FRACTURE DU TIBIA

besoin d’être réappliqué souvent ; il ne faut jamais perdre de vue que les muscles agissent incessamment sur le fragment supérieur pour l’attirer en haut , et que ce n’est qu’en renouvelant l’appareil aussitôt qu’il semble relâché, que l’on peut espérer de maintenir les pièces de la rotule dans un contact à peu près exact , condition sans laquelle il ne peut y avoir de guérison complète , quoi qu’eu aient dit Pott, Bell, Flajani, qui pensaient qu’un grand écartement des fragmens était beaucoup plus avantageux , et qui recommandaient en conséquence de maintenir le genou dans la demi-flexion.

Enfin, M. Boyer a pensé, que l’on pouvait substituer avec avantage au bandage unissant des plaies en travers un appareil de son invention , et qui se compose, i° d’une gouttière en bois, matelassée à l’intérieur , assez longue pour s’étendre de la partie moyenne de la cuisse à la partie moyenne de la jambe , assez profonde pour recevoir les deux tiers postérieurs de l’épaisseur du membre, et garnie sur les côtés et près de ses bords de têtes de clous arrondis ; 20 de deux courroies larges d’un pouce, et longues de sept à huit, dont le tiers moyen est composé de cuir de buffle doublé de peau de chamois, et qui se terminent à leurs deux extrémités par deux lanières de cuir de veau percées de trous ; 3° de cinq rubans de fil. On place le membre dans la gouttière , et l’on remplit avec de la charpie les vides qui peuvent exister entre eux : un aide rapproche les deux fragmens de la rotule ; l’on place alors la partie moyenne de l’une des courroies au-dessus du fragment supérieur , on en ramène les deux extrémités de haut en bas, et on les fixe, en passant dans un des trous dont elles sont percées, un des clous placés de chaque côté de la gouttière : par ce moyen le fragment supérieur se trouve attiré et fixé en bas ; on place de la même manière la seconde courroie au-dessous du fragment inférieur, on en ramène les chefs de bas en haut , et on les fixe aux mêmes clous ; de cette manière les deux courroies interceptent un espace rhomboïdal dans lequel se trouvent compris les deux fragmens de la rotule poussés l’un vers l’autre. On termine le pansement en plaçant autour du membre de la gouttière cinq liens de fil semblables à ceux dont on entoure les appareils ordinaires de fractures des membres. Cet appareil remplit fort bien les indications aux,quelles il doit satisfaire; mais il a l’inconvénient d’être moins simple que le précédent , et formé de pièces que l’on ne peut pas se procurer partout. Nous avons toujours employé l’autre , et avec un plein succès.

Il faut toujours deux mois et demi à trois mois pour opérer la consolidation. Au bout de ce temps , le cal, ou plus ordinairement la substance fibro-celluleuse intermédiaire qui en tient lieu, a acquis assez de solidité , surtout lorsqu’elle est très-courte, pour résister assez efficacement à l’effort des muscles extenseurs, et pour le transmettre tout entier à la jambe. Nous avons vu un malade qui avait été traité par M. Dupuytren au moyen du bandage unissant des plaies en travers , et chez lequel la substance intermédiaire était si solide , qu’ayant été soumise quelque temps après à toute la force de contraction des extenseurs mis en action pour prévenir une chute , elle a résisté à cet effort, tandis que le ligament inférieur de la rotule s’est rompu. Aussitôt que l’on a retiré l’appareil , on doit exercer

promptement le membre , afin d’empêcher que l'articulation ne conserve une rigidité incurable. Quelques personnes ont pensé qu’il serait utile de faire exécuter beaucoup plus tôt des mouvemens à l’articulation ; mais il serait à craindre, en suivant cette pratique, que la substance fibro-cellulaire intermédiaire aux fragmens n’éprouvât un allongement fâcheux.

Le traitement des fractures en long est beaucoup plus simple. Lamotte a observé que les fragmens de ces sortes de fractures s’écartent pendant les mouvemens de flexion de la jambe , ce qui tient sans doute à la résistance des tissus fibreux qui partent des côtés de la rotule. Il faudra donc maintenir le membre dans l’extension ; on pourrait aussi placer , soit le bandage unissant des plaies en long , soit un simple bandage roulé , qui agirait sur les fragmens par l’intermédiaire de deux compresses graduées que l’on aurait placées de chaque côté de la rotule. La contusion , les plaies, les esquilles , et toutes les autres complications qui peuvent se présenter , seront traitées d’après les règles établies dans les généralités sur les fractures.

Si par l’effet du défaut detraitement ratioriuel ou par suite d’un traitement mal dirigé , la guérison s’étant opérée avec un grand écartement des fragmens et au moyen d’une substance fibro-celluleusa étendue , et par conséquent très-lâche , le malade conservait beaucoup de faiblesse dans- le membre , il faudrait suppléer à la force de l’articulation par une genouillière fortement serrée ; mais ce moyen ne suffit pas toujours , parce que la longueur de la substance intermédiaire aux fragmens ne nuit pas seulement à la transmission des mouvemens , en rendant cette substance incapable de ressentir sans s’allonger l’effort des muscles ; elle y nuit encore en mettant habituellement ceux-ci dans un état de raccourcissement tel qu’ils ne peuvent plus se contracter qu’imparfaitement , et qu’ils ne transmettent plus à la rotule que des mouvemens peu étendus. On a conseillé pour ces cas d’ajouter à la genouillère une gouttière élastique , qui , placée en arrière du jarret et de la jambe, ramène celle-ci dans l’extension êhaque fois que l’action des muscles fléchisseurs l’a portée dans le sens opposé.

De la fracture du tibia.

Malgré sa foree, comparée à celle du péroné, le tibia est plus souvent fracturé que ce dernier os : ce qui tient , d’une part , à son volume et à sa position superficielle , qui donnent plus de prise aux actions extérieures , et de l’autre , à ses fonctions , qui l’exposent davantage à être violemment pressé entre le sol et le poids du corps seul ou chargé d’un fardeau , dans des chutes d’un lieu élevé sur la plante du pied.

Causes. Ce n’est guère que par l’effet d’une cause directe , comme le choc d’un corps orbe ou le passage d’un corps grave sur la jambe , qu’arrivent les fractures qui affectent cet os dans ses trois quarts supérieurs ; son quart inférieur , au contraire , est à la fois exposé à l’action des causes directes et à des fractures par contre-coup , telles que celles qui arrivent par l’effet d’une chute d'un lieu élevé sur la plante des pieds. Ces fractures, isolées de l’extrémité inférieure du tibia , sont assez rares : presque toujours le péroné est brisé en même temps4

FRACTURES

Symptômes , marche , etc. Lorsque la fracture siège au-dessus du quart inférieur du tibia , elle est ordinairement transversale et accompagnée de trèspeu de déplacement ; le seul sens dans lequel celui-ci se fasse est celui de la direction de l’os , qui devient convexe en avant, parce que le fragment inférieur est attiré en arrière par les muscles qui s’insèrent au talon. A ce déplacement se joint quelquefois celui suivant l’épaisseur de l’os ; mais les déplacemens suivant la longueur et suivant la circonférence sont impossibles , parce que le péroné resté intact sert d’attelle au tibia fracturé ; c’est ce qui fait aussi que le malade conserve quelquefois la faculté de marcher quelque temps , quoique avec difficulté et douleur. Cependant, quoique les signes delà maladie soient peu marqués, elle est ordinairement facile à reconnaître à cause de la position superficielle du tibia , et surtout du bord antérieur de cet os, le long duquel il suffit de promener le doigt pour reconnaître, même à travers le gonflement des parties molles , les inégalités les plus légères , et par conséquent celles qui seraient l’effet d’une solution de continuité ; on peut aussi , en faisant mouvoir latéralement l’extrémité inférieure de la jambe, taqdis que ce membre est fixé près du genou , constater que le tibia plie à l’endroit où siègent ces inégalités et ce gonflement , et même on peut sentir la crépitation.

Les signes de ’la fracture sont en général beaucoup mieux exprimés quand elle affecte la partie inférieure de l’os , parce que ces fractures, dues en général à une chute sur les pieds , sont presque toujours obliques. Le fragment inférieur attiré en arrière par les muscles qui s’attachent aux tendons d’Achille , et en dedans par le jambier antérieur, se porte à la fois dans ces deux sens , le pied se relève en dedans, la malléole externe est saillante, la mobilité et la crépitation sont plus marquées.

Les fractures simples du tibia constituent en général des maladies peu dangereuses , et qui guérissent avec facilité sans laisser aucune trace. Les seules fractures obliques de l’extrémité inférieure exposent à quelques accidens inflammatoires, et si elles n’étaient convenablement traitées , le malade pourrait conserver une déviation légère du pied en dedans , et même un peu de difficulté à marcher. En général , quarante à cinquante jours suffisent pour la consolidation de ces fractures. Quand elles sont directes , elles sont facilement suivies de la gangrène des tégumens , et après la chute des eseharres , de la dénudation de l’os, parce que le tibia prête au corps contondant un appui sur lequel les parties molles sont écrasées , avant que le tissu osseux ait ou le temps de céder à la force du coup.

Traitement. La réduction est en général des plus faciles , puisqu’il y a peu de déplacement ; on la fait d’après les mêmes règles que celles de la fracture des deux os de la jambe, et on place le membre dans l’appareil qui convient à cette fracture.

Cependant il arrive quelquefois que les fragmens font saillie en avant 5 il faut alors faire précéder l’application de cet appareil de celle de deux compresses longues et graduées, que l’on place l’une le long de la face interne du tibia , l’autre sur l’espace inter-osseux , et par dessus lesquelles on pose deux attelles de bois minces. Lorsque la fracture

existe près de l’extrémité inférieure du tibia, il faut, si. le pied a de la tendance à se porter en dedans , appliquer le long de la partie externe de la jambe , l’appareil que M. Dupuytren a imaginé pour contenir les fraetures de l’extrémité inférieure du péroné, et qu’il applique dans ce dernier cas le long de la partie externe du membre.

Des fractures du péroné.

Nous avons déjà dit que les fractures du péroné sont beaucoup moins fréquentes que celles du tibia. Pour expliquer ce résultat , opposé à celui que la force respective des deux os semblerait devoir faire présumer , il faut observer que le péroné est protégé dans presque toute son étendue par une couche épaisse de muscles et par le tibia lui-même; que ses fonctions ne l’exposent à supporter en général que des efforts peu considérables , puisqu’il est hors de la ligne de transmission du poids du corps aju pied , et qu’enfin il conserve son élasticité jusqu’à un âge fort avancé. Les fractures du péroné peuvent affecter tous les points de sa longueur ; mais celles qui siègent à son quart inférieur, et qui sont assez fréquentes, puisque M. Dupuytren a calculé qu’elles sont aux autres fractures de jambe comme 1 est à 3, ont des caractères et sont la source d’aecidens particuliers qui Ses distinguent des fractures du reste de l’os.

Causes. Toutes les violences directes, telles que les inslrumens tranchans , les plaies d’armes à feu, le passage de corps graves sur la jambe , etc., peuvent opérer la fracture du péroné à toutes les hauteurs, et nous ne nous appesantirons pas sur la manière d’agir de ces causes.

Les causes indirectes au contraire , celles qui i agissent en courbant l’os au-delà de son extensibilité, ont une action spéciale sur l’extrémité inférieure de l’os , et elles méritent une mention toute particulière. C’est ordinairement , en effet , par suite d’une entorse que s’opère la fracture de l’extrémité malléolaire du péroné ; et ce qu’il y a de remarquable , l’entorse interne et l’entorse externe la produisent également, Dans les deux cas, elle est l’effet du poids du corps , et de la contraction violente et brusque des muscles au moment où le pied i est écarté de la ligne verticale , soit par l’effet d’un 1 corps étranger sur lequel on appuie en marchant , ou d’un défaut du sol , ou d’une chute sur les pieds portés en dedans ou en dehors. Mais le mécanisme par lequel s’opère la fracture n’est pas le même dans les deux cas ; dans le premier , qui est le plus ordinaire , c’est-à-dire quand la plante du pied est renversée en dehors , la face externe du calcanéum presse de bas en haut contre le sommet de la malléole externe , et le péroné , retenu en haut par la disposition de son articulation supérieure , et en bas par les ligamens qui l’unissent au tibia, cède dans sa portion la plus faible , c’est-à-dire dans l’espèce de collet qui surmonte la malléole; presque toujours alors , les ligamens latéraux internes de l’articulation cèdent au tiraillement qu’ils éprouvent, ou la malléole interne elle-même est arrachée, et le pied pressé entre le poids du corps et le sol , tiré parles muscles qui s’y rendent et n’ayant plus rien qui le retienne , se renverse fortement en dehors; la fracture, suite d’un déplacement léger du pied , devient cause d’un déplacement plus grand, ,