour opérer l’extension. Cela fait, on place dans le pli supérieur et interne de la cuisse , un sous-cuisse formé par un matelas de charpie , cousu et enveloppé dans un linge , et qui doit avoir un pouce au moins d’épaisseur, deux ou trois travers de doigt de largeur à sa partie moyenne, assez de longueur pour envelopper presque entièrement la partie supérieure du membre, et à chacune des extrémités amincies , auquel doit être cousu un ruban de fil ; ce sous-cuisse doit être placé le plus verticalement possible, et appuyé sur la tubérosité de l’ischion. Le bandage à bandelettes est alors appliqué autour du membre , ainsi que les remplissages, par dessus lesquels on roule de chaque côté les bords du drap fanon qui ne doivent point contenir les attelles. La plus grande de celles-ci est placée en dehors du membre , et la plus petite en dedans; la traverse qui doit les unir est

engagée par ses deux extrémités dans la mortaise que chacune d’elles présente inférieurement; une attelle antérieure est placée si on le juge nécessaire; la partie moyenne d’un ruban de fil est engagée dans l’échancrure supérieure de l’attelle interne ; les deux chefs en sont ramenés obliquement de haut en bas , et de dedans en dehors , l’un devant , l’autre derrière le membre , chacun d’eux est passé dans une des mortaises que présente l’attelle externe à sa partie moyenne, et on les noue sur le plein qui sépare ces ouvertures. On noue sur l’attelle externe les cinq liens à la manière ordinaire; il ne s’agit plus alors que d’appliquer les forces qui doivent opérer l’extension. Pour cela, on noue avec force sur l’échancrure supérieure de l’attelle externe, les deux rubans qui terminent le sous-cuisse destiné à servir de point d’appui à la contre - extension ; on saisit alors les lacs inférieurs, les deux extrémités de chacune des anses qu’ils forment sont roulées , l’une autour de l’autre, de manière à les transformer de chaque côté en un cordon unique que l’on passe , l’un au-dessus , «d’autre au-dessous , de la traverse , et que l’on noue avec une force suffisante pour maintenir le membre dans sa longueur naturelle. La manière d’agir de cet appareil est facile à concevoir; sa traverse, poussée directement en haut , réagit dans le même sens sur les deux attelles à la fois; l’interne, retenue par l’anse qui passe dans son échancrure supérieure, transmet, parle moyen de cette anse, l’impulsion qui lui est communiquée à l’externe , laquelle est elle-même poussée en haut par la traverse ; c’est donc en définitive à l’extrémité supérieure de celle-ci que se transmet tout l’effort, mais elle est arrêtée parle sous-cuisse, et le pied est tiré directement en bas.

Quel que soit celui de ces appareils que l’on emploie, ils causent quelquefois des douleurs intolérables , des escharres profondes , et ils ne permettent guère de comparer la longueur du membre fracturé à celle du membre sain. Celte comparaison très-importante devient au contraire facile quand on se sert de l’appareil de M. Hagedorn.

On a une longue attelle plus large en haut qu’en bas , creusée d’une espèce de gouttière jusqu’à son quart inférieur environ , et déterminée par deux tenons qui peuvent s’engager dans deux trous pratiqués sur une autre pièce de l’appareil qu’on peut nommer la semelle. Celle-ci est une plaque métallique rectangulaire , assez longue pour s’étendre en travers sous la plante des deux pieds ; elle est percée de plusieurs rangées de trous. L’appareil se compose encore de deux espèces de guêtres ou de bas lacés, dont on environne la partie inférieure de chaque jambe : on commence par en appliquer un sur la jambe saine, et on laisse pendre de chaque côté les deux bouts du lacet; on place ensuite , au côté externe du membre sain , qu’on a matelassé avec des remplissages , la grande attelle ; on la fixe avec quatre lanières de cuir ; les deux tenons qui la terminent inférieurement sont engagés dans deux trous de la semelle , et assujettis au-dessous d’elle par deux écrous ; on prend les deux chefs du lacet , on les fait passer dans deux autres trous , on les noue au-dessous de la semelle, après avoir mis entre elle et la plante du pied un coussinet ; on lace ensuite l’autre guêtre autour de la jambe malade , on passe aussi dans deux trous les bouts du lacet , et on pratique, en tirant sur eux , l’extension d’a-