FRACTURE DE LA ROTULE

près les règles déjà indiquées. Quand on a ainsi mis le pied en contact avec la semelle , on noue les deux chefs du lacet, et on est sûr alors d’avoir rendu au membre fracturé sa longueur et sa direction naturelles. L’avantage de cet appareil est de laisser le membre malade à découvert , et de faire supporter la fatigue au membre sain : il expose moins à la gangrène que les autres.

Quel que soit celui de ces appareils qu’on applique, on devra visiter fréquemment le malade , soit pour serrer les'bandes relâchées , soit pour relâcher au contraire l’appareil , si la eonstrietion qu’il exerce déterminait des douleurs trop vives.

Un reproche général peut être adressé à toutes les machines à extension continuelle , c’est que , destinées à prévenir la contraction des muscles , elles la sollicitent trop souvent par la pression ou les tractions qu’elles exercent sur ces organes. On prévient plus sûrement cette contraction en les mettant dans le relâchement. On n’aura pas recours dans cette vue à la méthode de Polt, dont les inconvéniens ont été déjà signalés; mais on placera le membre avec beaucoup d’avantage sur le double plan incliné, formé avec des oreillers, dont nous avons parlé en traitant des fractures du corps du fémur. Le membre sera ainsi à découvert; on pourra tous les jours le comparer avec le membre sain. Les vieillards et les sujets faibles qui ne supporteraient pas l’extension continuelle, peuvent rester quelques mois impunément dans cette position demi-fléchie. Les Anglais rendent les deux plans inclinés mobiles l’un sur l’autre , en les unissant par une charnière : on conçoit alors que , pouvant faire varier à volonté le degré d’ouverture de l’angle de réunion, quand le membre est bien assujetti par des courroies sur ce double plan, on jouit à la fois des avantages de la demi-flexion et de l’extension continuelle. Ce double plan incliné mobile est en outre avantageux à la fin du traitement ; il permet de ramener par degrés insensibles le membre à l’extension.

Quel que soit le mode de traitement qu’on adopte , il faut laisser l’appareil appliqué pendant quatrevingt ou quatre-vingt-dix jours.

De la fracture de la rotule.

La forme de la rotule , son peu de volume , et sa mobilité, lui permettent d’éluder une grande partie des chocs extérieurs qui tendent à la fracturer , et à l’action desquels sa position superficielle semble devoir plus particulièrement l’exposer. Aussi les fractures de cet os, sans être très-rares, ne sont pas très-communes. Le plus souvent elles sont transversales ; rarement elles sont longitudinales; quelquefois elles sont comminutives , et divisent en un grand nombre de fragmens l’os qui semble comme écrasé ou broyé. Nous avons vu à l’Hôtel-Dieu une femme chez laquelle la rotule était' divisée par une fracture transversale et par une fracture verticale en quatre parties à peu près égales.

Causes. L’expérience a prouvé depuis long-temps que la rotule peutêtre fracturée par des causes extérieures , telles que des coups, des chutes sur les genoux , et par la contraction des extenseurs de la cuisse pendant les violens efforts que font ces muscles dans l’action de sauter , de donner un coup de pied, ou pour retenir le corps menacé d’une chute

sur les genoux, ou à la renverse en arrière. Mais les chirurgiens modernes, et M. le professeur Boyer entre autres, ont attribué à cette cause beaucoup plus d’influence que l’on ne lui en avait accordé jusqu’à présent. Suivant eux, lors même qu’il y a eu chute sur le genou , la contraction des extenseurs de la jambe est souvent la cause principale qui a surmonté la résistance du tissu de l’os; ils se fondent sur ce que, dans ces chutes, c’est sur l’épine antérieure du tibia et non sur la rotule que porte le poids du corps , et ils expliquent la facilité avec laquelle cet os cède à l’effort des muscles, en faisant observer que, toutes les fois que la jambe est fléchie sur la cuisse, sa face postérieure ne correspond plus dans toute son étendue au fémur ; et que tandis que son angle inférieur, privé de point d’appui , est retenu par son ligament, les extenseurs ont d’autant plus de facilité pour la rompre à la faveur du vide qui se fait aussi entre son bord supérieur et le fémur qu’ils agissent de plus en plus perpendiculairement à la direction de ses fibres , à mesure que la flexion du membre est plus forte. Dans ces cas , la chute serait, non la cause, mais l’effet de la fracture , et ceci expliquerait comment il arrive assez souvent que la contusion des parties molles n’est pas en rapport d’intensité avec la force présumée d’un coup assez violent pour opérer la solution de continuité de l’os. Quoi qu’il en soit , il reste prouvé qtie ces deux ordres de causes peuvent isolément produire la fracture de la rotule ; d’un côté , on l’a vue survenir pendant des accès de convulsions , pendant l’effort nécessaire pour lancer un coup de pied , ou pour se détacher du sol et former un entrechat ; et d’un autre côté , les fractures en long et les fractures comminutives survenues par l’effet d’unechule sur le genou prouvent suffisamment que l’on aurait tort d’attribuer tous les accidens simples de ce genre à la seule action des muscles.

Symptômes , marche, etc. Lorsque le malade est debout au moment de l’accident , le premier effet qu’il éprouve ordinairement est de tomber sur le genou par suite de la flexion brusque et involontaire du membre ; si c’est au contraire dans une chute que la fracture a lieu , il ne peut se relever ; si on le replace sur ses pieds , il lui est impossible de faire un pas en avant sans tomber de nouveau , parce que aussitôt que le fémur et le tibia se trouvent dans une direction quelque peu oblique l’un par rapport à l’autre , rien ne peut plus arrêter le mouvement qui les porte dans la flexion; il peut au contraire faire quelques pas sans tomber , en marchant à reculons, en traînant la jambe sur le sol et en appuyant surtout sur le membre sain; enfin , quand la fracture est l’effet de la violente contraction des muscles extenseurs , il a senti et entendu , au moment où elle s’est opérée, un craquement trèsfort dans le lieu de la blessure.

Tous ces symptômes sont communs aux ruptures du tendon du droit antérieur de la cuisse , à celles du ligament inférieur de la rotule, et aux fractures de cet os. Mais , dans le cas qui nous occupe, c’est au niveau de la rotule et non au-dessus ou au-dessous que l’on reconnaît le vide résultant de l’écartement des parties divisées. Lorsque la fracture est transversale, et que la couche fibreuse superficielle qui revêt l’os en avant est en même temps divisée , le fragment supérieur se laisse entraîner au loin par les muscles extenseurs de la jambe . et l’écarle-

FRACTURES

ment devient très-considérable ; quatre ou cinq travers de doigt séparent alors les fragmens, dans l’intervalle desquels il est facile de reconnaître à travers les tégumens la forme arrondie et la surface lisse de l’extrémité articulaire du fémur. L’écartement augmente encore lorsqu’on fléchit la jambe, parce que le fragment inférieur s’abaisse pendant ce mouvement; i) diminue au contraire lorsque, faisant coucher le malade sur le dos , et saisissant le membre parle talon, on élève fortement celui-ci de manière à étendre la jambe sur la cuisse et à fléchir celle-ci sur le bassin. Les muscles sont alors dans le relâchement ; les fragmens se rapprochent , et il est même souvent possible de les mettre en contact et de produire la crépitation en les frottant l’un contre l’autre. Ces phénomènes sont tfès-apparens quand la fracture est le résultat de l’action musculaire ; ils le sont moins quand elle dépend d’une cause directe : mais, malgré la contusion et le gonflement des parties qui en dépend , il est presque toujours facile de reconnaître l’accident lorsque la fracture est transversale, et que les fibres appartenant au tendon du muscle droit antérieur de la cuisse, qui recouvrent la rotule^ sont en même temps divisées; lorsque ces fibres ont conservé leur intégrité, l’écartement des fragmens est beaucoup moins considérable , et la fracture moins aisée à reconnaître au toucher ; enfin, l’écartement est presque nul dans les fractures longitudinales, et l’accident est alors d’autant moins facile à constater qu’il est toujours le résultat d’une cause directe , et accompagné d’une forte contusion aux parties molles. Quand la fracture est comminutive , et surtout quand elle est compliquée de plaie , la facilité avec laquelle on sent la crépitation , même à travers le gonflement des parties ou à la simple inspection , rendent toujours le diagnostic facile.

La fracture de la rotule est, parmi ce genre de maladies , une de celles qui compromettent le moins la vie des malades , lorsqu’elle est simple , au contraire , et pour des raisons qu’il est facile de sentir, elle devient des plus dangereuses lorsqu’elle est comminutive et compliquée de contusion de l’articulation et de plaie aux tégumens, par laquelle l’air trouve un accès dans l’intérieur de celle-ci. Mais , lors même qu’elle est des plus simples, si en même temps elle est transversale , il est presque toujours impossible d’obtenir que la réunion se fasse au moyen d’un cal osseux. Ce n’est pas , comme on l’a dit, que la synovie rende impossible la formation du cal, en dissolvant le prétendu suc osseux destiné à le former , ou que les flocons du tissu adipeux sous-rotulien s’interposent entre les fragmens , non plus que les fibres gonflées du tendon du droit antérieur de la cuisse : c’est tout simplement parce qu’il est fort difficile de maintenir les fragmens parfaitement en contact. L’expérience a prouvé que , quand on parvient à remplir cette indication,la réunion s’opère au moyen d’un cal osseux comme celui qui réunit les autres fractures ; nous avons vu une pièce qui ne laisse aucun doute à cet égard. Mais ces exemples sont rares, et ordinairement le contact n’étant pas immédiat, la réunion s’opère au moyen d’une substance fibro-celluleuse, d’autant plus épaisse et résistante qu’elle a moins de longueur , ou , ce qui revient au même, qu’il y a moins d’intervalle entre les fragmens. Lorsque cette substance a beaucoup d’étendue,

le membre reste faible ; il fléchit facilement sous le poids du corps , et le malade ne peut s’appuyer sur lui avec quelque sécurité que lorsqu’il est étendu. Lors au contraire que la substance fibro-celluleuse n’a que peu de longueur, comme par exemple, trois, quatre , et surtout une ou deux lignes , alors le membre peut rendre les mêmes services qu’avant l’accident. La fracture verticale de la rotule n’ayant aucune cause d’écartement, elle se réunit probablement sans intermédiaire et au moyen d’un calosseux : nous ne l’avons observée qu’une seule fois, mais elle était jointe à une fracture transversale, et les quatre fragmens se sont réunis au moyen d’une substance fibro-celluleuse.

Traitement. La fracture de la rotule est une de celles dans lesquelles la marche de la guérison est des plus rapides. C’est pourquoi il faut toujours se hâter de réduire les fragmens , lors même qu’il y a de l’irritation et du gonflement, sous peine de ne pouvoir le faire un peu plus tard. Nous avons déjà dit que , quand la fracture est transversale , il suffit d’élever fortement le talon de manière à étendre la jambe sur la cuisse, et à fléchir celle-ci sur le bassin, pour mettre dans le relâchement les muscles qui entraînent en haut le fragment supérieur , et pour pouvoir mettre facilement en contact les deux fragmens ; mais il n’est pas aussi facile de les y maintenir , et l’on a imaginé pour cela un assez grand nombre de bandages.

Le plus ancien est le Idastre , que l’on faisait avec une bande longue de sept à huit aunes , roulée à un seul ou à deux globes , et dont les jets croisés en X derrière le jarret passaient en 8 de chiffre au-dessous du fragment inférieur et au-dessus d’une compresse épaisse ou d’une plaque de carton placée elle-même au-dessus du fragment supérieur. Ce bandage ne remplissait qu’imparfaitement son but, et il a été abandonné.

On a généralement remplacé lekiastre par le bandage unissant des plaies en travers , dont on augmente l’action en appliquant au-dessus du fragment supérieur une ou deux compresses graduées , dont les chefs sont ramenés obliquement en bas de chaque côté de l’articulation. Ce bandage doit s’étendre à toute la longueur du membre ; on doit avoir le soin d’embrasser le pied dans les circulaires qui fixent à la jambe l’une des pièces longitudinales dont il est composé , afin d’empêcher que cette partie ne devienne le siège d’un gonflement douloureux, et il faut également avoir la précaution d’attirer en haut la peau de la cuisse avant d’appliquer la partie du bandage qui correspond à ce membre , pour éviter qu’elle ne s’accumule au-devant du genou au moment où l’on opère l’entrecroisement des bandelettes et le rapprochement des pièces de l’os , et qu’elle s’oppose ainsi à la consolidation, en gênant l’action du bandage. On doit aussi , après l’avoir appliqué , placer le membre sur un plan incliné formé par des oreillers, qui, partant de la fesse, soit assez haut pour élever le talon à dix-huit pouces ou deux pieds au-dessus du niveau du lit. Desault ajoutait à cet appareil l’usage d’une longue attelle , qu’il plaçait sur un coussinet de balle d’avoine, le long de la partie postérieure du membre. On peut se passer de cette addition dans beaucoup de cas ; mais elle est fort utile toutes les fois que l’on a affaire à un malade indocile , parce qu’elle s’oppose efficacement à la flexion du membre. Ce bandage a